Лечение трофических язв осуществляется различными методами. Предлагается несчетное количество мазей и лекарственных препаратов. Эффективность большинства из них не доказана, польза весьма сомнительна. Более того, практически не доказана эффективность таких методов как гипербарическая оксигенация, вакуумная терапия и многих других.
Лечение трофических язв это еще и весьма прибыльный бизнес. Уже не первое десятилетие на смену обычным перевязочным средствам медицинская индустрия предлагает огромный ассортимент специальных повязок: впитывающие, гелевые, антисептические и пр. Независимые исследования показали, что ни одна из них не превосходит самые дешевые и простые повязки .
Терапия трофических язв преследует несколько целей :
Компрессионная терапия является "золотым стандартом” лечения трофических язв и венозной недостаточности . Это наиболее действенный метод лечения, известный еще со времен Гиппократа, однако ее эффективность доказана и множеством современных исследований. Недавний обзор Кокрановской библиотеки (крупнейшей и авторитетнейшей медицинской базы данных) совершенно четко показал, что трофические язвы быстрее заживают при компрессионной терапии чем без нее .
Лечение трофических язв возможно с применением нескольких вариантов компрессионной терапии:
При трофических язвах компрессионная терапия уменьшает отек, улучшает венозный отток, способствует заживлению, уменьшает боль . Компрессионное лечение в течение 24 недель позволило залечить 30-60% трофических язв. В течение года лечения зажило 70-85% трофических язв . После заживления язвы, компрессионная терапия позволяет предотвратить возврат заболевания . Однако у компрессионного лечения есть и противопоказания - заболевания артерий нижних конечностей, сердечная недостаточность .
Не эластическая компрессия. Такой вид компрессии обеспечивает высокое рабочее давление во время прогулки, когда активно работают мышцы. Однако, есть данные, что в покое компрессия недостаточна. К вариантам не эластической компрессии относится повязка Унны, цинк-желатиновая повязка или просто низкоэластические компрессионные бинты . Этот метод известен довольно давно, эффективность его не вызывает сомнений. Тем не менее, анализ Кокрановской библиотеки показал, что комбинированное использование эластичных и не эластичных материалов обеспечивает лучший эффект, чем каждый их них по отдельности . Недостатком низкоэластичного бандажа является недостаточная компрессия после того как спадает отек и диаметр голени уменьшается.
Отличием эластической компрессии является адаптация повязки к изменяющемуся диаметру конечности и поддержка необходимого давления как во время движения, так и в покое. Могут быть использованы эластические бинты или трикотаж: гольфы, чулки, колготы. Компрессионный трикотаж должен обеспечивать градиент давления - более плотная компрессия в области стопы и голени, а в области колена и бедра компрессия должна быть меньше. При трофических язвах, давление в области голени должно составлять как минимум 30-40 мм рт. ст., а лучше порядка 60 мм рт. ст. Трикотаж следует снимать на ночь. Менять его нужно 1 раз в 6 месяцев или чаще, так как со временем он теряет свои свойства .
Эластический бандаж (бинтование) является альтернативой компрессионному трикотажу. Для наложения бандажа используются эластические бинты. Недавний мета-анализ показал, что эластическая компрессия эффективнее низкоэластичной . Высокая компрессия предпочтительней. Лучше накладывать многослойный бандаж, сочетающий эластичный и не эластичный материал . Недостаток такого лечения трофических язв заключается в том, что бинтование требует определенных знаний, умений и опыта. Пациенты и мед. персонал накладывают бандаж не всегда правильно.
Интермиттирующая или прерывистая пневматическая компрессия осуществляется за счет работы насоса, который накачивает воздух в манжеты, надетые на ноги пациента . Прерывистая компрессия менее эффективна по сравнению с постоянной компрессией. Более того, для ее проведения требуется дорогостоящая аппаратура. К тому же необходима довольно продолжительная иммобилизация. Этот метод чаще применяется у лежачих больных и в случае противопоказаний к постоянной компрессии .
Приподнятое положение конечностей в сочетании с постоянной компрессией является стандартом лечения трофических язв. Ноги приподнимают выше уровня сердца для уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и ускорения заживления язвы. Приподнятое положение нижних конечностей эффективно, если проводить его как минимум по 30 минут 4 раза в день. Такой режим достаточно трудно соблюдать в повседневной жизни .
Вакуумная терапия заключается в создании отрицательного давления в области трофической язвы. Это позволяет уменьшить глубину и площадь язвы . Вакуумная терапия может применяться при любых типах ран. Однако, четких клинических данных о том, что метод ускоряет заживление пока нет. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать вакуумную терапию для лечения трофических язв . Кроме того, этот вид лечения невозможно сочетать с компрессией.
Пентоксифиллин (Трентал) является ингибитором агрегации тромбоцитов. Он понижает вязкость крови, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. Как показали исследования, Пентоксифиллин в дозировке 400 мг трижды в день улучшает результаты лечения трофических язв. Эффективен этот препарат, опять же, только в сочетании с компрессионной терапией . К его побочным эффектам относят кишечные проявления - тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, изжога. Кроме того Пентоксифиллин может провоцировать тахикардию, его с осторожностью следует назначать пациентам с болезнями сердца. Эффективность Трентала в качестве монотерапии трофических язв не доказана.
Аспирин в дозировке 300 мг в день, в сочетании с компрессионным лечением, ускоряет заживление и уменьшает размер язвы . При трофических язвах рекомендуется принимать Аспирин постоянно, даже после залечивания язвы, если отсутствуют побочные эффекты и противопоказания.
Илопрост - это синтетический простациклин, вазодилятатор, ингибирующий агрегацию тромбоцитов. В одном исследовании Илопрост в сочетании с компрессией ускорял заживление трофических язв по сравнению с плацебо . Однако препарат дорогостоящий. Данных о его преимуществах не достаточно чтобы рекомендовать его для рутинного использованияпри лечении трофических язв . В отечественной практике чаще используется препарат той же группы Вазапростан. Он эффективен при язвах артериального происхождения (критической ишемии нижних конечностей). Данных о его использовании при венозных язвах также недостаточно.
Цинк - микроэлемент, обладающий противовоспалительным действием. Недавний мета-анализ, включавший 6 небольших исследований, не выявил преимуществ использования этого препарата перорально при лечении трофических язв .
Антисептики и антибиотики Бактериальная инфекция очень часто сопровождает трофическую язву и препятствует ее заживлению. Однако, недавний обзор Кокрановской библиотеки не показал преимуществ системного назначения антибиотиков. Некоторые местные антисептики, такие как Бетадин, Бактробан (Мупироцин), возможно, ускоряют заживление язв, однако, в настоящее время данных не достаточно . Пероральные антибиотики при трофических язвах применяются только в случае перехода инфекции на подкожную клетчатку и костную ткань (остеомиелит), что бывает крайне редко.
Гипербарическая оксигенацияГипербарическая оксигенация также предлагается как дополнительный метод лечения трофических язв. Она обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Существуют данные об успешном применении этого метода при диабетической стопе, однако для лечения венозных трофических язв эффективность не столь очевидна .
Так называемые, острые трофические язвы (давностью до 3-х месяцев) на фоне консервативного лечения заживают в 70-80% случаев. В то время как хронические язвы в течение 6 месяцев лечения заживают лишь в 20% случаев . В подобных ситуациях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта, целесообразно рассмотреть хирургический подход к лечению . Хирургическая обработка трофических язв подразумевает удаление нежизнеспособных тканей. Это можно сделать при помощи хирургических инструментов (ножницы или кюретка), а также с использованием ферментных препаратов. Исследовались даже биологические методики с применением личинок (как в фильме "Гладиатор”). Тем не менее, существует лишь несколько высококачественных исследований, которые напрямую анализировали эффект хирургической санации а также различные методики подобного лечения . Важно помнить, что венозные трофические язвы редко требуют широкого иссечения тканей, необходимо тщательно обследовать пациента на предмет артериальной недостаточности.
Трансплантация кожи.
Пересадка кожи применяется при больших и устойчивых трофических язвах. Аутотрансплантация - пересадка участка кожи самого пациента. Аллотранспалнтация - пересадка кожи другого человека (донора). Существуют также эквиваленты человеческой кожи (искусственная кожа) . Трансплантация кожи не эффективна в случае сохраняющего отека мягких тканей, что довольно часто бывает при венозных трофических язвах. Результаты лучше, если пересадка кожи проводится после устранения причины венозной недостаточности . Тем не менее, в Кокрановской библиотеке есть несколько довольно качественных исследований, подтверждающих положительные результаты трансплантации кожи .
Операции при трофических язвах
Хирургические вмешательства при лечении трофических язв преследуют несколько целей: устранение венозного рефлюкса, ускорение заживления и предотвращение рецидива (возврата) трофических язв.
Возможны следующие варианты:
абляция подкожных вен
открытая или эндоскопическая диссекция перфорантных вен
абляция перфорантных вен
стентирование подвздошных вен
удаление расширенных вен: флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг
склерозирование варикозных вен, притоков и перфорантов .
Несмотря на большое количество исследований, посвященных хирургическому лечению трофических язв, качественными можно назвать лишь несколько из них. В одном исследовании абляция подкожных вен позволила уменьшить количество рецидивов в течение года практически в два раза, по сравнению с компрессионной терапией .
В другом исследовании, хирургическое лечение увеличило количество заживших язв до 88%, при этом количество рецидивов в течение 10 месяцев составило лишь 13% . При этом, пока нет данных о том, что хирургическое лечение ускоряет заживление трофических язв и превосходит медикаментозное лечение .
Методы лечения | Комментарии |
| Консервативное лечение
Компрессионная терапия (эластичные и не эластичные бинты, трикотаж) | Эффективность доказана. Является основным методом лечения |
| Приподнятое положение ног | Эффективно, если применять по 30 мин 4 раза в день или чаще. Сочетать с компрессией |
| Повязки | Ни один тип повязок не доказал своей преимущества перед самыми простыми и дешевыми |
| Механическое лечение | Местная вакуумная терапия Эффективность не доказана |
| Медикаменты
| |
| Пентоксифиллин (Трентал) | Возможно, эффективен при внутривенном применении (данных не достаточно) |
| Аспирин | Эффективен в сочетании с компрессионной терапией , дозировка 300 мг в день |
| Илопрост (Простагландин) | Дорогостоящий препарат Препараты Цинка Эффективность не доказана |
| Антибиотики/антисептики | Назначаются при сопутствующих инфекционных осложнениях |
| Гипербарическая оксигенация | Эффективность не доказана |
| Хирургическое лечение
Хирургическая обработка раны | Необходимы дополнительные исследования |
| Трансплантация кожи | Необходимы дополнительные исследования |
| Искусственная кожа | Возможно, эффективна в сочетании с компрессией |
| Хирургические вмешательства | Эффективны в запущенных случаях. Снижают вероятность рецидива язвы |
Заключение
Таким образом, можно сказать, что большинство существующих методов традиционной и нетрадиционной терапии трофических язв в действительности применяются необоснованно. По настоящему эффективна лишь компрессионная терапия и хирургические вмешательства, направленные на устранение рефлюкса, которые предотвращают рецидив. Современные технологии позволяют проводить хирургическое лечение даже при открытой трофической язве.
Такие вмешательства как РЧО, ЭВЛК и склерозирование выполняются через небольшие проколы с минимальным риском инфицирования. Устранение рефлюкса на начальном этапе лечения создаст идеальные условия для заживления язвы и предотвратит рецидив заболевания в будущем. После устранения патологического сброса по варикозным венам, на первое место выходит компрессионная терапия. Крайне важно правильно использовать компрессию. Основной критерий - устранение отека. Как правило, компрессионный трикотаж сразу применяться не должен, так как после уменьшения объема конечности давление будет недостаточное. Довольно часто отек настолько выражен, что объем голени может уменьшиться практически в 2 раза, поэтому отек следует устранять при помощи бинтования (наложения бандажа), а затем уже подбирать трикотаж.
Итак, первым этапом должны применяться эластичные и неэластичные бинты. Причем именно в комбинации. Важно, чтобы бинт накладывался правильно, давление в нижней трети голени должно составлять около 60 мм рт. ст. Также принципиален градиент давления - на стопе и в нижней трети голени компрессия должна быть сильней, постепенно уменьшаясь по направлению к паху. После того как отек устранен, можно подбирать трикотаж (гольфы или чулки). В тот момент, когда отек начнет уменьшаться, из язвы появится обильное отделяемое, повязки будут сильно промокать. На этой стадии оправдано использование специальных впитывающих повязок. Когда появится грануляционная ткань, язва может кровоточить. В этот период стоит применять простые мазевые повязки. Также применяются гелевыми или коллоидными повязками, которые можно менять реже, соответственно меньше травмировать нежную грануляционную ткань.
