Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...
Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя-щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо-гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи-вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от-верстиях диафрагмы) грыжи.
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе-ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи-лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су-ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран-гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу-губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво-дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника-ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет-ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры-жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля-ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо-дим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления яв-ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес-кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи-лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще-ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры-же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры-жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущем-ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче-вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус-ловливает прогрессирующую интоксикацию.
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла-сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз-никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже-вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра-зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи-мо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры-жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб-ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен-ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ-ное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре-зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки-шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает-ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.
Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи-мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя-желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при-водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо-ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не-обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове-дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо-лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя-ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива-ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме-ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не-кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемле-ния желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевы-ми воротами (бедренная, пупочная гры-жа, грыжа белой линии живота).
Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худ-шими условиями кровоснабжения ди-вертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда не-обходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомичес-кие зоны возможного выхождения грыж.
Для ущемления характерны четыре признака:
1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;
2) невправимость грыжи;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живо-та и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момен-та, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой гры-жи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распозна-вания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпя-чивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке про-извести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпя-чивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в мо-мент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной по-лостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных гры-жах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной ин-терпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ла-донь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае поло-жительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупле-ние за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вна-чале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития ки-шечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запа-хом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняет-ся острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми харак-терными симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузы-ря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случа-ях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное при-выкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области гры-жи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления ин-тенсивной боли и других необычных симптомов.
Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом сис-темной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюкту-ацией над грыжевым выпячиванием.
В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическо-му ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемле-ние так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.
Отдельные виды ущемленных грыж
Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соот-ветствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они прохо-дят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.
Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характер-на, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внима-тельном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответствен-но локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установле-нию правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахово-го лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случа-ях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопро-вождаются ранним повышением температуры тела. Установлению пра-вильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, на-личие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.
Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопро-вождаются внезапным появлением клинических симптомов, указываю-щих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опу-холь яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.
У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бед-ренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедрен-ная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не име-ет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию гры-жевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.
Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативно-му вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.
В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкож-ной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пу-партовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его ос-торожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторон-ним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонко-стенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.
Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутрен-ней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подо-зрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного по-вреждения мочевого пузыря.
Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фик-сируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отвер-стие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на- ружной косой мышцы живота на же-лобоватом зонде в наружном направ-лении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо- ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят ниж-ние надчревные сосуды.
В случае необходимости, в част-ности, для выполнения резекции тон-кой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию - рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки при-ходится в таких ситуациях:
1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий вы-ведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся дос-туп в паховой области;
2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;
4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;
5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непро-ходимость.
Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структур-ная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирур-гии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (рис.6.7). Под при-поднятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высо-ком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки вла-галища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового ка-нала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.
В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини - методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате- ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы се-менной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища пря-мой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Ку-пера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 6.8). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый ка-нал ликвидируют.
Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабля-ющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внут-ренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.
В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» есте-ственных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепле-ния задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.
Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья боль-шой подкожной вены.
Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестичес-кие данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объек-тивного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедрен-ного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.
Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку боль-ному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Сле-дует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстрой-ства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.
Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехо-да в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необ-ходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического про-цесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж). Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизон-тальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.
Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наибо-лее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анато-мических образований: бедренных сосудов, паховой связки.
Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально от-ходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вари-ант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо при-жать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению па-ховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущем-ление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.
Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключает-ся в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.
Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделе-ния шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его куль-тя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, осо-бенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избе-жать, используя паховый доступ.
Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Пар лавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весь-ма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при па-ховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксиру-ют ущемленный орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. По-грузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыже-вой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыже-вой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладыва-ют швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.
Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.
Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры-жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па-тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко-торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут-ствие передачи кашлевого толчка.
При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как присте-ночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой ме-шок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе сторо-ны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч- тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продол-жают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приво-дящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксималь-ный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки использу-ют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.
Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно ред-ко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшин-ной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апо-невроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположи-тельного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошив-ную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического зак-рытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апо-невроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций ки-шечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценива-ют как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.
Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточ-ную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.
Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хи-рурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возрас-та, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использовани-ем аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» при-шивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осу-ществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспираци-ей в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные пре-параты широкого спектра действия.
В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спиге лиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутрен-ней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.
Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встре-чается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в спе-циальных руководствах.
Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмаль-иой грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диаф-рагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.
Ущемленная внутренняя грыжа может проявляться симптомами ост-рой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой сту-ла и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов. Рентгенологически ущемленную грыжу диафрагмы рас-познают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.
Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непро-ходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае опреде-ляется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологичес-ких изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целос-ти диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Об-ширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.
Послеоперационное ведение больного
Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значитель- но большего внимания, чем при плановом грыжесечении. Это обусловлено тем, что с одной стороны, больные поступают в достаточно тяжелом состоя-нии, с другой — преклонным возрастом большинства пациентов. В связи с этим, помимо обычных обезболивающих средств и холода на операционную область, больным предписывают необходимые кардиотропные и иные пре-параты. Проводят адекватную дезинтоксикационную терапию, необходи-мые мероприятия для борьбы с нарушениями водно-электролитного и кис-лотно-основного баланса. В случае резекции кишки больных переводят на 2-3 дня на полное парентеральное питание. По показаниям назначают анти-биотики. Крайне важно восстановить перистальтическую активность ки-шечника.
С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений используют антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Пациент должен вставать с постели, как можно раньше, предварительно надев бандаж. Активный двигательный режим необходим уже в день операции.
Лечение развившихся осложнений осуществляют в соответствии с их характером. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, повторные плановые вмешательства производят через 3-6 месяцев.
Заканчивая эту главу, следует признать, что только своевременная хи-рургическая санация грыж в плановом порядке позволит снизить количе-ство экстренных вмешательств. Осложненную грыжу необходимо опериро-вать как можно раньше с момента ущемления. Адекватная хирургическая тактика и правильная техника выполнения всех этапов операции способ-ствуют снижению послеоперационных осложнений, обеспечивают хороший функциональный результат и предупреждают рецидив заболевания.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Не-обходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень вниматель-ным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некото-рыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми во-ротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в мо-мент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных обла-стей, запирательного канала и др.
При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в об-ласти грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер-куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлен-ной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. На-личие последней в случае ущемления грыжи может быть также установле-но при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).
Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится про-водить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иног-да в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие со-путствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности.
Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не- вправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возник-нуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифферен-цировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встреча-ется главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возра-ста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического на-пряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз может привести к калово-му ущемлению грыжи.
В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обо-значать термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наибо-лее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной ки-шечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесе-чению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыже-сечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.
Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нерас-познанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции киш-ки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является не-внимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюш-ной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущем-ление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний ос-мотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, пояс-ничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить выс-казывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непро- ходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».
Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомне-ния, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирур-ги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо пра-вильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем при-нять ущемление за какое-либо другое заболевание.
На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следую-щие действия.
Догоспитальный этап:
1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.
2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита- лизации в хирургический стационар.
3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем-ленных грыж.
4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.
5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Стационарный этап:
1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:
а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто-ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;
б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери-тонита у больного с грыжей.
2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже-вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово-дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле-битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.
4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям - УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.
5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.
Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не- замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимо-сти от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопус-тимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подверг-шегося необратимой ишемии.
Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, нахо-дящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допусти-мо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.
В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко до-вольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являюще- еся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мни-мое вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим ва-рианты «мнимого вправления»:
1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от парие-тальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.
Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправле-ния перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова- нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра- вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеопе-рационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирур-гическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию, а затем - герниопластику, если отсут-ствуют явления перитонита.
Особо остановимся на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если оно произошло до госпитализации: на дому, в машине ско-рой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее дол-жен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Имеющийся неопровержимый факт ущемления длительностью заболевания свы-ше 2 часов, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости служит показа-нием к экстренной операции (выполняемой путём срединной лапаротомии) или диаг-ностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: 1) сроке ущемления менее 2 часов; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо дина-мическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги: нет бо-лей и признаков интоксикации, больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.
Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняет-ся болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины произво-дят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемле-нию и некрозу.Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во вре-мя вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрыто-го грыжевого мешка. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.
Предоперационная подготовка перед хирургическим вмешатель-ством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего мини-мальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катете-ра, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выражен-ной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подле-жат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят опера-цию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирур-гическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анес-тезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и стар-ческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпита-лизации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка операции за счет расширения объема об-следования больного недопустима.
Обезболивание. Многие хирурги отдают предпочтение местной анес-тезии. Считается, что она не приводит к нежелательному вправлению гры-жи. Между тем опыт показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.
Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема опе-ративного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или пери-тонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстрен-ная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячивани-ем в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жи-ровую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета гры-жевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота (рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассе-чение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых во-рот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апонев-роза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежа-ние повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая распо-лагается в брюшной полости.
Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;
2) наличие перистальтики;
3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгу-ляцию.
Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случа-ях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и со-гревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченны-ми теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резек-ции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев произ-водят через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу од-ним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, ко-торый находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.
Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хи-рургическим правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и наклады-вают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть киш-ки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтитель-нее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анас-томоза «бок в бок».
Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки распола-гается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к нало-жению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.
В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной бо-розды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, при обязатель-ном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает сли-зистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболоч- ки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литерату- ре описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в последующем приводи-ло к возникновению кишечной непроходимости.
Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом слу-чае его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюш- ную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответ-ствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.
Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью мор-фологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссе-чению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц пре-клонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у де-тей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.
В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, мало-травматичные способы герниопластики, которые существенно не ослож-няют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием раз-личных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической прак-тики их применяют редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупоч-ные, послеоперационные и др.).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флег-моне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, суще-ствовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыха-тельной недостаточности). В этих случаях после наложения швов на брю-шину следует только частично зашить операционную рану и наложить швы на кожу.
Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмеша-тельства при особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно вниматель-ным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущем-ляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины тол- стой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.
При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособ-ность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свобод-ного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удале-ния дивертикула используют либо лигатурно-кисетный способ, аналогич-ный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если опера-цию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.
Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. От-секают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, остав-ляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз од-норядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисет-ный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно ки-шечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гной-ник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и перехо-дят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрыва-ют дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно на-столько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, вклю-чая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаля-ют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.
Естественно, что отказ от пласти-ки грыжевых ворот приводит к реци-диву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада- чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по по-воду рецидивной грыжи можно за-тем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую так-тику применяют почти во всех слу-чаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспале-ния ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркуляр-ный сквозной способ грыжесече-ния, предложенный И.И. Греко-вым. Суть этого способа изложена ниже в разделе, посвященном пу-почным грыжам.
У больных, находящихся в край-не тяжелом состоянии, не позволя- ющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под ме-стной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.
гастроантеролог
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ущемленной грыжи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
| Cошлифование (абразия) зубов |
| Абдоминальная травма |
| Абдоминальная хирургическая инфекция |
| Абсцесс полости рта |
| Адентия |
| Алкогольная болезнь печени |
| Алкогольный цирроз печени |
| Альвеолит |
| Ангина Женсуля - Людвига |
| Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия |
| Анкилоз зубов |
| Аномалии зубных рядов |
| Аномалии положения зубов |
| Аномалии развития пищевода |
| Аномалии размера и формы зуба |
| Атрезии |
| Аутоиммунный гепатит |
| Ахалазия кардии |
| Ахалазия пищевода |
| Безоары желудка |
| Болезнь и синдром Бадда-Киари |
| Веноокклюзионная болезнь печени |
| Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе |
| Вирусный гепатит G |
| Вирусный гепатит TTV |
| Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта) |
| Волосатая лейкоплакия |
| Гастродуоденальное кровотечение |
| Гемохроматоз |
| Географический язык |
| Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) |
| Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром) |
| Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность) |
Известно, что ущемленные послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,2-10% от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью [Стручков В. И., Качков А. П., 1957; Федоров В. Д., Максимов В. И., 1972], причем отчетливо заметное преобладание среди больных с грыжами лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь обусловлено большим числом больных с осложненными послеоперационными грыжами. Опасность плановой операции у пожилых больных со сложными формами послеоперационных грыж особенно велика, поэтому очевидна тенденция оперировать их лишь по экстренным показаниям. Между тем дряблость тканей брюшной стенки, склонность к запорам и увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствует быстрому увеличению в объеме грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием спаек чрезвычайно опасно возникновением таких осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость.
В наших наблюдениях из 315 больных 83 (26,3%) поступили в экстренном порядке или с ущемлением грыжи, или по поводу спаечной кишечной непроходимости. Мужчин было 9 (10,84%), женщин - 74 (89,76%). По возрасту больные распределялись следующим образом: 31-40 лет - 5 больных, 51-50 лет- 13, 51-60 лет - 22, 61-70 лет - 27, 71-80 лет- 16 больных, т. е. больные старше 50 лет составили 78,3%. По данным литературы, этот процент колеблется между 60 и 74% [Березов Е. Ю. и др., 1978; Караванов Г. Г. и др., 1978].
Клиническая картина ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль строго локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот остается мягким и безболезненным. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного или запоздалой диагностики заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных кишечной непроходимостью и перитонитом, т. е. ущемление небольших послеоперационных грыж приближается по форме к эластическому, как и ущемление паховых и бедренных грыж. Непроходимость кишечника здесь является вторичной и может быть устранена оперативным вмешательством.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими грыжевыми воротами протекает чаще всего по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Боли, как правило, нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости. Подобную клиническую картину мы наблюдали у 41 больного, причем у 22 из них, как выяснилось во время операции, имелось не истинное ущемление в грыжевых воротах, а типичная спаечная кишечная непроходимость в полости грыжевого мешка, а у 6 больных - ущемление кишечной петли в одной из камер грыжевого мешка. Для этой группы характерно появление симптома частичной вправимбсти. Приведенные нами особенности ущемления обширных гигантских послеоперационных грыж наблюдали и другие хирурги [Монаков Н. 3., 1961; Женчевский Р. А., 1975; Савельев В. С, 1976; Дмитриев А. Е. и др., 1976]. При полном ущемлении всей массы грыжевого содержимого у больного в положении лежа грыжевое выпячивание не опадает, а рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки (рис. 52).
Рис. 52. Ущемленная послеоперационная грыжа, больная на операционном столе (собственное наблюдение).
Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах малых и средних размеров такая же, как и при ущемлении паховых, бедренных и пупочных грыж. После кратковременной (в течение 1-2 ч) предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. Обезболивание общее. При выборе метода следует отдать предпочтение аутопластическим способам.
При ущемлении обширных и гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается рядом особенностей. Это связано с чрезвычайной опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Как мы уже указывали, одномоментное вправление большой массы грыжевого содержимого в брюшную полость с плотным ушиванием дефекта брюшной стенки таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушается сердечная деятельность и дыхание. Образуется как бы порочный круг: повышение внутрибрюшного давления -> парез кишечника -> уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) -> нарушение легочной вентиляции -> гипоксия -> нарушение сердечной деятельности -> ухудшение микро-циркуляции в кишечнике -> усиление пареза кишечника -> еще большее повышение внутрибрюшного давления. Такая катастрофа нередко оканчивается смертью больного.
Важнейшим моментом предоперационной подготовки у этой категории больных следует считать выявление главных звеньев возникшей патологии - факторов, определяющих общее состояние больного. Следует изучить минимум клинических и лабораторных критериев, которые в довольно короткое время позволят оценить состояние важнейших систем кровообращения и дыхания, а также обменных процессов и приступить к немедленной корригирующей терапии. Из клинических критериев необходимо оценить:
из лабораторных:
При обширных и гигантских ущемленных послеоперационных грыжах в условиях непроходимости кишечника, интоксикации и перитонита оправданной является более продолжительная, массивная дезинтоксикационная, корригирующая терапия в предоперационном периоде, которая обычно продолжается в течение 1-2 ч. При отсутствии у больного перитонита целесообразно включать в предоперационную подготовку мероприятия, имеющие цель ликвидировать ущемление грыжи (или непроходимость кишечника) консервативно. Для этого применяют паранефральнуюблокаду, спазмолитические средства, теплые ванны, сифонные клизмы. Ручное, насильственное вправление грыжи недопустимо. Другими словами, лечебная тактика у больных с обширными и гигантскими ущемленными грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости. Критерием эффективности консервативных мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряженности грыжевого выпячивания или его самостоятельное вправление, стабилизация показателей гемодинамики.
П. Н. Напалков (1957), Н. С. Утешев с соавт. (1972), А. Е. Дмитриев с соавт. (1976) считают, что в ходе операций по поводу ущемленных послеоперационных грыж больших размеров у больных пожилого возраста необходимо ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако наш опыт лечения этих больных свидетельствует о том, что подобная возможность представляется не всегда, во-первых, потому, что в ходе операции грыжевой мешок неминуемо разрушается, а во-вторых, нередко на большом протяжении он представлен не брюшиной и даже не рубцово измененным апоневрозом, а широким кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление же кишечных петель непосредственно под кожей, по нашему мнению, чрезвычайно опасно в плане развития пареза кишечника и эвентрации в раннем послеоперационном периоде.
Существует мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемленных послеоперационных грыж нежелательно [Савельев В. С, 1976], так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде. Однако некоторые хирурги [Туровец И. Г., 1965; Менников Г. А., Новодержкин Б. А., 1966; Вашкялис В., 1971; Янов В. Н., 1972] применяют пластические материалы при ущемленных послеоперационных грыжах и получают при этом весьма удовлетворительные результаты. Мы также считаем, что опасность применения аллотрансплантатов в ургентной хирургии грыж преувеличена. Во всяком случае использование трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая не восприимчива к инфекции, дает хорошие результаты. При строгом соблюдении асептики и соответствующей квалификации хирурга аллопластика грыжевых ворот повышает радикализм и надежность операции, позволяет избежать стягивания швами огромных грыжевых ворот.
Из 252 больных, находившихся под нашим наблюдением, у 83 трансплантаты твердой мозговой оболочки применены в экстренных условиях. У 76 из них раны зажили первичным натяжением, 2 больных умерли вследствие причин, не связанных с пластикой, у 3 больных наблюдалось нагноение раны, которое привело к отторжению трансплантата.
Разумеется, твердую мозговую оболочку для пластики грыжевых ворот в условиях ущемления можно использовать только в тех хирургических стационарах, в которых накоплен соответствующий опыт и имеется заранее заготовленный пластический материал.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Ущемленная грыжа – состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.
Причина появления ущемленной грыжи – это нарушение кровообращения.
Причины образования грыжи:
Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.
Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):
При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:
При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:
Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.
Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.
Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.
Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.
Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.
Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.
Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).
В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:
При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.
Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:
Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.
Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма – редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.
Лечение предполагает:
При ущемленной грыже запрещается:
Цель операции – освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:
При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:
При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.
После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.
Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:
Специфическая профилактика грыжи отсутствует.
Патология не является редкой, однако, она может быть опасной для жизни. Ущемленная грыжа нередко приводит к тому, что функциональность внутренних органов ухудшается. Естественно, могут быть и другие серьезные осложнения.
Патологическое состояние представляет собой сдавливание грыжевого мешка в воротах грыжи. При этом нарушается кровообращение в тканях, а в тех частях органов, которые ее образуют, начинается некроз. То есть, сильное напряжение брюшной стенки расширяет грыжевые ворота и провоцирует выпадение органов. После этого мышцы сжимаются и все содержимое зажимается.
Ущемленная грыжа требует незамедлительного оперативного вмешательства, так как является острым хирургическим состоянием. Оно считается не менее опасным, чем аппендицит. Ущемляться могут совершенно любые абдомиальные грыжи. Главная опасность такой патологии заключается в том, что у больного появляется непроходимость кишечника, а также острый перитонит.
Ущемление всегда является внезапным:
Первые симптомы некроза тканей могут проявиться спустя 7 часов. Если заранее не обратиться к доктору, то пациент может умереть. Однако своевременное оперативное вмешательство позволяет быстро устранить проблему с минимальным вредом для организма.
Первичное ущемление грыжи встречается достаточно редко. Оно появляется в результате очень сильного физического одномоментного напряжения, если человек предрасположен к появлению такого выпячивания. То есть, у человека вследствие такого усилия одновременно и появляется грыжа, и ущемляется.
Диагностировать ущемленную грыжу достаточно сложно. Сделать это может только опытный доктор, который не забывает о возможности его появления. В этом и заключается опасность коварного недуга. Больной просто не в состоянии понять, что с ним происходит, и может упустить драгоценное время. В результате этого начинается перитонит, отмирание тканей внутренних органов, а также сильная интоксикация.
Вторичное ущемление грыжи обнаруживается гораздо быстрее, так как оно развивается на фоне уже имеющегося выпячивания. То есть, пациент уже может объяснить врачу скорой помощи ситуацию.
Существует такая классификация видов ущемлений грыж:
Каловый механизм характеризуется тем, что приводящая петля кишечника, захваченная грыжевым мешком, резко переполняется каловыми массами. Развивается состояние только в том случае, если у больного длительное время существуют невправимые грыжи. Грыжевые ворота в этом случае достаточно широкие.
Эластический механизм характерен для резкого одновременного вхождения большого грыжевого содержимого в ворота. При этом внутренние органы самостоятельно вправиться не могут. Грыжевые ворота в этом случае узкие.
Для того чтобы определить, какое ущемление грыжи присутствует у больного, врачу необходимо обязательно выслушать и проанализировать жалобы пациента.
Естественно, представленная патология не появляется сама по себе. Защемление может возникнуть практически у любого человека, у которого присутствует это выпячивание. Для этого достаточно произвести какое-либо действие, провоцирующее напряжение мышц брюшного пресса.
Существуют определенные причины, которые приводят к ущемлению грыжи:
Кроме того, есть и другие факторы, которые могут спровоцировать ущемление грыжи: периодические сложные роды, слишком быстрая потеря веса, травма брюшной стенки, слишком сильные физические нагрузки.
Самым главным признаком ущемленной грыжи является резкая сильная боль и ее интенсивность, которая может отличаться в зависимости от ее размещения, силы сдавливания и типа. При этом болевой синдром может ощущаться только в области выпячивания или же распространяться по всей брюшной полости.
Неприятные ощущения нередко отдают в бедро, пах и другие части живота. Дискомфорт у больного не проходит, даже если он лежит и не двигается. С течением времени боль становится выраженной, пока некроз не доберется до нервов.
Если у пациента обнаружилось ущемление грыжи, симптомы бывают такими:
При ущемленной грыже симптомы проявляются очень ярко, поэтому диагностировать патологию не так уж и сложно.
Диагностика ущемленной грыжи предусматривает внешний осмотр пораженной области. Врач обращает внимание на наличие выпячивания, которое отличается болезненностью и напряженностью. Причем при смене положения оно не исчезает.
Кроме того, доктор проверяет передаточной кашлевой толчок, который при защемлении отсутствует. Перистальтику над грыжей прослушать не удается. Зачастую симметрия живота нарушается. А еще может понадобиться рентгенография брюшной полости - она дает возможность диагностировать непроходимость кишечника.
Для дифференциальной диагностики проводится ультразвуковое исследование внутренних органов брюшины.
Ущемленные грыжи необходимо лечить только при помощи оперативного вмешательства. Причем оно должно быть экстренным и проводится «по жизненным показаниям». То есть, почувствовав первый признак явного ущемления грыжи, больному нужно срочно вызвать неотложку. До того как она приедет, пациенту необходимо лечь, подложив под таз небольшую подушку.
Если болевые ощущения слишком сильные, то на пораженную область разрешается положить ледяной компресс. Ничего другого делать нельзя, даже принимать обезболивающие препараты. Помимо этого, запрещается:
Дело в том, что такие действия способны вызвать разрыв кровеносных сосудов с появлением кровоизлияния в грыжевой мешок. А еще может лопнуть оболочка грыжи, в этом случае в брюшную полость попадут омертвевшие ткани.
Вылечить подобную патологию можно только при помощи операции. Однако перед этим хирург должен знать, нет ли у больного серьезного кардиологического заболевания или был ли у него в недавнем времени сердечный приступ.
Готовиться к операции приходится очень быстро, так как некроз не ждет. Во время процедуры доктор обязан не только обнаружить защемленную часть и зафиксировать ее, но и освободить зажатые ткани из грыжевого мешка, оценить их состояние, а потом удалить тело грыжи и омертвевшие части органов.
Итак, хирургическое вмешательство обязательно производится с использованием местного, спинального обезболивания или общего наркоза. Существуют такие виды операций:
Второй способ проведения операции имеет некоторые преимущества:
Лапароскопия производится так: сначала в области выпячивания делаются небольшие проколы, через которые вводятся специальные миниатюрные инструменты, оснащенные видеокамерой. Весь ход операции показывается на мониторах. Для пластики ворот грыжи используется специальный степлер.
Давно известно, что ущемления грыж достаточно опасны для здоровья и жизни человека. Например, вследствие развития такого патологического состояния может умереть 10% пациентов, достигших преклонного возраста. Об этом свидетельствует статистика.
Если человек слишком поздно обратился за медицинской помощью, то это сильно усложняет лечение. А попытки снять боль и самостоятельно вправить грыжу приведут к ухудшению состояния больного, затруднению диагностики.
Самым опасным осложнением болезни считается омертвление зажатой кишечной петли, что приводит к ее непроходимости. В этом случае может начаться перитонит и придется делать уже более серьезную операцию, восстановительный период после которой долгий и трудный.
