Артроз и артрит – болезни, характеризующиеся патологическими изменениями суставов, однако, разница между артритом и артрозом существенная. Для того, чтобы понимать, чем отличается артрит от артроза, необходимо рассмотреть этиологические факторы, патогенез, симптомы артрита и артроза. Лечение артроза и артрита также имеет различные подходы.

Что такое артрит, артроз? Как проявляются поражения суставов при артрите и артрозе, в чем разница? При артрозе и артрите отличия обусловлены механизмом возникновения патологических изменений.

Артроза и артрита лечение длительное, мультикомпонентное. Зачастую в результате несвоевременного лечения, артрит и артроз можно рассматривать, как последовательные этапы патологического процесса. Разобравшись, что такое артрит и артроз, определим отличия артроза от артрита.

Артрит, классификация

Артрит – обусловлен воспалительными изменениями, объединяет как патологию собственно суставов, так и является симптомом других болезней, протекающих с их поражением. От установления причины, вызвавшей воспалительный процесс, зависит то, как лечить артрит.

По этиологическому фактору различают:

• Первичный - ревматоидный, ревматический артрит, болезнь Бехтерева, Стилла, другие.
• Вторичный – осложнения инфекционного, неинфекционного процесса (реактивный при хламидийной инфекции, гепатите, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, септические поражения).

По количеству пораженных суставов:

• Моноартрит – при поражении единственного сустава.
• Полиартрит – при поражении группы суставов.

По характеру течения болезни:

• Острый – с яркой клинической картиной воспалительных изменений соединительной ткани сустава.
• Подострый – промежуточный вариант, этап разрешения острого состояния.
• Хронический – со стёртой клинической картиной, замедленным течением, периодами затухания и обострения.

Остеоартроз, классификация

Деформирующий остеоартроз, ревматоидный артроз или артроз - заболевание, в основе которого лежат дегенеративные изменения, связанные с разрушением всех структур сустава, хрящевой прослойки, связок, мышц, сухожилий, кости. В этом основные отличия артроза суставов от артрита, приводящие к необратимым деформациям пораженных суставных поверхностей, нарушению функции, инвалидизации пациента.

• Идиопатический - без установленной причины. В основе патологического процесса лежит аутоиммунный механизм повреждения (первичный ревматоидный артроз у молодых пациентов).
• Вторичный остеоартроз – результат нарушения обменных процессов, перенесенной травмы, воспаления. Например, ревматоидный артроз, возникший после перенесенного ревматоидного артрита.

Артрит, причины

Факторами риска являются:

• Нарушение обменных процессов в организме.
• Фактор наследственной предрасположенности.
• Инфекционные заболевания.
• Иммунодефицитные состояния, наличие аутоиммунных заболеваний, аллергические проявления.
• Повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, обусловленная профессиональной деятельностью, травматический компонент.

Артроз, причины

Факторами риска развития остеоартроза являются:

• Возраст. Остеоартроз – болезнь людей пожилого возраста, исключением является ревматоидный артроз, встречающийся в юношеском возрасте. По статистическим данным ВОЗ от артропатий страдают около 10% населения земного шара.
• Физические перегрузки, травмы, лишний вес, увеличивающий нагрузку на сустав. Больше других страдают крупные сочленения: тазобедренный – коксартроз, коленный - гонартроз.
• Наследственный фактор: особенности обменных процессов, структуры хрящевой ткани.
• Предшествовавшие воспалительные процессы без надлежащей терапии.

Артрит, симптомы

Независимо от причины заболевания, признаки болезни имеют схожую клиническую картину в острой фазе процесса и во время периода обострения хронического течения болезни.

• Боль – первый симптом. Имеет различную интенсивность, чаще носит постоянный характер, не зависит от физической нагрузки.
• Гиперемия кожных покровов области сочленения, локальное повышение температуры (область сустава становится горячей на ощупь), выраженный отёк.
• Наличие выпота (жидкости) в полости суставной сумки. Микробиологическое, цитологическое исследование жидкости из воспалённой полости имеют важное значение для диагностики, установления причинного фактора. Чаще страдают коленные суставы. Наличие воспалительного характера жидкости внутри суставной сумки – отличие артрита от артроза коленного сустава.
• Внесуставные проявления основного заболевания: повышение температуры тела, поражение сосудов – васкулит, клапанов сердца, заболевания легких – альвеолит, пульмонит, поражения почек – нефрит, кожные проявления, гематологические изменения – анемия, увеличение количества тромбоцитов периферической крови.
• Ограничение объёма движений в сочленении, нарушение функции.

Остеоартроз, симптомы

Симптомы артроза обусловлены длительным нарушением питания, кровоснабжения хрящевой пластинки. Хрящ теряет свою эластичность, становится тоньше, при этом из костной ткани внутри полости сустава формируются разрастания - остеофиты, необратимо деформируя суставную поверхность, нарушая функциональность, причиняя боль, существенно ограничивая подвижность.

• Боль. Для начала заболевания характерна умеренная по интенсивности, ноющая, постоянная боль. Усиление болевого синдрома связано с нарастанием дистрофических изменений хряща и деформаций. Боль может отличаться, носить временный характер: от утренней скованности, до постоянной и стихающей в течение дня. Быстрое, интенсивное нарастание болевого синдрома является плохим прогностическим признаком.
• Видимая деформация.
• Функциональные нарушения: сгибания, разгибания.
• Характерный хруст при движении.
• Развивающаяся неподвижность сустава приводит к инвалидизации пациентов.

Остеохондроз – частое патологическое состояние позвоночника, в основе лежат те же изменения хрящевой ткани, что при артрозе.

Диагностика

Диагностика артритов и артрозов направлена на выявление основной причины заболевания, определение степени активности процесса, оценку прогноза и эффективности лечения, своевременную диагностику осложнений заболевания.

Комплекс диагностических тестов включает общеклинические лабораторные исследования, инструментальные исследования печени, почек, рентгенологические диагностические мероприятия, микроскопические, бактериологические исследования.

• Отличительными особенностями артритов разной этиологии являются: повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение уровня лейкоцитов в периферической крови, что позволяет определить степень выраженности воспалительных изменений, увеличение С-реактивного белка в плазме крови – важный лабораторный диагностический тест.
• Рентгенологическое исследование позволяет увидеть характерную картину для воспалительно изменённых суставных поверхностей.
• МРТ – наиболее информативный метод выявления воспалительных изменений внутри суставной сумки.
• Применяется ультрасонография с доплером.
• В сложных случаях возможно проведение артроскопии с целью дифференциальной диагностики и лечения.

Достаточно информативным методом, позволяющим установить диагноз, дифференцировать артроз или артрит, является рентгенологическое исследование. В зависимости от выявленных изменений, степени деформации внутрисуставного хряща и ширины суставной щели выделяют четыре степени патологических изменений при артрозе.

Артрит, принципы лечения

Лечение артрита – длительное, основной целью является вылечить заболевание, вызвавшее воспалительные изменения суставной сумки либо достижение длительного безрецидивного течения болезни, предотвращение развития необратимых изменений, деформаций, улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

Для лечения широко применяются:

• Медикаментозные методы воздействия. В зависимости от этиологического фактора применяются: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны, введение противовоспалительных препаратов непосредственно в суставную полость, при тяжелых формах болезни ревматической природы, назначаются химиотерапевтические препараты.
• Немедикаментозное лечение. Важную роль играют лечебная физкультура, соблюдение режима питания, здоровый образ жизни – отказ от курения, алкоголя, физиолечение, своевременная ортопедическая помощь и коррекция уже имеющихся нарушений, профилактика обострений сопутствующий заболеваний.
• Хирургический метод не является методом выбора при лечении. Это средство оказания помощи пациентам в особо сложных случаях – при развитии тяжелых осложнений, выраженном болевом синдроме, неэффективности первых двух методов лечения. Имеет ограничения и определённые показания к назначению.

Остеоартроз, лечение

Артроз ревматоидный лечится комплексно, включает:

• Немедикаментозную терапию. При ревматоидном артрозе лечение включает лечебную физкультуру, физиолечение, охранительный режим, уменьшение нагрузки, соблюдение диеты, борьбу с лишним весом.
• Медикаментозное лечение связано с купированием болевого синдрома. Чаще назначаются нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.
• Хирургические методы лечения: пластика, артродез, протезирование крупных суставов (коленного, тазобедренного).

Профилактика обострений

В связи с возможностью затяжного, хронического течения болезни, развитием осложнений, независимо от причины их возникновения, пациенты подлежат постоянному или длительному наблюдению, проведению реабилитационных мероприятий, разработанных с учётом индивидуальных особенностей и характера болезни.

Важное профилактическое значение имеют:

• Излечение воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, проведение комплекса реабилитационных мероприятий после перенесенных травм.
• Ограничение нагрузок, здоровый образ жизни, правильное рациональное питание как фактор борьбы с лишним весом.
• Своевременная ортопедическая коррекция костных деформаций, приобретенных в процессе жизни.

Что такое артриты и артрозы, чем отличается артрит от артроза и признаки (представлены в виде таблицы):

Помните, при первых признаках неблагополучия важно своевременно обратиться к специалисту. Несвоевременное начало лечения увеличивает риск возможных негативных последствий болезни.

Артроз и артрит – весьма близкие болезни суставов из-за их одинаковых проявлений и симптоматики, в частности, на ранних стадиях развития. Тем не менее, их следует различать.

Артроз и артрит по МКБ 10

Каждый врач при постановке диагноза опирается на МКБ (Международную классификацию болезней) для подбора правильного лечения.

МКБ-10 определяет артрит как болезнь суставов воспалительного характера. Термин, переводимый с греческого языка, означает «сустав». В соответствии с МКБ-10 заболевание характеризуется инфекционной, травматической и дистрофической природой. Код артрита в МКБ-10 начинается от М00 и заканчивается М99.

Международная классификация болезней закрепляет множество причин возникновения артрита. Это могут быть постоянные мелкие травмы, нервное перенапряжение, нарушение обмена веществ и так далее. Артрит способен поражать не только один сустав, а целую группу, в частности, конечности. Поэтому артрит классифицируют по МКБ-10 на моноартрит и полиартрит. Патология в последнее время все чаще заставляет лечить себя женщин и мужчин в возрасте 25-40 лет. Наиболее распространенным является артрит коленного, плечевого сустава, хотя в целом заболевание способно поражать самые разнообразные суставные элементы.

