Лимфома является разновидностью онкологического заболевания, включающего множество видов и подвидов с разной локализацией процесса.
Решением этой проблемы занимаются специалисты в клиниках многих ведущих стран (например, в Израиле). Разработано несколько радикальных методик лечения и профилактики. Конечно, когда развивается лимфома, то прогноз борьбы с этой болезнью полностью зависит от своевременности диагностики и начала лечения с применением эффективных мер.
Лимфома представляет собой заболевание онкологического характера, когда злокачественное образование разрушает лимфатическую систему человека. Эта часть человеческого организма состоит из взаимосвязанных сосудов, узлов, селезенки и желез, обеспечивающих перемещение и очистку лимфы и лимфоцитов (белых кровяных частиц); играя важную роль в защите организма от разнообразных инфекций.
При лимфоме начинается быстрое и хаотичное деление клеток, приводящее к возникновению опухолей. Основной состав образований - В-лимфоциты и Т-лимфоциты, относящиеся к разновидностям белых кровяных клеток. Эти пораженные клетки могут концентрироваться в крови, но наиболее характерная локализация - плотные злокачественные опухоли в узлах и сосудах, а также они поражают селезенку и другие внутренние органы.
Поражение лимфомой носит достаточно разносторонний характер и подразделяется на подвиды. В целом прогноз лечения болезни зависит от вида заболевания, стадии развития, общего состояния организма человека, его возраста и других индивидуальных особенностей.
Прогнозировать ход течения болезни можно только после установления вида лимфомы, так как каждый из них имеет свои особенности, патологию и специфику лечения. Всего выделяется 35 основных типов заболевания, в т.ч. 5 типов относятся к разновидностям лимфом Ходжкина, а 30 видов считаются неходжкинскими.
Наиболее распространена лимфома Ходжкина, поражающая лимфатическую систему. Выделяется 5 основных подвидов данного типа заболевания: вид, обогащенный лимфоцитами; склероз узлов (нодулярный склероз); смешанно-клеточный тип (составляет до половины всех случаев проявления болезни); лимфоидное истощение; склероз с лимфоидным преобладанием. До недавнего времени прогноз по этому типу болезни был неутешительным, но сейчас разработаны способы лечения, дающие оптимистичное отношение к выздоравливанию.
Неходжкинские лимфомы составляют длинный ряд неопластических заболеваний, проявляющихся из лимфатических клеток. Они относятся к группе так называемых лимфосарком. Очень часто этот тип болезни объясняется инфицированием вирусом Эпштейна-Барра. В целом выделяется много подвидов, которые группируются в медленно развивающиеся индолентные варианты; в прогрессирующие агрессивные виды и в подгруппу со средней активностью, но поражающую внутренние органы (в первую очередь селезенку) без повреждения узлов, называемую экстранодальной. Выживаемость в этой группе имеет разный прогноз: для индолентного течения болезни - достаточно оптимистичный.
К характерным морфологическим видам неходжкинской лимфомы можно отнести: В-клеточный тип в маргинальной области; МАLT-лимфому; фолликулярные разновидности, которые обладают очень хорошим прогнозом на выживаемость при своевременном лечении. В то же время к этой большой группе относятся подтипы с достаточно отрицательным прогнозом: Т-областный вид и Т-клеточные варианты периферического характера.
Из характерных экстранодальных форм заболевания можно выделить лимфому кожи, лимфому желудка и желудочно-кишечного тракта, лимфому Беркитта. Последний вид характеризуется наиболее активным ростом злокачественной опухоли, поражающей ряд органов, в т.ч. селезенку.
Одним из главных факторов, формирующих прогноз на выживаемость, является степень развития болезни, которая классифицируется на 4 стадии:
Кроме того, лимфома подразделяется по возможным повторным проявлениям. Выделяются две формы рецидивов: ранний вид, проявляющийся менее чем через 1 год после окончания лечения; и поздний вид с повторением в более поздний срок. Эта классификация очень важна при оценке прогноза излечения болезни.
Прогноз на выживаемость на любом этапе развития лимфомы можно сделать только после проведения интенсивного лечения и определения эффективности его воздействия на организм. Для лечения лимфомы на разных стадиях используются следующие способы: химиотерапия, лучевая терапия, биологическая терапия, пересадка костного мозга.
Наиболее часто используются принципы химиотерапии и лучевого воздействия. При четко локализованных опухолях предпочтение отдается лучевой терапии - радиотерапии, т.е. воздействию рентгеновских лучей с высокой энергией узконаправленного характера, которые уничтожают больные клетки.
При обширном поражении или отсутствии четкой локализации более эффективны химические препараты, подавляющие все быстро делящиеся клетки. Для повышения результатов лечения после химиотерапии может быть назначен курс лучевой терапии. В качестве сильно действующих препаратов используются: хлорбутин, циклофосфан, мабтера, винкристин, флударабин и некоторые другие. Химиотерапия позволяет подавить развитие болезнетворных клеток, что дает возможность пациенту нормально жить до следующего курса лечения, а при первых стадиях лимфомы - излечить организм.
Одним из действенных способов лечения является применение химических препаратов с увеличенной дозировкой. Такое радикальное средство подавляют раковые очаги, но заодно убивают клетки спинного мозга. Это вызывает необходимость проведения операции по пересадке спинного мозга (собственного, взятого до курса химиотерапии, или донорского). Эффективность метода позволяет повысить положительный прогноз даже для больных на четвертой стадии лимфомы.
Биологическая терапия относится к ультрасовременным методикам и проводится только в лучших клиниках, например, Израиля. Такая терапия основана на иммунотерапии, ингибиторах антигенеза и терапии на генном уровне.
Прогноз выживаемости больных лимфомой зависит от типа болезни, ее стадии и эффективности лечения. Так, применение интенсивной лучевой терапии при неходжкинских лимфомах на ранних стадиях приводит к достижению длительной формы ремиссии почти в 95% случаев. При этом при ремиссии до 5 лет выживаемость прогнозируется в пределах 80-82%, а при повторении рецидива через 15 лет - до 98%.
Лечение по методике комбинированной химиотерапии повышает полную ремиссию больных с лимфомой Ходжкина 2-3 стадий более чем в 50% случаев, а положительный прогноз при достижении ремиссии стремится к 90%.
Оптимистично высокий прогноз на излечение у больных с большинством видов неходжкинской лимфомы, однако при поражении центральной нервной системы, молочной железы, яичников, костей прогноз не превышает 30%, что требует своевременной диагностики и радикальных методов лечения.
В целом с учетом наличия четвертой стадии и других осложнений, прогноз на выживаемость в течение 5 лет в среднем превышает 67%, а в течение 15 лет - 56%. В то же время болезнь на первой стадии и в медленно протекающей форме имеет прогноз на излечение, близкий к 98%, а при лечении в ведущих клиниках - до 100%.
Лимфома относится к очень опасным для жизни болезням. Прогноз выживаемости для больных зависит от многих факторов, но, прежде всего, он определяется своевременностью диагностирования и началом эффективного лечения. Прогноз будет оптимистичным при соответствующем психологическом настрое больного и веры в излечение, а современные медицинские методики позволяют облегчить жизнь таким людям.
Здравствуйте у моего дяди обнаружили лимфому, а почему кровь не показала что он болен
сдраствуйте у мужа лимфома селезенки 4 степени регулярно проводит химию вроде не плохо как вести себя дальше иногда выпивает
Способы восстановления печени после химиотерапии
Каков прогноз выживаемости при лимфоме?
Применение настойки мухомора при онкологии
Как распознать и вылечить рак молочной железы?
3 стадия лимфомы Ходжкина – поражение всех лимфатических узлов. При этом возможно наличие локализованного изменения экстра лимфатической ткани либо же целого органа.
Лимфома Ходжкина или как ее еще называют болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз поражает лимфоидные ткани, вследствие чего происходит увеличение лимфоузлов. Заболевание относится к одной из разновидностей рака лимфатической системы.
В зависимости от тяжести заболевания принято выделять 4 периода болезни при которых поражаются:
3 стадия лимфомы Ходжкина проходит в два этапа. На первом этапе болезнь развивается в верхней части брюшной полости. Далее происходит поражение остальных лимфатических узлов, тех, что расположены в тазовой полости. В процессе развития третьей стадии заболевания наблюдается также поражение тех лимфатических узлов, которые расположены вдоль аорты.
Как правило, третья стадия может сопровождаться поражением не только узлов возле диафрагмы, но и непосредственно самой диафрагмы, но бывают случаи, когда этого удается избежать. Помимо этого достаточно часто поражается и такой жизненно важный орган, как селезенка. В некоторых случаях оба органа могут быть поражены одновременно, что, безусловно, негативно сказывается на состоянии больного человека.
Первый и основной симптом этой болезни – изменение размеров лимфоузлов, причем не зависимо от групп, к которым они принадлежат:
Кроме этого, к симптоматике данного заболевания можно отнести:
В группу риска входят пожилые люди (старше пятидесяти лет), беременные женщины старше тридцати лет, дети до десяти лет.
Прогноз при 4 стадии лимфомы Ходжкина описан в этой статье.
Для того, чтобы диагностировать данное заболевание, необходимо, во-первых, провести медицинский осмотр и биохимический анализ крови. При подозрении на болезнь Ходжкина проводят биопсию. Пораженную ткань подвергают иммунологическому и морфологическому исследованию.
В том случае, если во взятых образцах будут обнаружены клетки Березовского-Штернберга-Рида, которые характерны для лимфомы Ходжкина, то ставится соответствующий диагноз и начинается период лечения.
К основным способам лечения болезни Ходжкина относится радиотерапия, химиотерапия, а также их комплекс. По мнению специалистов, лучевая терапия – наиболее эффективный способ борьбы с данным заболеванием на ранних стадиях.
На 3 стадии лимфомы Ходжкина, как правило, используют химиотерапию. В том случае, если желаемого результата от использования данного метода лечения нет, то применяют комплекс мер: увеличение дозы химиотерапевтических препаратов и использование стволовых клеток.
В некоторых случаях, одновременно с химиотерапией, используют стероиды. Это позволяет несколько смягчить влияние химиотерапевтических препаратов на организм человека.
О том, как проходит диагностика лимфомы, расскажет статья.
Лечение лимфомы Беркитта - сложный и поэтапный процесс. Подробнее тут.
Что касается прогнозов развития такого заболевания, то стоит отметить, что если лечение начинается на первой-второй стадиях, то шансы полного выздоровления достаточно велики – 70%. Наступление третьей стадии болезни значительно понижает шансы на излечение, так как происходит поражение жизненно важных органов, что в большой степени усложняет процесс лечения.
3 стадия лимфомы Ходжкина при благоприятном исходе лечения дает возможность рассчитывать на четыре-пять лет жизни, однако вероятность рецидива не исключена.
Но человеческий организм – система еще до конца неизученная, что доказывается редкими случаями полного выздоровления человека даже при наличии третьей стадии развития заболевания. Ученые могут объяснить такие случаи исключительно индивидуальными особенностями конкретного организма.
Терапевтические методы лечения нередко имеют и побочные эффекты, среди которых бесплодие у женщин и повышенная чувствительность организма к другим заболеваниям.
В связи с болезнью Ходжкина прошла три курса химиотерапии (волосы, конечно, пострадали). Последние анализы показали содержание СОИ в крови 20 (а было 45). Все курсы химии и реабилитации проходила в Израиле. Главное – не опускать руки и верить в лучшее! Уверена, многое зависит от вашего настроя!
Три года назад мне ставили диагноз лимфома Ходжкина 3 стадии (увеличены были шейные лимфоузлы). Химиотерапию и первую операцию делали у себя в городе. Второй раз меня оперировали уже в Израиле. После этого уже больше трех лет на ремиссии. Главное вовремя обратить внимание и обратиться к профессионалам.
С болезнью Ходжкина столкнулся совсем недавно. По рекомендации знакомых и настоянию родных решил не рисковать и не ждать когда ситуация усугубится, решился на операцию. Оперировали в Израиле. Операция была сложной, но удачной. Сейчас на восстановлении, но все равно рецидива несколько опасаюсь.
У меня 3 стадия лимфомы Ходжкина. Год назад в израильской клинике прошла курс радиотерапии. До этого лечилась в России. Прошла курс химии, но результата он не принес. С помощью радиотерапии израильским врачам удалось достичь ремиссии, на которой я и нахожусь уже целый год и месяц. Безмерно благодарна им за помощь!
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.
Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Лимфома Ходжкина – это одна из форм злокачественного поражения основного элемента человеческого организма – лимфатической системы. Начальный процесс характеризуется локальным, ограниченным процессом узловых поражений с последующей миграцией клеток опухоли по органам и системам организма.
Отличительная особенность патологического процесса – наличие в пораженных лимфоузлах особенных измененных клеток (клетки Ходжкина – имя первооткрывателя болезни) и редких многоядерных клеток Штернберга (его коллеги).
Заболевание протекает медленно, но без специализированного лечения провоцирует функциональную недостаточность многих органов, приводящую к смерти.
Болезни Ходжкина подвержены люди любых возрастов. Однако пик наибольшего проявления приходится на переходный (20-30) и пожилой (после 50) возраст.
Внутри нашего организма каждое мгновение происходит огромное количество мутаций, обусловленных неправильным взаимодействием нуклеиновых комплексов (кислот) в молекулярной структуре дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Это провоцирует развитие множества дифференцированных клеток опухоли.
В здоровом организме, при таком процессе, срабатывает генетически запрограммированная программа клеточного самоуничтожения, предотвращающая дальнейший их рост и размножение.
Иммунная система, в виде фагоцитарной реакции, представляет второй защитный уровень, быстро выявляя и разрушая «мутантов». В результате чего, опухолевый процесс блокируется в самом зародыше.
При любых нарушениях механизма защитных функций, на данный момент не выявленный, клеточный клон не разрушается и продолжается его не контролированное клонирование подобных себе копий. Этот процесс и является основой развития Ходжкинской лимфомы.
Как только опухоль начинает развиваться в каком-либо узле системы, это привлекает к ней множество компонентов иммунных защитников. Макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты, озабоченные уничтожением «пришельцев» начинают формировать вокруг клеток опухоли, своего рода защитный барьер из клеток и плотных фиброзных тяжей (рубцов).
Разрастание тяжей по поверхности узла способствует формированию гранулемы и реакций воспаления, что вызывает значительный рост лимфоузла.
Прогрессирование патологии вызывает миграцию опухолевых клонов во все близлежащие лимфоузлы и ткани органов. Постепенно разрастаясь, гранулематозные образования замещают собой здоровую ткань, вызывая функциональные и структурные изменения пораженного органа.
Сегодня, вопрос о причинном факторе развития гранулемы остается для медицины открытым. Существуют лишь предположительные версии, основанные на косвенных фактах, но ничем конкретным не подтвержденных.
Большинство ученых поддерживают версию инфекционного влияния и несостоятельности иммунитета. Существует версия и генной предрасположенности, обусловленная частым выявление патологии Ходжкина у близнецов, но выявить конкретные гены, влияющие на ее развитие не удалось.
Единственно подтвержденная версия, это инфекция – вирус «Энштейн-Барр», который обнаружили в многоядерных клетках опухоли. Он нарушает В-лимфоцитарные клетки приводит к усиленному их клонированию и опухолевому перерождению.
Что до иммунного фактора, здесь все понятно - нарушения второго иммунного уровня защиты, является одной из причин, запускающих механизм развития лимфогранулематоза.
Формы проявления лимфомы Ходжкима обусловлены гистологическим строением опухоли и имеют четыре варианта развития, проявляясь:
Определение гистологического строение опухоли является очень важным критерием для составления эффективного лечебного протокола.
Стадии лимфомы Ходжкина классифицируют в соответствии тяжести и распространенности опухолевого поражения.
симптомы - лимфома ходжкина, фото на шее
Характер клинических симптомов лимфомы Ходжкина весьма разнообразен, но длительное время патология может ничем не проявляться, что становиться частой причиной поздней диагностики. Основные признаки лимфомы Ходжкина проявляются:
Лимфоденопатия – самый первый и характерный симптом лимфомы Ходжкина. Характеризуется локальным или распространенным усиленным ростом лимфоузлов при вполне нормальном состоянии пациента. В начальном периоде характерно узловое увеличение в шейной и подчелюстной зоне. Но так же, существует вероятность проявления патологических процессов и в других областях лимфатической системы – в паховой или подмышечной.
Дальнейшее развитие идет по нисходящему сценарию. Поражаются узлы грудины, полости живота, органов, расположенных в нижнем тазу, лимфоузлы ног.
Пока лимфоузлы не вызывают дискомфорта прилегающим органам и тканям, на самочувствии пациента это не отражается. Но их увеличение и сдавливание ближайших «соседей» вызывает ухудшение самочувствия проявляясь симптоматикой:
Симптоматика поражений органов обусловлена распространением злокачественных клонов и развитием опухолей и гранулем по всему пути продвижения. Наиболее часто это проявляется:
Перечисленные признаки наиболее часты и являются важной составляющей при диагностике и определении соответствующего протокола лечения.
Симптомы болезни Ходжкина, фото
Проявления системного характера, при Ходжинской лимфоме выражены рядом признаков:
2) Признаками неврастении – усталостью, сонливостью и ослаблением когнитивных функций (слуха, зрения, движений), проявляющиеся в основном на третьей и четвертой стадии болезни. Симптоматика обусловлена истощением активации иммунной защиты из-за прогрессирования роста опухолевых клеток.
3) Стремительной потерей веса, и мышечной массы из-за функциональной недостаточности многих органов.
4) Частыми развитием инфекционных патологий, обусловленных истощением резервных сил иммунитета. Ситуацию усугубляют методы химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения.
Сколько живут при Ходжкинской лимфоме, зависит от стадии процесса, своевременной диагностики и характера лечения. Неспецифичность проявления большинства признаков болезни довольно сложно в диагностическом плане.
Именно этим обусловлено начало позднего лечения гранулематоза, которое не всегда действенно на последних стадиях болезни.
При обследовании задействованы множество диагностических методик.
При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии, сегодня Ходжскинская лимфома успешно лечится с достижением полной ее ремиссии. В лечении применяются различные методики.
Воздействие лучевой терапии на клетки опухоли проводит к их многочисленным мутационным изменениям, что несовместимо с дальнейшим размножением и существованием. В лечение болезни Ходжкина применяются различные методики радиотерапии, но самая радикальная – мантиевидная.
Используется на 1-й и 2-й стадиях болезни - представляет собой метод одномоментного облучения всех пораженных зон организма.
При третьей и четвертой стадии болезни одного мантиевидного облучения недостаточно. Подключают фармацевтическую «артиллерию» - химиотерапию.
Химиотерапевтические схемы для лечения лимфомы Ходжкина разработаны с целью эффективного купирования клеточного деления и для поражения всех опасных мутированных клеток. Сегодня, это разные комбинации схем противоопухолевых препаратов. Лечение обусловлено применением:
Правильно расписанный лечебный курс для каждой стадии, обеспечивает отсутствие обострений на многие годы. Для предотвращения рецидивов лимфомы Ходжскина, при определенных формах болезни, устойчивых к вышеозначенным схемам, применяют, так называемую терапию «спасения» - «DHAP» схему.
В нее входят препараты противоопухолевого свойства в виде «Цисплатина», «Цитарабина» и их аналогов. Внедрение их в клетки вызывает их гибель.
Но даже при такой схеме лечения, возможность проявления рецидивов высока. В этих случаях применяются ударные дозы химиотерапевтических препаратов, уничтожающие все клеточные компоненты крови, что впоследствии требует их донорской трансплантации.
При Ходжкинской лимфоме прогноз зависит от стадийности течения болезни, ее гистологического варианта, степени тяжести клинической картины и вероятности рецидивов. В основном, прогноз хороший – больше 85% заболевших выздоравливают.
При первой и второй стадии болезни, при комплексном лечении с химиотерапией и радиотерапией, у более 90% пациентов отмечается полное выздоровление со стойкой ремиссией.
Если только на последних стадиях были обнаружены симптомы, и лечение лимфомы Ходжкина начинается в третьей и четвертой стадии развития заболевания, то на стойкую долговременную ремиссию могут рассчитывать 75-80% пациентов.
Информация предоставлена в информационно-справочных целях, ставить диагноз и назначать лечение должен профессиональный врач. Не занимайтесь самолечением. | Пользовательское соглашение | Контакты | Реклама | © 2018 Мед.Консультант - Здоровье On-Line
Лимфома что это за болезнь? Это поражение лимфатической системы организма различными злокачественными опухолями, то есть лимфатических узлов вместе с мелкими сосудами, что их объединяют. При лимфоме опухолевые клетки начинают неограниченно делиться, а потомки – заселять лимфатические узлы (ЛУ) и/или внутренние органы и нарушать их нормальную работу.
Более 30 болезней с различными клиническими проявлениями, течением и прогнозом объединяет понятие «лимфома». Основные типы лимфом – лимфома Ходжкина и лимфома неходжкина. Они относятся к лимфопролиферативным заболеваниям, поражающим любой орган, имеющим разные гистологические и клинические симптомы и прогноз. В– и Т-клеточные лимфопролиферативные болезни (за исключением В- и Т-клеточные лейкозы) объединены в группу – «лимфомы неходжкинские».
Первичное развитие лимфопролиферативного заболевания в костном мозге называют лейкозом (например, ХЛЛ). Первичное возникновение опухоли в лимфоидной ткани вне костного мозга называют лимфомой. Если лимфома возникает из лимфоидной ткани внутреннего органа: головного мозга, печени, толстой кишки и иных, тогда к слову «лимфома» добавляют название пораженного органа, например, «лимфома желудка».
Впервые описал болезнь в 1832 году Томас Ходжкин, название введено в ВОЗ в 2001 году. Лимфома Ходжкина имеет второе название – лимфогранулематоз. Она поражает организмы мужчин чаще, чем женские.
Лимфома Ходжкина, что это за болезнь? До создания классификации лимфом полагали, что лимфома Ходжкина имеет два пика развития – в возрастелет и после 50 лет. При пересмотре гистологических препаратов стали использовать иммунофенотипирование. Оно указало на отсутствие второго пика или его незначительное развитие. Поэтому большую часть гистологических средств после ретроспективного анализа отнесли ко второму типу лимфомы – неходжкинской крупноклеточной.
Лимфома Ходжкина, ранее неизлечимая, после своевременного выявления и лечения современными методиками и препаратами, излечивается в 85% случаев или может наступить стойкая ремиссия.
Что такое лимфома Ходжкина? Специфические признаки болезни появляются после ранней стадии. После поражения лимфатических узлов лимфогранулематоз или лимфома Ходжкина склонна распространяться и захватывать любой орган в сопровождении выраженных симптомов интоксикации. Клиническую картину лимфомы Ходжкина определяют по преимущественному поражению органа или системы.
Ходжкинская лимфома до конца еще не изучена, но учеными выявлен ряд провоцирующих факторов, что провоцируют болезнь. Причины лимфомы Ходжкина следующие:
По исследованиям лимфома Ходжкина, причины и симптомы болезни не относятся к инфекционному заболеванию и от больного к другому человеку не передается. К исключению относятся близнецы, поскольку у них риск заболевания выше, чем у остальных членов семьи при наличии генетического фактора.
Ходжкина лимфома: признаки заболевания:
Симптомы лимфомы Ходжкина проявляются медленно, нарастают в течение месяца или полугода. У каждого пациента «свои» симптомы с разными проявлениями. У детей лимфома Ходжкина может прятаться за обычной инфекцией. Или, наоборот, рост лимфатических узлов при вирусной инфекции принимают за лимфому. Обращаться к врачу необходимо в любом случае для обследования, особенно при продолжительном кашле.
При увеличении шейнонадключичных ЛУ (чаще справа) на 60-75% подозревается Лимфома Ходжкина, симптомы которой еще не нарушают самочувствия больного. ЛУ будут подвижными, плотноэластичными, не спаянными с кожей, иногда болезненными.
В случае постепенного разрастания ЛУ и сливания в крупные конгломераты, лимфома Ходжкина, симптомы проявляются болью, особенно после принятия алкоголя.
Увеличенные лимфатические узлы средостения у 15-20% больных указывает на начало болезни. Обнаружить это можно только случайно при флюорографии по другому поводу, когда на снимке можно заметить много конгломератов. В это время может появиться кашель, одышка и сдавливание верхней полой вены, что заметно по отечности и синюшности лица, реже по болям за грудиной.
Единичные случаи боли в области поясницы за счет изолированных поражений параортальных ЛУ (забрюшинных, что расположены вдоль позвоночника) указывают на начало патологии.
Симптомы лимфомы Ходжкина также проявляются острой лихорадкой, усиленным ночным потоотделение, быстрым похудением, которое случается у 5-10% пациентов на первом этапе болезни. У них увеличиваются ЛУ позднее, а ранняя лейкопения и анемия (малокровие) сопровождают заболевание. Похудание без причины – это явный симптом болезни.
Лимфома характерна многообразием лихорадки. При ежедневных кратковременных подъемах температуры появляется озноб, затем пациент излишне потеет и все заканчивается.
Иногда при лихорадке принимают Индометацин или Бутадион. Потливость бывает у всех больных. При тяжелом течении заболевания
При развернутых проявлениях лимфомы поражаются все лимфоидные органы, системы и другие органы в организме. У 25-30% поражается селезенка при наличии 1 и 2 клинической стадии, которую диагностируют до спленэктомии. Вальдейрово кольцо: миндалины и лимфоидная ткань глотки поражается при лимфоме редко.
При поражении легочной ткани:
Специфическое поражение плевры можно заметить на рентгенограмме. В плевральной жидкости обнаруживают онкоклетки: лимфоидные, ретикулярные, а также Березовскогоо-Штернберга. Плевра поражается при лимфогранулематозе с наличием увеличе6нных лимфатических узлов средостения или очагов в ткани легких. Из ЛУ средостения опухоль прорастает в перикард, миокард, трахею и пищевод.
Болезнь поражает костную систему у 20% больных, захватывая процессом позвонки, грудину, тазобедренные кости, ребра, кости трубчатые (редко). При вовлечении в процесс костной системы проявляются боли, что является явным признаком лимфогранулематоза.
При поражении костного мозга снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов в крови, начинается анемия или симптомы вообще не проявляются.
Компенсаторные возможности печени не дают обнаружить онкологию на ранних стадиях. При лимфоме Ходжкина происходит увеличение органа, повышение активности щелочной фосфатазы, снижение альбумина сыворотки.
При прорастании опухоли из пораженных ЛУ или сдавливании ЖКТ страдает вторично. При поражении желудка и тонкой кишки процесс распространяется по подслизистому слою без образования язв.
Поражается ЦНС: в спинном мозге онкоклетки скапливаются в оболочках мозга, что приводит к серьезным неврологическим расстройствам или полному параличу.
Мелкая сыпь при лимфоме Ходжкина вызывает кожный зуд у 25-30% пациентов. Зуд может быть от дерматита или в местах увеличенных лимфоузлов по всему телу. Больные мучительно переносят зуд, у них теряется сон и аппетит, наступают психические расстройства.
В анализе крови специфических изменений для лимфомы не существует. Чаще всего у больных отмечают умеренный уровень лейкоцитов. Только поздние этапы лимфомы характерны снижением лимфоцитов в крови.
По внешнему виду опухолевых клеток под микроскопом выделены пять форм заболевания Ходжкина. Четыре вида объединяет «классическая лимфома Ходжкина».
В соответствии с классификацией ВОЗ (2008 г) морфологическими вариантами лимфогранулематоза считают:
Данный вид составляет 5% от всех разновидностей лимфомы Ходжкина и чаще встречается у мужчин, начиная с детского возраста, и послелет. За счет длительного течения лимфаденопатии патологию выявляют на I или II стадиях у 80% больных. Некоторых больных излечивают применением эксцизионной терапии.
Отличается от классической лимфомы поведением, гистологическим строением, характеристиками: молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими. ВУ нодулярного типа лимфоидного преобладания мало пластических L&H клеток, много малых В-клеток имеются нодулярные признаки.
Поражаются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы (реже). Еще реже обнаруживают лимфому в других группах ЛУ.
У большинства больных течение болезни может быть вялым, часто случаются рецидивы, но прогрессирование и летальный исход бывает редко – у 5% пациентов.
При таких случаях необходимо пересмотреть и переоценить природу рецидивов, поскольку может быть ошибочно поставлен диагноз. Вариант лимфоидного преобладания ЛХ и лимфому, богатую Т-клетками/гистиоцитами В-клеточной лимфомы, часто путают. Чтобы это выяснить, нужно изучить узелки в биоптате.
У нодулярного типа лимфоидного преобладания вокруг узелков ткани Ходжкина находится плотная фиброзная ткань.
Гистологически классическую лимфому выстраивают в разном количестве клетки:
Четыре подтипа отличаются клиническими проявлениями и ассоциацией с вирусом Эпштейна-Барра. По иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим характеристикам H/RS клетки идентичны. В лимфоидном преобладании мало клеток Рида-Штернберга, много В-клеток, преобладает сетчатый склероз.
