ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - AESTNETICSURGERY.ru
Психологически подготовиться к любой операции нелегко, а удалению груди еще сложнение, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно прежде всего с учетом важных показаний течения болезни.
После операции по удалению груди при злокачественной опухоли следует находиться под медицинским наблюдением. После полного пробуждения от наркоза и стабилизации общего состояния женщину переводят в обычную палату.
В послеоперационный период сразу назначаются обезболивающие препараты, так как действие анестезии закончилось. Раз в несколько дней проводится перевязка. Если во время операции был установлен дренаж, то обычно через 3 – 4 дня он удаляется.
После операции можно ходить, но резко вставать не следует. Если делали органосохраняющую операцию, то Вы можете вернуться к обычной физической деятельности уже через несколько дней, а после мастэктомии - через 2 недели. Чаще всего после мастэктомии в ране остается 2 - 3 дренажа. Обычно один из них удаляется -на третьи сутки. Другой дренаж может быть оставлен на более длительное время. Швы, оставляемые на ране после операции, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно.
Частым осложнением после операции является отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции. Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области. Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что способствует нарастанию тугоподвижности.
Лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности является лечебная гимнастика. Лучше уже с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно. Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными методическими указаниями. Вместо покоя руки оперированной стороны необходимы движения этой рукой: вначале осторожные, до появления болей, а затем все увеличивающиеся в амплитуде. Качательные движения в плечевом и локтевом суставах, отведение и поднятие руки первоначально производятся самой больной с помощью своей здоровой руки, а затем самостоятельно, без поддержки. Надо приучить больную к расчесыванию волос больной рукой, растиранию спины полотенцем, производить упражнения с гимнастической палкой и т. д.
Отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее время после операции (недели, месяц) и легко поддаются лечению: продольные массажи, возвышенное положение конечности. Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет новообразованных лимфатических сосудов или появления коллатеральных путей.
После 6-12 месяцев после операции могут появится поздние плотные отеки конечности. Они бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению, когда зоны возможного метастазирования облучались до или после операции. Поздние плотные отеки конечности могут быть следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый случай появления позднего отека конечности требует осмотра онколога. При жалобе больной на появление позднего отека конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной и близких родственников по выполнению комплекса назначений онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого воспаления, появления трещин.
Исторический очерк.
Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности, проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.
Рак молочной железы встречается с незапамятных времен, сохранившиеся реликвии, древние кости, палеонтологические останки, свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и поражает все живое.
Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Слифа, относящий к временам египетских пирамид (2,5 – 3 тыс. лет до н.э.) Достоверно известно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные(выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция. При обнаружении холодной опухоли (рака) никакого лечения не рекомендовалось.
Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н.э.) за 100 лет до Гиппократа повествует придание о принцессе Атосса, страдавщей опухолью молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н.э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень давний период истории. Тип лечения не указывается, но принцесса была излечена.
Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н.э.) указывает, лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, т.к. оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь.
Знаменитый врач Гален (131 – 200гг.), возможно первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав опухоль, похожую на краба. Гален был приверженец «гуморальной» теории рака, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теория доминировала в медицине на протяжении целого тысячелетия.
Первым хирургом, начавшим удалять при раке не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы, был Severinus (1580-1656г.)
В 19 в. сформировались принципы лечения рака молочной железы. В 1882 г. Halsted, а в 1894г.независимо от него Meyer применили в клинической практике метод радикальной мастэктомия, который стал классическим и, используется в настоящее время.
В дальнейшем, изучая пути лимфооттока, стали предлагать расширенные операции, с удалением подмышечных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.
Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.
В последние годы отказались от расширенных мастэктомий, т.к. в арсенале врачей появились дополнительные методы лечения: лучевая-, химио-, гормонотерапии.
В последнем десятилетии выполняются органосберегающие операции в комплексе с современными способами лечения. Результатом такого лечения стали значительное увеличение продолжительности жизнь и уменьшение количества осложнений, инвалидности.
Анатомия и физиология молочной железы .
Молочные железы в своем развитии являются гомологом потовых и сальных желез, закладываются в эктодерме и на первых этапах эмбрионального развития не имеют различий у мужчин и женщин.
Размеры М.Ж. весьма разнообразны. В среднем поперечный размер М.Ж. 10-12 см., продольный 10 см., толщина от 4 до 6 см. Правая М.Ж. несколько больше левой у правшей. Вес одной железы у девушек 150 – 400 г., у кормящих женщин – 500 – 800 г.
Тело М.Ж., или собственно железистая ткань заложена в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожного жирового слоя соседних областей. Опорным и укрепляющим аппаратом МЖ является грудная поверхностная фасция, которая прикрепляется по всей длине ключицы; спускаясь, она, делится на 2 листка, которые охватывают железу и образуют капсулу.
Между глубоким листком фасции и апоневрозом большой грудной мышцы располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создает условие для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов.
М.Ж. принято делить на 4 квадранта: верхне-наружный и нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. М.Ж. состоит из 15-20 альвеолярно-трубчатых железок (долек), окруженных рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством жировой клетчатки. Каждая доля имеет свой выводной проток диаметром от 1 до 2 мм с отверстием на соске от 0,2 до 0,3 мм. Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус. В глубине ткани протоки ветвятся, переходя к так называемым альвеолярным ходам. На поверхности соска в среднем насчитывается от 7 до 30 млечных протоков.
Артериальное кровоснабжение М.Ж. получает из 3-х ветвей, все они анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки. Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.
Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.
Лимфатическая сеть состоит из поверхностных и глубоких сплетений сосудов. Основными направлениями оттока лимфы являются подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Из центральных и медиальных отделов железы лимфатические сосуды направляются вглубь, сопровождая ветви внутренней грудной артерии и вены, идут к позади грудинным медиастинальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела М.Ж. лимфатические пути направляются в эпигаструм и анастамозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностными и глубокими лимфатическими сетями множество анастомозов, а также их много между молочными железами.
Начиная с 10-12 лет у девочек усиливается разрастание протоков и окружающей стромы. В возрасте 13-15 лет наступает развитие конечных железистых элементов альвеол. К 16-18 годам М.Ж. достигают нормального размера. Максимум развития происходит в возрасте от 25-28 до 33-40 лет. В этот период имеется дольчатая, альвеолярно- трубчатая железа с хорошо развитой и четко различимой опорной стромой.
В возрасте 45-55 леи наступает инволюция железистых элементов и стромы М.Ж. У женщин 60-80 лет строение М.Ж характеризуется преобладанием подкожно жировой клетчатки, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек.
Развитие и функционирование М.Ж. зависит от нейрогуморальных регуляций, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза. Регуляция различных эндокринных функций и обменных процессов осуществляется корой головного мозга через диэнцефальную зону гипоталамуса.
МАСТОПАТИЯ
Это заболевание имеет другие названия: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующийаденоматоз и др. Дисгормональная гиперплазия в молочной железе развивается под влиянием многих факторов: нарушение деторождения, овариально-менструальной функции, эндокринных нарушений, социально-бытовых конфликтов (стресс), сексуальных расстройств, нарушение функции печени.
Мастопатия характеризуется разрастанием соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых отмечают серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью.
В этиологии этого заболевания следует отметить ряд особенностей. Во-первых, важно учитывать социально-бытовые характеристики. Так в 1,5 чаще опухоли М.Ж. встречаются в городах, чем в сельской местности. У лиц с высшим образованием в 1,7 раз чаще, чем в неквалифицированных работниц. Мастопатия возникает при частых отрицательных стрессах. Конфликт является главной причиной сильных эмоций. Поэтому важно выявить его источники. Эти источники можно выделить в несколько групп:
1. Неудовлетворенность семейным положением.
2. Бытовые конфликты.
3. Конфликтные ситуации на работе.
4. Психический стресс.
5. Неблагоприятные сексуальные факторы.
При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.
Во-вторых, нарушение репродуктивной функции. Эта функция теснейшим образом связана со сложными ритмичными процессами в нервной и эндокринной системах.
В группу риска можно отнести лиц с ранним наступлением менструаций и поздней менопаузой, также лиц, у которых возникают ановуляторные циклы в репродуктивном периоде. Для снижения степени риска, особенно в юности, рекомендуется повышение физической активности, занятия спортом, танцами. В-третьих, это заболевания половых органов. В первую очередь это воспалительные заболевания придатков и матки. В-четвертых, это сексуальные факторы. Обсуждая сексуальные проблемы важно выяснить регулярность, эмоциональность (неудовлетворение, угнетение, подавленность) половой жизни. Если установлена заметная роль сексуальных факторов в возникновении и развитии мастопатии, пациента необходимо лечить совместно с сексопатологом или психотерапевтом. В-пятых, определенную роль играет нарушение инактивирующей способности печени. Лечение гепатитов и холециститов приводит к устранению мастопатии. Пациенты с соматической патологией, провоцирующей мастопатии, должны проходить лечение под наблюдением маммолога и терапевта.
Следует обращать внимание на внешние признаки нарушения эндокринного баланса: конституцию (астеническая неблагоприятная), признаки гипоэстрогении (мужской тип оволосения, гирсутизм, гипоплазия наружных половых органов), ожирение после 45 лет, а также нарушение функции щитовидной железы.
Лицам, имеющим родственников с мастопатией, надо знать, что наследуется только предрасположенность к опухолям, а не признак. Реализация предрасположенности возможна при неблагоприятных условиях. Устранение причин, изменение образа жизни предотвращает развитие заболевания.
Медицинская сестра должна активно выявлять женщин с мастопатией, проводить профилактические мероприятия, беседы, рекомендовать им обследование, формировать по группам риска, наблюдать за их здоровьем и обучать их методике самообследования.
Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.
При мастопатии отмечают боль в железе в середине менструального цикла и перед менструацией. Больные жалуются при этом на уплотнение железы, иногда выделения из соска. Боль характеризуется как колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею.
При пальпации определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, умеренную болезненность. После менструации при диффузной мастопатии железа равномерно уплотнена, тяжиста, боль может быть незначительной. При узловой форме определяют малоболезненные одиночные или множественные очаги уплотнения. Они не спаяны с кожей, с соском, окружающими тканями, подвижны, в положении лежа не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Увеличение лимфатических узлов не наблюдается.
Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.
Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.
Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.
ДИАГНОСТИКА.
Диффузные формы лечатся консервативно. Пациентки должны направляться к специалисту, проходить полное обследование, после чего назначается адекватное лечение. Средний медицинский персонал может рекомендовать правильное питание, обще укрепляющие мероприятия.
Пациенткам рекомендуется снизить вес до нормального. Уменьшить употребление животных жиров до 30% по калорийности (сливочного масла не более 75 гр. в сутки). Желательно строго лимитировать использование маринованных, копченых и вяленых продуктов, жирного мяса и цельного молока. А употребление яиц благоприятно улучшает флору кишечника и снижает возможность заболеть опухолью. Есть сведения, что при исключении из рациона кофе, чая, шоколада и тонизирующих напитков через 2-6 мес. исчезают патологические изменения фиброзно-кистозного характера.
В рацион рекомендуется вводить печень, рыбу, овощи особенно с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, сладкий картофель и кукурузу. Также отмечается благоприятное действие при потреблении фруктов особенно плодов цитрусовых, овощей богатых каротином, семейства капусты, продукты из цельного зерна. Для усиления защитных механизмов организма и предупреждения возникновения опухолей необходимо ввести в рацион витамины. Основными противоопухолевыми витаминами являются А, С, Е.
Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота распространения рака молочной железы составляет на 100000 женщин 15,9 больных. Среди онкологических заболеваний занимает 4 место после рака желудка, матки, кожи. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин 1: 100., а из 14 женщин больна 1.
Наиболее поражаемый возраст – 50-60 лет и старше. К факторам риска можно отнести:
1.Заболеваемость раком в прошлом.
2.Наследственная предрасположенность: различают «семейный» и «наследственный» всего 5% (мать, бабушка, сестра больные).
3.Отсутствие родов (монахини)
4.Раннее появление менструаций до 12 лет, чем позднее наступают mens, тем прогноз благоприятнее.
5.Дисплазии (фиброаденоматоз).
6.Рак тела матки.
7.Проживание в развитой стране – стрессорный фактор (японки)
8.Радиационный эффект. Поражение радиацией особенно девочек в возрасте с 10 до 19 лет. При чем опухоль возникает через 15 – 30 лет после облучения. Многократное лечение или диагностика рентгеном свыше 100 снимков за несколько лет, поэтому переходят на другие виды обследования.
9. Применение гормональных препаратов в качестве заместительной терапии в менопаузе.
К протективным (положительным) факторам относятся:
1. Длительное кормление грудью.
2.Раннее удаление яичников (снижение эстрогенной активности, избыточного синтеза половых гормонов).
3.Множественные беременности (роды).
Различают диффузные и узловые формы Р.М.Ж. Узловые формы встречаются чаще и характеризуются следующими клиническими проявлениями:
1. Безболезненным образованием, плотной консистенции, с неровными контурами и поверхностью.
2. Дерматологическими проявлениями – эрозиями, экземами, Болезнью Педжета, «лимонной» корочкой, «умбиликации» – кожа над опухолью морщинистая, втянутая.
3. Истечениями – серозными или кровянистыми.
4. Асимметрией - сосок отклонен в сторону, втянут и деформирован (симптом Прибрама).
5. Фиксацией МЖ к грудной клетки (прорастание в большую грудную мышцу) – симптом Пайра.
6. Окраской – диспигментация, как при беременности
7. Генерализацией – метастазирование, в регионарные лимфатические узлы, кости, печень, легкие, головной мозг.
Данные проявления злокачественной опухоли относятся к запущенным симптомам. На ранних стадиях опухоль: плотная, никак не беспокоит пациентку, часто – это случайная находка, или внимательное отношение к своему здоровью. Такие больные регулярно проводят профилактические осмотр молочных желез.
К диффузным формам рака МЖ относятся:
1. Инфильтративная.
2.Лимфатическая (отечная).
3. Язвенная.
4. Панцирный рак.
5.Рожеподобный.
6.Маститоподобный.
7.Рак Педжета.
Эти формы чаще поражают молодых женщин. Инфильтративно- отечная форма наблюдается при беременности или лактации. Боль появляется поздно. Опухоль быстро увеличивается в размерах. Четких границ нет. Рано появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Маститоподобный рак трудно различить от обычного мастита, поэтому если мастит возник у нелактирующей женщины или пожилой надо быть онконастороженным и обратиться к специалисту.
Рожеподобный рак легко принять за рожистое воспаление, так как имеет несколько характерных признаков: это инфильтрация, гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, местной гипертермией. Нередко при пальпации невозможно определить опухолевый узел. Характерным является раковый лимфангоит в виде гиперемированных полос, располагающихся преимущественно по внутрикожным лимфатическим путям.
При панцирном раке железа уменьшается в размере по сравнению создоровой, подвижность ее ограничена, кожа уплотнена, напоминает панцирь.
Рак Педжета. Начинается с болезни Педжета, как своеобразной экземе соска, переходящей примерно через 2 года в рак. Болезнь Педжета имеет 3 стадии: экзема, язва, рак. В начале появляется покраснение и уплотнение кожи в области соска. Появляется зуд, мокнутие сменяется корочками, чешуйками и поверхностными кровоточащими язвочками. Поражение захватывает ареолу, сосок деформирован, разрушен, а в железе определяется опухолевый узел. Метастазирует эта форма довольно поздно.
ДИАГНОСТИКА.
1. Важное значение имеет анамнез.
2. Осмотр молочных желез. (см самоосмотр)
А) Должно быть достаточное освещение.
Б) Проводится в двух положениях – стоя и лежа. Стоя - руки вдоль тела, стоя – руки за головой. Так более четко определяется форма МЖ.
В) Отметить положение соска: отклонен от центра (чаще в сторону опухоли), уплощен, втянут, изъязвлен сосок и ареола.
Г) Деформация ареолы – укорочение одного из её радиусов.
Д) Различная степень втяжения кожи.
Е) Более развитая подкожная сосудистая сеть, отек кожи симптом «лимонной» корочки.
3. Пальпация – в вертикальном и горизонтальном положении при этом определяют:
Размер, границу, форму роста, консистенцию и характер поверхности опухоли, её взаимосвязь с окружающими тканями, смещаемость по отношению к ним.
Пальпируют подушечками 2-го и 3-го, 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую МЖ – поверхностная пальпация, а затем глубокая. Определяется симптом Кенига – опухоль не исчезает при пальпации лежа и стоя, симптом «площадки». Затем тщательно пальпируются подмышечные, подключичные, надключичные и шейные лимфатические узлы. Иногда это бывает первичный признак рака, опухоль в молочной железе не пальпируется.
4. Рентгенографические исследования. Маммография (безконтрастная) или ксерография (электрорентгенография) – исследование на основе использования электростатического заряда. Дуктография – введение контрастного вещества через протоки.
5. Термография – «горячие» и «холодные» пятна – исследование в инфракрасном свете (много ложных диагнозов). Пленка с термонапылением.
7. Биопсия:
А) пункционная – проводится тонкой иглой в день начала специального лечения.
Б) трепан – биопсия проводится толстой иглой.
В) экцизионная – иссечение узла со здоровыми тканями.
САМООБСЛЕДОВАНИЕ.
80% случаев опухоль МЖ выявляют сами пациентки случайно. Для выявления ранних форм рака МЖ особое место отводится медицинским сестрам. Так медсестра может проводить профилактические осмотры, вести пропаганду среди населения. Обладая определенными знаниями, женщины более
Ответственно относятся к своему здоровью. У них не возникает канцерофобии,
и даже при наличии симптомов рака, такие больные более охотно контактируют с врачом, чем остальные. 
Для пропаганды и воспитания населения наиболее эффективно использовать:
1. статьи в газетах и журналах
2. показ кинофильмов и чтение лекций на производствах, где много работающих женщин.
3. Распространение научно-популярных брошюр.
4. Проведение лекций в лекториях.
Роль медсестры особенно важна в тех случаях, когда женщины обучены самообследованию, но не выполняют его, т.к. боятся диагноза рак, или считают, что с ними этого произойти не может. Многократное повторение, агитация, пропаганда дают положительные результаты. Также медсестра может осматривать пациентов во время патронажа. Помните! Женщина, осматривающая свои молочные железы регулярно,
знает их лучше любого специалиста. Она в состоянии определить опухоль размером менее 1 см., отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.
Обследовать МЖ необходимо 1 раз в месяц в первую неделю после mens, т.к. это самое благоприятное время для выявления уплотнений. Женщина в менопаузе выбирает любой день и строго ему придерживается. Помните, что опухоль удваивает свой объем не быстрее, чем через 20 дней.
Обучение женщин можно проводить индивидуально или в группах по 5 – 20 человек
Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, так легче понимают и выполняют самоосмотр в возрасте 35 –50 лет, замужние с высшим и средним специальным образованием. Такие люди считают здоровье высшей жизненной ценностью.
Не маловажная роль медицинской сестры в выявлении и формировании групп риска. Скрининг программы в развитых странах позволили в настоящее время уменьшить смертность от этого заболевания.
В пропаганде самообследования должны быть правильно расставлены психологические акценты. Наиболее правильная ориентация женщин при самообследовании–это сравнение процедуры с другими гигиеническими мероприятиями. Например, почистить зубы, освежить рот – профилактика кариеса. Прием ванны, душа – предупреждает неприятный запах, развитие кожных заболеваний и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА
1. «идеальный» вес.
2. Прием витаминов. А, Е, С. (см мастопатия)
3. Отказ от неконтролируемого приема гормонов (особенно эстрогенов).
4. Диета с малым содержанием жиров. В диету необходимо включить в достаточном количестве свежие фрукты и овощи, зелень, снизить
потребление животных жиров, алкоголя, продуктов, содержащих нитраты и нитриты, соления, продукты , зараженные микотоксинами, уменьшить потребление консервированной пищи. Известно, что продукты окисления ненащенных жирных кислот, являются сильными мутагенами и канцерогенами. Также доказано, что мутагены и канцерогенные вещества образуются при жарении.
Профилактика рака МЖ ограничена, но при правильном осуществлении организационных и методических мероприятиях, вторичная профилактика позволяет определять опухоль на ранних стадиях заболевания и продлять жизнь больным.
Должно проводиться всегда комплексно. Лечение зависит от распространенности процесса, возраста больной, морфологического строения опухоли, состояния менструальной и овариальной функции, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Ведущим методом является хирургический. Проводят операции: радикальная мастэктомия по Холстеду и Мэйеру, мастэктомию по Пейти, органосберегающие операции (секторальная резекция+ удаление лимфатических узлов в подмышечной впадине), ампутация МЖ, одномоментная мастэктомия и заместительная пластика (контурная маммопластика). Хирургическое лечение сочетается с химиотерапией. Наиболее часто применяется комплекс CMF: С –циклофосфамид, М – метотрексат, F – 5-фторурацил. Иногда используется лучевая терапия. Последнее время распространена гормонотерапия (чаще тамоксифен).
Если диагноз рак МЖ поставлен у беременной, необходимо срочное прерывание беременности.
Минимальные опухоли излечиваются - 95%, Опухоли около 2 см (1стадия) – 85%, опухоли около 5 см (11 стадия) – 70%, при метастазировании в другие органы выживаемость – 10%.
ГИНЕКОМАСТИЯ.
Гинекомастия известна с древних времен. Термин введен в V11 веке Павлом Эгинским. Это заболевание встречается довольно часто, и делится на истинную и ложную гинекомастию. Ложной гинекомастией называется разрастание жировой ткани, вследствие нарушения обменных процессов. Истинная гинекомастия бывает двух типов диффузной и узловой.
Гинекомастия – это симптомокомплекс, который возникает в результате сложных нейрогуморальных изменений.
1. Гуморальные факторы – увеличение женских половых гормонов, которые
синтезируются половыми железами и корой надпочечников, или изменение метаболизма андрогенов.
2. Функциональные или анатомические поражения семенников
А) опухоли яичек.
Б) аномалии, несовершенное развитие половых органов.
В) травма и повреждение семенного канатика и яичка (например, операции по поводу грыжи, водянка, варикоцеле).
Г) хронические заболевания яичка и придатков.
Д) при длительном применении эстрогенов (лечение рака, аденомы предстательной железы)
3. При длительном лечении кортикостероидами (преднизолоном, преднизолом), при ожогах, полиартритах и др. заболеваниях).
4. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз).
5. Заболевания печени (цирроз, гепатиты, нарушения обменных процессов в организме).
6. В результате половой метаморфозы в юношеском или старческом возрасте.
Истинная гинекомастия протекает с увеличением и развитием железистой ткани грудных желез. При этом может изменяться ареола, частично формироваться сосок по женскому типу. Пальпаторно определяется железистая ткань. Чаще это заболевание встречается в возрасте 21 – 45 лет.
Юношеская гинекомастия возникает в возрасте от 10 до 20 лет. В среднем 17% мальчиков (около 14 лет) обнаруживают небольшие узелки, болезненные при пальпации. К 17 годам все явления самостоятельно проходят. Никакой коррекции при этом не требуется. Редко увеличение может сохраняться более длительное время. В данном случае необходимо обратиться к врачу для обследования.
Ложная гинекомастия - возникает вследствие нарушения обменных процессов. При этом железа мягкая, безболезненная, размеры значительно увеличены, выделений нет. Гинекомастия, как правило, двухсторонняя.
Главная задача выявить четкие причины заболевания. Урегулировать обменные процессы. Лечение может проводиться консервативно путем введения гормонов (андрогенов) или оперативно с сохранением соска или полное удаление вместе с соском. Обычно так лечатся узловые формы опухолей, не поддающиеся консервативному лечению.
РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Рак грудной железы у мужчин очень редкое заболевание и составляет 0,8 – 2,2% по отношению к раку МЖ у женщин. Средний возраст больных 52-56 лет. В развитии рака грудных желез у мужчин, большая роль принадлежит гормональным нарушениям. Лечение проводится комбинированное: оперативное + гормонотерапия, или химиотерапия, или лучевая терапия. Прогноз менее благоприятный, чем у женщин.
Контрольные вопросы
Перечислите симптомы злокачественных заболеваний молочной железы?
Какие ранние признаки рака молочной железы Вы знаете?
Какие поздние проявления рака молочной железы Вы знаете?
Уход за пациентом после мастэктомии.
Возможные варианты протезирования молочной железы?
Что представляет собой это заболевание?
Рак молочной железы является самой распространенной формой рака. Хотя он может развиться в любом возрасте по достижении половой зрелости, чаще всего наблюдается у женщин после 50 лет.
Рак чаще поражает левую молочную железу, причем опухоль развивается в верхнем правом квадранте (в верхней части железы ближе к руке). Женщина 8 лет может никак не ощущать медленно растущую опухоль. Обычно ее удается прощупать, когда диаметр опухоли приближается к 1 см.
Рак молочной железы может распространяться по лимфатической системе и с током крови, переходя через правую половину сердца на легкие и в конечном итоге на другую молочную железу, грудную клетку, печень, кости и мозг (см. КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ).
В связи с разнообразием методов лечения и ранней диагностикой время выживания значительно увеличилось. Однако рак молочной железы по-прежнему остается убийцей номер два (после рака легких) женщин в возрасте между 35 и 54 годами.
Каковы причины появления рака молочной железы?
Причина развития рака молочной железы точно не известна, однако специалисты предполагают, что определенную роль играет эстроген. Существуют и другие предрасполагающие факторы:
случаи заболевания раком отмечались в семейном анамнезе;
слишком ранний или слишком поздний срок начала менструирования;
отсутствие беременностей;
первая беременность наступила после 31 года;
рак другой молочной железы;
рак эндометрия или яичников;
САМОПОМОЩЬ
Что нужно знать о лучевой терапии
Внутриполостная лучевая терапия
Если вам предстоит внутриполостная лучевая терапия, знайте, что вам потребуется 2-3 дня провести в больнице. Источник радиоактивного излучения помещается внутри влагалища. Поэтому вам нельзя будет двигаться, чтобы он не сместился. Для расслабления и успокоения вам могут давать транквилизатор.
Наружное облучение
Курс наружного облучения обычно длится 6 недель, по 5 дней в неделю. Старайтесь не смыть метки, нанесенные на участки тела, к которым будет подводиться источник излучения, так как важно, чтобы каждый раз облучался именно тот участок. Во избежание повреждений кожи и инфицирования следите, чтобы кожа в местах облучения оставалась сухой, не носите одежду, которая может натирать кожу, и не пользуйтесь подушечками с подогревом, не протирайте кожу спиртом и не смазывайте ее кремами.
Классификация опухолей молочной железы
Раковые опухоли молочной железы квалифицируются по виду клеток и по локализации опухолей.
Аденокарцинома развивается в эпителии (оболочке органа).
Внутри протоковая раковая опухоль развивается внутри узких протоков, по которым перемещаются секретируемые жидкости.
Диффузный рак молочной железы поражает ткани собственно железы, а не соединительную и не опорную ткани.
Воспалительный рак молочной железы (редкая форма) поражает кожу над опухолью, которая становится отечной, воспаленной, отражая быстрый рост опухоли
Дольковая карцинома наблюдается в тканях железистых долек.
Медуллярный рак молочной железы отличается быстрым ростом опухоли.
Классификация стадий развития рака помогает установить степень прогрессирования болезни. При этом чаще всего обращают внимание на наличие опухоли, узлов и метастазов.
воздействие низкоуровневого ионизирующего излучения.
Кроме того, многие ученые считают, что в развитии заболевания играют роль такие факторы, как эстрогенозаместительная терапия, прием лекарств, понижающих кровяное давление, диета с большим содержанием жиров, тучность и кистозно-фиброзная мастопатия.
Меньше обычного рискуют заболеть раком молочной железы женщины, забеременевшие до 20 лет, а также имевшие более одной беременности.
Каковы симптомы рака молочной железы?
Настораживающими симптомами являются:
опухоль или уплотнение в молочной железе;
изменение размера молочной железы, асимметричность молочных желез;
кожные изменения, такие, как утолщение или втягивание кожи, появление чешуек вокруг соска, симптом, появление язвочек;
изменение температуры кожи (более теплые участки, порозовевшие участки кожи);
аномальные выделения из молочной железы;
изменения в соске - зуд, жжение, эрозия или втягивание;
боли (при далеко зашедшем раке);
распространение рака на костные структуры, приводящее к патологическим переломам костей;
отечность руки.
Как диагностируется заболевание?
Наиболее надежный способ обнаружить рак молочной железы - ежемесячная самодиагностика с немедленным обращением к врачу по поводу любой аномалии. В диагностике используется маммография и биопсия.
Маммография показана женщинам с признаками или симптомами рака молочной железы. Каждой женщине в возрасте между 35 и 39 годами следует сделать маммографические снимки, которые впоследствии будут использоваться как базовые. Женщинам в возрасте от 40 до 49 лет следует проходить маммографическое исследование каждые 1-2 года; женщинам старше 50 лет и тем, у кого в семье были случае заболевания раком молочной железы, следует проходить маммографию ежегодно.
Однако маммография часто дает ошибочные отрицательные результаты. Поэтому врачи часто прибегают к биопсии или отсасыванию содержимого кисты с помощью тонкой иглы. Вместо инвазивной хирургической биопсии может использоваться ультразвуковое исследование, которое позволяет отличить наполненную жидкостью кисту от опухоли.
Информацию о степени метастазирования рака молочной железы получают с помощью сканограмм костных структур, компьютерной томографии, измерения содержания щелочной фосфатазы, исследования функции печени и биопсии печени.
Варианты хирургических операций по поводу рака молочной железы
Удаление собственно опухоли
Хирург делает небольшой разрез около соска и удаляет опухоль, соседние ткани и, возможно, близлежащие лимфатические узлы. Обычно после удаления опухоли назначают лучевую терапию.
Эту операцию используют, когда злокачественная опухоль маленькая, с четкими границами. В настоящее время эту операцию делают примерно 20% женщин с раком молочной железы.
В некоторых случаях опухоль замораживают специальным инструментом - криозондом. Затем четыре раза поочередно размораживают и снова замораживают опухоль. В конце процедуры хирург последний раз замораживает опухоль и удаляет ее. Эта операция показана при рано диагностированных маленьких первичных опухолях. После операции может быть назначена лучевая терапия. Осложнения встречаются редко, рецидивирования может не быть.
Частичная резекция молочной железы
При этой операции хирург удаляет опухоль вместе с частью здоровой ткани, кожи и соединительной ткани. Могут также удаляться подмышечные лимфатические узлы. Для того чтобы убить оставшиеся в других частях молочной железы раковые клетки, назначают лучевую терапию или химиотерапию.
Радикальная (простая) мастэктомия
При радикальной мастэктомии хирург удаляет всю молочную железу. Обычно эту операцию выполняют, если рак не вышел за пределы молочной железы и лимфатические узлы не затронуты. После операции назначают лучевую терапию или химиотерапию.
Модифицированная радикальная мастэктомия
При модифицированной радикальной мастэктомии удаляется вся молочная железа, подмышечные узлы и оболочка. Если в лимфатических узлах обнаруживаются раковые клетки, после операции назначают лучевую терапию или химиотерапию. В настоящее время эта операция является самой распространенной операцией, используемой при раке молочной железы.
Как лечат рак молочной железы?
Выбор метода лечения зависит от стадии рака, возраста женщины, а также от возможных последствий хирургической операции.
В лечении рака молочной железы используют следующие методы:
хирургические операции - удаление только опухоли или мастэктомию, которая заключается в частичном или полном удалении молочной железы (см. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ);
САМОПОМОЩЬ
Что следует делать после операции
Совершенно естественно, что женщина боится операции по поводу рака молочной железы и страшится ее последствий. Возможно, наши советы помогут вам справиться с физическими и эмоциональными последствиями операции.
До мастэктомии
Еще до операции следует больше узнать о пластических операциях по восстановлению формы грудной железы.
Не беспокойтесь, операции на молочной железе не влияют на сексуальность. Когда вы поправитесь, то сможете возобновить сексуальную жизнь.
Постарайтесь получить больше информации о протезировании молочной железы; свяжитесь с соответствующими учреждениями.
После мастэктомии
Осмотрите послеоперационный шов сразу после снятия бинтов. Убедите вашего мужа тоже посмотреть на него.
Если вам удалили подмышечные лимфатические узлы, вам следует предпринять все меры, чтобы избежать отека руки после того, как вы выйдете из больницы. Врачи обычно рекомендуют регулярно выполнять упражнения для руки и кисти, а также предохраняться от инфицирования, так как инфекция увеличивает опасность развития отека. Выполнять эти указания очень важно, потому что лечить отек руки в этом случае довольно трудно.
У вас может развиться депрессия или появиться, то есть ощущение покалывания в удаленной грудной железе. Если это произойдет, узнайте у врача, что следует делать в таких случаях.
химиотерапию - как основной метод лечения или как дополнительный, в зависимости от стадии заболевания и связи с эстрогеном; назначаются циклофосфамид, фторурацил, метотрексат, доксорубицин, винкристин, и преднизон; при распространенном опухолевом процессе - терапию периферическими стволовыми клетками; при этом из крупной вены берут кровь, очищают ее от определенных клеток, замораживают и затем вводят снова;
лучевую терапию - как основной метод лечения или после удаления опухоли, которая эффективна на ранних стадиях развития опухоли, когда нет метастаз. Облучение используют для предотвращения или лечения рецидивов, а также при воспалительном раке молочной железы до хирургической операции, чтобы опухоль легче было удалить.
Ежегодно диагностируется около 25000 новых случаев рака молочной железы, и каждый год от него умирают приблизительно 15000 женщин - больше, чем от любого другого рака. За последнее десятилетие заболеваемость раком молочной железы среди женщин Беларуси увеличилась на 26,3%. Таким образом, рассматриваемая проблема является одной из самых острых в современной клинической онкологии.
Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. В практическом здравоохранении от медицинской сестры требуется не только наличие хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью.
Первый этап сестринского процесса при уходе за больной с раком молочной железы – обследование пациента. Это целенаправленный расспрос, осмотр пациента, оценка ее состояния. Установив причину беспокойства человека, медицинская сестра определяет конкретные факторы, вызывающие нарушение адаптации.
Второй этап сестринского процесса – установление проблем пациентки, которые беспокоят её в настоящее время и потенциальные проблемы, которые могут появиться с течением времени. Медицинская сестра должна помочь женщине адаптироваться в данной ситуации, по возможности устранить раздражители, установив сестринский диагноз. Например, сильная боль в области правой молочной железы, обусловленная выполненной операцией на груди; стрессовое состояние, обусловленное прошедшей операцией; повышение температуры тела, обусловленное наличием воспалительного процесса в области правой молочной железы, проявляющееся сухостью губ, жаром, общей слабостью; снижение тонуса мышц, обусловленное остаточным действием ранее введённых наркозных препаратов, проявляющееся неактивным поведением в постели; головная боль, обусловленная наличием воспалительной реакции, проявляющаяся ухудшением общего самочувствия.
К третьему этапу сестринского процесса относится планирование сестринского ухода. Выявив раздражители, вызывающие у пациентки неадекватные реакции, медицинская сестра совместно с пациенткой определяет краткосрочные и долгосрочные цели ухода.
Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, медицинская сестра их выполняет. Это будет четвёртый этап сестринского процесса – осуществление плана сестринских вмешательств. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пациентом, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.
Существует 3 категории сестринского вмешательства: независимое – действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе; зависимое - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением; взаимозависимое - предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами.
Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности сестринского вмешательства. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конечных адаптивных способах. Необходимо также оценить психологическую и поведенческую системы, степень достижения пациентом возможности самоухода.
Рак молочной железы - наиболее часто встречающаяся форма злокачественных новообразований. Следует отметить, что заболеваемость раком молочной железы и связанная с ним смертность в России существенно увеличиваются в последние 20 лет. В отличие от большинства опухолей других органов, злокачественные опухоли молочной железы принадлежат к группе онкологических заболеваний, в своевременном выявлении которых решающая роль нередко принадлежит самой женщине. Страны, регионы или социальные группы населения с высоким уровнем санитарной культуры, получающие современную квалифицированную информацию в сфере онкологии, характеризуются несравненно меньшей долей запущенных случаев рака в общей структуре заболеваемости и значительно более высокими показателями выживаемости подвергшихся лечению больных.
Индивидуальные и популяционные факторы риска, способствующие развитию рака молочной железы:
Рак молочной железы - опухоль, произрастающая из эпителия молочной железы и возникающая в ее протоках или дольках. В зависимости от особенностей роста выделяют узловатую, диффузную формы и рак Педжета.
Узловатый рак в ранней стадии представляет собой безболезненный, подвижный, плотный узел с относительно четкими границами (рис. 11). В последующем его подвижность становится ограниченной. В позднем периоде заболевания в патологический процесс вовлекаются кожа, ареола, сосок, грудные мышцы. Поражение кожи проявляется ее морщинистостью над опухолью, втяжением (симптом умбиликации), лимфостазом (симптом «апельсиновой корки»), изъязвлением, прорастанием опухолью.
При диффузном раке молочная железа увеличивается в объеме и уплотняется, опухолевые узелки в ней не определяются, кожа имеет вид апельсиновой корки, сосок втянут и фиксирован. Иногда эта форма рака протекает с гиперемией и повышением температуры кожи молочной железы (напоминает рожистое воспаление или мастит).
Рис. 11.
Характеризуется изначальным поражением соска, который утолщается с появлением сухих и влажных корок (рис. 12). Последние отпадают и обнажают зернистую и влажную поверхность. Постепенно сосок уплотняется и изъязвляется, процесс распространяется на ареолу, кожу и в глубь ее.
При всех формах рака молочной железы поражаются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, они безболезненны, плотной консистенции.
В начале заболевания жалобы могут отсутствовать. По мере роста опухоли возникают боли в грудной клетке, при ее метастазировании в легкие и плевру появляются кашель и одышка.
Характер течения заболевания и его прогноз зависят от размера первичной опухоли, типа поражений кожи молочной железы, грудной клетки, лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.
Стадии рака молочной железы:
Рис. 12.
Диагностика. Обследование с целью выявления рака молочной железы в ранней стадии включает осмотр молочной железы, ее пальпацию в горизонтальном и вертикальном положениях, пальпацию шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов, клиническое обследование у спсциалиста-маммолога, маммографию. Женщин следует обучать приемам самообследования молочных желез (рис. 13).
Клинические исследования: общий и биохимический анализы крови, определение уровня опухолевых маркеров, флюорография, радиоизотопное исследование костей скелета, УЗИ печени. При наличии пальпируемого образования в молочной железе производят пункционную, прицельную или открытую (хирургическую) биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Американское общество онкологов рекомендует ежемесячное самооб- следование всем женщинам старше 20 лет, клиническое обследование у специалиста-маммолога - каждые 3 года в возрасте от 20 до 40 лет и ежегодно с выполнением маммографии - в возрасте старше 40 лет.
Принципы лечения. В настоящее время проводится комплексная терапия рака молочной железы: хирургическое лечение (сегментарная, тотальная, радикальная мастэктомия), лучевая, химио-, гормочо- и иммунотерапия. Работа медицинской сестры в онкологическом отделении и хосписе строится с учетом принципов этики и деонтологии, требует организованности, проявления особого внимания и чуткости по отношению к больным. Женщина, подвергшаяся операции по поводу рака молочной железы, получает двойную психическую травму: во-первых, потому что у нее имеется онкологическое заболевание, во-вторых, потому что в результате операции меняется ее внешний облик. Ей необходима психологическая поддержка со стороны медицинских работников, родственников и друзей.
Нередко возникает необходимость симптоматического лечения осложнений радикальной терапии (если имеются лимфатический отек руки, ограничение подвижности в плечевом суставе, грубые рубцовые изменения кожи и мягких тканей, рожистое воспаление на стороне операции), а также хронического болевого синдрома, сердечной и легочной недостаточности, инфекционных осложнений, анемии и др.
Рис. 13. Приемы самообследования молочных желез
Видимые изменения в молочной железе лучше выявляются:
При поворотах туловища вправо и влево в вышеуказанных положениях (а-г ) видны следующие признаки:
Сестринская помощь. Кроме обычных (рутинных) мероприятий, связанных со сбором анамнестических данных (определение наличия факторов риска и др.), выявлением проблем и потребностей, клиническим обследованием, физической и психологической поддержкой больной, сестринская помощь при раке молочной железы включает ряд других компонентов.
Компоненты сестринской помощи:
