Хотя первое описание и фоторегистрация травматического энофтальма, возникшего в результате тупой травмы глазницы у двенадцатилетнего мальчика, датированы 1889 г., причинно-следственная связь энофтальма с орбитальным переломом была установлена R. Pfeiffer лишь в 1943 г. Термин "blow-out" для обозначения растрескивания нижней стенки орбиты без вовлечения подглазничного края предложен J. M. Converse и B. Smith в 1956 г.
Годом позже B. Smith и W. F. Regan выдвинули "гидравлическую" теорию возникновения "взрывного" перелома. Суть ее сводится к тому, что ранящий агент, величина которого превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает глазное яблоко в глубь глазницы, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление, что вызывает продавливание наиболее слабой нижней стенки в верхнечелюстную пазуху. Пролабированные мягкие ткани возвращаются в исходное положение медленнее, чем костные отломки, поэтому ущемляются в зоне перелома, как правило линейного.
Любопытно, что, вопреки устоявшемуся мнению, удар теннисным мячом не приводит к пере-лому, хотя может вызвать повреждение глазного яблока. По-видимому, деформация полого мячика во время контакта и эффект присасывания, возникающий в момент отскока от периор-битальной области, демпфируетподъем внутриорбитального давления. Для возникновения перелома требуется воздействие неспособного к преходящей деформации ранящего агента, например, кулака.
При обширных оскольчатых дефектах нижней стенки мягкие ткани не столько ущемляются, сколько смещаются вниз под воздействием силы тяжести и реактивного отека. Не столь многочисленные сторонники "механической" гипотезы, сформулированной R. Le Fort (1901), считают основным механизмом взрывного растрескивания дна орбиты волнообразные деформации, передающиеся с подглазничного края.
В зависимости от направления вектора силы дно орбиты (в первую очередь его внутренняя половина) испытывает или горизонтальную, или ротаторную деформацию. Площадь перелома будет максимальной в случае, если ранящий агент движется снизу-вверх под углом 30º к подглазничному краю. Кинетическая энергия, требующаяся для разрушения дна глазницы путем волнообразной деформации и через гидравлический удар, практически одинакова, но локализация и протяженность "гидравлических" и "механических" переломов существенно различаются. Экспериментальные исследования на кадаверных орбитах продемонстрировали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, ограничиваются передней половиной внутренней части дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей в зоне костного дефекта.
Гидравлический механизм вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, пролапс мягких тканей и энофтальм. По мнению некоторых авторов, в возникновении перелома играют роль оба механизма, и противопоставлять их в корне неверно. Одновременная инициация обоих механизмов травмы, их сосуществование, взаимодополнение с доминированием в каждом конкретном случае какогото одного варианта и объясняет многообразие орбитальных фрактур.
В свое время рассматривался еще один механизм возникновения перелома - "продавливание" нижней стенки орбиты экватором резко деформированного в момент травмы глазного яблока. Эта гипотеза и сегодня находит своих сторонников. Однако экспериментальные исследования на кадаверных глазницах, опирающиеся на серьезный математический аппарат, установили, что непосредственным ранящим агентом все же выступают мягкие ткани, прилежащие к нижней стенке орбиты, а не само глазное яблоко.
Для изолированного "взрывного" перелома дна глазницы требуется меньше энергии, чем для повреждения медиальной стенки или возникновения инферо-медиального перелома. Этот, казалось бы, нелогичный, но давно известный клиницистам факт нашел свое объяснение в работе H. Takizawa с соавт. (1988). На основе экспериментов и последующего компьютерного моделирования авторы наглядно продемонстрировали, что очень важную роль играет не только толщина, но и контур (профиль) стенок глазницы. В частности, аркообразная крыша орбиты гораздо более устойчива к деформации, чем практически плоское дно, которое легче деформируется и ломается. Медиальная стенка еще более тонкая, но ее сзади наподобие контрфорсов укрепляют ячейки решетчатой кости. Поэтому для перелома медиальной стенки требуется больше механической энергии, чем для разрушения глазничного дна.
Способствуют повреждению дна орбиты такие анатомические образования, как нижняя глазничная щель, подглазничная борозда и канал, а также рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза и наличие под орбитой большой воздухоносной полости. Именно недоразвитием верхнечелюстной пазухи и продолжающимся ростом глазницы объясняется редкость возникновения переломов дна орбиты у детей до 7–8 лет. Если фрактура все же возникает, то реже чем у взрослых требует хирургического лечения.
Согласно рентгенологической классификации G. F. Fueger, A. T. Milauskas и W. Britton (1966), "взрывные" переломы подразделяются на шесть основных типов, некоторые из которых содержат подтипы:
Единственным специфичным именно для перелома дна орбиты симптомом, который можно обнаружить при осмотре глазного яблока, является расширение зрачка до 5–8 мм, сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует на свет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать эту патологию с контузионным мидриазом.
Весьма характерными являются жалобы на гипостезию по ходу подглазничного нерва, предъявляемые 70 % пациентов. А сочетание неврологических расстройств с вертикальной диплопией и энофтальмом позволяет практически безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна орбиты.
