Женские половые органы подразделяются на наружные и внутренние .
К наружным женским половым органам относят большие и малые половые губы, клитор, преддверие (вход) влагалища, а также некоторые железы.
Представляют собой две кожные складки с богатым подкожным жировым слоем, венозными сплетениями. Большие половые губы ограничивают щелевидное пространство - половую щель . Содержат большие железы преддверия (бартолиновы железы ), находящиеся на границе передней и средней трети губ. Спереди большие половые губы соединены спайкой - передней спайкой губ , сзади, сливаясь, они образуют заднюю спайку губ . Большие половые губы с обеих сторон прикрывают малые половые губы, их наружная поверхность покрыта волосами.
Представляют собой тонкие кожные складки, расположенные под большими половыми губами, между ними. Передний край каждой малой половой губы расщепляется на две ножки спереди, образуя при слиянии над клитором крайнюю плоть клитора , задние ножки малых половых губ при слиянии под клитором образуют уздечку клитора .
Является рудиментарным аналогом полового члена. Во время полового возбуждения наступает эрекция, он становится упругим, наполняется кровью, увеличивается в размере. Клитор, как и половой член, состоит из пещеристых тел, крайней плоти, головки , но все это значительно меньших размеров, чем у мужчин.
Преддверие (вход) влагалища - пространство, ограниченное сверху клитором, снизу и сзади - задней спайкой больших половых губ, с боков - малыми половыми губами, дном преддверия является девственная плева , представляющая собой перепонку из соединительной ткани и отделяющую внутренние женские половые органы от наружных. Иногда девственная плева может не иметь отверстия - атрезия девственной плевы . При этой аномалии во время полового созревания менструальная кровь скапливается над девственной плевой. Это требует хирургического вмешательства.
Промежность непосредственно к наружным половым органам не относят. Однако она играет важную роль для опоры внутренних половых органов и участвует в родовом акте. Промежность расположена между задней спайкой больших половых губ и копчиком, представляет собой пластинку, состоящую из кожи, мышц и фасций.
Лобок расположен в нижней части передней брюшной стенки и представляет собой треугольную площадку с хорошо развитым подкожным жировым слоем и оволосением. Оволосение на лобке у женщин имеет вид треугольника, направленного вершиной вниз - это женский тип оволосения, обусловленный действием женских половых гормонов. При повышенном содержании мужских половых гормонов появляется тенденция к мужскому типу оволосения - волосы растут вверх вплоть до пупка, становятся более жесткими и густыми.
Рис. 1. Наружные женские половые органы
К внутренним половым органам относятся влагалище, матка, маточные трубы, яичники .
Влагалище представляет собой орган в виде трубки длиной 8-10 см. Нижний конец его расположен под девственной плевой, а верхним концом оно охватывает шейку матки. При половом акте во влагалище изливается семенная жидкость. Из влагалища сперматозоиды перемещаются по каналу шейки матки в полость матки, а из нее - в маточные трубы. Стенки влагалища состоят из слизистого и мышечного слоев, способных к растяжению и сокращению, что имеет значение во время родов и полового акта.
Матка представляет собой мышечный орган грушевидной формы, служащий для развития и вынашивания плода в период беременности и изгнания его наружу во время родов.
Находится матка в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади.
Вне беременности матка имеет длину 7- 9 см, ширину 4,5-5 см, толщина ее стенок составляет 1-2 см, масса матки в среднем 50-100 г. Во время беременности полость матки может увеличиваться в 20 раз!
В матке различают дно, тело, шейку матки.
Шейка матки имеет 2 части: влагалищную (вдается в полость влагалища) и надвлагалищную (находится выше влагалища).
Тело матки по отношению к шейке расположено под углом, обычно обращенным вперед. В теле матки имеется щелевидное пространство - полость матки , а в шейке - канал шейки матки .
Рис. 2. Внутренние женские половые органы
Форма полости матки на фронтальном разрезе треугольная, в верхних углах ее находятся маточные отверстия труб, а в нижнем углу полость матки переходит в канал (в акушерстве место перехода называют внутренним зевом). Канал шейки матки открывается во влагалище отверстием, называемым отверстием матки (наружным маточным зевом) . Отверстие матки ограничено двумя утолщениями шейки матки - передней и задней губами шейки матки. Это отверстие у нерожавшей женщины имеет округлую форму, у рожавшей - вид поперечной щели. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, представляющую собой секрет его желез. Слизистая пробка препятствует проникновению микроорганизмов из влагалища в матку.
Стенка матки состоит из трех слоев:
Матка имеет также связки (связочный аппарат) , которые выполняют по отношению к матке подвешивающую, закрепляющую и поддерживающую функцию. Связки матки, маточные трубы и яичники являются придатками матки.