Классической лимфомой Ходжкина болеют с раннего детства, пик болезнилет и в пожилом возрасте. Часто болеют люди с инфекционным мононуклеозом и ВИЧ-инфекцией. При классической лимфоме Ходжкина поражения находят в центральных группах ЛУ:
Нодулярный склероз лимфомы Ходжкина обнаруживается у 60%-67% больных, чаще всего опухоли средостения, поражающие ЛУ и вилочковую железу. Селезенку поражает опухоль у 20% пациентов, далее гематогенным путем распространяется в печень и костный мозг. Реже поражается кольцо Вальдейера (в зоне небных и глоточных миндалин). Развитие нодулярного склероза происходит постепенно. А именно поражаются:
Классическая лимфома Ходжкина определяется по системным проявлениям: лихорадке, профузной ночной потливости и снижению веса относится к категории «В-симптомов», что дает неблагоприятный прогноз.
Клинику фолликулярных лимфом определяют по цитологическим характеристикам клеток, образующих фолликулы. При вялом течении лимфаденопатию выявляют за несколько лет до установления диагноза. Больной может хорошо себя чувствовать 5 лет и дольше после диагностирования. Но может быть скоротечное проявление лимфомы, что требует срочного лечения. Сейчас известно, что фолликулярная лимфома с наличием низкой степени злокачественности способна трансформироваться. Из нее перерождается высокозлокачественная диффузная крупноклеточная лимфома.
Фолликулярная смешанно-мелкоклеточная лимфома состоит из малых клеток с расщепленным ядром и крупных клеток. В клетках Рид-Штернберга заметен смешанный инфильтрат. После ее лечения наступает продолжительная ремиссия без рецидивов. Прогнозы излечения весьма высокие.
Наиболее редкой разновидностью классической лимфомы является лимфоидное истощение. Встречается у 5% людей после 50 лет,
В опухоли преобладают клетки Reed-Sternberg. Между ними заметны небольшие вкрапления лимфоцитов. При диффузном склерозе резко преобладают разрастания грубых тяжей волокон соединительной ткани, в которых выпадают аморфные белковые массы. В опухолевых клетках постоянно снижается уровень лимфоцитов.
При установлении стадий лимфомы Ходжкина использовался анамнез, клиническое обследование, данные биопсии, а также результаты обследования, полученные визуально, различалось проявление болезни: лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстранодальное).
Лимфатические структуры состоят из:
Символом Е обозначают экстралимфатическое (экстранодальное) проявление, при котором поражаются нелимфатические структуры и ткани.
Стадии лимфом Ходжкина
Важно! Если поражается печень, костный мозг, легкое (кроме прямого распространения опухоли из ЛУ) диагностируют IV стадию при диффузном экстранодальном распространении болезни.
Если ремиссия превышает пятилетний барьер, тогда лимфому считают излеченной. Однако исследования организма следует проводить ежегодно, поскольку рецидив может произойти и послелетней ремиссии. Возможно проявление отдаленного последствия ЛХ после химиотерапии – кардиомиопатии (поражения миокарда).
Диагностика лимфомы Ходжкина проводится следующим образом:
Диагностика подчелюстных лимфлузлов
Гистологическое исследование подтверждает диагноз, поскольку только при наличии конкретного описания диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и сопровождающих клеток диагноз считают окончательным. По клинической картине, рентгенограмме, предположительному гистологическому или цитологическому заключению без описания клеток диагноз будет считаться спорным.
Для проведения гистологического исследования не берут паховые ЛУ, если в процессе участвуют их другие группы. Начальную диагностику не определяют только по одной пункционной биопсии. Поэтому список диагностических мероприятий продолжает:
Если окончательно определена лимфома Ходжкина, диагностика формулируется с указанием стадии, В-симптомов (если имеются), зон массивного поражения, вовлечения экстранодальных зон и селезенки. Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются:
Лечение лимфомы Ходжкина проводят, учитывая стадии и факторы риска болезни. Современную терапию соотносят с точно верификацией подварианта опухоли. Если диагностику упрощают и формируют «групповой» диагноз (например, «лимфома с высокой степенью злокачественности»), тогда ухудшается возможность для оказания лечебной помощи больному.
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина и облучение входит в программы в зависимости от нозологического диагноза и стадийности болезни. Цитостатическими агентами становятся по программе СНОР:
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина проводится интенсивно при отсутствии лейкемизации. При этом проводится последующая трансплантация аутологичного костного мозга, который заранее заготавливается больным до интенсивного лечения.
Полная ремиссия после применения современных программ происходит у 70-90% пациентов с первичной лимфомой. Безрецидивная выживаемость в 20 лет при полной ремиссии после первого этапа лечения превышает 60%.
Как самостоятельное лечение хирургический метод не применяется при диагнозе « болезнь лимфома Ходжкина». Лучевую терапию, как самостоятельный режим, используют в разовой дозе 1,5-2,0 Гр. Зоны клинически пораженных лимфоузлов облучают суммарной очаговой дозойГр, если применяется только лучевая терапия. Зоны профилактического облучения получают –Гр. В России используют методику широкопольного облучения.
При диагнозе «лимфома Ходжкина» лечение первичных больных с использованием монохимиотерапии не проводят. Исключение – ослабленные больные старческого возраста с наличием гипоплазии костного мозга после многократно проведенных курсов химии. Эффект монохимиотерапии – 15-30%, но и он обеспечивает некоторое время самочувствие удовлетворительным и сдерживает прогрессирование лимфомы Ходжкина у больных, которым нет возможности провести современные методы терапии.
Перерыв до следующего курса составляет 7 дней (после приема Преднизолона) и 21 день после начала курса. Лучевую терапию проводят после химии.
Высокодозная химиотерапия при лимфоме Ходжкина (кроме пациентов со стадией IА с отсутствием факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания, которым применяют только одну лучевую терапию на пораженную зону – СОД 30 Гр) применяется, например, по следующим схемам:
Перерыв – 2 недели, следующий курс начинается на 29 день от начала курса предшествующего.
Очередной курс начинают спустя 7 дней после применения Преднизолона или на 22-й день от начала первого курса.
Начинают очередной курс спустя 7 дней после завершения приема Преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.
Следующим обязате6льным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучаются только зоны с исходным опухолевым процессом. Если стандартные режимы химиотерапии не приносят эффекта, проводят высокодозную химиотерапию и трансплантируют стволовые гемопоэтические клетки.
Для лечения больных с ограниченными стадиями используют программу лечения: 2-3 курса ABVD и облучение зон с опухолевым процессом – доза 30 Гр. Следующий курс – через 2 недели.
Лечение лимфомы Ходжкина народными средствами входит в общую терапию.
Чистотел при лимфоме
Чистотел заготавливают в апреле-мае во время цветения, желательно собирать растение в дали от дорог и загрязненных местностей. Корни нужно почистить ножом, мыть и мять корни не нужно. Выбрасывают только прошлогодние сухие и грязные листья. Растение нарезать кусками по 2-3 мм. на чистой доске, где не разделывалось мясо.
Стерилизованный 3-х литровый бутыль наполнить посеченным чистотелом и утрамбовать чистой скалкой. Горлышко бутля перевязать марлей и поставить настаиваться 3 дня при комнатной температуре в темном месте. Чистой деревянной палочкой прокалывать до дна содержимое банки 3-5 раз в день, как капусту при закваске.
На 4-й день с помощью соковыжималки выжать сок. Получится околомл. сока чистотела. В постерилизованных бутылках (банках) поставить сок на 2 дня в темное место. Жмых растения поместить обратно в бутыль и добавить водки или крепкого самогона –мл. Настоять – 8-9 дней в темноте. Затем настойку отделить от гущи и поставить ее настаиваться, как сок. Через 2 дня сок приобретет цвет чая, или мутного чая. Разлить по бутылкам сок и настой. Закрыть их полиэтиленовыми пробками и приклеить этикетку с датой изготовления.
Сок чистотела понадобится для лечения лимфомы Ходжкина (или любого онкозаболевания). Для лечения принимают:
Для профилактики болезни понадобится – 350 мл. После каждой выпитой бутылки сока делать анализ крови. После первой недели возможно обострение состояния, через неделю наступит улучшение, что покажет анализ крови.
Дополнительным (сопутствующим) лечением станет каштановое пиво. Для его приготовления:
Сопутствующим лечением может стать калина. Нею заполняют бутыль – 3 л. на 4/5 объема и заливают талой водой с медом (сахаром). При гипертонии калину заменяют сухой черноплодной рябиной. Пьютдней – по 1 ст., доливают сладкой водой. Хватает на осенне-зимний сезон. Один раз в неделю полезно пить отвар из полыни (или порошок из полыни – 0,5 ч. л.), гвоздики и настойку из ореха.
Полезное питание при лимфоме
Питание при лимфоме Ходжкина направляют на восстановление организма и повышение иммунной системы после пройденного лечения. Продукты должны обеспечивать поступление в организм достаточного количества калорий (белков), витаминов. Они должны участвовать в кроветворении, повышать гемоглобин, чтобы организм мог бороться с онкозаболеванием.
Диета при лимфоме Ходжкина разрабатывается по рекомендациям диетолога или лечащего врача. Она должна быть частой и дробной, поскольку после химии или облучения у пациентов отсутствует аппетит за счет тошноты и большую порцию он не съест. Пища должна возбуждать аппетит своим видом, издавать приятный запах, быть комнатной температуры. Горячие и холодные блюда аппетита не добавят, как и слишком горячий чай.
До еды нужно выпить стакан воды, сока, компота или теплого чая. Во вторые блюда можно добавлять небольшое количество специй, майонеза или горчицы для повышения аппетита.
На начальной стадии лимфомы, медики не назначают определенного лечебного питания, ограничивают только жирные, жареные и остро-соленые продукты. При прогрессирующей форме болезни питание строят для поддержания жизнеспособности организма и сглаживания побочных явлений медикаментов.
Нет единой диеты для использования при выраженных проявлениях онкозаболеваний, чтобы можно было ее использовать на практике, поскольку у больного нарушается метаболизм организма: энергетический, углеводный и белковый. Это нарушение – результат воздействия опухолевой интоксикации, за счет которой наступает кахексия (истощение).
Единого мнения у медиков по вопросу диетического питания при лимфомах и иных онкоопухолях на настоящий момент не существует именно из-за специфики метаболизма. Ранее считали, что калорийная еда кормит также и опухоль, поскольку она является ловушкой для всех питательных веществ. Есть ошибочные теории придерживаться частичного или полного голодания, питаться исключительно соками и исключать воду. Другие диетологи предлагают минимизировать простые углеводы, поступающие из меда, сахара, макаронных изделий, хлеба и булок, манки и кондитерских изделий.
Опухоли «питаются» глюкозой, но при искусственном ограничении углеводов может активизироваться глюконеогенез, при котором глюкоза образуется из веществ, не содержащих углеводы, при разложении жиров и белков. За счет этого возникает гипогликемический синдром: в организме уровень глюкозы становится ниже физиологической нормы.
Неосторожная диета одновременно с неспецифическими реакциями органов на опухоль при лимфоме приводит к гипогликемии. Поэтому от этого используют корригирование обменных процессов методами инсулинотерапии.
Также ученые пришли к выводу, что при избытке витамина С ухудшается состояние больных во время лечения от опухолей. Излишество витаминов вредит при проведении химии и облучения. Ведущие клиники рекомендуют получать поливитамины с пищей – 1-3 драже/сутки, но не более.
Рекомендации по диете требуют гибкого подхода и учета состояния пациента. Например, во время роста опухоли выявляют гипернатриемию (избыток солей натрия), что задерживает в организме жидкость и вызывает отеки. В эти моменты необходимо ограничивать прием соли, не употреблять соленые и копченые продукты, а увеличивать в рационе источники солей калия.
Если больной вообще не переносит пищу без соли, это может отразиться на аппетите. Тогда в рацион добавляют закуски, повышающий аппетит: икру, маслины в сочетании с препаратами, выводящими натрий. Если после химии наступают частые рвоты и диарея, тогда соли натрия нужно, наоборот, повышать в меню.
Современные диетологи считают, что при лимфоме нет окончательно запрещенных продуктов, а питание для больных должно быть полноценным и приносить удовольствие. Их меню должно отличаться многообразием и вкусом намного выше, чем у здорового человека.
При современных методах лечения в последние 5-8 лет при лимфоме Ходжкина достигают продолжительной стойкой ремиссии (более 5 лет) и благоприятного прогноза для более половины больных от всех случаев. К самой малочисленной группе относятся больные с IA-IIА стадиями лимфомы. При небольшом объеме лечения длительность жизни 10 и более лет составляет%. В группу входят больные моложе 40 лет без факторов риска. Полную ремиссию констатировали у 93-95% больных, безрецидивное течение - у 80-82%, 15-летняя выживаемость – у 93-98% пациентов.
При наличии факторов риска у больных с IIА стадией, со IIБ и IIIA стадиями выживаемость без рецидивов в течение 5-7 лет после облучения составляет только 43-53%. Выживают пациенты исключительно за счет прогрессивного лечения рецидивов.
Если диагностирована лимфома Ходжкина, сколько живут пациенты промежуточной прогностической группы? По исследованиям 15-летняя выживаемость составила 69%. Риск рецидива лимфомы Ходжкина при получении радикальной лучевой терапии составил 35%, при получении комбинированного лечения – 16%.
Важный факт! Если сокращать объем лучевой терапии и облучать только зоны исходного поражения больным промежуточной прогностической группы, то это не снизит непосредственные или отдаленные результаты лечения. Основной метод терапии первичных больных лимфомой Ходжкина с любой распространенностью болезни – это комбинированная химиолучевая терапия. Лимфома прогноз на 5 лет – 80-90%.
Больным из неблагоприятной прогностической группы применяют полихимиотерапию. Полная ремиссия от эффективного лечения составляла 60-80%. Рецидив лимфомы Ходжкина после введения новых препаратов (Этопозида) в программу первой линии и сокращения интервалов между введениями составил 4-22%.
В последнее время чаще всего лечение проводят по программе ВЕАСОРР-14 с введением с 9 по 13 дни колониестимулирующих факторов в стандартных дозах и возобновлением курса на 15 день. Также проводят 8 циклов химии, затем облучение, как в режиме ВЕАСОРР – базовый. Эффект от программы ВЕАСОРР-14 аналогичен программе ВЕАСОРР-эскалированный при токсичности, равной с программой ВЕАСОРР-базовый. Но программа ВЕАСОРР-14 короче программ ВЕАСОРР-базовый и ВЕАСОРР - эскалированный, что дает ей дополнительное преимущество.
