Изобретение относится к медицине, оперативной урологии и может быть использовано при оперативном лечении больных с венозной недостаточностью кавернозных тел полового члена. Выполняют продольный мошоночный оперативный доступ. Перевязывают поверхностные и глубокую дорсальную вены, накладывают 8-10 дупликатур на белочные оболочки полового члена в области латеральной поверхности ножек и тела полового члена. Способ позволяет корригировать эректильную дисфункцию при венозной недостаточности кавернозны тел.
Изобретение относится к медицине и касается лечения больных с эректильной дисфункцией, обусловленной венозной недостаточностью кавернозных тел полового члена. Венозная недостаточность кавернозных тел - часто встречаемая причина эректильной дисфункции у мужчин репродуктивного возраста /18-55 лет/. По материалам сводной медицинской статистики последнего десятилетия, наличие венозной недостаточности кавернозных тел у пациентов, обращающихся по поводу эректильной дисфункции за медицинской помощью, отмечается не менее чем у 40% мужчин. Диагностика этого заболевания сводится к различным диагностическим процедурам: проба с фармакологическим интракавернозным введением вазоактивных препаратов, перфузионные дозированные кавернозометрия и кавернозография; допплерографическая оценка состояния сосудов полового члена; выявление психологического синдрома неудачи. Тактика оперативного лечения венозной недостаточности ранее сводилась к выполнению доступами через дорсальную поверхность полового члена или разрезом, окаймляющим основание полового члена, следующих отдельных оперативных вмешательств: а/ перевязывание поверхностных вен; б/ перевязывание только глубокой дорсальной вены; в/ перевязыванне поверхностных и глубокой дорсальной вен; г/ наложение по 2 дубликатуры слева и справа на медиальный отдел дорсальной части белочной оболочки полового члена; д/ погружение глубокой дорсальной вены в дубликатуру белочной оболочки полового члена. Целью изобретения является возможность выполнения нового оперативного лечения у пациентов с венозной недостаточностью кавернозных тел. Эта цель была достигнута проведением новым продольным мошоночным доступом оперативного вмешательства путем перевязывания поверхностных и глубокой дорсальной вены с наложением дубликатур на белочные оболочки полового члена последовательно в одной операции, дополнительно перевязыванием циркулярных вен, увеличением числа накладываемых дубликатур на белочные оболочки, выявлением новых локализаций для наложения дубликату. Техника предложенного нового оперативного метода лечения больных с венозной недостаточностью кавернозных тел заключается в следующем. Под общим обезболиванием продольным мошоночным доступом по срединному шву мошонки от корня полового члена на протяжении 4 см выполняется разрез кожи, половой член выводится в операционную рану, через фасции производится выделение кавернозных тел. Последовательно в одной операции выполняются перевязывание всех визуально определяемых поверхностных вен с диаметром более 0,1 мм и глубокой дорсальной вены полового члена максимально проксимально, дополнительно в местах контакта кавернозных и спонгиозного тел перевязываются циркулярные вены, а также на латеральные отделы вентральной поверхности белочной оболочки ножек и тела полового члена накладываются в зависимости от размеров органа по 4-5 дубликатур с обеих сторон. Дубликатуры накладываются в поперечном направлении одна над другой через каждые 5 мм неглубоко, без повреждения кавернозной ткани, на латерально-вентральные отделы промежностной части полового члена, после этого половой член погружают в рану с последующим ее послойным ушиванием. Оперативное вмешательство технически легко выполнимо, занимает 50 минут, при соблюдении мер асептики не дает осложнений. Экспериментальные данные позволяют заключить, что практически у всех пациентов с венозной недостаточностью кавернозных тел проводимое по новой методике оперативное вмешательство дает резко положительный эффект. Эффективность предлагаемого метода была подтверждена в стационарных условиях на добровольцах. В эксперименте участвовало 20 пациентов в возрасте от 30 до 40 лет, предупрежденные о проводимом им новом виде оперативного лечения. После операции на 3-4 сутки отмечалось возникновение спонтанных эрекций, боли при которых проходили в течение 2-3 недель. На 7 сутки снимались швы и пациенты выписывались из стационара. При контрольном обследовании их последовательно через 3 недели, 3 месяца и полгода 18 сообщили о появлении в домашних условиях эрекций достаточных, чтобы через 2-3 недели регулярно осуществлять половой акт. Полученные результаты нового оперативного лечения позволили внедрить его в повседневную практику с 1994 года. В настоящее времени в Центре произведено более 300 операций по предложенной выше методике. Поддерживая связь примерно со 150 пациентами, перенесшими эту операцию, мы можем говорить более чем о 80% успешности проведенного лечения. Пример 1. Больной П., 32 лет, история болезни N 876, поступил в Центр репродукции МЗ РФ 5.07.94 года с жалобами на исчезновение эрекций во время полового акта, отсутствие утренних эрекций. Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые отметил снижение качества эрекций. По данным имеющихся медицинских документов неоднократно обращался в медицинские учреждения, где получал различные курсы терапии, был консультировал психологом, но излечения не наступало. При объективном обследовании в Центре лобковое оволосение достаточное, по мужскому типу, каких-либо патологических отклонений со стороны наружных половых органов не обнаружено, гормональный статус в пределах нормы. Проведение тестов с интракавернозным введением вазоактивных препаратов, перфузионные кавернозометрия и кавернозография, цветная визуализация кровотока в сочетании с анализом допплеровского спектра выявили венозную недостаточность кавернозных тел полового члена. 13.07.94 года пациенту под общей анестезией выполнено перевязывание поверхностных и глубокой дорсальной вен с наложением дубликатур на белочные оболочки полового члена. Через 3 дня пациент отметил возникновение ночных и утренних спонтанных эрекции. На 7 день с момента операции были сняты швы. Боли при эрекциях исчезли через 2 недели. При контрольных обследованиях в сентябре и декабре наблюдаемый не предъявлял каких-либо жалоб. Имелись адекватные ночные, утренние эрекции, не было ослабления эрекций во время полового акта. 2.04.95 года при контрольном обследовании жалоб нет, результатами оперативного лечения доволен. Пример 2. Больной М., 36 лет, история болезни N 1313 поступил в Центр репродукции 27.01.95 года с жалобами на снижение качества эрекций, исчезновение эрекций во время полового акта. Давность заболевания - 3 года. Проводимое ранее амбулаторное лечение не привело к улучшению. При исследовании в Центре выявлена венозная недостаточность кавернозных тел полового члена. 31.01.95 года пациенту под общей анестезией выполнено перевязывание поверхностных и глубокой дорсальной вен с наложением дубликатур на белочные оболочки полового члена. Через 2 дня пациент отметил появление спонтанных утренних эрекций. На 7 сутки были сняты швы. В ближайшие 10 дней после операции боли при эрекциях исчезли. При контрольном обследовании в марте и августе наблюдаемый жалоб не предъявлял. Имеются спонтанные ночные, утренние эрекции, в течение всего полового акта эрекция остается полноценной. 18.10.95 года при контрольном обследовании жалоб не предъявляет. Пример 3. Больной Д., 34 лет, история болезни N 2154 поступил в Центр репродукции 17.03.96 с жалобами на ослабление эрекций во время полового акта. Давность заболевания - 1,5 года. Ранее за медицинской помощью не обращался. При исследовании в Центре выявлена венозная недостаточность кавернозных тел полового члена. 19.03.96 года пациенту под обшей анестезией выполнено перевяэывание поверхностных и глубокой дорсальной вен с наложением дубликатур на белочные оболочки полового члена. Через 3 дня пациент отметил появление спонтанных ночных эрекций. На 7 сутки сняты швы. В ближайшие 2 недели после операции исчезли боли при эрекциях. При контрольных обследованиях в апреле и октябре наблюдаемый жалоб не предъявлял. Имеются спонтанные ночные, утренние эрекции, исчезло ослабление эрекций во время полового акта. 15.04.97 при контрольном обследовании жалоб не предъявляет, результатами оперативного лечения удовлетворен. Предложенное оперативное лечение венозной недостаточности кавернозных тел обеспечивает стойкий аспект на протяжении 3 лет /срок наблюдений/. Анализ патентной научно-практической медицинской литературы показал, что сведения о новом мошоночном продольном оперативном доступе при таком типе операций, об одновременном последовательном выполнении двух оперативных вмешательств в одном - перевязывании поверхностных и глубокой дорсальной вены, с дополнительным перевязыванием циркулярных вен, с наложением увеличенного количества дубликатур на белочные оболочки тела к, дополнительно, ножек полового члена, а также о новой локализации наложения дубликатур - латеральных отделах вентральной поверхности полового члена, отсутствуют. На этом основании заявитель считает, что предложенный способ оперативного лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена отвечает требованиям, предъявляемым к изобретениям.
