Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Прохоренков
В.И.
Руководитель врача – интерна
к.м.н. Бекетов
А.М.
Реферат
Тема: Ректальное исследование, описание статуса. Исследовании предстательной железы у мужчин. Бимануальная пальпация у женщин. Информативность метода. Показания к ректороманоскопии.
Выполнила: Врач- интерн
Кондратенко А.В.
Красноярск 2011
Содержание
1.
ПАЛЬЦЕВОЕ
РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
Диагностика
рака простаты
2. Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
3. Техника выполнения бимануального комбинированного влагалищно-брюшностеночного исследования.
4. Ректовагинальное исследование.
5.
Ректороманоскопия
6.
Техника выполнения.
10стр
7. Список литературы
ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
Диагностика рака
простаты
Пальцевое ректальное исследование – один из основных методов диагностики заболеваний простаты. Несмотря на свою простоту, опытный врач может получить ценную информацию о простате с помощью данного метода.
Метод пальцевого ректального исследования является одним из самых неприятных моментов диагностики. Сегодня применение современных технологичных метод диагностики, таких, как УЗИ и ТрУЗИ, казалось бы, должно было полностью вытеснить данный «неэстетичный» и не очень приятный для мужчин метод исследования простаты. Однако, пальцевое исследование – самый простой и дешевый метод, который можно применить в любой ситуации.
Некоторые пациенты могут задаться вопросом: почему исследование простаты проводится именно через прямую кишку? Все объясняется взаиморасположением этой маленькой железы и соседними органами и тканями. Простата задней своей поверхностью прилежит непосредственно к передней стенке прямой кишки. При введении пальца в прямую кишку, таким образом, можно нащупать заднюю поверхность простаты.
В норме простата эластичной консистенции, безболезненная. По середине между долями определяется борозда – так называемая срединная борозда. По бокам от простаты иногда можно прощупать и семенные пузырьки.
При заболеваниях простаты ощущения как врача, так и пациента при пальпации изменяются. К примеру, для аденомы простаты характерно увеличение размеров простаты. По консистенции при этом она не изменяется. Пальпация (прощупывание) железы в данном случае безболезненное. Увеличение размеров простаты сопровождается сглаживанием срединной борозды.
Для простатита также характерно увеличение предстательной железы, но не такое, как при аденоме (при аденоме размеры простаты могут достигать крупного яйца!). При этом отмечается ее болезненность, а консистенция ее становится несколько плотнее, что связано с воспалением ее тканей.
При
раке простаты
также отмечается увеличение
простаты, а также резкая болезненность.
Особым признаком рака в данном случае
является плотная консистенция железы.
показания
пальцевое исследование
прямой кишки выполняют во всех случаях,
когда пациент предъявляет жалобы на боли
в области ануса, промежности, нарушения
функций органов малого таза, деятельности
кишечника..
Пальцевое ректальное
исследование проводится в обязательном
порядке всем мужчинам с подозрением
на заболевания простаты, такие как
аденома, простатит или рак,а так же с профилактической
целью мужчинам старше 50лет.
Пальцевое ректальное
исследование проводится
для:
Проверки состояния
простаты у мужчин
, при нарушении мочеиспускания..
У
женщин
этот метод исследования позволяет
оценить состояние органов репродуктивной
системы. Он часто проводится во время
регулярного исследования таза,при обнаружение
опухолей шейки матки, матки или яичников.
Обнаружение геморроидальных узлов, полипов
или абсцесса, а также анальных трещин.
Для определения причин некоторых заболеваний
кишечника, например кишечного кровотечения,
болей в животе или тазу.
Оно всегда предшествует
инструментальному ректальному
исследованию (аноскопия, ректороманоскопия,
колоноскопия) и позволяет решить
вопрос о возможности проведения
последнего, избежать серьезных осложнений
при резком сужении анального
канала или просвета прямой кишки опухолью,
воспалительным инфильтратом. Пальцевое
ректальное исследование дает возможность
выявить заболевания, патологические
изменения, воспалительные инфильтраты,
кистозные и опухолевые образования анального
канала и прямой кишки, параректальной
клетчатки, изменения предстательной
железы и прямокишечно-пузырного углубления
у мужчин и внутренних половых органов,
прямокишечно-маточного углубления у
женщин (трещины, свищи, геморрой, рубцовые
изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные
и злокачественные новообразования, инородные
тела, спазм сфинктера и др.).
