Качественный уход за катетером является главным условием успешности лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.
Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Прикасаться к катетеру как можно реже, строго соблюдать правила асептики, работать только в стерильных перчатках.
Чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови, нужно промыть его небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывать его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора необходимо ввести гепариновый раствор (готовится в соотношении часть гепарина на 100 частей физиологического раствора).
Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.
Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.
Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромболитические мази (гепариновую, троксевазин)
Алгоритм удаления венозного катетера.
Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены:
стерильные перчатки;
стерильные марлевые шарики;
лейкопластырь;
тромболитическая мазь;
кожный антисептик;
лоток для мусора;
стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).
Вымойте руки.
Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.
Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.
Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.
Медленно и осторожно выведите катетер из вены.
Осторожно на 2-3 мин. прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.
Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.
Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).
Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
Техника любой манипуляции, в том числе и парентеральное введение лекарственных средств должна четко соблюдаться, так как эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества выполнения манипуляций. Большая часть осложнений после парентеральных введений возникает в результате не выполнения в полном объеме необходимых требований по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции и т. д. Исключения составляют аллергические реакции на введенное лекарственное средство.
Инфильтрат
Инфильтрат – местная реакция организма, связанная с ограниченным раздражением или повреждением ткани.
Инфильтрат, наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекции, возникает при выполнении тупой иглой, использовании коротких игл при внутримышечной инъекции, неправильном определении места инъекции, выполнении инъекции в одно и то же место.
Инфильтрат характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании).
Для инфильтрата характерны местные признаки воспаления:
гиперемия;
припухлость;
боль при пальпации;
местное повышение температуры.
При возникновении инфильтрата показаны местные согревающие компрессы в области плеча и грелка на область ягодиц.
Абсцесс
При нарушении асептики во время проведения инъекций у пациентов развивается абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.
Причиной инъекционных и постинъекционных абсцессов является недостаточная обработка рук медицинского работника, обработка шприцев, игл, кожи пациентов в месте инъекции.
Появление абсцесса, отягощающего состояние пациента, считается одним из самых серьезных нарушений.
Клиническая картина абсцесса характеризуется общими и местными признаками.
К общим признакам относятся:
лихорадка в начале заболевания постоянного, а позднее послабляющего типа;
учащение пульса;
интоксикация.
К местным признакам относятся:
покраснение, припухлость в месте инъекции;
повышение температуры;
болезненность при пальпации;
симптом флюктуации над очагом размягчения.
Медикаментозная эмболия
Медикаментозная эмболия может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу.
Признаки некроза:
усиливающиеся боли в области инъекции;
покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи;
повышение температуры тела.
При попадании масла в вену, с током крови оно попадает в легочные сосуды.
Симптомы эмболии легочных сосудов:
внезапный приступ удушья;
кашель;
цианоз верхней половины туловища;
чувство стеснения в груди.
Некроз (омертвение тканей)
Некроз тканей развивается при неудачной венепункции или ошибочном введении под кожу значительного количества сильно раздражающего лекарственного средства. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. При проколе вены и истечении лекарственного вещества в ткани вокруг сосуда наблюдаются гематома, припухлость, болезненность в месте инъекции.
Тромбофлебит
Тромбофлебит – острое воспаление кровеносных сосудов, сопровождающееся образованием инфицированных тромбов.
Процесс начинается в просвете воспаленной венозной стенки и распространяется к периферии с вовлечением окружающих тканей, вызывая образование тромба, фиксированного на стенке вены.
При осмотре в пораженном месте определяется четко ограниченная опухоль в виде змееобразно извитых сосудов. Кожа незначительно краснеет. Опухоль хорошо подвижна по отношению подлежащим тканям, но спаяна с кожей. Имеется местное повышение температуры, но болезненность невелика и не препятствует функции конечности.
Гематома
Гематома – кровоизлияние под кожу при внутривенной инъекции.
Причина гематомы – неумелая венепункция. При этом появляется багровое пятно, вздутие вены в месте инъекции от прокола обеих стенок вены и излившейся крови, проникшей в ткани.
Анафилактический шок
Анафилактический шок развивается при введении антибиотиков, вакцин, лечебных сывороток. Время развития анафилактического шока – от нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально.
Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков:
общее покраснение кожи, сыпь;
приступы кашля;
выраженное беспокойство;
нарушение ритма дыхания;
снижение АД, сердцебиение, аритмия.
Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Развитие у пациента аллергической реакции на введение лекарственного средства требует оказания экстренной помощи.
Аллергические реакции
К аллергическим реакциям относятся:
местная аллергическая реакция,
крапивница,
отек Квинке,
Местная аллергическая реакция может развиваться как ответ на подкожную или внутримышечную инъекцию. Выражается местная аллергическая реакция уплотнением тканей в месте инъекции, гиперемией, отечностью, но могут возникнуть и некротические изменения тканей в области инъекции. Отмечаются общие признаки, такие как головная боль, головокружение, слабость, озноб, повышение температуры тела.
Крапивница
Характеризуется отеком сосочкового слоя кожи, что проявляется в виде высыпания на коже зудящих волдырей. Кожа вокруг волдырей гиперемирована. Высыпания волдырей сопровождаются выраженным зудом. Высыпания могут распространяться по всему телу пациента. Отмечается озноб, повышение температуры тела пациента, бессонница. Крапивница может возникнуть как ответ на попадание в организм различных аллергенов (лекарственные препараты, косметические средства, пищевые продукты).
Отек Квинке
Агнионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Отек плотный, бледный, зуд не отмечается. Чаще всего отек захватывает веки, губы, слизистые оболочки полости рта, может распространяться на гортань, вызвать удушье. В этом случае появляется лающий кашель, осиплость голоса, затрудненность как вдоха, так и выдоха, одышка. При дальнейшем прогрессировании дыхание становится стридорозным. Смерть может наступить от асфикции. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта могут возникать сильные боли в животе, стимулирующие клинику острого живота. При вовлечении в процесс мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, судороги.
Повреждение нервных стволов
Повреждение нервных стволов происходит при внутримышечных и внутривенных инъекциях или механически при неправильном выборе места инъекции: химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции конечности). Пациенту назначают тепловые процедуры.
Сепсис
Сепсис – это одно из осложнений, возникающее при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции, а также при использовании нестерильных растворов при внутривенных вливаниях.
Сывороточные гепатиты. ВИЧ-инфекция.
К отдаленным осложнениям, возникающим при несоблюдении противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий при манипуляциях относятся сывороточные гепатиты – гепатит В и С, а также ВИЧ – инфекция, инкубационный период которых составляет от 6-12 недель и до нескольких месяцев.
Лечение данных осложнений проводится в специализированных лечебных учреждениях.
Обследование хирургических больных. Подготовка больных к рентгенологическим и инструментальным исследованиям
Подготовка больных
к эндоскопическим исследованиям
В хирургической клинике одним из самых распространенных инструментальных методов диагностики являются эндоскопические исследования, заключающиеся в визуальном осмотре (иногда сопровождающимися манипуляциями) полых внутренних органов и полостей с помощью инструментов, снабженных оптической системой. Схематично любой эндоскоп представляет собой полую трубку с лампочкой, которую вводят в просвет исследуемого органа или полость. Конструкция соответствующего эндоскопа, разумеется, зависит от формы, величины, глубины залегания того или иного органа. Диагностическую и лечебную эндоскопию в зависимости от степени инвазивности проводят в специализированных кабинетах, а также в операционной или перевязочной.
Ларингоскопию (осмотр гортани) проводит чаще всего анестезиолог. Эта манипуляция является одним из первых этапов эндотрахеального наркоза (трубку в трахею вводят под контролем ларингоскопа). Ларингоскопией пользуются и оториноларингологи. Обычно этим методом владеют хирурги и сестры - анестезистки.
Бронхоскопия производится с диагностической (в этих случаях через бронхоскоп осматривается слизистая трахеобронхиального дерева вплоть до субсегментарных бронхов, а также проводится биопсия) и лечебной (эвакуация секрета из трахеобронхиального дерева, туалет его, введение лекарственных веществ, удаление инородных тел) целями.
Эзофагоскопию (осмотр пищевода), гастроскопию (осмотр желудка) и дуоденоскопию (осмотр двенадцатиперстной кишки) производят для верификации диагноза визуально или с помощью биопсии, а также с целью лечебных процедур (удаление инородных тел, остановка кровотечения, удаление полипов, установка эндопротезов). Поскольку в клинической практике чаще всего проводится одновременно осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким фиброскопом, обычно пользуются термином фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
При выполнении ректороманоскопии жестким или гибким эндоскопом производится осмотр прямой и сигмовидной кишки с диагностической и лечебной целями (для удаления полипов, коагуляции язв, трещин, выполнения биопсии и т. д.). Для тотального осмотра толстой кишки проводится колоноскопия гибким фиброскопом.
