Бронхообструкция представляет собой резкий спазм органов дыхательной системы, из-за чего разбивается сильнейшая нехватка воздуха, одышка и кашель . Чтобы избежать или купировать признаки дыхательной недостаточности, используется базисная терапия бронхиальной астмы.
В лечении применяются определённые средства, которые хорошо зарекомендовали себя в отношении данной патологии на протяжении множества клинических испытаний.
Лекарства эти в большинстве своём гормоносодержащие. Поэтому все медикаменты для купирования приступа должны приниматься только с назначения пульмонолога.
Лекарственное лечение назначается тем пациентам, которых беспокоит аллергический кашель, хрипы, одышка и вечерние приступы удушья. Когда специалист выписывает препараты, преследуется сразу несколько целей.
Задачи, которые подразумевает базисная терапия при бронхиальной астме:
Основной целью медикаментозного лечения, объединяющей все вышеперечисленные этапы, становится предотвращение развития тяжёлой стадии болезни, при которой астма не поддаётся контролю.
Подобрать лекарственные средства исходя из основных задач базисного лечения, может только астматик со стажем, который все свои действия обговаривает с доктором. Самостоятельно диагностировать бронхиальную астму и отличить её от других патологий бронхолёгочной системы практически невозможно , поэтому использовать медикаменты самостоятельно не рекомендуется. Этот необдуманный шаг может впоследствии повлиять на тяжесть течения заболевания и его исход.
Поскольку лекарственные средства для лечения астмы являются сильными и быстродействующими, изначально базисная терапия подразумевает использование малых дозировок
. Специалист может видоизменять первоначальную схему в зависимости от множества факторов.
Среди которых:
Во всех случаях назначается комплекс лекарственных средств, призванных устранить основные проблемы пациента. Главной целью лечебного процесса является купирование всех признаков бронхиальной астмы и стойкий рецидив .
Базисное лечение бронхиальной астмы подразумевает использование комплекса лекарственных средств, включающего в себя глюкокортикостероиды, а также другие группы медикаментов. Лечение должно устранять одышку, предупреждать удушье, снимать спазм и отёк бронхов, выводить из лёгких мокроту и снижать реакцию организма на аллерген .
Среди дополнительных преимуществ можно выделить:
Однако такой способ введения глюкокортикостероидов имеет свои побочные эффекты. Наиболее часто наблюдается кандидоз ротоглотки и осиплость голоса, который диагностируется у 25% пациентов и более.
Если подобное произошло, снижается дозировка или аэрозольный препарат сменяется на порошковый ингалятор.
Лекарства из данной группы, которые чаще всего используются:
Такие глюкокортикостероиды используются в разведении с физраствором с помощью карманного или масочного ингалятора .
Если глюкокортикостероиды для ингаляционного применения призваны в короткие сроки устранять дыхательную недостаточность (и успешно с этим справляются), то средства для перорального применения назначаются в более серьёзных ситуациях
.
Основные действия:
Глюкокортикостероиды в таблетках не назначаются каждому пациенту с диагнозом «бронхиальная астма». Для этого нужно несколько весомых причин.
Когда показано применение данной группы лекарств:
Таблетки принимаются курсом, в независимости от улучшения состояния пациента. В тяжёлых стадиях показано внутривенное введение быстродействующих глюкокортикостероидов.
В данной группе средств наиболее часто применяется такой препарат, как Преднизолон . Дозировка варьируется исходя из степени тяжести астматических проявлений.
Также в формировании базисной терапии бронхиальной астмы принимают участие стабилизаторы мембран тучных клеток. Они предполагают лечение пациентов с лёгким течением заболевания, а также среднетяжёлым
.
Основные действия этой группы лекарств:
Иногда стабилизаторы тучных клеток могут вызывать лёгкую слабость, сонливость и сухость во рту. Совсем в редких случаях встречается аллергическая реакция.
Лекарства, которые использует специалист:
Стабилизаторы мембран тучных клеток способствуют предотвращению возникновения бронхоспазма , но купировать самостоятельно они его не могут. Поэтому подходят для использования в комплексе с другими препаратами.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов призваны устранять цистеиниловые лейкотриены. Они, в свою очередь, являются веществами, которые одни из первых провоцируют возникновение аллергической реакции и бронхоспазма на внешние раздражители. Лекарственные средства помогают снизить ответ организма, предупреждая развитие тяжёлых стадий БА
.