Полное заживление язвы может занять определенное время от нескольких недель до нескольких месяцев. Если на фоне проводимых мероприятий положительной динамики нет, следует повторить дуплексное сканирование с целью поиска источника не устраненного рефлюкса, чаще всего это перфорантные вены. Важен также уход за кожей вокруг язвы и общая гигиена. Ногу необходимо мыть мыльной водой 1-2 раза в день, в том числе и саму язву. Делать это лучше ягкой губкой, избегая травмирования тканей. После, язву и кожу вокруг нужно промыть антисептическим раствором. Если есть признаки дерматита или экземы, на кожу вокруг язвы следует наносить комбинированные противовоспалительные, антибактериальные и противогрибковые мази. После заживления язвы следует как можно дольше носить компрессионный трикотаж, хотя бы гольфы. Это позволит предотвратить отек, уменьшить липодерматосклероз и закрепить результат лечения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ.В качестве демонстрации, позвольте представить одну их моих пациенток, которая обратилась после многих лет безуспешного лечения. Как это часто бывает, женщина перепробовала массу разнообразных мазей (с ее слов более 40!), принимала дорогостоящие препараты и покупала разные перевязочные средства. Не обошлось и без лазерной терапии, лечения пиявками, а также серией народных средств. За это время трофические язвы лишь разрастались, и к моменту ее обращения одна обширная язвенная поверхность занимала всю внутреннюю поверхность голени, а по наружной поверхности также имелось несколько язв поменьше. Небольшая презентация о лечении данной пациентки в видеоформате.
Более подробно об этом клиническом случае:
В ходе диагностики, было установлено, что глубинной причиной язв являлся варикозно расширенный венозный ствол большой подкожной вены, глубокие вены были несколько расширены, однако без выраженных нарушений работы клапанов. Лечебная тактика была построена с учетом резко расширенных перфорантных вен в области голени. Они как раз таки и не позволяют язвам зажить после стандартного лечения варикозного расширения вен.
Помимо стандартной радиочастотной абляции большой подкожной вены мы разметили несколько ключевых префорантных вен, как на схеме ниже.
Для ликвидации перфорантов мы длительное время использовали специальный радиочастотный катетер RF Stylet, который и изображен ниже, однако в последнее время я отдаю предпочтение лазеру, также у меня есть очень позитивный опыт использования цианоакрилатного клея (в настоящее время мы проводим научную работу по данной методике, результаты который готовим к публикации).
В ходе операции, мы провели обработку 3-х перфорантных вен, вмешательство проводилось под местной анестезией и заключалось в чрескожной пункции (прокалывании) вены, размещении катетера-стилета в ее просвете, создании водного "барьера" для защиты окружающих тканей и радиочастотной обработке при температуре 80 град С.
В дальнейшем, была наложена сложная многослойна повязка, которая должна впитывать большой объем жидкости, выделявшейся через язвенные поверхности и противостоять инфекции. 
Для создания компрессии, было использовано специальное изделие Циркейт. Выполненный из низкорастяжимого эластичного материала, Циркейт с успехом заменяет эластичные бинты, надевать его гораздо легче чем компрессионные гольфы. Циркейт мы используем как можно чаще, поскольку правильно надевать и носить его могут даже люди, которые не могли бы сами даже забинтовать ногу из-за ожирения или артроза суставов кистей. А пациенты с трофическими язвами очень часто имеют такие сопутствующие состояния.
Итогом наших с пациенткой стараний явилось полное заживление всех трофических спустя примерно 1,5 месяца. Следует отметить, что заживление язв такой площади не часто удается в такие сроки и без использования агрессивных методов шейв терапии, уототрансплантации кожи.
В последние годы к консервативным методам лечения трофических язв добавились качественно новые, представляющие собой разнообразные пластыри и салфетки. Особенность данных средств заключается в их способности тщательно очищать раны язв, устраняя инфекции. Состав большинства средств включает такие вещества, как мексидол и трипсин, оказывающих мощное противовоспалительное действие и расщепляя омертвевшие участки тканей. И так давайте разберем: какие салфетки для лечения трофических язв на ногах можно применять?
Стерильные салфетки для лечения трофических язв могут применяться в случае долго незаживающих, гноящихся, влажных ран. Их действие обусловлено наличием в составе:
Среди наиболее эффективных средств в ряде салфеток для лечения трофических язв являются:
Следует более подробно остановиться на описании действующих веществ салфеток, а также принципе их применения.
Салфетки Активтекс, использующиеся в процессе лечения трофических язв, изготавливаются из трикотажного полотна. Их поверхность покрыта лекарственными препаратами, сочетающихся с гелеобразным полимером. Салфетки обладают не только антисептическими, но и обезболивающим и заживляющим свойствами. Повязки, сделанные на их основе, являются одним из основных методов лечения долго не затягивающихся трофических язв.
Различают несколько видов повязок Активтекс, в зависимости от основного действующего вещества:
Применение средств Активтекс для лечения трофических язв на ногах обеспечивает длительное воздействие – до 72 часов. Повязки меняются в зависимости от количества отделяемого вещества. При обильных отделениях – ежедневно, при умеренных – через 2-3 суток. Покрытие средств Активтекс необходимо периодически смачивать водой.
Салфетки Хартман для перевязки так же, как Активтекс, имеют разнообразие видов для лечения и дезинфекции трофических язв. Перед использованием Активтекс, сначала проконсультируйтесь с врачом.
Значительное действие проявляется при использовании мазевой салфетки-повязки «Атрауман». Данные салфеточки применяются для обработки, лечения ран на всех стадиях раневого процесса. Такие повязки содержат жирные кислоты в сочетании с нейтральными жирами. Они подходят не только для эффективного избавления от трофических язв на ногах, но и обеспечивают безболезненное применение и подходят пациентам, обладающим высокой чувствительностью кожи.
Салфеточки данного производителя также выпускаются в форме мазевой повязки, содержащей нейтральную основу, серебро, а также триглицериды жирных кислот. Подходят для применения при трофических язвах, представляющих повышенную угрозу инфицирования.
Для того чтобы избавится от трофических язв на ногах также успешно применяются впитывающие повязки, использующиеся в случае обильного отделяемого из ран. Используется как впитывающий слой поверх лечебных салфеток либо для непосредственного покрытия ран на ногах. Основные используемые в данный момент лечебные повязки:
Нужно быть готовым к тому, что процесс будет продолжительным и непростым. Возможно быстро и эффективно вылечить раны на ногах без хирургического вмешательства: фармакологическая промышленность предлагает для лечения трофических язв разнообразные салфетки с применением лекарственных мазей и медикаментозных препаратов, к примеру, Активтекс. Часто применяются для терапии средства народной медицины.
Сегодня благодаря обширному ассортименту медикаментозных средств, к примеру, лечебных салфеток Активтекс, вполне возможно лечение в домашних условиях. Однако лечиться требуется под контролем врача, полагается соблюдать его рекомендации неукоснительно. Рекомендуется тщательно обрабатывать и промывать язвы антисептическими растворами, допустимо использовать перекись водорода.
После обработки показано накладывать лечебные повязки с применением мазей, ранозаживляющих гелей или средств домашнего лечения, которые порой действуют не менее эффективно, чем фармакологические препараты. Салфетки Активтекс рекомендуются большинством практикующих докторов. Хорошим лечебным эффектом отличается специальный пластырь, изготовить который возможно в домашних условиях.
В подавляющем большинстве случаев образование трофических язв на ногах происходит в районе нижней трети голени в проекции большеберцовой кости. Из-за хронических заболеваний сосудов возникают застойные явления крови и лимфы в ногах. Это приводит к нарушению питания кожи и мягких тканей, их отмиранию и развитию некротических язв.
Чтобы окончательно решить вопрос развития язв, недостаточно наружной повязки. Требуется выяснить причины возникновения трофических расстройств.
Ниже приведены главные:
Требуется соблюдать специальную диету. Важно ограничить количество тяжёлых углеводов, ввести в рацион побольше свежих фруктов и овощей. От употребления острых блюд и пряностей лучше воздерживаться.
В остром периоде развития трофической язвы понадобится соблюдение постельного режима. Не обязательно проводить в постели 24 часа в сутки, но ложиться отдыхать следует чаще. Тогда лечебные повязки, салфетки Активтекс произведут максимальный терапевтический эффект.
Несколько раз в неделю полагается выполнять специальный комплекс лечебной физкультуры для лечения болезней сосудов.
Упражнения помогут нормализовать кровообращение в ногах, улучшить обменные процессы, что не допустит повторное развитие трофической язвы и ускорит заживление уже появившейся.
Обязательным условием лечения станет ношение ортопедической обуви.
С терапевтической целью применяются местные повязки с лекарственными веществами.
Для комплексного лечения гноящихся трофических язв, особенно долго не заживающих, охотно используются стерильные салфетки Активтекс. Лечебное воздействие обусловлено наличием в составе антибактериальных препаратов. Часто применяют хлоргексидин или мирамистин. Применяются препараты, ускоряющие регенерационные процессы, анальгетики, деринат.
Действенным средством местного лечения трофических язв считаются салфетки Активтекс.
Изготавливаются из трикотажного материала. Поверхность пропитывается гелеобразным полимером, несущим лекарственные вещества. Помимо антибактериального эффекта, салфетки Активтекс обладают выраженным анальгезирующим действием и регенерационным. Особенно эффективны повязки с применением салфеток в лечении долго незаживающих ран.
Различается несколько разновидностей салфеток Активтекс. Тип зависит от содержащегося активного вещества.
Использование средств Активтекс обеспечивает терапевтический эффект в течение 72 часов. Если отделяемое раны обильное, повязки меняются ежедневно. При незначительном отделяемом достаточно менять 1 раз в 2-3 дня. Периодически повязку Активтекс рекомендуется смачивать водой комнатной температуры. Прежде чем применять указанное лекарственное средство, требуется проконсультироваться по этому поводу с лечащим доктором.
Помимо Активтекс, хирургами часто назначаются повязки, содержащие ранозаживляющие мази. Они ускоряют , снимают болевой синдром. Такие салфетки подходят даже пациентам с повышенной чувствительностью кожных покровов.
Если язвы на ногах обильно мокнут и нагнаиваются, повсеместно применяются повязки, обладающие высокой абсорбирующей способностью. Подобные лечебные средства можно накладывать непосредственно на рану либо поверх лечебной салфетки.
Лечебный пластырь, разработанный для заживления ран и трофических язв, носит специальное плёночное или гелевое покрытие. Применяются с двумя целями – для закрепления повязок и для защиты раневой поверхности о загрязнения и присоединения вторичного инфицирования. Особенно эффективно назначать пластырь, если повязки должны оставаться увлажнёнными продолжительное время. В центре его имеется адсорбирующая подушечка. Можно применять средство для лечения трофических язв, защиты любой заживающей раны от механической травмы или загрязнения. Оболочка, покрывающая пластырь, пропускает кислород внутрь, не допускает попадания воды.
Применение пластырей у отдельных врачей вызывает сомнение. Помните, лечение трофических язв предусматривается комплексным, совмещает воедино местные меры воздействия с системными назначениями – применением антибиотиков, витаминов, иммуностимуляторов. Не забывайте о лечении основного заболевания, вызвавшего развитие осложнений на ногах.
Для лечения при незаживающих язвах в народной медицине применяются яйца, различные масла, мёд, лекарственные растения.
Чтобы ускорить процесс заживления, готовят пластырь: понадобится горючая сера, две средних луковки, пчелиный воск 80 граммов, хвойная смола и коровье масло. Выкладывают приготовленную смесь на чистую ткань, лучше на льняную салфетку, перевязывают поражённую конечность на пару дней.
Большим успехом издавна пользуется у народных целителей чистотел. Рекомендуется промыть и высушить немного свежих стеблей и листьев растения. Подсушенное сырье измельчают, помещают в фарфоровую или керамическую ёмкость. Добавляют 300 мл нерафинированного растительного масла. Все перемешать и довести до кипения, немедленно снимать с огня. Отвар процедить, дать остыть и поставить в холодильник. Использовать для смазывания поражённых участков неоднократно за сутки, пока раны окончательно не затянутся.
Взять столовую ложку подсолнечного масла и прокипятить в течение 20 мин, поместив на водяную баню. Прибавить к маслу схожее количество рыбьего жира, продолжать кипятить смесь. Растолочь стрептоцид в количестве 20 штук, кипятить полчаса. Смесь остудить, нанести на чистую марлевую салфетку, прикладывать к больным ногам.
Новый рецепт народного лечения: в половину стакана чистой отфильтрованной воды добавить 10 граммов нашинкованного лука, натереть 50 граммов хозяйственного мыла и добавить 150 граммов мелконарезанного старого сала. Составные части тщательно перемешать до получения однородной массы. Применяют мазь дважды в день, по утрам и вечерам, сверху накладывают марлевые повязки. Поскольку лук сильно жжёт, держать повязку, сколько вытерпят ноги.
Процедура перевязки варикозной трофической язвы, отличается от перевязки язвы больных сахарным диабетом.
Данная статья содержит два раздела:
I. Перевязка трофической язвы при варикозной болезни ног.
II. Перевязка трофической язвы у больных сахарным диабетом и ишемией НК.
Лечение варикозной трофической язвы начинается с устранения гнойного процесса. Назначается антибактериальная терапия локально и при необходимости внутренне (прием антибиотиков). При лечении гнойного процесса нужна ежедневная перевязка (1 раз в день) с использованием мази. Это может осуществляться как в поликлинике, так и дома при невозможности посещения лечебного учреждения. Венозная трофическая язва перевязывается следующим образом.
