ПРОТОКОЛ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ для взрослых
(первичный и расширенный реанимационные комплексы)
1. Область применения
Требования протокола распространяются на проведение реанимационных мероприятий всем пациентам, находящимся в терминальном состоянии.
2. Задачи разработки и внедрения
Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов, находящихся в терминальном состоянии.
Предупреждение развития терминального состояния при ситуациях, требующих оказания неотложной помощи (поддержание проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспирации и др.).
Поддержание жизни путем применения современных методов и средств сердечно-легочной реанимации.
Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.
Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимационной помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.
К терминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.
Терминальное состояние - переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.
Данные об эффективности реанимационных мероприятий и выживаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьирует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанимации при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал времени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реанимационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.
Исходя из высокой летальности от травм и при различных неотложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспечить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.
При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:
«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)
«Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).
Реанимационные мероприятия не проводятся:
при наличии признаков биологической смерти;
при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;
Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
Реанимационные мероприятия прекращаются:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);
если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;
если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).
Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:
до появления признаков жизни;
до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);
истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (ЗильберА. П., 1995 г.).
Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич
В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
Цель - подчеркнуть важность и необходимость дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады (РКБ) при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова: «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей. Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный стационар, имеющий сосудистый центр, вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.
На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:
При активном расспросе жалоб не предъявляет.
Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности нет.
До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована ЭКГ, на которой имеются следующие изменения - субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ
(элевация ST в V1-V4 до 5 мм.)
Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед, была проведена ингаляция кислорода.
На ЭКГ зарегистрированной РКБ наблюдается положительная динамика по сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ - одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.
Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг (АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.
Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.
Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки, сердечный выброс составляет до от 50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД. С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг, инфузией пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO - 1 - 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении реанимационных бригад ГССМП, (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат 5% - 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).
После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший стационар, имеющий сосудистый центр. Больной передан на продленной ИВЛ, в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.
В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия). Находился на стационарном лечении в течении 18 дней, после чего направлен на санаторное лечение.
Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР. Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр.
Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.
На момент прибытия СКБ - 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО - оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6).
До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.
Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте - появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин
На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ - уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.
В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин - 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких - уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 - 94%. Сознание ясное.
Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ - ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.
Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его в стационар.
Вызов к мужчине М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.
Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.
На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.
Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).
Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.
Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) - положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.
До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП - акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.
Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ
Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.
В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен.
Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи. Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи.
Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами, мы пришли к следующим выводам:
Заключение:
Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО, систем для закрытого массажа сердца, кардиостимуляторов и т.д, оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания.
Литература:
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. - М; 2007 г.
2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. - М; 2004 г.
3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.
4. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. - СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. - 512 с.
7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.
В статье рассмотрены основные ошибки при проведении СЛР, выявленные при анализе карт вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ РМ "Станция скорой медицинской помощи" г. Саранска, а также ряд практических вопросов, возникающих при оказании медицинской помощи пациентам в терминальном состоянии.
При определении показаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об граждан в Российской Федерации» (ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»); постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в т. ч. критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».
↯ Больше статей в журнале
Показаниями к проведению СЛР являются все случаи клинической смерти (далее - КС) независимо от причины ее развития, за исключением тех случаев, когда реанимационные мероприятия не проводят.
Постановка диагноза КС основывается на трех основных и трех дополнительных критериях.
Основные (обязательные) критерии:
1) отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);
2) отсутствие пульсации на магистральных артериях (на сонных - у детей старше 1 года и взрослых, на бедренных - у детей младше 1 года);
3) отсутствие дыхания или агональный тип дыхания (полная остановка дыхания происходит в среднем через 20-30 с после остановки сердца).
Дополнительные (необязательные) критерии:
1) расширенные зрачки (максимальное расширение зрачков (до 5 мм) происходит в течение 1 мин 45 с момента наступления КС; если у пациента выявлено максимальное расширение зрачков, это означает, что прошло почти 50% времени от всего, что отпущено до начала СЛР);
2) арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);
3) изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, акроцианоз).
На выявление основных критериев КС отводится 10-15 с, если они установлены - необходимо немедленно приступить к СЛР.
К сведению ЭКГ при КС очень информативна, поскольку нередко позволяет определить последовательность проведения СЛР (например, выполнить электрическую дефибрилляцию или воздержаться от нее и др.) и ее эффективность. Однако, учитывая, что в оказании помощи при КС самый важный фактор - фактор времени, ЭКГ нужно записывать только после начала СЛР, когда появятся «лишние руки».
Реанимационные мероприятия не проводят в следующих случаях:
наличие признаков биологической смерти; наличие заранее задокументированного (юридически оформленного) отказа пациента от проведения СЛР, обусловленного религиозными или другими причинами; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового крово- обращения у престарелых пациентов) или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. Проведение всего комплекса СЛР у таких больных приведет не к продлению жизни, а к продлению умирания. Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в реанимационных мероприятиях
Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в проведении СЛР, хотя, безусловно, существует определенная взаимосвязь между возрастом больного и эффективностью реанимационных мероприятий.
Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:
констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в т. ч. на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин; К сведению Перед началом СЛР очень важно зафиксировать время. При этом недостаточно взглянуть на часы, необходимо громко назвать его окружающим. Такая отметка может оказать неоценимую услугу в борьбе за жизнь пострадавшего, а кроме того важна для последующего ретроспективного анализа правильности действий, достоверности выводов и т. д. » 1 . Продолжительность СЛР может быть более 30 мин (до 40-60 мин), если больной находится под влиянием седативных, снотворных, наркотических средств, при гипотермии. Если в течение 30 мин от начала реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, реанимация должна быть продолжена. При электротравме продолжительность СЛР составляет не менее 45 мин (лучше до признаков биологической смерти), т. к. пострадавший может находиться в состоянии «мнимой смерти». Реанимация пострадавших от удара электрическим током и молнией обычно более успешна, чем в случае остановки сердца в результате других причин, причем попытка оживления может дать эффект даже при позднем начале оказания помощи. многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; если в процессе проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если КС наступила у человека с неизвестным анамнезом, СЛР начинают немедленно, по ходу реанимации собирают анамнез и, если выясняется, что реанимация не была показана, ее прекращают).
Нужно помнить, что реанимация должна быть начата во всех случаях, когда она необходима. «Начиная спасать человека, врач не имеет права действовать вполсилы. Сделав так однажды, он невольно отпустит внутренний механизм самоконтроля, который у реаниматологов, как ни у какой другой категории врачей, должен быть особенно развит, и впоследствии начнет решать судьбы больных, беря на себя функции Бога, а не доктора» 2 .
Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях
Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях - СЛР должна проводиться в любых условиях (если, конечно, отсутствует опасность для здоровья или жизни самих сотрудников СМП)!
Перед началом реанимационных мероприятий очень важно оценить риск для медицинских работников и пациента: необходимо выяснить, оценить и по возможности устранить различные опасности - интенсивное движение транспорта; угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и других поражающих факторов. Лишь обезопасив себя и пациента, можно думать об оказании ему помощи !
Указанные выше нормативные документы не рассматривают следующие ситуации:
условия отказа в проведении СЛР, если достоверно известно, что КС наступила более 30 мин назад (но нет признаков биологической смерти - трупные пятна, окоченение); при отказе родственников больного от реанимации (например, при КС у лиц, страдающих психическими расстройствами).
В этих непростых для врача СМП ситуациях, по нашему мнению, беспроигрышным решением является проведение СЛР в полном объеме. Нужно понимать, что в последующем при появлении каких-либо претензий со стороны родственников умершего или проверяющих организаций будет гораздо легче обосновать необходимость проведения реанимационных мероприятий, чем отказ от них.
Кроме того, сотрудники СМП должны знать, что наличие у пациента ВИЧ-инфекции, открытой формы туберкулеза, менингококковой инфекции или других контагиозных инфекционных заболеваний не может являться причиной отказа от проведения СЛР. Сотрудники СМП должны принимать в расчет имеющийся для себя риск и использовать имеющиеся в укладках бригады средства защиты.
