Хирургическое лечение иногда применяют в случаях неэффективности консервативной терапии бронхиальной астмы. Чётких показаний и противопоказаний к хирургическому лечению ещё не выработано. Хирургические вмешательства при бронхиальной астме могут быть разделены на 4 вида: тканевая терапия, операции на вегетативной нервной системе в шейном и грудном отделе, реимплантация лёгкого и операции на синокаротидной зоне.
Метод тканевой терапии, предложенный В. П. Филатовым (1939) и видоизменённый Г. Е. Румянцевым (1951) и др., в настоящее время не применяется ввиду малой эффективности.
Первую операцию на вегетативной нервной системе при бронхиальной астме выполнил Kiimmel в 1923 г. Он удалил верхний шейный симпатический узел у четырёх больных. В последующие годы И. И. Греков (1925), В. С. Левит (1926) выполнили двухэтапную операцию – симпатэктомию, а затем ваготомию. Позднее Мисколл и Ровенстайн (L. Miscall, Е. A. Rovenstine, 1943-1950) в целях более полного прерывания рефлекторной дуги между вегетативной нервной системой и лёгкими стали применять удаление 3-4 грудных ганглиев. Однако результаты этих операций были неудовлетворительными.
В 1964 г. Е. Н. Мешалкин применил новый метод хирургического лечения бронхиальной астмы – реимилантацию легкого. Изучение ближайших и отдалённых результатов 20 реимплантаций лёгкого показало, что эта опасная и сложная операция не решает проблемы хирургического лечения бронхиальной астмы.
Наибольшее распространение получили операции на синокаротидной зоне в различных модификациях: гломэктомия, гломэктомия с денервацией и последующей алкоголизацией синокаротидной зоны, алкоголизация синокаротидной зоны, резекция синусного нерва.
Впервые удаление каротидного гломуса у больных с бронхиальной астмой выполнил Накаяма (К. Nakayama) в 1942 г. Из 3914 больных, перенесших гломэктомию, положительные результаты (заметное или незначительное улучшение) выявлены у 2535 больных, что составляет 64,7% (1958, 1961, 1962).
По данным Е. С. Карашурова (1969), результаты гломэктомии в сроки до 7 лет следующие: ремиссия и значительное улучшение у 32,6-44,5% больных, улучшение у 33-41,8%, эффекта не получено у 22-26,7% больных.
Операция гломэктомии может выполняться под местной анестезией, но лучше под наркозом. Разрез кожи длиной около 5 см производят вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Середина разреза должна быть на уровне верхнего края перстневидного хряща, в проекции деления общей сонной артерии. После рассечения подкожной клетчатки и подкожной мышцы раздвигают ткани до фасции, окутывающей сосудисто-нервный пучок. После продольного вскрытия фасции диссектором выделяют общую сонную артерию и её ветви.
Затем удаляют гломус, предварительно перевязывая питающую его небольшую артерию. Рану послойно ушивают, оставляя на сутки резиновую полоску.
После операции в случаях затрудненного дыхания назначают бронхолитические средства. Дозы стероидных гормонов, если они применялись до операции, постепенно уменьшают.
Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхиальной астмы. Сущность способа состоит в проведении селективной денервации элементов корней обоих легких путем их скелетирования из односторонней боковой торакотомии при правой и левой медиастинотомиях, скелетировании на всем протяжении грудного отдела трахеи над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастомоза. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии. Известен и чаще всего применяется способ скелетирования элементов корня легкого (главного бронха, легочной артерии и легочных вен) в сочетании с удалением грудного симпатического ствола со 2 по 5 симпатического ганглия Операция проводится обычно с одной из сторон из торакотомного доступа и заключается в денервации одного из легких. Для полной денервации легкого Е.Н.Мешалкин и Л.Я.Альперин предлагали последовательно пересекать легочную артерию, вены и бронх с последующим их сшиванием, причем производили эту операцию последовательно с двух сторон. Первый из вышеупомянутых способов выбран нами за прототип. Он имеет следующие недостатки: 1. удаление грудного симпатического ствола дает нарушение инервации, а следовательно, функций не только легкого, но и других органов; 2. для денервации обоих легких требуются торакотомии с обеих сторон; 3. по данным многих авторов операция является недостаточно эффективной (что мы объясняем оставшимся непересеченным внутриорганным трахеобронхиальным нервным сплетением). Методика, предложенная Е.Н.Мешалкиным и Л.Я.Альпериным, являлась, напротив, достаточно эффективной, но чрезвычайно травматичной и рискованной из-за множественных сосудистых и бронхиальных анастомозов, что привело в конечном итоге к отказу от ее применения даже авторами. В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанные недостатки. Последнее достигается тем, что в предлагаемом способе производят селективное пересечение нервных ветвей, идущих к обоим легким и трахее из односторонней боковой торакотомии с медиастинотомией спереди от блуждающего нерва, скелетизацией всего грудного отдела трахеи и главных бронхов с сосудами легкого на стороне торакотомии, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода и рассечением контрлатеральной медиастинальной плевры с нервными ветвями вокруг корня контрлатерального легкого со скелетизацией его элементов. При проведении операции из правостороннего доступа (что является предпочтительным, если не имеется особых причин для торакотомии слева, как-то необходимость резекции части левого легкого по поводу другого заболевания или наличие спаечного процесса в правом гемитораксе после ранее проводившихся операций) дополнительно пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим циркулярным трахеотрахеальным анастомозом. Большой опыт трахеобронхиальной хирургии, накопленный в нашем учреждении, позволил нам убедиться, что более всего нарушают иннервацию и моторику бронхиального дерева не рассечение перибронхиальной и перивазальной клетчатки с легочными ветвями блуждающего нерва на уровне корней легких, а широкая мобилизация трахеи и ее бифуркации. Пересечение же трахеи влечет по нашему опыту во всех случаях практически полную атонию трахеобронхиального дерева, что мы объясняем пересечением внутриорганного нервного сплетения, переходящего с трахеи на бронхиальное дерево. Пересечением этого внутриорганного сплетения на уровне главных бронхов, а отнюдь не рассечением всех сосудов легкого объясняется высокая эффективность операции Е.Н.Мешалкина и Л.Я.Альперина. В предлагаемом нами решении высокая эффективность сочетается с несравнимо меньшей травматичностью, чем операция Е.Н.Мешалкина. Отсутствуют межсосудистые анастомозы, торакотомия производится только с одной стороны, накладывается только один, а не два анастомоза дыхательных путей, причем в более широком месте с меньшим риском рубцового стеноза. Анализ заявляемого технического решения и сравнение его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: доступ для денервации обоих легких и трахеи осуществляется через торакотомию только с одной стороны с последующей медиастинотомией, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода, рассечением контрлатеральной плевры вокруг корня противоположного легкого; производится скелетизация всего грудного отдела трахеи; при проведении операции из правосторонней торакотомии пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим трахеотрахеальным анастомозом. Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "новизна", а их существенность соответствие критерию "изобретательский уровень". Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным эндотрахеальным наркозом производится боковая торакотомия с одной из сторон. При наличии плевральных сращений легкое выделяется до корня. Производится медиастинотомия от купола до диафрагмы по переднему краю блуждающего нерва соответствующей стороны (фиг. 1). Справа выделяется, перевязывается и пересекается дуга непарной вены. Слева медиастинотомический разрез идет от дуги аорты до диафрагмы и отдельный разрез выше дуги аорты над трахеей. Рассекается нижняя легочная связка. Скелетизируются главный бронх и сосуды легкого на стороне операции, затем при потягивании за держалку, проведенную вокруг главного бронха на стороне операции, отделяют и отводят заднюю стенку перикарда и нижней полой вены от пищевода на всем протяжении. При этом в глубине медиастинальной раны натягивается контрлатеральная медиастинальная плевра с легочными нервными ветвями и бронхиальными сосудами задней поверхности корня противоположного легкого. Они порционно пересекаются с легированием по переднему краю контрлатерального блуждающего нерва (фиг.2) от дуги аорты до диафрагмы слева и от дуги азигас до диафрагмы справа. После вхождения таким образом в контрлатеральный гемиторакс полностью скелетизируется бронх и сосуды противоположного легкого. Пpи левостороннем доступе скелетизируется грудной отдел трахеи и ее бифуркация из медиастинотомических доступов ниже и выше дуги аорты. При правостороннем доступе после полной скелетизация грудного отдела трахеи она пересекается по межхрящевому промежутку выше бифуркации и на катетере высокочастотной вентиляции легких накладывается циркулярный трахеотрахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (фиг.3). Контрлатеральный гемиторакс дренируется одним хлорвиниловым трубчатым дренажем, выведенным через заднее средостение в плевральную полость на сторону торакотомии и из нее наружу через отдельный прокол в 7 межреберье по заднеподмышечной линии. Контрлатеральная медиастинальная плевра вокруг дренажа ушивается. Ушивается разрез медиастинальной плевры на стороне торакотомии. Одним дренажем дренируется плевральная полость на стороне торакотомии и рана грудной стенки ушивается. Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 30 трупах с различным анатомическим типом грудной клетки. Технических затруднений в выполнении операции не встречено. Способ применен в клинике у двух больных, страдающих тяжелой гормонозависимой астмой (у одного слева, у одного справа) без осложнений и с полным непосредственным клиническим эффектом. Пример. Больной Щ. 61 год. Страдал гормонозависимой астмой с ежедневными приступами удушья до потери создания в течение 8 лет. Поступил в легочнохирургическое отделение с подозреванием на периферическую опухоль нижней доли левого легкого. После курса противовоспалительной терапии рентгенологической динамики процесса в нижней доле слева не получено, продолжала определяться округлая тень до 3 см с нечеткими тяжистыми контурами. Учитывая невозможность исключить периферический рак, предпринята диагностическая торакотомия. Доступ боковой в 5 межреберье слева. Пальпаторно и визуально опухолевый процесс был исключен, цитологическое исследование материала из предполагавшегося патологического процесса атипичных клеток не выявило. Имелся участок пневмофиброза 4 х 3 см без четких границ в 8 сегменте. От резекции легкого воздержались. Произведена медиастинотомия спереди от блуждающего нерва от дуги аорты до диафрагмы. Второй разрез медиастинальной плевры от купола плевральной полости до дуги аорты. Корень левого легкого скелетизирован. Задняя стенка перикарда отпрепарирована и отведена от пищевода на всем протяжении при потягивании за держалку, проведенную вокруг левого главного бронха. По заднему скату диафрагмы в проекции нижней легочной связи правого легкого вскрыта контрлатеральная медиастинальная плевра. Она вместе с ветвями правого блуждающего нерва порционно легирована и пересечена от диафрагмы до дуги азигас. Корень правого легкого скелетизирован. Через медиастинотомический доступ выше и ниже дуги аорты скелетизирован остро и тупо пальцем грудной отдел трахеи и ее бифуркация. Плевральные полости дренированы, каждая одним дренажем. Медиастинальная плевра каждого гемиторакса ушита раздельно. Ушита торакотомная рана. Послеоперационное течение гладкое. За 2 недели после операции постоянно снижены дозы и наконец полностью отменены гормоны и бронхолитики. В последующие 9 месяцев, несмотря на отсутствие гормоно- и бронхолитической терапии, приступов астмы не было. Таким образом, областью применения способа являются случаи тяжелой бронхиальной астмы. Способ может применяться в комбинации с другими внутригрудными вмешательствами по поводу сочетанных с бронхиальной астмой заболеваний. Он может быть применен в любом легочнохирургическом отделении.
Среди пациентов, которым показаны операции с ингаляционным наркозом, в среднем 3,5% страдают бронхиальной астмой. У этих больных более вероятны осложнения во время и после оперативного вмешательства, поэтому крайне важны оценка тяжести и возможность контроля за течением бронхиальной астмы, оценка риска наркоза и данного типа хирургического вмешательства, а также предоперационная подготовка. Следует учитывать следующие факторы:
Для предупреждения обострения бронхиальной астмы у больных со стабильным состоянием при регулярных ингаляциях глюкокортикоидов рекомендовано за 2 дня до операции назначить преднизолон 40 мг/сут внутрь, а в день операции дать эту дозу утром. При тяжёлом течении астмы следует госпитализировать больного за несколько дней до операции для стабилизации ФВД (введение глюкокортикоидов внутривенно). Кроме того, следует иметь в виду, что у пациентов, получавших системные глюкокортикоиды в течение 6 мес и более, высок риск надпочечнико-гипофизарной недостаточности в ответ на операционный стресс, поэтому им показано профилактическое введение 100 мг гидрокортизона в/в перед, во время операции и после неё.
Пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце.
Прогноз течения бронхиальной астмы зависит от своевременности её выявления, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью.
Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование.
(Журнал "Вестник хирургии" имени И.И.Грекова. Том 135. № 10. 1985. С. 3-10)
Академик АМН СССР Ф.Г.Углов, канд. техн. наук В.А.Копылов, А.И.Важенин, В.В.Давыденко, Е.И.Дзямидзенко
ВНЕШНЕЕ БОЛЕВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Кафедра хирургических болезней для субординаторов (зав. - академик АМН СССР Ф.Г.Углов) 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И.П.Павлова
Проблема бронхиальной астмы является одной из самых актуальных в медицине. Это связано с распространенностью данного заболевания, утяжелением его течения в последние годы, сложностью выбора эффективной терапии .
Заболевание, значительно снижающее трудоспособность, приводящее большую часть больных к инвалидности, заставляет искать все новые и новые средства для борьбы с ним. Несмотря на все разнообразие имеющихся современных методов лечения бронхиальной астмы, все они, в конечном счете, направлены на какое-либо звено патогенеза этого заболевания - ликвидацию спазма бронхов, уменьшение отека, уменьшение секреции бронхиальных желез. Однако, воздействуя лишь на видимые проявления заболевания, эти методы все же не устраняют причину, приводящую к возникновению у человека бронхиальной астмы.
Условно все имеющиеся способы лечения можно разделить на медикаментозные (лекарственные) и нелекарственные. Медикаментозная терапия почти всегда в конечном итоге ведет больного к лекарственной зависимости, вплоть до гормональной. Надо отметить, что имеющее место раннее применение гормональной терапии в ряде пульмонологических учреждений ведет не к выздоровлению, а к развитию дисфункции гормональной системы с последующим ее угнетением. Медикаментозная терапия при этом заболевании длительна, часто непрерывна и, не восстанавливая нарушенную функцию, лишь ослабляет организм.
Из нелекарственных методов лечения наибольшее распространение получили иглорефлексотерапия, баротерапия, санаторно-курортное лечение, гипноз, аэроионотерапия, лечение ужалением пчел и др. Эффективность этих методов, по данным различных авторов, широко варьирует, однако большинство исследователей считает необходимым применение их в сочетании с лекарственной терапией.
Иглорефлексотерапия, безусловно, заслуживает самого пристального внимания, так как позволяет улучшать состояние больных как в комплексной терапии, так и при использовании ее в "чистом виде", хотя процент хороших результатов, по данным различных авторов, широко варьирует . Однако в основном это больные с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Поэтому сегодня показаниями к применению иглорефлексотерапии служат лишь бронхиальная астма 1 стадии и предастма. При наличии же явлений легочно-сердечной недостаточности, стойких морфологических изменений в легких (эмфизема, пневмосклероз), длительном приеме кортикостероидных препаратов метод считается противопоказанным .
Что касается других методов лечения (баротерапия, санаторно-курортное лечение, гипноз и др.), то они могут использоваться лишь в комплексной терапии бронхиальной астмы и не находят, ввиду невысокой эффективности, самостоятельного применения .
Нами используется метод лечения бронхиальной астмы внешним болевым воздействием (ВБВ) . Он основан на представлении о развитии благоприятных закономерных нейроэндокринных перестроек в организме, происходящих под действием кратковременного дозированного болевого раздражения . Метод, позволяющий эффективно проводить лечение у больных с любой стадией бронхиальной астмы, дающий возможность у большинства из них отказаться от лекарственной терапии, открывает новые перспективы в успешном лечении этого тяжелого заболевания.
Впервые научная апробация этого метода лечения проходила с октября 1984 г. по февраль 1985 г. в клинике хирургических болезней для субординаторов 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Это был предварительный период, когда, помимо оценки эффективности метода, углублялись познания механизмов и причин возникновения бронхиальной астмы. Соответственно этому накапливался материал для подготовки и проведения последующих этапов лечения больных. Кроме того, вырабатывались специфические методики применительно к различным формам бронхиальной астмы. Это была произвольно набранная группа больных с различными формами, степенью тяжести, возрастом и давностью заболевания, из них 36 женщин и 19 мужчин. Все они проходили ранее лечение традиционными методами, а многие лечились и иглорефлексотерапией (17 человек), баротерапией, лечебным голоданием, находились на санаторно-курортном лечении, тем не менее, стойкого положительного эффекта получено не было.
Мы, как и некоторые другие авторы , считали тактически необходимым выделять группы больных с разными формами заболевания в зависимости от пускового механизма (холод, физическая нагрузка). В данной работе исследовались практически все варианты бронхиальной астмы, за исключением тех, когда основным механизмом возникновения приступа была резкая смена температуры окружающей среды (похолодание). Эта группа лечению не подвергалась, так как для нее не была окончательно выработана методика.
Распределение больных по длительности заболевания: до 1 года - 4 человека, от 1 года до 5 лет - 23, от 5 до 10 лет - 16, более 10 лет - 12. Распределение больных по возрасту: до 15 лет - 18 человек, от 15 до 30 лет - 6, от 30 до 45 лет - 14, от 45 до 60 лет -15, старше 60 лет - 2. Распределение больных по длительности приема кортикостероидных препаратов: до 1 года - 5 человек, от 1 года до 5 лет - 5, от 5 лет до 10 лет - 1.
При распределении по степеням тяжести заболевания нами учитывались следующие критерии.
Под легкой степенью тяжести заболевания мы понимали наличие редких (до 2-3 раз в год) приступов удушья, длительные ремиссии, отсутствие клинических симптомов заболевания и морфологических изменений в легких, отсутствие медикаментозной терапии в периоды ремиссии.
К средней степени тяжести мы относили больных с частыми приступами удушья, короткими ремиссиями, необходимостью частого использования лекарственных средств, наличием клинических и лабораторных признаков бронхоспазма даже в период ремиссии.
К тяжелой форме бронхиальной астмы мы отнесли больных, принимающих гормональные препараты, а также с частыми (по несколько раз в день) приступами удушья, с тяжелыми морфологическими изменениями в легких, резкими нарушениями вентиляционной способности легких, пациентов, вынужденных принимать лекарства ежедневно из-за частых приступов или затрудненного дыхания и имевших в анамнезе астматические статусы.
В соответствии с этой классификацией наши больные по степеням тяжести заболевания распределились следующим образом: легкая степень - 9 человек, средняя степень - 21, тяжелая степень - 25.
Таким образом, большую часть пациентов представили больные со средней и тяжелой степенью тяжести бронхиальной астмы, из них 11 человек составили больные, длительно принимающие кортикостероидные препараты.
Методика предполагает возможность одномоментного отрыва от лекарственной терапии, что удалось практически у всех пациентов, за исключением небольшой части больных, принимавших гормональные препараты, у которых снижение дозы кортикостероидов производилось постепенно. Сеансы производились через день в количестве от 15 и более в течение от 1 мес и дольше в зависимости от тяжести течения заболевания. Всем больным были проведены необходимые лабораторные рентгенологические исследования, ЭКГ до и после лечения. У 44 человек было проведено исследование легочной вентиляции для более строгой и объективной оценки эффективности данного метода лечения. Критерии оценки степени нарушений бронхиальной проходимости были заимствованы нами из соответствующих методических указаний . Исследование функции легочной вентиляции производилось в лаборатории кафедры госпитальной терапии 1-го ЛМИ спирографическим методом и методом общей плетизмографии на аппарате "Система дыхания - 2300" фирмы "Ohio" (США), а также в поликлинике № 85 Ленинграда спирографическим методом и пневмотахометрией. Здесь необходимо отметить, что большинство больных перед курсом лечения могло пройти функциональное обследование легочной вентиляции, лишь находясь на медикаментозной терапии, а некоторые больные вообще не могли пройти обследование из-за тяжести состояния. Кроме того, не проводилось данного обследования у детей младшего возраста из-за невозможности правильного выполнения ими функциональных проб.
Как правило, субъективное улучшение самочувствия отмечалось больными сразу после первых сеансов. У некоторых больных в процессе лечения, чаще к 5-7-му сеансу, имело место некоторое обострение заболевания (усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление приступов удушья, подъем температуры), которое вскоре проходило самостоятельно, введения лекарственных препаратов не требовало и больше не возобновлялось.
Улучшение состояния подтверждалось объективными клиническими данными: исчезали полностью приступы удушья, одышка, дыхание становилось свободным, уменьшались, а затем исчезали сухие хрипы, кашель, улучшались показатели ЭКГ (уменьшалась тахикардия, снималась нагрузка на правые отделы сердца), улучшались показатели легочной вентиляции. Приводим пример.
Больная М., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, тяжелое течение. Из анамнеза известно, что больна с 9-летнего возраста, когда после перенесенного острого бронхита стали возникать приступы удушья, нередко переходившие в астматические состояния. Лечилась неоднократно в стационарах. Из-за тяжести состояния получала курсами преднизолон внутривенно и перорально.
При поступлении состояние сродней тяжести. Предъявляет жалобы на постоянные приступы удушья по несколько раз в день, одышку в покое, слабость, кашель со скудным количеством мокроты. Объективно: вынужденное положение тела, выдох затруднен, удлинен, дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Одышка в покое до 36 в 1 мин. Цианоз губ. Пульс до 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Перкуторно звук с коробочным оттенком, аускультативно-жесткое дыхание с обилием сухих жужжащих хрипов. Непродуктивный кашель со стекловидной мокротой. Поддерживающая терапия: эуфиллин - 2 таблетки в сутки (0,3 г), астмопент. "Светлых" промежутков в течение дня нет.
Из-за резкой смены климата при переезде в Ленинград, неадекватной поддерживающей терапии наступило быстрое ухудшение состояния, в этой связи не смогла пройти даже функционального обследования легких. Вскоре больная была переведена в реанимационное отделение в состоянии астматического статуса. Сразу после выведения из астматического состояния была принята на лечение методом ВБВ. Самочувствие стало быстро улучшаться. Вскоре была отменена всякая медикаментозная терапии. После проведенного месячного курса лечения жалоб на приступы удушья, затруднения дыхания нет. При клиническом обследовании одышки цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Выполненное исследование функции легочной вентиляции выявило нормализацию показателей: ЖЕЛ 2772 мл (110%), ОФВ1 2,44 л (112%), проба Тиффно 91%, ФОЕ 2777 мл, ООЛ 1226 мл (109 %), ОЕЛ 3998 мл (96%), бронхиальное сопротивление 3,07, удельная проводимость 0,117.
В настоящее время прошло 4 мес с момента окончания лечения: самочувствие хорошее, приступов удушья не бывает, лекарственными препаратами не пользуется.
У больных с легким течением заболевания достаточно было всего нескольких сеансов, чтобы получить стойкий положительный эффект.
Поскольку функциональное исследование легочной вентиляции мы смогли провести не у всех больных, то оценку конечных результатов проводили по субъективному состоянию и данным объективного клинического обследования. Оценивая результаты лечения бронхиальной астмы методом внешнего болевого воздействия, мы пользовались трехбалльной системой: "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".
Под хорошими результатами мы понимали полное исчезновение приступов удушья, а также эпизодов затруднения дыхания, исчезновение клинических признаков заболевания (свистящее дыхание, одышка, сухие хрипы, кашель со стекловидной мокротой).
К удовлетворительным результатам мы отнесли те наблюдения, когда исчезли приступы удушья, однако сохранились еще эпизоды затрудненного дыхания, проходящие самостоятельно, значительно уменьшилось количество сухих хрипов в легких, уменьшился или исчез кашель, мокрота стала отходить легко.
К неудовлетворительным результатам мы отнесли всех пациентов с отсутствием эффекта от проведенного лечения.
Мы сочли необходимым и целесообразным выделить больных, принимавших кортикостероиды на день начала лечения данным методом, в отдельную группу, и оценку результатов проводить по отличной от предыдущей классификации.
Под хорошими результатами здесь мы понимали "отрыв" больных от кортикостероидов, исчезновение при этом приступов удушья, улучшение клинических показателей, отсутствие необходимости лекарственной терапии.
К удовлетворительным результатам мы отнесли наблюдения с "отрывом" от кортикостероидных препаратов, исчезновением при этом приступов удушья, однако сохранялись эпизоды затрудненного дыхания, проходящие самостоятельно, кашель с отхождением мокроты без затруднения, отсутствие лекарственной терапии.
К неудовлетворительным результатам мы отнесли всех пациентов, у которых было невозможно обойтись без гормональной заместительной терапии.
Учитывая вышеперечисленные критерии, результаты лечения представлены в табл. 1.
Результаты лечения больных бронхиальной астмой
Анализируя непосредственные результаты лечения , можно сказать, что явное улучшение состояния был достигнуто практически у всех больных (у 54 из 55), при этом хорошие результаты получены у 46 из них, в том числе у 8 из 11 пациентов, принимавших кортикостероиды. У всех 54 человек удалось достигнуть полной отмены всякой медикаментозной терапии уже на ранних этапах лечения.
Данные функционального исследования легочной вентиляции 44 больных представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты функционального исследования легочной вентиляции
В целом улучшение легочной вентиляции было выявлено у 38 из 44 обследованных, в том числе у 27 пациентов функция легочной вентиляции восстановилась полностью. В литературе подобных результатов о возможности восстановления вентиляции у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, особенно при приеме гормональных препаратов, нам не встретилось.
Что касается неудовлетворительного результата или наблюдений, когда не восстановилась функция легочной вентиляции, то это имеет место у больных, имевших изначально признаки тяжелых исходов хронической пневмонии (эмфизема, пневмосклероз), либо с тяжелыми перестройками в эндокринной системе на фоне многолетнего массивного приема гормональных препаратов. Это подтверждается и данными многочисленных исследований различных авторов. Ими доказано, что при длительной гормональной терапии (более 1 года) развивается атрофия коры надпочечников .
Наблюдения за больными бронхиальной астмой, которые до поступления к нам получали различные дозы гормональных препаратов, показали, что у них течение заболевания и прогноз резко ухудшаются. Прием гормонов неизбежно приводит к снижению функции, а затем и атрофии эндокринных желез: гипофиза, надпочечников, половых желез, что снимает общую устойчивость больного к неблагоприятным факторам, делает его практически беспомощным, и все другие виды лечения оказываются у них мало или совершенно неэффективными. До последнего времени мы вынуждены были отказывать больным с гормонозависимой бронхиальной астмой от лечения в нашей клинике, так как любой вид лечения без применения гормонов был у них неэффективен, а продолжать усугублять их безнадежное положение дальнейшей дачей гормонов мы не хотели. Вот почему мы считаем, что при бронхиальной астме, как и при ряде других подобных заболеваний, переход на применение гормональных препаратов должен быть резко ограничен (только по жизненным показаниям - астматическом статусе), так как, разрушая всю гормональную систему, они приводят больного к тяжелой инвалидности. Особенно недопустимо и даже преступно лечить гормональными препаратами детей и подростков, когда еще идет формирование эндокринной системы, а также других систем и органов. Примером может служить следующая история болезни.
Больной К., 13 лет, поступил в клинику с тяжелой формой инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что в 3-месячном возрасте перенес острую пневмонию, после чего заболевание часто обострялось. В возрасте 1 года появились приступы удушья, была диагностирована бронхиальная астма. В связи с неэффективностью терапии и утяжелением течения заболевания в возрасте 8 лет впервые были назначены кортикостероидные препараты (дексаметазон, преднизолон). Со слов матери, были периоды, когда из-за тяжести состояния мальчик вынужден был принимать по назначению врачей до 17 таблеток дексаметазона в сутки (!). При поступлении предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, кашель со скудным количеством стекловидного характера мокроты. Больной маленького роста, с признаками кушингизма (лунообразное лицо, красные стрии, распределение жировой клетчатки по женскому типу, крайняя эмоциональная лабильность), с недоразвитыми половыми органами, соответствующими 3-4-летнему возрасту, отсутствием вторичных половых признаков. При систематическом приеме гормональных препаратов состояние относительно удовлетворительное. Выдох затруднен и удлинен. Частота дыхания 20 в 1 мин. Пульс 100 уд/мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультатнвно: жесткое дыхание с обилием жужжащих сухих хрипов. Поддерживающая терапия: 6 мг полькортолона в сутки, астмопент. Больной осмотрен эндокринологом: высказано предположение о вторичном (вследствие гормональной терапии) гипофизарном нанизме. Уровень 11-OKS крови - 10 мкг%.
Производилась неоднократная попытка отойти от гормональной заместительной терапии, однако успеха лечение не принесло.
Только методом ВБВ с огромными трудностями у большинства больных, там, где еще не наступила полная атрофия эндокринных желез, была достигнута не только полная отмена гормонов, но и значительное улучшение в состоянии (прекращение приступов, отсутствие затруднения дыхания) и даже полная нормализация функции легочной вентиляции. Приводим пример.
Больной Ш., 16 лет, поступил в клинику с диагнозом: инфекционно-аллергическая бронхиальная астма тяжелая форма. Из анамнеза известно, что в грудном возрасте перенес острую пневмонию, после чего ежегодные обострения заболевания. С 3-летнего возраста появились на фоне обострений пневмонии приступы удушья, имевшие тенденцию к утяжелению в каждом последующем случае. С 6-летнего возраста был переведен из-за тяжести состояния на пероральные кортикостероидные препараты (преднизолон), который был впоследствии заменен на полькортолон. При поступлении предъявляет жалобы на одышку, слабость, приступы удушья по несколько раз в день, кашель со скудным количеством трудноотделяемой мокроты. Состояние средней тяжести. Грудная клетка бочкообразной формы, имеются участки ее деформации, кифосколиоз. Вынужденное положение тела. Выдох значительно удлинен, свистящее дыхание слышно на расстоянии. Одышка в покое до 26 дыханий в 1 мин. Цианоз губ. Пульс 120 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком, аускультативно: дыхание жесткое с большим количеством сухих хрипов. Поддерживающая терапия: 1 мг полькортолона в сутки, новодрин (ингаляционно) несколько раз в сутки. Выполненное обследование функции внешнего дыхания выявляет резкие нарушения: ЖЕЛ 3168 мл (77 %), ООЛ 2387 мл (158%), ОЕЛ 5555 мл (98%), бронхиальное сопротивление 5, удельная проводимость 0,051.
Лечение было проведено в 2 этапа общей продолжительностью 3 1/2 мес. На первых сеансах возникла необходимость на фоне уменьшения и отмены пероральных препаратов добавлять внутривенно преднизолон, который был потом также отменен. При выписке состояние больного удовлетворительное. Одышки нет даже при физической нагрузке. Клинических данных за бронхоспазм нет. В легких: везикулярное дыхание, хрипов нет. Функция легочной вентиляции также подверглась существенной динамике: полностью исчезли бронхоспастические нарушения, сохраняются лишь рестриктивные, обусловленные пневмосклерозом, ограничением подвижности ребер, окостенением реберных хрящей вследствие перенесенного в детстве рахита и поэтому носящие необратимый характер: ЖЕЛ 3168 мл (77%), ОФВ1 2,21 л (70%). ООЛ 1414 мл (93%), ОЕЛ 4582 мл (80%), бронхиальное сопротивление 3,27, удельная проводимость 0,109.
В настоящее время чувствует себя хорошо, приступов удушья, эпизодов за-трудненного дыхания нет. Лекарствами не пользуется.
Среди наших больных основную часть составляли пациенты с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза (у 80% отмечено возникновение первых приступов удушья после обострения хронической пневмонии), но метод хорошо зарекомендовал себя и у людей с чисто атопической бронхиальной астмой. Примером может служить следующая история болезни.
Больной А., 6 лет, страдает приступами бронхиальной астмы с 3 лет, когда побывал летом в Грузии. Воспалительных заболеваний легких в анамнезе нет. Обострение заболевания в осенне-весеннее время, а также при выходе на холодный воздух, при физической нагрузке. Постоянно получал эуфиллин, особенно перед выходом на улицу. До лечения отмечалось умеренное снижение легочной вентиляции. Было проведено 30 сеансов. Лекарствами перестал пользоваться с самого начала лечения. Ни холод, ни физическая нагрузка приступы не провоцируют. Затруднения дыхания нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Показатели легочной вентиляции в норме.
Интересно также отметить, что наряду с улучшением легочной вентиляции и прекращением клинических проявлений бронхиальной астмы, параллельно отмечалось улучшение функций других систем и органов: улучшение питания миокарда по данным ЭКГ, прекращение экстрасистол, улучшение общего самочувствия, нормализация сна, повышение жизненного тонуса, повышение работоспособности.
Анализируя в целом полученные результаты лечения больных бронхиальной астмой методом ВБВ, можно прийти к следующему заключению.
Метод ВБВ эффективен при бронхиальной астме любого генеза (как инфекционно-аллергической, так и атопической) и при любой степени тяжести заболевания, что доказывается 80 % хороших результатов в группах больных со средним и тяжелым течением. Наиболее целесообразно применение метода на ранних этапах заболевания, там, где еще не применялась лекарственная, и особенно гормональная, терапия и когда можно рассчитывать на быстрое и полное восстановление нарушенных функций. Он дает явное улучшение даже у больных с длительным приемом гормональных препаратов, позволяя полностью отказываться от приема кортикостероидов, и перспективен в плане возможности устранения любой лекарственной зависимости.
Метод ВБВ прост в применении, доступен, физиологичен и дает положительные результаты без применения лекарственной терапии. Отрицательных побочных эффектов не выявлено. В процессе лечения методом внешнего болевого воздействия наступает улучшение общего состояния больного и функций различных систем и органов.
ЛИТЕРАТУРА
6995 0
После рассечения кожи и подкожной мышцы до четвертой фасции шеи мягкие ткани с помощью двух диссекторов (с длинными и короткими брапшами) раздвигают без особого затруднения вдоль внутреннего края m. sternocleidomastoideus. Влагалище мышцы не вскрывают. Четвертую фасцию, окутывающую сосудисто-нервный пучок, рассекают под общей сонной артерией. При рассечении фасции следует избегать повреждения «исходящей ветви подъязычного нерва, идущей по переднему краю общей сонной артерии к прямым мышцам шеи.
После рассечения четвертой фасции шеи диссектором выделяют санные артерии. До выделения сонных артерий необходимо тупым крючком сместить кнаружи внутреннюю яремную вену, чтобы не поранить ее. Иногда вена располагается над сонными артериями и значительно затрудняет операцию. В таких случаях целесообразно пересечь между лигатурами общую лицевую вену, после чего внутренняя яремная вена свободно смещается в сторону.
Необходимо также учитывать варианты отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда она пересекает развилку сонных артерий и затрудняет выделение каротидного тельца. В таких случаях ее необходимо пересечь между лигатурами.
Учитывая анатомические особенности сонных артерий, каротидное тельце выделяют, начиная с У-образного рассечения адвентиции cocудов. В начале адвентицию рассекают по переднему краю общей сонной артерии на 1 см ниже развилки, затем линию разреза продолжают на 2—2,5 см вдоль передне-наружного края наружной сонной артерии и передне-внутреннего края внутренней сонной артерии. Для того чтобы не повредить мышечный слой сосуда, адвентицию следует рассекать длинными сосудистыми ножницами, приподнимая ее анатомичэским пинцетом.
После рассечения адвентиции диссектором с короткими брашнами, скользя по краю наружной и внутренней сонных артерий, делают отверстие в адвентиции соответственно на задне-ннаружной и задне-внутренней поверхностях сонных артерий. Для профилактики кровотечения и удобства выделения каротидного азльца под общую сонную артерию и ее наружную ветвь подводит резиновые держаки. Приподнимая сонные артерии резиновыми держалками, диссектором с длинными браншами мобилизуют их заднюю стенку.
Образованный между внутренней и наружной сонно-артерией тяж берут на кетгутовую держалку. Осторожно у луковицы сонной apтерии максимально выделяют каротидное тельце. Кровотечение, возникающее из vasa pasorum, останавливают непродолжительным прижатием марлевым шариком. Артерию каротидного тельца перевязывают кетгутовой и шелковой лигатурами (на случай соскальзывания одной из них при отсечении тельца).
Межкаротидный тяж перевязывают кетгутовой лигатурой ниже подъязычного нерва. Между верхней лигатурой и каротидным тельцем тяж пересекают под диссектором. Каротидное тельце приподнимают анатомическим пинцетом и отсекают выше второй лигатуры. Рану зашивают наглухо. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, для профилактики образования гематомы к сонным артериям подводят резиновую полоску из перчатки (Е. С. Карашуров, 1971).
По мнению Nakayama (1961), Phyllips (1966) и Е. С. Карашуровэ (1969), основным вмешательством на синокаротидной зоне следует считать удаление каротидного тельца. Различные методы денервации синокаротидной зоны вряд ли целесообразны, так как впоследствии иннервация восстанавливается. Е. М. Рутковский (1967), напротив, видит успех операции в денервации синокаротидной зоны.
После обнажения бифуркации общей сонной артерии и каротидного синуса автор иссекает сначала все рецепторные поля хемо- и барорецепторов в sinus caroticus (denervatio simplex sinus carotid), а затем, отделив нервный пучок между наружной и внутренней сонной артериями, содержащий симпатические и парасимпатические волокна и нерв Геринга, отсекает его периферическую часть (denervatio radicalis sinuus oarotici).
При операциях на синокаротидной зоне возможны такие осложнения, как повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом у больных с короткой шеей, кровотечение из артерии каротидного тельца, остановка сердечной деятельности, аневризма и разрыв денервировашюго синуса, отрыв верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии, кровотечение из внутренней яремной вены и общей вены лица, моно- и гемипарез, гемиплегия, парез языкоглоточного и возвратного нервов, ларингоспазм, моторная афазия, повышение артериального давления с явлениями коллапса.
У ряда больных в отдаленные сроки после операции наблюдается гипертонический синдром (О. М. Тевит, 1968; М. И. Кузин и др., 1968). Наибольшим количеством наблюдений (более 2000) по оперативному лечению бронхиальной астмы на синокаротидной зоне располагает Nakayama. Непосредственно после операции хорошие результаты получены в 25,6%, улучшение — в 63,8%, ухудшение — в 2,2%, не отмечено изменений — в 6,4% случаев. Умерло 2,1% больных. Спустя. 5 лет после операции выздоровление констатировано в 16%, улучшение — в 42%, ухудшение — в 7,1%, смерть — в 4,5% случаев. Прооперировав свыше 800 больных бронхиальной астмой и изучив их состояние в отдаленные сроки, Е. М. Рутковский сообщает об излечении 70—80% больных.
В нашей стране к началу 1969 г., по сводным данным литературы (Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоне произведено 1345 операций у больных бронхиальной астмой. По данным отечественных авторов, непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты могут быть достигнуты у 60—80% оперированных. В отдаленные сроки результаты оперативного лечения бронхиальной астмы благоприятны. Положительный эффект операции сохраняется лишь в 14—40% наблюдений (С. И. Бабичев, Г. Н. Акжигатав, 1968; В. М. Грубиик, В. В. Тринчук, 1968; Е. С. Карашуров, 1969; И. Э. Велик, 1969; М. И. Кузин, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дремина, 1968; Н. Б. Васильев, А. Т. Лидский, Н. П. Макаров, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971).
Некоторые авторы изучали непосредственные и ближайшие результаты гломэктомии у больных бронхиальной астмой методом плацебо (Gain, Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). В 138 наблюдениях произведена гломэктомия; у 68 больных сделан лишь кожный разрез в области синокаротидной зоны. Несмотря на незначительную операционную травму (кожный разрез), после операции умерло 4 больных контрольной группы. У больных, перенесших гломэктомию, и у больных контрольной группы (кожный разрез) результаты были одинаковы.
Таким образом, по мнению ряда исследователей, при дисфункции каротидного тельца и неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к хирургическому вмешательству на сипокаротидной зоне. Для выявления повышенной активности каротидного тельца Takino (1968) предлагает проводить пробы с 1% раствором цианистого натрия, который вводится внутривенно в количестве 0,3 мл, и исследовать функцию внешнего дыхания.
Для этих же целей Nakayama рекомендует пробу с вдыханием слабого раствора соляной кислоты. Для правильного обоснования показаний к операции на синокаротидной зоне при бронхиальной астме Е. М. Рутковский использует новокаиновую блокаду синокаротидной зоны на высоте приступа. Эффективность блокады служит критерием для отбора больных. Однако многие вопросы, связанные с оперативными вмешательствами на синокаротидной зоне, остаются неизученными.
Так, не решен вопрос относительно левосторонней или правосторонней гломэктомии. Е. С. Рутковский, И. Э. Велик, И. А. Коршинов применяют левосторонний доступ, Overholt и Planger — правосторонний. Е. С. Карашуров производит гломэктомию на стороне с большими изменениями функции внешнего дыхания. Нет единого мнения о том, выполнять ли одностороннюю или двустороннюю гломэктомию. Например, Nakayama, полагает, что если одностороннее вмешательство не приносит успеха, операция с другой стороны бессмысленна.
Однако по данным И. Э. Велик (1969) и Е. С. Карашурова (1969), удаление второго каротидного гломуса при неэффективности односторонней гломэктомии оказывает дополнительный эффект. Вместе с тем необходимо учесть, что при двустороннем вмешательстве создается большая возможность для тяжелых гемодинамических расстройств.
Противопоказанием к операции на синокаротидной зоне являются выраженные вторичные изменения в легких, туберкулез, гипертоническая болезнь, декомпенсированный порок сердца, печеночная и почечная недостаточность. Некоторые же авторы полагают, что сердечная декомпенсация и легочная недостаточность служат прямым показанием к операции (Phyllips, 1966).
Детский возраст, по мнению отдельных авторов, не является противопоказанием к гломэктомии. Ставя показания к хирургическому лечению бронхиальной астмы у детей, Е. С. Карашуров учитывал особенности этого возраста и возможность самоизлечения при достижении совершеннолетия. Однако в ряде наблюдений автор был убежден в целесообразности хирургического вмешательства у детей.
Исследовав больных, заболевших бронхиальной астмой 20 лет назад в детском возрасте, Buffum и Jettipone (1966) установили, что заболевание развилось у лиц, в процессе лечения которых не отмечено положительной динамики. Этот факт свидетельствует в пользу оперативного лечения бронхиальной астмы в детском возрасте, на ранних стадиях заболевания. Trajan (1967) оперировал по методу Рутковского 8 детей. Рецидив заболевания возник только у одного ребенка после гриппа.
Итак, хирургическое лечение больных бронхиальной астмой возможно при неэффективности комплексных консервативных мероприятий. Наиболее патогенетически обоснованными методами следует считать оперативные вмешательства на синокаротидной зоне и денервацию корня легкого. Показание к тому или иному вмешательству должно вытекать из генеза заболевания. При атонической форме бронхиальной астмы целесообразно вмешательство на синокаротидной зоне, так как оно менее травматично и опасно.
При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы необходимо ликвидировать инфекционный очаг. Нередко при этой форме бронхиальной астмы у больных наблюдается деструктивный процесс в легких (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергиевский, Л. Я. Альперин, 1966; И. Е. Бе-лик, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952; Д. Димитров-Сокоди, 1961). Резекция патологически измененных отделов легочной ткани с денервацией корня легкого относится к числу патогенетических методов лечения этой группы больных.
При установлении обоснованных показаний хирургическое лечение бронхиальной астмы возможно и в детском возрасте.
А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