При нарушении внутриутробного развития матка может быть двурогой, седловидной. Недоразвитая матка (маленьких размеров) называется инфантильной .
В обе стороны от матки отходят маточные трубы, открывающиеся в полость брюшины у поверхности яичника.
Маточные трубы (правая и левая) имеют форму трубчатого органа длиной 10- 12 см и толщиной 0,5 см и служат для проведения яйцеклеток в матку (одно из названий трубы - яйцевод). Маточные трубы находятся по бокам от матки и сообщаются с ней через маточные отверстия труб.
В маточной трубе имеются следующие части:
В ампуле маточной трубы происходит оплодотворение, после чего ее перемещение к матке осуществляется за счет волнообразных сокращений трубы и мерцания ресничек эпителия, которым выстлана внутренняя часть трубы.
Яичник - парный орган, женская половая железа. Яичники имеют миндалевидную форму и белесовато-розовый цвет. Длина яичника в среднем у взрослой женщины составляет 3,5-4 см, ширина 2-2,5 см, толщина 1 - 1,5 см, масса 6-8 г. В яичниках созревают яйцеклетки, из которых после оплодотворения сперматозоидом развивается плод (репродуктивная функция). Созревание яйцеклеток происходит со времени наступления половой зрелости и до климакса. В яичниках вырабатываются также половые гормоны (эндокринная функция).
Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза (рис. 2.1). К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).
Лобок (mons pubis), пограничный участок брюшной стенки, представляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей. После полового созревания он покрывается волосами, а его подкожная основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки.
Большие половые губы (labia pudendi majora) - широкие продольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. Спереди подкожная жировая клетчатка большой половой губы переходит в жировую подушечку на лобке, а сзади соединена с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой. После достижения половой зрелости кожа наружной поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными железами. Соединение больших половых губ спереди называют передней спайкой, сзади - спайкой половых губ, или задней спайкой. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.
1 - лобок; 2 - передняя спайка; 3 - большая половая губа; 4 - малая половая губа; 5 - задняя стенка влагалища; 6 - ямка преддверия влагалища; 7 - задняя спайка (спайка половых губ); 8 - задний проход; 9 - промежность; 10 - вход во влагалище; 11-свободный край девственной плевы; 12 -наружное отверстие мочеиспускательного канала; 13 - уздечка клитора; 14 - клитор.
Малые половые губы (labia pudendi minora). Толстые складки кожи меньших размеров, называемые малыми половыми губами, находятся медиально от больших половых губ. В отличие от больших половых губ они не покрыты волосами и не содержат подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди, где малые половые губы подходят к клитору, они делятся на две небольшие складки, которые сливаются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над клитором и образуют крайнюю плоть клитора; нижние складки соединяются на нижней стороне клитора и образуют уздечку клитора.
Клитор (clitoris) находится между передними концами малых половых губ под крайней плотью. Он является гомологом пещеристых тел мужского полового члена и способен к эрекции. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключенных в фиброзную оболочку. Каждое пещеристое тело начинается ножкой, прикрепленной к медиальному краю соответствующей седалищно-лобковой ветви. Клитор прикрепляется к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение эректильной ткани, которое называется головкой.
Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) - венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно охватывающие преддверие влагалища. Рядом с преддверием влагалища вдоль глубокой стороны каждой малой половой губы расположена масса эректильной ткани овальной формы, называемая луковицей преддверия. Она представлена густым сплетением вен и соответствует губчатому телу полового члена у мужчин. Каждая луковица прикрепляется к нижней фасции мочеполовой диафрагмы и покрыта бульбоспонгиозной (бульбокавернозной) мышцей.
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Раскрытое влагалище (так называемое отверстие) обрамляют узлы фиброзной ткани изменяющихся размеров (гименальные бугорки). Спереди от влагалищного отверстия приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной щели. Края наружного отверстия уретры обычно приподняты и образуют складки. С каждой стороны наружного отверстия мочеиспускательного канала есть миниатюрные отверстия протоков желез мочеиспускательного канала (ductus paraurethrales). Небольшое пространство в преддверии влагалища, находящееся сзади влагалищного отверстия, называется ямкой преддверия влагалища. Здесь на обеих сторонах открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus). Железы представляют собой небольшие дольковые тела размером с горошину и находятся у заднего края луковицы преддверия. Эти железы наряду с многочисленными малыми преддверными железами также открываются в преддверие влагалища.
Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники (рис. 2.2).
Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы (рис. 2.3). Длина влагалища около 10 см. Оно расположено главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претерпевает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.