В урологической практике рутинным исследованием является цистоскопия (осмотр слизистой уретры и мочевого пузыря) с диагностической и лечебной целями. В гинекологических отделениях производится эндоскопический осмотр полости матки – гистероскопия. При патологии крупных суставов одним из лечебно-диагностических методов является артроскопия.
Для осмотра брюшной и плевральной полости производятся соответственно лапароскопия и торакоскопия. Следует еще раз подчеркнуть, что в большом проценте случаев все эндоскопические процедуры являются не только диагностическими, но и лечебными. В настоящее время развитие эндоскопических технологий привело к созданию лапароскопической, артроскопической хирургии.
Большинство эндоскопических манипуляций по сложности и переносимости можно сравнить с операциями, успех которых во многом зависит от правильной подготовки, поскольку полые органы, через которые проходит эндоскоп и которые подлежат осмотру, должны быть максимально свободны от содержимого. Кроме того, на всем пути эндоскопа мускулатура должна быть расслаблена, а болевые зоны анестезированы.
Лечащий врач, назначая больному эндоскопию под местным обезболиванием, в предварительной беседе показывает ему позу, в которой совершается исследование. Позы эти весьма различны даже при одном и том же виде эндоскопии и зависят от ряда причин, в том числе от обезболивания. Естественно, что под наркозом процедуры производят в лежачем положении больного. Осмотр гортани, дыхательных путей, пищевода и желудка осуществляют либо под наркозом, либо под местной анестезией, заключающейся в орошении слизистых 10% аэрозолем лидокаина. Указанные процедуры делают натощак. За 30 мин до проведения ларинго-, бронхоскопии, лапаро- и торакоскопии проводят премедикацию: атропин, наркотический анальгетик. Эти исследования производят в специальном эндоскопическом кабинете, в перевязочной или в операционной, куда больного отвозят на каталке (обязательно надо вынуть зубные протезы). Лапаро- и торакоскопия являются, по сути, оперативным вмешательством и требуют такой же подготовки, как полостная операция.
Перед ректо –и цистоскопией можно разрешить больному выпить стакан сладкого чая. Цистоскопия часто не требует иной подготовки, кроме хорошего очищения кишечника. К ректоскопии больного готовят несколько дней: ограничивают углеводы в пище, ставят ежедневно очистительные клизмы утром, вечером и, кроме того, рано утром в день исследования, на которое отправляют больного на каталке. Для полноценного и более комфортного для пациента проведения колоноскопии требуется адекватная подготовка толстой кишки. Оптимальным (за исключением больных со стенозирующими опухолями толстой кишки) является применение Фортранса (макрогола) – слабительного средства, наиболее эффективно освобождающего толстую кишку от каловых масс. Действие макрогола обусловлено образованием водородных связей с молекулами воды и удержанием ее в просвете кишки. Вода разжижает содержимое кишечника и увеличивает его объем, усиливая перистальтику и тем самым оказывая слабительный эффект. Препарат полностью эвакуируется из кишечника вместе с его содержимым. Фортранс не всасывается в кишечнике и не метаболизируется в организме, выводится в неизмененном виде. Подготовку толстой кишки с помощью Фортранса проводят следующим образом. Утром за сутки до исследования пациент принимает легкий завтрак. В последующем пациент не обедает и не ужинает (только сладкий чай).Около полудня пациент готовит 3 литра прохладной кипяченой воды и растворяет в ней 4 пакетика Фортранса. Раствор принимают порциями по 100мл с таким расчетом, чтобы к вечеру осталось 100-200мл раствора. Данную порцию раствора пациент принимает утром в день исследования с таким расчетом, чтобы прием препарата был закончен за 3 часа до проведения процедуры. Разрешается легкий завтрак.
Не рекомендуется проводить подготовку больных перед колоноскопией с применением вазелинового масла в качестве слабительного, поскольку масло, попадая на оптику эндоскопа, вызывает ее замутнение и ухудшает качество осмотра. Следует помнить, что после цисто – и ректоскопии больные могут испытывать боли, неприятные ощущения при мочеиспускании и дефекации, при этом иногда отмечается примесь крови в моче и кале. В этих случаях болевые ощущения хорошо снимает свечи с анестезином, белладонной.
Несколько отличается подготовка больных к экстренным эндоскопическим исследованиям. Так, при проведении экстренной ФЭГДС по поводу гастродуоденального кровотечения требуется максимально быстрое освобождение желудка от крови, пищевых масс. С этой целью производят установку толстого желудочного зонда и выполняют промывание желудка ледяной водой (средство гемостаза) до полного удаления жидкой крови и ее сгустков. Воду в зонд вводят шприцем Жане, эвакуация воды из желудка происходит самотеком или при создании незначительного разряжения с помощью шприца. Для эффективной подготовки желудка в данной ситуации требуется не менее 5-10 литров воды.
Для проведения экстренной колоноскопии слабительные не используют по причине длительности ожидания эффекта. После их приема для подготовки толстой кишки используют несколько очистительных клизм, а при их неэффективности – сифонную клизму до отхождения каловых масс и газов в значительном количестве.
Подготовка больных
к рентгенологическим исследованиям
Часто используемым методом исследования в хирургической клинике является выполнение рентгеноскопии или рентгенографии. В некоторых случаях (рентгеноскопия грудной клетки) особенной подготовки не требуется, и зачастую от правильной подготовки больного зависит информативность исследования.
Тщательная подготовка нужна для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. В течение 2-3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать активированный уголь или эспумизан, делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4-5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии.
Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит. Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствует равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка. У больных с нарушенной эвакуацией из желудка, перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (но не промывают!) толстым зондом. Полноценное исследование может быть произведено только в том случае, если желудок пуст.
Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше подготовки к колоноскопии. В течение 2-3 дней больному дают полужидкую, не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу. В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol . ricini 30 g , per os ), а не солевыми слабительными. Возможен вариант подготовки толстой кишки с помощью Фортранса. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют назначения спазмолитиков или прокинетиков, так как эти лекарства, действуя на мышечные элементы кишечной стенки, могут изменять рельеф слизистой.
Контрастное вещество, делающее возможным визуализацию просвета пищеварительной трубки, обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, сколько граммов бария и в каком объеме воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна заполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илеоцекальный угол кишечника или устанавливают место препятствия при кишечной непроходимости. Обычно после исследования врач – рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгеновский кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку).
Исследование мочевых путей (урография) включает обзорную (без применения контраста) урографию, экскреторную или выделительную (внутривенно вводят контрастное вещество, которое выделяется почками и делает видимыми мочевыводящие пути: почки с лоханками и чашечками, мочеточники и мочевой пузырь), а также ретроградную (контрастный препарат вводят через катетер непосредственно в мочеточники или даже в почечную лоханку с тем, чтобы заполнить всю мочевую систему – от почки до мочевого пузыря включительно).
Урография требует тщательной подготовки кишечника (очистительная клизма вечером и рано утром), чтобы скопления газов и каловых масс не препятствовали выявлению камней мочевыводящих путей. Утром в день исследования можно позволить больному выпить стакан чая с кусочком белого хлеба. Перед исследованием мочевых путей не нужно заставлять больного лежать, а наоборот, рекомендовать ему прогуливаться. Как и перед другими рентгенологическими исследованиями, больной должен помочиться. Этим ограничивается подготовка к обзорной урографии, задача которой состоит только в выявлении почечной тени (по которой можно приблизительно судить о положении или величине почек) и крупных камней. При экскреторной урографии вводят в рентгеновском кабинете внутривенно медленно водорастворимый контрастный препарат. Внутривенное введение препарата осуществляет процедурная сестра палатного отделения. При проведении экстренной урографии, помимо рентгенолога, рядом с больным должен находиться лечащий врач, готовый оказать помощь в случае развития нередкой аллергической реакции на контрастное вещество. Обычно при внутривенном введении контраста больной ощущает слабую боль или жжение по ходу вены, иногда горечь во рту. Эти ощущения быстро проходят. Следует помнить, что случайное экстравазальное введение некоторых контрастных веществ может приводить к явлениям тромбофлебита, некроза жировой клетчатки.
Для рентгенологического исследования черепа подготовки не требуется (женщины должны вынуть из прически шпильки и заколки). При снимке костей конечностей следует удалить с кожи йод, заменить массивные масляные повязки легкими асептическими, снять полосы липкого пластыря. Если наложена гипсовая повязка, надо уточнить у врача, делать ли снимок в повязке или ее нужно снять. Это обычно делается в присутствии врача, который после осмотра еще невысохшего снимка решает вопрос о дальнейшей иммобилизации. Надо хорошо усвоить, что сопровождающему персоналу без особой инструкции врача нельзя снимать гипсовую повязку, придавать конечности необходимое для снимка положение, перевозить больного, не фиксируя конечность. Эти правила имеют особое значение для травматологических или ортопедических больных, но о них следует знать и персоналу, ухаживающему за больными хирургических отделений, где иногда производятся вмешательства на костях и суставах. Для снимка плечевого пояса (лопатка, ключица), грудины, ребер, шейного и грудного отделов позвоночника особой подготовки не требуется. Напротив, для качественного рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника требуется предварительное освобождение кишечника, поэтому клизмы и ограничение пищевого режима накануне исследования необходимы.
УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)
Показания для использования центральных вен : 1) необходимость проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.
Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места, готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.
Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.
С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.
Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.
С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).
Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.
Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепарином объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ампула (флакон) с раствором хлорида натрия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.
3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть фартук, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
Подключение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.
9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.
11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пережатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.
12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.
13. Обработать канюлю катетера и пробку антисептиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.
14. Положить обработанную часть катетера на стерильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.
15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если дополнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (используется однократно).
17. Присоединить шприц с раствором натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, извлечь содержимое катетера.
18. Используя другой шприц, промыть катетер раствором натрия хлорида 0,9% в количестве 5-10 мл.
Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотечения, следует пережимать пластиковым зажимом катетер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.
19. Присоединить систему для внутривенного капельного вливания к канюле катетера «струя в струю».
20. Отрегулировать скорость введения капель.
21. Обернуть стерильной салфеткой место соединения катетера с системой.
Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепариновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).
23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.
24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).
25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.
26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.
27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить катетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упаковки.
28. Обработать руки антисептическим раствором.
29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и ввести 1,5 мл раствора в катетер.
30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсоединить шприц.
31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белкового препарата, глюкозы.
32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.
33. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.
Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.
35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).
36. Обработать кожу вокруг места введения катетера сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.
37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экспозицию 3-5 мин.
38. Просушить стерильной салфеткой.
39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.
40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), полностью покрывая стерильный материал.
41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложения повязки.
Примечание. При возникновении воспалительного процесса вокруг места введения катетера (покраснение, уплотнение) после консультации с лечащим врачом целесообразно применение мазей (бетадин, повидан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена повязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».
42. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
43.Обеспечить охранительный режим ребенку.
44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН
Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.
Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.
Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.
Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть передник, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.
9. Набрать в шприц 5 мл раствора.
10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).
13. Обработать антисептическим средством руки.
14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.
15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.
16. Снять жгут.
17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.
18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.
19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.
20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.
21. Зафиксировать катетер пластырем.
22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.
23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).
Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
25. Обеспечить охранительный режим ребенку.
26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения
ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА
ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ
Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагаемой пункции волосы сбривают.
Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с катетером однократного применения; 2) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (однократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водонепроницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обработки поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), игл, обеззараживания ватных шариков и марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки под проточной водой, дважды намыливая. Просушить руки разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.
4. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Накрыть стерильный лоток.
7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.
9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.
10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-помощница). Положить стерильную пеленку рядом с головой малыша.
11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
Основной этап выполнения манипуляции. 12. Выбрать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накладываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набуханию вен головы.
13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
14. Натянуть кожу в области предполагаемой пункции для фиксации вены.
15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катетером в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть приблизительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее назад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.
Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.
16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о правильном положении иглы. Если для усиления кровенаполнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.
17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгустком и исключить вероятность экстравазального введения лекарственного препарата.
18. Зафиксировать иглу тремя полосками лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.
19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.
20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.
21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.
22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.
23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.
24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.
Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лейкопластырь от кожи. Прижать шариком с антисептиком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.
26. Наложить на место пункции стерильную салфетку, сверху - давящую повязку.
27. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
28.Обеспечить охранительный режим ребенку.
29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
Приложение 5
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»
При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.
Информация об объеме введенных за суши препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений запациентом, чтобы можно было контролировать эффективность инфузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.
Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромбофлебические мази (траумель, гепариновая, троксевазин).
Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
катетеризация центральной вены
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.
При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
катетеризация периферической вены
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.
В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.
Правила ухода за центральным венозным катетером
ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Заключительный этап выполнения манипуляции.
22. Осушить лицо ребенка салфеткой.
23. Использованные зонд, шприц Жане (воронку), фартук обеззаразить в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором.
24. Снять перчатки, обеззаразить их. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при крайне важности
Возможные осложнения :
1) нарушения водно-электролитного обмена;
2) перфорация пищевода и желудка при отравлении щелочами и коррозивными ядами;
3) инфицирование.
Приложение 4
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических процедур
и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»
УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)
Показания для использования центральных вен : 1) крайне важность проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.
Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места͵ готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.
Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при крайне важности чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.
С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. В случае если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.
Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.
С целью предупреждения воздушной эмболии крайне важно применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).
Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.
Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепарином объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ампула (флакон) с раствором хлорида натрия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