Формула изобретения
Способ оперативного лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена путем перевязывания поверхностных и глубокой дорсальной вен с наложением дупликатур на белочные оболочки полового члена, отличающийся тем, что используют продольный мошоночный оперативный доступ, дополнительно перевязывают циркулярные вены, число накладываемых дупликатур увеличивают до 8 - 10 и накладывают их на латеральные отделы вентральной поверхности белочной оболочки ножек и тела полового члена.
Импотенция – нарушение потенции, половое бессилие, проявляющееся в неспособности мужчины совершить половой акт. Часто служит проявлением основного заболевания и устраняется его излечением (эндокринные, нервные, сердечно-сосудистые расстройства, заболевания мочеполовой сферы). Нарушение эрекции может стать причиной глубокой психологической депрессии, дисгармонии сексуальных и семейных отношений. Эректильная дисфункция или импотенция проявляется невозможностью достичь эрекции, достаточной для полноценного полового акта с сохранением психологического комфорта во время него.
– нарушение потенции, половое бессилие, проявляющееся в неспособности мужчины совершить половой акт. Часто служит проявлением основного заболевания и устраняется его излечением (эндокринные, нервные, сердечно-сосудистые расстройства, заболевания мочеполовой сферы). Нарушение эрекции может стать причиной глубокой психогенной депрессии , дисгармонии сексуальных и семейных отношений.
Эректильная дисфункция или импотенция проявляется невозможностью достичь эрекции, достаточной для полноценного полового акта с сохранением психологического комфорта во время него. В последнее время патогенез и причины эректильной дисфункции достаточно изучены для того, чтобы восстановить нормальную половую жизнь и на сегодняшний день проблема импотенции не является труднорешаемой.
Гладкая мускулатура кавернозных тел и стенки артерий и артериол выполняют основную функцию в процессе эрекции и в процессе детумесценции – спад эрекции после эякуляции или вследствие причин, помешавших естественному окончанию полового акта. В спокойном состоянии гладкая мускулатура пениса находится под влиянием симпатических нервных окончаний. В момент сексуального возбуждения или стимуляции пениса импульсы, передаваемые по парасимпатическим нервным волокнам, вызывают выделение нейромедиаторов эрекции, наступает кровенаполнение пещеристых тел. Этот сложный химический процесс проходит при обязательном участии оксида азота. Вначале происходит релаксация и расслабление гладкой мускулатуры, что в свою очередь способствует беспрепятственному кровенаполнению. Увеличиваясь в размере от поступающей артериальной крови, пещеристые тела частично блокируют отток венозной крови. Из-за разницы в объеме притока и оттока крови внутрикавернозное давление увеличивается, что способствует развитию ригидной эрекции.
Непосредственно после эякуляции, прекращения сексуальной стимуляции или по иным причинам начинается обратный процесс – детуменсценция. После активации синаптических структур в кровь выделяются такие нейромедиаторы как норадреналин и нейропептид.
Оба этих процесса контролирует средняя преоптическая зона коры головного мозга, в целом же сексуальную активность и сексуальное поведение мужчины зависит от концентрации допаминоподобных веществ, обладающих стимулирующим действием, и сератониноподобных, которые обладают подавляющим действием. Нарушения в каком-либо звене всего процесса могут привести к импотенции.
В зависимости от патогенеза эректильнй дисфункции выделяют несколько типов импотенции.
Психогенная импотенция может быть как постоянной, так и временной, такой вид импотенции может возникнуть у мужчин, которые подвергаются частому умственному и физическому переутомлению , имеющих определенные психологические трудности или проблемы с поиском партнерши. Временная психогенная импотенция проходит после нормализации образа жизни.
Психогенная импотенция , в патогенезе которой лежит понижение чувствительности кавернозной ткани к нейромедиаторам из-за подавляющего воздействия коры головного мозга или из-за опосредованного влияния через спинальные центры, может возникнуть на фоне сексуальных фобий и девиаций, ассоциативных психотравм и религиозных предубеждений. На сегодняшний день благодаря развитию диагностики между истинной и психогенной эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде, как например, бывает при серьезных сексуальных девиациях (педофилия , зоофилия) диагностируют реже.
Нейрогенная импотенция возникает на фоне травм и заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов. Патогенетическим звеном является затруднение или полное отсутствие прохождения нервных импульсов в кавернозные тела. В 75-ти% случаев причиной нейрогенной импотенции являются травмы спинного мозга . На остальные 25% приходятся новообразования, цереброваскулярные патологии , межпозвоночная грыжа , рассеянный склероз , сирингомиелия и другие неврогенные заболевания.
Артериогенная импотенция является возрастной патологией, так как атеросклеротические изменения коронарных и пенальных сосудов идентичны. В раннем возрасте артериогенная импотенция может наступить из-за врожденных аномалий сосудов, курения, гипертонической болезни , сахарного диабета или вследствие травмы. Недостаточный приток артериальной крови не способен полноценно питать кавернозные ткани и эндотелий сосудов, нарушается местный обмен веществ, что может привести к необратимым дисфункциональным расстройствам кавернозной ткани.
Патогенез веногенной импотенции изучен недостаточно, но ее развитию способствуют нарушения в венозном кровяном русле, при которых просвет вен увеличивается. Это случается при эктопическом дренировании кавернозных тел через венозные сосуды пениса, при травматических разрывах белочной оболочки, в результате чего развивается ее недостаточность. Веногенная импотенция часто сопутствует Болезни Пейрони и функциональной недостаточности кавернозной эректильной ткани. Курение и злоупотребление алкоголем усугубляет симптомы веногенной импотенции.
Гормональная импотенция чаще всего развивается на фоне сахарного диабета, так как при сахарном диабете изменения пенальных сосудов и кавернозной ткани довольно серьезные. Но при этом причина гормональной импотенции не столько в снижении уровня тестостерона, сколько в нарушении его усвояемости, потому что у лиц с гипогонадизмом при стимулировании проблем с эрекцией не наблюдалось. Но при гипогонадизме и мужском климаксе заместительная гормонотерапия проводится в качестве основного лечения эректильной дисфункции.
К импотенции может привести и кавернозная недостаточность или дисфункция кавернозной ткани. В патогенезе данного вида импотенции лежат изменения пещеристых тел, сосудов и нервных окончаний, которые нарушают работу эректорного механизма.
Заболевания почек, при которых пациентам показан экстракорпоральный диализ в половине случаев сочетаются с эректильной дисфункцией, при этом после трансплантации почек две трети пациентов восстанавливают эректильные способности. Простатит может стать причиной импотенции как из-за недостаточного содержания тестостерона в сыворотке крови, так и из-за циркуляторных психогенных расстройств: болезненность при эякуляции, преждевременная эякуляция и ятрогенные состояния при которых формируется синдром неудачи.
У пациентов с бронхиальной астмой , в постинфарктном состоянии импотенция обусловлена страхом обострения заболевания во время полового акта.