Основные действия данной группы лекарственных средств:
Наиболее часто среди антагонистов лейкотриеновых рецепторов используется препарат Монтелукаст . Реже назначается Зафирлукаст или Зилеутон, причём второй обладает высокой гепатотоксичностью.
Базисная терапия бронхиальной астмы у детей также подразумевает приём комплекса лекарственных препаратов. Основной целью такого лечения является улучшение качества жизни ребёнка и способствование возникновению стойкой ремиссии
.
Врач оценивает жалобы родителей на проявления симптоматики у крохи, среди которых:
Кроме того, врачебные назначения напрямую зависят от степени тяжести БА у малыша , а также количества обращений к пульмонологу за последний год. После проведения тщательной диагностики назначаются средства, формирующие терапию астмы.
Использование лекарственных средств для купирования удушья не является панацеей. Основой базового лечения бронхообструкции является её предупреждение и устранение всех предрасполагающих факторов из жизни пациента.
В противном случае состояние астматика будет усугубляться сразу же по завершении очередного лекарственного комплекса.
Что необходимо сделать ещё:
Лекарственные средства призваны контролировать бронхиальную астму и устранять её проявления. Но без осуществления должной профилактики заболевание будет только прогрессировать, а дозировка всё больше увеличиваться. Поэтому пациенту в первую очередь необходимо задуматься именно об удалении всех предполагающих к болезни факторов из собственной жизни.
Базисная терапия бронхиальной астмы является основой лечения данного заболевания. В состав этой терапии входят препараты, которые пациент должен принимать каждый день для уменьшения воспалительных процессов в бронхиальном дереве и расширения просвета бронхов. К ним относятся:
Для того, чтобы узнать, какая базовая терапия необходима для лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей, нужно ознакомиться подробнее с этой болезнью.
Это воспалительные процессы в бронхиальном дереве человека аллергической природы с хроническим течением, бронхообструктивным синдромом и развитием эпизодов нехватки воздуха. Классификация бронхиальной астмы. По этиологическим факторам:
По тяжести:
Вылечить бронхиальную астму полностью невозможно, как у взрослых, так и у детей. Но возможно контролировать течение болезни, уменьшая симптоматику и улучшая общее состояние пациента. Лечение при этом заболевании включает в себя оценивание степени тяжести течения бронхиальной астмы в результате проведения осмотра и других методов обследования, устранение аллергических провоцирующих факторов, планирование базисной терапии при бронхиальной астме на постоянной основе, разработку алгоритма действий при обострениях, регулярное наблюдение за больными.
Успешному лечению способствуют:
Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы делят на два вида:
Первые препараты и есть базисная терапия бронхиальной астмы. Кроме предотвращения воспалительных процессов в бронхах, они так же являются профилактическими и супрессивными. Профилактические препараты принимаются каждый день, таким образом ведется контроль над течением болезни. В основе бронхиальной астмы лежат эозинофильные воспалительные процессы, которые происходят в слизистых оболочках бронхиального дерева. Наиболее рациональным и эффективным будет назначение глюкокортикостероидных препаратов ингаляционного способа приема, которые уменьшают эти проявления.
Вернуться к оглавлению
В медицине признаны самыми эффективными средствами с противовоспалительным действием для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых. За счет широкого спектра действия препаратов на воспалительные процессы оказывается профилактическое действие. При употреблении глюкокортикостероидов снижается симптоматика, улучшается пиковая скорость выдоха и спирометрические показатели, уменьшается бронхиальная гиперреактивность, предотвращаются обострения.
Часто используемые ингаляционные глюкокортикостероидные препараты: Флунисопид, Беклометазона дипропионат, Флутиказона пропионат, Будесонид, Триамциналон. Действуют глюкокортикостероиды только внутриклеточно, поэтому они должны обладать высоким процентом липофильности. Затем эти препараты должны контактировать с определенными рецепторами, то есть глюкокортикостероиды должны быть высокоселективными. К тому же они должны обладать аффиностью, низкой биодоступностью.
Самая большая активность у Флутиказона пропионата, Будесонида, Беклометазона дипропионата, Флунисопида.
Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты быстро трансформируются в печени, у них низкая биодоступность, вследствие чего не развиваются системные побочные эффекты. Противопоказания к применению глюкокортикостероидов: структурная патология почек, туберкулезная инфекция, грибковые заболевания дыхательной системы, иммунодефицитные состояния.