1 - влагалище; 2 - влагалищная часть шейки матки; 3 - шеечный канал; 4 - перешеек; 5 - полость матки; 6 - дно матки; 7 - стенка матки; 8 - маточная труба; 9 - яичник; 10 - интерстициальная часть трубы; 11 - истмическая часть трубы; 12 - ампулярная часть трубы; 13 - фимбрии трубы; 14 - крестцово-маточная связка; 15 - собственная связка яичника; 16 - воронкотазовая связка; 17 - широкая связка; 18 - круглая связка; 19 - срез яичника с фолликулами и желтым телом; 20 - паровариум.
Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединяется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верхняя - к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.
Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади (см. рис. 2.3). Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника, узким в сагиттальной плоскости и широким - во фронтальной. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный (вагинальный) и надвлагалищный (суправагинальный) сегменты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело образует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.
Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко.
Рис. 2.3.
(сагиттальный срез).
1 - матка; 2 - прямокишечно-маточное углубление; 3 - шейка матки; 4 - прямая кишка; 5 - влагалище; 6 - мочеиспускательный канал; 7 - мочевой пузырь; 8 - симфиз; 9 - круглые связки матки; 10 - яичники; И -маточные трубы; 12 - воронкотазовая связка; 13 - крестцовый мыс; 14 - крестец.
Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагинальную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см. Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в среднем составляет 2:1.
Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани - мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Тело матки содержит множество мышечных волокон, количество которых уменьшается книзу по мере приближения к шейке. Шейка состоит из равного количества мышц и соединительной ткани. В результате своего развития из слившихся частей парамезонефральных (мюллеровых) протоков расположение мышечных волокон в стенке матки сложное. Наружный слой миометрия содержит в основном вертикальные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спиралевидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в поддерживающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.
Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6-10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием.
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы - и связочный аппарат матки.
Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой латерально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (1 мм или менее). Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.
Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками овальной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продольная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины - брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины - связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.
Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки (см. рис. 2.2). В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно).
Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.
1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).
2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких
Связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками - клетчатка, сосуды и нервы.
3. Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.
Закрепляющий аппарат матки представляет собой соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки:
Б) кзади - к прямой кишке и крестцу (lig. sacrouterinum).
Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.
Опорный, или поддерживающий, аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна. Тазовое дно имеет огромное значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мышцы тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей. Тазовое дно образовано кожей и слизистой оболочкой промежности, а также мышечно-фасциальной диафрагмой.
Промежность (perineum) - это ромбовидная область между бедрами и ягодицами, где находятся мочеиспускательный канал, влагалище и заднепроходное отверстие. Спереди промежность ограничена лобковым симфизом, сзади - концом копчика, латерально-седалищными буграми. Кожа ограничивает промежность снаружи и снизу, а диафрагма таза (тазовая фасция), образованная нижней и верхней фасциями, ограничивает промежность глубоко сверху (рис. 2.4).
Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седалищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спереди - мочеполовая область, сзади - анальная область. В центре промежности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзно-мышечное образование, называемое сухожильным центром промежности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления нескольких групп мышц и фасциальных слоев.
Мочеполовая область. В мочеполовой области между нижними ветвями седалищных и лобковых костей находится мышечно-фасциальное образование, которое называется "мочеполовая диафрагма" (diaphragma urogenitale). Через эту диафрагму проходят влагалище и мочеиспускательный канал. Диафрагма служит основанием для фиксации наружных половых органов. Снизу мочеполовая диафрагма ограничена поверхностью беловатых коллагеновых волокон, образующих нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, которая делит мочеполовую область на два плотных анатомических слоя, имеющих важное клиническое значение, - поверхностный и глубокий отделы, или карманы промежности.
Поверхностный отдел промежности. Поверхностный отдел находится над нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и содержит на каждой стороне большую железу преддверия влагалища, ножку клитора с лежащей сверху седалищно-пещеристой мышцей, луковицу преддверия с лежащей сверху луковично-губчатой (луковично-пещеристой) мышцей и небольшую поверхностную поперечную мышцу промежности. Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора и играет значительную роль в сохранении его эрекции, так как прижимает ножку к седалищно-лобковой ветви, задерживая отток крови из эректальной ткани. Луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного-
А - поверхностный срез мочеполовой диафрагмы: 1 - наружное отверстие мочеиспускательного канала, 2 - малая половая губа, 3 - девственная плева, 4 - внутренняя половая артерия, 5 - мышцы, поднимающие задний проход, 6 - нижняя геморроидальная артерия, 7 - большая ягодичная мышца, 8 - наружный сфинктер заднего прохода, 9 - нижняя фасция диафрагмы таза, 10 - сухожильный центр промежности, 11 -наружная поперечная мышца промежности, 12 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 13 - луковично-губчатая мышца, 14 - седалищно-пещеристая мышца, 15 - поверхностная фасция промежности; б*- глубокий срез мочеполовой диафрагмы: 1 - клитор: А - тело, Б - головка, В - ножка; 2 - урогенитальная диафрагма, 3 - тазовая диафрагма, 4 - мышца наружного сфинктера заднего прохода, 5 - нижняя геморроидальная артерия, 6 - внутренняя запирательная мышца, 7 - внутренняя половая артерия, 8 - артерия промежности, 9 - большая железа преддверия, 10 - преддвериелуковичная артерия, 11 - стенка влагалища, 12- луковица преддверия, 13 - мочеиспускательный канал.
Центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода, затем проходит сзади вокруг нижней части влагалища, покрывая луковицу преддверия, и входит в перинеальное тело. Мышца может действовать в качестве сфинктера для сжатия нижней части влагалища. Слабо развитая, имеющая вид тонкой пластинки поверхностная поперечная мышца промежности начинается от внутренней поверхности седалищной кости около седалищного бугра и идет поперечно, входя в перинеальное тело. Все мышцы поверхностного отдела покрыты глубокой фасцией промежности.
Глубокий отдел промежности. Глубокий отдел промежности находится между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и неотчетливо выраженной верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Мочеполовая диафрагма состоит из двух слоев мышц. Мышечные волокна в мочеполовой диафрагме в основном располагаются поперечно, отходят от седалищно-лобковых ветвей каждой стороны и соединяются по средней линии. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus). Часть волокон сфинктера мочеиспускательного канала поднимается дугой над мочеиспускательным каналом, тогда как другая часть расположена вокруг него циркулярно, образуя наружный сфинктер уретры. Мышечные волокна сфинктера мочеиспускательного канала также проходят вокруг влагалища, концентрируясь там, где располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Мышца играет важную роль в сдерживании процесса мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре и является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности входит в перинеальное тело позади влагалища. При билатеральном сокращении эта мышца поддерживает, таким образом, промежность и висцеральные структуры, проходящие через нее.
Вдоль переднего края мочеполовой диафрагмы сливаются две ее фасции, образуя поперечную связку промежности. Спереди этого фасциального утолщения находится дугообразная лобковая связка, проходящая вдоль нижнего края лобкового симфиза.
Заднепроходная (анальная) область. Заднепроходная (анальная) область включает в себя задний проход (anus), наружный сфинктер заднего прохода и седалищно-прямокишечную ямку. Задний проход расположен на поверхности промежности. Кожа заднего прохода пигментирована и содержит сальные и потовые железы. Сфинктер заднего прохода состоит из поверхностной и глубокой частей поперечно-полосатых мышечных волокон. Подкожная часть является самой поверхностной и окружает нижнюю стенку прямой кишки, глубокая часть состоит из круговых волокон, которые сливаются с мышцей, поднимающей задний проход (m.levator ani). Поверхностная часть сфинктера состоит из мышечных волокон, идущих в основном вдоль анального канала и пересекающихся под прямым углом впереди и позади заднепроходного отверстия, которые затем попадают спереди в промежность, а сзади - в слабо выраженную фиброзную массу, называемую анально-копчиковым телом, или анально-копчиковой связкой. Задний проход внешне представляет собой продольное щелевидное отверстие, что объясняется, возможно, переднезадним направлением многих мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода.
Седалигцно-прямокишечная ямка представляет собой клиновидное пространство, наполненное жиром, которое снаружи ограничено кожей. Кожа образует основу клина. Вертикальная боковая стенка ямки образована внутренней запирательной мышцей. Наклонная супрамедиальная стенка содержит мышцу, поднимающую задний проход. Седалищно-прямокишечная жировая клетчатка позволяет прямой кишке и анальному каналу расширяться во время дефекации. Ямка и содержащаяся в ней жировая клетчатка располагаются кпереди и глубоко кверху до мочеполовой диафрагмы, но ниже мышцы, поднимающей задний проход. Эта зона называется передним карманом. Сзади жировая клетчатка в ямке проходит глубоко до большой ягодичной мышцы в зоне крестцово-бугорной связки. Латерально ямка ограничена седалищной костью и запирательной фасцией, покрывающей нижнюю часть внутренней запирательной мышцы.
Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснабжение (рис. 2.5, 2.6) наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бедренной артерии.
Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) является главной артерией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалишно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью является нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior). Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к большим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубокий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.
Наружная (поверхностная) половая артерия (r.pudenda externa, s.superficialis) отходит от медиальной стороны бедренной артерии (a.femoralis) и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия (r.pudenda externa, s.profunda) также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.
Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).
Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a.uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a.iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий.
Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень изви-листую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу.
1 - маточная труба; 2 - яичник; 3 - яичниковая вена; 4 - яичниковая артерия; 5 - анастомозы маточных и яичниковых сосудов; 6 - мочеточник; 7 - маточная артерия; 8 - маточная вена; 9 - стенка мочевого пузыря; 10 - шейка матки; 11 - тело матки; 12 - круглая связка матки.
Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты.
Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.
1 - левая почечная вена; 2 - левая почка; 3 - левые яичниковые вена и артерия; 4 - левый мочеточник; 5 - брюшная часть аорты; 6 - общие подвздошные артерия и вена; 7 - маточная труба; 8 - внутренняя подвздошная артерия; 9 - наружные подвздошные артерия и вена; 10 - левый яичник; 11 - маточные артерия и вена; 12 - нижняя пузырная артерия (влагалищная ветвь); 13 - нижние надчревные артерия и вена; 14 -верхняя мочепузырная артерия; 15 -левый мочеточник; 16 - мочевой пузырь; 17 - правый мочеточник; 18 - влагалище; 19 - круглая связка матки; 20 - тело матки; 21 - прямая кишка; 22 - средние крестцовые вена и артерия; 23 - край париетальной брюшины (в разрезе); 24 - правые яичниковые артерия и вена; 25 - нижняя полая вена; 26 - правый мочеточник; 27 - правая почка.
В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами.
Венозная система "половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов... значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием веноз.ных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.
Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети извилистых лимфатических сосудов, сплетений и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов.
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосудам. Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи - лимфатические анастомозы.
В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastricus sinister et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s.pelvicus).
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus), относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus).
Тазовая клетчатка. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Различают следующие пространства клетчатки: околоматочное, пред- и околопузырное, околокишечное, влагалищное. Тазовая клетчатка служит опорой для внутренних половых органов, и все ее отделы связаны между собой.
2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).
Рис. 2.7.
(сагиттальный срез).
1 - анатомическая конъюгата; 2 - истинная конъюгата; 3 - прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 - прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 - прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 - прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 - проводная ось таза. Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз.
1 - прямой размер (истинная конъюгата); 2 - поперечный размер; 3 - косые размеры.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).
Прямой размер- кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косые размеры- правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер- от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.
Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер- от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер -между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер- от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см (рис. 2.9). Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см (см. рис. 2.7).
Поперечный размер -между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см (рис. 2.10).
Таблица 2.1.
Рис. 2.9.
(измерение). Рис. 2.10.
Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А.Я.Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.
Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии (см. рис. 2.7).
Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (рис. 2.11) - при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.
Большие и важные изменения происходят в организме человека в период полового созревания и проявляются они в изменениях внешности, самочувствия и настроения, а также в интенсивности развития и формирования органов репродуктивной системы.
Изучение анатомического строения и функций своего организма поможет лучше понять и оценить этот важный период в жизни каждого человека.
Мужские половые органы включают следующие анатомические элементы: внутренние - яички (мужские половые железы), их протоки, придаточные половые железы и внешние - мошонка и половой член (пенис).
Яички (семенники, или тестос) - это две железы округлой формы, в которых вырабатываются сперматозоиды и синтезируются мужские половые гормоны (андроген и тестостерон).
Яички расположены в мошонке, выполняющей защитную функцию. Мужской половой орган (пенис) находится в нижней части лобковой доли. Образован губчатой тканью, которая снабжается кровью двух больших артерий и обладает способностью при возбуждении заполняться кровью, увеличивать пенис в размерах, меняя угол наклона (эрекция). Пенис имеет тело и головку, покрытую складкой кожи и слизистой оболочкой, называемой «крайней плотью».
Уретра, или мочеиспускательный канал, - это тонкая трубка, которая соединяется с мочевым пузырем и семявыводящими протоками яичка. Через нее моча и сперма выводятся наружу.
Семявыносящие протоки - две тоненькие трубки, по которым сперматозоиды попадают из яичка в семенные пузырьки, где они накапливаются и созревают.
Простата, или предстательная железа - мышечный орган, в котором вырабатывается жидкость белого цвета, которая, смешиваясь со сперматозоидами, образует сперму. При сокращении мышц простаты сперма выталкивается наружу через уретру. Это называется эякуляцией.
Женские половые органы включают следующие анатомические элементы: внутренние — яичники, маточные или фаллопиевы трубы, матку, влагалище - и внешние - малые и большие половые губы, клитор, гимен (девичья плева).
Яичники - две железы, напоминающие по форме и размерам большую фасоль. Они расположены с обеих сторон матки в нижней части брюшной полости женщины. В яичниках развиваются женские половые клетки - яйцеклетки - и синтезируются женские половые гормоны - эстрогены. Яйцеклетка созревает в маленьком пузырьке яичника 24-30 дней, после чего пузырек разрывается и яйцеклетка выходит в маточные трубы. Это называется овуляцией.
Маточные (фаллопиевы) трубы соединяют полость матки с яичниками. В фаллопиевых трубах происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом.
Матка - это полостной мышечный орган, напоминающий грушу, выстланный изнутри слизистой оболочкой.