Простатит не является основной причиной импотенцией, он может лишь усугубить ее течение, это следует иметь ввиду, так как большинство мужчин полагает, что лишь простатит может вызвать эректильную дисфункцию.
Все диагностические процедуры направлены на то, чтобы установить причину импотенции, что значит возможность восстановления эректильной функции и устранение эмоциональных переживаний. Для этого в первую очередь нужно дифференцировать психогенную и органическую импотенцию. Простым и надежным методом является мониторинг ночных эрекций и интракавернозный инъекционный тест (каверджект-тест). Если по данным этих методов подтверждается органическая природа импотенции, то проводят ряд дополнительных обследований для выявления основной причины.
Современная андрология обладает достаточно широким выбором схем и методик лечения эректильной дисфункции. Выбор метода лечения основывается на решении андролога и на приемлемости использования для данного пациента. Медикаментозная терапия импотенции является традиционным методом лечения, обычно прибегают к заместительной терапии тестостероном и препаратами из группы адреноблокаторов. На фоне основного лечения периодически проводят курсы таких препаратов как тразодон, тримипрамин, нитроглицерин, метахлорфенилпиперазин - их используют в виде мазевых аппликаций. Эффективность медикаментозной терапии не превышает 30%, поэтому лекарственные препараты показаны далеко не всем пациентам.
Психотерапия может являться основным методом лечения психогенной и нейрогенной импотенции, но при условии, если психотерапевтические процедуры осуществляются профессионально. Вакуум-эректильная терапия, которая была разработана в 1970 году доктором Д.Осбон, при правильном проведении дает эффективность до 83%; осложнения в виде точечных кровоизлияний, болезненного полового акта встречаются в единичных случаях.
Интракавернозная медикаментозная терапия является относительно новой методикой лечения импотенции. Впервые интракавернозно для улучшения эректильной функции вводили папаверин (1982 год), потом начали использовать фентоламин, простагландин Е1 и другие препараты. Минимальные побочные эффекты, высокую эффективность и удобство применения дает препарат простагландин Е1; использование данной методике в 80% случаев позволяет вести качественную половую жизнь без каких-либо ограничений.
При использовании папаверина и фентоламина для интракавернозной медикаментозной терапии импотенции в качестве осложнений иногда возникал приапизм и кавернозный фиброз, что при использовании простагландина Е1 встречается крайне редко. Единственным минусом данного метода терапии импотенции является болезненность инъекций, поэтому после инъекций простагландина Е1, для снятия болевого синдрома делают инъекцию 7,5% бикарбоната натрия. Поскольку этот метод лечения импотенции при минимальных вмешательствах дает хорошие результаты, разрабатывают безинъекционные методики интракавернозного ведения медикаментов.
Внутрикавернозное фаллопротезирование впервые было успешно проведено в 1936 году советским профессором Богоразом, в качестве протеза был использован реберный хрящ. И уже в середине 70-х годов интракавернозное фаллопротезирование стало широко использоваться для лечения импотенции. На сегодняшний день протезы обладают различными принципами действия и дают полную свободу для ведения нормальной сексуальной жизни. Надежность систем, которые используются для протезирования и качество техники позволило снизить количество осложнений до 3,5-5%, а среди пациентов, использующих фаллопротезы для коррекции импотенции, более 80% дают хорошие рекомендации данной методике.
При этом если импотенция имеет органический характер, следует порекомендовать пациентам сразу провести фалопротезирование. Потому что по статистике большая часть мужчин, которые используют фаллопротезы, сначала использовали медикаментозную терапию, вакуум-терапию и интракавернозные самоинъекции. Основная причина, по которой внутрикавернозное фаллопротезирование предпочитают большинство пациентов, столкнувшихся с проблемой импотенции, это естественность эрекции, отсутствие необходимости в болезненных инъекциях и постоянном приеме препаратов и минимальное количество осложнений.
Эректильная дисфункция - довольно распространенное заболевание, поражающее до 2/3 мужчин с подтвержденной ИБС , а эндотелиальная дисфункция в настоящее время считается общим фактором, объясняющим связь между органической эректильной дисфункцией и ИБС у мужчин старше 40 лет.
Появление эректильной дисфункции может предшествовать развитию симптомов ИБС при эндотелиальной дисфункции одинаковой степени выраженности вследствие малого размера артерий пениса (1-2 мм) по сравнению с венечными артериями (3-4 мм).
В настоящее время доказано, что эректильная дисфункция может быть маркером и, возможно, является независимым фактором риска бессимптомного течения ИБС, с временным окном около 2-5 лет с момента возникновения эректильной дисфункции до первых проявлений ИБС. Это открывает дополнительные возможности для снижения риска развития ССЗ у мужчин с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики. Таким образом, эректильную дисфункцию можно рассматривать как эквивалент сосудистой или кардиальной патологии. Эректильная дисфункция может предшествовать как хроническому течению ИБС, так и острому. Выполнение нагрузочных тестов не позволяет определить субклиническое состояние - наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет венечных артерий менее чем на 50%. Однако новейшие методы исследования с использованием 64-слойной МСКТ позволяют выявлять атеросклеротические изменения при нормальной ЭКГ на максимальной нагрузке тредмил-теста у пациентов с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики.
Как мужчины, так и женщины с кардиальной патологией должны быть должным образом проинформированы о характере возможной сексуальной активности в рамках комплексного подхода к реабилитации. Некоторые методы терапии дают обнадеживающие результаты в отношении лечения эректильной дисфункции. В настоящее время не существует никаких доказательств того, что терапия эректильной дисфункции увеличивает риск развития заболеваний сердца и сосудов при условии, что мужчины (и их партнеры) были должным образом обследованы. Половая жизнь является частью нормальной жизни для всех возрастных групп, и не существует никаких причин, по которым пациенты с кардиальной патологией не могут удовлетворять желания в сексуальных отношениях.
В настоящее время эректильная дисфункция - довольно частое состояние, поражающее более 150 млн мужчин по всему миру. По результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин частота встречаемости эректильной дисфункции составила 52% у американских мужчин в возрасте 40-70 лет, прогрессируя пропорционально возрасту. Таким образом, мужчины старше 70 лет подвержены эректильной дисфункции в три раза чаще, чем мужчины в возрасте 40 лет. Учитывая общее старение человеческой популяции, возраст уже не является препятствием для сексуальной активности, тем самым возрастает важность задачи по выявлению и лечению пациентов с эректильной дисфункцией. По прогнозу к 2025 г. эректильной дисфункцией будет поражено более 300 млн человек.
В настоящее время довольно большое количество проведенных исследований подтверждают теорию о том, что эректильная дисфункция является преимущественно сосудистой патологией с общими факторами риска с ИБС и зачастую возникает за 2-5 лет до появления кардиальной симптоматики. Наличие общего патофизиологического фактора в виде эндотелиальной дисфункции, а также возможность использования эректильной дисфункции как маркера или независимого фактора риска бессимптомного течения ИБС вызывает большой интерес в связи с возможностью сокращения факторов риска ИБС у мужчин с эректильной дисфункцией в целях предотвращения дальнейших кардиальных событий.
Несмотря на то что самая распространенная причина эректильной дисфункции у мужчин старше 40 лет носит органический (сосудистый) характер, в данной ситуации очень важен комплексный подход, так как органический генез заболевания неизменно имеет психологические последствия в виде депрессий, снижения самооценки и возникновения чувства собственной неполноценности. Эректильная дисфункция является довольно частой причиной разрушения половых отношений, в связи с чем к решению данной проблемы желательно также привлечение полового партнера. Таким образом, помимо поддержания эректильной функции, пациенту также необходимо оказание адекватной психосоциальной поддержки. В свою очередь пациенты с преимущественно психосоматической природой эректильной дисфункции могут также иметь факторы риска развития ССЗ, требующие особого внимания.