На сегодняшний день создано немало препаратов, благодаря которым качество жизни людей, страдающих бронхиальной астмой, значительно улучшилось. Правильно подобранная лекарственная терапия позволяет контролировать заболевание, предотвращая развитие обострений и в считанные минуты справляться с приступами, если они возникают.
Людям, страдающим бронхиальной астмой, особенного , стоит обзавестись пикфлоуметром. С помощью этого прибора можно самостоятельно измерять пиковую скорость выдоха утром и вечером. Эти знания помогут пациенту сориентироваться в своем состоянии и самостоятельно несколько изменять режим дозирования препаратов, которые были назначены врачом.
Установлено, что самостоятельная коррекция доз препаратов, в зависимости от самочувствия и показаний прибора, урежает частоту обострений и дает возможность пациенту со временем снизить дозу принимаемых базисных препаратов.
1. Препараты, облегчающие симптомы заболевания, снимающие приступ астмы.
Могут применяться постоянно с целью предотвращения или же использоваться ситуационно, по необходимости.
2. Базисные препараты.
Эти лекарства принимаются чаще пожизненно вне зависимости от того, есть обострение, или же пациент чувствует себя хорошо. Именно благодаря постоянному приему базисных препаратов (базисный — основной, фундаментальный) достигнуты хорошие результаты в лечении бронхиальной астмы: обострения у большинства пациентов не частые, а в межприступный период качество жизни людей очень неплохое.
Часто пациенты делают ошибку, считая, что можно прекратить прием базисных препаратов, раз состояние улучшилось. К сожалению, при отмене этого лечения астма вновь дает о себе знать, причем нередко в виде тяжелых приступов. По статистике, каждый четвертый астматический статус (угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы) вызван именно бесконтрольной отменой базисных препаратов.
1. Недокромил натрия (Тайлед) и Кромогликат натрия (Интал). Препараты этой группы назначают пациентам с интермиттирующей и легкой формами заболевания.
Интал и Тайлед принимаются в виде ингаляций по 2 вдоха 4-8 раз в сутки. При достижении длительной ремиссии иногда возможен прием препарата по 2 дозы всего 2 раза в сутки.
Из плюсов Интала: это не гормональный препарат, он активно используется у детей. Минусы: не самая высокая эффективность лекарства, а также противопоказание к использованию его одновременно с Амброксолом и Бромгексином.
2. Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны. Эта группа, пожалуй, самая обширная. А все потому, что эти препараты обладают очень хорошим противовоспалительным эффектом, и при регулярном применении значительно улучшают качество жизни больных, уменьшая частоту и тяжесть обострений. При этом гормональные препараты, принимаемые в виде ингаляций, редко оказывают системное действие. Это значит, что большинство побочных эффектов (низкая устойчивость к инфекциям, размягчение костей, истончение кожи, отложение жира в области талии и лица и др.), характерные для таблетированных и внутривенных глюкокортикостероидов, у ингаляционной формы отсутствует или минимальны.
Ниже представлены наиболее популярные в России ингаляторы с препаратами данной группы.
3. Глюкокортикостероидные гормоны в таблетках – такое лечение назначается при неэффективности глюкокортикоидов в виде ингаляций. Решение врача начать применение таблетированных форм гормонов говорит о том, что пациент страдает тяжелой бронхиальной астмой.
Как правило, назначается преднизолон или метилпреднизолон (Метипред) в минимальных дозировках (5 мг/сут).
Стоит отметить, что назначение данной группы препаратов не отменяет необходимости получения глюкокортикоидных гормонов в виде ингаляций, причем как правило в высоких дозах.
На приеме врач должен попытаться установить причину, по которой у данного пациента оказались малоэффективными ингаляционные гормоны. Если низкий эффект ингаляторов связан с неправильной техникой их применения или нарушением режима приема препаратов, стоит устранить эти факторы и попытаться отказаться от приема гормонов в таблетках.
Чаще все же гормоны в виде таблеток и инъекций применяются короткими курсами во время обострений заболевания. После достижения ремиссии такое лечение отменяется.
4. Антагонисты лейкотриенов на данный момент применяются преимущественно при аспириновой бронхиальной астме, хотя по последним медицинским данным, они очень эффективны и при других формах заболевания и даже могут конкурировать с ингаляционными глюкокортикостероидами (см. пункт 2).
Три основные группы препаратов, которые облегчают симптомы астмы, являются бронходилататорами: механизм их действия заключается в расширении просвета бронхов.
1. Бронходилататоры (бронхорасширители) длительного действия.
К ним относят лекарства из группы, которая названа β-адреномиметиками.
На российском рынке наиболее часто можно встретить формотерол (Оксис, Атимос, Форадил) и салметерол (Серевент, Сальметер). Эти препараты предупреждают развитие астматических приступов.
При астме физического усилия салметерол должен быть применен не менее, чем за полчаса до начала нагрузки, чтобы предотвратить возможный приступ.
2. Бронходилататоры короткого действия группы β2-адреномиметиков. Эти ингаляторы являются препаратами выбора при возникновении приступа удушья, поскольку начинают действовать уже спустя 4-5 минут.
При приступах предпочтительнее вдыхание аэрозоля с помощью специальных аппаратов — небулайзеров (существуют и «карманные» варианты). Преимущество использования этого устройства в том, что оно из жидкого лекарства создает «пар» с очень мелкими частичками лекарства, которые проникают сквозь спазмированные бронхи значительно лучше, чем аэрозоли дозированных ингаляторов. К тому же, до 40% дозы у «баночных» ингаляторов оседает в носовой полости, тогда как небулайзер позволяет устранить этот недостаток.
3. Бронходилататоры группы ксантинов. К этой группе относят препарат короткого действия, эуфиллин, и препарат продленного действия, теофиллин. Это лекарства «второй линии», и назначаются, когда по каким-либо причинам мал эффект или невозможен прием препаратов из предыдущих групп.
Так, иногда развивается невосприимчивость к лекарствам группы β2-адреномиметиков. В таком случае могут быть назначены ксантины:
4. Комбинированные препараты, включающие в состав базисное средство и бронходилататор.
К числу таких лекарств относят ингаляторы Серетид, Серетид мультидиск, Симбикорт Турбухалер.
5. Препараты, улучающие отхождение мокроты
При бронхиальной астме повышено образование очень клейкой, вязкой мокроты в бронхах. Особенно активно такая мокрота образуется в период обострений или приступа. Поэтому нередко назначение препаратов этой группы улучшает состояние больного: уменьшает одышку, улучшает переносимость физической нагрузки, устраняет надсадный кашель.
Доказанным эффектом при бронхиальной астме обладает:
Таблетированные формы принимают по 30-60 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки.
Сироп может применяться у детей и взрослых. У детей 2,5-5 лет по половине чайной ложки 3 раза в сутки, у детей 6-12 лет по чайной ложке 3 раза в сутки. Для взрослых и детей от 12 лет терапевтическая доза 2 чайные ложки 3 раза в сутки.
Раствор может применять как внутрь, так и ингалироваться с помощью небулайзера. В качестве ингаляций используется 2-3 мл раствора один раз в сутки. Амброксол может применяться в виде аэрозолей начиная с 2-летнего возраста. Для вдыхания необходимо раствор Амброксола развести физиологическим раствором в отношении 1 к 1, подогреть перед применением до температуры тела, после чего делать обычные (не глубокие) вдохи с помощью небулайзера.
Особняком стоит метод , при которой производится введение аллергена в возрастающей дозе. Эффективность такого лечения может быть очень высока. Так, при аллергии к ядам насекомых (пчел, ос и других) возможно добиться отсутствия реакции при укусе в 95% случаев. Подробнее об этом способе лечения читайте в отдельной статье.
Принципы подбора базисной терапии бронхиальной астмы
Н.П. Княжеская
В современном обществе бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Основной задачей лечения БА является достижение контроля над заболеванием, т.е. у пациента отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, больной не ограничен в повседневной деятельности, у него отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низкая. Таким образом, достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии. Высокий противовоспалительный эффект совместного использования ингаляционных глюко-кортикостероидов (ИГКС) и длительнодействующих в2-агонистов (ДДБА) служит аргументом в пользу применения такого терапевтического подхода. Бронхиальная астма -2 заболевание, которое сопровождается воспалением слизистой бронхов, ее отеком, экссудацией плазмы (повышением сосудистой проницаемости), гипертрофией гладкомышечных клеток и десквамацией эпителия. В исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma controL), результаты которого легли в основу стратегии контроля БА, представленной в GINA 2006 (The Global Initiative for Asthma), были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии ИГКС и ДДБА при тяжелой и среднетяжелой БА. Первым препаратом с фиксированной комбинацией является Серетид, который широко и успешно применяется для достижения контроля над БА. Количественная оценка контроля осуществляется с помощью опросников, в том числе АСТ (Asthma Control Test).