Диагностике «взрывного» перелома нижней стенки глазницы способствуют весьма характерные жалобы, из которых наиболее важной является двоение при вертикальных движениях глаз, встречающееся у 58 % пациентов.
Первичное положение взора, а также изменение выраженности диплопии при движениях глазного яблока позволяет предположить зону ущемления нижней прямой мышцы.
В 1970 г. S. Lerman были сформулированы весьма интересные закономерности, касающиеся диплопии при «взрывных» переломах.
В качестве возможной причины девиации глазного яблока кверху рассматривается парез нижней прямой мышцы, смещение нижнего мышечного комплекса в зону перелома, неестественный угол прикрепления дислоцированной нижней прямой мышцы к склере.
В постановке диагноза помогает детальная оценка механизма травмы. При этом следует обратить внимание на два фактора, в значительной мере определяющих клиническую картину перелома: размер ранящего агента и энергетическую составляющую травмы. Если площадь тупого твердого предмета меньше размеров входа в глазницу, у пациента возможно развитие субконъюнктивального разрыва склеры. Если размеры ранящего снаряда больше размеров орбитального входа, то возможны два варианта:
Таким образом, анализ обстоятельств травмы имеет важное практическое значение, ибо позволяет предугадать характер повреждения и заподозрить те изменения, которые во время первичного осмотра могут маскироваться отеком и гематомой периокулярных тканей.
Объективное исследование начинается с наружного осмотра. На вероятный перелом дна орбиты указывают такие симптомы, как выраженный отек и гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы.
Общепринятым является мнение, что при наличии у пациента подобной симптоматики достоверная оценка положения глазного яблока в орбите (в трех плоскостях) и объема его движений становится возможной лишь через 2–3 недели после травмы, так как реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм.
Аксиальная дистопия (эно- или экзофтальм) определяется относительно здорового глаза с помощью экзофтальмометра Hertel-Krahn. Выбирается такой базис, чтобы упоры экзофтальмометра плотно прижались к передней поверхности латеральных краев орбиты. Врач оценивает своим левым глазом выстояние правого глаза пациента и наоборот. При оценке правого глаза испытуемого левый глаз врача открыт, а пациент должен смотреть на закрытый правый глаз врача. Используя свой левый глаз, исследователь сводит в одну параллельные линии в зеркале и по нанесенной на нем шкале оценивает выстояние роговицы.
Экзофтальм при повреждении нижней стенки глазницы возможен лишь в остром периоде травмы и обусловлен отеком и/или гематомой орбитальных тканей. Типичным для "взрывного" перелома симптомом является западение глазного яблока.
Энофтальм
свидетельствует об увеличении объема орбиты, что характерно для "взрывного" перелома со
значительным смещением отломков (классический, инферомедиальный, тотальный).
Легкой считается аксиальная дистопия в 1-2 мм, умеренной - 3-4 мм, энофтальм свыше 5 мм является выраженным.
K. Yab с соавторами (1997) на основании анализа КТ-грамм пациентов с глазничными переломами установили, что пока прирост орбитального объема не превысит 2 мл, энофтальм сохраняется на уровне 1 мм. Затем степень западения глазного яблока растет пропорционально увеличению объема глазницы, но при изолированном переломе нижней стенки никогда не превышает 4 мм.
Вертикальная дистопия (гипофтальм) оценивается относительно горизонтальной линии, проходящей через центр зрачка здорового глаза. Как правило, опущение глазного яблока свидетельствует о протяженном переломе нижней стенки глазницы. Наиболее выраженным вариантом гипофтальма являются казуистические случаи вывиха глазного яблока в верхнечелюстную пазуху.
Латеральная дистопия (во фронтальной плоскости) измеряется путем сравнения расстояния от середины переносицы до носовой части лимба. Разница между здоровой и поврежденной стороной свидетельствует о сопутствующем переломе медиальной стенки орбиты.
Следующим этапом исследования является анализ глазодвигательных расстройств. Сначала оценивается положение глазных яблок при первичном направлении взора, затем - их экскурсии в горизонтальном и вертикальном меридианах. Далее проверяется подвижность глаз в каждом из шести основных направлений взора - вправо, влево, вверх-кнаружи, вверх-кнутри, книзу-кнаружи, книзу-кнутри.
Тотальное ограничение подвижности обычно свидетельствует об отеке или гематоме орбиты. Диагностической ценностью обладает факт уменьшения супрадукции или инфрадукции на поврежденной стороне в сравнении с подвижностью парного глаза. Следует помнить, что очевидные ограничения моторики глазного яблока встречаются редко.
Для выявления не столь явных глазодвигательных расстройств проводится проба с "провоцированной" диплопией, основанная на оценке относительного положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксируемому и отклоненному (пораженному) глазу.
Появление диплопии вызывается приставлением к одному глазу красного стекла. Это позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.
Врач и пациент находятся на расстоянии 1,5–2 м и обращены лицом друг к другу. В руках у врача карманный фонарь, который он передвигает вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, спрашивая при этом у пострадавшего, видит он одно или два изображения лампочки. Если пациент видит два изображения, то его просят сообщить, в каком положении относительно друг друга они находятся, каково расстояние между ними и когда оно увеличивается или уменьшается.
При оценке результатов исследования пользуются следующими правилами:
Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики (парез веточки глазодвигательного нерва или ущемление мышцы в зоне перелома) осуществляется с помощью тракционного теста , который выполняют следующим образом
Пациента просят смотреть на свою руку, которая вытянута в направлении планируемого смещения глазного яблока, то есть вверх. После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется роговичным пинцетом (а) и глазное яблоко смещается в направлении, противоположном вектору тяги нижней прямой мышцы, ущемление которой подозревается (т. е. кверху) (б). При этом важно не вдавливать глазное яблоко в орбиту, что может создать иллюзию нормальной подвижности глаза при имеющемся ущемлении мышцы.
Противопоказанием к выполнению тестов является наличие у пациента болевого синдрома, блефароспазма, орбитальной гематомы или отека тканей, когда высока вероятность получения ложноположительных результатов.
Несмотря на то, что "взрывной" перелом демпфирует резко возросшее внутриорбитальное давление, в 30-40 % случаев подобные травмы сочетаются с различными повреждениями глаза, нередко (20-30 %) тяжелыми.
По данным L. Tong с соавторами (2001), из них 40 % приходятся на контузионные разрывы склеры. В 38 % случаев перелому нижней стенки глазницы сопутствуют повреждения за пределами костей лица, прежде всего черепа и головного мозга. Вообще, при "взрывном" переломе вероятность травмы глазного
яблока в 2,5 раза выше, чем при скулоорбитальном.
Поэтому в обязательном порядке следует убедиться в целости глазного яблока, являющейся непременным условием реконструкции нижней стенки орбиты. К сожалению, травмы глаза и периорбитальной области на этапе приема пациентов с переломами средней зоны лица нередко просматриваются.
При поступлении пострадавшего в первую очередь нужно оценить остроту зрения и зрачковые реакции.
Низкая острота зрения в приемном отделении может быть обусловлена самыми разными причинами - отсутствием средств коррекции, примесью крови в слезе, болью, интоксикацией, испугом, не позволяющими пострадавшему сконцентрироваться. В общем, тщательная визометрия на этапе поступления
зачастую невозможна и, наверное, не столь важна. Но амавроз однозначно свидетельствует о серьезном повреждении зрительного анализатора.
При отсутствии (реальном или кажущемся) предметного зрения оценивается восприятие интенсивности обычного белого цвета здоровым и пораженным глазом. Для оценки состояния зрительного нерва проводится проба на различение красного цвета. Окрашивание тестового объекта (им может быть
просвечиваемая фонариком ногтевая фаланга указательного пальца или колпачок красного цвета от флакона с мидриатиком) в оранжевый или коричневатый оттенки является плохим прогностическим признаком.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, то единственным интегральным показателем функционирования зрительного анализатора оказывается состояние зрачков, в частности их форма и размеры. Корэктопия (деформация и смещение зрачка) характерна для проникающего ранения глазного яблока или контузионного разрыва склеры.
При оценке зрачка следует помнить, что его диаметр не находится в тесной корреляции с остротой зрения, так как она является функцией зрительного нерва (n. II), а величина зрачка определяется взаимодействием симпатических волокон глазной ветви тройничного нерва (n. VI) и парасимпатических волокон, находящихся в нижней ветви глазодвигательного нерва (n. III).
Как следствие, слепой глаз может иметь нормальный диаметр зрачка и, наоборот, максимальный мидриаз не препятствует высокой остроте зрения.
Далее анализируются зрачковые реакции на яркий свет. Афферентный зрачковый дефект, или зрачок Маркуса–Гунна (ослабленная прямая реакция зрачка на свет при сохраненной содружественной), является наглядным подтверждением травмы зрительного нерва. Суть симптома заключается в парадоксальной реакции зрачка при быстром перемещении светового потока со здорового глаза на больной, зрачок которого при освещении не только не сужается, а расширяется вследствие утраты прямой реакции из-за нарушения афферентной части дуги зрачкового рефлекса.
Следующим этапом является исследование центрального поля зрения с помощью сетки Амслера и ориентировочное определение границ поля зрения.
Затем с помощью фонарика осматривается передний отрезок. Завершается обследование офтальмоскопией глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Фармакологическое воздействие на зрачок, так же как и детальное описание его исходного состояния, должно быть обязательно зафиксировано в истории болезни. Без крайней необходимости не стоит расширять зрачок контрлатерального здорового глаза.
КТ-признаки перелома нижней стенки:
Косвенные признаки перелома:
При тяжелом общем состоянии пациента и невозможности выполнить корональную КТ помогает трансантральная (через доступ к верхнечелюстной пазухе по Caldwell–Luc) эндоскопия нижней стенки глазницы, выполняемая в палате под местной анестезией и обладающая достаточной информативностью.
Вначале консервативное и включает антибиотики, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху. Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания. Последующее нацелено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого анофтальма.
Существуют три фактора, определяющих риск данных осложнений:
Большинство переломов относят к одной из следующих категорий:
Показания к операции
а - тотальный перелом,
б - существенное увеличение объема,
в - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в корональной проекции,
г - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в сагиттальной проекции,
д - трехмерная реконструкция.
е - ущемление н. прямой м. в зоне линейного "перелома-капкана".
"Взрывные" переломы, от которых пациент не страдает в функциональном или косметическом плане, не подлежат хирургическому лечению. Остальные случаи требуют оперативного пособия .
Консервативное и отсроченное хирургическое лечение орбитальных переломов осталось в прошлом. Цель лечения перелома нижней глазничной стенки - воссоздание первоначальной формы и объема глазницы, репозиция ее содержимого и восстановление подвижности глазного яблока. Залог успеха - адекватное обнажение зоны перелома, четкая визуализация его заднего края и восполнение дефекта на всей его площади. Вмешательство должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим.
Показаниями к пластике нижней стенки глазницы в течение первых трех суток с момента травмы являются:
В остальных случаях свежих сочетанных повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться на 3–9-е сутки
- по миновании или при отсутствии угрозы
для жизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения.
Более двух третей американских пластических хирургов выполняют подобное вмешательство в первые 14 суток, а половина британских хирургов оперируют перелом нижней стенки орбиты через 6–10 дней после травмы
Показанием к операции является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:
Энуклеация с имплантацией орбитального вкладыша, выполняемая на фоне сопутствующего обширного дефекта нижней стенки глазницы, в обязательном порядке должна завершаться остеопластикой. В противном случае у пациента разовьется анофтальмический эно- и гипофтальм.
Лечение "взрывных" переломов нижней стенки глазницы должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим. Используемый в ходе операции имплантат должен удовлет-ворять ряду требований, к числу которых относятся:
В наибольшей степени этим требованиям соответствуют современные небиологические пористые материалы, к числу которых относятся пористый полиэтилен, коралловый гидроксиапатит и разработанный в Росии пористый поли-тетрафторэтилен, не уступающий по своим химическим и физико-механическим свойствам лучшим зарубежным аналогам.
Окончательная оценка результатов операции по таким критериям, как подвижность глазного яблока и его положение в орбите, наличие или отсутствие диплопии, выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства. КТ после операции при явной положительной динамике выполнять нецелесообразно, дабы избавить пациента от дополнительной лучевой нагрузки.
Интегральным показателем отдаленного успеха считается правильное положение глазного яблока в орбите и отсутствие диплопии.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о необходимости антибиотикотерапии при "взрывных"переломах нижней стенки глазницы. Оказалось, что в литературе отсутствует описание стандартизированных схем приема антибиотиков данной категорией пациентов.
Учитывая отсутствие единого мнения по этому поводу, предлагают использовать общехирургические стандарты назначения антибиотиков в зависимости от типа раны:
Наличие трансплантата или инородного тела в ране (состояние после остеопластики дна орбиты) существенно повышает риск инфекции и также является показанием к профилактической антибиотикотерапии.
К какому же классу ран отнести "взрывной" перелом? Придаточные пазухи носа считаются стерильными. Поэтому взрывной перелом, соединяющийся с интактным синусом, можно рассматривать как чистую рану (I тип); если перелом развился на фоне синусита, то рана инфицирована (IV тип).
Если перелом соединяется с носоглоткой (считающейся нестерильной), то его следует отнести ко II типу - рана условно-чистая. Таким образом, "взрывной" переломможет быть отнесен к любому из четырех типов хирургических ран (кроме третьего); нередко требует антибактериального лечения с момента травмы и обязательно - после операции с использованием имплантата.
В идеале антибиотикотерапия должна быть начата в первые три часа после травмы, что зачастую нереально. Очень эффективной профилактикой гнойных осложнений является интраоперационная антибиотикотерапия, например, внутривенное введение 1,5 г цефуроксима (зинацефа), начатое уже в ходе вводной анестезии. Если вмешательство длится более четырех часов, то осуществляется повторная инфузия препарата.
Крайне важен выбор антибиотика, сроки и пути введения. Отсутствие анамнестических упоминаний о синусите, а также контакта с ротоглоткой позволяет ограничиться внутривенным введением цефалоспорина первого поколения (цефазолина). В остальных случаях показаны цефалоспорины третьего поколения, а при возможности попадания в зону перелома (например, скулоорбитального) слюны - аминогликозиды, амоксициллин или клиндамицин.
В ходе вмешательства вводится 2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина. В первые двое суток послеоперационного периода каждые 8 часов в/в вводится 1 г амоксициллина или (при аллергии на пенициллин) 600 мг клиндамицина, затем на протяжении 5 дней трехкратная в/в инфузия
600 и 300 мг соответственно.
Не вызывает сомнений целесообразность включения в схему лечения орбитальных переломов глюкокортикоидов, так как они существенно ускоряют регресс отека мягких тканей глазницы и связанной с ним диплопии, не замедляя темпы остеогенеза.
Гораздо быстрее визуализируется энофтальм, и становятся очевидными показания к операции. Рекомендуется введение 250 мг метилпреднизолона (20 мг дексаметазона) перед вмешательством и последующая трехкратная внутривенная инфузия препарата в той же (для дексаметазона - уменьшенной вдвое) дозе через каж-дые 6-8 часов.
34624 0
Фронтальная плоскость, проведенная через экватор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 части, — переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плоскости, приводят к вертикальному изменению положения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению положения глазного яблока в передне-заднем направлении. Поэтому очень важно локализовать с помощью КТ положение перелома по отношению к глазному яблоку (рис. 16-10, 11).
Толстые костные края орбиты являются достаточно прочным образованием. Средняя часть орбиты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому переломы этого отдела орбиты встречаются редко, благодаря дислокации переднего и среднего орбитальных сегментов, которая происходит во время травматического воздействия.
Переломы стенок орбит могут быть изолированными, но обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, переломами верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. Например, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе (рис. 16-10,11). Обычно же имеются переломы нескольких участков орбиты, когда одномоментно повреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требуют стабилизации, как края, так и внутренних участков (рис. 16-15).
В зависимости от своей локализации и распространённости, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:
Скудо-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица - скуловая кость;
Назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;
Внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;
Комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком.
Рис. 16-8. Вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты слева. Линия перелома снаружи проходит по лобно-скуловому шву. Операция - репозиция вдавленных костных фрагментов с фиксацией двумя титановыми микропластинами. А - КТ аксиальные до операции. Б - КТ 3 D до операции. В - Рентгенограммы придаточных пазух носа после операции. Г - КТ аксиальные после операции. Д - КТ 3D после операции.
Рис. 16-9. Посттравматический костный дефект лобно-орбитальной области справа у ребенка 10 лет. Операция - пластика костного дефекта с использованием расщепленной аутокости свода черепа. Костный аутотрансплантат фиксирован двумя титановыми м и кро пластинам и. А- Рентгенограмма орбит до операции Б - КТ 3D до операции В - Рентгенограмма орбит после операции Г - КТ 3D после операции Д - КТ аксиальные после операции.
Рис. 16-10. Больной со взрывным переломом в области передних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция на 12 сутки после травмы - реконструкция нижней стенки правой орбиты расщепленной аутокостью. А - Внешний вид больного на 10 сутки после травмы. Имеется ограничение подвижности OD в вертикальной плоскости. Б - Рентгенограмма орбит. Перелом нижней стенки правой орбиты с пролабированием тканей орбиты в полость верхнечелюстной пазухи (указано стрелкой). В - КТ фронтальные до операции. Г - Вид больного через 3 месяца после операции. Восстановление подвижности OD в вертикальной плоскости. Д - КТ фронтальные после операции.
Рис. 16-11. Взрывной перелом средне-задних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция - реконструкция нижней стенки расщепленной аутокостью. А - КТ фронтальные до операции Б - КТ фронтальные после операции В - КТ 3D после операции. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты, фиксирован титановой микропластиной.
Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследования больного.
Обследование больного с травмой орбиты следует начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение ЗН или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сетчатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёзные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказывается на тактике лечения перелома, - ограничиваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выполнению костной реконструкции.
Острота зрения и реакции зрачков на свет документируются до и после хирургического вмешательства на орбите.
При внешнем осмотре в большинстве случаевпереломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоизлияния.
Переломы передней трети орбиты характеризуются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствительных нервов, средней трети - изменениями положения глазного яблока, глазодвигательными нарушениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о параличе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызвано ушибом или ущемлением мышц в области перелома (рис. 16-10, 15, 16).
КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства (рис 16-10 В. 11 А). При отсутствии КТ, рентгенограммы орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого (рис. 16-10 Б) Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается повреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1 - 1,5 мм через вершину орбиты и зрительный канал, что гарантирует более тщательную диагностику.
У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую копию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства (рис. 16-20 Б).
Ценность МРТ исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис. 16-12).
Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.
Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее частыми переломами орбиты. Переломы скуловой кости с умеренно выраженным смещением часто сочетаются с переломами латеральной стенки орбиты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орбиты, через нижние и латеральные отделы орбиты.
Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме средней зоны лица зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении ТМО может иметь место ликворея.
Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А - Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б - МРТ на 12 сутки после травмы - аксиальный, фронтальный и сагиттальный срезы. В - МРТ после операции - удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г - Внешний вид больного через две недели после операции.
Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.
Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орбитального перелома является выполнение трансназальной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.
Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновидной костей (рис 16-13), а переломы крыши орбиты - с повреждением верхнего края орбиты, лобной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).
Переломы верхней стенки орбиты часто уменьшают её объём, поскольку происходят по механизму «blow-in», то есть фрагменты перелома смешаются в полость орбиты (рис. 16-16).
Рис. 16-13. Вдавленный перелом латерального края и латеральной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший уменьшение объема левой орбиты и экзофтальм, а также повреждение зрительного нерва и офтальмопарез
Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яблока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко настолько выстоит кпереди, что веки не могут полностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.
Переломы верхней стенки орбиты могут продолжаться в линейные переломы, распространяющиеся на верхнюю глазничную щель или зрительное отверстие.
При переломах верхней глазничной щели возникает поражение черепно-мозговых нервов, известное как синдром верхнеглазничной щели: поражаются III, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У больных определяются офтальмопарез или офтальмоплегия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюнктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочетается с синдромом верхнеглазничной щели, говорят о синдроме вершины орбиты. Снижение остроты зрения различной степени происходит при повреждении ЗН, например, при сдавлении его смещённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме»).
При наличии у больного напряжённого пульсирующего экзофтальма, глазодвигательных расстройств и болевого синдрома необходимо произвести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гематомы орбиты (рис. 16-12)
Переломы верхней стенки орбиты обычно приводят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттравматическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует предпринимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6-9 месяцев, когда имеется возможность спонтанного частичного или полного восстановления функции. Верхняя прямая мышца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь место, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятельства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при переломах верхней стенки орбиты происходит редко.
Дефект или нестабильность крыши орбиты могут привести к образованию пульсирующего экзофтальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие структуры. Он может быть устранен реконструкцией крыши орбиты и разграничением содержимого орбиты и полости черепа (рис. 16-14).
Переломы, распространяющиеся на крышу орбиты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом - травматическому К КС.
Изолированные повреждения дна орбиты происходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбитальное содержимое смещается кзади, и травмирующая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ломаются в первую очередь. Интраорбитальное содержимое часто пролабирует через возникший костный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тонким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом приблизительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глазное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направлениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней прямой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.
Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешанный» взрывной перелом сочетается с повреждениями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольчатые переломы дна орбиты.
Чаще всего переломы локализуются на дне орбиты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального отдела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стенки орбиты (рис 16-15).
В результате наступившего несоответствия между объёмом костной орбиты и объёмом её содержимого развивается энофтальм. Обычно он также сопровождается смешением глазного яблока книзу - гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма - смещение мягких тканей орбиты с относительно постоянным объёмом в костную орбиту увеличенного объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косметической деформации. Коррекция энофтальма требует восстановления первоначальных размеров полости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.
У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора, при взгляде вверх или вниз, а не в функциональном поле зрения. Чаше всего причиной её является гематома или отёк, которые вызывают мышечный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Однако, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.
Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы - тяжелой открытой ЧМТ, тяжелого ушиба головного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции - первичной хирургической обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозгового детрита, пластика ТМО. Обширный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения реконструктивной операции через 3,5 месяца после травмы.
А (1-3) - Внешний вид больной до реконструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области слева, левосторонний энофтальм. Б - КГ 3D до операции В - Фронтальные и сагиттальные реформированные КТ из аксиальных срезов до операции.
Г - Завершающий этап операции - реконструкции лобно-орбитальной области с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, репозиция и фиксация левой скуловой кости, реконструкция нижней стенки левой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окружающей интактной кости проволочными швами и титановыми минипластинами костные аутотрансплантаты.
Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) - Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) - Рентгенограммы черепа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использованные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) - К.Т фронтальные после операции. 3 - Сагиттальные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 - Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.
В 90-95 % всех переломов дна орбиты отмечается гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.
Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам
медиальной стенки часто сопутствуют повреждения медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.
Целью хирургии значительно смещенных переломов средней зоны лица вовлекающих орбиту, является предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.
Оперативные вмешательства при переломах орбиты направлены на:
Восстановление сложной трёхмерной пространственной анатомии орбиты;
Освобождение содержимого орбиты, ущемлённого в переломе;
Вправление грыжевого выпячивания содержимого орбиты;
Репозицию глазного яблока.
Интраорбитальное содержимое следует освободить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе операции выполнением форсированного тракционного теста. Тест должен выполняться до освобождения ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.
Хирургическое лечение переломов орбиты основывается на следующих принципах:
Стабилизация и реконструкция орбитального кольца (медиального, латерального, верхнего и нижнего краёв орбиты);
Реконструкция дефектов дна и при необходимости других стенок орбиты для восстановления размеров полости орбиты.
Восстановление повреждений мягких тканей орбиты, в том числе положения медиальной и латеральной кантальных связок.
Необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют:
Костные аутотрансплантаты - расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости.
Костные или хрящевые гомотрансплантаты
Неорганические аллотрансплантаты (титановые конструкции, силикон, тефлон и др.).
Любой материал, который используется для реконструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.
При возможности контакта трансплантата с верхнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует использовать аутокости или титановые конструкции, поскольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.
Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются диплопия, энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопровождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.
При реконструкции дна орбиты с целью устранения диплопии и энофталъма челюстно-лицевыми хирургами у нас в стране довольно часто используется трансантральный доступ. После репозиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластины фиксируются в области нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи.
Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.
С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев
Перелом орбиты глаза довольно распространенное явление, травмы чаще всего случаются при прямом ударе в лицевую область, реже встречаются переломы, вызванные различными болезнями (гайморит, конъюнктивит).
Глазная кость или орбита глаза по своей форме напоминает конусообразную впадину. Верхушка конуса направлена внутрь полости черепа, у взрослого человека длина глазной орбиты достигает 4-5 см и 4 см в ширину.
Костное строение полости глазницы:
У пострадавшего могут возникать головокружения, тошнота, двоение, неестественное расширение зрачков, непроизвольное сокращение мышц лица (нервные тики), хрусталик глаза не реагирует на световые раздражители, опухлости вокруг глазницы, кровоизлияния. В особо тяжелых случаях наблюдается вываливание глазного яблока наружу или смещение его внутрь полости орбиты.
При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза. Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.
В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.
Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло. Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.
Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения. После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.
При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.
Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения. Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.
После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.
Вначале больному прописывается курс антибиотиков, пострадавшего следует предупредить об опасности высмаркивания носа. Далее пострадавший проходит занятия по зрительной гимнастике и восстановлению вращательной моторики яблока. Также назначают профилактическое лечение, чтобы предупредить развитие диплопии и деформацию зрачка.
Обычные переломы нижней стенки глазничной орбиты не оперируется, в большинстве случаев больной не страдает неврологическими расстройствами и ярко выраженной деформацией лицевой кости. В более тяжелых случаях требуется вмешательство хирургов. Операция должна проходить на ранней стадии после точной диагностики.
Показания к операции:
В послеоперационный период больному назначают внутривенные инъекции, также прописывают мышечные инъекции с костерастительными веществами.
При обращении в клинику на ранней стадии перелома позволит специалистам полностью восстановить структуру кости и эстетическую пластику лица. На поздних этапах даже при хирургическом оперировании восстановить полную моторику лица проблематично, а иногда и вовсе является невозможным.
Перелом глазницы - распространенная травма, в результате которой повреждается костная ткань. Произойти может вследствие удара в область глаза. Для постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий травматологу нужно четко определить зону повреждения, узнать, какой силы был удар и как он получен.
Чаще всего переломы костей лица возникают в результате ДТП или драк. Также возможной причиной становятся занятия некоторыми видами спорта. Перелом дна орбиты редко бывает самостоятельным. Часто он влечет за собой трещины , и .
Существует классификация видов переломов костей лица.
В зависимости от повреждений кожи:
По локализации полученной травмы:
По тяжести травмы:
По степени интенсивности:
Перелом верхней стенки орбиты считается менее травматичным, чем нижней, поскольку снижается риск повреждения носовых пазух и попадания крови и слизи в очаг повреждения.
По структуре верхняя дуга глазного яблока прочнее, поэтому при любых повреждениях чаще всего происходит перелом нижней части. Врач должен провести диагностику, чтобы точно определить, с чем он имеет дело. При этом существует ряд симптомов, которые могут появиться после травмы:
При такой травме человек ощущает общую слабость и ломоту в теле. Нередко возникают головокружение, тошнота, нервные тики, кровоизлияние в глаз. В наиболее сложных случаях наблюдается вываливание глазного яблока наружу или, наоборот, глаз выглядит как вдавленный.
При переломе глазницы лучше всего сразу вызвать скорую помощь. Если состояние потерпевшего тяжелое, то до приезда медиков необходимо оказать первую неотложную помощь:
Скорая доставит пострадавшего в травматологическое отделение, где будут приняты все экстренные меры и выполнена необходимая диагностика.
Перед назначением лечения нужно провести ряд диагностических мероприятий. Сначала доктор пальпирует пораженное место и расспрашивает потерпевшего об ощущениях. Обязательно делается рентген орбиты глаза, чтобы определить локализацию и тяжесть травмы. При необходимости назначаются УЗИ и МРТ.
Способы лечения зависят от результатов диагностики. Кроме травматолога и хирурга, пострадавшему также может понадобиться консультация лора и офтальмолога.
Лечение будет заключаться в восстановлении целостности костной ткани и, если перелом со смещением, сопоставлении отломков.
Если перелом ничем не осложнен, после осмотра и всех необходимых диагностических мероприятий больного переводят в отделение стационара. Вначале прописывается курс антибиотиков.
Обязательно назначается лечебная гимнастика, направленная на восстановление двигательной функции глаза.
Что касается перелома нижней стенки глазницы, то он требует немедленного хирургического вмешательства. Связано это с тем, что при такой травме повреждаются гайморовы пазухи, а это может привести к распространению инфекции по организму.
Также показаниями к проведению операции являются:
Если вовремя обратиться к врачу и провести все необходимые диагностические и лечебные мероприятия, кости лица возможно полностью восстановить. Для скорейшего выздоровления важно придерживаться всех рекомендаций лечащего врача.
Если при переломе глазницы своевременно не оказать помощи, то могут возникнуть осложнения. Часто отмечаются нарушение кровообращения, появление подкожных рубцов. При попадании инфекции возможно загноение.
Среди самых распространенных осложнений такого перелома выделяют:
Единственный способ избежать таких осложнений - своевременное обращение за медицинской помощью, которая может предполагать лечение хирургическим путем.
Переломы костей черепа встречаются часто. Чтобы избежать последствий, необходимо сразу после получения травмы обратиться к специалисту. После полного обследования и диагностики врач сможет поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.
В приемном покое больницы очень часто можно встретить травмированных людей с повреждением лица. Причинами подобных травм есть падения, драки, спортивные повреждения или дорожные аварии. В подобных случаях нельзя игнорировать посещение врача, поскольку любое замедление может стоить серьезных проблем со здоровьем и даже жизни. Если с понятием «сотрясение мозга» большинство среди нас знакомы и понимают его опасность, то другие травмы могут нести угрозу не меньше. Так следует обратить внимание на повреждения области лица, при которых может произойти перелом глазницы. Глазница (орбита) - углубление в черепе, где находится глазное яблоко.
Изолированными подобные переломы бывают очень редко. Обычно это сочетание переломов лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной и костной основой части носа. Они есть частью стенок глазницы. Соответственно, в случае перелома, например, левой скуловой кости, необходимо исследовать орбиту на наличие или отсутствие ее повреждения. Кроме того, при переломе каждой кости черепа наличие сотрясения головного мозга бывает практически всегда. Что касается изолированного перелома орбиты, то он составляет 16,1 % травм области лица. Такой перелом - результат прямого удара в область глазного яблока. Чаще всего это происходит с нижней и медиальной стенкой костей глазницы. Именно они ограничивают ее от околоносовых пазух, при этом имеют очень тонкую костную стенку. Этот вид травмы получил название «взрывной» или «blowout».
Нижняя стенка глазницы очень редко бывает повреждена изолированно. В большинстве случаев это происходит совместно с переломами верхнечелюстной кости, внутренней или наружной стенок глазницы.
В случае нарушения целостности нижней стенки глазницы, как правило, можно увидеть затемнение гайморовой полости. Оно вызвано кровоизлиянием в нее. Но все же следует учесть, что такое же затемнение может наблюдаться на рентгеновских снимках и при воспалительных процессах в гайморовой полости.
Среди признаков перелома орбиты врачи выделяют основные:
Клиника и прогноз зависят от силы удара и наличии соседних повреждений. Если повреждена верхняя стенка костей глазницы, скорее всего в наличии сотрясение мозга. При переломе орбиты в части нижней или внутренней стенок возможны осложнения из-за попадания слизистых выделений придаточных носовых пазух в глазницу с дальнейшим ее инфицированием. Исправление, как правило, при переломе кости глазницы не есть необходимостью. Достаточно консервативного лечения. Но все же, бывают случаи, когда хирургическое вмешательство необходимо. Правильность лечения определяет специалист на основе исследований.
Основой для установления диагноза являются жалобы больного, данные его осмотра, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ.
Диагностике «взрывного» перелома нижней стенки глазницы способствуют характерные жалобы больного, среди которых наиболее важной есть двоение при вертикальных движениях глаз. Оно встречающееся у 58 % пациентов.
Следует учесть, что 30 % случаев травм кости глазницы сочетается с нейротравмой, при этом исследование глазничных переломов нередко становится вторичным при лечении пациентов в нейрохирургических отделениях. Будьте внимательны, поскольку несвоевременное обращение к специалисту может стать причиной посттравматических деформаций.
Цель лечения - восстановить целостность кости глазницы, исправить, в случае нарушения, положение глазного яблока, возобновить весь объем активных движений глаз, устранить диплопию и косоглазие. Если перелом простой (линейный), то возможно консервативное лечение.
В некоторых случаях, по результатам исследований, необходима операция. Хирургическое вмешательство иногда откладывают для избежания чрезмерного давления на глазное яблоко. При этом следует учесть, что объемное кровоизлияние за глазным яблоком также усиливает давление на зрительный нерв. В результате может произойти ухудшение зрения, и даже слепота. Дренаж и остановка кровотечения из глазницы помогут этого избежать. При повреждении слезоотводящих путей применяется имплантация трубки или дакриоцисториностомия.
В случае возможности безоперационного лечения, не следует давать нагрузку и давление дыхательным путям. Даже обычное сморкание может вызвать сжатие воздуха в глазнице. Это приведет к отечности вокруг глаза, возможно, к его полному закрытию.
Будьте внимательны, поскольку такое состояние, может вызвать даже потерю зрения. Если нет необходимости хирургического вмешательства, как правило, доктор назначает курс лечения на 10-14 дней.
При отсутствии лечения через 2 - 3 недели после травмы между обломками костей глазницы образовываются фиброзные и костные срастания. Начинается разрушение костных обломков стенок глазницы, которые сместились в результате перелома. На их месте возникает грубая рубцовая ткань. Это новообразование не способно исполнять функцию костного каркаса. Деформацию, как результат отсутствия лечения, через три месяца считают сформированной. Это значит, что произошли необратимые патологические процессы со стойкими эстетическими и функциональными нарушениями.
На сегодняшний день существует много методик коррекции кости глазницы. Операция производится через небольшие, впоследствии, скрытые разрезы. Соответственно заметных шрамов на лице не остается. Операция может быть произведена с внутренней стороны века, может включать открытие области перелома и применение всевозможных протезов. Внимание к своему здоровью гарантирует полноту ощущений радостями жизни.