При консультации кардиологических пациентов об объеме возможной сексуальной активности очень важен индивидуальный подход, несмотря на наличие статистически стандартизованных рекомендаций. Так, например, учитывая функциональное состояние сердца (в том числе после перенесенного инфаркта миокарда), требуется ограничение физической нагрузки в зависимости от объема зоны инфаркта. Кроме того, у каждого пациента возникают индивидуальные вопросы, касающиеся безопасности секса, лечения ээректильной дисфункции, а также возможности возвращения к привычной повседневной активности, включая сексуальную. Давая рекомендации по сексуальной активности, необходимо помнить, что многие проблемы в этой сфере могут предшествовать развитию сердечно-сосудистых событий и иметь серьезные последствия для взаимоотношений с партнерами.
Сердечно-сосудистая реакция во время полового акта аналогична умеренной или среднеинтенсивной повседневной физической нагрузке. Было выполнено несколько исследований с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД, целью которых было сравнение ЧСС, показателей ЭКГ и АД в течение повседневной нагрузки, а также во время полового акта. Немек (Nemec) и коллеги обследовали десять здоровых женатых мужчин. Ими были выявлены только умеренные различия вне зависимости от позиции во время полового акта. Так, в положении "мужчина сверху" была зарегистрирована пиковая ЧСС до 114±14 в минуту, снижавшаяся до 69±12 в минуту через 120 с после оргазма. В положении "мужчина снизу" пиковая ЧСС составила 117±4 в минуту. Пик подъема АД, одинаковый в обеих позициях, составил 160 мм рт.ст. в момент оргазма. Бохлен (Bohlen) и его коллеги, также при обследовании десяти здоровых мужчин, оценили показатели во время полового акта в различных позициях, при мастурбации, а также при стимулировании партнеров и не обнаружили существенной разницы в показателях ЧСС и АД. Хотя исследований женщин, перенесших , значительно меньше, сердечно-сосудистая реакция у мужчин и женщин имеет сходные показатели с пиковой ЧСС 111 в минуту у мужчин и 104 в минуту у женщин, с периодом восстановления 3,1 и 2,6 мин соответственно. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов со стабильной стенокардией средняя ЧСС составила 122 в минуту с диапазоном 102-137 в минуту (30 мужчин и 5 женщин) во время полового акта в сравнении с максимальной ЧСС 124 в минуту в течение дня.
Выраженная в единицах метаболического эквивалента нагрузки сексуальная активность у пар, состоящих в длительных сексуальных отношениях, на пике нагрузки во время оргазма составляет 3-4 МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки, 1 единица соответствует расходу энергии в покое, а именно 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту). Молодые пары, в силу своей большей активности, затрачивают до 5-6 МЕТ во время коитуса. Продолжительность полового акта в среднем составляет примерно 5-15 мин, таким образом, секс не является продолжительной или чрезмерной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако случайные половые контакты могут быть сопряжены с большой сердечно-сосудистой нагрузкой вследствие отсутствия близкого общения или несоответствия в возрасте партнеров, чаще всего у пожилых мужчин с молодыми женщинами.
Таким образом, с помощью единиц МЕТ мы можем консультировать наших пациентов об объеме возможной сексуальной нагрузки, используя простые и понятные сравнения, такие как ходьба в умеренном темпе на 1,6 км (1 миля) за 20 мин.
| Повседневные нагрузки | МЕТ |
|---|---|
| Половой контакт с постоянным партнером | |
| Низкий уровень (обычный) | 2-3 |
| Оргазм при обычном коитусе | 3-4 |
| Высокий уровень (высокая активность) | 5-6 |
| Подъем и перенос тяжестей (9-20 кг) | 4-5 |
| Спортивная ходьба в течение 20 мин на расстояние 1,6 км (1 миля) | 3-4 |
| Игра в гольф | 4-5 |
| Занятия в саду (земляные работы) | 3-5 |
| Ремонт в домашнем хозяйстве, самодельное изготовление чего-либо, оклейка стен обоями и др. | 4-5 |
| Домашняя работа легкой интенсивности, например глажение, вытирание пыли | 2-4 |
| Тяжелая домашняя работа, например уборка постели, мытье полов, окон | 3-6 |
Существует довольно невысокий риск развития инфаркта миокарда, связанный с сексуальной активностью. Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение 2 ч после полового акта представлен в таблице.
Пациент, не сумевший достичь 3-4 МЕТ, в дальнейшем должен быть обследован с использованием ангиографических методов диагностики.
Рекомендации пациентам по вопросам половой жизни, основанные на принципах определения МЕТ в клинической ситуации, должны включать советы по избеганию стресса, ограничению приема обильной пищи или избыточного потребления алкогольных напитков перед половым актом.
Хотя ЭКГ-мониторирование при пробе с физической нагрузкой и является методом оценки риска развития коронарных событий у пациентов с эректильной дисфункцией, оно не позволяет выявить наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, окклюзирующих просвет менее чем на 50%.
Эректильная дисфункция и ИБС - две патологии с общими факторами риска, обычно встречающиеся в комплексе с эндотелиальной дисфункцией, выступающей в роли объединяющего звена.
Клиническим следствием эндотелиальной дисфункции можно назвать развитие атеросклероза , острого коронарного синдрома , ХСН и эректильной дисфункции. В настоящее время известно, что дефект в NO-циклической гуанозин-3′5′-монофосфатной системе гладкомышечных клеток служит ранним маркером системного сосудистого повреждения, появляющегося до развития клинически явного сердечно-сосудистого заболевания у мужчин с эректильной дисфункцией.
Показатели функции эндотелия, как было установлено, улучшались на фоне приема препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (иАПФ при ХСН; статинов и иАПФ при ИБС), а также препаратов, применяемых для лечения эректильной дисфункции, ХСН и сахарного диабета (ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа). За последние десять лет, после того как была выявлена прямая связь между эректильной и эндотелиальной дисфункцией, стало очевидным, что эректильную дисфункцию можно лечить с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы-5 , действуя на гладкомышечные клетки и тем самым улучшая функцию эндотелия.
К общим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эректильной дисфункции относят курение, гиперлипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение и малоподвижный образ жизни.
В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин в большой популяционной рандомизированной выборке из 1290 здоровых мужчин 40-70 лет стандартизированная по возрасту вероятность полной эректильной дисфункции составила 15% у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, и 9,6% во всей популяции. В другом исследовании наличиеэ ректильной дисфункции было отмечено у 17% мужчин с нелеченной артериальной гипертензией по сравнению с 25% мужчин, получавших антигипертензивную терапию.
Однако более поздние исследования больных с гипертонической болезнью показывают, что распространенность эректильной дисфункции при артериальной гипертензии выше. Бурхардт (Burchardt) с соавт. разослали вопросник международного показателя эректильной функции 476 пациентам мужского пола с артериальной гипертензией. Сто четыре больных (средний возраст 62,2 года) заполнили вопросник. Из них 68,3% имели единичные проявления эректильной дисфункции, в 7,7% случаев Эректильная дисфункция была слабой, в 15,4% умеренной и тяжелой в 45,2% случаев. По сравнению с общей популяцией у пациентов с артериальной гипертензией эректильная дисфункция была более тяжелой (45,2% у пациентов с артериальной гипертензией против примерно 10% населения в целом, как об этом сообщалось по результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин). Авторы пришли к выводу, что эректильная дисфункция является более распространенной патологией у больных с артериальной гипертензией, даже с учетом поправки на возраст, а степень эректильной дисфункции более тяжелой, чем у мужского населения в целом. Другое исследование также подтвердило очень высокий показатель эректильной дисфункции среди пациентов с артериальной гипертензией. В ходе обследования 7689 больных (средний возраст 59 лет) с помощью вопросника Сексуального здоровья мужчин (Sexual Health Inventory in Men, SHIM questionnaire) у 3906 человек только с артериальной гипертензией (без сахарного диабета) эректильная дисфункция присутствовала в 67%, что сопоставимо с вышеуказанными данными - 68%. У 2377 мужчин, страдающих сахарным диабетом, эректильная дисфункция присутствовала в 71%, а у 1186 мужчин с гипертензией и сахарным диабетом эректильная дисфункция присутствовала в 77%. В 65% случаев эректильная дисфункция оставалась без терапии, хотя большинство мужчин были согласны с необходимостью лечения. Становится очевидным, что у значительного числа больных с артериальной гипертензией может быть клиника эректильной дисфункции.