Стадия грануляции.
Читайте подробнее о лечении язв при варикозной болезни ног:
Лечение трофической язвы начинается с устранения гнойного процесса. Назначается антибактериальная терапия локально и при необходимости внутренне. При лечении гнойного процесса нужна ежедневная перевязка (1 раз в день) с использованием лекарственных средств. Это может осуществляться как в поликлинике, так и дома при невозможности посещения лечебного учреждения. Как это сделать правильно читайте далее.
Возможны случаи выделения гноя из-под ногтя. Ни в коем случае этот ноготь не удалять, т.к. это приведет к худшим последствиям – образованию трофической язвы в месте удаления. Поэтому хирург в поликлинике сначала должен направить к сосудистому хирургу, а после разрешения удалять ноготь.
Одними только перевязками трофическую язву не вылечить. Необходим целый комплекс мероприятий.
Встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. На долю язв венозной этиологии приходится 70–75% всех нарушений трофики кожи . На качестве жизни больных с венозными трофическими язвами отрицательно сказывается болевой синдром (у 80% пациентов), обусловленная им бессонница (у 74%), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (у 90%) и подбором удобной обуви (у 78%) . В странах Европейского сообщества закрытие 1 трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800–1500 евро; в России прямые затраты на лечение 1 случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10–15 тыс. руб., а в стационаре – >20 тыс. руб. .
В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв . После внедрения в клиническую практику методов термооблитерации (радиочастотной облитерации и эндовенозной лазерной коагуляции – ЭВЛК ) с целью устранения патологического вено-венозного рефлюкса появилась возможность 1-м этапом проводить хирургическое вмешательство, а затем – комплексное консервативное лечение, в том числе – местное применение специальных раневых покрытий для лечения язвенных дефектов во влажной среде . Принципиально важно и то, что подавляющее большинство больных с венозными трофическими язвами могут лечиться в амбулаторных условиях, что позволяет избежать перекрестной и внутрибольничной инфекции, снижает расходы на лечение и дисциплинирует пациента. Комплекс лечебных мероприятий определяется характером раневого процесса.
Его обязательные компоненты:
По мнению V. Falanga , современная стратегия местного лечения венозных язв должна базироваться на концепции их влажного заживления, что предполагает создание благоприятного климата, схожего с естественным; это стимулирует аутолитическое очищение раны, пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, сохранение локального клеточного иммунитета. Современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде. В представленном клиническом примере использован опыт применения современных раневых покрытий HydroClean plus и Hydro Tac (Paul Hartman, Германия), создающих такие условия.
Пациентка П. , 56 лет, обратилась за медицинской помощью в мае 2016 г. в связи с наличием длительно незаживающей трофической язвы на внутренней поверхности левой голени, пигментации и индурации кожи голени, выраженных болей в области язвенного дефекта, стойкой отечности голени и стопы. В анамнезе – варикозная болезнь в течение 20 лет; от оперативного лечения воздерживалась. Появление очага пигментации кожи отметила >3 лет назад; в дальнейшем после травмы кожи левой голени образовалась трофическая язва, не поддающаяся лечению мазями и раневыми повязками в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. В последние 3 мес наблюдалась тенденция к увеличению площади язвы и нарастанию болевого синдрома.
Объективно состояние удовлетворительное. Пациентка с избыточной массой тела (индекс массы тела – 42,1 кг/м2), кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Пульс – 72 в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Местный статус . Нижние конечности бледно-розовые, имеется выраженный отек голеней и стоп. На обеих голенях – гиперпигментация кожи и липодерматосклероз, распространяющийся от лодыжек до верхней трети голеней и имеющий циркулярный характер. На передней поверхности левой голени в нижней трети определяется язвенный дефект кожи неправильной формы с налетом фибрина и участками некроза со скудным серозно-гнойным отделяемым. Площадь язвы – 11,2 см2.
Кожа вокруг незначительно гиперемирована, сухая, отмечается гиперкератоз, умеренно болезненна при пальпации (рис. 1). Активные и пассивные движения в суставах сохранены, совершаются в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая, определяется на всех уровнях. Анализы крови и мочи без патологии, гликемия в норме.
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 27.05.16: поверхностные и глубокие вены проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком; кровоток в них фазный, тромботических включений не выявлено. Имеется варикозная трансформация и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) справа и слева с наличием вертикального вено-венозного рефлюкса до уровня верхней трети голеней. Диаметр БПВ в устье слева – 10 мм, на бедре – 8 мм, в устье справа – 9 мм, на бедре – 7 мм. Выявлены клапанная недостаточность и горизонтальный вено-венозный рефлюкс по перфорантным венам Кокетта на левой голени по внутренней поверхности на расстоянии 23 см от пола, справа – на расстоянии 17 см от пола. Клапанный аппарат обеих малых подкожных вен (диаметр – 3 мм) состоятелен.
Учитывая патогенез развития трофических нарушений в виде наличия горизонтального и вертикального вено-венозного рефлюкса, после предоперационной подготовки 1-м этапом с целью устранения рефлюкса 14.06.16 под местной анестезией была выполнена операция ЭВЛК (диодный лазер «ЛАМИ», длина волны – 1040 нм, импульсный режим, мощность – 17 Вт, импульс – 900 мс, интервал – 100 мс) ствола левой БПВ с уровня средней трети голени до сафенофеморального соустья. Суммарная энергия – 4,1 кДж (рис. 2).
Назначен компрессионный трикотаж (чулок до паха) с давлением в области лодыжки 34–46 мм рт. ст. (III класс компрессии); непрерывная компрессия в течение 5 сут, далее – использование чулка только в дневное время.
Перевязки проводились с обязательным УЗИ-контролем состояния целевой вены после процедуры ЭВЛК для верификации ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса как источника декомпенсации венозного кровообращения (рис. 3).
Ввиду хронического характера течения раневого процесса и наличия фибрина с участками некроза тканей начата местная терапия с использованием повязок HydroClean plus. Этот выбор был обусловлен основными свойствами повязок и их клинической эффективностью, продолжительным выделением раствора Рингера и одновременной абсорбцией раневого отделяемого. При этом отмечаются активная регидратация и удаление фибрина, снижение концентрации матриксных металлопротеаз, что предотвращает разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате активируется местный иммунитет, сохраняются функции факторов роста, стимулируются ангиогенез и дальнейшая регенерация.
Повязка HydroClean plus – суперабсорбирующая; она создает и поддерживает влажную раневую среду до 72 ч и при этом активно способствует безболезненному удалению некроза и фибрина, длительно поглощает раневый экссудат благодаря содержанию полигексанида – антисептика с широким спектром действия, эффективно инактивирующего тканевую микрофлору внутри повязки; таким образом ускоряется очищение, уменьшается микробная нагрузка и стимулируется заживление раны во всех ее фазах. Гидрофобное покрытие повязки предотвращает прилипание, что позволяет применять ее для контроля над раневым процессом и удалять с поверхности язвы совершенно безболезненно; частота перевязок – 2–3 раза в неделю (рис. 4).
В результате применения гидротерапии отмечено постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей; дно язвы поднялось до уровня кожи и покрылось хорошо выраженными грануляциями (рис. 5). Экссудация значительно уменьшилась, воспалительные явления вокруг раны полностью купированы. Пациентка отметила купирование болевого синдрома, что позволило ей отказаться от приема анальгетиков.
С 10-х суток местное лечение было продолжено повязками Hydro Tac при частоте перевязок 1 раз в 6 дней, что ускорило темпы заживления, обеспечило прогрессивное сокращение площади язвы и эпителизацию язвенной поверхности. Повязки Hydro Tac позволили поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создать условия для дальнейшей эпителизации трофической язвы (рис. 6).
Как показал приведенный клинический пример, этапное лечение ран во влажной среде с последовательным использованием в течение 1 мес гидроактивых повязок HydroClean plus и Hydro Tac на фоне устранения вертикального вено-венозного рефлюкса позволило добиться полного очищения и активной эпителизации раневой поверхности, что значительно улучшило качество жизни пациентки (рис. 7).
Местное лечение после устранения патологического вено-венозного рефлюкса может проводиться врачами-хирургами амбулаторно-поликлинического звена, госпитализации в стационар не требуется.
Итак, раневые покрытия HydroСlean plus и Hydro Tac высокоэффективны в лечении венозных трофических язв. Их инновационная структура соответствует современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяет эвакуировать экссудат и токсичные компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен. При этом в области раны поддерживается оптимальный температурный режим, предотвращается вторичное инфицирование, устраняется неприятный запах, а смена повязок практически безболезненна для пациента.