Иногда пальцевое
ректальное исследование является единственным
методом обнаружения патологического
процесса, локализующегося на задней
полуокружности стенки прямой кишки
над анальным каналом, в зоне, труднодоступной
для осмотра при любом виде инструментального
ректального исследования.
Противопоказания
Пальцевое ректальное
исследование невозможно(затрудненно)
при выраженной болезненности до снятия
болевого синдрома с помощью местных анестетиков
(мази с дикаином и анестезином, катеджель
и другие), анальгетиков или наркотических
средств. Оно невозможно при резком сужении
заднего прохода, обострении геморроя,
острой анальной трещины.
Техника проведения пальцевого ректального исследования простаты:
Ректальное пальцевое
исследование проводят в различных
положениях пациента:
- Лежа на боку
с согнутыми в тазобедренных
и коленных суставах ногами,
- В положении
на спине (на гинекологическом
кресле) с согнутыми в коленных
суставах и приведенными к животу
ногами или в коленно-локтевом положении
Пальцевое
ректальное исследование проводится
путем введения указательного
пальца врача в прямую кишку
пациента. Предварительно на руку
врач одевает перчатку и смазывает
палец для безболезненного и легкого
введения. Пациент должен предварительно
опорожнить кишку.
Иногда для
оценки состояния труднодоступных
верхних отделов прямой кишки
при пальцевом ректальном исследовании
пациенту придают положение на корточках.
При подозрении на перитонит или
абсцесс Дугласова пространства пальцевое
ректальное исследование необходимо осуществлять
в положении больного на спине, т.к. только
при этом условии можно выявить симптом
нависания и болезненность передней полуокружности
стенки прямой кишки.
Исследование проводится
в специальном кресле:
Указательный
палец правой руки, на которую надета
резиновая перчатка, обильно смазанный
вазелином, осторожно вводят в задний
проход, больному рекомендуют «потужиться»,
как при дефекации, и во время
исследования максимально расслабиться.
Последовательно
ощупывая стенки анального канала,
оценивают эластичность,
тонус и растяжимость
сфинктера заднего прохода,
состояние слизистой
оболочки, наличие и
степень болезненности
исследования.
Затем палец проводят
в ампулу прямой кишки, определяя состояние
ее просвета (зияние, сужение), последовательно
обследуют стенку кишки по всей поверхности
и на всем доступном протяжении, обращают
внимание на состояние предстательной
железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной
перегородки, шейки
матки (у женщин), параректальной клетчатки
внутренней поверхности крестца и копчика.
Для диагностики
заболеваний верхнеампулярного
отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального
или позадипрямокишечного пространства
(парапроктит, пресакральная киста),
тазовой брюшины (воспалительный процесс
или опухолевое поражение) прибегают к
бимануальному пальцевому исследованию.
После извлечения
пальца из прямой кишки оценивают
характер отделяемого (слизистое кровянистое,
гной
Пальцевое
ректальное исследование
позволяет оценить состояние
простаты:
Ее болезненность
Плотность
Наличие узлов
Состояние срединной
борозды
Размеры
Результаты
пальцевого ректального
исследования (локальный
статус)
Норма
Переанальная
область визуально не изменена.Тонус
сфинктера сохранен, ампула прямой кишки
свободна от каловых масс, нависаний,
болезненности стенок прямой кишки нет.
Простата не увеличена, эластичной консистенции, безболезненна, срединная борозда прослеживается.
на перчатке отделяемого нет, следы кала,
б\о.
Патология
Увеличение простаты,
что может встречаться при
аденоме, раке или простатите
При подозрении
наличия рака простаты во время проведения
пальцевого ректального исследования
и анализа на ПСА, проводится обычно
ТрУЗИ и биопсия простаты
При выявлении
какой-либо другой патологии при пальцевом
ректальном исследовании требуется проведение
других дополнительных методов исследования,
например анализ стула на наличие в нем
крови или непосредственный осмотр стенок
анального канала и прямой кишки (аноскопия,
ректоскопия).
.
Бимануальное
(двуручное) влагалищное
исследование
Бимануальное комбинированное влагалищно- брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования.
В
норме матка
расположена в малом
тазу по проводной оси, на одинаковом расстоянии
от лобкового симфиза и крестца. Дно матки
обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит
за пределы плоскости входа в малый таз,
шейка матки обращена книзу и кзади. Между
шейкой и телом матки имеется угол, открытый
кпереди (anteflexio), располагающийся на уровне
меж-спинальных остей. Матка взрослой
женщины имеет грушевидную форму, сплющенную
в переднезаднем направлении. