Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.
Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.
При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными" болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.
Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.
Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците - в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.
Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.
Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую почку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или в положении их лежа на левом боку.
Пищевое отравление обычно сопровождается обильной рвотой пищей и частым жидким стулом. В отличие от острого холецистита при исследовании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и безболезненным. Температурная реакция при пищевом отравлении обычно отсутствует.
Воспалительный процесс в нижней доле правого легкого манифестируется симптомами легочного заболевания - одышкой, кашлем, иногда - цианозом. Эти явления не свойственны острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Кроме аскультативных данных, подтверждающих воспаление легких, в определении пневмонического очага существенная роль отводится рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
"Дифференциальная диагностика острого холицестита" и другие статьи из раздела
1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Холецистит калькулезный - это заболевание желчного пузыря, для которого свойственны серьезные воспалительные процессы. По сравнению с остальными болезнями брюшной полости данное заболевание является очень распространенным.
Сегодня этому недугу подвержено порядка 20% населения, и эти показатели стремительно увеличиваются. Это обусловлено тем, что многие люди употребляют пищу с повышенным содержанием жиров - масло, сало, жирное мясо, яйца, а также придерживаются малоподвижного образа жизни. Кроме того, у многих людей имеется нарушение эндокринной системы в результате сахарного диабета или ожирения. Чаще всего холециститом болеют женщины - это обусловлено приемом оральной контрацепции и беременностью.
Холецистит калькулезный имеет основную причину - это инфекционные заболевания. В кишечнике человека обитают микроорганизмы, которые способствуют улучшению процесса пищеварения, однако они иногда могут таить в себе немалую опасность.
Существуют определенные факторы, провоцирующие увеличение микроорганизмов, которые впоследствии вызывают неправильную работу органа:
Холецистит калькулезный имеет довольно обширную этиологию. Развитие болезни отмечается также на фоне аутоиммунных болезней и аллергических реакций.
Многие люди страдают хроническим холециститом вследствие опущения органов, которые находятся в брюшной полости, либо в результате врожденного нарушения строения желчного пузыря. Очень часто это заболевание развивается на фоне панкреатита, в результате сбоя выработки секрета.
По клиническому течению холецистит калькулезный может быть хроническим и острым, при этом в первом случае ремиссия сменяется обострением. Период обострения довольно часто напоминает клиническое проявление острого воспаления органа.
Первоочередными симптомами, наводящими на мысль о наличии холецистита, являются:
Наиболее яркое проявление - это печеночная колика, которая имеет такие клинические признаки хронического калькулезного холецистита:
При объективном обследовании могут быть выявлены те или иные симптомы, указывающие на наличие данного заболевания. Все они заключаются в том, что в процессе пальпации возникает резкая боль.
На стадии ремиссии калькулезный холецистит в большинстве случаев протекает малосимптомно. Ремиссия при погрешностях в диете сменяется обострением.
При подозрении на данное заболевание диагностический поиск состоит из дополнительных методов исследования:
В случае запоздалой диагностики или поздно начатого лечения калькулезный холецистит может обратиться следующими осложнениями:
Холецистит различают с почечной коликой, воспалением поджелудочной железы, аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки и желудка.
По сравнению с острым холециститом при почечной колике острая болезненность ощущается в поясничной области. Боль отдает в зону бедра и половых органов. Вместе с этим наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не фиксируются лейкоцитоз и не повышается температура. Анализ мочи указывает на наличие солей и форменных компонентов крови.
При высоком расположении аппендикса острый аппендицит может спровоцировать острый калькулезный холецистит (диета описана ниже). Отличие острого аппендицита от холецистита заключается в том, что в последнем случае боль отдает в область плеча и правую лопатку, а также имеется рвота с желчью. При аппендиците отсутствуют симптомы Мюсси-Георгиевского.
К тому же острый аппендицит значительно тяжелее протекает, развитие перитонита происходит активно. Дифференциальный диагноз хронического калькулезного холецистита в таком случае упрощается наличием в истории болезни информации о том, что у пациента в желчном пузыре есть камни.
В некоторых случаях под острый холецистит маскируется прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка. Однако в отличие от язв при остром холецистите в истории болезни, как правило, присутствуют указания на наличие в органе камней.
Для острого холецистита свойственны болезненные ощущения, отдающие в остальные части тела, а также рвота с содержанием желчи. Изначально чувство боли локализуется в подреберной части справа, увеличиваясь постепенно, начинается жар.
Скрытые прободные язвы проявляют себя остро. В первые часы болезни сильно напряжена мускулатура передней области брюшной стенки. Очень часто пациенты жалуются на болезненные ощущения в правом подвздошье, в связи с тем, что в полость вытекает содержимое желудка. При холецистите наблюдается печеночная тупость.