По результатам исследования Массачусетского исследования процесса старения у мужчин, курение удваивало вероятность развития эректильной дисфункции за 8-летний период наблюдения и увеличивало частоту ее возникновения у мужчин с артериальной гипертензией. Курение также известно как фактор риска повреждения эндотелия и развития сосудистых заболеваний. И, хотя отказ от курения в более позднем возрасте может положительно влиять на состояние венечных артерий, имеющих диаметр 3-4 мм, может быть слишком поздно, чтобы обратить вспять нанесенный вред малым (1-2 мм) артериям полового члена.
Органические нитраты (нитроглицерин , изосорбида мононитрат , изосорбида динитрат) и другие нитрат-содержащие препараты, используемые для лечения стенокардии, а также амилнитрит совершенно несовместимы с ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Их совместное назначение приводит к увеличению уровня цГМФ в клетках, непредсказуемому падению АД и симптомам артериальной гипотензии. Продолжительность взаимодействия органических нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 для конкретных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов изучается.
Если у больного, принимающего ингибиторы фосфо-диэстеразы-5, развивается загрудинная боль, нитроглицерин должен быть назначен не ранее чем через 12 ч в случае приема силденафила (или варденафила, у которого период полужизни 4 ч) и не ранее чем через 48 ч в случае применения тадалафила (период полужизни 17,5 ч). Если у больного развивается стенокардия во время приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5, он должен быть информирован о необходимости прекратить половую активность и принять вертикальное положение, тогда образование пула в венозном русле будет имитировать венодилатирующее действие нитратов. Если боль сохраняется, необходимо под врачебным наблюдением в условиях стационара назначить другие препараты либо осуществить в/в введение нитратов под строгим врачебным контролем.
Совместное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с антигипертензивными средствами (иАПФ, БРА, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики) может привести к небольшому усилению гипотензивного эффекта, что обычно несильно выражено. В целом побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не усиливаются на фоне антигипертензивной терапии, даже когда больной получает комбинированную антигипертензивную терапию.
Непосредственные внутрикавернозные инъекции вазодилататоров начали применять в 1980 г. Простагландин-Е 1 является веществом, вырабатываемым в организме, которое приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки и расширению артериол, увеличивая кровоток в пенисе. Алпростадил - коммерческое название лекарственной формы простагландина-Е 1 , действие которого развивается в течение 5-15 мин, а возникающая при этом эрекция длится обычно дольше 30 мин, а иногда и несколько часов. Начальная доза алпростадила составляет 1,25 мкг, она может быть увеличена до 40 мкг в зависимости от эффекта. Важно информировать больного о правильной технике инъекции, больные с нарушением двигательной активности в руках (вследствие артрита суставов кисти, тремора) нуждаются в помощи партнера при выполнении инъекции. Известно, что проведение инъекции может быть частью сексуальной активности. После введения препарата и удаления иглы место инъекции необходимо плотно прижать и аккуратно помассировать для лучшего распределения препарата в пенисе в течение примерно 30 с. В случае приема антикоагулянтов место инъекции необходимо прижимать в течение 5-10 мин.
Эрекция в результате действия алпростадила возникает без стимуляции, но стимуляция может усилить ее выраженность. Иногда эрекция может быть болезненной, но ощущения, как правило, соответствуют испытываемым при естественной эрекции. Препарат не следует применять чаще, чем 1 раз в 4 дня.
Алпростадил эффективен более чем в 80% случаев, и его применение сопровождается возобновлением спонтанных эрекций у 35% больных. Он эффективен и безопасен у больных с сахарным диабетом, которые получают инсулинотерапию. Несмотря на высокую эффективность, частота отказа от лечения алпростадилом довольно высока, что чаще всего связано с локальными болевыми ощущениями и потерей спонтанных эрекций.
Внутриуретральная терапия алпростадилом является альтернативой инъекционной терапии. Система для внутриуретрального введения лекарств предназначена для однократного использования и подразумевает введение пилюли 1,4 мм в диаметре с помощью ручного устройства после мочеиспускания и примерно за 15 мин до полового акта. Как и при использовании инъекционной терапии, больной должен быть информирован о правильной технике введения препарата. Больные должны получать начальную дозу 250 мкг препарата с постепенным титрованием в интервале 125-1000 мкг под врачебным контролем до тех пор, пока эффект не станет достаточным. Дозы препарата для внутриуретральной терапии значительно выше, чем для инъекционной терапии, так как препарат распределяется в общем объеме циркулирующей крови. В течение суток разрешается использовать не более 2 доз. Необходимо подобрать подходящую для больного дозу, при которой улучшение достигалось бы в 60%, хотя в исследовании с парентеральным введением этот показатель снижался до 43% (парентеральное лечение получали 70%).
В случае развития психогенной эректильной дисфункции пациентам необходимо оказание специализированной психотерапевтической помощи. Даже если причина ректильной дисфункции - органическая патология, очень часто может иметь место вторичный психологический компонент, что требует совместной работы лечащего врача и психотерапевта.
Вакуумная помпа давно применяется как средство консервативной терапии эректильной дисфункции. Это неинвазивный метод, обеспечивающий эрекцию путем создания отрицательного давления до 250 мм рт.ст., тем самым вызывая приток крови в кавернозные тела. Далее эрекция поддерживается за счет резиновых колец, размещенных на основании полового члена. Однако время использования сужающего кольца не должно превышать 30 мин из-за риска развития ишемического повреждения.
Следует отметить, что на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов могут развиваться гематомы (в 10% случаев незначительные кровоизлияния), что является относительным противопоказанием к применению помпы. Таким образом, перед началом использования вакуумных устройств требуются консультация врача и проведение специальной подготовки. Применение помп также не рекомендуется мужчинам с кривизной полового члена.
Когда консервативные методики лечения не дают положительных результатов, а также если в анамнезе была травма полового члена, еще одним способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не следует лишать кардиологических пациентов этого вида лечения. Очевидно, что необходима консультация с врачом, а лечащему врачу следует проконсультироваться с урологом и совместно с кардиологом оценить риск кардиологических проблем.
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что низкий уровень тестостерона у мужчин связан с общей смертностью, и особенно с сердечно-сосудистой смертью. Таким образом, возникает вопрос: будет ли иметь благоприятный эффект заместительная терапия в пожилом возрасте, особенно с учетом возрастного снижения уровня андрогенов?
Низкий уровень тестостерона связан со многими факторами риска ССЗ, в том числе с висцеральным ожирением. Если учесть, что заместительная терапия тестостероном у пациентов с гипогонадизмом уменьшает ожирение, а ожирение, в свою очередь, служит независимым фактором риска развития ССЗ, то концепция заместительной терапии с целью снижения кардиальных факторов риска представляет значительный интерес. Кроме того, низкий уровень тестостерона связан со снижением толерантности к глюкозе, с сахарным диабетом 2-го типа (вне зависимости от ожирения) и метаболическим синдромом. Таким образом, увеличивается вероятность того, что заместительная терапия у мужчин с низким уровнем тестостерона поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа, прогрессирование метаболического синдрома и снизить риск развития ССЗ, ассоциированный с этими заболеваниями.
Что касается свертывающей системы крови, существуют данные о том, что заместительная терапия тестостероном снижает уровень фибриногена и увеличивает активность фибринолитической системы, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Низкий уровень тестостерона связан с повышением содержания маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С-реактивного белка), являющихся факторами риска ССЗ. Данные по поводу гиперлипидемии на фоне заместительной терапии довольно противоречивы (10% снижение уровня ЛПНП компенсируется 10% снижением ЛПВП).
