Сегодня мы расскажем в статье про недифференцированный рак. Это достаточно серьезное заболевание. В статье мы также рассмотрим признаки данного недуга, методы диагностирования его, а также все возможные способы лечения болезни. Сначала отметим, что рак - это общее название, которое подразумевает заболевание, связанное с мутацией клеток и их распространением в организме.
Болезнь может поражать разные органы человека. Также заболевание диагностируется на разных стадиях. То, на какой находится эта болезнь, называется его дифференциацией. Ее принято обозначать буквой G. Если в организме человека присутствуют зараженные клетки, у которых степень видоизменения и отличия от здоровых клеток высокая, то они называются недифференцированными и обозначаются как G3. Также есть высокодифференцированные клетки. Они практически идентичны здоровым. Их принято обозначать как G1. Высокодифференцированный рак имеет доброкачественное течение.
Опухоли, которые относятся к такому виду болезни, имеют то же название, что и ткань, на которой они распространились. Например, аденокарцинома, плоскоклеточный неороговевающий рак и прочие. А недифференцированному раку дается название от формы зараженных клеток. Например, недифференцированный и другие. Эта болезнь имеет быструю прогрессию, отличается частыми метастазами. Данное заболевание является злокачественным и может поражать разные органы человека.
Недифференцированный мелкоклеточный рак имеет свою особенность - мутирующие клетки не способны дифференцироваться. Другими словами, у нее нет способности к развитию. То есть, она не развивается до такой степени, чтобы выполнять положенную ей функцию. Можно сказать, что она не взрослеет, а остается на определенном этапе формирования. Раковая опухоль данного состоит из недифференцированных клеток, которые не могут выполнять положенные им функции для обеспечения нормальной работы того или иного органа.
Рассмотрим виды заболевания. Чаще всего встречаются следующие типы данной патологии:
Симптомы больного, организм которого заражен недифференцированным онкологическим заболеванием, могут различаться в зависимости от того, какой орган поражен злокачественной опухолью. Если человек имеет такое заболевание, как недифференцированный рак желудка, то у него будут следующие признаки:
Общеизвестным является тот факт, что, чем раньше будет диагностировано заболевание, тем у человека больше вероятность восстановить свой организм. Недифференцированный (аденогенный) рак диагностируется посредством современных методов исследования.
Следует сказать, что для лечения недифференцированной раковой болезни лучше применять самые современные способы. Также желательно, чтобы подход был комплексным. Таким образом, человек имеет больше шансов остановить процесс размножения раковых клеток и настроить свой организм на регресс заболевания. Возможно полное выздоровление организма. Как говорилось выше, лучше, если заболевание будет диагностировано на ранней стадии.
Поэтому человеку рекомендуется периодически проводить обследование организма. Нужно вовремя показываться врачу и сдавать необходимые анализы. При выявлении каких-либо отклонений от нормы следует провести дополнительные исследования с целью исключить наличие раковых клеток в организме.
К сожалению, если человек обращается к врачу на поздней стадии заболевания, то ему уже нельзя делать операцию. А при данном виде рака оперативный метод является наиболее эффективным. Поэтому запущенная степень недифференцированного заболевания имеет неблагоприятный прогноз. А вот если диагностирована болезнь на ранней стадии, то вылечить ее можно. Необходимо удалить опухоль посредством оперативного вмешательства. А вот после того, как опухоль удалена, пациенту следует пройти курс химиотерапии и облучения. Но человеку следует знать, что, даже если комплексное лечение по удалению раковых клеток прошло успешно, возможен рецидив. То есть повторное появление их в организме. Особенно в течение первых трех лет после проведения терапии. Существует статистика, что рецидив после лечения наступает в 90% случаев. Если произошел он, то прогноз будет неутешительный, а именно в среднем человек живет 3 месяца.
Интересным является тот факт, что до сих пор не установлены причины возникновения раковых клеток в организме человека. Но квалифицируют в 3 большие группы.
Изначально под воздействием каких-либо факторов изменяется структура ДНК. Вследствие чего клетка не умирает, а видоизменяется и начинает размножаться.
Помимо вышеперечисленных внешних, существуют внутренние факторы нарушения структуры ДНК. А именно наследственность. Но при постановке диагноза сложно определить, что именно стало основанием для данного сбоя. Так как причины рака точно неизвестны, то лечение этого заболевания сводится к удалению зараженных клеток. Однако большинство ученых сходится во мнении, что основной причиной возникновения рака является нарушение структуры ДНК. А ее разрушают канцерогены. С возрастом сопротивляемость организма уменьшается, поэтому необходимо снизить поступление в организм канцерогенов. Рекомендуется избегать воздействия ультрафиолета, заражения вирусами, с осторожностью относиться к приему гормональных препаратов. Также следует отказаться от курения, так как данная привычка приводит к возникновению рака легких.
Следует сказать, что в мире есть различные центры, которые занимаются лечением раковых опухолей. Если есть возможность, то следует ознакомиться с отзывами и результатами работы таких клиник. Возможно, имеет смысл заняться лечением рака в специальной клинике, где существует комплексный подход. Некоторые центры предлагают осуществлять круглосуточное наблюдение за пациентом и применяют новейшие методы терапии с использованием современных достижений медицины.
Недифференцированный рак поддается лечению, главное, предпринять все необходимые способы для восстановления организма и иметь положительный настрой. Поэтому не теряйте надежду на выздоровление.
РАК, злокачественная опухоль из клеток эпителия кожи, слизистых оболочек желудка, кишечника, дыхательных путей, различных желез и т. д. В связи с морфологическими особенностями выделяют различные формы рака: плоскоклеточный рак (развивается… … Энциклопедический словарь
Плоскоклеточный центральный рак лёгкого … Википедия
Рак щитовидной железы … Википедия
I (cancer) злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия кожи, слизистых оболочек и паренхиматозных органов. Иногда термин «рак» используют для обозначения всех злокачественных новообразований. Строение опухоли в значительной степени… … Медицинская энциклопедия
- (син. Р. дифференцированный) P., морфологически сходный с нормальной тканью, послужившей источником его возникновения … Большой медицинский словарь
OMIM 8010/3 8010/3 MeSH D002277 D002277 … Википедия
Мазок костного мозга при остром миелоидном лейкозе. Стрелками обозначены Тельца Ауэра … Википедия
Миелобласт MeSH D015470 D015470 Острые миелобластные лейкозы группа … Википедия
Большой медицинский словарь
- (Th. Langhans; син. Лангханса опухоль) умеренно дифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы … Медицинская энциклопедия
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Плоскоклеточный рак представляет собой разновидность злокачественных опухолей, развивающихся из онкологически переродившихся клеток плоского эпителия. Поскольку эпителий в организме человека встречается во многих органах, то и локализация плоскоклеточного рака может быть различной. Данная разновидность злокачественных опухолей характеризуется быстрым прогрессированием и весьма агрессивным течением, то есть, рак растет очень быстро, в короткие сроки прорастая все слои кожи или стенки внутренних органов, покрытых эпителием, и давая метастазы в лимфатические узлы, откуда они могут с током лимфы разноситься в другие органы и ткани. Чаще всего плоскоклеточный рак различной локализации развивается у людей старше 65 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин.
Чтобы понимать сущность плоскоклеточного рака, а также представлять себе, почему данная разновидность опухолей растет очень быстро и может поразить любой орган, следует знать, какой смысл вкладывают в слова "плоскоклеточный" и "рак" ученые и практикующие врачи. Итак, рассмотрим основные характеристики плоскоклеточного рака и понятия, необходимые для описания данных характеристик.Во-первых, следует знать, что раком называется быстро растущая опухоль из переродившихся клеток, которые получили возможность быстро и постоянно делиться, то есть, размножаться. Именно такое постоянное, ничем не контролируемое и не останавливаемое деление и обеспечивает быстрый и непрерывный рост злокачественной опухоли. То есть, переродившиеся клетки растут и размножаются постоянно, вследствие чего сначала образуют компактную опухоль, которой в определенный момент перестает хватать места в области ее локализации, и тогда она начинает попросту "прорастать" сквозь ткани, поражая все на своем пути – кровеносные сосуды, соседние органы, лимфатические узлы и т.д. Нормальные органы и ткани не могут противостоять росту злокачественной опухоли, поскольку их клетки размножаются и делятся строго дозированно – новые клеточные элементы образуются взамен старых и отмерших.
Клетки злокачественной опухоли постоянно делятся, вследствие чего по ее периферии в непрерывном режиме образуются новые элементы, сдавливающие нормальные клетки органа или ткани, которые в результате такого агрессивного воздействия просто погибают. Освободившееся после погибших клеток место быстро занимает опухоль, поскольку она растет несравненно быстрее, чем любая нормальная ткань в организме человека. В результате нормальные клетки в тканях и органах постепенно замещаются перерожденными, а сама злокачественная опухоль растет в размерах.
В определенный момент от опухоли начинают отшнуровываться отдельные раковые клетки, которые в первую очередь попадают в лимфатические узлы, формируя в них первые метастазы. Через некоторое время с током лимфы опухолевые клетки распространяются по всему организму и попадают в другие органы, где также дают начало метастазам. На последних стадиях раковые клетки, дающие начало метастатическому росту в различных органах, могут распространяться и с током крови.
Ключевым моментом в развитии любых злокачественных опухолей является момент образования первой раковой клетки, которая даст начало безудержному росту новообразования. Данная раковая клетка также называется переродившейся, поскольку она теряется свойства нормальных клеточных структур и приобретает ряд новых, позволяющих ей дать начало и поддерживать рост и существование злокачественной опухоли. Такая переродившаяся раковая клетка всегда имеет родоначальницу – какую-либо нормальную клеточную структуру, которая под воздействием различных факторов приобрела способность неконтролируемо делиться. Применительно к плоскоклеточному раку в роли такой родоначальницы-предшественницы опухоли выступает любая клетка эпителия.
То есть, в эпителии появляется переродившаяся клетка, которая дает начало раковой опухоли. А поскольку эта клетка в микроскопе выглядит плоской, то и раковая опухоль, состоящая из клеточных структур такой же формы, называется плоскоклеточным раком. Таким образом, термин "плоскоклеточный рак" означает, что данная опухоль развилась из переродившихся клеток эпителия.
Поскольку эпителий в организме человека распространен очень широко, то и плоскоклеточные опухоли могут формироваться практически в любом органе. Так, существует две основные разновидности эпителия – это ороговевающий и неороговевающий. Неороговевающий эпителий – это все слизистые оболочки тела человека (носа, ротовой полости, горла, пищевода, желудка, кишечника, влагалища, влагалищной части шейки матки, бронхов и т.д.). Ороговевающий эпителий – это совокупность кожных покровов. Соответственно, плоскоклеточный рак может сформироваться на любой слизистой оболочке или на кожном покрове. Кроме того, в более редких случаях плоскоклеточный рак может формироваться в других органах из клеток, подвергшихся метаплазии, то есть, превратившихся сначала в эпителиоподобные, а затем и в раковые. Таким образом, очевидно, что термин "плоскоклеточный рак" в наибольшей степени относится к гистологическим характеристикам злокачественной опухоли. Безусловно, определение гистологического типа рака очень важно, поскольку это помогает подобрать оптимальный вариант терапии с учетом свойств обнаруженной опухоли.
Плоскоклеточный рак чаще всего развивается в следующих органах и тканях:
Однако плоскоклеточный рак может развиваться и в других органах и тканях, таких, как например вульва, губы, легкие, толстый кишечник и др.
На данной фотографии видна структура плоскоклеточного ороговевающего рака (очаги раковой опухоли – это большие округлые образования, состоящие как бы из концентрических кругов, отделенных друг от друга и от окружающих тканей белой каймой).
На данной фотографии видны очаги плоскоклеточного рака поверхности кожи.
На данной фотографии видны два очага опухолевого роста, которые были квалифицированы, как плоскоклеточный рак после гистологического исследования биопсии.
На данной фотографии видны очаги плоскоклеточного рака кожи.
На данной фотографии видна злокачественная опухоль, которая при гистологическом исследовании биопсии была идентифицирована, как плоскоклеточный рак.
Факультативные предраковые заболевания не всегда перерождаются в рак даже при очень длительном течении. Однако поскольку вероятность их перерождения в рак при факультативных заболеваниях все же существует, то такие патологии также необходимо лечить. Факультативные и облигатные предраковые заболевания плоскоклеточного рака приведены в таблице.
| Облигатные предраковые заболевания плоскоклеточного рака | Факультативные предраковые заболевания плоскоклеточного рака |
| Пигментная ксеродерма. Это наследственное заболевание, встречающееся очень редко. Впервые проявляется в 2 – 3 летнем возрасте в виде покраснения, изъязвления, трещин и бородавкоподобных разрастаний на кожном покрове. При пигментной ксеродерме клетки кожи не устойчивы к ультрафиолетовым лучам, вследствие чего под воздействием солнца повреждается их ДНК, и они перерождаются в раковые. | Старческий кератоз. Заболевание развивается у пожилых людей на участках кожного покрова, не покрытых одеждой, вследствие длительного воздействия ультрафиолета. На коже видны бляшки красноватой окраски, покрытые желтыми жесткими чешуйками. Старческий кератоз перерождается в плоскоклеточный рак в 1/4 случаев. |
| Болезнь Боуэна. Приобретенное заболевание, встречающееся очень редко и развивающееся вследствие длительного воздействия на кожу неблагоприятных факторов, таких, как травмы , воздействие прямых солнечных лучей, пыли, газы и иные промышленные вредности. Сначала на коже появляются красные пятна, которые постепенно образуют коричневатые бляшки, покрытые легко отделяющимися чешуйками. Когда на поверхности бляшки появляются язвы, это означает, что произошло перерождение в плоскоклеточный рак. | Кожный рог. Это патологическое утолщение рогового слоя кожи, в результате чего формируется цилиндрическое или конусообразное возвышение над поверхностью кожного покрова длиной до 7 см. При данном заболевании рак развивается в 7 – 15% случаев. |
| Болезнь Педжета. Это редкое заболевание, встречающееся практически всегда у женщин. На коже половых органов, в подмышках или на груди сначала появлялись красные пятна четкой формы с влажной или сухой шелушащейся поверхностью. Постепенно пятна увеличиваются в размерах и перерождаются в плоскоклеточный рак. | Кератоакантома. Это заболевание обычно развивается у людей старше 60 лет. На коже лица или тыльной части кистей рук образуются круглые пятна с углублением в центре, в котором находятся желтые чешуйки. Данное заболевание переходит в плоскоклеточный рак в 10 – 12% случаев. |
| Эритроплазия Кейра. Редкое заболевание, встречающееся только у мужчин и характеризующееся появлением красных узелков или папиллом на головке полового члена. | Контактный дерматит. Относительно часто встречающееся заболевание у людей любого возраста. Заболевание развивается вследствие воздействия на кожу различных агрессивных веществ и характеризуется типичными признаками воспаления – боль, отечность, покраснение, зуд и ощущением жжения. |
К предрасполагающим факторам относят различные группы воздействий на организм человека, которые увеличивают риск развития плоскоклеточного рака в несколько раз (иногда в десятки или сотни). Наличие предрасполагающих факторов не означает, что у человека, подвергшегося их влиянию, обязательно разовьется рак. Это означает только то, что риск рака у данного человека выше чем у другого, который не подвергался воздействию предрасполагающих факторов.К сожалению, вероятность развития плоскоклеточного рака не имеет линейной зависимости от времени, в течение которого человек оказывался подвержен действию предрасполагающих факторов. То есть, у одного человека рак может сформироваться после короткого воздействия предрасполагающих факторов (например, 1 – 2 недели), а другой останется здоровым, даже если перенес очень длительное влияние точно таких же факторов.
Однако вероятность плоскоклеточного рака коррелирует с количеством предрасполагающих факторов. Это означает, что чем большее количество предрасполагающих факторов воздействовало на человека, тем выше у него вероятность формирования рака. Но, к сожалению, эта зависимость также не линейная и потому суммарный риск рака у человека, подвергшегося воздействию одновременно нескольких предрасполагающих факторов, нельзя вычислить простым арифметическим действием сложения. Рассмотрим это на примере.
Так, предрасполагающий фактор 1 повышает риск плоскоклеточного рака в 8 раз, а фактор 2 – в 5 раз, фактор 3 – в 2 раза. Суммарный риск, возникший после воздействия всех этих трех факторов будет выше, чем у каждого из них по-отдельности, но не будет равен простой арифметической сумме их рисков. То есть, общий риск не равен 8 + 2 + 5 = 15 раз. В каждом конкретном случае данный суммарный риск будет различным, поскольку зависит от множества факторов и параметров, определяющих общее состояние организма. Так, у одного человека суммарный риск развития рака может быть повышен в 9 раз относительно нормы, а у другого – в 12 и т.д.
К предрасполагающим факторам плоскоклеточного рака относят следующие:
1.
Генетическая предрасположенность.
2.
Любые хронические воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек, такие, как:
Итак, каждая нормальная клетка организма человека обладает способностью к пролиферации и дифференцировке. Под пролиферацией понимают способность клетки делиться, то есть, размножаться. Однако в норме каждое деление клетки строго контролируется нервной и эндокринной системой, которые получают информацию о количестве погибших клеточных структур и "принимают решение" о необходимости их замещения.
Когда в каком-либо органе или ткани необходимо заместить погибшие клетки, нервная и эндокринная система запускают процесс деления живых клеточных структур, которые размножаются и, тем самым, происходит восстановление пораженного участка органа или ткани. После того, как количество живых клеток в ткани будет восстановлено, нервная система передает сигнал об окончании деления и пролиферация останавливается до следующей подобной ситуации. В норме каждая клетка способна делиться ограниченное число раз, после которого она просто погибает. Благодаря гибели клеток после определенного числа делений не накапливаются мутации и не развиваются раковые опухоли.
Однако при раковом перерождении клетка получает способность к неограниченной пролиферации, которая не контролируется нервной и эндокринной система. В результате раковая клетка делится бесконечное число раз, не погибая после определенного количества делений. Именно эта способность позволяет опухоли быстро и постоянно расти. Пролиферация может быть различных степеней – от очень низкой до высокой. Чем выше степень пролиферации, тем более агрессивен рост опухоли, поскольку тем меньший промежуток времени проходит между двумя очередными делениями клетки.
Степень пролиферации клеток зависит от ее дифференцировки. Под дифференцировкой подразумевается способность клетки развиваться в узкоспециализированную, предназначенную для выполнения какого-либо небольшого числа строго определенных функций. Проиллюстрируем это на примере: после окончания школы человек не обладает какими-либо узкими и уникальными навыками, которые могут использоваться для выполнения небольшого спектра специализированных работ, например, проведения хирургических операций на глазах. Чтобы получить такие навыки нужно учиться и практиковаться, постоянно поддерживая и повышая квалификацию.
У человека овладение определенными навыками называется обучением, а процесс приобретения специализированных функций каждой вновь образовавшейся в результате деления клеткой называется дифференцировкой. Иными словами, вновь образованная клетка не обладает необходимыми свойствами, чтобы выполнять функции гепатоцита (клетка печени), кардиомиоцита (клетка миокарда), нефроцита (клетка почки) и т.д. Чтобы получить такие свойства и стать полноценной высокоспециализированной клеткой со строго определенными функциями (регулярные сокращения у кардиомиоцита, фильтрация крови и концентрация мочи у нефроцита, выработка желчи у гепатоцита и т.д.), она должна пройти своеобразное "обучение", которое и является процессом дифференцировки.
Это означает, что чем выше степень дифференцировки клетки, тем она более высокоспециализированная и способная выполнять узкий перечень строго определенных функций. А чем ниже степень дифференцировки клеток, тем она более "универсальна", то есть, не способна выполнять каких-либо сложных функций, но может размножаться, утилизировать кислород и питательные вещества и обеспечивать целостность ткани. Кроме того, чем выше дифференцировка, тем ниже способность к пролиферации. Иными словами, более высокоспециализированные клетки не делятся так интенсивно, как низкоспециализированные.
Применительно к плоскоклеточному раку понятие дифференцировки весьма актуально, поскольку отражает степень зрелости клеток опухоли и, соответственно, скорость ее прогрессии и агрессивность.
Основной отличительной чертой данной разновидности опухоли являются дифференцированные раковые клетки, из которых она собственно состоит. Это означает, что опухоль образуют ограниченные структуры, называемые "жемчужинами", поскольку их оболочка имеет характерный серовато-белый цвет с легким блеском. Дифференцированный плоскоклеточный рак растет и прогрессирует медленнее всех остальных видов плоскоклеточного рака, поэтому может условно считаться наиболее "благоприятным".
В зависимости от степени дифференцировки клеток, образующих опухоль, данная разновидность рака подразделяется на умеренно- и высокодифференцированные формы. Соответственно, чем выше степень дифференцировки клеток опухоли, тем более благоприятен прогноз, поскольку тем медленнее прогрессирует опухоль.
Специфическим признаком дифференцированного плоскоклеточного рака является наличие роговых чешуек на внешней поверхности опухоли, которые образуют желтоватую кайму. Данная разновидность рака практически во всех случаях развивается на кожных покровах, практически никогда не локализуясь в других органах или тканях.
Неороговевающий недифференцированный плоскоклеточный рак может формироваться в любом органе или ткани, однако чаще всего локализуется на слизистых оболочках. На кожном покрове неороговевающий плоскоклеточный рак формируется только в 10% случаев, а в остальных 90% обнаруживается ороговевающий вид злокачественной опухоли.
При неороговевающем плоскоклеточном раке не происходит формирования характерных структур-"жемчужин", поскольку раковые клетки не вырабатывают роговых чешуек, которые бы откладывались на поверхности опухоли, образуя серовато-белую капсулу.
Железисто-плоскоклеточный рак представляет собой особую разновидность опухоли, формирующуюся в органах, имеющих помимо слизистых оболочек разветвленную систему желез, таких, как легкие, полость матки и др. Наиболее часто данный вид рака формируется в матке. Железисто-плоскоклеточный рак имеет неблагоприятный прогноз, быстрое течение и высокую степень агрессивности, поскольку помимо плоскоклеточного компонента в опухоли имеется еще и железистый.Итак, в зависимости от способа роста плоскоклеточный рак подразделяется на следующие формы:
Таким образом, общие клинические симптомы плоскоклеточного рака различных локализаций представляют собой только вышеописанные внешние признаки опухоли. Все остальные симптомы плоскоклеточного рака зависят от его локализации, поэтому рассмотрим их применительно к разным органам, в которых может сформироваться данная злокачественная опухоль.
Наиболее часто опухоль локализуется на коже лица, нижней губы, спинке носа, скулах, ушных раковинах, а также открытых участках тела, например, руках, плечах или шее. Вне зависимости от конкретной локализации рак кожи прогрессирует и ведет себя совершенно одинаково на разных участках тела. А прогноз и злокачественность зависят от разновидности плоскоклеточного рака (ороговевающий или неороговевающий), формы роста (эндофитная или экзофитная), а также степени распространенности патологического процесса на момент начала лечения.На начальных этапах рак кожи имеет вид пятна неправильной формы красного или коричневатого цвета, которое со временем может увеличиваться в размерах и изъязвляться. Тогда опухоль становится похожа на травматическое повреждение кожи – красная поверхность, на которой видны многочисленные язвы, кровоподтеки, а также коричневые спекшиеся кусочки крови. Если опухоль растет экзофитно, то она приобретает вид выроста на коже различной величины, на поверхности которого также могут быть многочисленные язвы.
Опухоль характеризуется следующими признаками:
Плоскоклеточный рак шейки матки поражает участок органа, находящийся во влагалище. Симптомами рака шейки матки являются следующие признаки:
Плоскоклеточный рак языка, горла и щеки обычно объединяется под общим названием "рак полости рта", поскольку опухоль формируется на анатомических структурах, так или иначе образующих рот. Симптомами плоскоклеточного рака полости рта любой локализации являются следующие проявления:Цифры и буквы классификации TNM означают следующее:
Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 90%, на II-ой – 60%, на III-ей – 35%, на IV-й – 10%.
Прогноз при плоскоклеточном раке легкого – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 30 – 40%, на II-ой – 15 – 30%, на III-ей – 10%, на IV-й – 4 – 8%.
Прогноз при раке губы – пятилетняя выживаемость составляет 84 – 90% на стадиях I-II и 50% - на III и IV стадиях.
Прогноз при раке ротовой полости (щеки, язык, горло) – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 85 – 90%, на II-ой – 80%, на III-ей – 66%, на IV-й – 20 – 32%.
Прогноз при раке языка и миндалин – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 60%, на II-ой – 40%, на III-ей – 30%, на IV-й – 15%.
Прогноз при раке кожи (головы, носа, шеи и других локализаций) – пятилетняя выживаемость составляет 60% на I, II и III стадиях и 40% на IV.
Прогноз при раке кишечника и желудка – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии почти 100%, на II-ой – 80%, на III-ей – 40 – 60%, на IV–около 7%.
бронхоскопия и т.д.);
Лабораторные методы в диагностике плоскоклеточного рака широко распространены только в гинекологической практике для выявления злокачественных новообразований шейки матки. Это метод мазка на цитологию, который женщины сдают ежегодно. При плоскоклеточных раках иной локализации лабораторные методы диагностики не играют большого значения.
Онкомаркером плоскоклеточного рака является SCC-антиген, концентрация которого в крови более 1,5 нг/мл свидетельствует о высокой вероятности наличия данного типа опухоли в каком-либо органе. При выявлении подобной концентрации SCC-антигена следует пройти тщательное обследование с применением томографии и эндоскопических методов.
При плоскоклеточном раке кожи не всегда прибегают к хирургическому удалению пораженных тканей, часто для излечения вполне достаточно применения лучевой или химиотерапии.
Конкретный метод лечения всегда подбирается индивидуально для каждого человека.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.– это особое понятие в онкологии, которое объединяет злокачественные новообразования с определенной степень дифференцировки клеток. В основу формированию названия той или иной опухоли положена классификация онкологической патологии. Один из ее пунктов уточняет такой признак как дифференцировка новообразования, под которой онкологи понимают степень развития раковой клетки.
Опухоли, которые считаются доброкачественными, характеризуются высокой степенью дифференцировки. Это означает, что ее клетки по своему строению и функциям мало чем отличаются от здоровых клеточных элементов. Злокачественные же новообразования в свою очередь часто являются низкодифференцированными. Их клетки отличаются наличием значительных морфофункциональных изменений. Зачастую они имеют ядра неправильной формы, аномальные клеточные органеллы, которые не в состоянии выполнять функции нормальной ткани. Основные процессы метаболизма таких клеточных элементов направлены не на выполнение своих функциональных обязанностей, а на потребление энергии и питательных веществ. Такие клеточные элементы характеризуются стремительным ростом и многократным делением, благодаря чему опухоль быстро увеличивается в размерах и захватывает все новые и новые области пораженного органа. Практически все низкодифференцированные новообразования характеризуются агрессивной инвазией в окружающие ткани. Зачастую они проявляют невысокую чувствительность к проводимой противоопухолевой терапии. Именно поэтому низкодифференцированный рак является одним из самых опасных заболеваний в онкологии.
Низкодифференцированные опухоли могут развиваться из различных тканей организма. Наиболее часто встречаются следующие разновидности опухолей такого типа :
Опухоли с низкой степенью дифференцировки, поражающие различные органы и ткани, имеют свои отличительные особенности.
Для лечения низкодифференцированного рака в Израиле используются инновационные технологии и современные подходы. При наблюдении у израильских специалистов пациенты получают следующие преимущества:
Низкодифференцированный рак представляет собой опасное онкологическое заболевание, требующее лечения и наблюдения у высококвалифицированных специалистов.
Для цитирования:
Нечаева О.А., Бавыкина Л.Г., Древаль А.В. Дифференцированный рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике, терапии и динамическому наблюдению (обзор) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 9-12
В представленном обзоре освещены современные подходы к диагностике, терапии и динамическому наблюдению дифференцированного рака щитовидной железы
Для цитирования. Нечаева О.А., Бавыкина Л.Г., Древаль А.В. Дифференцированный рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике, тера- пии и динамическому наблюдению (обзор) // РМЖ. 2016. No 1. С. 9–12.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием эндокринных органов с неуклонно растущим числом впервые выявленных форм как в России, так и в США и странах Европы. Это обусловлено прежде всего увеличением выявляемости данной патологии благодаря появлению высокотехнологичных методов диагностики и визуализации щитовидной железы (ЩЖ) и общей высокой онконастороженностью населения.
РЩЖ обычно развивается в узловых образованиях, которые могут встречаться в любом возрасте, хотя заболеваемость узловым зобом достоверно увеличивается с возрастом. Тем не менее большинство таких образований носит доброкачественный характер, и только около 2–5% являются злокачественными. Их основная масса представлена высокодифференцированным РЩЖ .
Высокодифференцированный РЩЖ представлен эпителиальными опухолями из фолликулярных клеток и подразделяется на папиллярную и фолликулярную карциному.
Анапластический, или низкодифференцированный, РЩЖ характерен для старшей возрастной группы и часто возникает в результате накопления мутаций при длительном течении дифференцированных форм .
Для описания анатомического распространения опухоли и прогноза возможной смертности используется классификация опухолей TNM . Для прогнозирования риска рецидивирования опухоли Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) предложила использовать дополнительную классификацию, учитывающую клинико-патологическую характеристику опухоли .
Несмотря на последние успехи в изучении патогенеза дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) с точки зрения молекулярно-генетических механизмов, хирургическое удаление остается самым частым методом лечения. При наличии очага >1 см в диаметре без прорастания капсулы и отсутствии метастазов целесообразной является экстрафасциальная тиреоидэктомия без удаления лимфатических узлов шеи. Вместе с тем после анализа клинических, ультразвуковых признаков и цитологического исследования в некоторых случаях может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического анализа в дополнение к принятым оценкам риска злокачественности .
Диагностика ДРЩЖ базируется на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием, что не всегда приводит к однозначным результатам. Примерно в 25%случаев клиницист получает неопределенный цитологический диагноз. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует использовать оценку цитологического исследования в соответствии с международной классификацией Bethesda System. К неопределенным цитологическим диагнозам в соответствии с этой системой относятся: недиагностический или неудовлетворительный пунктат (Bethesda I); атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения (Bethesda III); фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (Bethesda IV) и подозрение на рак (BethesdaV). Тактика врача при цитологическом диагнозе из категорий Bethesda I и Bethesda III предполагает проведение повторной ТАБ с переклассификацией в другую группу по системе Bethesda. При отнесении цитологического результата к диагностическим категориям Bethesda IV и Bethesda V рекомендуется проведение гемитиреоидэктомии с последующим гистологическим анализом интраоперационного материала .
Диагностическое хирургическое вмешательство является стандартом лечения при подозрении на злокачественное новообразование. Однако, согласно рекомендациям АТА, опубликованным в 2016 г., молекулярный анализ образца, полученного методом ТАБ, может являться целесообразной альтернативой хирургическому методу диагностики. Например, наиболее часто встречающимися мутациями при папиллярном РЩЖ являются точечные мутации генов BRAF и RAS , а также перестановки генов RET / PTC . Из них два наиболее распространенных типа RET / PTC перестановок – это RET / PTC1 (RET / CCDC6) и RET / PTC3 (RET / ELE1) . Фолликулярный РЩЖ обычно связан с точечными мутациями в гене RAS или перестановкой генов PAX8 / PPARγ . Наличие дополнительных мутаций в генах TP53 и CTNNB1 свидетельствует о более агрессивном течении хорошо дифференцированного РЩЖ, а также встречается у малодифференцированных карцином и при анапластическом РЩЖ . Медуллярные карциномы ЩЖ часто ассоциированы с точечными мутациями генов RET и RAS. Соматические мутации генов TSHR и GNAS часто встречаются при автономно функционирующих доброкачественных узлах ЩЖ, хотя определенные точечные мутации гена TSHR связаны с фолликулярной карциномой ЩЖ . Таким образом, для диагностики фолликулярных неоплазий (цитологическое заключение соответствует категории Bethesda IV) на сегодняшний день предложена диагностическая панель из 7 генов: BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPARγ с чувствительностью 57–75% и специфичностью 97–100% .
В случае категории, соответствующей критериям Bethesda III, может быть использована молекулярно-генетическая панель с определением BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1 , RET/PTC3, PAX8/PPARγ мутаций, которая имеет значительно более высокую чувствительность в определении злокачественного потенциала (63–80%) по сравнению с простым цитологическим исследованием (5–15%). Узлы из диагностической категории Bethesda III с точечной мутацией BRAF V600E и перестановкой генов RET/PTC или PAX8/PPARγ имеют более 95% риска злокачественности. При подозрении на папиллярный РЩЖ (Bethesda V) может быть исследован ген BRAF (чувствительность – 36%, специфичность – 100%) или панель генов BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (чувствительность – 50–68%, специфичность – 86–96%) .
Однако несмотря на прорыв в области молекулярной диагностики, в настоящее время не существует единого оптимального молекулярно-генетического анализа, который может окончательно исключить злокачественность новообразования во всех случаях неопределенного цитологического заключения .
Вместе с тем рекомендации по лечению ДРЩЖ четко определяют возможности использования хирургии, радиоактивного йода, применения супрессивной терапии левотироксином и ингибиторов протеинкиназы . Медиана выживаемости при ДРЩЖ составляет >10 лет для 85% всех пациентов, получавших лечение .
В настоящее время обязательным методом лечения пациентов с диагнозом ДРЩЖ, как сказано выше, является хирургическое удаление органа с последующей супрессивной терапией левотироксином. В случае умеренного или высокого риска рецидивирования (табл. 1) в дальнейшем проводится терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия) (РЙТ). Лучевая и химиотерапия не играют ведущей роли в лечении ДРЩЖ вследствие своей низкой эффективности. Исключениями могут быть устойчивость к радиоактивному йоду, наличие метастазов, невозможность полной хирургической резекции опухоли . Для злокачественных образований >4 см с метастазированием в регионарные лимфатические узлы или отдаленными метастазами рекомендована тотальная тиреоидэктомия с последующей РЙТ. Методом выбора может быть и гемитиреоидэктомия при наличии очага в одной из долей не более 2 см по мнению РАЭ и 4 см по мнению АТА .
Показания к проведению РЙТ целесообразно оценивать с точки зрения наличия риска возможного рецидива. Обязательным использование данного метода является при злокачественных образованиях >4 см с наличием отдаленных метастазов, экстраорганным ростом, агрессивным гистологическим строением опухоли и высоким индивидуальным риском. Относительными показаниями к РЙТ являются небольшой размер очага (1–4 см), мультифокусная микрокарцинома с экстратиреоидным распространением и обнаруженной точечной мутацией гена BRAF V600E. При низком риске прогрессии ограничиваются только хирургическим лечением с повторной оценкой возникновения рецидива при каждом визите пациента в течение первых 2-х лет наблюдения .
После тиреоидэктомии, независимо от необходимости применения радиоактивного йода, должна быть назначена терапия левотироксином для компенсации гипотиреоза и минимизации стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на рост опухоли. Целевые значения такой супрессии определяются в соответствии с индивидуальным риском возможности возникновения рецидива. По мнению экспертов АТА, супрессивная терапия должна проводиться с достижением уровня ТТГ <0,1мЕд/л крови в группах индивидуального высокого риска, при допустимом значении 0,1–0,5 мЕд/л в группах низкого промежуточного риска и 0,5–2 мЕд/л – для лиц после гемитиреоидэктомии. Для пожилых пациентов с высокими кардиологическими рисками и пациентов после 3–5 лет ремиссии Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует поддерживать ТТГ в пределах 0,5–1 мЕд/л, а Американская ассоциация эндокринологов допускает чуть более высокие значения – 0,3–2мЕд/л .
При неэффективности или недоступности препаратов из класса ингибиторов протеинкиназы возможна химиотерапия препаратами из класса цитостатиков. Известны данные о применении монотерапии доксорубицином или в комбинации с цисплатином, хотя данная терапия не дала высоких клинических результатов .
Терапия препаратами, влияющими на структуру кости, например, бисфосфонатами (золедроновая кислота) должна быть использована с целью коррекции минеральной плотности костной ткани, пораженной метастазами, снижения интенсивности болей в рамках паллиативной помощи при ДРЩЖ . Использование моноклональных антител (деносумаб) рекомендуется при наличии костных метастазов, но мало изучено при метастатическом ДРЩЖ .
Также появились данные о положительном эффекте и безопасности терапии путем чрескожного введения этанола в пораженные лимфатические узлы шеи .
Динамическое ведение пациентов с ДРЩЖ в анамнезе подразумевает стратификацию риска рецидива и должно включать физикальный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи и лимфатических узлов, проведение биохимических тестов (определение уровней тиреоглобулина (ТГ) и ТТГ), а также (при необходимости) диагностическую сцинтиграфию тела, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
Очень низкий риск прогрессии характерен для монофокального рака, расположенного в пределах ЩЖ со стадией T1aN0M0. Низкий риск отмечен для опухолей T1b N0M0, T2N0M0 или мультифокального рака в стадии T1N0M0, высокий риск – при любой стадии Т3, Т4, N1 или М1 .
Сывороточный уровень ТГ является маркером остаточной ЩЖ, рецидива заболевания или наличия метастазов. Концентрация ТГ в крови должна максимально снизиться в течение 3–4 нед. после оперативного лечения ДРЩЖ. РАЭ считает целесообразным проводить исследование уровня ТГ не ранее чем через 3 мес. после хирургического лечения на фоне стимуляции ТТГ с регулярностью не реже 1 раза в 6–12 мес. для пациентов из группы высокого риска и 12–24 мес. для групп низкого и промежуточного риска. Ремиссией заболевания считается неопределяемый уровень ТГ в крови на протяжении 3–5 лет после радикального лечения. Уровень антител к ТГ целесообразно исследовать совместно с уровнем ТГ только в послеоперационном периоде, но не для пациентов после РЙТ. Анализ уровня ТТГ в крови должен проводиться 1 раз в 12 мес. .
УЗИ высокочастотным датчиком (≥10 МГц) в послеоперационном периоде должно использоваться при подозрении на метастазы в лимфатические узлы шеи и является дешевым и высокоспецифичным методом динамического наблюдения за пациентами .
Радиоиодизотопное сканирование (сцинтиграфия) всего тела рекомендовано через 6–12 мес. после радикального лечения для пациентов с высоким или промежуточным индивидуальным риском после адъювантной РЙТ препаратами, содержащими 123-I или низкоактивный 131-I (рекомендации АТА). РАЭ рекомендует проведение сцинтиграфии всего тела всем пациентам, получившим РЙТ, на 2–5-й день после лечения. В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ).
ПЭТ с применением 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ) показана пациентам при уровне ТГ >10 мЕд/л и отрицательном результате при радиоиодизотопном исследовании. КТ целесообразно использовать при подозрении на метастазы в легкие и средостение .
Последним достижением в ведении пациента с ДРЩЖ стала возможность молекулярно-генетического анализа материала опухоли ЩЖ. Определение мутаций гена BRAF и других потенциальных мутаций (например, гена TERT) имеет высокий потенциал для уточнения оценки риска. Например, выявление мутации BRAF V600E связано со значительно более высоким риском рецидива ДРЩЖ . Перспективными направлениями молекулярно-генетического метода являются: диагностика как злокачественных, так и доброкачественных новообразований ЩЖ; прогнозирование риска малигнизации доброкачественных узлов при обнаружении мутаций, характерных для карцином, а также возможность прогнозирования рецидива и выявления пациентов, резистентных к РЙТ в периоперационном периоде .
Таким образом, на сегодняшний день клиницист может обеспечить индивидуальный подход к ведению пациента с ДРЩЖ и, в перспективе использования новых инструментов анализа и терапии, сократить диагностический поиск и количество оперативных вмешательств при ДРЩЖ.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Гринева Е.Н., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А., Петунина Н.А., Мазурина Н.В., Гарбузов П.И., Румянцев П.О., Ильин А.А., Артемова А.М. Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии. 2005. Т. 51. №5. С.40–42.
2. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы: Национальные клинические рекомендации, принятые на ХI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе // Эндокринная хирургия. 2008. № 1 (2). С. 3–5.
3. Бавыкина Л. Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы, полученной методом ТАБ // Актуальная эндокринология. 2015. Doi: 10.18508/02107.
4. Бавыкина Л. Протокол УЗИ щитовидной железы при узловом зобе // Актуальная эндокринология. 2015. Doi: 10.18508/02132.
5. DeLellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., Eng C. (eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, France. 2004.
6. Kondo T., Ezzat S., Asa S.L. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia // Nat Rev Cancer. 2006. Vol. 6 (4). P. 292–306.
7. Nikiforova M.N., Nikiforov Y.E. Molecular diagnostics and predictors in thyroid cancer // Thyroid. 2009. Vol. 19 (12). P. 1351–1361.
8. Katoh H., Yamashita K., Enomoto T., Watanabe M. Classification and General Considerations of Thyroid Cancer // Ann Clin Pathol. 2015. Vol. 3 (1). Р. 1045.
9. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. 2016 Jan. Vol. 26 (1). Р. 1–133.
10. Ferris R.L., Baloch Z., Bernet V., Chen A., Fahey T.J., Ganly I., Hodak S.P., Kebebew E., Patel K.N., Shaha A., Steward D.L., Tufano R.P., Wiseman S.M., Carty S.E. and for the American Thyroid Association Surgical Affairs Committee. American Thyroid Association Statement on Surgical Application of Molecular Profiling for Thyroid Nodules: Current Impact on Perioperative Decision Making // Thyroid. July 2015. Vol. 25 (7). Р. 760–768.
11. Nikiforov Y.E. et al. Highly Accurate Diagnosis of Cancer in Thyroid Nodules With Follicular Neoplasm/Suspicious for a Follicular Neoplasm Cytology by ThyroSeq v2 Next-Generation Sequencing Assay // Cancer. 2014 Dec 1. Vol. 120 (23). Р. 3627–3634.
12. Xing, M. et al. BRAF mutation testing of thyroid fine-needle aspiration biopsy specimens for preoperative risk stratification in papillary thyroid cancer // J Clin Oncol. 2009. Vol. 27 (18). P.2977–2982.
13. Xing M. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: pathogenic role, molecular bases, and clinical implications // Endocr Rev. 2007. Vol. 28 (7). P. 742–762.
14. Nikiforov Y.E. et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules // J Clin Endocrinol Metab. 2009. Vol. 94 (6). P. 2092–2098.
15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma. 2013 Sep 11. Vol. 2.
16. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule // N Engl J Med. 2004 Oct 21. Vol. 351 (17). Р.1764–1771.
17. Eustatia-Rutten C.F., Corssmit E.P., Biermasz N.R. et al. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma // J Clin Endocrinol Metab. 2006. Vol. 91 (1). Р. 313–319. Doi: 10.1210/jc.2005-1322.
18. Pitoia F., Bueno F., Cross G. Long-term survival and low effective cumulative radioiodine doses to achieve remission in patients with 131Iodine-avid lung metastasis from differentiated thyroid cancer // Clin Nucl Med. 2014. Vol. 39 (9). Р. 784–790.
19. Tala H., Robbins R., Fagin J.A., Larson S.M., Tuttle R.M. Five-year survival is similar in thyroid cancer patients with distant metastases prepared for radioactive iodine therapy with either thyroid hormone withdrawal or recombinant human TSH // J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul. Vol. 96 (7). Р.2105–2111.
20. Cohen E.E., Needles B.M., Cullen K.J. et al. Phase 2 study of sunitinib in refractory thyroid cancer // J Clin Oncol. 2008 May 20. Vol. 26 (suppl). Abstract 6025.
21. Pani F. et al. Thyroid Dysfunction in Patients with Metastatic Carcinoma Treated with Sunitinib: Is Thyroid Autoimmunity Involved? // Thyroid. 2015 Nov. Vol. 25 (11). Р. 1255–1261.
22. Gupta-Abramson V., Troxel A.B., Nellore A., Puttaswamy K., Redlinger M., Ransone K. Phase II trial of sorafenib in advanced thyroid cancer // J Clin Oncol. 2008 Oct 10. Vol. 26 (29). Р.4714–4719.
23. Brose M.S., Nutting C., Jarzab B. et al. Sorafenib in locally advanced or metastatic patients with radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer: the Phase 3 DECISION trial. June 2013.
24. Brose M.S., Nutting C.M., Jarzab B. et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial // Lancet. 2014. Vol. 384 (9940). Р. 319–328.
25. Schlumberger M., Tahara M., Wirth L.J. et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer // N Engl J Med. 2015. Vol. 372 (7). Р. 621–630.
26. Shu M., Zai X., Zhang B., Wang R., Lin Z. Hypothyroidism Side Effect in Patients Treated with Sunitinib or Sorafenib: Clinical and Structural Analyses // PLoS One. 2016 Jan 19. Vol. 11 (1). Р.0147048.
27. Bible K.C., Suman V.J., Molina J.R., Smallridge R.C., Maples W.J., Menefee M.E. et al. Efficacy of pazopanib in progressive, radioiodine-refractory, metastatic differentiated thyroid cancers: results of a phase 2 consortium study // Lancet Oncol. 2010 Oct. Vol. 11 (10). Р. 962–972.
28. Shimaoka K., Schoenfeld D.A., DeWys W.D., Creech R.H., DeConti R. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma // Cancer. 1985 Nov 1. Vol. 56 (9). Р. 2155–2160.
29. Tennvall J., Lundell G., Wahlberg P., Bergenfelz A., Grimelius L., Akerman M. et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hyperfractionated radiotherapy and surgery // Br J Cancer. 2002 Jun 17. Vol. 86 (12). Р. 1848–1853.
30. Vitale G., Fonderico F., Martignetti A. et al. Pamidronate improves the quality of life and induces clinical remission of bone metastases in patients with thyroid cancer // Br J Cancer. 2001. Vol. 84. Р.1586.
31. Muresan M.M., Olivier P., Leclère J. et al. Bone metastases from differentiated thyroid carcinoma // Endocr Relat Cancer. 2008. Vol. 15. Р. 37.
32. Schlumberger M., Tahara M., Wirth L.J., Robinson B., Brose M.S., Elisei R. et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer // N Engl J Med. 2015 Feb 12. Vol. 372 (7). Р.621–630.
33. Nagykálnai T., Landherr L. Management of bone metastases // Orv Hetil. 2014 Feb 9. Vol. 155 (6). Р. 217–225.
34. Guenette J.P., Monchik J.M., Dupuy D.E. Image-guided ablation of postsurgical locoregional recurrence of biopsy-proven well-differentiated thyroid carcinoma // J Vasc Interv Radiol. 2013. Vol.24. Р. 672–667.
35. Giuliani M., Brierley J. Indications for the use of external beam radiation in thyroid cancer // Curr Opin Oncol. 2014. Vol. 26. Р. 45.
36. Ito Y., Hirokawa M., Jikuzono T. et al. Extranodal tumor extension to adjacent organs predicts a worse cause-specific survival in patients with papillary thyroid carcinoma // World J Surg. 2007. Vol.31. Р. 1194.
37. Biermann M., Pixberg M., Riemann B. et al. Clinical outcomes of adjuvant external-beam radiotherapy for differentiated thyroid cancer - results after 874 patient-years of follow-up in the MSDS-trial // Nuklearmedizin. 2009. Vol. 48. Р. 89.
38. Brierley J., Tsang R., Panzarella T., Bana N. Prognostic factors and the effect of treatment with radioactive iodine and external beam radiation on patients with differentiated thyroid cancer seen at a single institution over 40 years // Clin Endocrinol (Oxf). 2005. Vol. 63. Р. 418.
39. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. 2016. Vol. 26. Р. 1.
40. Wong J.B., Kaplan M.M., Meyer K.B., Pauker S.G. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective // Endocrinol Metab Clin North Am. 1990. Vol. 19 (3). Р. 741.
41. Sawka A.M., Thephamongkhol K., Brouwers M., Thabane L., Browman G., Gerstein H.C. Clinical review 170: A systematic review and metaanalysis of the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation for well-differentiated thyroid cancer // J Clin Endocrinol Metab. 2004. Vol. 89 (8). Р. 3668.
42. Sacks W., Fung C.H., Chang J.T., Waxman A., Braunstein G.D. The effectiveness of radioactive iodine for treatment of low-risk thyroid cancer: a systematic analysis of the peer-reviewed literature from 1966 to April 2008 // Thyroid. 2010. Vol. 20 (11). Р. 1235.
43. Nixon I.J., Ganly I., Patel S.G., Palmer F.L., Di Lorenzo M.M., Grewal R.K., Larson S.M., Tuttle R.M., Shaha A., Shah J.P. The results of selective use of radioactive iodine on survival and on recurrence in the management of papillary thyroid cancer, based on Memorial Sloan-Kettering Cancer Center risk group stratification // Thyroid. 2013. Vol. 23 (6). Р. 683.
44. Tuttle R.M. Risk-adapted management of thyroid cancer // Endocr Pract. 2008. Vol. 14. Р. 764.
45. Cooper D.S., Doherty G.M. et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. 2009. Vol. 19. Р. 1167.
46. Spencer C.A., Lopresti J.S. Measuring thyroglobulin and thyroglobulin autoantibody in patients with differentiated thyroid cancer // Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008. Vol. 4 (4). Р. 223.
47. Eustatia-Rutten C.F., Smit J.W., Romijn J.A., van der Kleij-Corssmit E.P., Pereira A.M., Stokkel M.P., Kievit J. Diagnostic value of serum thyroglobulin measurements in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma, a structured meta-analysis // Clin Endocrinol (Oxf). 2004. Vol. 61 (1). Р. 61.