При применении радикального облучения после рецидивов полные ремиссии отмечают у 90% пациентов при использовании полихимиотерапии любого режима первой линии. Длительные ремиссии – у 60-70%, что зависит от объема поражения.
При диагнозе Ходжкина лимфома - продолжительность жизни больных с рецидивами после полихимиотерапевтического или комбинированного индукционного химиолучевого лечения зависит от характера лечения болезни и ответа на лечение. Таких больных разделяют на три группы:
После использования химии первой и второй линии по схемам СЕР, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, DHAP повторные полные ремиссии (после первичной ремиссии до1 года) отмечают у 10-15% больных и у 50-85% пациентов с первичной ремиссией более 1 года. Однако после повторного лечения по программам первой и второй линии прожить более 20 лет статистически смогли лишь 11% больных, пациентов с первичной ремиссией более 1 года – 24%.
После высокодозной терапии выживаемость больных 3-5 лет с предшествующей ремиссией более 1 года и наличием хорошего общего состояния составляет 75%, у больных с ремиссией менее 1 года – 50%, у резистентных больных - 20%.
Такие прогностические признаки, как В-симптомы, экстранодальные поражения в рецидиве и длительность ремиссии менее 1 года влияют на 3-летнюю выживаемость. Если они отсутствуют, тогда три года могут прожить – 100% пациентов, наличие одного признака сокращает прогноз до 81%, наличие двух – до 40%, при трех – он составит 0%.
Инфекционные осложнения влияют на летальную токсичность высокодозной терапии. По разным исследованиям она достигает 0-13%, но при трансплантации во время третьего или последующего рецидива она достигает 25%. Из этого следует, что основное показание к высокодозной химии – первый ранний и второй рецидивы. Необходимо также специальное оборудование и обученный медперсонал.
Адекватное обследование и применение современных схем лечения полные ремиссии зафиксированы у 70-80% пожилых пациентов. Но сопутствующие болезни мешают проведению полного объема терапии. У таких больных 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет только – 43% при общем безрецидивном течении – 60%. Больные с наличием локальных стадий, получившие адекватное лечение, имеют прогноз 5-летней выживаемости – 90%.
Несмотря на высокий процент 5-летней выживаемости по стадиям, имеющиеся осложнения ухудшают качество жизни и приводят к летальному исходу.
Важно помнить! У пациентов существует повышенная восприимчивость к инфекциям, особенно после спленэктомии. Поэтому вводится антибактериальная терапия при проявлении признаков инфекции.
После облучения области средостения остаются постлучевые пульмониты, переходящие в пневмофиброз. Фиброзирование ткани легких происходит после облучения, если при химиотерапии применялся Блеоцин, входящий в схемы АВVD и BEACOPP. Поэтому суммарную дозу Блеоцина устанавливают не более 200 мг/м². Кортикостероиды и антибактериальную терапию применяют для лечения пульмонитов.
Бесплодие – наиболее серьезное осложнение после химии по схеме МОРР и ее аналогам (СОРР, LVPP и др.). Поскольку за счет химиотерапии и облучения может произойти необратимая стерильность пациентов, обсуждается и предлагается криоконсервация спермы/яйцеклеток и хирургическая транспозиция яичников из зоны планируемой лучевой терапии до начала лечения.
Самая серьезная проблема – вторичное онкообразование. Даже послелет после первичной терапии лимфомы Ходжкина лимфогранулематоз может привести к смерти пациента. Системные болезни и лейкозы – возникают от последствий лучевой терапии, солидные опухоли – от облучения органов и тканей, где они и начинают расти. Поздние осложнения после лечения могут привести к смертности, что снижает 20-летнюю выживаемость на 20%. Больные могут заболеть:
Самое грозное осложнение – повторное злокачественное новообразование развивается и составляет:
При применении полихимиотерапии с алкилирующими агентами процент развития вторичного миелоидного лейкоза будет высоким, при использовании схемы ABVD – низким. Частые вторичные лейкозы отмечают у больных с наличием рецидивов лимфомы Ходжкина и повторной терапией.
Возраст выше 40 лет и полихимиотерапия с алкилирующими препаратами в сочетании с облучением в больших объемах – это дополнительные факторы риска развития вторичных лейкозов. Выживаемость при лечении вторичных лейкозов – несколько месяцев, поскольку они плохо поддаются лечению.
Пик развития вторичных миелоидных лейкозов у больных с лимфомой Ходжкина наступает к 5-7 годам наблюдения. Солидные опухоли могут появляться в периоде от 5-7 лет до 20. Фактор риска – возраст старше 40 лет и радикальная лучевая терапия. Вторично могут развиваться опухоли в легких, желудке, ЩЖ, в молочной железе, возможна меланома. Курение при лимфоме Ходжкина увеличивает риск развития повторного рака..
Вывод! Поздние осложнения требуют постоянного поиска оптимальных режимов лечения от лимфомы с учетом факторов прогноза. Цель поиска сводится к уменьшению дозы химии и облучения без потери ожидаемого эффекта от лечения.
Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!
Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку
Фолликулярная лимфома относится к типу раковых заболеваний, но в отличие от иных типов подобных поражений, имеет менее агрессивное течение. Диагноз устанавливается в редких случаях. Пациентам после проведения терапии обычно дается инвалидность.
Фолликулярный тип диагностируется в каждом третьем случае при установлении лимфомы у взрослых людей. У детей и пациентов в возрасте до 30 лет подобное заболевание выявляется в редких случаях.
Зачастую такой диагноз, как фолликулярная лимфома, выявляется у мужчин от 60 лет. В группу риска входят также люди, страдающие иммунными заболеваниями врожденного характера.
Новообразования формируются из В-лимфоцитов и образуются в фолликулярном центре лимфатического узла. Они локализуются в гортани, миндалинах, желудке, селезенке. Таким образом, патологический очаг может возникать в любой части организма.
Современная медицина не может помочь достичь полного излечения. Даже после курса терапии заболевание возвращается через 3-5 лет.
В зависимости от строения новообразования выделяют три основных формы лимфомы: фолликулярная, диффузная и фолликулярно-диффузная. Каждая из них имеет ряд особенностей.
Фолликулярная лимфома также подразделяется на несколько подвидов в зависимости от механизма развития.
Формирование фолликулярной неходжкинской лимфомы происходит из В- и Т-клеток иммунитета. На начальной стадии поражение затрагивает только один лимфатический узел. С течением времени патологический процесс распространяется на остальные.
Очаг может располагаться в костном мозге или слизистой оболочке лимфоузла.
Считается самым распространенным типом заболевания. Чаще всего устанавливается В-крупноклеточная лимфома. Также к данному виду относятся мелкоклеточная, Беркитта, медиастинальное образование, волосатоклеточный лейкоз.
В-клеточная лимфома является достаточно агрессивным типом и характеризуется стремительным разрастанием. При отсутствии своевременной терапии снижается вероятность полного избавления от заболевания.
Строение новообразования практически не отличается. Для точного определения их типа специалисты отличают их по цитологическому и гистологическому типу.
По мере развития образования, его тип может изменяться. Лимфома цитологического типа отличается агрессивным течением, стремительно разрастается. Неприятные симптомы проявляются уже на начальных этапах развития заболевания.
Лечение осуществляется только комплексное. Для достижения положительных результатов используются максимальные дозы химиотерапевтических препаратов.
Образования данного типа имеют самый неблагоприятный прогноз. Это обусловлено тем, что риск повторного развития заболевания достаточно высок даже после проведения курса химиотерапии и оперативного вмешательства по пересадке костного мозга.
Прогноз возможно улучшить помощью особых лекарственных препаратов. Но они также не могут дать стопроцентного результата.
Лимфома – раковое заболевание, при котором патологический процесс поражает лимфатическую систему. Причин его развития специалисты не установили.
Проведенные исследования позволили выявить ряд факторов, которые оказывают влияние на организм и значительно увеличивают риск развития патологии. Также считается, что возникновение лимфомы связано с хромосомной аномалией.
В качестве дополнительных факторов выделяют иные генетические отклонения, контакт с ядовитыми, химическими и токсическими веществами.
Особое значение имеют и вредные привычки, которыми страдает пациент. К ним относятся курение и употребление спиртных напитков. В составе алкоголя и табачного дыма содержаться канцерогенные вещества, негативно сказывающиеся на состоянии организма.
Также специалисты полагают, что основополагающими факторами являются ионизирующее излучение, применение длительное время антидепрессантов, наличие аутоиммунных заболеваний и проживание в районе с неблагоприятной экологией.
Заболевание опасно тем, что на первой и второй стадии может протекать без видимых признаков. Пациенты не жалуются на ухудшение самочувствия, отсутствует дискомфорт. Симптомы проявляются тогда, когда патологический процесс поражает костный мозг.
По мере развития заболевания отмечается увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи, подмышечных впадин и паховой зоне. Они становятся болезненными, особенно при пальпации.
В ночное время суток возникает повышенное потоотделение, появляется слабость, быстрая утомляемость, наблюдается гипертермия тела. В случаях, когда патологический процесс затрагивает селезенку, орган увеличивается. Проявляется затрудненность процесса глотания, когда измененные клетки затрагивают миндалины.
При проведении диагностики устанавливается анемия. На четвертой стадии развития заболевания происходит поражение неврологической системы, что сопровождается соответствующими признаками.
Для того чтобы установить верный диагноз, специалист проводит комплексную диагностику. При подозрении на лимфому, в первую очередь врач изучает анамнез пациента с целью выявления возможных причин.
Чтобы получить полную картину о заболевании, назначаются лабораторные анализы и инструментальные методы диагностики.
При проведении процедуры онколог также осуществляет пальпаторное исследование лимфатических узлов.
Но не все типы образований могут определяться с помощью подобной процедуры.
С помощью тонкоигольной биопсии осуществляется забор пораженных тканей лимфатического узла. Полученные материалы направляют в лабораторию для проведения цитологического исследование.
Методика позволяет установить степень злокачественности и распространенность патологического процесса. Процедура выполняется под наркозом, так как достаточно болезненна.
Процедура применяется не только в целях лечения, но и для диагностики. Она используется для комплексного исследования органов брюшной полости.
Лапароскопия позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, поражение органов.
Процедура имеет достаточно высокую информативность и назначается с целью установления наличия метастатических поражений.
Пункция позволяет получить достоверные данные и полную картину заболевания.
Лабораторное исследование, направленное на изучение хромосом. Методика позволяет установить связь между клеточным строением и наследственностью.
С помощью цитогенетического исследования специалисты могут изучить структуру ядра клеток.
С помощью рентгена удается определить область поражения и локализацию очага патологического процесса.
Процедура безболезненная и практически не имеет противопоказаний.
Пациентам назначается ультразвуковое исследование щитовидной и молочных желез, лимфатических узлов, внутренних органов.
УЗИ позволяет определить нарушение работоспособности печени, селезенки и других органов, определить степень их увеличения.
С помощью послойного сканирования специалисту удается определить изменения в области грудной клетки.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводятся для установления нарушений структуры даже в том случае, когда очаг поражения имеет небольшие размеры.
В качестве дополнительных методов диагностики пациентам назначают лимфосцинтиграфия, сцинтиграфию внутренних органов и костной ткани.
На основе полученных результатов специалист устанавливает диагноз и определяет курс терапии.
При установлении фолликулярной лимфомы курс терапии назначается в индивидуальном порядке. Важно помнить, что тем раньше пациент обратился к онкологу, тем выше шансы на выздоровление.
Важно, чтобы специалист регулярно проводил обследования, особенно при установлении 1-2 типа фолликулярной лимфомы, когда патологический процесс протекает медленно.
Летальный исход на ранних стадиях при правильно проведенной терапии наступает только в исключительных случаях.
Когда диагностируется лимфома, имеющая стремительное развитие и сопровождающаяся рядом неприятных признаков, лечение осуществляется незамедлительно. Пациентам может назначаться химиотерапия или лазерная терапия.
Если наблюдаются метастатические поражения в костном мозге, назначается оперативное вмешательство, целью которого является трансплантация органа. При этом период ремиссии непродолжительный.
Метастазы возникают в отдаленных органах уже на 4 стадии развития патологии. Для улучшения самочувствия пациента и замедления распространения поражений используются химиотерапия или лазерная терапия. В обязательном порядке назначается терапия для поддержания иммунитета.
В некоторых случаях в качестве сопутствующего заболевания устанавливается вторичный лейкоз. При этом патологический процесс затрагивает костный мозг. Специалисты используют трансплантацию пораженных участков.
На сегодняшний день популярностью в лечении патологии пользуется методика СНОР. Онколог назначает ряд препаратов. Курс терапии подразумевает применение «Циклофосфана», «Винкрестина», «Преднизолона» и «Доксорубцина».
В отдельных клиниках применяются новые экспериментальные методы лечения. Но важным этапом является своевременное обращение к онкологу.
Фолликулярная лимфома – опаснейшее заболевание, которое тяжело поддается лечению даже на начальных стадиях его развития.
В зависимости от этапа формирования патологического процесса, наличия осложнений и результатов терапии пациенту устанавливается определенная группа инвалидности. Третья определяется при наличии 1 или 2 стадии. Вторую группу инвалидности дают при наличии 2 и 3 стадии.
Первая группа определяется в соответствии с третьей или четвертой стадией развития заболевания.
Фолликулярная лимфома по мере распространения патологического процесса становится причиной возникновения осложнений.
По мере развития на слизистой оболочке внутренних органов формируются язвы. После даже незначительных физических нагрузок возникает утомляемость.
Пациенты жалуются на выпадение волос, наблюдаются частые кровотечения, ухудшаются показатели свертываемости крови. На фоне развития заболевания снижается иммунитет, в результате чего организм становится подвержен инфекционным поражениям.
Также отмечаются снижение массы тела и ухудшение аппетита. Но самым опасным последствием фолликулярной лимфомы является распространение метастатических поражений. По мере их развития даже при проведении терапии в скором времени наступает летальный исход.
Кроме этого, возможен распад сформированных образований, в результате чего нарушается работоспособность почек, сердечно-сосудистой и нервной системы.
Даже после успешного лечения отмечается повторное развитие патологии спустя 3-5 лет. Именно поэтому следует своевременно проводить лечение и регулярно посещать врача с целью профилактических осмотров.
В зависимости от степени распространенности патологического процесса, состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний устанавливается прогноз.
Когда заболевание имеет 1 или 2 стадию, удается достичь продолжительной ремиссии. Выживаемость больных, когда фолликулярная лимфома вне зависимости от ее типа имеет 3 стадию развития, составляет около 50%.
На 4 стадии метастатические поражения поражают не только соседние ткани, но и проникают в отдаленные органы. При этом прогноз неблагоприятный. Проведение лечения позволяет только облегчить страдания пациента и продлить его жизнь.
При тяжелом течении летальный исход наступает в результате развития осложнений, при которых отмечается нарушение работоспособности многих органов и систем. На 4 стадии фолликулярной лимфомы выживаемость составляет около 10%.
В целях снижения риска развития заболевания пациентам рекомендовано придерживаться следующих правил профилактики:
Соблюдать правила профилактики необходимо не только в целях снижения риска развития патологии, но и после проведения лечения. Данные рекомендации позволят исключить повторное возникновение патологии.
Фолликулярная лимфома – опасное заболевание, диагностировать которое на начальных стадиях достаточно затруднительно. Опасность болезни состоит в том, что даже после проведенной терапии возникает рецидив.
Именно поэтому пациентам важно регулярно посещать врача и проходить профилактические осмотры. Только своевременное лечение и постоянный контроль позволят исключить возникновение серьезных последствий.
Стоит сразу оговориться, что сильно радоваться не приходится. Современной медицине пока не удается добиться полной ремиссии. Ее не приходится ожидать даже тогда, когда оперативное лечение прошло нормально, и опухоль была в полной мере удалена. Даже при таком исходе лечения болезнь обычно возвращается уже через три года, в лучшем случае - спустя пять лет.
Такую терминологию рассматриваемое заболевание получило потому, что в большинстве случаев злокачественное новообразование начинало формироваться и развиваться в покрывных клетках эпидермиса, патологически изменяя волосяные луковицы, или как их еще называют фолликулы.
На сегодняшний день назвать все причины фолликулярной лимфомы не возьмется ни один врач – онколог, так как ее природа еще до конца не изучена. Можно сказать только одно, что одним из источников, провоцирующих патологическое перерождение клетки, являются генные мутации. А вот что послужило катализатором данных метаморфоз – этот вопрос, пока, остается открытым.
Все же несколько причин, которые медикам удалось установить, привести можно:
Наиболее часто областью локализации рассматриваемого заболевания являются: подмышечные впадины, паховая зона, голова человека и его шея. Как не странно, но данное заболевание встречается преимущественно у молодых людей, которые попадают в возрастную категорию до сорока лет.
Коварство данной патологии, впрочем, как и других, относящихся к онкологическим заболеваниям, состоит в том, что на ранних сроках ее прогрессирования пациента ничего не беспокоит и диагностировать болезнь можно только случайно, проходя очередное профилактическое обследование, либо при исследованиях, которые были назначены в связи с терапией другого заболевания.
После того как опухоль продолжает прогрессировать, ее уже можно распознать при пальпации. В дальнейшем симптомы фолликулярной лимфомы начинают проявляться:
Стоит отметить, что симптоматика, в зависимости от локализации пораженного лимфоузла, может сочетать в себе различные проявления из выше перечисленных.
Иногда данное заболевание удается выявить и диагностировать только тогда, когда злокачественный процесс начинает затрагивать уже костный мозг. Хорошо то, что бессимптомная лимфома встречается достаточно редко.
Сама фолликулярная лимфома по медицинской классификации принадлежит к неходжкинскому типу. Как это не прискорбно звучит, но современной медицине лишь в отдельных случаях удается распознать заболевание на раннем этапе его зарождения. В 70 % случаев больной обращается за советом к специалисту, когда начинаются уже явные проявления заболевания. Например, частая тошнота и человек начинает падать в обморок. Это связано с тем, что нарушения уже захватили и костный мозг.
Зачастую неходжкинская фолликулярная лимфома на раннем сроке развития диагностируется при комплексном медицинском обследовании, используя современную высокоточную диагностическую аппаратуру. Именно в связи с этим медики настаивают на том, что человек хотя бы раз в год должен проходить полное профилактическое обследование. Такой подход к своему здоровью позволит существенно снизить риск полномасштабного поражения организма человека, получения необратимых патологических изменений.
Лимфомы неходжкинского типа обусловлены раковыми новообразованиями B - и T - клеточного вида. Источник такой патологии способен зародиться в любом лимфатическом узле, либо другом органе, а затем «заразить» лимфу. В дальнейшем метастазирование происходит тремя путями: гематогенным, лимфогенным, гематогенно – лимфогенным.
Такие лимфомы имеют свою квалификацию, которая отличается по морфологии, клинической симптоматике, а так же параметрам протекания болезни. В зависимости от области локализации медики разделяют лимфомы – раковые новообразования, поражающие лимфоидные слои с первичным зарождением, не затрагивающим костный мозг, и лейкозы – раковые изменения, уже первично затрагивающие костномозговые слои.
Данному заболеванию подвержены все возрастные категории населения, но все же больший процент приходится на лиц, которым уже исполнилось 60 лет.
На сегодняшний день этиология лимфосарком досконально неизвестна. Поэтому, говоря о причинах, способных спровоцировать заболевание, необходимо говорить о тех аспектах, которые увеличивают риск его зарождения и развития. К таковым относят:
Неходжкинский тип фолликулярной лимфомы имеет свою, достаточно обширную классификацию:
Лимфатические саркомы, локализованные в лимфоузлах, имеют термин – нодальные, в случае другого места локализации (слюнные железы, миндалины, щитовидная железа, эпидермис, головной мозг, легкие и так далее) - экстранодальные. Фолликулярными (нодулярными) или диффузными их делает структурная составляющая новообразования.
Имеется деление и по скорости течения заболевания:
На сегодняшний день онкологическая медицина насчитывает более 30 разноплановых типов неходжкинских лимфом. Большинство из них (около 85 %) относятся к В - клеточным лимфомам (В - лимфоцитомам), а оставшиеся 15 % - к Т - клеточным лимфомам (Т - лимфоцитомам). Каждый из этих типов отличается своими подтипами.
Эта разновидность заболевания явно доминирует при диагностике болезни. У детей данный тип нарушения лимфатической системы практически не встречается.
К типу В клеточной лимфомы медиками относится:
Одним из основных критериев в постановке диагноза и правильном назначении химиотерапии является результат гистологического анализа. Практическими врачами была подтверждена необходимость разделения рассматриваемого заболевания на цитологические типы (по морфологическому принципу), в зависимости от количества крупных клеток, определенных в организме пациента.
Онкологи разделяют:
В случае проведения повторной биопсии может наблюдаться трансформация первого типа во второй, но никогда в третий.
При диагностировании типа, медики основываются на результатах цитологического исследования. Отсюда онкологи устанавливают тип (в зависимости от количества центробластов, определяемые в поле зрения микроскопа):
Раковые новообразования 2 цитологического типа достаточно агрессивны в прогрессировании и требуют к себе более радикальных мер терапии химиопрепаратами. Но общие цифры уровня выживаемости больных всех цитологических групп приблизительно одинаковая.
Если у пациента диагностируется фолликулярная лимфома 3а цитологического типа, то прогноз для данного человека весьма неблагоприятен. У больных с данной патологией, даже после того как они прошли полное обследование и качественное адекватное лечение, гораздо чаще и раньше, чем у других (при фолликулярной лимфоме 1 или 2 типа), наблюдаются рецидивирующие признаки возврата заболевания.
Несколько улучшить такой прогноз можно при введении в протокол лечения такого больного терапии доксорубицином. А присутствие в поле зрения центроцитов – это повод онкологам назначать больному существенно агрессивную терапию. 3-а тип (цитологической классификации) – эта стадия назначается, когда распространение злокачественного процесса затрагивает один или два отдаленных лимфатических узла.
Отличаясь наиболее вероятным появлением ранних рецидивов, такие больные показывают и более высокий процент пятилетней выживаемости.
Даже при малейшем подозрении на онкологическую проблему, участковый врач - терапевт дает направление своему пациенту в специализированный онкологический диспансер, где тот и проходит необходимое обследование. Диагностика фолликулярной лимфомы проводится более узконаправленным специалистом – онко - гематологов.
Показаниями для обследования служат ряд критериев, обуславливающих патологическую клиническую картину: рост в объемах одного или более лимфатических узлов, появление у пациента явных признаков интоксикации (системного отравления) организма, экстранодальные изменения.
Для установления правильного диагноза, предполагающего наличие у больного неходжкинской лимфомы, онколог в обязательном порядке берет на исследование образец клеточного субстрата новообразования. Для этого и для получения более полной картины состояния здоровья человека назначаются как инструментарные методики, так и лабораторные анализы:
После проведения вышеперечисленных мероприятий клеточный материал поступает на дальнейшее обследование. Проводится исследование:
В процессе расписывания протокола терапевтических мероприятий при фоликулярной лимфоме, для определения места локализации новообразования и масштаба метастазирования доктором назначаются и другие дополнительные обследования:
Если в процессе обследования выявлены мелкодисперсные клеточные разовые структуры, то онколог ставит первый или второй тип патологии. Крупноклеточная лимфома уже говорит о более высокой степени озлокачествления процесса: 3-а стадия – поражением захвачено один или два лимфоузла, отстоящих в отдалении от места основной локализации; 3-b стадия – это уже более масштабное поражение человеческого организма, а конкретнее его лимфатической системы.
Именно в связи с ухудшившейся ситуацией с онкологическими заболеваниями, процент которых все возрастает из года в год, онкологи рекомендуют не игнорировать профилактические осмотры. Чем ранее будет установлена болезнь, тем больше у пациента шансов не только продолжить качественную жизнь после получения противоопухолевого лечения, но и вообще сохранить свою жизнь как таковую. Лечение фолликулярной лимфомы расписывается для каждого пациента строго индивидуально, корректируя его по ходу лечения. Бывают случаи, когда онкологи, давая пациенту определенные рекомендации, принимают выжидательную позицию, проводя периодический контроль состояния здоровья больного и уровень роста новообразования. В связи с достаточно низкой скоростью прогрессирования опухоли может пройти лет десять, прежде чем она начнет себя проявлять, поэтому медики не спешат с радикальными мерами, ведь назначение оперативного вмешательства и препаратов химиотерапии так же не проходят бесследно для человеческого организма.
То есть если диагностирована первая или вторая стадия патологии с вялотекущей формой развития, то такая клиническая картина может наблюдаться на протяжении десятилетия, периодически чередуясь периодами ремиссии и рецидивов, доктор только проводит постоянный мониторинг состояния больного, готовый в любой момент принять адекватные меры.
Но сразу следует успокоить, фолликулярная лимфома, при своевременном обнаружении и адекватной терапии в единичных случаях становится причиной смерти пациента.
Но возможно наблюдение и обратной клинической картины, когда опухоль начинает стремительно прогрессировать, распуская во все стороны как щупальца метастазы. При такой клинической картине медики начинают действовать незамедлительно, расписывая курс лазерной и/или химической терапии. Если у больного метастазирование затронуло костный мозг, то врач – онколог может принять решение о назначении оперативного вмешательства по его трансплантации. Стоит сразу оговориться, что при такой картине заболевания рассчитывать на полную ремиссию не стоит. Даже если полностью был удален очаг патологии, такой больной способен прожить от силы три – пять лет.
При более поздних стадиях патологического развития, с появлением метастаз и в более отдаленных от очага органах, лечащий врач - онколог назначает такому пациенту лазерную и/или полихимическую терапию.
На сегодняшний день наиболее востребованной и дающей неплохие лечебные результаты схемой терапии является методика СНОР, которая представлена протоколом лечения, в который входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, доксорубицин, преднизолон.
Алкалоид растительного происхождения винкрестин оказывает противоопухолевое действие на организм больного. Вводят данное лекарственное средство пациенту внутрь внутривенно. График введение – один раз на протяжении недели.
Дозировку лекарства лечащий доктор назначает сугубо индивидуально. Разовое стартовое количество вводимого препарата для взрослого пациента составляет от 0,4 до 1,4 мг, рассчитанных на м2 поверхности тела больного, принимаемое единожды в неделю. Стартовая дозировка для маленьких пациентов - 2 мг рассчитанных на м 2 поверхности тела, принимаемая одноразово в неделю.
При необходимости доктор может назначить внутриплевральное введение лекарственного средства, то есть фармакологическая жидкость подается в полостное пространство между легочными оболочками. При таком способе подачи в организм больного подается 1 мг лекарства, которое непосредственно перед процедурой было разбавлено 10 мл физиологического раствора.
К противопоказаниям приема данного лекарственного средства медики относят заболевания центральной или периферической нервной системы, повышенную чувствительность организма больного к одному или нескольким составляющим препарата. Сюда же относят беременность женщины или ее кормление новорожденного грудью.
Медицинский персонал, который работает с данными лекарствами, применяемыми для проведения химиотерапии, обязан выполнять все требования индивидуальной защиты, которые предъявляются при тесном контакте с токсичными химическими соединениями.
Наравне со СНОР, не меньшую эффективность показывает и схема приема CVP, в которую входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, преднизолон.
Антинеопластическое средство циклофосфан, относящееся к алкилирующим химическим соединениям, которые лечащий доктор, исходя из патологической картины, может назначить как внутримышечно, внутривенно, внутрибрюшинно, так и внутриплеврально.
Непосредственно накануне проведения соответствующей процедуры лекарственное средство разбавляют водой для инъекций, при этом на флакон лекарства с дозой препарата 0,2 г приходится 10 мл разбавителя. При этом контрольным показателем качества препарата является время, за которое лекарство растворяется в воде – оно не должно превышать четыре минуты.
Схему ввода лекарственного средства специалист выбирает самостоятельно. Таких схем несколько.
Количество используемого лекарства на один курс терапии составляет от 6 до 14 г. По завершении основного курса, обычно практикуется еще поддерживающая терапия, которая предусматривает внутривенную или внутримышечную подачу 0,1 - 0,2 г препарата дважды на протяжении одной недели.
Применяется данное лекарственное средство и как иммунодепрессант. В таком случае врач назначает количественную составляющую лекарственного средства из расчета 1,0 - 1,5 мг на килограмм веса больного, что соответствует суточному количеству 50 - 100 мг. Если организм отличается повышенной переносимостью препарата, то доктор может расписать прием и 3 - 4 мг на килограмм веса пациента.
При внутрибрюшинном или внутриплевральном вводе, дозировка лекарства может соответствовать от 0,4 до 1,0 г.
Противопоказанием к применению рассматриваемого лекарственного средства является повышенная чувствительность организма больного к компонентному составу препарата, а так же если в анамнезе пациента присутствует тяжелая дисфункция почек, лейкопения (с уровнем лейкоцитов в крови ниже 3,5·109/л), гипоплазия костного мозга, анемия или кахексия, тромбоцитопения (с уровнем тромбоцитов в крови ниже 120·109/л). Относится данная рекомендация и к терминальной стадии самого заболевания, а так же если женщина беременна или кормит новорожденного грудью.