Сосудистый эффект тестостерона также считается потенциально благоприятным, оказывая воздействие на гладкомышечные клетки напрямую через калиевые и кальциевые каналы. В эксперименте было выявлено развитие дилатации венечных артерий после однократного введения тестостерона. У мужчин со стабильной стенокардией через 3 мес трансдермального введения тестостерона было отмечено уменьшение ишемии на фоне физических нагрузок, а также повышение порога возникновения стенокардии.
Недавно были опубликованы результаты исследования European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk, Европейское исследование рака в Норфолке). В течение 6-10-летнего изучения причин смерти от рака и ССЗ оценивался и уровень тестостерона. Базовый уровень эндогенного тестостерона находился в обратной зависимости от всех причин смерти. Хотя авторы пришли к выводу, что низкий уровень тестостерона может быть маркером высокого риска развития ССЗ, они отметили необходимость проведения рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. В исследовании Ранчо-Бернардо были получены аналогичные результаты за 20-летний период наблюдения, в том числе у мужчин с уровнем тестостерона, соответствующим нижнему квартилю, риск смерти в основном от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы на 40% выше. Интересно, что этот показатель не зависел от возраста, образа жизни, гиперлипидемии и ожирения.
В настоящее время пока нет достаточных доказательств того, что заместительная терапия тестостероном уменьшает риск развития ССЗ, в связи с чем возникает вопрос о необходимости проведения обширного плацебо-контролируемого исследования. Обнадеживает то, что заместительная терапия не увеличивает риск ССЗ, а также может безопасно применяться у пациентов с гипогонадизмом.
У пациентов с заболеваниями сердца могут возникать беспокойства в отношении половой активности в связи с их необоснованными убеждениями в возможном повышении риска развития осложнений. Эректильная дисфункция - частое явление у пациентов с ССЗ, так как имеются общие факторы риска, оказывающие негативное влияние на функцию эндотелия. Симптомы эректильной дисфункции часто предшествуют появлению явных симптомов заболеваний сердца, поэтому клиническое обследование с целью выявления ССЗ оправдано у этих пациентов даже в отсутствие сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. В настоящее время возрастает объем информации о лечении эректильной дисфункции, но многие пациенты неохотно воспринимают советы. В рутинной клинической практике врачи должны обсуждать с пациентами с сердечно-сосудистой патологией проблемы возможности сексуальной активности и консультировать их по вопросам лечения эректильной дисфункции. Лечение в настоящее время доступно. При поддержке, подбадривании и подробном объяснении пациенты с ССЗ, получившие соответствующие рекомендации, могут продолжать сексуальные отношения.
Зная, что эректильная дисфункция - ранний признак, предупреждающий о наличии бессимптомного поражения коронарных и других сосудов, всегда необходимо проводить скрининговое обследование мужчин с эректильной дисфункцией и без симптомов сердечно-сосудистой патологии. Согласно "Руководству Принстонского консенсуса", все мужчины с эректильной дисфункцией, не имеющие симптомов заболеваний сердца, должны рассматриваться как больные, имеющие сердечную (или сосудистую) патологию, до тех пор, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам следует назначать полное медицинское обследование с определением уровня сердечно-сосудистого риска - высокого, среднего или низкого. Пациентам с низким риском следует рекомендовать изменение образа жизни, включая повышение двигательной активности и снижение массы тела, а также регулярное наблюдение и обследование у своего лечащего врача. Пациентам с повышенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий следует выполнить нагрузочный тест и пройти лечение, снижающее риск.
Несмотря на то что проведение нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ приветствуется для выявления пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, этот метод поможет в определении только стенозирующего, ограничивающего кровоток, поражения венечных артерий. При любой возможности пациенты среднего и высокого риска должны быть направлены на избирательную КТ, коронарографию для выявления атеросклеротических бляшек, содержащих липиды, не ограничивающих поток крови, но склонных к разрыву. До выполнения этих исследований, воспользовавшись 2-5-летним "временным окном" между развитием симптомов эректильной дисфункции и ИБС, следует по возможности начать раннюю агрессивную терапию, направленную на снижение риска развития ССЗ у пациентов с высоким риском. Однако для полной реализации этой возможности необходимо создание комплексной программы обучения, направленной на убеждение мужчин с эректильной дисфункцией обращаться к терапевту как можно раньше при появлении симптомов. Кроме того, требуется междисциплинарный подход, включающий совместную работу семейного врача, медицинских сестер, фармацевта, уролога, диабетолога и кардиолога.
Болезни сердца и сосудов. Под ред. А.Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. Перевод с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто
Центр урологии андрологии и генитальной хирургии .
Лечение заболеваний: импотенция (эректильная дисфункция ), искривление полового члена , болезнь Пейрони , бесплодие , фимоз , варикоцеле , увеличение полового члена , недержание мочи у женщин и мужчин, рак простаты, аденома простаты .
Информирую Вас о том, что в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в отделение реконструктивной урологии и андрологии, в связи с дополнительным федеральным квотированием, возможна госпитализация пациентов по ВМП (бесплатно для пациентов)
Импотенция (Эректильная дисфункция)
– это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию достаточную для осуществления удовлетворительной сексуальной активности.
Эректильные нарушения могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее характерны для пожилых мужчин. Распространенность заболевания у лиц от 40 до 70 лет составляет 52%, увеличиваясь с возрастом. Если к 40 годам нарушения потенции различной степени выраженности испытывают до 40 % мужчин, то к 70 годам их число достигает 67%.
Микрохирургическая реконструкция сосудов полового члена при сосудистой эректильной дисфункции (импотенции).МЫ ИМЕЕМ САМЫЙ БОЛЬШОЙ ОПЫТ в России в этой области! Более 10 методик реваскуляризации полового члена! Авторские методики. |
|
гемодинамика артерио-венозного анастомоза после операции |
|
|
|
Различные типы артерио-венозных анастомозов |
Эректильная дисфункция (импотенция) является мультифакторным состоянием. Любые факторы, приводящие к уменьшению притока крови к кавернозным телам (артериальная недостаточность полового члена) или к увеличению оттока от них (веноокклюзивная дисфункция), могут являться причиной эректильных расстройств. Нарушения эрекции обычно связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь, с атеросклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, депрессией и неврозоподобными заболеваниями. Эректильные расстройства часто возникают при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды – радиации, электромагнитного излучения. Причиной импотенции могут быть хронические заболевания сосудистой, эндокринной, нервной систем, тазовая, или спинальная травма. Потеря эректильной функции может явиться следствием радикальных операций на тазовых органах.
Основными факторами риска возникновения эректильных нарушений являются возраст, курение, избыточная масса тела. Среди курильщиков импотенция встречается на 15-20% чаще, чем среди некурящих мужчин.
Известно более 200 медикаментозных препаратов, способных угнетать половую функцию. К ним относят некоторые гипотензивные (клонидин, бета-блокаторы, резерпин), желудочно-кишечные (циметидин, ранитидин, метоклопрамид), психотерапевтические (амитриптилин, флуоксетин) и все антинеопластические препараты.
Патогенез эректильной дисфункции вариабелен. Различают психогеннные, органические и смешанные формы эректильных нарушений.
Психогенная эректильная дисфункция обусловлена центральным подавлением механизма эрекции. Основными состояниями приводящими к психогенным расстройствам эрекции являются депрессия и фобические неврозы. В ряде случаев расстройства возникают по психосоматическому типу.
Органическая эректильная дисфункция подразделяется на васкулогенную, нейрогенную и гормональную формы.
Васкулогенные расстройства эрекции могут быть связаны как с артериальными, так и с вено-окклюзивными нарушениями.
Среди нейрогенной эректильной дисфункции на первом месте по частоте встречаемости стоит спинальная травма и рассеянный склероз.
Гормональная эректильная дисфункция встречается при синдроме Паскуалини, болезни Иценго-Кушенга, эндокринопатиях, приводящих к гиперпролактинемии и снижению уровня тестостерона. Следует отметить, что в большинстве случаев органической эректильной дисфункции отмечаются вторичные психогенные расстройства.
Терминологически принято выделять адекватные, спонтанные и мастурбационные эрекции. Под адекватными подразумевают эрекции, возникающие при сексуальном контакте. Спонтанные эрекции являются рефлекторными, возникают вне половой активности, чаще в фазе быстрого сна, исчезая при пробуждении (другой термин – ночьная пенильная тумесценция). Тумесценция (кровенаполнение,набухание полового члена до размеров эрегированного органа) является одной из фаз развития эрекции.
Проявления эректильной дисфункции во многом зависят от этиопатогенетической формы страдания. Для психогенной импотенции , как правило, характерно внезапное, резкое ослабление адекватных эрекций при сохранности спонтанных и мастурбационных. Качество половой функции может быть зависимо от сексуальной партнерши, форм проведения коитуса и ситуационных обстоятельств. В ряде случаев отмечаются расстройства эякуляции, оргазма и либидо.
Васкулогенные формы эректильных нарушений приводят к постепенному ослаблению, иногда – вплоть до полного исчезновения, как адекватных, так и спонтанных эрекций. Либидо (половое влечение), как правило, сохранено. Для сосудистых поражений характерны эпизоды детумесценции без эякуляции (резкое ослабление напряжения полового члена, делающее невозможным продолжение коитуса). Генерализованное поражение сосудов (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, синдром Лериша) может проявляться «синдромом обкрадывания»: при интенсивных фрикциях эрекция ослабевает, вследствие перераспределения крови к работающим мышцам. На васкулогенный характер импотенции может указывать усиление эрекции в ортостазе и ослабление – в клиностазе. Длительный период тумесценции может наблюдаеться при артериальной недостаточности.
Проявления эректильной дисфункции нейрогенной этиологии зависят от уровня поражения нервной системы. При кортикальных и «высоких» спинальных нарушениях спонтанные эрекции и эрекции при тактильной стимуляции могут быть сохранены по рефлекторному типу. «Низкие» спинальные и периферические нейро-рецепторные поражения приводят к угнетению как спонтанных, так и адекватных эрекций при сохранении либидо. Зачастую нейрогенная импотенция сопровождается нарушениями эякуляции.
Импотенция , развивающаяся на фоне андрогенной недостаточности, гиперпролактинемии в большинстве случаев прогрессирует постепенно и сопровождается ослаблением либидо.
Диагностика импотенции (эректильной дисфункции) - базируется на сексологическом тестировании, которое подразумевает всестороннюю оценку состояния половой функции и начинается с тщательного сбора анаменза заболевания. В ходе доверительной беседы внимание следует уделять всем аспектам сексуальной жизни пациента (форма и условия проведения коитуса, развитие и характер расстройств эрекций, как адекватных, так и спонтанных, сохранность либидо, наличие расстройств оргазма и эякуляции).Необходимо также учитывать взаимоотношения в паре и отношение сексуального партнера к существующей проблеме, так как данные сведения определяют актуальность и мотивацию. При сборе анамнеза необходимо попытаться выяснить причинные факторы, наличие факторов риска, хронических заболеваний, в частности сахарного диабета, артериальной гипертензии, неврологических заболеваний, травм, оперативных вмешательств на мочевом пузыре, предстательной железе, прямой кишке.
Степень выраженности эректильных нарушений может быть определена уже на этапе анализа анамнестических данных. Выделяют компенсированные (минимальные), субкомпенсированные (умеренные) и декомпенсированные (выраженные) формы эректильной дисфункции.
При осмотре обращают внимание на конституционные особенности, развитие вторичных мужских половых признаков, состояние наружных половых органов, предстательной железы.
Лабораторная диагностика включает исследование гормонального профиля крови (уровень тестостерона, эстрадиола, пролактина, гонадотропных гормонов).
Искусственная фармакологическая эрекция (фармакологический тест) служит для оценки качества и продолжительности эрекции. Вазоактивный препарат (простагландин Е1, папаверин, фентоламин, или их комбинация) вводят интракавернозно для индуцирования кровенаполнения кавернозных тел. Степень эрекции оценивается по шкале Юнема (1987):
Er0 – отсутствие реакции на введение препарата.
Er1 – незначительная тумесценция.
Er2 – неполная тумесценция.
Er3 – полная тумесценция без ригидности.
Er4 – частичная ригидность.
Er5 – полная ригидность (эрекция) полового члена.
Регистация ночной тумесценции полового члена проводится с помощью кольца снабженного контрольными нитями, надеваемого на половой член на время сна. (Рис 1). Обрыв контрольных нитей указывает на наличие спонтанной эрекции (тумесценции). Качественная оценка спонтанного кровенаполнения оценивается с помощью аппарата «Rigiscan», графически регистрирующего изменения напряжения полового члена посредством установленных на него тензодатчиков. Фармакодопплерография - ультразвуковое допплер-сканирование сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом позволяет оценивать состояние кровотока в половом члене в различные фазы эрекции. Гемодинамические параметры, полученные при исходном исследовании и через 10 минут после интракавернозного введения вазоактивного препарата оцениваются в сравнении. Помимо обьективных данных о состоянии артериального кровотока, допплерография позволяет обнаружить косвенные признаки нарушения веноокклюзивного кавернозного механизма.
Кавернозография – метод рентгенологической диагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза. Рентгеноконтрастный препарат вводится интракавернозно. На рентгенограмме регистрируют структурное состояние кавернозных тел и заполнение контрастным веществом путей венозного оттока. Через 10 минут после интракавернозного введения вазоактивного препарата исследование повторяют. Признаком веноокклюзивной дисфункции является контрастирование спонгиознах тел головки полового члена и уретры, глубокой дорсальной вены, внутренних срамных вен и простатовезикального сплетения, сохраняющееся после введения вазоактивного препарата. (Рис 2). Локальное снижение и неоднородность контрастирования кавернозных тел может расцениваться как признак очагового (парциального) склероза кавернозной ткани. (Рис 3).
Электромиография полового члена – метод диагностики нейрогенной эректильной дисфункции. Проводится в сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом с использованием поверхностных, или игольчатых электродов. Критериями оценки иннервации полового члена являются амплитуда, частота, форма и синхронность регистрируемых потенциалов. В норме амплитуда и частота синхронных потенциалов уменьшаются по мере нарастания тумесценции, на высоте эрекции регистриреется изоэлектрическое молчание.
Обследование больного с эректильной дисфункцией должно проводиться в содружестве со специалистами смежных специальностей – психоневролога, невропатолога, эндокринолога и, при необходимости, включать дополнительные методы обследования (например, при дегенеративных заболеваниях позвоночника – рентгенографию и магнитно-резонансную томографию позвоночника). Анамнестические указания на травму таза и/или промежности являются показанием к проведению магнитно-резонансной томографии тазового дна и полового члена (диагностика структурных нарушений, локального фиброза).
Должно быть этиопатогенетическим. Этиотропная терапия подразумевает лечение заболеваний, приведших к возникновению эректильных нарушений, таких как сахарный диабет, дегенеративные заболевания позвоночника, гиперпролактинемия, неврозы.
Методы лечения импотенции могут быть как консервативными, так и оперативными. Для длительного курсового медикаментозного лечения эректильной дисфункции используют адаптогены и биогенные стимуляторы (экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, заманихи, аралии, пантокрин), ангиопротекторы, дезагреганты, сосудорасширяющие препараты, альфа-адреноблокаторы, антиоксиданты, лекарственные средства на основе растительных производных в сочетании с физиотерапевтическими методами, направленными на стимуляцию кровообращения. Курсовая терапия вышеперечисленными препаратами направлена на стабилизацию сосудистого тонуса, повышение эластичности сосудистой стенки и эффективна при компенсированных формах васкулогенных расстройств эрекции.
В лечении нейрогенных эректильных нарушений используются прозерин, дуплекс, витамины группы В, методы физиотерапевтического воздействия.
Гормональная терапия проводится строго по показаниям в зависимости от характера эндокринных нарушений. При андрогенном дефиците применяются производные тестостерона.
Отдельное место в лечении эректильной дисфункции занимают методы сексуальной адаптации больных, направленные на разовое усиление естественной или индуцирование искусственной (фармакологической) эрекции, используемой для совершения коитуса в рамках одного полового эксцесса. К ним относятся различные вакуум-эректоры, вазоактивные препараты периферичекого действия для иньекционного интракавернозного (альпростадил, папаверина гидрохлорид, фентоламин), или эндоуретрального (альпростадил «MUSE») применения, а также таблетированный силденафил цитрат (Виагра). Данные формы медикаментозной коррекции показаны при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях васкулогенных эректильных нарушений.У больных с психогенной эректильной дисфункцией назначение интракавернозных вазоактивных препаратов, или Виагры в сочетании с психотерапией может способствовать нормализации психологического статуса и восстановлению сексуальной активности.
Оперативное лечение импотенции показано при субкомпенсированных и декомпенсированных формах органической эректильной дисфункции. При атериальной недостаточности полового члена и веноокклюзивной дисфункции, обусловленной избыточным венозным сбросом, проводятся операции направленные на создание дополнительного артериального притока к кавернозным телам (реваскуляризация полового члена). Наибольшее распространение получили операции реваскуляризации по методикам Virag, Наuri, Ковалеву – различные типы анастомозов между нижней эпигастральной артерией и дорзальной веной полового члена.
Суть операций, направленных на коррекцию веноокклюзивных нарушений (спонгиолизис, лигирование и резекция глубокой дорсальной вены, погружение глубокой дорсальной вены в дубликатуру белочной оболочки, пликация ножек полового члена) заключается в устранении преобладающего пути патологического венозного оттока от кавернозных тел. В настоящее время методики венозной хирургии применяются в сочетании с реваскуляризацией полового члена в случаях веноокклюзивной дисфункции.
Декомпенсированные формы эректильной дисфункции, в особенности обусловленные кавернозной (миогенной) недостаточностью, кавернозным фиброзом, неэффективность медикаментозной терапии и реваскуляризации полового члена являются показанием к фаллоэндопротезированию. Современные пластические и в особенности гидравлические модели протезов позволяют моделировать половой член, имитируя естественную эрекцию в соответствии с функциональной необходимостью.
Кирилл 02.11.2015 | Москва
Добрый день! Я лечусь от эректильной дисфункций, У меня кровоток плохой, а тестостерон сейчас нормальный повысил. Доктор мне прописал пить сиалис (5 Мг). Сначала сказал, что нужно пить от 1 месяца до 3 месяцев. А когда был на последней консультации он сказал, что всю жизнь пить эти таблетки, т.к это хроническая болезнь. Получается, что эректильная дисфункция не восстанавливается до конца, чтобы половой акт совершать без таблеток или доктор не правильно сказал? Чего же тогда везде пишут что эрек...
Сергей 29.05.2013 | Москва
Добрый день! Мне 55, у меня эректильная дисфункция. Проблемы начались примерно 5 лет назад. Прошёл платное обследование в Больнице на Тургеневской. Имею на руках результаты всех анализов (общие крови, мочи, биохимия крови, инфекции ИФА, ПСА, ПСР, секрета простаты и уровня тестостерона). Практически все анализы хорошие, инфекций и болезней нет. Диагноз - хронический простатит и низкий (ниже нижнего предела) уровень тестостерона. Я пенсионер и денег на платное лечение не имею. Могу ли я получить...
Под эректильной дисфункцией (импотенцией) подразумевается неспособность мужчины на протяжении, по меньшей мере, трех месяцев к достижению и поддержанию эрекции для удовлетворения половой активности и осуществления сексуального акта.
Термин «импотенция» по современным представлениям является несостоятельным, поскольку при данном диагнозе предполагается крайняя степень такой проблемы, как половая дисфункция с неэффективностью консервативной терапии.
ЭД (эректильная дисфункция) бывает нескольких видов в зависимости механизмов ее развития и причин:
Психогенная ЭД имеет своей причиной:
Влияние указанных факторов обуславливает то, что запускается в коре головного мозга ряд, негативно воздействующих на механизм нормального развития эрекции процессов:
В основе артериогенной ЭД лежат сосудистые поражения:
Данная форма заболевания нередко сопровождается дистрофическими изменениями кавернозной ткани, обусловленными недостаточностью кровоснабжения. В результате возникает порочный круг, что при отсутствии своевременной терапии приводит к изменениям кавернозных тел необратимого характера.
Причиной веногенной ЭД является нарушение вено-окклюзионного механизма:
Кавернозная недостаточность (форма ЭД, представляющая собой дисфункцию кавернозной ткани). Причины данной патологии весьма разнообразны и обуславливают экстра- и интрацеллюлярные изменения пещеристых тел, а также их нервных окончаний и сосудов, препятствуя нормальной функции эректорного механизма.
Нейрогенная ЭД вызывается различными травмами и болезнями спинного и головного мозга, патологиями периферических нервов малого таза (в результате, например, открытой операции при раке или аденоме предстательной железы).
Структурная (анатомическая) ЭД обуславливается нарушениями анатомии, как правило, выраженным искривлением пениса таким, как:
Лечение анатомической ЭД проводится хирургическим путем, оптимальным вариантом которого является фаллопротезирование.
Механизм развития гормональной ЭД обусловлен рядом процессов. Расширение сосудов обуславливается действием оксида азота, синтезируемого в организме при участии андрогензависимого фермента. Уменьшение уровня тестостерона (полового мужского гормона) приводит к снижению активности такого фермента и, соответственно к ухудшению эрекции. Вот почему попытка лечения описанной формы ЭД ингибирующими фосфодиэстеразу 5 типа препаратами (Сиалис, Виагра, Левитра) неэффективно.
Кроме того, уменьшение тестостероновой концентрации провоцирует повышенное отложение в кавернозных телах жировых клеток и дистрофию гладкомышечных клеток, приводя, в итоге, к тому, что нарушается вено-окклюзионный механизм.
Также нормальный уровень тестостерона определяет и половое влечение (либидо).
Возрастная импотенция обусловлена изменениями в организме, происходящими у пожилых людей, а именно снижением:
Такое возрастное естественное снижение эректильной функции следует дифференцировать от снижения, вызванного соматическими патологиями, для которых вероятность развития с возрастом также увеличивается. Отсутствие хронических заболеваний позволяет вести полноценную половую жизнь (согласно возрастным нормам) и 80-тилетнем возрасте.
Кроме описанных форм ЭД, ряд врачей-андрологов выделяет еще лекарственную (медикаментозную) ЭД.
Оптимально сбор информации проводить посредством адаптированных опросников.
Интерпретация данных (согласно балльной системе):
Лабораторная диагностика предполагает определение гормонального статуса пациента. При наличии показаний, для выявления соматических заболеваний проводятся общие анализы крови и мочи, а также определение:
Возможно проведение и других исследований при наличии показаний:
При решении вопроса, чем лечить ЭД консервативно, врач может осуществлять выбор из следующих вариантов:
Использование хирургических методов терапии импотенции рекомендовано при наличии убедительных доказательств нарушения кровоснабжения пениса, а также при отсутствии результата при применении любых иных терапевтических мер. В случае артериальной или венозной недостаточности возможно проведение оперативного лечения с последующим восстановлением нормальной кровяной циркуляции. Альтернативным методом хирургического лечения оказывается фаллопротезирование ‑ имплантация протеза пениса.