При остром панкреатите увеличивается интоксикация, наблюдается парез кишечника, учащенное сердцебиение - именно в этом его основное отличие от холецистита. В случае воспаления поджелудочной железы боль зачастую сопровождается сильной рвотой. Довольно сложно отличить острый гангренозный калькулезный холецистит от острого панкреатита, поэтому диагностирование осуществляется в стационарных условиях.
Холецистит - это довольно тяжелое заболевание. Правильное питание при таком диагнозе благоприятствует быстрому выздоровлению. В таком случае лечебное питание должно направляться на уменьшение кислотности и выделение желчи.
Из рациона исключается копченая и жареная пища. Включить в меню необходимо свежие овощи и фрукты, растительное масло, каши.
Что нельзя кушать, если диагностирован калькулезный холецистит? Меню должно быть составлено с учетом определенных требований:
При таком заболевании, как калькулезный холецистит, диета после операции должна быть такой же, как при хронической форме недуга.
Правильное питание при таком заболевании способно обеспечить длительный период ремиссии. Из рациона следует убрать пищу, которая способствует образованию камней и утяжелению работы печени.
Нужно включить в меню продукты, содержащие клетчатку, молочные белки, растительное масло, и потреблять большое количество жидкости. Сократить количество продуктов с повышенным содержанием жира и холестерина.
Чтобы предотвратить возможный приступ калькулезного холецистита, желательно ознакомиться с перечнем разрешенных продуктов:
Классической терапией данного заболевания является снятие болевого синдрома и госпитализация. В случае хронической формы лечение может осуществляться амбулаторным путем. Назначаются постельный режим, сульфаниламидные препараты или антибиотики, а также дробное диетическое питание. Когда воспаление утихнет, допускаются физиотерапевтические процедуры.
Лечение (обострение калькулезного холецистита) осуществляется таким образом:
Если в протоках желчного пузыря или в самом органе обнаружены камни, а также воспалительный процесс ярко выражен, то назначается операция. В зависимости от локализации конкрементов и их размеров либо удаляются отложения, либо желчный пузырь в целом. Безуспешность консервативного лечения или диагноз "гангренозный калькулезный холецистит" являются абсолютными показателями для данного назначения.
В моменты стихания острого процесса допускается использовать народное лечение. Для восстановления функции органа применяются отвары и настои (из кукурузных рылец, бессмертника и т.д.), которые имеют противомикробное и вяжущее действие.
Терапия такого заболевания, как калькулезный холецистит (лечение и диета должны осуществляться только под контролем специалистов), предполагает применение средств народной медицины. При хронической форме такое лечение существенно облегчает состояние, а главное - приводит к положительным результатам.
В целом лечение средствами народной медицины можно разделить на два основных направления:
В большинстве случаев люди болеют хроническим холециститом на протяжении долгих лет. Его течение и периодичность обострений напрямую связаны с желанием человека преодолеть эту болезнь всеми возможными методами и средствами. Если вы заболели, то постарайтесь придерживаться здорового и правильного образа жизни (физическая нагрузка, рациональное питание, правильный режим отдыха и труда). Также не стоит забывать о медикаментозном лечении, при этом в периоды ремиссии желательно дополнительно использовать средства народной медицины.
Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.
Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в.12-17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.
Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.
Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.
Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.
При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.
Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита : анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.
Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечникасвздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную непроходимость . Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).
Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.
Почечная колика , а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).
Инструментальная диагностика острого холецистита
Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).
К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).
Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)
Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:
1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».
2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.
3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.
Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.
При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.
При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные" тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.
Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток
Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой).
В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар.
Лечебная тактика при остром холецистите
Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям.
Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состоят в следующем.
1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.
2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24-48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.
3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара.
Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке.
Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2-3 ч.
Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию.
Консервативное лечение острого холецистита
Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания - подготовить больного к операции.
Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:
голод в течение 2-3 дней;
локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;
промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;
назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин);
антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин);
антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.
Препараты выбора:
Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;
Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;
Альтернативный режим:
Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут;
Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут;
Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;
для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5-2 л инфузионных сред: раствор Рингера-Локка или лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь - 500 мл (раствор новокаина 0,25% - 250 мл и 5% раствор глюкозы - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% раствор глюкозы - 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия - 200 мл, белковые препараты - гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие;
назначают витамины группы В, С, препараты кальция;
с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты.
Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.
Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количестве 200-250 мл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря "усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.
Хирургическое лечение острого холецистита
Хирургические доступы . Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.
Объем оперативного вмешательства . При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.
Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.
Холецистэктомия . Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12).
Основные клинические проявления желчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют со следующими заболеваниями:
1)Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6)Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
I Консервативное лечение.
Показания:
Одиночные камни;
Объем камня не более половины желчного пузыря;
Акальцифицированные камни;
Функционирующий желчный пузырь.
Консервативная терапия заключается в следующем:
а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны.
б) Применяют минеральные воды.
в) УВЧ - терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение.
г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени.
д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года. После отмены препарата в некоторых случаях возможно повторное образование камней.