Ключевые слова: бронхиальная астма, базисная терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, комбинированные препараты, Серетид, АСТ.
Введение
В последние два десятилетия отмечается значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с пониманием данной патологии как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, требующего применения противовоспалительных противоастматиче-ских препаратов, прежде всего содержащих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблему БА нельзя считать решенной.
Основные принципы терапии БА
Основной задачей терапии БА является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто устранение его симптомов. Рекомендации по лечению включают четыре основных аспекта:
1) использование показателей функции внешнего дыхания для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и мониторирования ответа на терапию;
2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующих обострение и поддерживающих воспаление дыхательных путей;
3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции и предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей;
4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом.
Хотя метод излечения БА еще не найден, у большинства больных можно и нужно достигать контроля над заболеванием и поддерживать его. Как же определить контроль БА?
Критерии адекватности терапии БА
Исполнительный комитет GINA (The Global Initiative for Asthma) в 2006 г. рекомендовал применять более рациональный подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести . Исходя из этих рекомендаций, основной задачей лечения БА является до-
Надежда Павловна Княжеская - доцент кафедры пульмонологии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирого-ва, Москва.
стижение и поддержание контроля над заболеванием, что заключается в следующем: у пациента отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, нет ограничений в повседневной жизнедеятельности, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи и частота обострений крайне низкая (табл.1).
Увеличивают риск возникновения нежелательных явлений в будущем следующие факторы: плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года, любое лечение больного БА в отделении неотложной помощи, низкий объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.
Можно ли облегчить врачу оценку контроля БА в реальной практике? Следует помнить, что для многих хронических заболеваний, цели лечения которых определены, используются различные параметры достижения этих целей. Так, например, целью лечения артериальной гипертензии является достижение и поддержание артериального давления на уровне 140/90 мм рт. ст. или ниже, при атеросклерозе - это достижение уровня триглицеридов 5,0 ммоль/л и ниже, при сахарном диабете - достижение уровня гликемии 5,6 ммоль/л и т.п. В приведенных примерах цель лечения и оценка эффективности терапии конкретны и однозначны. Но для оценки контроля бА подобного четкого критерия не имеется, поэтому в ее осуществлении помогают опросники, которые позволяют проводить количественную оценку контроля БА; из принятых в России к ним относятся ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire) и АСТ (Asthma Control Test). Asthma Control Test - тест по контролю над БА - состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результатом теста является сумма баллов по ответам: так, оценка в 25 баллов соответствует полному контролю, оценка в 20-24 балла - хорошему контролю, сумма баллов менее 20 свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания, что требует вмешательства врача для со-
Таблица 1. Классификация БА по уровню контроля С^А 2006
Характеристика я Хорошо контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Нет (2 раза и менее в неделю) Чаще 2 раз в неделю Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно
Ограничение активности Нет Незначительное
Ночные симптомы/пробуждения Нет Незначительные
Потребность в ситуационных препаратах Нет (2 раза и менее в неделю) Чаще 2 раз в неделю
Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная <80% от должного или лучшего значения,если оно известно
Обострения Нет Одно или более в год Еженедельно
Обозначения здесь и в табл. 2: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПСВ - пиковая скорость выдоха. Примечание. Любое обострение является поводом для пересмотра поддерживающей терапии, чтобы обеспечить ее адекватность.
Таблица 2. Классификация БА по уровню контроля С^А 2009
А. Оценка текущего уровня контроля (предпочтительно проводить в течение 4 нед)
Характеристика Я Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничения активности Отсутствуют Любые
Ночные симптомы/пробуждения Отсутствуют Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)
Б. Оценка последующего риска (риск обострений, нестабильного течения заболевания, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов)
Показатели, связанные с увеличением риска возникновения нежелательных явлений в будущем, включают:
плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года, любое лечение БА в отделении
неотложной помощи, низкий уровень ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы принимаемой терапии
ставления или пересмотра плана лечения, направленного на достижение хорошего контроля над заболеванием.
Опросник соответствует совокупности целей лечения БА и коррелирует с указанными выше критериями GINA по контролю БА. Использование опросников, в том числе АСТ, является простым и удобным для применения в амбулаторных и стационарных условиях, а также достаточно чувствительным к изменению состояния больного методом. Тест позволяет не только провести количественную оценку контроля, но и клинически интерпретировать симптомы заболевания. Для заполнения опросника не требуется специальных знаний, поэтому с ним легко работать не только врачам, но и пациентам.
Несмотря на современные возможности базисной терапии БА, результаты проведенных в Европе масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о необъективном восприятии самими пациентами своего состояния и, как следствие, низком уровне контроля БА. В связи с этим очень важно, чтобы больной был максимально полно проинформирован о своем заболевании и мог оценить уровень контроля, что возможно с помощью описанного выше специально разработанного опросника АСТ . Определение уровня контроля БА в реальных условиях (в том чис-
ле амбулаторно-поликлинических) затруднительно в силу ряда причин, таких как дефицит времени, отсутствие специализированной дорогостоящей аппаратуры и т.п. Однако, используя опросники, врач, в том числе первичного звена, может дать достаточно полную оценку состояния больного БА, оценить эффективность лечения на текущий момент и в динамике. Кроме того, пациент сам активно участвует в контроле своего заболевания и, следовательно, начинает понимать цель лечения БА. С помощью АСТ возможно:
Проводить скрининг пациентов и выявлять больных с неконтролируемой БА;
Вносить изменения в лечение для достижения лучшего контроля;
Повышать эффективность внедрения клинических рекомендаций по лечению БА;
Выявлять факторы риска неконтролируемой БА;
Оценивать уровень контроля над бА (как клиницистам, так и пациентам) . Опросник АСТ рекомендован к применению основным международным руководством по диагностике и лечению БА - GlNA . В России АСТ одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.
Одна из важных задач контроля - отсутствие обострений БА. Поэтому в амбулаторных условиях при обострении заболевания необходимо оценить уровень контроля, так как обострение является важнейшим признаком его утраты. Кроме того, чрезвычайно важно проводить оценку контроля с помощью тестов в амбулаторных условиях, когда пациент ведет привычный образ жизни (работает, учится). Достижение контроля над бА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии, направленной на подавление воспаления в бронхиальном дереве.
Фармакотерапия БА
Фармакотерапия БА проводится с использованием двух классов препаратов - быстродействующих, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препаратов для длительного контроля заболевания (базисных), которые при регулярном применении улучшают контроль БА в целом. Даже при очень хорошем контроле БА не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении и другие подобные ситуации могут вызывать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи и, конечно, уметь его применять.
Для купирования симптомов БА ингаляции можно проводить различными способами, но наиболее распространенным является применение дозированного аэрозольного ингалятора. Обычно при его использовании пациент делает 1-2 вдоха с промежутком в 1-2 мин. Какой ингалятор наиболее эффективен и безопасен? Медицинские руководства единодушны в том, что препаратами первой линии для купирования приступа БА являются селективные Р2-агонисты с быстрым началом действия, оказывающие м2ощный бронхорасширяющий эффект, но мало влияющие на работу сердца (в сердечно-сосудистой системе преобладают Р1-адренорецепторы). При этом предпочтение отдается препаратам сальбутамола (Вентолин и др.), селективность которых максимальна .
Основными противовоспалительными препаратами для лечения БА являются ИГКС. В хорошо контролируемых исследованиях, проведенных с учетом требований доказательной медицины, была продемонстрирована их эффективность в плане улучшения функции дыхания, снижения гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и тяжести обострений (уровень доказательности А) .
Противовоспалительный эффект ИГКс связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейко-триенов и простагландинов, снижение проницаемости на уровне микроциркуляторного русла, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности Р-рецепторов гладкой мускулатуры. Ингаляционные глюкокортикостероиды увеличивают синтез противовоспалительных белков (липо-кортина-1), повышают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию Р-рецепторов (как путем синтеза новых Р-рецепторов, так и путем повышения их чувствительности к медикаментозному воздействию), стимулируют эпителиальные клетки .
Флутиказона пропионат (ФП) - один из самых высокоактивных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день. Препарат имеет низкую системную биодоступность (-1%), а его абсолютная биодоступность составляет 10-30% в зависимости от типа ингалятора. Флутиказон обладает высоким сродством к глюкокорти-коидным рецепторам и имеет длительную связь с рецептором. Для предотвращения осиплости голоса и развития кандидоза при приеме ФП следует соблюдать те же правила, что и при приеме других ИГКС, т.е. полоскать рот и горло водой после ингаляции. В связи с высоким противовоспалительным действием ФП также показан больным с тяжелым течением БА и зависимостью от системных глю-кокортикостероидов .