Но онкологическое направление медицины постоянно совершенствуется, ученые и фармакологи находят все новые лекарственные препараты, методики и формы. На сегодняшний день в некоторых онкологических клиниках практикуются инновационные методики лечения с применением стволовых клеток пациента. Хотя даже на фоне нынешнего уровня медицины, такое заболевание, как фолликулярная лимфома, еще до конца не изучено и полностью не излечимо.
К факторам, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, онкологи относят:
После проведения курса химиотерапии или лазерной терапии, больному в обязательном порядке назначается поддерживающая терапия, призванная повысить его иммунный статус, существенно сниженный лечением.
После получения препаратов химиотерапии, иммунитет больного сильно снижен и чтобы не получить вторичную инфекцию, которая во многих случаях является причиной летального исхода, такой пациент определенный промежуток времени должен пребывать в стерильных окружающих условиях.
При обнаружении у больного вторичного лейкоза, который развивается на фоне фолликулярной лимфомы, затрагивая участки костного мозга, врач – онколог вынужден назначать трансплантационную пересадку этой субстанции пациенту от одного из его ближайших родственников. В противном случае достаточно тяжело будет найти полноценного донора. Но если операция прошла нормально, то данная методика показывает высокие терапевтические результаты.
Самое главное – это не упустить момент и обратиться к специалисту как можно раньше! Порой именно от времени зависит не только дальнейшее качество жизни человека, но и его жизнь!
Достаточно тяжело давать советы по предотвращения рассматриваемой в данной статье патологии, но оговорить некоторые жизненные моменты, которые помогут снизить риск возникновения любых раковых новообразований все же стоит.
Поэтому профилактика фолликулярной лимфомы обозначается несколькими рекомендациями:
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Лимфома
– это заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы. Чтобы лучше представить характер данной патологии, следует ознакомиться с особенностями строения и функцией лимфатической системы.Лимфатическая система выполняет следующие функции:
К сегодняшнему дню не выделен один конкретный фактор, о котором можно сказать, что он является причиной возникновения лимфомы. Но в анамнезе (истории заболевания
) пациентов с этой патологией часто присутствуют схожие обстоятельства. Это позволяет сделать вывод о том, что существует ряд предрасполагающих условий, которые не являются истиной причиной лимфомы, но создают благоприятную среду для развития и прогрессирования этой болезни.Различают следующие, предрасполагающие к лимфоме, факторы:
Проявляется заболевание симптомами, которые схожи для многих инфекций, а именно общим недомоганием, повышенной утомляемостью , повышением температуры . Спустя 5 – 7 дней после инфицирования у больного увеличиваются лимфатические узлы (в области шеи, нижней челюсти, паха ) и появляется сыпь , которая может быть в форме точек, пузырьков, небольших кровоизлияний. Другими вирусными заболеваниями, которые располагают к возникновению лимфомы, являются вирус иммунодефицита (ВИЧ ), некоторые виды вирусов герпеса , вирус гепатита С.
Лимфома проявляется рядом признаков, среди которых есть как свойственные только этой болезни черты, так и характерные для других заболеваний симптомы. Своевременная диагностика и начало лечения является важным фактором, который обеспечивает успешную борьбу с опухолью. Поэтому людям, особенно тем, кто входит в группу риска (лица соответствующего возраста, например
), следует знать симптомы лимфомы, чтобы вовремя обратиться к врачу.Симптомами лимфомы являются:
Локализация увеличенных лимфоузлов
Чаще остальных при лимфоме увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в области шеи и на затылке. Нередко опухание лимфоузлов отмечается в подмышечной зоне, рядом с ключицами, в паху. При лимфоме Ходжкина набухание шейных или подключичных лимфатических узлов встречается примерно у 75 процентов пациентов. Увеличение лимфоузлов может происходить в одной конкретной зоне (например, только на шее
) или одновременно в нескольких местах (в паху и на затылке
).
Внешний вид увеличенных лимфоузлов
При лимфоме лимфатические узлы меняются до такой степени, что если они не прикрыты одеждой, то бросаются в глаза. При пальпации отмечается более плотная консистенция пораженных лимфоузлов. Они подвижны и, как правило, не спаяны с кожей и окружающими тканями. С прогрессированием заболевания увеличенные узлы, находящиеся рядом, соединяются, формируя крупные образования.
Болят ли лимфоузлы при лимфоме
Как увеличенные, так и остальные лимфоузлы при данном заболевании не болят, даже при умеренном надавливании. У некоторых пациентов отмечается болезненность в пораженных лимфатических узлах после употребления алкоголя. Иногда больные на начальных стадиях полагают, что лимфоузлы увеличиваются из-за воспалительного процесса и начинают принимать антибиотики и другие препараты против инфекции. Такие действия не приносят результата, так как опухолевидные образования такого типа не реагируют на противовоспалительные препараты.
На поздних стадиях заболевания температура может увеличиваться до 39 градусов, когда в опухолевый процесс вовлекается множество внутренних органов. Из-за опухолей системы организма начинают хуже функционировать, что приводит к воспалительным процессам, вследствие которых и увеличивается температура тела.
При лимфоме боли чаще всего локализуются в следующих органах:
Чувство зуда при этом заболевании является характерным, но не постоянным симптомом. То есть он может исчезать или становиться не таким сильным, а затем появляться заново или усиливаться. У некоторых больных затухание зуда может быть следствием положительной реакции организма на проводимую терапию, у других же пациентов это случается без видимых на то причин.
Существуют следующие специфические симптомы лимфомы:
В современной медицине существует более 30 разновидностей лимфом. Новообразования различаются по структуре, размерам и другим факторам. Так как опухоль находится в лимфатическом узле, а они расположены в разных зонах тела, то к отличительным критериям лимфомы относится и ее месторасположения.Происхождение клеток лимфомы Ходжкина до сих пор неясно, однако установлено что они развиваются из В-лимфоцитов . Существует множество разновидностей лимфомы исходя из гистологического строения, однако клинически они мало чем отличаются между собой. Как было уже сказано, к счастью лимфома Ходжкина встречается не так часто. Преимущественно ею страдают мужчины. Наблюдается два пика заболеваемости - первый в 25 – 30 лет, второй в 50 – 55 лет. У детей младшего возраста лимфома встречается очень редко. Существует генетическая предрасположенность к лимфоме. Так, у близнецов частота встречаемости в 5 раз выше, чем среди остального населения.
Симптомы лимфомы Ходжкина
Основным проявлением лимфомы является лимфаденопатия – увеличенные лимфатические узлы. Этот симптом встречается в 75 – 80 процентах случаев. При этом увеличиваются как периферические лимфатические узлы, так внутригрудные узлы. При данном заболевании лимфатические узлы плотные, при пальпации безболезненные и не спаяны между собой. Как правило, они образуют различные по размеру конгломераты (пачки
).
К группам лимфатических узлов, которые чаще всего увеличиваются при лимфоме Ходжкина, относятся:
При лимфоме Ходжкина очень часто поражается костная система, внутренние органы. Так, поражение костей встречается у одной трети больных. В половине случаев это позвоночник , в остальных случаях это тазовые кости, ребра, грудина. При этом основным симптомом являются боли. Интенсивность болей очень выраженная, но также боли могут усиливаться при надавливании на пораженные кости (например, при надавливании на позвоночник ). Нередко (в 30 – 40 процентах случаев ) поражается печень, при этом в ней формируются многочисленные гранулемы. Симптомами поражения печени является изжога , тошнота, рвота, ощущение горечи во рту .
Видами неходжкинских лимфом являются:
Локализация неходжкинских лимфом
В зависимости от месторасположения лимфосаркома может быть нодальной или экстранодальной. В первом случае опухоль располагается только в лимфатическом узле, не затрагивая соседние ткани. Такие новообразования характерны для начальных этапов заболевания. Они положительно реагируют на терапию, и в большинстве случаев лечение приводит к продолжительной ремиссии (затихание симптомов
).
Экстранодальная лимфосаркома – это опухоль, которая поразила не только лимфоузел, но и расположенные рядом ткани или органы. В тяжелых случаях такие злокачественные образования затрагивают даже костную ткань и/или мозг.
Этиология (происхождение ) лимфомы Беркитта, как и других лимфом, пока не выяснена. Большую роль в происхождении играет излучение, вирус Эпштейна-Барр, неблагоприятные условия окружающей среды. Различают две формы лимфомы Беркитта - эндемическую и спорадическую. Эндемическая форма лимфомы встречается в странах Центральной Африки, отчего часто называется еще и африканской. Отличием ее от спорадической формы является наличие в ней генома вируса Эпштейна-Барр.
Клиническая картина зависит от локализации патологического очага. Изначально раковые клетки локализуются в лимфатических узлах, а потом переходят на тот орган, который они окружают. Результатом опухолевого роста является нарушение функции органа. Если лимфатические узлы, увеличиваясь, образуют между собой конгломераты, то нередко вследствие этого сдавливаются сосуды и нервы.
Начало заболевания может быть внезапным или постепенным, что зависит от локализации опухоли. Первые симптомы как всегда неспецифичны и могут имитировать (напоминать ) простуду. Вдобавок к этому присоединяется нередкий симптом лимфомы – лихорадка. Лихорадка зачастую сочетается с ночной потливостью и снижением веса. Эти симптомы являются проявлением синдрома общей интоксикации. Также постоянным симптомом лимфомы Беркитта является регионарная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов ). Если лимфома локализуется на уровне желудочно-кишечного тракта, то клиническая картина лимфомы дополняется непроходимостью кишечника, а в тяжелых случаях кишечным кровотечением . При локализации лимфомы на уровне мочеполовой системы основным симптомом является почечная недостаточность . Ее признаками являются отеки, снижение суточного диуреза (общего количества мочи ), нарушение электролитного баланса в организме. По мере прогрессирования заболевания пациенты сильно худеют, ежемесячно они могут терять до 10 килограмм.
Отдельным вариантом крупноклеточной лимфомы является первичная В-крупноклеточная лимфома средостения. Предполагают, что первоначально эта опухоль развивается из вилочковой железы (тимуса ), которая впоследствии прорастает в средостение. Несмотря на то, что этот вид лимфомы способен интенсивно прорастать в соседние органы, он практически никогда не метастазирует. Болеют крупноклеточной лимфомой чаще всего молодые женщины.
Для диффузной крупноклеточной лимфомы характерно несколько вариантов развития. В первом случае отмечается одновременное увеличение нескольких лимфатических узлов (развитие лимфаденопатии ). Этот симптом будет являться основным в клинической картине опухоли. Возможен также вариант, когда опухоль располагается за пределами узла, в каком-то органе. В данном случае будет превалировать специфическая симптоматика органного поражения. Например, при локализации в нервной системе – это будет неврологическая симптоматика, при локализации в желудке – желудочные симптомы. Также возможен вариант, когда на первое место выступает интоксикационный синдром с проявлениями в виде лихорадки, потливости, резкого снижения массы тела.
Видами лимфом по степени агрессивности являются:
Как и все остальные неходжкинские лимфомы, лимфобластная лимфома отличается злокачественным течением. На долю Т-клеточных лимфом приходится около 80 процентов, на долю В-клеточных лимфом – 20 процентов. При прогрессировании болезни присоединяется поражение печени, почек , селезенки.
Анапластическая лимфома берет свое происхождение из Т-клеток. При данном виде рака клетки полностью утрачивают свои характеристики, приобретая вид «молодых» клеток. Этот термин называется аплазией, откуда следует и название заболевания.
У детей лимфомы отличаются повышенной агрессивностью, быстрым метастазированием и прорастанием в другие органы. Именно поэтому дети, как правило, попадают в больницу, уже на поздних стадиях (опухоль быстро растет и разрастается
).
Клиническая картина лимфомы характеризуется поражением костного мозга, центральной нервной системы и внутренних органов.
Как правило, встречаются неходжкинские лимфомы, в то время как лимфома Ходжкина отмечается относительно редко. В первом случае часто поражаются внутренние органы, а именно кишечник и брюшная полость. Симптомами лимфомы брюшной полости при этом являются боль в животе, нарушение проходимости кишечника (проявляется в виде запоров ) и пальпируемая опухоль во время осмотра. Лечение заключается в полихимиотерапии. Лимфома Ходжкина проявляется безболезненными лимфатическими узлами чаще всего шейными. Лимфаденопатия (увеличенные лимфатические узлы ) сочетаются с повышенным потоотделением, лихорадкой, потерей массы тела.
Важно помнить, что у детей, ввиду их возраста и ограниченного словарного запаса, сбор анамнеза иногда затруднен. Они редко говорят, что именно их беспокоит, не могут указать точную локализацию болей. Поэтому важно обратить внимание на косвенные признаки заболевания - повышенную усталость, слабость, потливость, раздражительность . Дети младшего возраста часто капризничают, плохо спят, становятся вялыми и апатичными.
Стадии лимфомы – это этапы развития опухолевидных образований. Каждая стадия обладает рядом специфических характеристик, а именно возраст новообразования, уровень распространения опухолевого процесса и степень поражения организма. Именно поэтому определение стадии очень важно для выбора наиболее действенной тактики лечения. В медицинской практике различают 4 стадии лимфомы.Кроме обозначения стадии, опухоли присваивается буквенное обозначение, в зависимости от того, в какой зоне тела она находится. Так, если опухоль находится в лимфоузле, вилочковой железе, селезенке или в пределах лимфоидного глоточного кольца (скопление лимфатической ткани в глотке ), лимфома маркируется просто цифрой I, которая обозначает стадию. Лимфома первой стадии, расположенная, например, в желудке, кишечнике и любых других органах, обозначается дополнительной буквой E.
Опухоль, которая поразила один лимфатический узел и расположенные рядом ткани или орган, также причисляется ко 2 стадии. Опухолевые процессы такого типа, кроме цифр, обозначаются буквой E.
Также к 3 стадии относятся лимфомы, поразившие одновременно селезенку и несколько лимфоузлов, расположенных с противоположных сторон по отношению к диафрагме. Такие новообразования отмечаются буквой S. Буквами E, S отмечается процесс, в который вовлечены несколько лимфоузлов, соседние органы и селезенка.
Различают следующие факторы риска при лимфоме 1 и 2 стадии:
Выживаемость при более поздних этапах болезни варьирует от 30 процентов (для 4 стадии ) до 65 процентов (для 3 стадии ). На данном этапе факторами риска выступают возраст выше 45 лет, мужской пол, при сдаче анализов высокий уровень лейкоцитов , низкий уровень альбумина , гемоглобина , лимфоцитов.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.Фолликулярная лимфома представляет собой индолентную неходжкинскую лимфому, происходящую из центроцитов и центробластов лимфатического узла, проявляющуюся волнообразным медленным увеличением и уменьшением размеров лимфатических узлов, отсутствием выраженных клинических проявлений, хорошим ответом на лечение, но частыми рецидивами, а также длительной общей выживаемостью.
В ранних классификациях этот вид лимфом обозначался как гистиоцитарная, центробластноцентроцитарная, лимфома из малых или крупных клеток с расщепленными ядрами, диффузная из малых расщепленных клеток, лимфома из клеток фолликулярных центров и несколько других названий, например болезнь Брилла-Симмерса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фолликулярная лимфома - наиболее часто встречающаяся индолентная неходжскинская лимфома (вторая по частоте неходжскинских лимфом после диффузной В-крупноклеточной) в Европе и США, составляет от 20 до 35% в группе неходжскинских лимфом взрослых (в нашей стране - гораздо реже, точных данных нет).
Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, преимущественно в возрасте старше 60 лет. Пациенты белой расы болеют в 2-3 раза чаще остальных.
МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОФЕНОТИП
В классификации ВОЗ введено единое понятие - фолликулярная лимфома, однако выделено три типа (или градации), различающихся содержанием в опухолевом субстрате крупных клеток - центробластов. При фолликулярной лимфоме I типа в поле зрения большого увеличения микроскопа (х40) обнаруживается до 5 центробластов; при фолликулярной лимфоме II типа - от 6 до 15 центробластов; при фолликулярной лимфоме III типа - более чем 15 центробластов, при этом тип III подразделяется на две категории «a» - среди бластов присутствуют центроциты, и «б» - бласты покрывают все поля зрения. Фолликулярная лимфома I, II и IIIа типов по клиническому течению являются классическими индолентными лимфомами, в то время как фолликулярная лимфома IIIб типа (до 10% всех фолликулярных лимфом) отличается агрессивным течением и лечится по программам агрессивных лимфом.
Гистологически выявляется практически полное замещение лимфатического узла опухолевой тканью, нередко распространяющейся за пределы капсулы.
Опухоль обычно имеет фолликулярное или смешанное фолликулярное и диффузное строение, реже - только диффузное. В пределах одного лимфатического узла фолликулы похожи по форме и размерам, чем отличаются от реактивных фолликулов при доброкачественной гиперплазии лимфатических узлов. Между фолликулами имеется более или менее выраженная Т-зона, которая содержит малые лимфоциты и центроциты - мелкие угловатые клетки, которые в норме не обнаруживаются вне лимфоидных фолликулов. Опухолевые фолликулы не окружены слоем малых лимфоцитов - зоной мантии.
Популяция опухолевых клеток состоит из центробластов и центроцитов. Центроциты - клетки, в 1,5-2 раза превышающие по размерам малый лимфоцит, с угловатым ядром неправильной формы, на котором иногда видна бороздка или черта, из-за которой ядро называют расщепленным. Ядро содержит грубый гетерохроматин и не всегда различимое ядрышко. Ободок цитоплазмы практически не виден.
Центробласты крупнее центроцитов, имеют округлую форму и отчетливый ободок базофильной цитоплазмы. Отличительной гистологической особенностью фолликулярной лимфомы являются обширные поля склероза, преимущественно в висцеральных лимфатических узлах.
Для фолликулярной лимфомы характерна экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20, CD22 и CD79a. Опухолевые клетки фолликулярной лимфомы экспрессируют антиген зародышевого центра, включая CD10. Пролиферирующая фракция (Ki-67-позивные клетки) обычно невелика - до 3%. В некоторых случаях фолликулярной лимфомы низкой степени дифференцировки (low-grade) имеет высокий индекс пролиферации Ki-67 и проявляется агрессивным клиническим течением. Характерным диагностическим признаком фолликулярной лимфомы является экспрессия протеина BCL-2, который позволяет дифференцировать ФЛ и фолликулярные реактивные гиперплазии лимфатических узлов, при которых экспрессия BCL-2 протеина отсутствует. В некоторых случаях наблюдаются сложности в дифференцировании фолликулярной лимфомы от других неходжскинских лимфом, таких как лимфома из мантийных клеток, лимфома маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарная лимфома. При этом опухолевые клетки фолликулярной лимфомы (I и II типа) практически никогда не экспрессируют CD5 и крайне редко CD43. В редких случаях фолликулярной лимфомы может быть CD10- или BCL2-.
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При диагностике фолликулярной лимфомы могут быть полезны молекулярный генетический анализ для определения реаранжировки BCL2, цитогенетический анализ или методика FISH для определения варианта t(14;18) или t(8;14). Практически во всех случаях фолликулярной лимфомы возможно обнаружить цитогенетические нарушения. Хромосомная транслокация t(14;18)(q32;q21) является ведущей и встречается в 70-95% случаев фолликулярной лимфомы. В результате этой транслокации локус bcl-2 соединяется с вариабельным JH сегментом транскрипционно-активного гена тяжелой μ-цепи иммуноглобулинов (IgH), расположенного на длинном плече хромосомы 14 в полосе q32. В результате такой транслокации эти два гена соединяются таким образом, что их транскрипция идет в одном направлении, и bcl-2 транскрибируется с участием активного промотора гена тяжелой цепи, что способствует гиперактивации bcl-2. Такая активация приводит к гиперпродукции белкового продукта гена bcl-2 - онкопротеина BCL-2, мощного ингибитора апоптоза.
Однако наличие транслокации t(14;18) не является необходимым условием накопления белка BCL-2, так как в большинстве случаев BCL-2 активно накапливается и при отсутствии данной хромосомной перестройки. Это подтверждает наличие других путей активации онкогена bcl-2. У молодых пациентов с локализованной BCL2 - негативной фолликулярной лимфомы может рассматриваться диагноз педиатрической фолликулярной лимфомы.
Другие цитогенетические нарушения: трисомия по хромосомам Х, 3, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21, делеции 6q23 и 6q25-27, аномалии в Хp22, 1p21-22, 1p36, 7q32, 10q23-25. Транслокация 3q27 встречается примерно в 15% случаев фолликулярной лимфомы. Как и при других транслокациях, затрагивающих полосу q27 хромосомы 3, в которой расположен ген bcl-6, происходит потеря активности этого гена, кодирующего белковый цинк-содержащий фактор транскрипции, который играет значительную роль в формировании зародышевых центров лимфатических узлов. Это ведет к выходу пролиферации клеточной линии зародышевого центра из-под супрессорного контроля и развитию клональной экспансии. Аберрации, вовлекающие ген bcl-6 и другой известный онкоген MYC, а также мутации проапоптотического гена - р53 являются предрасполагающими молекулярно-генетическими событиями к развитию крупноклеточной трансформации фолликулярной лимфомы. Фолликулярная лимфома с трисомией 3 и транслокацией 3q27-29 является заболеванием с высоким риском и относится к подгруппе фолликулярной лимфомы с маргинальной дифференцировкой. К группе высокого риска трансформации также относится фолликулярная лимфома с плазмоцитарной дифференцировкой («плазмоцитомоподобная лимфома»).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У большинства пациентов фолликулярной лимфомы диагностируется в распространенной стадии - только одна треть пациентов имеют I или II стадию на момент заболевания. Кроме лимфатических узлов (периферических и висцеральных), обычно поражаются селезенка и костный мозг (до 70% случаев), у 10% пациентов отмечается лимфоцитоз и обнаруживаются опухолевые клетки в периферической крови. Реже поражаются лимфатические структуры кольца Вальдейера и экстранодальные области: желудочно-кишечный тракт, мягкие ткани, кожа, причем фолликулярная лимфома кожи является одной из самых частых В-клеточных кожных лимфом.
Клиническое течение заболевания характеризуется прогрессирующим, нередко в течение нескольких месяцев или лет, бессимптомным увеличением лимфатических узлов, случайно выявляемым врачом или самим пациентом. В-симптомы встречаются не более чем у 10% первичных больных фолликулярной лимфомой и чаще всего выявляются на поздних стадиях заболевания. При этом нередко имеет место прогрессия в фолликулярную лимфому III типа. «Трансформация» в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому (увеличение пропорции центробластов в опухолевом субстрате более 50%) встречается у 22% пациентов с фолликулярной лимфомой I и II типов в течение первых 5 лет течения болезни. Эти пациенты лечатся по программам агрессивных лимфом, однако обычно развивается химиорезистентность и прогноз значительно ухудшается - медиана выживаемости c момента подтверждения трансформации составляет всего 22 мес.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И СТАДИРОВАНИЕ
Первоначальное клиническое обследование при впервые выявленной фолликулярной лимфомой должно включать тщательное физикальное обследование с особым вниманием на размеры лимфатических узлов, оценку общего состояния и конституциональных симптомов.
Лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровни сывороточной лактатдегидрогеназой и сывороточного β2-микроглобулина. Тестирование на вирус гепатита В (из-за повышенного риска вирусной реактивации с началом иммунотерапии). В определенных случаях показано измерение уровня мочевой кислоты, тестирование на вирус гепатита С.
Для документирования I или II клинической стадии необходимо исключить поражение костного мозга. Для этого показано выполнить адекватную трепанобиопсию (длина образца ≥1,6 см) вместе с аспирацией костного мозга. Если в дальнейшем предполагается радиоиммунотерапия, рекомендуется двусторонняя биопсия; в этом случае патолог должен предоставить процент общих клеточных элементов и процент пораженных клеточных элементов. Биопсию костного мозга можно отложить, если предполагается наблюдение вместо активного лечения.
В случае предполагаемого использования режимов с антрациклинами или антрацендионами, следует выполнить оценку функции сердечного выброса (эхокардиография).
Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по системе Ann Arbor. Для точности выявления опухолевых поражений показана компьютерная томография грудной, брюшной полости и малого таза. КТ-сканирование шеи может помочь в оценке локализованной болезни.
Позитронно-эмиссионнная томография - сканирование бывает полезно у первичных пациентов с предположительно локализованной болезнью для выявления скрытых очагов или при подозрении на гистологическую трансформацию. Позитронно-эмиссионная томография не заменяет гистологического подтверждения диагноза, однако области повышенной активности фтордеоксиглюкозы, свидетельствуют об активности фтордеоксиглюкозы при опухолевом поражении.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы разработан в 2004 г. и базируется на возрасте, стадии по Ann Arbor, количеству пораженных нодальных областей, уровням гемоглобина и сывороточной лактатдегидрогеназы. FLIPI был разработан на основании большого числа ретроспективных данных о 4167 пациентах с фолликулярной лимфомой, собранных в период между 1985 и 1992 гг. Все исследуемые параметры были доступны у 1795 больных, на основании которых выявлены три отдельные прогностические группы с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 52,5до 90,6%.
Прогностический индекс FLIPI не учитывал новую информацию, связанную с широким применением ритуксимаба, который в настоящее время стал стандартом эффективного лечения в первой линии терапии, а также применяется при рецидивах и прогрессирующем течении фолликулярной лимфомы. Новое исследование было инициировано Международным проектом по изучению прогностических факторов при фолликулярной лимфоме в 2003 г. (исследование F2). Оно стало результатом оценки лечения 942 пациентов с фолликулярной лимфомой в 69 европейских и американских центрах с 2003 по 2005 г. 826 больных получали системную терапию (559 - с ритуксимабом, 267 - без него).
Новый индекс FLIPI-2 основан на изучении выживаемости без прогрессирования, хотя также является мощным инструментом для определения общей выживаемости в группе больных, получавших ритуксимаб. После анализа 832 пациентов с полными данными были выделены 5 факторов риска, которые вошли в модель FLIPI-2: повышенный уровень β2-микроглобулина, самый длинный (максимальный) диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла более 6 см, поражение костного мозга, уровень гемоглобина менее 120 г/л и возраст более 60 лет.
Далее, поскольку данные доступны в период прогрессии, то выживаемость без прогрессирования может быть использована вместо общей выживаемости как конечная точка для исследования, что важно в клинических исследованиях индолентных лимфом. Выживаемость без прогрессирования отражает опухолевый рост, может быть оценена раньше, чем общая выживаемость, и не зависит от последующей терапии. Кроме того, уровень β2-микроглобулина и самый длинный диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла, используемые в модели FLIPI-2, отражающие биологическую активность опухолии объем опухолевой массы соответственно, могут быть легко измерены. FLIPI-2 может быть полезным также и для оценки прогноза у пациентов, получающих активную терапию с ритуксимабом.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапевтическая стратегия при фолликулярной лимфоме должна быть основана на риск-адаптированном подходе с учетом потенциальной некурабельности заболевания. У пожилых пациентов старше 60 лет без неблагоприятных факторов прогноза ожидаемая медиана выживаемости составляет около 10 лет, поэтому главной целью терапии таких больных является качество жизни, а не качество ремиссии или выживаемость. У молодых пациентов, имеющих неблагоприятные прогностические факторы, медиана выживаемости составляет менее 3 лет, поэтому качество ремиссии для этой группы является более важным. Качество ремиссии при фолликулярной лимфоме, как и при других видах неходжкинских лимфомах, имеет большое значение - у пациентов, которым удалось достичь полной ремиссии, показатели выживаемости выше по сравнению с пациентами с частичным ответом.
Лечение пациентов с локализованными стадиями фолликулярной лимфомы
Почти 15-25% больных фолликулярной лимфомой диагностируются в начальных стадиях (I и II). В связи с высокой радиочувствительностью фолликулярной лимфомы и потенциальной курабельностью стандартным терапевтическим подходом для таких пациентов является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны, которая позволяет получить полную ремиссию в 90-95% случаев, а 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 60-70%.
Результаты более ранних исследований с длительным периодом наблюдения продемонстрировали благоприятные исходы у данных больных. Среди пациентов с I-II стадией фолликулярной лимфомы с низкой степенью дифференцировки, которые первоначально получали лучевую терапию на первично вовлеченные зоны или крупнопольную лучевую терапию, медиана общей выживаемости составила 14 лет; 15-летняя общая выживаемость - 40% и 15-летняя выживаемость без последствий также около 40%. В этих исследованиях доля пациентов с I стадией фолликулярной лимфомы составила 41%. На колебания 15-летней выживаемости без последствий влияли стадия фолликулярной лимфомы (66% при I стадии против 26% при II стадии) и максимальный размер опухоли (49% при опухоли 3 см). Разница в общей выживаемости оказалась несущественной при крупнопольной лучевой терапии по сравнению с лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (49 против 40% соответственно). По данным недавнего исследования B. Campbell и соавт., у пациентов с ограниченной стадией фолликулярной лимфомы (типы I-IIIа, n=237), которые получали локальную (на первично вовлеченные зоны) лучевую терапию или ограниченную локальную лучевую терапию (только на пораженные лимфатические узлы), уменьшение зоны облучения не повлияло на частоту выживаемости без последствий и общую выживаемость: 10-летняя выживаемость без последствий и общая выживаемость составили 49 и 66% соответственно.