Порядок проведения реанимационных мероприятий подробно в рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (2010 г.) и рекомендациях Европейского совета по реанимации (2010 г.). Кроме того, приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1113н утвержден стандарт скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти. Заинтересованным читателям рекомендуем обратиться к этим документам, в рамках данный статьи мы остановимся только на типичных ошибках СЛР, поскольку цена любой ошибки при проведении СЛР на этапе СМП очень велика.
Семь тактических ошибок:
1) любая задержка с началом СЛР;
2) начало СЛР без учета трехфазной временной модели внезапной сердечной смерти;
3) отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
4) отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля за выполнением всех назначений, их эффективностью и временем;
5) игнорирование возможности устранения обратимых причин КС;
6) ослабление контроля за состоянием больного в постреанимационный период;
7) небрежное заполнение медицинской документации.
Семь ошибок при проведении дефибрилляции:
1) любая необоснованная задержка с проведением дефибрилляции;
2) недостаточное количество токопроводящего геля под электродами дефибриллятора, а также очень мокрая кожа или большое количество волос на груди, что приводит к снижению эффективности электрического разряда;
3) неправильное расположение электродов дефибриллятора, электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно;
4) неправильно выбрана энергия разряда;
5) повторение электрического разряда без предшествующего проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение 2 мин;
6) несоблюдение техники безопасности при работе с дефибриллятором, использование неисправного дефибриллятора;
7) необоснованные дефибрилляции: проведение дефибрилляции при асистолии по принципу «хуже не будет» (в этом случае дефибрилляция неэффективна, т. к. может привести к повышению парасимпатического тонуса, подавлению активности естественных водителей ритма).
Семь ошибок при проведении закрытого массажа сердца:
1) больной находится на мягком, прогибающемся основании;
2) нарушение техники закрытого массажа сердца (неправильно расположены руки реанимирующего: реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины; резкие и поэтому слишком короткие компрессии грудной клетки);
3) первые надавливания на грудину проводят слишком слабо;
4) необоснованные перерывы в проведении закрытого массажа сердца;
5) попытка оценки сердечного ритма ранее чем через 2 мин после дефибрилляции без проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение этого времени;
6) нарушение частоты и глубины массажных движений;
7) несоблюдение соотношения между закрытым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких (30: 2).
Семь ошибок при проведении искусственной вентиляции легких:
1) не восстановлена проходимость верхних дыхательных путей (при невозможности интубации трахеи не проведено запрокидывание головы);
2) попытка восстановления проходимости верхних дыхательных путей путем выдвижения вперед нижней челюсти;
3) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска, недостаточно раздуты манжеты интубационной трубки);
4) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения искусственной вентиляции легких (начало сердечно-легочной реанимации с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);
5) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
6) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок, при перерастяжении желудка возникает риск регургитации;
7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки без надежной защиты дыхательных путей, что приводит к попаданию воздуха в желудок.
Семь ошибок при проведении медикаментозной терапии:
1) отсутствие надежного пути введения (внутривенный или внутрикостный) лекарственных средств;
2) введение лекарственных препаратов в «мелкие» вены;
3) несоблюдение методики введения лекарственных препаратов (разведение в 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида, болюсное введение, завершающее струйное введение 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида);
4) несоблюдение интервалов введения и дозировки лекарственных препаратов;
5) применение атропина и других непоказанных препаратов (например, дофамин, норадреналин, преднизолон и др.);
6) остановка в проведении СЛР с целью введения лекарственных препаратов;
7) неиспользование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов (например, инфузионной терапии при КС на фоне гиповолемии).
Анализируя судебные дела по искам пациентов к медицинским организациям, можно сделать вывод, что часть решений была вынесена в пользу пациентов лишь потому, что медицинские организации не могли подтвердить или опровергнуть какой-либо факт из-за ненадлежащего заполнения первичной медицинской документации.
Рассмотрение претензий пациентов к службе СМП всегда начинается с изучения и анализа карты вызова СМП. Исходя из высокой важности карты вызова СМП как юридического документа, можно сформулировать основные требования к ее оформлению при проведении СЛР.
В карте вызова должны быть четко указаны основные критерии постановки диагноза «клиническая смерть»: отсутствие сознания, отсутствие пульсации на магистральных артериях (необходимо указать конкретно, на какой артерии определялась пульсация), отсутствие дыхания. На этапе СМП выявление и описание дополнительных критериев КС необязательно. Более того, указание в карте вызова таких признаков, как отсутствие корнеальных рефлексов и/или реакции зрачков на свет, тем более отсутствие тонов сердца и дыхания при аускультации, отсутствие АД, позволяет предположить, что врачом был проведен осмотр, который привел к неоправданной задержке проведения СЛР и мог стать причиной неблагоприятного исхода.
При оформлении карты вызова СМП реанимационное пособие необходимо описывать подробно и последовательно с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции. Особое внимание необходимо уделить времени начала и прекращения СЛР. При этом прекращение СЛР должно быть обосновано фразой: «Проведение сердечно-легочной реанимации прекращено в связи с невозможностью восстановления жизненно важных функций. В __ ч __ мин констатирована смерть в присутствии бригады СМП».
Юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова
Важно помнить, что юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова. Поэтому все ЭКГ, отражающие основные моменты проведения СЛР, должны быть приложены к карте вызова СМП.
При формулировке диагноза в карте вызова СМП необходимо указывать не только заболевание, которое привело к развитию КС, но и факт проведения СЛР и ее осложнений, т. к. осложнения при проведении СЛР в последующем могут стать объектом для судебного разбирательства в спорных случаях установления характера повреждений - криминальный или ятрогенный (например, ожоги на грудной клетке - в результате дефибрилляции, переломы ребер - в результате прекардиального удара или закрытого массажа сердца и др.).
В тех случаях, когда СЛР не проводилась, в карте вызова СМП должна быть четко обоснована причина: наличие у пациента признаков биологической смерти; наличие юридически оформленного отказа пациента от проведения СЛР; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.
При указании признаков биологический смерти врач СМП должен знать, что бесспорными критериями биологической смерти на этапе СМП являются трупные изменения, которые могут быть ранними (симптом «кошачьего зрачка», высыхание и помутнение роговицы) и поздними (трупные пятна и трупное окоченение). Наиболее наглядный признак биологической смерти - трупные пятна, которые начинают появляться через 40-60 мин и полностью проявляются через 6-12 ч после наступления смерти. Трупные пятна представляют собой синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна в отлогих участках тела (например, если человек лежит на спине, то они определяются в области спины, ягодиц, задней поверхности ног). Трупное окоченение можно выявить в жевательных мышцах и мышцах кистей рук к концу первого часа после наступления смерти, затем окоченение распространяется по всему телу.
В учебных пособиях и методических рекомендациях нередко содержится требование о том, чтобы труп доставлялся в морг только при наличии поздних признаков биологической смерти. Целесообразность такого требования обосновывается случаями врачебных ошибок при констатации биологической смерти, поэтому до настоящего времени выполняется во многих больницах. Однако на этапе СМП, например в случае смерти больного в машине СМП, это требование невыполнимо. В связи с этим врач СМП должен знать, что в соответствии Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, «направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого- анатомическое вскрытие… осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады СМП». Таким образом, доставка трупа в морг допустима в любые сроки после смерти.
1 Руководство по клинической реаниматологии / под ред. Т. М. Дарбиняна. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А. Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии // Хирург. 2006. № 7. С. 32.
В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс,поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.
■ Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.
■ Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии,электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков иэлектромеханическая диссоциация.
■ Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма,утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия. Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.
■ Потеря сознания.
■ Отсутствие пульса на сонных артериях.
■ Остановка дыхания.
■ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
■ Изменение цвета кожных покровов.
Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.
Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):
■ восстановление проходимости дыхательных путей;
■ ИВЛ и оксигенация;
■ непрямой массаж сердца.
Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:
■ электрокардиография и дефибрилляция;
■ обеспечение венозного доступа и введение лекарственных средств;
■ интубация трахеи.
При обнаружении человека без сознания, следует окликнуть его и потрясти за плечо.
Если человек не открывает глаза и не отвечает, следует проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку:
с помощью тупфера (марлевого тампона) или
с помощью механического или электрического отсасывателя.
Затем необходимо выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот. В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя,следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.
Методика выполнения тройного приёма Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких у ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен,то выполняют приём Хаймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещаю ют на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить и инородное тело из ротоглотки.
В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений:
■ Устройство «ключ жизни».
■ Пероральный воздуховод.
■ Трансназальный воздуховод.
■ Фаринготрахеальный воздуховод.
■ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).
■ Ларингеальная маска.
Обычно используется орофарингеальный воздуховод. Определить подходящий размер можно, измерив расстояние от угла рта до мочки уха. Воздуховод вставляют изгибом вниз, вставив наполовину, поворачивают на 180 градусов и вставляют до конца.
Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность.
Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Восстановление дыхательных путей можно осуществить и с помощью ларингеальной трубки .
Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом,либо кислородно-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 секунды.Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.
Расправление мешка Амбу (АДР - аппарат дыхательный ручной)
Выполнение искусственной вентиляции легких с помощью АДР. (Обратите внимание на правильное положение рук.)
Искусственная вентиляция легких с помощью АДР с подключенным к нему кислородным шлангом.
НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА
После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.
У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).
При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5-6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий.Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов.
На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА
Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечнаясмерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».
Набор энергии. Обычно сразу устанавливают 360 джоулей.
Смазывание электродов гелем.
Место наложения электродов. Грудинный электрод располагается во втором межреберье справа. Верхушечный - на среднеподмышечной линии.
Для осуществления разряда нажимают одновременно обе красные кнопки. При этом нельзя касаться пациента.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия,а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану.
Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации.
■ Эпинефрин 1 мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения.Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда,
способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий.
Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.
■ Атропин 1 мг (1 мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2,5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации.
ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ
Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 мин.
Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.
Клинический пример
Мужчина 50 лет. Жалобы не
предъявляет. (Без сознания).
Со слов родственника, жаловался на боль в груди в течение нескольких часов, за
2-3 минуты до приезда скорой помощи потерял сознание, захрапел. В анамнезе
хронических заболеваний нет.
Объективно: Лежит на диване на спине, единичные редкие дыхательные движения.
Пульс на сонных артериях не определяется. Кожа бледная, влажная. Зрачки
широкие. Признак Белоглазова не выявляется.
На ЭКГ выявляется крупноволновая фибрилляция желудочков.
Помощь: В 15.10 начаты реанимационные мероприятия.
Непрямой массаж сердца. Восстановлена проходимость дыхательных путей (ларингеальная
трубка). Ручная ИВЛ.
15.15 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция
желудочков.
15.17 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция
желудочков.
15.18 Sol
. Adrenalini
0,1%-1 ml
в/в.
15.20 Дефибрилляция разрядом 360 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция
желудочков.
15.22 Sol
. Cordaroni
50 mg
/ml
– 6 ml
в/в
15.25 Дефибрилляция 360 Дж на мониторе мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.27 Sol
. Adrenalini
0,1%-1 ml
в/в. На мониторе
дефибриллятора мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.30 На мониторе – изолиния.
Sol
. Adrenalini
0,1%-1 ml
в/в пять раз с интервалом в 5 минут.
Закрытый массаж сердца, ИВЛ.
В 16.00
На ЭКГ - изолиния. Р
еанимация признана неэффективной.
Через 10 минут выявлен симптом Белоглазова. Констатация смерти 16.10.
Ds
. Фибрилляция желудочков. Клиническая смерть. Реанимация.
Констатация смерти.
Сообщено в РОВД.
16.19. Сердечно-легочная реанимация
Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания, то есть при наступлении клинической смерти.
Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Патологические изменения во всех органах и системах при этом носят обратимый характер.
График зависимости эффективных сердечно-легоч ных реанимационных мероприятий и времени наступления клинической смерти.
Как видно на графике, шанс быть успешно реанимированным снижается на 10% ежеминутно, если не оказывается первичная помощь. Продолжительность периода клинической смерти составляет 4–7 минут. При гипотермии срок удлиняется до 1 часа.
Существует алгоритм действий, направленный на поддержание жизни пострадавшего:
Оценка пульсации на магистральных артериях не проводится в связи с частыми диагностическими ошибками; ее используют только как методику оценки эффективности проводимой сердечно-легочной реанимации. Первая помощь пациентам с сердечно-легочными приступами включает обеспечение дыхания с помощью специального медицинского оборудования, дефибриляцию, неотложные медикаментозные инъекции.
Оценка реакций пострадавшего
Аккуратно встряхните его за плечи и громко спросите: «С вами все в порядке?»
Если он реагирует, то:
Оставьте его в прежнем положении, убедившись, что ему не угрожает опасность.
Попробуйте выяснить, что с ним случилось, и вызовите помощь, если это необходимо.
Периодически повторно оценивайте его состояние.
Если он не реагирует, то следует:
Позвать кого-нибудь к себе на помощь;
Перевернуть пострадавшего на спину.
Открытие дыхательных путей
Запрокинув голову и положив ладонь на лоб, осторожно отклоните голову пациента назад, оставляя свободными свои большой и указательный пальцы для закрытия носа, если потребуется делать искусственное дыхание.
Зацепив пальцами за ямку под подбородком, выведите подбородок пострадавшего вверх, чтобы открыть дыхательные пути.
Оценка дыхания
Присмотритесь, движется ли грудная клетка.
Прислушайтесь, дышит ли пострадавший.
Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой.
В течение первых нескольких минут после остановки сердца у пострадавшего может сохраняться слабое дыхание или редкие шумные вдохи. Не путайте это с нормальным дыханием. Смотрите, слушайте, ощущайте в течение как минимум 10 секунд для того, чтобы определить, нормально ли дышит пострадавший. Если у вас есть какие-либо сомнения в том, что дыхание нормально, считайте, что его нет.
Eсли пострадавший дышит нормально:
Поверните его в устойчивое боковое положение;
Попросите кого-нибудь или сами сходите за помощью/вызовите врача;
Продолжайте проверять наличие дыхания.
Вызов врача
Попросите кого-нибудь сходить за помощью, или, если вы один, оставьте пострадавшего и вызовите дежурного врача или врача-реаниматолога, затем вернитесь и начинайте компрессию грудной клетки, как указано далее.
30 компрессий грудной клетки:
Встаньте на колени сбоку от пострадавшего;
Основание ладони поместите на середину грудной клетки пострадавшего;
Основание второй ладони, поместите поверх первой;
Сцепите пальцы рук в замок и убедитесь, что давление не будет приходиться на ребра пострадавшего. Не давите на верхний отдел брюшной полости или на окончание грудины;
Встаньте вертикально над грудной клеткой пострадавшего и давите на грудную клетку прямыми руками (глубина компрессий 4 – 5 см);
После каждой компрессии не отрывайте руки от грудной клетки, периодичность компрессий 100 в минуту (чуть меньше 2-х в 1 секунду);
Компрессии и интервалы между ними должны занимать примерно одинаковое количество времени.
2 вдоха
После 30 компрессий снова откройте дыхательные пути пострадавшего, запрокинув ему голову и приподняв подбородок.
Положив ладонь на лоб, большим и указательным пальцем сдавите мягкие ткани носа.
Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым.
Сделайте нормальный вдох и плотно обхватите губами рот пациента, обеспечив герметичность.
Делайте равномерный выдох в его рот в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки, это и будет (достаточное) искусственное дыхание.
Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе.
Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдувания). Затем сразу же поместите руки на грудину пострадавшего, способом, описанным выше, и сделайте еще 30 компрессий грудной клетки.
Продолжайте делать компрессию грудной клетки и искусственную вентиляцию в соотношении 30:2.
Оценка эффективности действий
Выполните 4 комплекса «30 компрессий – 2 вдоха», после чего положите кончики пальцев над сонной артерией и оцените ее пульсацию. При ее отсутствии продолжайте выполнять последовательность: 30 компрессий – 2 вдоха, и так 4 комплекса, после чего снова оцените эффективность.
Продолжайте реанимацию, пока:
Не прибудут врачи;
Пострадавший не начнет нормально дышать;
Вы не потеряете силы полностью (вы не устанете окончательно).
Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только тогда, когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию.
Если вы проводите реанимацию не один, меняйтесь каждые одну-две минуты во избежание переутомления.
Устойчивое боковое положение – оптимальное положение пациента
Существует несколько вариантов оптимального положения пациента, каждый из которых имеет свои преимущества. Нет универсального положения, пригодного для всех пострадавших. Положение должно быть устойчивым, близко к этому боковое положение с опущенной головой, без давления на грудную клетку, для свободного дыхания. Существует следующая последовательность действий по размещению пострадавшего в устойчивое боковое положение:
Снять очки с пострадавшего.
Встать на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе ноги выпрямлены.
Уложите ближайшую к вам руку пациента под прямым углом к туловищу, согнув локоть так, чтобы ладонь была направлена вверх.
Перекиньте дальнюю руку поперек груди, прижав тыльную сторону его ладони к щеке пострадавшего с вашей стороны.
Свободной рукой согните дальнюю от вас ногу пострадавшего, взяв ее несколько выше колена и не отрывая его стопу от земли.
Придерживая его руку, прижатую к щеке, потяните дальнюю ногу, чтобы повернуть пострадавшего к вам на бок.
Отрегулируйте верхнюю ногу так, чтобы бедро и колено были согнуты под прямым углом.
Наклоните голову назад, чтобы убедится, что дыхательные пути остаются открытыми.
Если необходимо держать голову наклоненной, уложите ее щекой на ладонь его согнутой руки.
Регулярно проверяйте наличие дыхания.
Если пострадавший должен находиться в данном положении в течение больше чем 30 минут, его поворачивают на другой бок, чтобы уменьшить давление на нижнюю руку.
В большинстве случаев оказание неотложной помощи в госпитале связано с обмороками и падениями . В таких случаях вначале также необходимо провести осмотр по описанному выше алгоритму. По возможности помогите вернуться пациенту обратно в кровать. В карте больного необходимо сделать запись о том, что пациент упал, при каких условиях это произошло и какая помощь была оказана. Данная информация поможет врачу подобрать лечение, которое предупредит или снизит риск обмороков и падений в дальнейшем.
Другая распространенная причина, требующая неотложной помощи, – респираторные нарушения . Их причиной могут быть бронхиальная астма, аллергические реакции, легочная эмболия. При осмотре по указанному алгоритму необходимо помочь пациенту справиться с беспокойством, подобрать нужные слова, чтобы успокоить. Чтобы облегчить дыхание пациента, поднимите изголовье кровати, используйте кислородные подушки, маски. Если пациенту удобнее дышать, находясь в положении сидя, будьте рядом, чтобы предотвратить возможное падение. Пациента с респираторными нарушениями необходимо направить на рентгенографию, измерить у него уровень артериальных газов, провести ЭКГ и подсчитать ЧДД. История болезни пациента и причины госпитализации помогут установить причины нарушений дыхания.
Анафилактический шок – разновидность аллергической реакции. Это состояние также требует неотложной помощи. Некупированная анафилаксия ведет к бронхоконстрикции, циркуляторному коллапсу, смерти. Если пациенту в момент приступа переливают кровь или плазму, необходимо немедленно прекратить их подачу и заменить на соляной раствор. Далее нужно поднять изголовье кровати и провести оксигенацию. Пока один человек из медперсонала следит за состоянием пациента, другой должен подготовить адреналин для инъекции. Также для лечения анафилаксии можно использовать кортикостероиды и антигистаминные препараты. Больному, страдающему такими серьезными аллергическими реакциями, необходимо всегда иметь при себе ампулу с адреналином и браслет с предупреждением о возможной анафилаксии или памятку для врачей «Скорой помощи».
Потеря сознания
Есть много причин, по которым человек может потерять сознание. История болезни пациента и причины госпитализации несут в себе информацию о природе данного нарушения. Лечение для каждого подбирается строго индивидуально, исходя из причин потери сознания. Некоторые из этих причин таковы:
прием алкоголя или наркотиков : чувствуете ли вы запах алкоголя от пациента? Есть ли явные признаки, симптомы? Какова реакция зрачков на свет? Поверхностное ли дыхание? Реагирует ли пациент на налоксон?