Что касается профилактики патологии, то она предусматривает:
Лечением представленной патологии занимается гастроэнтеролог и хирург. Своевременная операция не только спасает жизнь пациенту, но и сохраняет здоровье. Уже через несколько дней после операции больной может вставать и пытаться расхаживаться. Процесс реабилитации не занимает много времени, однако он необходим для восстановления нормальной функциональности организма.
Ущемление грыжи - выступает в качестве самого частого и наиболее опасного осложнения, которое может развиваться при формировании грыжевого мешка любой локализации. Патология развивается в независимости от возрастной категории человека. Основным фактором, приводящим к защемлению, выступает повышение внутрибрюшного давления или резкое поднятие тяжестей. Однако этому также может способствовать большое количество иных патологических и физиологических источников.
Клиническая картина состоит из довольно специфических симптомов, среди которых: невправляемость грыжевого выпячивания, болевой синдром различной степени интенсивности и увеличение размеров дефекта.
Диагностировать патологию можно при помощи информации, полученной после изучения жизненного анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных обследований пациента.
Лечение грыжи пищевода или любой патологии любой иной локализации осуществляется только при помощи проведения операции по грыжеиссечению, в ходе которой также может быть произведена резекция содержимого мешка.
Международная классификация болезней выделяет несколько шифров для подобного заболевания. Из этого следует, что код по МКБ-10 будет К40.3-К45.8.
В независимости от того, в каком месте локализовалась защемлённая грыжа, механизм развития патологии будет аналогичен для всех вариантов. В таких ситуациях образуется процесс компрессии тканей внутренних органов, которые попали в полость грыжевого мешка.
Все грыжи включают в себя следующие составные части:
Главной причиной, влияющей на ущемление грыжи, является повышение внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может быть спровоцировано:
После того как внутрибрюшное давление приходит в норму наблюдается изменение размеров грыжевых ворот в меньшую сторону, на фоне чего происходит процесс защемления внутренних органов, вышедших за пределы грыжи. Стоит отметить, что вероятность формирования подобного процесса не зависит от диаметра ворот патологического выпячивания и его величины.
Разновидности недуга в зависимости от места локализации мешка:
По степени перекрытия просвета заболевание бывает:
В зависимости от особенностей развития ущемление грыжи делится на:
По механизму формирования ущемление паховой грыжи у мужчин, женщин и детей, ровно как и любая иная, существует в 4 видах. Таким образом, выделяют:
У некоторых пациентов развивается смешанное защемление.
Помимо этого, ущемление грыжи бывает:
По распространению патологического выпячивания недуг может быть:
Клинические проявления будут несколько отличаться в зависимости от того, какая именно грыжа подверглась защемлению. Однако во всех случаях первым и основным симптомом, на фоне которого развиваются дополнительные признаки, выступают болевые ощущения, которые могут иметь различную степень интенсивности.
Для ущемления пупочной грыжи характерны такие проявления:
Признаки ущемления паховой грыжи включают в себя:
Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:
На ущемление диафрагмальной грыжи или ГПОД могут указывать:
Остальные разновидности патологии встречаются относительно редко и имеют схожую симптоматику.
Также очень важно помнить, что ущемлённая грыжа требует осуществления первой помощи, которая включает в себя такие манипуляции:
Благодаря наличию типичной клинической картины, любые виды ущемления грыж диагностируются совершенно беспроблемно. Из этого следует, что поставить правильный диагноз можно уже на этапе первичного осмотра, который включает в себя:
В качестве дополнительных инструментальных обследований могут выступать:
В осуществлении лабораторных исследований и дифференциальной диагностики защемлённая грыжа не нуждается.
В независимости от варианта протекания, места локализации и сроков защемления показано хирургическое вмешательство по грыжеиссечению. Операция при ущемлении грыжи в обязательном порядке должна включать в себя:
Хирургическое вмешательство может быть осуществлено несколькими способами:
Игнорирование признаков ущемления грыжи и несвоевременное лечение заболевания чревато возникновением:
Профилактические мероприятия, предотвращающие ущемление грыжевого мешка, включают в себя:
Своевременно проведённая операция гарантирует благоприятный исход болезни. Позднее обращение за квалифицированной помощью или самостоятельные попытки избавиться от ущемления приводят к образованию осложнений. Летальность от такой болезни составляет примерно 10%.