Рецидив обычно случается в областях, не подвергшихся лучевому воздействию, или в экстрано-дальных органах, что указывает на распространенность процесса уже к моменту постановки диагноза и на неправильное стадирование при использовании традиционных методов обследования. Кроме того, результаты исследования эффективности лучевой терапии у больных фолликулярной лимфомой получены, преимущественно, до начала применения ритуксимаба.
Комбинированное лечение, как оказалось, улучшает выживаемость без прогрессирования, но не влияет на общую выживаемость у пациентов на ранней стадии фолликулярной лимфомы. В недавнем ретроспективном исследовании оценивались исходы лечения 145 пациентов с I - II стадией фолликулярной лимфомы, лечившихся с 1967 по 2011 г. с различными подходами в первой линии - от «наблюдай и жди» до химиотерапии, лучевой терапии, комбинации лучевой терапии + химиотерапия, монотерапии ритуксимабом, химиоиммунотерапии. Не выявлено существенной разницы в 7,5-летней общей выживаемости (66% - при лучевой терапии, 74% - при химиотерапии, 67% - при лучевой терапии с химиотерапией, 72% - при наблюдении, 74% - при химиоиммунотерапии).
В проспективном исследовании на основании данных National Lympho Care оценивали исходы различных подходов терапии первой линии у пациентов (n=206) с I стадией фолликулярной лимфомы. Эти подходы включали: «наблюдай и жди» - 17%, только лучевая терапия - 27%, монотерапия ритуксимабом - 12%, ритуксимаб + химиотерапия (химиоиммунотерапия) - 28%, комбинация с лучевой терапией (обычно химиоиммунотерапия с последующей лучевой терапии) - 13%. При медиане наблюдения 57 мес медиана выживаемости без прогрессирования после лучевой терапии составила 72 мес; медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута при других подходах.
В то же время, как и прежде, при различных подходах не отмечалось существенных различий в частоте общей выживаемости. Особенностью исследования явилось то, что эти пациенты были строго стадированы (включая исследование костного мозга, компьютерная томография и/илипозитронно-эмиссионная томография), и они могли иметь преимущество от системной терапии, в отличие от других 265 больных этого исследования, у которых медиана выживаемости без последствий была хуже. Не исключается, что стандартный подход лечения ранних стадий симптоматической фолликулярной лимфомой с помощью только лучевой терапии может смениться в ближайшее время терапевтическими стратегиями, направленными на системную терапию.Большие надежды возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию, широкое распространение которой позволит точнее распределять пациентов на группы с локальным и распространенным поражением. Преимущество комбинированной химиолучевой терапии для улучшения общей выживаемости у пациентов с локализованными стадиями, по имеющимся данным, пока достоверно не доказано, но в настоящее время продолжаются исследования на эту тему. Особенно это актуально для группы больных с большой локальной опухолевой массой или с несколькими пораженными областями. Именно у этой группы пациентов более часто наблюдаются рецидивы в ранние сроки после лучевой терапии, поэтому в некоторых центрах лечение таких пациентов начинают с химиотерапии, в соответствии с подходами к лечению при генерализованных стадиях заболевания.
Показания для начала системной терапии
Критерии для начала лечения пациентов с активным течением фолликулярной лимфомы были предложены на основании клинических рандомизированных исследований еще до широкого распространения терапии ритуксимабом и свидетельствовали, что немедленное начало лечения не увеличивает результатов выживаемости по сравнению с тактикой «наблюдай и жди». В то же время наличие определенных признаков активности фолликулярной лимфомы требует немедленного начала терапии даже при локализованных стадиях.
Наиболее известные критерии активности фолликулярной лимфомы предложены французскими исследователями еще в 1997 г.:
признаки большой опухолевой массы - опухоль более 7 см в диаметре, более двух увеличенных лимфатических узлов в трех различных областях, каждый более 3 см в диаметре, симптоматическая спленомегалия (более 16 см на компьютерной томографии), сдавление органов (в эпидуральном пространстве, мочеточники и др.), асцит или плевральный выпот;
цитопения (лейкоциты менее 1х109/л и/или тромбоциты менее 100х109/л);
лейкемизация (более 5х109/л опухолевых клеток);
системные проявления (статус ECOG-WHO более 1);
повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы или β2-микроглобулина.
Британские критерии имели сходный набор и среди прочих также включали быструю генерализацию заболевания (в течение 3 мес), поражение костного мозга, а итальянские - экстранодальное поражение более 7 см. Новые показания о необходимости начала системной терапии с учетом применения ритуксимаба и других современных препаратов будут основаны на результатах клинических исследований.
Выбор терапии при ограниченных стадиях фолликулярной лимфомы (I-II стадии)
В настоящее время у пациентов с подтвержденной I или II стадией фолликулярной лимфомы предпочтительным вариантом лечения является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны (24-30 Гр, +6 Гр дополнительно для пациентов с большой опухолевой массой) . В отдельных случаях, когда токсичность локальной лучевой терапии перевешивает потенциальную клиническую пользу, подходящим вариантом может быть наблюдение. Альтернативные подходы включают «наблюдай и жди», иммунотерапию с или без химиотерапии, с или без лучевой терапии. Для пациентов с частичным ответом после первичного лечения иммунотерапией с или без химиотерапии (но без лучевой терапии) следует рассматривать в качестве дополнительного лечения лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (локальную).
Пациенты с частичным ответом (после локальной лучевой терапией) или с полным ответом подлежат наблюдению каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). Компьютерную томографию выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Больные, не достигшие ответа на первую линию терапии, подлежат такому же лечению, как и пациенты с продвинутой стадией заболевания.
Подходы при генерализованных стадиях фолликулярной лимфомы (включая II стадию с большой опухолевой массой)
Проблема лечения больных фолликулярной лимфомей с генерализованными стадиями в настоящее время окончательно не решена. Главным остается вопрос о необходимости немедленного начала лечения пациентов с бессимптомным течением, особенно старшей возрастной категории. Больные с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы должны начинать лечение только при наличии показаний, которые наиболее полно учитывают критерии GELF. Для начала лечения также имеют значение признаки устойчивой прогрессии заболевания в течение более 6 мес, вовлечение экстранодальных очагов, другие угрожающие жизни симптомы с поражением отдельных органов.
В настоящее время некоторые больные ориентируются на немедленное начало лечения даже при отсутствии клинических показаний. Таким пациентам следует предлагать участие в соответствующих клинических исследованиях. Появились результаты исследования монотерапии ритуксимабом у асимптоматических больных с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы, которые свидетельствуют, что такая терапия может значительно отсрочить необходимость начала новой терапии. Так, 462 пациента с фолликулярной лимфомой I-Ша типов и II-IV стадиями заболевания (без большой опухолевой массы) рандомизированным образом были разделены на 3 группы.
В группе А проводилось наблюдение, группа В получала ритуксимаб по 375 мг/м2 еженедельно №4, а группа С лечилась так же, как и группа В с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом каждые 2 мес в течение двух лет. В процессе наблюдения 20% больных потребовалась новая терапия. У 3% пациентов из группы А отмечены спонтанные ремиссии, у 6% - частичный ответ, без изменений заболевание осталось у большинства (74%), а прогрессирование отмечено у 17%. При этом медиана до начала терапии составила 33 мес, как и ранее отмечалось другими исследователями.
В группе В отмечено 45% полных и полных неподтвержденных ремиссий, 33% частичных ремиссий, у 19% не было изменений, а у 3% - прогрессирование. В группе С результаты были немного, но незначимо лучше, чем в группе В. Однако время до начала новой терапии в группах, получавших терапию ритуксимабом, было значительно увеличено по сравнению с группой наблюдения, и медиана за 4 года так и не была достигнута. Таким образом, с учетом имеющихся свидетельств эффективности активного подхода к лечению популярный подход «watch and wait» сейчас пора изменить на, как минимум, «watch and worry» («наблюдай и беспокойся»).
При выборе первоначальной линии терапии следует избегать излишне миелотоксичных режимов у пациентов, которые в последующем могут быть кандидатами для высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК.
В отдельных случаях у пожилых и ослабленных пациентов, которые не могут перенести химиотерапию, с паллиативной целью возможно применение локальной лучевой терапии. Асимптоматичные пациенты, особенно старше 70 лет, в основном подлежат наблюдению.
Первая линия иммунохимиотерапии
Монотерапия хлорамбуцилом или флударабином не влияет на общую выживаемость, и в лечении пациентов с фолликулярной лимфомой с продвинутыми стадиями не применяется. При этом флударабин вызывает значительную миелосупрессию и иммуносупрессию, а также ухудшает возможность собрать стволовые клетки крови у кандидатов на аутологичную трансплантацию.
Циклофосфамид в качестве монотерапии в исследовании CALGB продемонстрировал такую же общую выживаемость и полный ответ, как и циклофосфамид-содержащая комбинированная химиотерапия СНОР с блеомицином, однако в подгруппе этих больных, имевших только смешанный фенотип (n=46), отмечена тенденция к улучшению результатов комбинированной терапии. Интерферон альфа активно использовался для лечения индолентных лимфом, в том числе фолликулярная лимфома, с начала 1980-х годов. Отдаленные результаты показали, что наличие интерферона в составе индукционной терапии не влияет на частоту ответа и на общую выживаемость. Учитывая достаточно высокую токсичность интерферона при длительном применении и значительное ухудшение качества жизни пациентов, этот препарат не используется при лечении фолликулярной лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.
Ритуксимаб в монотерапии может быть применим у пожилых либо ослабленных пациентов, однако данные о его влиянии на общую выживаемость в таком режиме отсутствуют.Польза от добавления ритуксимаба в комбинации с CHOP или в увеличении частоты ответа, времени до прогрессирования или общая выживаемотсть всех пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях.
W. Hiddemann и соавт. показали статистически значимое преимущество R-CHOP (n=223) против CHOP (n=205) при изучении 2-летней общей выживаемости (95% против 90%). M. Herold и соавт. при изучении эффективности комбинации МСР (митоксантрон, хлорамбуцил и преднизолон) с ритуксимабом (R-MCP; n=181) против МСР (n=177) продемонстрировали увеличение 4-летней общей выживаемости: 87 против 74%. Почти одновременно R. Marcus и соавт. выявили преимущество (n=159) над (n=162) в увеличении 4-летней ОВ практически с идентичными результатами: 83 против 77%.
При изучении комбинации флударабина, циклофосфамида и ритуксимаба в первой линии терапии у первичных пациентов с фолликулярной лимфомей (n=75) испанские исследователи J. Tomas и соавт., несмотря на высокую эффективность этой схемы (89% полных ответов), выявили высокую смертность, связанную с лечением (n=10), в связи с чем режим FCR не рекомендуется в первой линии терапии ФЛ. В итальянском исследовании FOLL05 (n=534) сравнивались программы R-CVP, R-CHOP и R-FM при лечении первичных больных с II-IV стадиями фолликулярной лимфомы. Установлено, что R-CVP был связан с пониженной 3-летней выживаемостью до прогрессирования (47%) по сравнению с R-FM (60%) и R-CHOP (57%). В то же время R-CHOP показал противолимфомную активность, сходную с R-FM, но значительно лучший профиль токсичности, поэтому он может рассматриваться в настоящее время как стандартный режим в лечении пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы.
Недавно M. Rummel и соавт. продемонстрировали, что режим BR (бендамустин и ритуксимаб) способствует лучшей выживаемости без прогрессии и меньшей токсичности по сравнению с R-CHOP. В исследовании, помимо пациентов с фолликулярной лимфомей, участвовали больные с другими индолентными лимфомами и лимфомой из мантийных клеток, всего рандомизированы 514 пациентов: 274 (оценено 261) на лечение по программе BR и 275 (оценено 253) - на R-CHOP. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась достоверно выше на программе BR (69,5 мес), чем на R-CHOP (31,2 мес). При этом для пациентов с фолликулярной лимфомой (n=279) медиана выживаемости без погрессирования не достигнута при лечении по программе BR (против 41 мес при терапии R-CHOP, р=0,0072).
Пациенты с фолликулярной лимфомей, достигшие частичного или полного ответа на первую линию терапии, в дальнейшем могут или наблюдаться, или получать поддерживающую терапию. Ранее предпринимались попытки применять интерферон альфа для поддерживающего лечения, однако профиль безопасности и переносимость этого препарата не предполагали его длительного использования у этой категории больных.
В 2013 г. опубликованы обновленные после 6-летнего наблюдения результаты исследования PRIMA, в котором участвовали 1217 пациентов. После первой линии терапии 1019 больных достигли полной или частичной ремиссии. Из них у 505 пациентов проводилась поддержка ритуксимабом (375 мг/м2 каждые 8 нед) до 2 лет, а у второй группы (n=513) - наблюдение. При медиане наблюдения 73 мес в группе поддерживающей терапии ритуксимабом 6-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,2%, а в группе наблюдения - 42,7% (р=0,0001). При этом общая выживаемость значительно не отличалась, в том числе и по данным метаанализа 9 исследований (n=2586), опубликованного в 2011 г., что, возможно, связано с необходимостью более длительного наблюдения, чтобы продемонстрировать статистическое различие в выживаемости. Тем не менее 2-летняя поддерживающая терапия ритуксимабом после успешной химиотерапии с ритуксимабом стала новым стандартом лечения первой линии для пациентов с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы.
Кроме того, в связи с тем что ритуксимаб не повреждает стволовые гемопоэтические клетки, препарат может быть использован перед их сбором. Как показывают исследования, ритуксимаб действительно позволяет снизить контаминацию аутотрансплантата опухолевыми клетками и увеличивает частоту молекулярных ремиссий после проведения высокодозной химиотерапии, не удлиняя при этом период восстановления гемопоэза после трансплантации.
В связи с появлением подкожной формы ритуксимаба возможности для проведения поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме расширяются. Новым вариантом альтернативной поддерживающей терапии в первой ремиссии фолликулярной лимфомы может стать радиоиммунотерапия (для пациентов без существенного вовлечения костного мозга).
Пациенты, получающие поддерживающую терапию ритуксимабом, наблюдаются каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). КТ-сканирование выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Ценность исследования позитронно-эмисионной терапией при фолликулярной лимфоме значительно ниже, чем при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.