приступ (апоплексический, сердечный, эпилептический): были ли приступы раньше? Испытывает ли пациент моче– или кишечное недержание?
метаболические нарушения : страдает ли пациент почечной или печеночной недостаточностью? Есть ли у него сахарный диабет? Проверьте уровень глюкозы в крови. Если пациент находится в состоянии гипогликемии, определите, не требуется ли ему внутривенное введение глюкозы;
черепно-мозговая травма : пациент перенес только что черепно-мозговую травму. Помните, что у пожилого пациента может возникнуть субдуральная гематома через несколько дней после ЧМТ;
инсульт : при подозрении на инсульт следует провести компьютерную томографию мозга;
инфекция : есть ли у пациента признаки или симптомы менингита или сепсиса.
Помните, что потеря сознания всегда очень опасна для пациента. При этом необходимо не только оказать первую помощь, провести дальнейшее лечение, но и оказать эмоциональную поддержку.
Обструкция дыхательных путей инородным телом (удушье) – редкая, но потенциально устранимая причина случайной смерти.
– Проведите пять ударов по спине следующим образом:
Встаньте сбоку и немного позади пострадавшего.
Поддерживая одной рукой грудную клетку, наклоните пострадавшего, чтобы вышедший из дыхательных путей объект скорее выпал бы из полости рта, чем попал обратно в дыхательные пути.
Сделайте около пяти резких ударов между лопатками основанием ладони другой руки.
– После каждого удара отслеживайте, произошло ли уменьшение обструкции. Обращайте внимание на эффективность, а не количество ударов.
– Если пять ударов по спине не дали эффекта, проведите пять абдоминальных толчков следующим образом:
Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками в верхней части его живота.
Наклоните пострадавшего вперед.
Сожмите одну руку в кулак и установите его на область между пупком и мечевидным отростком пострадавшего.
Захватив свой кулак свободной рукой, сделайте резкий толчок в направлении вверх и внутрь.
Повторяйте указанные действия до пяти раз.
В настоящее время освоение технологии сердечно-легочной реанимации осуществляется посредством симуляционного обучения (симуляция – от лат. Simulatio – «притворство», ложное изображение болезни или отдельных ее симптомов) – создания учебного процесса, при котором обучаемый действует в имитированной обстановке и знает об этом. Самые главные качества симуляционного обучения – полнота и реалистичность моделирования его объекта. Как правило, самые большие пробелы выявляются в области осуществления реанимации и ведения пациента в экстренных ситуациях, когда время для принятия решения сводится к минимуму, и на первый план выступает отработанность действий.
Данный подход дает возможность приобрести необходимые практические и теоретические знания, не нанося урон здоровью человека.
Симуляционное обучение позволяет: научить работать в соответствии с современными алгоритмами оказания неотложной помощи, вырабатывать командное взаимодействие и координацию, повысить уровень выполнения сложных медицинских манипуляций, оценить эффективность собственных действий. При этом система обучения построена на методе получения знаний «от простого к сложному»: начиная от элементарных манипуляций, заканчивая отработкой действий в имитированных клинических ситуациях.
Класс имитационного обучения должен быть оснащен приборами, используемыми в неотложных состояниях (дыхательная аппаратура, дефибрилляторы, инфузионные помпы, реанимационные и травматические укладки и др.) и системой симуляции (манекены различных поколений: для отработки первичных навыков, для имитации элементарных клинических ситуация и для отработки действий подготовленной группы).
В такой системе при помощи компьютера как можно более полно имитируются физиологические состояния человека.
Все наиболее сложные этапы каждым учащимся повторяются как минимум 4 раза:
На лекции или семинарском занятии;
На манекене – показывает преподаватель;
Самостоятельное выполнение на тренажере;
Учащийся видит со стороны своих сокурсников, отмечает ошибки.
Гибкость системы позволяет применять ее для обучения и моделирования множества ситуаций. Таким образом, симуляционную технологию образования можно считать идеальной моделью для обучения оказанию помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.