Исследования 1980-х годов показали, что у пациентов, регулярно принимавших ßj-агонисты короткого действия перед приемом ИГКС, отмечалась значительно большая клиническая эффективность терапии, нежели у тех пациентов, которые использовали эти препараты только по потребности (on demand). Это обусловило необходимость создания класса селективных длительнодействующих ßj-агонистов (ДДБА). Указанные препараты представлены ингаляционными салметеролом и формотеролом, которые в комбинации с ИГКС являются основой базисной терапии БА, а в сочетании с ИГКС и бронхолитиками других классов - основой базисной терапии хронической обструк-тивной болезни легких. Включение ингаляционных ДДБА (салметерола и формотерола) в схему лечения больных, у которых БА не удается полностью контролировать с помощью различных доз ИГКС, позволяет достичь лучшего контроля над заболеванием, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А). Таким образом, комбинация ИГКС + ДДБА в настоящее время является основой терапии БА у взрослых со среднетяже-лым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания. Данные классы препаратов (ИГКС и ДДБА) следует рассматривать как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Важно отметить, что противовоспалительные эффекты ДДБА не могут играть определяющей роли у больных БА, так как снижение чувствительности ß2-адренорецепторов (десенситизация) и down-регуляция (у2меньшение количества рецепторов) в клетках воспаления возникают быстрее, чем в миоцитах бронхов. Поэтому при систематическом приеме стимуляторов ß2-адре-норецепторов толерантность к их противовоспалите2льным эффектам развивается достаточно быстро. Однако благодаря тому, что ИГКС способны увеличивать число и улучшать функцию ß2-адренорецепторов, снижая их десенси-тизацию и down-регуляцию, при совместном назначении ИГКС и ß2-агонистов противовоспалительная активность ДДБА может проявляться клинически .
Салметерола ксинафоат (САЛ) относится к ингаляционным ДДБА. В клинических исследованиях было выявлено, что данный класс препаратов оказывает стабилизирующее влияние на тучные клетки, ингибирует IgE-опосредованное высвобождение ими гистамина, что приводит к уменьшению системной и местной концентрации гистамина . Салметерол назначается только в качестве препарата для базисной терапии и не применяется по потребности. Следует использовать только рекомендованные дозы, а для купирования симптомов применять ß2-агонисты короткого действия. Необходимо отметить, что САЛ обладает и рядом неожиданных свойств, в частности, этот препарат вызывает снижение патогенности P. aeruginosa и оказывает протективный эффект в отношении H. influenzae в культурах эпителия респираторного тракта .
Серетид - комбинация ФП и САЛ. В исследовании S. Kirby et al. было установлено, что при использовании комбинации САЛ и ФП у здоровых людей не наблюдается каких-либо системных фармакодинамических или фар-макокинетических взаимодействий . В исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma controL), результаты которого легли в основу стратегии контроля БА, представленной в GINA 2006, были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии ИГКС + ДДБА при среднетяжелой и тяжелой БА . Результаты исследования GOAL имеют важное практическое значение, так как в нем сформулированы критерии эффективности лечения БА. В этом исследовании у 71% больных БА, получавших фиксированную комбинацию САЛ/ФП (Серетид), был достигнут хороший контроль над заболеванием (согласно критериям GlNA) через 12 мес лечения. Не менее важно то, что в группе, получавшей в качестве базисной терапии фиксированную комбинацию, пациентов, у которых был достигнут полный контроль БА, было достоверно больше, чем в группе монотерапии ФП. Благодаря исследованию GOAL был сделан важный вывод о том, что улучшить результаты лечения можно, повысив требования к целям лечения, что, в свою очередь, потребует выбора наиболее эффективной базисной терапии.
В относительно недавнем исследовании N.C. Barnes et al. у пациентов с персистирующей БА стартовая терапия САЛ/ФП по сравнению с ФП обеспечивала более быстрое достижение контроля :
В 1,65 раза более вероятное достижение хорошо контролируемой БА у пациентов с двумя признаками плохого контроля БА до лечения;
В 2,6 раза более вероятное достижение хорошо контролируемой БА у пациентов с тремя признаками плохого контроля БА до лечения.
Таким образом, стартовая терапия препаратом Сере-тид является оправданной при начальной оценке пациента как больного БА средней тяжести (3-я ступень лечения).
Если контроль над заболеванием достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 мес, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования БА. Следует помнить, что достижение контроля БА и его сохранение - длительный процесс. Поэтому не надо выполнять поспешных действий в виде быстрого уменьшения дозы. На каждом этапе уменьшения объема терапии следует проводить оценку контроля БА. Необходимо также учитывать тот факт, что отмена комбинированных препаратов и перевод на монотерапию ИГКС нередко приводят к потере контроля БА .
Заключение
Серетид представляет собой оригинальный комбинированный лекарственный препарат, в состав которого входит фиксированная комбинация из двух активных компонентов - ФП и САЛ. Применение оригинальных препаратов возможно только при имеющихся достоверно доказанных результатах лечения, полученных в клинических исследованиях по изучению безопасности и эффективности препарата. Так, на всех стадиях клинических исследований фиксируются абсолютно все неблагоприятные реакции. Это осуществляется и в течение ряда лет после вывода препарата на рынок. И эти условия определяют и цену, и ценность оригинальных препаратов. Как указывалось выше, основная цель лечения БА - достижение контроля над заболеванием. В многочисленных клинических иссле-
дованиях была продемонстрирована высокая эффективность Серетида. Препарат позволяет достигнуть облегчения симптомов благодаря ДДБА (тем самым повышается комплайнс пациента) и одновременно получить поддерживающую дозу ИГКС, которая воздействует на воспаление в дыхательных путях и улучшает контроль над заболеванием. Кроме того, использование фиксированных комбинаций снижает прямые и непрямые затраты на лечение по сравнению с применением тех же лекарственных средств в отдельных ингаляторах. Следует помнить, что данный препарат не назначают для купирования симптомов БА. С этой целью предпочтительно использовать Р2-агонисты короткого действия. При необходимости увеличения дозы ИГКС не следует превышать допустимые дозы САЛ. В этом случае следует назначить больному Серетид с более высоким содержанием ФП.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2006 // http://www.ginasthma.Org/documents/5/documents_variants/31
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Update 2009 // http://www.siaip.it/ upload/879.pdf
3. Огородова Л.М., Кобякова О.С. // Аллергология. 2005. № 2. С. 50.
4. Bateman E.D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 125. № 3. P. 600.
5. Schatz M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117. № 3. P. 549.
6. Thomas M. et al. // Prim. Care Respir. J. 2009. V. 18. № 1. P. 41.
7. Огородова Л.М. и др. // Consilium Medicum. 2008. Экстравыпуск. С. 6.
8. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 21. С. 930.
9. Dolovich M.B. et al.; American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology // Chest. 2005. V. 127. № 1. P. 335.
10. Hall I.P. // Asthma and COPD Basic Mechanisms and Clinical Management. 1st ed. / Ed. by P.J. Barnes et al. London, 2002.
11. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. № 3. Pt. 2. P. S1.
12. Jeffery P.K. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 145. № 4. Pt. 1. P. 890.
13. Djukanovic R. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 145. № 3. P. 669.
14. Suissa S. et al. // N. Engl. J. Med. 2000. V. 343. № 5. P. 332.
15. Mak J.C. et al. // Am. J. Physiol. 1995. V. 268. № 1. Pt. 1. P. L41.
16. Pauwels R.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. № 3. Pt. 1. P. 827.
17. Barnes P.J. // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 104. № 2. Pt. 2. P. S10.
18. Toogood J.H. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1989. V. 84. № 5. Pt. 1. P. 688.
19. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V. 344. № 8917. P. 219.
20. Woolcock A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 153. № 5. P. 1481.
21. van Noord J.A. et al. // Thorax. 1999. V. 54. № 3. P. 207.
22. Proud D. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1998. V. 28. № 7. P. 868.
23. Dowling R.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 155. № 1. P. 327.
24. Dowling R.B. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. № 1. P. 86.
25. Li X. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. № 5. Pt. 1. P. 1493.
26. Kirby S. et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001. V. 56. № 11. P. 781.
27. Bateman E.D. et al.; GOAL Investigators Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. № 8. P. 836.
28. Barnes N.C. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. № 11. P. 2358.
29. Brozek J.L. etal.//http://jamanetwork.com/
Публикация осуществлена при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн. Мнение автора может не совпадать с позицией компании. Компания ГлаксоСмитКляйн не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав и иных прав третьих лиц в результате публикации и распространения данной информации. RU/SFC/0099/13 18.10.2013
Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.
Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.
Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.
За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.
Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:
Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.
Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.
Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.
Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.
Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:
Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.
Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.
Прибор для осуществления процедуры электрофореза.
Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:
При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.
Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.
Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:
Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.
При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.
Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:
Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.
Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.
Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.
Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.
Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.
Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.
Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.
