Сегодня лапароскопия в детском возрасте относится к одному из ведущих методов лечения, ввиду ее несомненных плюсов в сравнении с обычным вмешательством. Операции при помощи проколов, с введением в полости инструментов, позволяют проводить даже сложные операции с минимальным травмированием тканей и кровопотерей. Сегодня лапароскопия помогает в устранении большинства пороков развития и острой хирургической патологии у детей разного возраста, начиная от новорожденных и заканчивая подростками. Но, эта отрасль хирургии не стоит на месте, проводится разработка все новых и новых методик, применяются все более безопасные методы наложения швов и остановки кровотечений.
На сегодняшний день все больше хирургов при лечении хирургических патологий у детей отдают предпочтение операции лапароскопии. Эти методики хорошо зарекомендовали себя в гинекологической и урологической практике, при операциях на кишечнике и желчных путях. Кроме того, операция лапароскопия помогает в устранении у новорожденных многих пороков развития, при этом дает малое травмирование тканей и позволяет детям быстро и активно восстановиться после вмешательства. Однако, когда встает вопрос о лечении определенных заболеваний при помощи операции, родители всегда переживают - поможет ли именно это вмешательство полностью устранить болезнь, не опасно ли такое вмешательство?
Операция лапароскопия в детском возрасте проводится только под общим наркозом, но продолжительность операции в сравнении с традиционным методом (разрез скальпелем) обычно намного короче, в среднем, от получаса до нескольких часов. Длительность во многом зависит от патологии и объема операции, а также - плановая это операция или экстренная. Снижение длительности вмешательства существенно снижает риски негативного влияния наркоза и осложнений после операции.
Вмешательство проводится с минимальными повреждениями тканей. Для проведения операции при помощи лапароскопии делаются несколько небольших надрезов в области передней брюшной стенки для введения инструментов. Обычно это 2-3 прокола размерами до 3-5 мм. Через них хирурги вводят камеру, инструменты и подают воздух для растяжения брюшной полости и облегчения доступа к пораженным органам. Данные с камеры передаются на монитор, по которому врач следит за всеми манипуляциями внутри живота и проводит операцию.
В зависимости от объема вмешательства, после операции дети могут находиться в стационаре от нескольких часов до 2-3 суток.
Было бы неверно сказать о том, что данная операция совсем бескровная и безболезненная. Хотя разрезы и проколы и небольшого размера, но швы после лапароскопии все равно накладываются. Прежде всего, это будут внутренние швы после лапароскопии, которые выполняют при ушивании органов или при проведении манипуляций. Они выполнятся особыми материалами, не вызывающими отторжения, воспаления и иных реакций организма. Шовчики постепенно, по мере заживления тканей рассасываются, снимать их не нужно. Для каждого типа вмешательства хирурги подбирают свои виды материалов и способы наложения швов. Кроме того, после удаления инструментов из брюшной полости, в области разрезов кожи также накладывают швы после лапароскопии. Они требуют правильной обработки и снимаются обычно через несколько дней, при посещении хирурга.
Также отдельно стоит поговорить и о боли после лапароскопии. Естественно, любая операция, даже с минимальными разрезами и швами, приводит к повреждению тканей и нервов, что дает боли после лапароскопии. Однако, в сравнении с полосными операциями, период болезненности и степень выраженности ощущений гораздо ниже. Для облегчения состояния детям после операции применяются обезболивающие, а сами боли после лапароскопии стихают через 2-3 дня, оставляя лишь легкую болезненность и дискомфорт в области заживающих ранок. В силу этих особенностей, дети переносят такие операции гораздо легче.
Все дети без исключения, оперируются при лапароскопических вмешательствах только под общим наркозом. Обычно это эндотрахеальная анестезия. Использовать какие-либо другие методы обезболивания в данном случае нет возможности, так как при проведении операции в брюшную полость вводится газ, который снизу поддавливает диафрагму и в том числе приводит к невозможности самостоятельного легочного дыхания. Сама же методика наркоза ничем принципиально не отличается от таковой при обычных, полостных операциях. Дети готовятся к операции и наркозу так же, как при обычных вмешательствах - после 18 часов вечера (если операция на утро) запрещается прием пищи, перед самой операцией после подъема утром нельзя даже пить воду. При наличии показаний к экстренной операции подготовка минимальная, но и риски осложнений выше, о чем знают врачи и следят за состоянием маленьких пациентов.
Сегодня дети оперируются с использованием самых безопасных и качественных средств для наркоза, что снижает риски неблагоприятной на них реакции. После операции обеспечивается ранний выход из наркоза с небольшой вероятностью таких побочных эффектов, как головокружения с тошнотой или рвотой.
Если отсутствуют противопоказания, врачи всегда отдают предпочтение именно лапароскопическим вмешательствам. Такие операции дети переносят гораздо легче, они обладают хорошими косметическими эффектами, мало травмируют ткани, и крови при них теряется гораздо меньше. Осложнения лапароскопии гораздо менее вероятны, чем при полостной операции, а риск рецидивов также снижается до минимального. Однако, существуют определенные состояния и клинические ситуации, когда лапароскопическое вмешательство может быть противопоказано. Тогда проводится традиционная операция при помощи скальпеля. Однако, окончательное решение о методе хирургического лечения маленького пациента принимается врачом совместно с родителями, учитывая все аргументы за и против.
Клиника детской хирургии «МедикаМенте» в Королеве (Подмосковье) проводит оперативное лечение паховой грыжи у детей методом лапароскопии (через проколы).
Сегодня в детской хирургии все чаще используют эндоскопические методы с применением миниатюрной видеокамеры и микрохирургических инструментов. Родителей интересует, как проходят такие операции, поскольку в профессиональных руках хирурга методика позволяет добиться эффективного результата лечения с хорошим косметическим эффектом.
Лапароскопия паховой грыжи у детей проводится исключительно под общим наркозом. Продолжительность операции в среднем составляет 40-50 минут. При помощи специального устройства лапароскопа через незначительные проколы брюшной стенки хирург выполняет полноценный осмотр брюшной полости, выявляет патологический процесс и предпринимает необходимые меры к его устранению.
Детскими хирургами «МедикаМенте» накоплен значительный практический опыт применения лапароскопической техники, в том числе в лечении паховой грыжи у детей. Операционный блок нашей клиники оснащен всем необходимым медицинским оборудованием для проведения лапароскопических операций, включая новейшую эндоскопическую аппаратуру, предназначенную специально для детей.
На фото ниже представлены результаты лечения паховой грыжи у девочки методом лапароскопии.
На фотографии: паховая грыжа у девочки слева. Лапароскопическая операция. Швы после лапароскопии паховой грыжи у ребенка (ширина инструмента 11 мм)
Открытое лечение:
Лапароскопия:
Решение о выборе метода проведения операции принимается детским хирургом после тщательного обследования пациента, проведения оценки сопутствующих у него заболеваний и беседы с родителями.
Ниже указаны цены лапароскопического лечения паховой грыжи у детей. Ознакомиться с ценами на операцию паховой грыжи у взрослых можно .
* Цена включает в себя:В стоимость операции не входит: предоперационное обследование (анализы можно сдать в поликлинике по месту жительства, у нас в медцентре - панель «На операцию» или в любой коммерческой лаборатории)
** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.
Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.
Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.
Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.
Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.
У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.
Орхипексия
показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.
Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.
Перекрут яичка
иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.
Холостова Виктория Валерьевна
Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
Доктор медицинских наук, профессор ^ Анатолий Федорович Дронов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Георгиевич Гельдт
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава
Доктор медицинских наук, профессор, ^ Александр Евгеньевич Машков
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
Им. М.Ф. Владимирского
Ведущее учреждение:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита диссертации состоится «17» ноября.2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире отмечается возрастающий интерес к внедрению эндоскопических вмешательств во всех областях хирургии. Несмотря на достижения в области миниинвазивных хирургических технологий, использование лапароскопии у детей ранней возрастной группы и, особенно, у новорожденных началось относительно недавно. Дети периода новорожденности и первых месяцев жизни имеют ряд отличительных физиологических и анатомических особенностей, затрудняющих выполнение у них эндоскопических операций и обусловливающих более высокий риск развития осложнений.
Особая трудность в лечении новорожденных связана с тем, что от 5% до 17% детей с хирургической патологией составляют недоношенные и дети с массой тела менее 2 500 г. При этом необходимость в операции возникает в первые дни жизни на фоне периода ранней адаптации и высокой чувствительности к операционной травме и операционному стрессу: до 42% детей нуждаются в проведении экстренных оперативных пособий (Эргашев Н.Ш., 1999).
Необходимость выполнения травматичных лапаротомий приводит к длительному пребыванию в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, что повышает риск инфицирования, степень операционного стресса; обусловливает необходимость длительного парэнтерального питания и вентиляторной поддержки после операции, введения обезболивающих средств, с учетом того, что применения наркотических анальгетиков у новорожденных нежелательно из-за отрицательных респираторных эффектов последних. Существенными недостатками широких лапаротомий являются также необходимость удлинение сроков госпитализации и неудовлетворительные косметические результаты.
Названные факторы создают предпосылки для использования щадящих методик с использованием современных малотравматичных технологий в данной возрастной группе. Например, в крупных зарубежных педиатрических клиниках из всех лапароскопических вмешательств 38,1% выполняются у детей младше 1-го года (Bax N.M., 1999).
Исследования, отражающие гемодинамические, респираторные и температурные эффекты пневмоперитонеума у детей первых месяцев жизни, имеются только в зарубежной литературе и носят единичный характер (Kalfa N. et all, 2005). При этом, работ посвященных оценке травматичности лапароскопии с позиций доказательной медицины при острых хирургических заболеваниях у детей первого года жизни в доступной нам литературе не встретилось. Одним из наиболее достоверных способов оценки результатов оперативных вмешательств является анализ хирургической агрессии, который при исследовании у пациентов с пилоростенозом убедительно доказывает преимущества лапароскопий над открытыми операциями (Fujimoto T. et all., 1999).
В нашей стране, несмотря на многолетние традиции и приоритетные в некоторых областях работы по применению лапароскопии в педиатрической практике, только единичные неонатальные хирургические центры обладают опытом эндоскопических операций у новорожденных (Котлобовский В.И. и соавт, 1995, Гумеров А.А. и соавт., 1997, Сатаев В.У. и соавт, 2002). Опубликованы единичные сообщения по применению эндоскопии при язвенно-некротическом энтероколите (ЯНЭК) (Бушмелев В.А., 2002, Pierro A. Et all., 2004), инвагинации кишечника, спаечной кишечной непроходимости, остром аппендиците (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 1996), ущемленных грыжах (Щебеньков М.В., 2002).
Отсутствуют работы, комплексно отражающие место и принципы применения данного метода в неотложной неонатальной хирургии и хирургии детей грудного возраста. Не существует критериев объективной оценки травматичности и безопасности лапароскопии у новорожденных. Кроме того, развитие лапароскопической хирургии в данной возрастной группе требует пересмотра показаний и противопоказаний к операциям с учетом возраста, доношенности, тяжести основной и сопутствующей патологии.
Таким образом, приведенные выше обстоятельства, а также накопленный нами собственный опыт лапароскопических операций при разнообразной экстренной хирургической патологии у детей периода новорожденности и грудного возраста, побудили нас к проведению исследований в этом направлении.
Цель работы:
Улучшение диагностики и повышение качества лечения ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем использования миниинвазивных лапароскопических вмешательств.
Задачи исследования:
Доказать безопасность, целесообразность и высокую эффективность лапароскопии в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем исследования метаболических, гемодинамических и респираторных влияний СО2-пневмоперитонеума;
Разработать способ объективной оценки хирургической травматичности лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста;
Провести сравнительный анализ травматичности и эффективности лапароскопических и традиционных «открытых» оперативных вмешательств при экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста;
Проанализировать интраоперационные и послеоперационные осложнения, определить факторы риска осложнений при экстренной лапароскопии у новорожденных и детей грудного возраста.
Положение, выносимое на защиту:
Лапароскопические вмешательства менее травматичны и более эффективны при экстренной абдоминальной хирургической патологии у детей первого года жизни в сравнении с лапаротомными операциями и не имеют возрастных ограничений
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале (157 больных в возрасте младше 1-го года) проанализированы результаты внедрения в клиническую практику целого комплекса малоинвазивных лапароскопических хирургических методик.
Исследованы влияния СО2-пневмоперитонеума при проведении экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста.
Предложена бальная оценка степени операционной травмы у детей первых месяцев жизни, адаптированная к применению лапароскопических вмешательств. Доказана объективность оценки степени операционной травмы на основе широко используемых методов интраоперационного и послеоперационного мониторинга.
Практическая ценность
Даны рекомендации по технике и общим особенностям проведения экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и грудных детей, рекомендации по соблюдению параметров пневмоперитонеума в возрастном аспекте.
Внедрены в клиническую практику у детей раннего возраста, включая новорожденных, такие малоинвазивные методики, как лапароскопические и лапароскопически-ассистированные вмешательства при инвагинации кишечника, перфоративных перитонитах различного генеза, ущемленных паховых грыжах, осложненных формах дивертикула Меккеля, тяжелых формах спаечной кишечной непроходимости.
Использование описанных методик позволило добиться существенного улучшения результатов лечения детей с указанными видами патологии - уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечить более гладкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление активности, значительное сокращение сроков госпитализации больных, отличный косметический результат, снизить затраты на лечение.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, хирургии новорожденных ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова (г.Москва), отделении экстренной гнойной хирургии ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (г.Москва).
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей ФУВ РГМУ.
Апробация работы
Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий - профессор А.В.Гераськин) РГМУ, на базе ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач - доктор медицинских наук В.В.Попов). Основные положения диссертации доложены: на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005; X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2006; 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; II Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 2007; 15–th International Congress of the European association for Endoscopic surgery (EAES), Athens, Greece, 2007.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 48-ю рисунками и 25-ю таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 68 отечественных и 239 зарубежных источника.
Материалы и методы исследования.
Общая характеристика пациентов.
Работа проводилась на клинической базе кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета в отделении неотложной и гнойной хирургии и отделении хирургии новорожденных ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в период с 1996 по декабрь 2007 г.г.
Работа основана на ретро- и проспективном исследовании историй болезней 157 пациентов в возрасте от 0 до 12 месяцев с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (1 группа - основная). 2 группу исследования (контрольную) составили 84 пациента, которым выполнялись оперативные вмешательства из лапаротомного доступа. В каждой из групп выделены 2 подгруппы в соответствии с возрастом пациентов.
^ 1 А группа. Лапароскопия по экстренным показаниям выполнена 26-ти пациентам периода новорожденности с явлениями динамической кишечной непроходимости на фоне соматической патологии (2), на фоне ЯНЭК (11), при перфорации и некрозе полых органов (6), остром аппендиците (1), мезентериальном тромбозе (4), б.Гиршпрунга (1), мекониальном илеусе (1), послеоперационных осложнениях (1), ущемленной паховой грыже (1), осложненном д.Мекеля (1). При этом были выполнены: диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости (15), лапароскопически-ассистированная минилапаротомия (8), аппендэктомия (1), грыжесечение (1), резекция д.Меккля (1).
Средний возраст детей составил 7±2,79 сут. Девочек было 10 (38,5%), мальчиков – 16 (61,5%). Средние сроки гестации составили 32,6±1,8 недель, 20 больных (76,9%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила 2374±485,4г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,8±0,73 / 7,06±0,58.
На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 10 пациентов (53.8%), на поддерживающей вентиляции – 5 (19,2%), на ИВЛ – 11 (42,3%) детей (рис.2.3). Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 24 (92,3%) детей.
^ 1 Б группа. Лапароскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены 131 ребенку в возрасте от 29 суток до 12 месяцев с кишечной инвагинацией (88), спаечной кишечной непроходимостью (14), ущемленной паховой грыжей (12), осложненным д.Меккеля (6), острым аппендицитом (6), перфоративным перитонитом неаппендикулярного генеза (5). Мальчиков было в 3,7 раза больше, чем девочек (103 и 28 соответственно).
Средний возраст больных составил 6,8±2,3 месяца. На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 100 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 21 (16,1%), тяжелое – у 10 (7,6%) больных. Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 41 пациента (31,3%).
^ Контрольная группа. Контрольную группу составили 84 пациента в возрасте от 0 до 12 месяцев, в том числе 29 детей периода новорожденности (34,5%) (2А группа), которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: эксплоративная лапаротомия (2), резекция тонкой кишки с выведением стомы (16), ушивание перфорации полого органа (2), наложение толстокишечной стомы (3), герниолапаротомия, грыжесечение (2), резекция д.Меккеля (3).
Средний возраст детей составил 8,3±2,4 сут. Девочек было 9 (30,1%), мальчиков – 20 (68,9%). Средние сроки гестации составили 34,3±1,6 недель, 16 больных (55,2%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила в среднем 2758±389г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,7±0,57 / 7,1±0,78. На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 7 пациентов (24,1%), на поддерживающей вентиляции – 13 (44,8%), на ИВЛ – 9 (31,1%) детей. Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 21 (72,4%) детей.
^ 2 Б группа. Открытые операции были выполнены 55 больным в возрасте от 29 суток до 12 месяцам по поводу кишечной инвагинации (28), спаечной кишечной непроходимости (6), ущемленной паховой грыжи (8), острого аппендицита (3), осложненного д.Меккеля (3), перфоративного перитонита (7).
Средний возраст больных составил 5,9±1,8 месяцев. Мальчиков было в 2,2 раза больше, чем девочек (38 и 17 соответственно). На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 42 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 2 (3,6%), тяжелое – у 11 (20%) больных. Характер патологии, потребовавшей выполнения экстренной лапаротомии отражен в таблице 2.6.
Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 13 пациента (23,6%): явления острого респираторного заболевания у 6 детей (10,9%), явления кишечной инфекции у 3 (5,5%), анемия различного генеза у 4 (7,3%), сопутствующие врожденные пороки развития – у 5 (9,1%) детей.
^ Общеклиническое обследование групп больных
Анамнез жизни и заболевания
Общая характеристика исследуемых групп оценивалась на основании клинического обследования (изучение анамнеза жизни, жалоб, анамнеза заболевания и клинической симптоматики).
^ Лабораторные исследования
В биохимическом анализе крови оценивалось содержание глюкозы. В анализе кислотно-основного и газового состава крови оценивались следующие показатели: pH; pO2; pCO2; SO2; BE. Замеры показателей производились до операции, в конце операции, через 12 и 24 часа после операции. Уровень СРБ крови определялся до операции, на 1 и 4 сутки послеоперационного периода.
^ Гемодинамические показатели измерялись во время проведения оперативных вмешательств путем мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС); систолического артериального давления (СД); диастолического артериального давления (ДД); SO2 – сатурации крови.
^ Оценка степени операционной травмы
Для определения степени инвазивности и травматичности лапароскопических вмешательств у детей грудного возраста использовалась шкала бальной оценки операционной травмы, в основу которой положен бальный метод, предложенный K. Anand and A. Aynsley-Green. Данный метод был адаптирован с учетом особенностей лапароскопических операций у детей в возрасте до 1-го года и был дополнен нами следующими показателями: выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии, гипотермия, масса тела на момент операции, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, уровень интраабдоминлаьного давления пневмоперитонеума и постуральные положения пациента во время оперативного вмешательства (таб.1). Правомочность использования модифицированной шкалы была доказана путем подтверждения корреляции степени тяжести операционной травмы и выраженности гемодинамических, биохимических и кислотно-основных констант организма. По сумме балов уровень хирургического стресса классифицировался, как легкий (1-12 баллов), средний (13-22 баллов), тяжелый (свыше 22).
Таблица 1
Бальный метод оценки хирургического стресса
Показатели
1. Уровень кровопотери
2. Область вмешательства
Поверхностное, интраабдоминальное, интраторакальное
3. Уровень поверхностных повреждений (кожа, мышцы и т.д.)
4. Объем висцеральных повреждений
5. Длительность операции
6. Выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)
7. Дополнительные стрессовые факторы
(а) Гипотермия
(б) Локальная инфекция
Генерализованная инфекция (ЯНЭК, сепсис и т.д.)
(в) Недоношенность
(г) Сопутствующие пороки и состояния
Сердечно-сосудистая недостаточность
Дыхательная недостаточность
Др. пороки и патологические состояния
(д) Масса тела
8. Интраабдоминальное давление при наложении пневмоперитонеума
9. Постуральные положения во время операции
^ Общие вопросы техники лапароскопических вмешательств
Показаниями к выполнению экстренной лапароскопии у детей исследуемых групп явились: приобретенная кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в т.ч. осложненные перитонитом; абдоминальные осложнения после перенесенных ранее оперативных вмешательств.
Противопоказаниями к лапароскопии являлись: состояние крайней степени тяжести за счет полиорганной недостаточности и глубокой недоношенности; выраженный парез кишечника на фоне разлитого перитонита и позднего поступления больных; неоднократно перенесенные оперативные вмешательства с заведомо выраженным спаечным процессом в брюшной полости.
^ Первичное вхождение в брюшную полость выполнялось по методике «открытой лапароскопии». У детей первых трех месяцев жизни разрез кожи выполняли на 1 см вверх и 1,5 см влево от пупочного кольца с целью профилактики повреждения пупочных сосудов. У более старших детей разрез кожи выполнялся супраумбиликально. При выполнении лапароскопических вмешательств использовались эндохирургические инструменты диаметром 3 мм и 5 мм. Лапароскопические операции выполнялись по общепринятым в клинике методикам диагностической лапароскопии, лапароскопической дезинвагинации, адгезиолизиса, аппендэктомии, дивертикулэктомии и герниопластики.
^ Параметры пневмоперитонеума. При проведении лапароскопических вмешательств наибольшее значение придавалось соблюдению параметров пневмоперитонеума:
Интраабдоминальное давление не превышало 5-6 mm Hg, у детей в возрасте 6-12 месяцев давление газа не превышало 6-8 mm Hg;
Объем вводимого газа составлял 1-1,5 л.
Скорость нагнетания газа в брюшную полость у детей первых трех месяцев составила 1-1,5 л/мин, у более старших детей – до 2 -2,5 л/мин.
Общие вопросы техники лапаротомных вмешательств.
Традиционные «открытые» оперативные вмешательства выполнялись в соответствии с общепринятыми канонами детской хирургии. Минилапаротомия выполнялась в наиболее выгодной области передней брюшной стенки – непосредственно над наиболее измененной петлей тонкой кишки. Размер накожного разреза составлял 1,5-2 см, через него производилась экстериоризация только патологически измененной петли тонкой кишки, выполнялась резекция некротизированного участка кишки. Операция завершалась наложением кишечной стомы.
Результаты клинического исследования
На основании использования модифицированной шкалы оценки операционного стресса все дети по степени тяжести последнего были разделены на три группы: 35,8% перенесли легкий операционный стресс, 23,1% – стресс средней тяжести, 41% – тяжелый стресс (рис. 1).
Уровень хирургического стресса четко коррелировал с изменением уровня глюкозы крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после оперативного вмешательства (0,05>p>0,01); с изменением уровня сатурации крови, парциального давления углекислого газа крови и уровнем кислотности крови - к концу операции (0,05>p>0,01). Уровень стресса также коррелировал с изменением показателя основной щелочности крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01), а также с показателем тахикардии к концу первых суток после операции (0,001>p>0,0001) и изменением диуреза в раннем послеоперационном периоде (0,001>p>0,0001).
^ Изменения уровня глюкозы крови
При анализе уровня глюкозы крови у детей из разных групп по степени тяжести операционного стресса отмечалось, что значительное повышение концентрации выявлено непосредственно после операции: в 1-ой группе – в 1,8 раза, во 2-ой – в 1,5 раза, в 3-ей – в 2,3 раза. Различия между группами в изменении концентрации глюкозы крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01). Через 12 часов после вмешательства отмечается нормализация уровня сахара у детей 1-ой группы, во 2-ой группе больных уровень сахара остается без существенных изменений, в 3-ей достоверно снижается и превышает первоначальный в 1,6 раза. К концу 1-х суток после вмешательства во всех группах больных уровень сахара крови нормализовался и был ниже 6 г/л.
^ Изменения показателей кислотно-щелочного равновесия
Различия между группами в изменении уровня pH крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01): сразу после операции отмечалась склонность к ацидозу во 2-ой и, особенно, в 3-ей группе больных (средний уровень 7,1). В следующие 12 часов не отмечено значимых различий в уровне pH у всех 3-х групп больных и приближено к нормальному уровню.
У всех детей до операции имелись выраженные изменения ВЕ - склонность к ацидозу составила -8,4; -7,9 и -8,9 соответственно. Различия между группами в изменении уровня BE крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции: непосредственно после вмешательства у детей 2-ой и 3-ей групп изменения ВЕ прогрессировали и составили -8,7 и -9,9, при этом у детей 1-ой группы явления ацидоза уменьшились до -4,95. Через 12 часов после операции сохраняется тенденция к уменьшению ацидоза у всех детей, к концу первых суток показатель ВЕ составил: - 4,3; -5,7 и -7,6 соответственно.
^ Изменения показателей газового состава крови
Различия между группами в изменении уровня pСО2 крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). Статистически значимые изменения выявлены у пациентов 3-ей группы. Практически у всех детей 3-ей группы после операции отмечалась гиперкапния, средний уровень рСО2 составил 48,9. Однако, уже через 12 часов после операции уровень рСО2 во всех группах приближался к нормальному и не отмечено статистически значимых различий между группами больных.
Различия между группами в изменении уровня So2 были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). У детей, испытавших легких послеоперационный стресс, не отмечено изменений сатурации до и после операции, средний уровень ее составил 95,6. У пациентов 2-ой и 3-ей групп непосредственно после операции сатурация возросла на 3,8 и 2,2% соответственно. Повышение сатурации продолжалось и через 12 часов после вмешательства, достигнув соответственно 87,5 и 87,2. Несмотря на разницу в динамике So2, средний уровень данного показателя при легком хирургическом стрессе достоверно отличался от такового при среднем и тяжелом стрессе, независимо от времени, прошедшем после оперативного пособия.
^ Корреляция степени хирургического стресса и показателей диуреза
Различия между группами в изменении уровня диурез были выявлены к концу операции (0,001>p>0,0001). Средний уровень диуреза во время проведения оперативного вмешательства и в течение первых суток послеоперационного периода у детей с легкой степенью хирургического стресса составил 0,0786±0,04 мл/кг/мин, при среднетяжелом уровне стресса – 0,0448±0,01 мл/кг/мин, при тяжелом – 0,0152±0,01 мл/кг/мин.
^ Корреляция степени хирургического стресса и провоспалительных факторов
Уровень С-реактивного белка (СРБ) определялся у 7-ми новорожденных с клиникой осложненного энтероколита – перфорация кишечника (3а), некроз кишки (3), деструктивный аппендицит (1). До операции отмечались широкие колебания уровня СРБ: от 0 до 96 ед. В послеоперационном периоде не выявлено закономерностей изменения его концентрации, у 4-х детей отмечалось повышение его концентрации (от 23 до 35 ед), у остальных - снижение (от 18 до 24 ед). При этом зависимости изменения показателя СРБ от вида оперативного вмешательства также не выявлено. На 3-и сутки послеоперационного периода у большинства детей (5 пациентов) отмечалось снижение концентрации СРБ, у 2-х - продолжалось нарастание.
Сравнение степени тяжести хирургического стресса у новорожденных после лапароскопических и традиционных вмешательств
При оценке степени тяжести операционного стресса по модифицированной нами шкале выявлено что после лапароскопии отмечался только легкий (35,8%) и среднетяжелый (11,6%) стресс, после открытых вмешательств - среднетяжелый (11,6%) и тяжелый (41%) стресс (рис.2). Средний балл тяжести операционного стресса после лапароскопии составил 13,3 баллов, после открытых операций – 24,6 балла.
^ Сравнение основных показателей гомеостаза, у новорожденных детей в зависимости от характера оперативного вмешательства
Сатурация крови (SO2)
Оценка динамики изменений сатурации крови (SO2) показала, что в послеоперационном периоде происходило значительное ухудшение сатурации крови в 9,56 в 1А группе и 8,18 раз в 1Б группе. В течение 1-х суток после операции данные изменения остаются высокими и снижаются медленно, и к концу 24-часового периода после операции составляют соответственно 4,97 и 7,3 раз.
^ Гемоглобин крови (D Hb)
Статистически значимые изменения уровня гемоглобина, наблюдались только у детей после лапаротомий непосредственно после операции, через 12 и 24 часа послеоперационного периода.
Изменения уровня гемоглобина после лапароскопии непосредственно после операции были в 1,52 раза ниже, чем после открытых вмешательств, через 12 часов – в 2,18 раза, через 24 часа – 3,42 раза ниже (рис.3). После открытых операций в течение суток, несмотря на гемотрансфузии у 100% детей контрольной группы, происходило дальнейшее падение уровня гемоглобина. После лапароскопий к концу суток уровень гемоглобина нарастал, приближаясь к дооперационным показателям.
^ Температура тела ((D t0C)
У 78,5% детей отмечались изменения температуры тела той или иной степени выраженности (рис.4). Статистически достоверные изменения температуры тела отмечались у детей, перенесших открытые операции: непосредственно после операции и в течение 1-х суток послеоперационного периода. После операции изменения температуры тела в 5,13 раз выше после открытых операций, через 12 часов – в 1,97 раз, через 24 часа – 3,34 раза.
^ Частота сердечный сокращений ( ЧСС)
Изменения уровня ЧСС были ярко выражены у детей вне зависимости от характера операции: на 24,5 и 28 уд. в мин выше (p>0,1), и сохранялись к концу первых суток: после лапароскопии на 8,75, а после открытых операций на 23,25 уд. в минуту. C течением времени у детей после открытых операций происходит усугубление гемодинамических нарушений, в то время как после лапароскопии к 12 часам после операции тахикардия снижается в 2,12 раз.
^ Артериальное давление (СД, ДД, СрД)
У детей после лапароскопии, статистически значимые изменения СД отмечались к концу операции и через 12 часов после операции, изменения СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций отмечались изменения СД через 12 и 24 часа после операции, ДД – сразу после вмешательства, через 12 и 24 часа, СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций все показатели артериального давления (СД, ДД и СрД) изменяются более существенно. Уже к концу 1-х суток у новорожденных, перенесших лапароскопию все показатели АД не отличаются от первоначальных более, чем на 5 мм Hg. В то время как, после лапаротомий, СД превышает исходные цифры более чем на 20 мм Hg, ДД – на 15 мм Hg, а Ср Д – на 13 мм Hg.
^ Степень тяжести состояния детей
При оценке степени тяжести состояния новорожденных детей в динамике до и после оперативного вмешательства выявлено, что средний суммарный балл степени тяжести состояния детей, перенесших только лапароскопические вмешательства составил по шкале SNAPPE II 16,28 и по шале TRIP - 6, 14 баллов (14 и 4,6 баллов в контрольной группе). Статистически значимые изменения тяжести состояния было отмечено у пациентов 2А группы: по шкале SNAPPE II – сразу после операции, по шкале TRIP – после операции и через 12 часов (рис.5 и 6).
При оценке абсолютных показателей динамики степени тяжести (p>0,1), наиболее значительное ухудшение состояния отмечалось сразу после операции, причем, при открытых вмешательствах изменения в 2,58 (шкала SNAPPE II) и 3,59 (шкала TRIP) раза больше, чем при лапароскопических.
Результаты лечения пациентов основной группы.
Осложнения
Большинство осложнений у пациентов 1А и 2А групп возникли интраоперационно и носили анестезиологический характер: после лапаротомных операций они развивались чаще в 1,8 раза (р<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Гиперкапния не имела статистически достоверных различий в 1А и 2А группах (11,5% и 10,3%). Гипотермия отмечена только у детей контрольной 2А группы – 17,2%. Метаболический ацидоз также чаще развивался в контрольной группе: 3,9% и 10,3% соответственно.
Осложнения в группах Б носили исключительно хирургический характер и встретились в 3,9 раза чаще у детей, перенесших лапаротомии. Повторные вмешательства, также в 4,8 раза чаще выполнялись у детей контрольной группы. В основной группе осложнения воспалительного характера встретились у 1 новорожденного, тогда как в контрольной группе они возникли у 6 (3,8%) детей. Осложнения спаечного характера отмечены у 1 ребенка 1Б группы (0,8%) и 2 детей 2Б группы (3,6%), потребовали выполнения повторной операции в 1 случае.
^ Конверсии при лапароскопических вмешательствах
Конверсия на лапаротомию выполнена у 3-х пациентов периода новорожденности (11,5%): при массивном некрозе кишки, болезни Гиршпрунга и мекониальной непроходимости. Все три наблюдения потребовали выполнения обширной резекции кишки и наложения кишечных стом. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 8 пациентов 1А группы. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии мы не относим к конверсиям, так как суммарная оценка степени операционного стресса составила 13,5 баллов, что соответствует средней степени тяжести.
Среди пациентов старше периода новорожденности конверсия выполнена в 23 (17,5%) случаях. Подавляющее большинство случаев конверсии пришлось на больных с инвагинацией кишечника (21 пациент), из них у 7 детей (33,3%) имели место осложненные некрозом формы. У 14 детей с инвагинацией кишечника лапароскопическая методика оказалась неэффективной, им была выполнена открытая дезинвагинация (10,7%). Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 3 пациентов 1Б группы с перитонитом на фоне перфорации инородным телом, средняя степень операционной агрессии при этом составила 11,6 баллов (легкий и средне-тяжелый хирургический стресс).
Летальность
Случаи летальных исходов наблюдались только среди пациентов периода новорожденности (1А и 2А группы). Среди пациентов 1А группы летальность составила 3,8%. Ребенок погиб вследствие несовместимого с жизнью тотального некроза кишки. Среди пациентов группы 2А летальность составила 10,3%. Погибло трое детей с тяжелым течением ЯНЭК и мезентериального тромбоза. Однако, все дети погибли в послеоперационном периоде на фоне течения сепсиса и развития тяжелых гнойно-септических осложнений.
Заключение
Синдром «острого живота» у детей является одной из сложнейших медицинских и социальных проблем и наиболее частым поводом для проведения экстренных оперативных вмешательств у дете