В соответствии с МКБ-10, выделяются начальные признаки артрита – воспаление сустава и боль в нем, ограничение подвижности. Не лечить данные симптомы означает дождаться следующих, а именно, лихорадки, суставной деформации.

Для классификации другой болезни – артроза – также используют МКБ-10. В мире недуг по МКБ-10 чаще всего называют «остеоартрозом», на Западе еще более популярен термин «остеоартрит». МКБ-10 делит такое заболевание на полиартроз (самый серьезный вид артроза, поражающий несколько суставов), коксартроз, гонартроз, запястный и пястный артроз суставов, иные артрозы деструктивно-дегенеративного характера (шеи, голеностопа, плечевого сустава и др.).

Артрит способен поражать не только один сустав, а целую группу, в частности, конечности. По МКБ-10 присвоены коды от M15-M19.

Сходства артроза и артрита

Не только артрит, но и артроз протекает с воспалительными процессами. Остеоартроз не всегда характеризуется воспалением, однако если оно все же имеет место, то называют такую болезнь «артрозо-артрит».

Группы риска: в зависимости от возраста, чем старше, тем вероятность встретить ту или иную патологию увеличивается. Единственная оговорка: артритом заболевают немного раньше, чем артрозом. Согласно статистике, люди после 45 лет попадают в группы риска двух болезней одновременно.

Схожие симптомы: интенсивную боль вызывает как первое, так и второе заболевание. Суставы припухают, кости деформируются, ограничивается подвижность – все это общие симптомы двух недугов, заставляющие срочно лечить болезнь.

Различия между артрозом и артритом

Боли возникают и проявляются по-разному. При артрите болевой синдром, как правило, беспокоит в ночное время суток и в состоянии покоя. При артрозе же боль в суставах возникает после продолжительных нагрузок на пораженное место.

Отличия в воспалительных процессах. В процессе развития артроза воспаляется только больной сустав. Во время второго заболевания воспалительные процессы происходят по всему организму.

Остеоартрозу характерно образование остеофитов – шипообразных отложений солей, тогда как при артрите врач таких образований не выявляет.

В отличие от артрита, артроз является хроническим заболеванием, которое медленно прогрессирует на протяжении долгих лет.

Артроз распространен больше, нежели артрит. По статистике, только 2% населения планеты поражено вторым заболеванием, на первое же приходится более 10%.

Признаком остеоартроза является специфический хруст при вращении суставов. Подобные симптомы при другом недуге отсутствуют.

Артрит часто поражает другие органы и системы организма человека, среди них: сердце, печень, почки, аутоиммунная система человека.

Артрозный болевой синдром можно успокоить на первых степенях развития болезни путем простого подбора удобного положения тела, позы, при которой боль отходит. В свою очередь, артритный болевой синдром весьма «капризный», поэтому на него не окажут никакого воздействия изменения положения, согревающие компрессы, холодные процедуры и другие подобные способы лечения.

Боль при остеоартрозе является тупой и ноющей с нечастыми «прострелами» в области больного сустава. Артритная боль гораздо сильнее и интенсивнее.

Какой вид заболевания (артроз или артрит), современная медицина выявляет с помощью комплексного обследования. Оно включает в себя компьютерную и магнитно-резонансную томографию, рентгенографию, биохимический анализ крови.
Во время артрита лейкоциты в крови завышают свои нормальные характеристики, к тому же наблюдаются превышение скорости оседания красных кровяных тел (эритроцитов) и другие аномальные явления воспалительных процессов. В ситуации с артрозом перечисленные показатели будут в норме. Врач определяет болезнь с помощью рентгеноскопии путем определения отклонений в костях.

Суставы, поражаемые артрозом и артритом

При остеоартрозе в трети случаев страдает коленный сустав. Артроз коленного сустава называется гонартрозом. Гонартроз, как и другие виды артроза, носит деформирующий характер. Болезнь коленного сустава возникает чаще других дегенеративно-деструктивных патологий в связи с частыми нагрузками на колено. Болезнь коленного сустава на ранних стадиях проявляется сильной болью при нагрузке. Болевой синдром отсутствует в состоянии покоя.

Массаж коленного сустава на ранних стадиях может ослабить негативные симптомы болезни так же, как и ограничение нагрузок на колено.

Артрит коленного сустава весьма схож с коленным артрозом , однако имеет и свои особенности. В случае с артритом патология возникает инфекционным путем, чаще всего, из-за нарушения обмена веществ. Также отличие заключается в возрастной группе больных и последствиях. Как отмечалось ранее, артритом могут заболеть люди и до 40 лет. Последствия при артрозе коленного сустава – инвалидность, при артрите же – нарушение работы внутренних органов и даже летальный исход.

Особенности лечения артрита и артроза заключаются в их схожей терапии. Тем не менее, медикаментозные методы лечения болезней коленного сустава различны для обоих недугов. Врач обязательно должен проконсультировать пациента по тому или иному способу лечения, назначить комплексную терапию. Только комплексные методы лечения помогут справиться с заболеваниями суставов.

Помимо коленного, большое распространение, также получил артроз тазобедренного, плюсне-фалангового, плечевого суставов.

Особенность артрита в том, что болезнь не имеет какого-то выделяющегося проявления. В основном, заболевание поражает сразу несколько суставов (полиартрит), ввиду его стандартных причин – это «гуляющая» инфекция и нарушения обменного процесса.

Но какой сустав, помимо коленного, чаще всего является общим для того и для другого недуга? По статистическим данным, такой болезнью является патология плечевого сустава.

На плечо приходится серьезный процент суставных заболеваний. Помимо всего прочего, это еще и одна из самых проблемных зон.

Причины, симптоматика и диагностика в обоих случаях весьма похожи, за исключением некоторых, присущих только конкретному недугу особенностей. В части медикаментозного лечения врач назначает одинаковые препараты для плечевого заболевания: анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы и другие. Для лечения именно плечевого артрита врач также может назначить стероидные уколы.

Важно! Ни в коем случае не принимайте лекарственные средства без ведома доктора. Только врач может назначить правильную терапию.

Хорошие результаты лечения заболеваний плечевого артроза и артрита демонстрируют курсы физиотерапии, лечебной гимнастики, правильная диета. Для борьбы с заболеваниями плечевого сустава врач определяет правильную схему питания, согласовывает с пациентом употребление народных средств. Как и при других артрозах и артритах, при болезнях плечевого сустава главное – увеличить прием в пищу строительного материала хрящевой ткани.

Медицина нашего времени легко способна определить, какой вид заболевания у пациента. В отношении артроза и артрита это очень важно. Ввиду схожести болезней, у них есть серьезные отличительные характеристики. Лечащий врач назначает курс лечения только после точного определения вида и типа суставного заболевания. Обнаружили проблему с суставами – срочно лечить, пока болезнь на ранних стадиях! Берегите себя.

обзор препаратов для лечения остеоартроза и ревматоидного артрита

Роза Исмаиловна Ягудина , д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина , к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.

Этиология и течение остеоартроза

Остеоартроз (ОА) - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько. Наиболее частая - механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) - это женский пол и пожилой возраст больных. Также в группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ­ногах.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие ­факторы.

Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по ­наследству.

Охроноз (алкаптонурия) - наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента ­гомогентизиназы.

Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические ­проявления.

Основные симптомы остеоартроза:

• боль в суставах (стартовая ­боль);
• ограничение ­движений;
• утренняя скованность (до 30 мин.);
• крепитация (хруст) в суставах при ­движении;
• болезненность при ­пальпации;
• дефигурация или деформация ­суставов;
• неустойчивость/нестабильность ­сустава;
• нарушение функции ­суставов.

Ведущий клинический симптом при ОА - боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность ­суставов.

Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация - артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и ­Бушара).

Лечение остеоартроза

Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих ­задач:

• механическая разгрузка пораженных ­суставов;
• купирование синовита и болевого ­синдрома;
• профилактика прогрессирования ­заболевания.

К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников , ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная ­терапия.

Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 ­группы:

1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:

• анальгетики. Парацетамол - препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при ­ОА.
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. Препараты назначают перорально, а также парентерально или местно в виде мазей, кремов, гелей (подробнее об этом можно прочитать в статье ).
• опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются в течение короткого периода при неэффективности и/или плохой переносимости ­НПВП.

2. Симптоматические препараты замедленного ­действия:

• диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти препараты способствуют уменьшению болей в суставах, позволяют снизить дозу НПВС и хорошо переносятся. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения ­лечения.

3. ЛС, модифицирующие структуру ­хряща:

• хондроитин сульфат , глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, введение препарата стимулирует синтез в хряще гликозаминагликанов и протеогликанов. Хондроитин сульфат - компонент матрикса суставного хряща, который проникает в структуры матрикса и оказывает влияние на метаболические ­процессы.
• дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Оказывают пролонгированное симптомомодифицирующее (анальгетическое) действие, а также улучшают подвижность суставов благодаря эффекту смазки и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными ­клетками.

Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон , триамцинолон, метилпреднизолон и др.)

Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина ­К.

Этиология и течение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного ­артрита.

В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого ­возраста.

В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние ­органы.

Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома. Клиническая картина при РА - деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют ­серопозитивным.

Выделяют несколько степеней активности ревматоидного ­артрита:

А)Степень 0 - неактивный ревматоидный артрит. Боли в суставах отсутствуют. Температура, СОЭ, содержание С-реактивного белка и другие показатели в ­норме.

Б) Степень I - минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько ­повышены.

В) Степень II - средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного ­белка.

Г) Степень III - высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного ­белка.

Таблица 1 - Лечение ревматоидного артрита: препараты

Лечение ревматоидного артрита лекарствами

Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии ­заболевания.

Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды ­(ГК).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ­ремиссию.

БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат , лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн , циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ­ряда.

Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон , метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию ­глюкокортикостероидами.

Нестероидные противовоспалительные препараты - вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с ­БПВП.

Такие патологии, как остеоартроз и артрит развиваются отдельно, но могут и сопутствовать друг другу. Оба недуга характеризуются дегенеративными и дистрофическими изменениями в структуре суставных сочленений, но отличаются этиологией, патогенезом, а также выраженностью симптоматики.

Характеристика болезней

Остеоартроз - сложное хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в структуре межсуставного хряща. Под воздействием патологии хрящевая ткань становится тонкой и покрывается микротрещинами. При активном развитии недуга хрящ полностью разрушается, а воспалительный процесс распространяется на другие элементы сустава (сухожилия, синовиальную оболочку). Изменение структуры суставного сочленения приводит к разрастанию костной ткани и образованию наростов - остеофитов.

Артриты - группа патологий, которые характеризуются воспалительной реакцией в ответ на активность болезнетворных микроорганизмов. Проникая в организм человека, инфекции путем кровотока распространяются по телу и поступают в полость суставного сочленения, провоцируя сильное воспаление с дальнейшими дегенеративными разрушениями тканей. Самой тяжелой является ревматоидная форма недуга. Под воздействием аутоиммунных нарушений антитела, что вырабатываются в ответ на действие патогена, ошибочно атакую клетки собственного организма. Для ревматоидного артрита характерно быстрое распространение и острое начало болезни.

Основные отличия остеоартроза и артрита

Артрит развивается на фоне воспалительного процесса.

Остеоартроз и артриты характеризуются разрушительными процессами в костно-хрящевой ткани суставов. При этом их основное отличие заключается в этиологии, а именно первопричине образования патологического состояния. Артрит начинается с воспалительной реакции, которая возникает на фоне инфекционного и бактериального поражения организма. Вследствие воспаления развиваются дегенеративные нарушения, которые поражают все элементы суставного сочленения и вызывают изменения в структуре синовиальной жидкости.

Остеоартроз затрагивает одно сочленение, а артрит может поражать несколько суставов одновременно.

Начало артроза характеризуется дегенеративными изменениями в костно-хрящевой ткани. Патология приводит к дистрофии суставного сочленения, что провоцирует воспалительную реакцию. Дегенерация тканей возникает на фоне гормональных изменений, нарушения обменных процессов, травм опорно-двигательного аппарата (ОДА), наследственной предрасположенности и сопутствующих патологий инфекционного характера, к которым относится артрит.

Причины развития

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на суставы.

Артрит развивается на фоне инфекционного поражения, а артроз проявляется дегенеративными нарушениями, которые возникают при дисфункции организма. Но существует ряд факторов, которые оказывают воздействие на оба недуга и срабатывают спусковым механизмом к их развитию:

• врожденные аномалии ОДА;
• ожирение;
• гормональные и обменные нарушения;
• травмы суставов;
• снижение защитных функций организма;
• дефицит витаминов и минералов;
• большие физические нагрузки;
• переохлаждение;
• скудное питание.

Как проявляются?

Клинические проявления остеоартроза и артрита имеет разный характер, интенсивность и выраженность. Основные симптоматические отличия недугов представлены в сравнительной таблице.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА.

ПЕРВИЧНЫЙ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ .

Ревматология как самостоятельная научно-практическая дисцип­лина сформировалась почти 30 лет назад в связи с необходимостью более углубленного изучения болезней этого профиля, вызванной их широким распространением и стойкой нетрудоспособностью.

В понятие "ревматические болезни" включают ревматизм, диф­фузные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и др., а так же многообразный артриты и артрозы, болезни позвоночника, околосуставных и внесуставных тканей (периартриты, бурситы, мио­зиты и пр.).

Объединяющим принципом этих заболеваний явилось поражение соединительной ткани находящейся в коже, сухожильном аппарате, хрящевой и костной ткани, в синовиальных и серозных оболочках суставов и эпителии сосудов.

Ревматические болезни являются древнейшей патологией челове­ка, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия "ревма­тизм" (термин предложен ГАЛЕНОМ) стали выделять отдельные нозоло­гические формы, такие как подагра, ревматическая лихорадка, бо­лезнь Бехтерева и др.

В настоящей лекции мы остановимся на ревматических заболева­ниях поражающих суставной аппарат, в частности не ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и первичном деформирующем остеоартрозе.

^ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание сое­динительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эррозивно-деструк­тивного полиартрита. Относится к малым коллагенозам и является одним из самых распространенных инвалидизирующих заболеваний.

Это заболевание регистрируется во всех странах мира и во всех климато-географических зонах с частотой от 0,6% до 1,3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

По современным представлениям, поражение соединительной тка­ни (преимущественно суставов) при ревматоидном артрите (РА) явля­ется следствием иммуннопатологических нарушений (аутоагрессии).

^ В пользу аутоиммунной природы РА свидетельствует ряд призна­ков: - выявление ревматоидного фактора и различных аутоантител,

- обнаружение сенсибилизированных к соединительной ткани лимфоцитов,

- наличие гистологических признаков иммунного воспаления,

- не эффективность противоинфекционной терапии и хороший эф­фект от применения иммуномодуляторов.

Хотя в настоящее время нет убедительных данных в пользу ин­фекционной природы РА, этот вопрос продолжает активно дискутиро­ваться. Существует точка зрения согласно которой определенная роль в развитии заболевания отводится вирусной инфекции, особенно вирусу Эпштейна-Барр, который локализуется в B-лимфоцитах и нару­шает синтез иммуноглобулинов, а так же вирусам гепатита В и краснухи.

Многие исследователи придерживаются инфекционно-аллерги­ческой этиологической теории, основываясь на том, что у больных РА, чаще чем у других категорий, в крови обнаруживаются антитела к стрептококку группы А, а введение золотистого стафилококка в

сустав кроликов вызывает воспаление и в единичных случаях ревма­тоидоподобные изменения. Однако убедительных, прямых доказа­тельств участия инфекционных факторов в развитии заболевания нет.

^ Отмечена роль наследственности в происхождении РА, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания у родственников больных и у близнецов.

Предрасполагающим фактором является холодный и влажный климат.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание аутоиммунной природы. Неизвестный первичный ан­тиген (вирусы, бактерии, ультрафиолетовое облучение, переохлажде­ние) вызывает иммуннодефицит T-лимфоцитов и приводит к не контро­лируемому синтезу B-лимфоцитами антител к синовиальной оболочке пораженного сустава, которые представляют собой иммунноглобулины G, A, M, (в частности модификация IgG являются ревматоидным фак­тором). Они соединяются с антигеном в комплексы антиген-антитело которые либо самостоятельно повреждают синовиальную оболочку сус­тава, либо в синовиальной жидкости подвергаются фагоцитозу. После поглощения фагоцитом они активируют лизосомальные ферменты разру­шающие оболочку фага и после выхода наружу повреждающие синови­альную ткань сустава вызывая неспецифическое воспаление. В ре­зультате воспалительной реакции происходит активное высвобождение медиаторов воспаления - гистамина, простагландинов, кининов и протеолитических ферментов, которые еще больше усугубляют дест­рукцию.

В следствие повреждения синовиальной оболочки сустава обра­зуются осколки белков, которые организм (учитывая сопутствующий иммуннодифецит) воспринимает как чужеродные. К ним вырабатываются

аутоантитела и все повторяется вновь.

^ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Патологический процесс при РА преимущественно развивается в суставах и околосуставных тканях. Возникает синовиит. На синови­альной оболочке в результате неспецифического воспаления увеличи­вается количество лимфоидных клеток и начинается разрастание гра­нуляционной ткани (ПАННУС). Он наползает на суставные поверхности суставов, разрушая хрящевую ткань с образованием УЗУР, ТРЕЩИН и СЕКВЕСТРОВ.

Изнутри паннус развивается в костных каналах и оттуда разру­шает суставной хрящ. В результате этого на суставных поверхностях возникают участки лишенные хрящевой ткани. На этих оголенных по­верхностях происходит дальнейшее разрушение уже костной ткани, процесс переходит на суставную сумку и сухожильный аппарат, вызы­вая анкилоз.

Внесуставные поражения при ревматоидном артрите представляют собой очаги фибринодного некроза, окруженные фиброзной капсулой, в которую быстро прорастают сосуды. Такие узелки находят в серд­це, легких, почках, печени желудочно-кишечном тракте, в нервной системе и сосудистой стенке. Т. е. практически во всех системах и тканях организма.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

I. ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ:

1. Ревматоидный артрит (суставная форма)

- моноартрит,

- олигоартрит,

- полиартрит,

^ 2. Ревматоидный артрит с висцеральными поражениями (сероз­ных оболочек легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной систе­мы)

Особые синдромы

Псевдосептический синдром,

Синдром Фелти

^ 3. Ревматоидный артрит в сочетании

- с деформирующим остеоартрозом,

- диффузными заболеваниями соединительной ткани,

- ревматизмом.

4. Ювенильный ревматоидный артрит.

^ II. ПО КЛИНИКО-ИММУННОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ:

- Серопозитивнй,

- Серонегативный.

III. ПО ТЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ:

- Медленно прогрессирующее (классическое) течение,

- быстропрогрессирующее,

- малопрогрессирующее.

^ IV. ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ:

- Ремиссия,

- минимальная активность,

- средняя активность,

- высокая активность.

V. ПО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ:

1 - Околосуставной остеопороз,

2 - Остеопороз + сужение суставной щели + единичные узуры.

3 - Остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры

4 - Симптомы 3 стадии + костный анкилоз.

^ VI. ПО СТЕПЕНИ СОХРАНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ:

А - функциональная способность сохранена,

В - функциональная способность нарушена.

- Профессиональная трудоспособность сохранена,

- Профессиональная способность утрачена,

- Утрачена способность к самообслуживанию.

^ Различают три степени активности ревматоидного артрита:

I степень - МИНИМАЛЬНАЯ

Небольшие боль при движении, утренняя скованность в течении 30 минут, эксудативных явлений нет, СОЭ не более 20 мм/час, лабо­раторные показатель в пределах нормы, температура тела нормаль­ная, висцеропатий нет. (8 баллов).

^ II степень - СРЕДНЯЯ

Боли не только при движении, но и в покое, утренняя скован­ность до полудня, эксудативные явления в суставах, Температура субфебрильная, СОЭ - 30-40 мм/час, лабораторные показатели повы­шены, висцеропатии редкие. (9-16 баллов).

^ III степень ВЫСОКАЯ

Сильные боли в покое и при малейшем движении, скованность в течении всего дня, значительные эксудативные явления, висцеропа­тии, СОЭ - 40-60 мм/час, температура тела высокая, Значительное повышение всех лабораторных биохимических показателей. (17-24 балла).

^ ПРИМЕР ДИАГНОЗА:

Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма. Серо­негативный. II степень активности. Медленно прогрессирующее тече­ние. Рентгенологическая стадия II. Функциональная недостаточность суставов II степени.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патологический процесс локализуется преимущественно в пери­ферических суставах, поэтому ведущую роль в клинической картине болезни приобретает артрит.

У 70%-80% больных наблюдается продромальный период. За несколько месяцев до появления признаков артрита больные могут отмечать снижение трудоспособности, неврозность, потливость, сердцебиение, миалгии, артралгии иногда беспричинную субфибриль­ную температуру. Наиболее ранним и важным предвестником является чувство утренней скованности, во всем теле и особенно часто в суставах кистей. Происхождение этого синдрома связано с нарушени­ем нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидро­кортизона. В норме пик его выработки приходится на 7-8 часов ут­ра, при ревматоидном артрите он смещается на более позднее время, причем, чем тяжелее течение РА тем позже происходит выброс гормо­на. Второй причиной утренней скованности является воспалительный отек сухожилий, в связи с чем они с трудом скользят по сухожиль­ным влагалищам.

Дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или фи­зическая травма, грипп, ангина, обострение хронического тонзили­та, гайморита, отита. Первые проявления артрита обычно проявля­ются спустя 1-2 недели после обострения очагов хронической инфек­ции.

^ Начало заболевания может быть острым, подострым и хрони­ческим.

Чаще всего отмечается подострое течение. Такой вариант в большей мере характерен для больных среднего возраста и преиму­щественно женщин. Признаки воспаления нарастают в течении 1-2 не­дель.

Реже болезнь начинается остро и характеризуется быстрым (в течении нескольких дней или часов) развитием ярких артритов с вы­раженным болевым синдромом, явлениями эксудации. Утренняя скован­ность продолжается на протяжении всего дня. Данная форма сопро­вождается высокой лихорадкой и приводит к полной обездвиженности больного.

Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным на­растанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ, без заметного ограничения движений, приобретая хроническое прогресси­рующее течение. Внесуставных проявлений как правило не бывает.

Теперь подробно остановимся на клинической характеристике отдельных симптомов.

^ НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.

Постепенно появляются артралгии или артриты.

Наиболее ранней локализацией артрита являются II и III пяст­но-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. На втором месте по частоте поражения в ранний период стоят коленный и луче­запястные суставы, реже локтевые и голеностопные. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми, это так назы­ваемые суставы исключения. К ним относятся первый пястно фаланго­вый сустав (большого пальца кисти) и проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Поражение этих суставов в раннем периоде заболе­вания исключают диагноз ревматоидного артрита.

Примерно у 2/3 больных РА начинается с симметричного олигоар­трита. Наиболее частым симптом которого является боль. В дебюте заболевания они не резко выражены, однако тягостно переносятся больными. Боли как правило постоянные, усиливающиеся в состоянии покоя и чрезмерной физической активности, носят диффузный харак­тер по всему суставу. Характерен воспалительный ритм - усиление болей во второй половине ночи и в утренние часы, к вечеру они ослабевают. Болевые ощущения могут возникать в регионарных мыш­цах, сухожилиях, связках.

Суставы как правило увеличены в размерах, их контуры сглаже­ны. Это происходит в следствие образования выпота в суставной капсуле, иногда определяется симптом флюктуации. Количество эксу­дата бывает довольно значительным и может вызывать ограничение функции. Часто наличие атрофии регионарных мышц приводит к ложно­му впечатлению об увеличении сустава. При движениях наблюдается хруст.

^ Характерным является повышение температуры кожи над поражен­ным суставом, иногда это определяется путем пальпации и почти всегда при помощи тепловидения.

При пальпации определяется резкая болезненность, боль четко определяется над суставной щелью по краям суставной капсулы, а также в области сухожилий и связок.

Одним из самых патогномоничным симптомов является симптом утренней скованности, встречающейся в 93% случаев. Об основных ее механизмах ее развития было сказано выше. Основным проявлением является приходящее ограничение движений в пораженных суставах. Больные испытываю трудности при поднятии рук в верх, сжатии паль­цев в кулак (с-м тугих перчаток), повороте и наклонах туловища (с-м корсета), при причесывании, вставании с постели. Чем дольше длиться скованность, тем сильнее выражена активность процесса.

^ Артриты сопровождаются субфебрильной температурой и ускоре­нием СОЭ.

В ПЕРИОД РАЗВЕРНУТОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ СУСТАВНОЙ ФОРМЫ РА Больных беспокоит общая слабость, апатия, ухудшение сна,

почти полная потеря аппетита. Наблюдается похудание, стойкий суб­фибрилитет. На этом фоне возникает типичное для РА поражение суставов.

Вследствие развития пролиферативных процессов, суставы утол­щаются, это сопровождается стойкой, плотной, пружинящей припух­лостью периартикулярных тканей, которая обуславливает дефигурацию пораженных суставов. В первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных, коленных и локтевых.

^ Плечевые, тазобедренные суставы и суставы позвоночника пора­жаются редко и как правило в поздней стадии.

Вышеописанные процессы в суставных тканях вызывают сморщи­вание капсулы, связок, сухожилий, разрушение суставных поверх­ностей. Что приводит к выраженной деформации суставов, возникно­вению подвывихов и мышечных контрактур, особенно пальцев кистей, локтевых и коленных суставов. Одновременно с этим развивается ат­рофия близлежащих мышц (особенно выше пораженного сустава).

Суставной процесс носит неуклонно прогрессирующий характер. При каждом очередном обострении поражаются все новые и новые суставы, в связи с этим одни суставы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии процесса деструкции. Движения в них становятся все более ограниченными и в терминальной стадии разви­ваются анкилозы.

^ Поражения различных суставов имеют определенные особенности: При вовлечении в патологический процесс СУСТАВОВ КИСТИ (они

поражаются первыми), возникает болезненность, припухлость, а за­тем деформация и ограничение движений. Вследствие утолщения меж­фаланговых суставов, пальцы приобретают веретенообразную форму. При поражении пястно-фаланговых суставов - припухлость располага­ется между головками пястных костей. При прогрессировании заболе­вания возникают подвывихи пальцев и контрактуры различных типов:

Наиболее часто происходит "УЛЬНАРНАЯ ДЕВИАЦИЯ" кисти - от­клонение всех пальцев в сторону локтевой кости (К мизинцу), при этом кисть приобретает форму "ПЛАВНИКА МОРЖА".

- Характерно деформация в виде "ШЕИ ЛЕБЕДЯ" - сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах.

- В виде "БУТОНЬЕРКИ" - сгибание в пястно-фаланговых и пере­разгибание дистальных межфаланговых суставах.

Выше указанные деформации являются следствием разрушения суставных поверхностей суставов, мышечных дистрофий и поражения сухожилий. Которые "растаскивают" пальцевые фаланги в разные сто­роны.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ. Поражение суставов запястью приводит к их слиянию в костный блок, который равносилен анкилозу. Иногда происходит подвывих головки локтевой кости.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ вовлекается в процесс при достаточно продол­жительном анамнезе болезни. Что часто сопровождается сгибательной контрактурой, локоть фиксируется в положении полусгибания, полуп­ронации. иногда сопровождается симптомами сдавления локтевого нерва.

^ Артрит ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА встречается относительно редко и сопровождается припухлостью и распространенной болезненностью, что значительно ограничивает движения.

КОЛЕННЫЕ СУСТАВЫ поражаются часто и уже в дебюте болезни. Характеризуется обильным выпотом и воспалительным отеком периар­тикулярных тканей. При пальпации в подколенной ямке можно выявить синовиальное выпячивание "КИСТА БЕЙКЕРА". Больной находится в вы­нужденном положении с согнутыми коленями. Если не менять позы, то сустав очень быстро фиксируется в этом положении и возникает сгибательная контрактура. При ослаблении внутрисуставных связок определяется симптом "ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА".

Артрит ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА редкое и позднее поражение сопровождающееся выраженной болезненностью в паховой области и ранними атрофиями мышц бедра и ягодичных мышц.

^ ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Изменения кожи проявляются в ее бледности, ярко розовой ок­раске ладоней, сухости, истонченности. Часто на коже вблизи ног­тевого ложа появляются мелкие очажки некроза, вызванные со­путствующим васкулитом.

ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ - одно из самых характерных внесуставных проявлений РА. Они представляют собой соединитель­нотканные образования величиной от горошины до ореха. При пальпа­ции безболезненны и подвижны. Образуются вблизи локтя, на межфа­ланговых суставах, реже на коленях. Чаще всего их 2-3, они никог­да не воспаляются и могут исчезнуть в период ремиссии или после курса лечения кортикостероидами. Появляются внезапно и являются неблагоприятным прогностическим признаком.

ЛИМФОДЕНОПАТИЯ - является характерным симптомом РА. Чаще всего встречается при тяжелом течении в сочетании с висцеритами. Лимфатические узлы увеличены иногда достигают размеров вишни, безболезненные, подвижные. Пальпируются чаще всего в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в кубитальной ямке.

Лимфоденопатия часто сочетается с увеличением селезенки. Увеличение лимфатических узлов можно рассматривать, как ответную реакцию организма в следствие раздражение продуктами распада сое­динительной ткани.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С ВИСЦЕРАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ является высокоактивной генерализованной формой, которая встречается в 12%-13% всех случаев рематоидного артрита. Эта форма, помимо по­лиартрита и лимфаденопатии характеризуется поражением серозных оболочек внутренних органов. Болезнь начинается с полиартрита, затем появляются ревматоидные узелки, затем увеличение лимфати­ческих узелков, затеи признаки поражения одного или нескольких органов.

Поражение плевры и перикарда являются одними из наиболее частых весциритов. Чаще бывают сухими, реже эксудативными. Проте­кают как правило скрыто и определяются уже пост фактум в виде плевральных или перикардиальных спаек обнаруживающихся при рент­генологическом обследовании. Иногда больных беспокоят умеренные боль в боку при дыхании и кашле. Редко полисерозиты протекают с развернутой яркой клинической картиной. Особенностью плеврита по­добной этиологии является наличие ревматоидного фактора и низкий уровень глюкозы в экссудате, хороший эффект от гормональной тера­пии, и значительное увеличение СОЭ (до 50 мм/час).

Поражение почек при РА является одной из причин смерти этих больных. Оно развивается через 3-5 лет после начала болезни и проявляется в виде трех типов поражения: амилоидоза почек, оча­гового нефрита и пиелонефрита.

Ревматоидный васкулит - весьма характерное проявление РА. он сопровождается поражением внутренних органов, кожными симпто­мами (полиморфная сыпь геморрагического характера, множественные экхимозы), носовыми и маточными кровотечениями, церебральным и абдоминальным синдромом, невритами. Всегда сочетается с высоким титром ревматоидного фактора в крови.

Поражение сердца встречается относительно редко и проявля­ется преимущественно в виде дистрофий миокарда. Иногда наблюда­ются симптомы указывающие на наличие миокардита (умеренные боли в области сердца, одышка, увеличение границ сердца, снижение звуч­ности I тона, систолический шум над верхушкой). Особенностью та­кого кардита является скудная симптоматика и длительное упорное рецидивирующее течение.

^ В некоторых случаях поражается эндокард, что приводит к от­носительной недостаточности митрального клапана.

Поражение легких может проявляться хронической интерстици­альной пневмонией, с рецидивами в период обострения ревматоидного артрита. Она проявляется кашлем, одышкой, субфибрилитетом, при­туплением перкуторного звука, и мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. Особенностью является хороший эффект после курса кортикостероидов и отсутствие динамики при длительной антибакте­риальной терапии.

Поражение нервной системы - ревматоидная нейропатия - яв­ляется одним из самых тяжелых проявлений РА. Она может прояв­ляться в виде полиневрита, сопровождаться выраженными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, мышеч­ными атрофиями. В тяжелых случаях могут возникнуть парезы и пара­личи. Нарушения мозгового кровообращения обусловлены васкулитом сосудов головного мозга.

Поражение печени наблюдается у 60%-80% больных. Сопровож­дается повышением патологических функциональных проб: тимоловой, сулемовой, формоловой.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявля­ются в виде гипоацидного гастрита (метероизм, обложенный язык, тяжесть в эпигастральной области). Не исключена возможность раз­вития этого состояния в следствии длительной лекарственной тера­пии РА.

- Поражение глаз встречается редко. Как правило это ириты и ириоциклиты.

^ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С ПСЕВДОСЕПТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Самый тяжелый вариант клинического течения болезни. Некото­рые авторы обозначают его как злокачественный РА. Как правило он встречается у молодых людей. Начало острое, суставной синдром вы­ражен значительно С быстрым вовлечением в процесс хрящей и костей. Это сопровождается высокой лихорадкой гектического типа с ознобами и проливными потами, похуданием, анемией, висцеритами и васкулитом. Болезнь быстро прогрессирует. У 50% больных поражение внутренних органов становится ведущим в клинической картине, а явления артрита как бы отступают на второй план. Иногда при наз­начении массивной терапии кортикостероидами возможна трансформа­ция болезни в обычную форму. Все лабораторные тесты указывают на наивысшую степень активности. В крови часто обнаруживается ревма­тоидный фактор, а в некоторых случаях единичные волчаночные клет­ки. Посевы крови всегда стерильны.

^ СИНДРОМ ФЕЛТИ

Для него характерны:

- полиартрит,

- увеличение селезенки и лимфатических узлов,

- лейкопения.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ является отдельной клини­ческой формой. Встречается чаще у девочек в возрасте до 6 лет и отличается от ревматоидного артрита взрослых:

^ 1. Более частым началом и течением по типу моно-олигоартрита с поражением крупных суставов (коленных, тазобедренных, суставов позвоночника).

2. Частым поражением глаз.

3. Наличием кожных высыпаний в виде эритемотозно-макулезный дерматит.

4. Серонегативностью (ревматоидный фактор обнаруживается у 3%-10%.

5. Более благоприятным прогнозом.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

У больных с ревматоидным артритом при исследовании клиничес­кого анализа крови может наблюдаться:

При длительном анамнезе характерна анемия гипохромного ха­рактера. содержание гемоглобина иногда снижается до 35-40 г/л. Скорость развития анемии всегда пропорциональна тяжести и актив­ности ревматоидного процесса.

При остром Ра и в период обострения у больных может иметь место лейкоцитоз (до 10-15). Для длительного течения и особенно при сочетании с анемией характерной является лейкопения (3-4 тысячи)

Наиболее часто наблюдается повышение СОЭ. У тяжелых боль­ных этот показатель может достигать 60-80 мм/час, особенно при псевдосептическом синдроме. СОЭ наиболее четко отражает степень активности РА.

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР - хотя и не является специфичным только для РА и встречается при хроническом гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе, у здоровых людей (2%-5%), определение его при РА имеет все же важное диагностическое значение. При этом за­болевании Ревматоидный фактор выявляется у 85% больных. Он опре­деляется при помощи реакции Ваалера-Розе.

^ При РА обнаруживается диспротеинемия заключающаяся в сниже­нии количества альбуминов и повышении содержания грубодисперстных белков - глобулинов.

Значительно увеличивается содержание гликопротеидов. Которые представляют собой белково-углеводные комплексы образующиеся при деструкции соединительной ткани.

ДИАГНОСТИКА:

В 1961 г. в Риме были определены следующие диагностические критерии ревматоидного артрита, обладающие определенной относи­тельностью, к ним относятся:

^ 1. Утренняя скованность,

2. боль в суставе при движении или его пальпации,

3. припухлость сустава или выпот без костных разрастаний,

4. припухлость по крайней мере еще в одном суставе (интервал вов­лечения новых суставов не должен превышать 3 месяца,

^ 5. Симметричность поражения суставов,

6. Подкожные ревматоидные узелки,

7. Типичная рентгенологическая картина (остеопороз, разрушение хряща, узуры),

^ 8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке и или синовиаль­ной жидкости (реакция Ваалера-Розе)

9. Бедная муцином синовиальная жидкость,

10. Морфологические признаки ревматоидного артрита,

^ 11. Морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка (гранулематозные очаги с фибриноидным некрозом в центре).

При этом давность первых 4 критериев должна быть не менее 6 недель. При наличии 7 критериев ставится диагноз классического ревматоидного артрита, при наличии 5 - определенного, при наличии 3 критериев - вероятного.

^ Насонова предложила отечественные, более конкретные диаг­ностические критерии следуя которым можно заподозрит заболевание уже в первые недели болезни:

1) Локализация РА во II и III пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах.

^ 2) утренняя скованность в суставах свыше 30 минут.

3) эпифизарный остеопороз на рентгенограмме.

4) характерные для РА изменения синовиальной жидкости.

^ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Основными принципами лечения РА являются:

1. санация хронических очагов инфекции,

2. противовоспалительная терапия в зависимости от степени активности,

^ 3. Иммуннодепрессивная терапия в случаях присоединения вис­церитов и отсутствия эффекта от противовоспалительных средств,

4. Локальная терапия пораженных суставов, включая и хирурги­ческие методы лечения.

Лечение должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление функции суставов и про­филактику обострений.

^ Современная лекарственная терапия ревматоидного артрита включает одновременное применение лекарственных средств двух раз­личных классов:

1) Быстродействующих неспецифических противовоспалительных препаратов (стероидных или нестероидных) и

2) Базисных или медленно действующих препаратов оказывающих на ревматоидный процесс более глубокое и стабильное действие. Применение базисной терапии является основой лечения РА.

Среди средств быстрого противовоспалительного действия, на первом месте стоят кортикостероиды. Механизм их действия заключа­ется в: укреплении клеточных мембран, десенсибилизирующем и про­тивовоспалительном действии. Наиболее часто применяются: предни­зон и преднизолон по 10-20 мг/сут, дексаметазон 2-3 мг/сут, триа­циналон 12-16 мг/сут. Гормоны можно сочетать с препаратами золота и иммуннодепресантами. При длительном приеме во избежание с-ма отмены снижать дозу кортикостероидов необходимо по 1/4 таблетки каждые 5-6 дней.

При суставных формах с минимальной и умеренной активностью, в начале заболевания следует начинать лечение с назначения несте­роидных антивоспалительных быстродействующих средств:

- ацетилсалициловая кислота (по 1г 2-4 раза в день),

- амидопирин 0,5 г 2-4 раза в день),

- бутадион (по 0,15 г 2-4 раза в день)

- индометацин (по 25-50 мг 2-4 раза в день)

- реопирин в/м 2-3 мл в день,

- бруфен (400 мг 3-4 раза в день)

- вольтарен (по 25-50 мг 3-4 раза в день).

Общий механизм действия перечисленных препаратов весьма мно­гообразен:

Это прежде всего снижение окислительного фосфорилирования, что приводит к угнетению синтеза АТФ необходимого для воспали­тельной реакции и снижению интенсивности воспаления.

Препараты данной группы обладают стабилизирующим действием на проницаемость клеточных мембран, что препятствует высвобожде­нию из клеток протеолитических ферментов, ингибированию медиато­ров воспаления.

- Снижают синтез простагландинов участвующих в поддержании воспалительной реакции.

Следует отметить, что все препараты оказывают токсическое действие на ЖКТ, в связи с чес они противопоказаны больным с яз­венной болезнью. Следует отметить развитие лейкопении и аграну­лоцитоза после приема препаратов.

В последнее время появились новые представители этой группы значительно превосходящие своих предшественников по противовоспа­лительному действию и практически лишенные побочных явлений, к ним относятся: кетопрофен, толектин, пироксикам, реводина и др.

Клинический эффект после применения нестероидных противо­воспалительных средств наступает быстро, спустя несколько дней но продолжается только в период лечения, после прекращения терапии воспалительные явления в суставах вновь усиливаются. НПВП могут применяться годами, однако систематический ежедневный прим це­лесообразен лишь в период воспаления. При недостаточной эффектив­ности можно комбинировать с небольшими дозами гормонов, например с пресоцилом который содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.

Базисная терапия направлена на уменьшение развития грануля­ционной ткани разрушающей хрящ и кость, а так же торможение ауто­иммунных реакций. Средства базисной терапии должны назначаться каждому больному РА.

В ранней фазе болезни при низкой активности и отсутствии висцеритов предпочтение оттается препаратам хинолинового ряда (резорхин, делагил или плаквенил по 0,2-0,25 г после ужина). Эти препараты обладают слабым иммунодепрессивным свойством, ингибиру­ют пролиферативный компонент воспаления и тормозят синтез колаге­на. Среди побочных явлений необходимо отметить: лейкопению, дер­матит, нарушения зрения, симптомы морской болезни.

Если в течении года нет улучшения или заболевание с самого начала приняло быстропрогрессирующую форму, проводят ХРИЗОТЕРАПИЮ (лечение солями золота). Препараты этой группы ингибируют продук­цию иммунноглоблинов, активность ферментов, подавляют иммуннопа­тологические реакции и тем самым тормозят прогрессирование про­цесса.

^ Золото накапливается в почках и органах РЭС, может вызвать 4-5 летнюю ремиссию и считается одним из лучших методов лечения.

Применяют: санакризин, миокризин, отечественный кризанол. В 1 мл 5% кризанола содержится 17 мг металлического золота. В/м один раз в неделю вводят 10, 17, 34 и 50 мг до получения больным 1-1,5 грамм золота. Затем переходят на поддерживающие дозы - одна инъ­екция (50 мг) один раз в 2-4 недели. Эффект наступает через 6-8 недель. Хризотерапия противопоказана при тяжелом течении РА - с истощением, висцеритами, васкулитами и псевдосептическом варианте.

При тяжелом, торпидном течении РА, при суставно-висцеральной форме, псевдосептическом синдроме, лучшим методом базисной тера­пии являются иммунодепрессанты. Применяют либо:

- антиметаболиты блокирующие синтез нуклеиновых кислот (метот­рексат, азотиоприн),

- либо алкилирующие средства денатурирующие нуклеопротеины (цик­лофосфамид, лейкеран).

Дозы: азатиоприн и циклофосфамид по 100-150 мг/сут, поддер­живающая - 50 мг/сут. Лейкеран по 2 мг 3-4 раза в сутки поддержи­вающая - 2 мг/сут. Метотрексат по 2,2 мг 2 дня подряд (1-й день 1 раз, 2-й день 2 раза в сутки) с перерывом в 5 дней, всего 7,5 г в неделю, длительно. Эффект от препаратов наступает через 2-3 не­дели, после улучшения назначаются поддерживающие дозы на несколь­ко лет. Необходимо подчеркнуть, что все препараты данной группы снижают резистентность организма к инфекциям, в связи с этим су­ществует реальная опасность развития пневмоний, пиодермии и т. д.

Одним из последних направлений в лечебной тактике ревматоид­ного артрита протекающего с высокой активностью, висцеритами и выраженным васкулитом, явилась разработка схемы пульс-терапии. Основным показанием для ее проведения является неэффективность предшествующего лечения. Терапия осуществляется по следующей схе­ме:

- три дня подряд в/в водить по 1 г метилпредднизолона, в 1 день дополнительно 1 г циклофосфана.

В последнее время все чаще стали прибегать к назначению им­муннорегуляторов, В частности Левамизол (декарис) усиливает функ­цию T-лимфоцитов.

К средствам базисной терапии относят D-пенициламин (купре­нил), приводящий к разрушению иммунных комплексов. Он обладает иммуннодепресивным и противовоспалительным действием. Применяется при наличии висцеритов, тяжелом течении РА, противопоказании и неэффективности хризотерапии. Применение начинают с 250 мг/сут если эффект хороший данную дозу не превышают, при недостаточной терапевтической активности, спустя 3 месяца, увеличивают дозу до 500 или 750 мг. При появлении анемии, лейкопении, протеинурии, гематурии лечение необходимо прекратить.

^ ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

- внутрисуставное введение гидрокортизона 30-50 мг через 2-3 дня N 5-7,

- ультразвук, УВЧ, парафин, азокерит,

- хирургическое лечение - синовэктомия,

- радоновые ванны.

^ БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА

(АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ)

Хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозиро­вания межпозвоночных суставов и кальцификации спинальных связок.

Заболевание встречается у 0,5% населения, в 90% случаев бо­леют мужчины молодого возраста от 15 до 30 лет. По некоторым дан­ным болезнь Бехтерева (ББ) начинается еще в 10-15 лет. После 50 встречается крайне редко.

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание по видимому полиэтиологической природы.

Установлено наличие наследственной предрасположенности к ББ. Описаны случаи семейного заболевания, в пользу этого свидетельст­вует и тот факт, что частота заболеваемости у родителей больных почти в 6 раз выше, чем в целом по популяции.

Определенную роль в развитии ББ могут играть и приобретенные факторы, в частности инфекция. Ранее большое значение придавалось мочеполовой инфекции и микроорганизмам кишечной группы - клебсие­лам. Этот микроб не является этиологическим фактором заболевания, однако часто принимает участие в развитии артрита.

^ Среди предрасполагающих факторов можно отметить, переохлаж­дение, травма костей таза, гормональные нарушения.

ПАТОГЕНЕЗ

До конца не ясен и многие его звенья до сих пор не изучены. Однако, следует отметить, что у 90% больных ББ определяется HLA-В27 (в общей популяции этот антиген встречается только у 5%).

^ В связи с этим существует несколько гипотез пытающихся объ­яснить патогенез этого заболевания:

1. наличие HLA-В27 на поверхности клеток делает соединитель­ную ткань более чувствительной к инфекционному агенту.

^ 2. инфекционный агент под влиянием антигена В27 модифициру­ется, превращается аутоантиген, и стимулирует развитие аутоим­муннго процесса.

До сих пор не выяснены механизмы метаплазии хряща и оссифи­кации тканей при ББ. Имеется точка зрения согласно которой эти процессы развиваются под влиянием особого вещества способного трансформировать дифференциацию соединительнотканных клеток в хрящевые и костные. Такое вещество выделено при травмах эпифизов молодых животных, из передних участков спинного мозга, эпителия предстательной железы и мочевого пузыря. Вероятно, в связи с этим, можно установить связь между инфекцией мочеполовых органов и развитием ББ.

^ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ИЗМЕНЕНИЯ

При болезни Бехтерева повреждаются крестцово-подвздошные сочленения, суставы позвоночника, периферические суставы, тела позвонков и связки позвоночника.

В первую очередь поражаются крестцово-подвздошное сочлене­ние, а затем межпозвоночные суставы. В начале болезни развивается хроническое воспаление синовиальной оболочки, приводящее к дест­рукции суставного хряща и эрозированием субхондральной кости с анкилозированием сочленения и мелких суставов позвоночника. В межпозвонковых дисках происходит окостенение фиброзного кольца и разрастание костных образований по краям тел позвонков, что при­дает позвоночнику вид "бамбуковой палки".

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Различают несколько форм поражения суставов при болезни Бех­терева:

^ 1.ЦЕНТРАЛЬНАЯ ФОРМА при которой поражается только позвоноч­ник, делится на два вида:

а) кифозный вид - кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейно­го отдела позвоночника,

б) ригидный вид - отсутствие физиологического лордоза по­ясничного и кифоза грудного отделов позвоночника, в этих случаях спина прямая как доска.

^ 2. РИЗОМЕЛИЧЕСКАЯ ФОРМА, (rhiso - корень) при которой по ми­мо позвоночника поражаются "корневые" суставы, (плечевые и тазо­бедренные).

3. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ФОРМА. На ряду с позвоночником поражаются периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные)

^ 4. СКАНДИНАВСКАЯ ФОРМА. Характеризуется поражением мелких суставов кисти.

^ По течению выделяют:

1) медленно прогрессирующую форму

2) быстро прогрессирующую форму (за короткое время наступает анкилоз)

По стадиям основываясь на рентгенологических признаках):

1 - начальная, рентгенологических изменений нет или проявля­ется нечеткость и неровность крестцово-подвздошных суставов, оча­ги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей.

2 - поздняя, анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, меж­позвоночных и реберно-позвоночных суставов с оссификацией связок.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продромальный период как правило не определяется и проходит незамеченным, иногда на протяжении ряда лет беспокоит потливость, похудание, зуд подошв, артралгии, миалгии. Характерно наличие ре­зистентных к проводимой терапии иритов, иридоциклитов и эпискле­ритов.

Начало болезни всегда незаметное, клинические проявления весьма полиморфны. В большинстве случаев начало сопровождается болями в крестце и позвоночнике, реже с болей в периферических суставах, в 5% случаев с поражения глаз. Однако слабая выражен­ность и непостоянство болевого синдрома мало обращают на себя внимание. Иногда первыми симптомами болезни бывают боли в спине или шее, ощущение скованности в поясничном отделе позвоночника, которая исчезает в течении дня, болевые ощущения в пятках, около ахилового сухожилия. Для ББ характерны тупые, затяжные боли воз­никающие в начале в виде кризов, а в дальнейшем длящихся днями или месяцами.

Можно выделить несколько клинических вариантов начала ББ.

^ 1. При локализации процесса в области крестца появляются ти­пичные воспалительные боли в пояснице, часто напоминающие радику­лит.

2. В юношеском возрасте в дебюте, часто наблюдается только подострый моно- или олигоартрит, часто асимметричный и нестойкий. Явления поражения позвоночника проявляются позже.

3. У детей на первый план выступают явления летучего полиар­трита, с припухлостью в крупных и мелких суставах. Иногда появля­ется субфибриллитет и ускоряется СОЭ, что делает начало ББ очень похожим на ревматическую атаку. Однако признаков кардита выявить не удается.

^ 4. Иногда заболевание начинается с высокой лихорадки с озно­бами и проливными потами, высокой СОЭ и похуданием).

5. При первичной внесуставной локализации ББ может дебютиро­вать, как иридоциклит, кардит или аортит. Суставной с-м присоеди­няется через несколько месяцев.

При ЦЕНТРАЛЬНОЙ ФОРМЕ болезни Бехтерева начало незаметное и диагноз ставится через несколько лет. Боли появляются сначала в крестцовом сочленении, а затем в поясничном и грудном отделах позвоночника (снизу вверх). Они возникают при физической нагрузке и длительном пребывании в одной позе, иррадиируют то в левое, то в правое бедро. Боли в позвоночнике усиливаются во второй полови­не ночи, а в крестцово-подвздошном сочленении к концу рабочего дня. Осанка не изменена, походка становиться скованной только при сильных болях. При поражении грудного отдела позвоночника появля­ются межреберная невралгия, боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, носят опоясывающий характер.

^ При пальпации отмечается болезненность в области крестца и по ходу позвоночника. Симптом "тетевы" - резкое напряжение прямых мышц спины.

Поздняя стадия наступает через 8-10 лет. Изменяется осанка больного, развиваются грудной кифоз и шейный гиперлордоз, так на­зываемая поза просителя. Больной не может достать подбородком грудины. Боли в поясничном отделе уже не беспокоят, там образо­вался анкилоз. Анкилозы в реберно-позвоночных суставах обуславли­вают значительное уменьшение экскурсии грудной клетки. Это вызы­вает одышку, особенно после еды, так как дыхательная экскурсия осуществляется при помощи диафрагмы. Прямые мышца спины атрофиру­ются, что вызывает качание головы при походке. Больных беспокоят различные невралгии, приступы удушью, мышечные судороги, боль в области сердца. При поражении шейного отдела позвоночника появля­ются головокружения, мучительные головные боли, повышение артери­ального давления.

^ РИЗОМЕЛИЧЕСКАЯ ФОРМА.

Встречается у 17%-18% больных и характеризуется развитием сакроилеита вместе с поражением тазобедренных и плечевых суставов.

Плечевые суставы вовлекаются в процесс достаточно редко, и это является признаком благоприятного течения болезни. Нарушение функции суставов происходит исключительно редко. В таких случаях больные отмечают боли не только в спине, но и во всем плечевом поясе, преимущественно при движениях. При осмотре отмечается не­большая припухлость и местное повышение температуры над поражен­ными суставами. Артрит не стойкий относительно хорошо поддается лечению. Резкая атрофия мышц и ограничение движений встречается крайне редко.

Тазобедренные суставы поражаются часто. Больные жалуются на боли в суставах, иррадиирующие в колено, пах или бедро. Ограниче­ние движений в суставах происходит очень рано, сперва из-за воз­никают мышечные контрактуры связанные с болевым синдромом, а за­тем в связи с анкилозированием. На ряду с вышеуказанными особен­ностями развивается и характерная для ББ картина поражения позво­ночника.

^ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ФОРМА.

Характеризуется, по мимо поражения позвоночника и крестцо­во-подвздошного сочленения, артритами суставов конечностей, кото­рые как правило возникают еще до появления симптомов сакроилеита.

Артрит чаще всего подострый, рецидивирующий и относительно доброкачественный. Поражаются коленные и голеностопные суставы. Поражение не симметричное. Первая атака артрита длиться около 3 недель. Затем возникают рецидивы и течение заболевания стано­вится хроническим у 30% больных. сохраняются рецидивы с интерва­лом 1-2 года у 40%. Излечение артрита происходит у 30% пациентов.

^ СКАНДИНАВСКАЯ ФОРМА.

Разновидность периферической формы. Встречается редко. Пора­жаются мелкие суставы кисти, что очень напоминает ревматоидный артрит и затрудняет диагностику. Диагноз точно можно установить только при развитии характерного для ББ сакроилеита или поражения позвоночника.

Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий, с мед­ленно прогрессирующей регидностью позвоночника и с восходящим распространением процесса. Шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс не ранее, чем через 10 лет с начала заболевания, а для развития полного анкилоза позвоночника необходимо 15-20 лет. Часто заболевание проявляется только изолированным сакроилеитом или сочетанием сакроилеита с поражением поясничного отдела. При центральной форме функциональная недостаточность возникает редко несмотря на выраженный кифоз, при периферической форме больной не может передвигаться в связи с анкилозированием тазобедренных, ко­ленных или голеностопных суставов.

У Женщин болезнь Бехтерева имеет свои особенности, она начи­нается незаметно, имеет очень медленное и доброкачественное тече­ние с длительными ремиссиями. Клинически сакроилеит проявляется только незначительными болями в крестце.

^ При болезни Бехтерева происходит поражение глаз, Сердеч­но-сосудистой и нервной систем, легких и почек.

Поражение глаз выражается в иритах, увеитах, иридоциклитах которые встречаются у 20%-30% больных. По мимо этих так называе­мых первичных поражений наблюдаются и вторичные - кератиты и ка­таракты.

Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются аортита­ми и поражением аортальных клапанов с развитием их недостаточ­ности.

- характерно развитие амилоидоза почек который заканчивается уремией и почечной недостаточностью.

- осложнения со стороны нервной системы - это прежде всего радикулиты, шейный, грудной и поясничный.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании общего клинического анализа крови прежде всего обращает внимание увеличение СОЭ иногда за долго до начала заболевания, однако, при центральной форме на протяжении многих лет СОЭ может находится в пределах нормы.

^ В половине случаев регистрируется гипохромная анемия. Определенную диагностическую ценность представляют: Положи-

тельная проба на С-реактивный белок, повышение глобулиновых фрак­ций, фибриногена.

^ При умеренной и высокой активности характерно повышение не­которых лизосомальных ферментов кислой фосфатазы, дезоксирибонук­леазы.

Таким образом наибольшее значение имеют: повышение СОЭ, по­ложительная проба на СРБ и повышение активности лизосомальных ферментов.

^ Косвенным подтверждением наличия болезни Бехтерева является обнаружение HLA - В27. Который встречается приданном заболевании в 90% случаев.

ДИАГНОСТИКА

Из всех существующих, многочисленных критериев диагностики болезни Бехтерева, я хочу познакомить вас с критериями разрабо­танными международным симпозиумом в Риме (1961 г.)

1. боль и скованность в крестцово-подвздошной области, су­ществующая не менее 3 месяцев и не уменьшающаяся в покое;

2. боль и скованность в грудном отделе позвоночника;

3. ограничение движений в поясничном отделе;

4. ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;

5. в анамнезе ирит, иридоциклит или осложнения этих процессов

^ 6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Дополнительными критериями являются:

атрофия ягодичных мышц, синовиит коленного сустава, шпоры пяточ­ных костей.

^ ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку заболевание является хроническим, прогрессирующим, лечение должно быть комплексным и рассчитанным на долгое время.

Основная задача - снять боль, и воспалительную реакцию, пре­дупредить или уменьшить тугоподвижность позвоночника.

С целью обезболивания и снятия воспаления назначают нестеро­идные противовоспалительные препараты. У становлено, что при ББ наилучший результат дают производные пиразолонового ряда (бутади­он, реопирин, пирабутол) внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день или в/м в острый период болезни. Следует помнить, что при длительном назначении данных препаратов могут возникнуть лейкопения, гемату­рия, рвота, пептические язвы, в связи с этим вышеуказанные препа­раты назначают на срок не превышающий 2 недели, а затем переходят на лечение производными индола (индометацин, метиндол, индоцид) внутрь по 50 мг 3-4 раза в день или в свечах по 50 мг 2 раза в день или свечу по 100 мг 1 раз в день. Или вольтарен в суточной дозе от 100 до 200 мг.

При активном и длительном артрите прибегают к внутрисустав­ному введению гидрокортизона (по 125 мг в крупные и по 50 мг в средние суставы) или кеналога по 40 и 20 мг соответственно.

Как исключение при наличии стойкого артрита с сильными боля­ми и припухлостью суставов к нестероидным препаратам добавляют кортикостероиды (преднизолон 15-20 мг в день) на короткое время.

^ С успехом применяется препарат СУЛЬФАСАЛАЗИН, который обла­дает бактерицидным и противовоспалительным действием (по 2-3 мг в день в течении нескольких месяцев)

При тяжелом течении болезни проводят пульс-терапию.

^ Хорошее обезболивание оказывают физиотерапевтические методы лечения:ультразвук, электрофорез с гидрокортизоном, парафин, ин­дуктотермия.

Обязательным методом борьбы с тугоподвижностью позвоночника является лечебная физкультура, 1-2 раза в день по 30 минут. Спать такие больные должны на твердой постели с маленькой подушечкой.

Хороший эффект приносит круглогодичное плавание.

При анкилозах проводят хирургическое лечение - протезирова­ние суставов.

^ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

В 1911 году в Лондоне на Международном конгрессе врачей все заболевания суставов были разделены на две группы - первич­но-воспалительные и первично-дегенеративные. Ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева относятся к первой группе. Представителем второй группы является ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА) представ­ляющий собой:

Дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характе­ризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

^ Воспалительные явление которые иногда сопровождают течение деформирующего остеоартроза всегда являются вторичными.

ДОА является наиболее распространенной формой суставной па­тологии, на долю этого заболевания приходится 60-70% всех ревма­тических болезней.

Болеют в основном люди среднего и старшего возраста клини­ческие проявления артроза начинаются в 40-50 лет, однако в последнее время заболевание часто встречается и в молодом воз­расте, что обуславливает социальную значимость данного заболева­ния.

^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе заболевания лежит несоответствие между нагрузкой, падающей на суставной хрящ и его возможностями сопротивляться этой нагрузке, что в конце концов приводит к дегенерации и дест­рукции хрящевой ткани. Подобная ситуация возникает при: 1. тяже-

лой физической нагрузке со стереотипными движениями,

на одни и теже суставы (плечевые у маляров, коленные у футбо­листов, суставы позвоночника у грузчиков и т.д.). Механизм разви­тия артроза в это случае обусловлен изменениями в связочном аппа­рате, суставной капсуле, а затем и в синовиальной оболочке, пора­жение которой резко отрицательно сказывается на ее функции и обуславливает продуцирование неполноценной синовиальной жидкости, изменение физико-химического состава которой вызывает тяжелые на­рушения трофики хрящевой ткани которая получает питательные ве­щества диффузным путем.

2. нарушении нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорового сустава. Когда основная нагрузка падает на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. Это встречается при врожденных аномалиях развития скелета (например genu varum, genu valgum, плоскостопии, сколиозе, кифозе, гипер­лордозе и пр.). Значительное увеличение нагрузки на небольшой площади приводит к нарушению трофики постоянно соприкасающихся суставных поверхностей и как следствие этого развитию дегенера­тивных процессов. Происходит разрыв коллагеновой сети в поверх­ностном слое хряща с образованием глубоких трещин и потерей ПРО­ТЕОГЛИКАНОВ (белково-полисахаридных комплексов обеспечивающих стабильность хряща) через поврежденную ткань.

3. гиподинамия в зависимости от продолжительности и степени выраженности, рано или поздно приводят к гипоксии суставных тка­ней. В этих случаях уже не только увеличенная, но и нормальная нагрузка на отвыкшие от работы суставы может стать причиной осте­оартроза.

4. В основе артроза возникающего в результате нарушения ли­пидного, пуринового или пигментного обмена лежит другой механизм. При этих состояниях деградация всех тканей сустава возникает в результате раннего развития склероза сосудов, особенно мелких со­судов суставных тканей, а также отложения липидов и кристаллов мочевой кислоты на суставных поверхностях. У данной категории больных почти всегда увеличена масса тела, что является дополни­тельной перегрузкой для суставов.

5. Наследственность безусловно имеет значение в развитии остеоартроза, однако ее роль заключается не в наследовании самого заболевания, а в генетически детерминированной неполноценности суставного хряща, который не выдерживает нагрузок привычных для нормальной хрящевой ткани.

^ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

хряща при деформирующем остеоартрозе сходны со старческими инволютивными изменениями. В основе лежит нарушение метаболизма хряща и потеря его основной составной части протеогликанов.

Суставной хрящ делается сухим, мутным, шероховатым, теряет злластичность и упругость. Дальше происходит его разволокнение, растрескивание и изъязвление с обнажение подлежащей кости. Все эти изменения происходят в местах наибольшей нагрузки на сустав­ные поверхности. По краям где трофические изменения выражены сла­бее а васкуляризация лучше, происходит компенсаторное разрастание хряща с его последующим окостенением - образованием остеофитов.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА

очень проста и понятна, в практическом отношении важно выде­лять:

Первичный или генуинный остеоартроз при котором дегенера­тивный процесс развивается в здоровом до этого суставном хряще (например при чрезмерной нагрузке)

Вторичный артроз - дегенерация предварительно измененного хряща (травма, внутрисуставные переломы, метаболические и сосу­дистые нарушения).

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главным образом поражаются суставы на которые приходится на­ибольшая функциональная нагрузка. Это суставы нижних конечностей

Тазобедренные и коленные. На верхних конечностях чаще всего по­ражаются межфаланговые суставы. Артроз начинается как моноартику­лярное заболевание, другие симметричные суставы вовлекаются в процессе спустя некоторое время.

При обращению к врачу больные предъявляют жалобы на боль в суставе, припухлость, ограничение функции, что может заставить думать об артрите, однако детальное изучение анамнеза болезни, определение суточного ритма болей, их продолжительности, начала появления, продолжительности припухлости в суставах, профессии позволяет не прибегая к сложным инструментальным методикам уста­новить правильный характер артроза.

Начало болезни не заметное, больные не могут точно указать давность своего заболевания. Незаметно появляется хруст в суста­вах при движении, не большие периодические боли при выраженных физических нагрузках, быстро проходящие в покое. Постепенно боли усиливаются и возникают уже при любой нагрузке и становятся более продолжительными.

БОЛИ длительное время (до 10 лет) могут быть единственным симптомом остеоартроза. В отличие от воспалительных болей они возникают в конце дня и как правило не беспокоят ночью. Усилива­ются при перемене погоды, появляются при движении, нагрузке на больной сустав, Их интенсивность снижается во время отдыха. По характеру боль тупые, ноющие. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром при остеоартрозе характеризуется значительным полиморфиз­мом в связи с различными причинами лежащими в его основе.

По мере прогрессирования процесса характер болевых ощущений может изменяться, при присоединении реактивного синовиита наблю­даются так называемые - СТАРТОВЫЕ БОЛИ. Которые возникают при первых шагах больного, затем исчезают и возобновляются вновь после продолжающейся определенное время физической нагрузке. Ме­ханизм этих болей связан с тем, что на суставных поверхностях оседают частички некротизированного хряща, которые при первых движениях выталкиваются в суставную щель.

Прогрессирующий фиброз капсулы сустава ведет к здавлению нервных окончаний, результатом чего являются боли связанные с растяжением капсулы, они возникают при любом движении.

^ И напротив при эксудации и венозной гиперемии в субхондраль­ной кости боли беспокоят при длительном покое и исчезают при ходьбе.

При наличии в полости сустава крупного костного или хрящево­го осколка (суставная мышь), может возникнуть внезапная острая боль, обусловленная ущемлением мыши между суставными поверхностя­ми, лишающая больного возможности движения в данном суставе. При выскальзывании ее из суставной щели боль внезапно прекращается.

^ И все же наиболее характерной для остеоартроза является боль при стоянии и ходьбе, усиливающаяся к вечеру.

ПРИПУХЛОСТЬ сустава при остеоартрозе вызвана реактивным си­новиитом, к концу дня количество эксудата может увеличиваться, однако после отдыха и назначения противовоспалительной терапии она исчезает за 2-3 дня.

^ Необходимо отметить небольшую крепитацию при движении в по­раженных суставах, которая со временем переходит в грубый хруст.

Постепенно происходит деформация сустава в результате утолще­ния синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, деструкции эпифизов и подвывихами. Периартикулярные ткани всегда интактны.

^ В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании суставов, подвижность больного ограничивается, однако развития анкилозов никогда не происходит.

Как уже говорилось наиболее часто поражаются тазобедренные и коленные суставы сейчас мы кратко остановимся на особенностях по­ражений данных суставов.

КОКСАРТРОЗ - артроз тазобедренного сустава, встречается оди­наково часто у мужчин и женщин в возрасте 45-50 лет. Особенностью этой локализации процесса является иррадиация боли в коленный сустав, причем иррадиирующая боли иногда возникает намного чаще, чем истинная. Боли механического характера, возникают при ходьбе, как правило сопровождаются прихрамыванием. По мимо выше указанной радиации боль может проводится в пах, ягодицу, бедро и поясницу. Относительно рано возникает гипотрофия мышц бедра и ягодицы. Постепенно нарастает ограничение подвижности сустава, сперва внутренняя ротация, затем затем отведение и позже приведение бед­ра. При осмотре припухлость и гиперимия кожи в области сустава отсутствует. Больные отмечают болезненность при пальпации и пер­куссии области сустава. Характерно вынужденное положение со слег­ка согнутым бедром. Походка изменена, прихрамывание сменяется по­ходкой с переваливанием туловища из стороны в сторону (утиная по­ходка), при укорочении головки бедренной кости.

ГОНАРТРОЗ - артроз коленного сустава. Чаще и более тяжело протекает у женщин. Как правило гонартроз бывает двусторонним. Основными симптомами являются: боли возникающие чаще всего при спуске или подъеме по лестнице и проходящие в покое. Боль локали­зуется в передней и внутренней частях сустава и иррадиирует в го­лень. В начальном периоде страдает сгибание, а затем и разгибание голени. При пальпации определяют болезненность, выраженный хруст, уплотнение сумки сустава. Характерно периодическое присоединение синовиита, с явлениями артрита (отечностью, эксудацией,гиперими­ей, локальным повышением температуры) хорошо поддающегося тера­пии. Со временем развивается нестабильность сустава связанная с ослаблением боковых связок, что вызывает искривление ног по типу "О"-образных или "Х"образных.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ при деформирующем остеоартрозе обычно в пределах нормы.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз деформирующего остеоартроза как правило не труден и основывается на следующих клинико-рентгенологических проявлениях:

^ 1) Жалобы на боли в суставах "механического типа";

2) жалобы на периодическое "заклинивание" , блокаду сустава;

3) наличие в анамнезе сведений указывающих на перегрузку сустава (профессиональную, бытовую, спортивную);

4) незаметное начало болезни, часто без видимой причины;

^ 5) преимущественное поражение суставов ног и дистальных меж­фаланговых суставов;

6) стойкая деформация суставов обусловленная скелетом, но не мягкими тканями;

^ 7) сравнительно не большое ограничение подвижности суставов;

8) комплекс рентгенологических признаков, характерных для артроза: сужение суставной щели, субхондральные остеоск­лероз, деформация суставных поверхностей;

^ 9) нормальные показатели анализа крови;

10)синовиальная жидкость не воспалительного типа.

ЛЕЧЕНИЕ

Общими задачами лечения больного артрозом являются:

- предотвращение пргрессирования дегенерации хряща;

- уменьшение боли и признаков реактивного синовиита;

- улучшение функции сустава.

^ Базисная терапия артрозов направлена на уменьшение деструк­ции хрящевой ткани.

Учитывая большую потерю протеогликанов, предпринимаются по­пытки внутрисуставного введения гликозаминогликанов, а также АТФ, которая обладая большим запасом энергии оказывает благоприятное влияние на метаболизм хряща.

Еще более эффективно лечение больных инъекциями РУМАЛОНА - препарата из экстракта хряща и костного мозга молодых животных. Этот препарат обладает способностью стимулировать восстановитель­ные процессы в поврежденном хряще, улучшает вязкость синовиальной жидкости, а следовательно и смазку суставных поверхностей. Рума­лон назначают 1-2 раза в год по 1 мл в/м через день, на курс ле­чения 25 инъекций.

Наряду с румалоном в качестве базисного препарата применя­ются препарат АРТЕПАРОН (комплекс мукополисахаридов). Благодаря своему сродству с суставным хрящом препарат легко проникает в суставную щель и блокирует активность протеолитических ферментов вызывающих дегенерацию хряща. Артепарон назначается в/м 2 раза в неделю по одной ампуле в течении 8 недель, а затем 2 раза в месяц в течении 4 месяцев. Курсы лечения проводят 2 раза в год в тече­нии нескольких лет.

Для стимуляции обмена веществ назначаются общепринятые био­логические стимуляторы: алоэ, ФИБС, стекловидное тело, плазмол. Следует помнить, что биостимуляторы и румалон обладают аллергизи­рующим действием и стимулируют рост опухолей.

Огромное значение имеет разгрузка пораженного сустава, зап­рещается длительная ходьба, поднятие тяжестей, длительное стояние на ногах, смена профессии, снижение веса.

Второй важной задачей является устранение болей и реактивно­го синовиита, что приводит к расслаблению болевых контрактур, улучшению кровоснабжения и подвижности сустава.

Для этой цели применяются нестероидные противовоспалительные средства дозы и тактика применения которых были оговорены ранее. Кортикостероидные препараты применяются только для внутрисустав­ного введения, что оказывает очень хороший обезболивающий эффект и купируют признаки реактивного синовиита. При возникновении ноч­ных болей назначаются но-шпа, никошпан - препараты улучшающие внутрисуставное кровообращение.

При выраженном болевом синдроме в коленном суставе назначают препараты ингибирующие действие лизосомальных ферментов. В част­ности контрикал или его аналог трасилол внутрисуставно 25 000 ЕД. Курс лечения составляет 3-5 инъекций.

Для улучшения смазки суставных поверхностей и в результате этого уменьшения болевого с-ма, прибегают к введению в полость сустава ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ или ПОЛИВИНИЛПИРРОЛИДОН. его вводят в коленный сустав по 5 мл 15% р-ра 1 раз в неделю вместе с 1 мл гидрокортизона, курс лечения 5 инъекций.

Для улучшения функции суставов осторожно применяют ЛФК, ФИ­ЗИОПРОЦЕДУРЫ, ГОРЯЧИЕ ГРЯЗИ, РАДОНОВЫЕ И СЕРОВОДОРОДНЫЕ ВАННЫ, МАССАЖ.