Матка имеет три отверстия: два боковых, соединяющих ее с фаллопиевыми трубами, и нижний, соединяющий ее через шейку с влагалищем. Когда оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, она погружается в слизистую оболочку, прикрепляясь к стенке матки. Здесь и развивается зародыш, а позже плод. Неоплодотворенная яйцеклетка выходит из организма женщины вместе с частями слизистой оболочки матки и небольшим количеством крови. Это называется менструацией.
Нижняя тоненькая часть матки называется шейкой. Шейка матки и влагалище образуют у беременных женщин родовой канал, по которому при рождении плод выходит из полости матки наружу.
Малые половые губы (вульва) - это складки кожи, закрывающие внешний вход влагалища и уретры. Здесь расположен клитор, в котором находится много нервных рецепторов, что имеет значение для эрекции (полового возбуждения). С боков малых губ расположены большие половые губы.
У девочек, не имевших полового контакта (коитуса), внешний вход во влагалище закрыт тонкой соединительно-тканной мембраной, которая называется гимен, или девичья плева.
Процесс формирования мужских и женских половых клеток называют гаметогенезом, который происходит в половых железах и состоит из четырех периодов: размножения, роста, созревания и формирования.
Во время размножения первичные половые клетки - гаметогонии (сперматозоиды или яйцеклетки) несколько раз делятся путем митоза.
В период роста они увеличиваются в размерах, готовясь к следующему периоду. В период созревания, в процессе мейоза, происходит уменьшение количества хромосом, образуются женские и мужские половые клетки с гаплоидным набором хромосом. Последние, не делясь, вступают в период формирования и преобразуются в созревшие мужские половые клетки - сперматозоиды и женские - яйцеклетки.
Совокупность органов, обеспечивающих половое размножение, называется половой системой . В ней образуются гаметы (мужские половые клетки — сперматозоиды или женские — яйцеклетки ), происходит оплодотворение, в результате которого зарождается первоклетка нового организма — зигота. Яйцеклетки созревают в двух яичниках, которые находятся в глубине таза. Яичники одновременно и железы внутренней секреции, они вырабатывают женские половые гормоны эстрогены. У новорожденной девочки каждый яичник содержит около 200 тысяч яйцеклеток. Под действием фолликулстимулирующего гормона (его вырабатывает гипофиз) в женском организме каждый месяц созревает одна яйцеклетка. Вокруг нее на поверхности яичника образуется пузырек — фолликул. На четырнадцатый день стенка пузырька лопается. Созревшая яйцеклетка выпадает из яичника. Ее подхватывает один из яйцеводов, или фаллопиевых труб. Они представляют собой трубки, открывающиеся одним концом в брюшную полость вблизи яичников, а другим в матку. Трубки внутри выстланы мерцательным эпителием, который создает ток жидкости, необходимый для движения яйцеклетки по направлению к матке.
Через каждые четыре недели яичники выбрасывают созревшую яйцеклетку. Она попадает в одну из двух маточных труб. Если в результате полового акта в организм женщины попадет сперма, то один из сперматозоидов через яйцевод проникнет сквозь оболочку яйцеклетки и оплодотворит ее. Образуется эмбриональная первоклетка.
Половые железы женщины — яичники. Через каждые четыре недели в один из двух яйцеводов попадает созревшая яйцеклетка. Если произойдет оплодотворение, она спустится в полость матки и прикрепится к ее слизистой оболочке. Здесь и будет развиваться зародыш. Беременность завершается родами. Младенец выбирается на свет через влагалище.
1. Яичники; 2. Фаллопиева труба; 3. Матка; 4. Мочевой пузырь; 5. Мочеиспускательный канал; 6. Лобковая кость; 7. Толстая кишка; 8. Позвоночник.
Каждый раз, перед тем как яйцеклетка покинет фолликул, концы фаллопиевых труб, обращенные в сторону яичника, отгибаются, готовясь принять созревшую яйцеклетку. Если в это время совершится половой акт и при этом женщина и мужчина не будут пользоваться противозачаточными средствами, мужские половые клетки могут проникнуть в фаллопиеву трубу. Оплодотворение яйцеклетки обычно происходит в трубе, там же начинается ее деление. Зародыш в течение нескольких дней спускается по трубе в матку, которая уже готова его принять. В матке он прикрепляется к ее слизистой оболочке, пронизанной кровеносными сосудами.
Во время беременности матка увеличивается. Цифры на рисунке указывают срок беременности в неделях. К концу беременности матка с развившимся в ней зародышем занимает большую часть полости живота.
Матка — полый орган, в котором плод развивается до родов. Она состоит из трех слоев: наружного соединительного тканого, мышечного и слизистой оболочки. Мышечный слой образован тремя слоями гладких мышечных волокон, позволяющих матке сокращаться. По мере того как эмбрион растет, матка увеличивается. У зародыша есть оболочки, окружающие его со всех сторон и служащие для защиты и питания. Одна из оболочек — хорион врастает в стенку матки и вместе с ее клетками образует плаценту, через которую зародыш получает питательные вещества, кислород и отдает продукты обмена и углекислый газ. На поздних стадиях развития тело плода соединяется с плацентой пупочным канатиком. В конце беременности под действием гормона окситоцина (его выделяет гипофиз) матка сокращается и исторгает плод из чрева.
Младенец выбирается на свет через влагалище — очень эластичную мышечную трубку длиной 10 см. Если же яйцеклетка осталась неоплодотворенной, то через несколько часов она погибает. Однако под действием прогестерона — так называется гормон, который образуется желтым телом, тканью лопнувшего фолликула, — слизистая оболочка матки продолжает расти, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Лишь через две недели организм женщины замечает свою ошибку. Желтое тело перестает вырабатывать гормоны. Вскоре отмирает разросшаяся слизистая оболочка матки, богатая секретами и питательными веществами, пропитанная кровью и тканевой жидкостью. Оболочка лопается. Теперь матка отторгает ее. У каждой здоровой женщины эти ежемесячные выделения из матки — менструации повторяются 12 раз в год. Прекращаются они лишь в возрасте, когда способность к оплодотворению утрачивается, ближе к пятидесяти годам.
1. Мочевой пузырь; 2. Лобковая кость; 3. Пещеристое тело; 4. Головка члена; 5. Яички; 6. Мочеиспускательный канал; 7. Семявыводящий проток; 8. Предстательная железа; 9. Семенный пузырьки; 10. Толстая кишка.
Половые железы мужчины — семенники, или яички — два небольших органа, расположенных вне полости тела, в особой кожистой сумке — мошонке. Каждый день клетки яичек вырабатывают от нескольких сотен тысяч до нескольких миллионов новых сперматозоидов — половых клеток, состоящих из головки и хвоста. Сперматозоид вносит в яйцеклетку содержащийся в его ядре наследственный материал. Кроме образования спермы семенники выполняют также функцию желез внутренней секреции, вырабатывая мужские половые гормоны — андрогены. Под их воздействием формируются вторичные половые признаки, например борода и усы. Придаточные железы — предстательная железа и семенные пузырьки — вырабатывают семенную жидкость, которая переносит и питает сперматозоиды.
Половые железы мужчины — яички . Во время полового акта сперматозоиды, выработанные ими, продвигаясь через придаточные железы яичек и семявыносящие протоки, смешиваются с секретами, выделяемыми предстательной железой и семенными пузырьками. Образуется семенная жидкость — сперма .
Семявыводящий проток выходит из мошонки в брюшную полость и впадает в мочеиспускательный канал — урерту, представляющую собой узкую трубку, проходящую внутри полового члена и ведущую из мочевого пузыря наружу.
Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутренним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.
Наружные половые органы
Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.
Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость. Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой.
Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших половых губ. В норме внутренние поверхности больших и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.
Клитор представляет собой орган, аналогичный мужскому половому члену, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.
Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.
Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы. В ней имеется отверстие, в зависимости от его формы и расположения плева бывает полулунной, кольцевидной, зубчатой, лопастной формы. Девственная плева надрывается при первом половом сношении, остатки ее носят название гименальных сосочков, а после дополнительных разрывов в родах – миртовидных сосочков.
Внутренние половые органы
Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной 8–10 см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади – к прямой кишке. Стенки влагалища соприкасаются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищной части шейки матки образуют куполообразные углубления – передний, задний, правый и левый боковые своды влагалища. Наиболее глубоким из них является задний свод. В нем скапливается содержимое влагалища. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость его в родах. Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секреташеечных, маточных желез, отторгающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов. У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию. В соответствии с характером микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого. При первой степени чистоты во влагалищном содержимом, имеющем кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. При второй степени чистоты влагалищных палочек становится меньше, появляются отдельные кокки, единичные лейкоциты, реакция остается кислой. Обе степени чистоты считаются нормальными. Третья степень чистоты характеризуется щелочной реакцией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные палочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнообразная микробная патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.
Матка – полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.
Шейка матки – это узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть, располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки 50–100 г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный слой – функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки составляет средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный – серозный (периметрий) слой представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия матки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.
Маточные трубы начинаются от углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза. Имеют длину 10–12 см, толщину 0,5 см.
Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего – слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего – мышечного и наружного – серозного. В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.
Яичники являются парными железами миндалевидной формы, размером 3,5–4, 1–1,5 см, массой 6–8 г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами. В период половой зрелости в яичниках ежемесячно ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению. Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции. Эндокринная функция яичников проявляется в выработке половых гормонов, под влиянием которых в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности.
Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза
Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.
Молочные железы
Они являются видоизмененными потовыми железами. В период половой зрелости молочная железа имеет гроздьевидное строение и состоит из множества пузырьков – альвеол, образующих крупные дольки. Число долек – 15–20, каждая из которых имеет свой выводной проток, самостоятельно открывающийся на поверхности соска. Каждый молочный проток перед выходом на поверхность соска образует расширение в виде мешочка – молочный синус. Междольковые пространства заполнены прослойками волокнистой соединительной и жировой ткани. Дольки молочных желез содержат клетки, продуцирующие секрет – молоко. На поверхности железы располагается сосок, покрытый нежной, морщинистой кожей и имеющий коническую или цилиндрическую форму. Функцией молочных желез является продукция молока.
Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной.
Менструальный цикл.
Менструальным циклом называются ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой системе и во всем организме женщины, подготавливающие ее к беременности. Продолжительность одного менструального цикла считают от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21–22 или 30–35 дней. Продолжительность менструации в норме составляет 3–5 дней, кровопотеря – 50–150 мл. Менструальная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл). Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ – выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую половину менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину – ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках.
Яичниковый цикл.
Этот цикл составляют 3 фазы:
1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;
2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;
3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.
В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла. Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом . По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие сложное воздействие на половые органы и весь организм женщины. В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости – повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.
Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.
Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности .
Маточный цикл.
Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия. Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.
Строение костного таза женщины имеет очень важное значение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость состоит из трех сросшихся между собой костей: подвздошной, лонной и седалищной. Кости таза соединены посредством парного, почти неподвижного крестцово-подвздошного сочленения, малоподвижного полусустава – симфиза и подвижного крестцово-копчикового сочленения. Сочленения таза укреплены прочными связками, имеют хрящевые прослойки. Подвздошная кость состоит из тела и крыла, расширенного кверху и заканчивающегося гребнем. Спереди гребень имеет два выступа – передневерхнюю и передненижнюю ости, сзади имеются задневерхняя и задненижняя ости. Седалищная кость состоит из тела и двух ветвей. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху. На задней поверхности ее имеется выступ – седалищная ость. Лонная кость имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. На передней поверхности основания крестца выступ – крестцовый мыс (промонторий). Верхушка крестца подвижно соединена с копчиком , состоящим из четырех – пяти неразвитых сросшихся позвонков. Различают два отдела таза: большой и малый таз, между ними проходит пограничная, или безымянная линия. Большой таз доступен для наружного исследования и измерения в отличие от малого таза. По размерам большого таза судят о размерах малого таза. В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости таза имеются узкая и широкая части. Соответственно этому условно выделяют четыре плоскости малого таза. Плоскость входа в малый таз является границей между большим и малым тазом. Во входе в таз наибольшим размером является поперечный. В полости малого таза условно выделяют плоскость широкой части полости малого таза, в которой прямой и поперечный размеры равны, и плоскость узкой части полости малого таза, где прямые размеры несколько больше поперечных. В плоскости выхода малого таза и плоскости узкой части малого таза прямой размер преобладает над поперечным. В акушерском отношении важными являются следующие размеры малого таза: истинная конъюгата, диагональная конъюгата и прямой размер выхода таза. Истинная, или акушерская, конъюгата представляет собой прямой размер входа в малый таз. Это расстояние от мыса крестца до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. В норме она равна 11 см. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании. Это расстояние между крестцовым мысом и нижним краем симфиза. В норме она равна 12,5–13 см. Прямой размер выхода малого таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза и равен 9,5 см. В процессе родов при прохождении плода через малый таз этот размер увеличивается на 1,5–2 см за счет отклонения верхушки копчика кзади. Мягкие ткани таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверхности и представлены связками, которые укрепляют сочленения таза, а также мышцами. Важное значение в акушерстве имеют мышцы, расположенные в выходе таза. Они закрывают снизу костный канал малого таза и образуют тазовое дно.
Акушерской (передней) промежностью называют ту часть тазового дна, которая находится между анусом и задней спайкой половых губ. Часть тазового дна между заднепроходным отверстием и копчиком называется задней промежностью . Мышцы тазового дна вместе с фасциями образуют три слоя. Эти три слоя могут растягиваться и образовывать широкую трубу – продолжение костного родового канала, что играет большую роль при изгнании плода во время родов. Наиболее мощным является верхний (внутренний) слой мышц тазового дна, который состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход, и называется диафрагмой таза. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, нижний (наружный) – несколькими поверхностными мышцами, сходящимися в сухожильном центре промежности: луковично-губчатой, седалищно-пещеристой, поверхностной поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Тазовое дно выполняет важнейшие функции, являясь опорой для внутренних и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.
