Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики.
В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.
В настоящее время, благодаря работам М. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.
Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%.
Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.
Показания к торакопластике . Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.
От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.
Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания.
Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.
Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально.
Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.
Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.
Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.
Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.
Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации.
Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологических данных.
Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.
При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.
В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:
Показания к удалению легкого при туберкулезе:
Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:
Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.
Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.
Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.
При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.
Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.
Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.
Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.
В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.
Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.
Однако в этот период могут развиться осложнения:
Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.
В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.
Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:
За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.
Изобретение относится к пульмонологии. Выполняют паравертебральный разрез на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц в своих нижних частях. Поднадкостнично полностью удаляют 1 и 2 и резецируют заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер до переднеподмышечной линии с удалением поперечных отростков позвонков. Экстраплеврально мобилизуют апикальную часть легкого, дополняя ее инвагинацией внутрь стенки каверны путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва. Послойно зашивают послеоперационную рану. Способ позволяет снизить травматичность и улучшить косметические результаты операции. 3 з.п.ф-лы.
Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к пульмонологии, и может найти применение при экстраплевральной торакопластике. Известен способ торакопластики, производимой из верхнезаднего доступа, предусматривающий выполнение паравертебрального крючкообразного, огибающего лопатку разреза, заканчивающегося у средней подмышечной линии, удаление 1-3-го ребер полностью вместе с шейками до хрящей, отслаивание плевры тупым путем от грудной клетки и боковой поверхности позвоночника и последующее зашивание послеоперационной раны с длинным трубчатым дренажом, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором, и накладыванием давящей повязки(Хирургическое лечение туберкулеза легких./ Под редакцией Л.К. Богуша. М: Медицина, 1979 г. с. 84-86). Данная операция является 2 м этапом так называемой этапной торакопластики, осуществляемой после выполнения первого этапа - торакотомии. Как видно, в целом данная операция является достаточно травмирующей, поскольку имеет в своем арсенале первый этап, предусматривающий значительный по протяженности паравертебральный разрез по наружному краю длинных мышц спины до средней подмышечной линии, резецирование вместе с шейками заднебоковых отделов 3 и 4 ребер и широкое вскрытие плевральной полости, очистку (выскабливание) внутренних стенок полости каверны и длительные мероприятия по оздоровлению данной полости. Кроме того, данная операция предусматривает и третий этап - мышечную пластику, которую выполняют в случае, если после 2-го этапа полной облитерации плевральной полости не наступает. Вопрос о необходимости выполнения 3-го этапа операции решается спустя 1,5-2 месяца после выполнения ее 2-го этапа. 3-й этап заключается в удалении регенератов ранее резецированных ребер, иссечении утолщенной плевры, образующей стенки остаточной плевральной полости и закрытии последней межреберными мышцами и лоскутом на ножке, выкроенным из широчайшей мышцы спины и(или) большой грудной мышцы. Как видно, при выполнении данной операции имеет место рассечение значительных мышечных массивов, что приводит к мышечной дистрофии и выраженной деформации грудной клетки. Известен способ экстраплевральной торакопластики, предусматривающий выполнение паравертебрального разреза, крючкообразно огибающего лопатку и заканчивающегося у средней подмышечной линии с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку и широчайшей мышцы спины, далее поднадкостничное полное удаление 1 и 2-го и резецирование заднебоковых частей 3, 4, 5, 6-го ребер до переднеподмышечной линии, последующую экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого и послойное зашивание послеоперационной раны с оставлением длинного трубчатого дренажа (Л.К. Богуш и Г.А.Калиничев. Корригирующие операции при резекции легких. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979 г. с. 52-62). Как видно, и при выполнении данной операции также рассекается значительный массив мышц, в частности рассекается мышца, поднимающая лопатку, функцией которой является подъем медиального угла лопатки, а при укрепленной лопатке - наклон шейного отдела позвоночника кзади и в свою сторону. Рассекается также широчайшая мышца спины, функцией которой является приведение плеча к туловищу и подтягивание верхней конечности назад, поворачивая ее внутрь, и которая принимает участие в смещении нижних ребер вверх при дыхательных движениях. Кроме того, полностью рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы, функциями которых являются соответственно поднятие лопатки и плечевого пояса (верхняя часть трапециевидной мышцы), приближение лопатки к позвоночнику (средняя часть трапециевидной мышцы) и оттягивание лопатки вниз (нижняя ее часть), приближение лопатки к позвоночнику и немного кверху (большая и малая ромбовидные мышцы). Все это в итоге также приводит к мышечной дистрофии и выраженной внешней деформации грудной клетки. При этом данный способ из-за большой протяженности разреза и дополнительной резекции 6 и иногда 7-го ребер является достаточно травмирующим для больного. Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является снижение травматичности операции экстраплевральной торакопластики при условии обеспечения хорошего косметического результата, исключающего последующую внешнюю деформацию грудной клетки. Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе экстраплевральной торакопластики, предусматривающем выполнение паравертебрального разреза с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц, поднадкостничное полное удаление 1 и 2-го и резецирование заднебоковых частей 3, 4 и 5-го ребер до переднеподмышечной линии с удалением поперечных отростков позвонков, последующую экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого и послойное зашивание послеоперационной раны, согласно изобретению разрез выполняют на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки, трапециевидная и большая ромбовидная мышцы пересекаются в своих нижних частях, а экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого дополняют инвагинацией внутрь стенки каверны, выполняемой путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сбориващего шва. При этом при четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образный шов выполняется над ее центром и дополняется 2-3 кисетными швами, накладываемыми с возрастающим диаметром, которые в свою очередь завязываются с инвагинацией стенки каверны внутрь. При нечеткой пальпации очагов легочной деструкции, а также при высокой ригидности стенок каверны или мелких полостях Z-образные сборивающие швы накладываются в шахматном порядке по всей зоне докостации. При этом под первый затягиваемый кисетный шов укладывается мышечный лоскут на ножке. Выполнение разреза на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки обеспечивает значительное снижение травматичности оперативного вмешательства и способствует достижению хорошего косметического результата, исключающего, в частности, последующую внешнюю деформацию грудной клетки. Это обеспечивается за счет того, что при выполнении разреза именно такой протяженности и локализации значительно уменьшается массив пересекаемых мышц. Пересечение только нижних частей трапециевидной и большой ромбовидной мышц также снижает травматичность способа и обеспечивает хороший косметический результат, в частности исключает опасность нежелательной последующей внешней деформации грудной клетки. Дополнение экстраплевральной мобилизации апикальной части легкого инвагинацией внутрь стенки каверны, выполняемой путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва еще в большей степени способствует снижению травматичности операции и улучшению ее косметического результата. Это обеспечивается за счет дополнительного сдавления (уменьшения) объема полости каверны при меньшей, чем в ближайшем аналоге реберной резекции. Для получения такого же по объему сдавления полости каверны в способе, описанном в ближайшем аналоге, требуется как минимум еще два ребра. Выполнение при четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образного сборивающего шва над ее центром с дополнительным наложением вокруг него 2-3 кисетных швов с возрастающим диаметром, завязывающихся с инвагинацией стенок каверны, способствует еще в большей степени снижению травматичности операции и улучшению косметического результата. Это обеспечивается за счет еще большего спадения полости каверны и, как следствие, ее быстрейшей облитерации. И это достигается также без увеличения количества резецируемых ребер. Накладывание Z-образных сборивающих швов при нечеткой пальпации очагов легочной деструкции, а также при высокой ригидности стенок каверны или мелких полостях в шахматном порядке по всей зоне декостации также способствует снижению травматичности операции и улучшению ее косметического результата. Это обеспечивается тем, что достигается больший коллапс патологически измененной части легкого без увеличения объема декостации. Способ осуществляется следующим образом. Выполняется линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником размером 12-13 см, начинающийся на 3-4 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. При доступе рассекаются нижние части трапециевидной и большой ромбовидной мышц. Мышца, поднимающая лопатку, малая ромбовидная, верхняя и средняя части трапециевидной мышцы и широчайшая мышца спины сохраняются. После отведения лопатки производится поднадкостничное удаление 1 и 2-го полностью и заднебоковых частей 3, 4 и 5-го ребер с обязательным удалением поперечных отростков позвонков. Затем экстраплеврально мобилизуется апикальная часть легкого до 3-го ребра. Дополнительно производится инвагинация внутрь стенки каверны, выполненая путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва. Сборивающие Z-образные швы накладываются следующим образом. При четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образный шов располагается над центром данной деструкции. Данный шов дополняется 2-3 кисетными швами с возрастающим диаметром, которые в свою очередь завязываются с инвагинацией стенки каверны внутрь. При этом первым накладывается Z-образный шов за межреберные мягкие ткани без прокола плевры, затем вокруг него накладываются 2-3 кисетных шва с возрастающим диаметром. Для лучшей инвагинации под первый кисетный шов целесообразно вложить мышечный лоскут на ножке. В качестве мышечного лоскута может использоваться любая из пересеченных мышц или специально выделенная для этого мышца. Если ригидность стенки каверны высока, полости мелкие или они четко не пальпируются, Z-образные сборивающие швы за межреберные промежутки накладываются в шахматном порядке по все зоне декостации. Способ подтвержден примерами. Пример 1. Больной А. 48 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с двусторонним обсеменением. Положение больного - на животе. Выполнен линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником размером 12 см, начинающийся на 3 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. Рассечены нижняя часть трапециевидной и нижняя часть большой ромбовидной мышцы. После отведения лопатки поднадкостнично удалены полностью 1 и 2 ребро с поперечными отростками позвонков, затем заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер также с поперечными отростками позвонков. Экстраплеврально мобилизована апикальная часть легкого до 3-го ребра. Определена четкая пальпация очага легочной деструкции. После определения очага легочной деструкции произведена инвагинация внутрь стенок каверны швами, наложенными в следующей последовательности. Над центром пропальпированного очага легочной деструкции накладывается Z-образный шов с инвагинацией внутрь стенки каверны. Вокруг него накладывается 2-3 кисетных шва с возрастающим диаметром (диаметр первого кисетного шва меньше диаметра второго кисетного шва). Подготовленный мышечный лоскут большой ромбовидной мышцы на ножке уложен под первый кисетный шов. Кисетные швы завязываются с инвагинацией внутрь стенки каверны. Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 2,5 года после операции самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Полость каверны на рентгеновских снимках не определяется. Пример 2. Больной Г. 35 лет. Диагноз: поликавернозный туберкулез верхней доли левого легкого с двусторонним осеменением. Положение больного - на животе. Выполнен линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником (паравертебрально) размером 13 см, начинающийся на 4 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. Рассекли нижние части трапециевидной и большой ромбовидной мышц. После отвода лопатки произвели поднадкостничное полное удаление 1 и 2 ребра с обязательным удалением поперечных отростков позвонков и заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер также с обязательным удалением поперечных отростков позвонков. Экстраплеврально мобилизовали апикальную часть легкого до 3-го ребра. В связи с наличием множественных мелких полостей Z-образные сборивающие швы за межреберные мягкие ткани (межреберные промежутки) наложены в шахматном порядке по всей зоне декостации. Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 3 года после операции жалоб не предъявляет, практически здоров. На рентгенограмме легкого каверны не определяются.
закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрываютбез введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы.
Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его (+20см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2-3лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.
Ранним осложнением являетсякровотечение. Если не удается пункциями и переливаниями кровисправиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не прирослок париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра-, а частично интраплевральным:«смешанный пневмоторакс» (Sebesteny, 1932).Экстраплевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки.
В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудат инфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопнев-моторакс, а также толстостеннаяхроническая экстраплевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).
Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.
Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с сохранением костного скелета грудной клетки. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и формы могут быть приготовлены во
время операции.Шарики из поливинилметакрила-та, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетических материалов помещают в экстраплевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит названиеэкстрамускуло-периостального апиколиза, так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается эксулат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу.
В последние годы пломбировка из-за возможных осложений применяется исключительно редко.
В последнее время чаше всего производитсяверхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер (Semb, 1937; Maurer, 1950: Morelli, 1951; BfSrk, 1954).Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки.
К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкого. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика.
В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза, торакопластику можно производить при толстостенных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не более 3-4см в диаметре). При т. н. гигантских кавернах большого диаметра применимо открытое ведение в комбинации с торакопластикой (см. стр. 118). В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех.
Подготовительная торакопластика
У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания и диффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную торакопластику, после которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны резекцию пораженного легкого можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях.
Дополнительная пластика остаточной полости
Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть дис-семинация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиему плевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Замещающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого.
Техника проведения операции. Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики.
Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер
От Vребра поднадкостнично удаляется участок размером около 10см. Таким же образом резецируется поднадкостнично IVребро по задней подмышечной линии и IIIребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длин-
Рис. 3-47. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, 1. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки верхних ребер и рассекают надкостницу V, IV, III, Ни 1 ребер
Рис. 3-48. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, II. Из V, IV, 111и11 ребер резецируют необходимые участки
ные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотранс-верзальном сочленении. 1и 11ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная
При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.
Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:
Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:
Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.
При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:
Существуют следующие способы оперативного вмешательства:
Выделяют также виды операций на грудной клетке:
Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.
Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.
В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.
Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.
В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.
Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.
Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.
В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.
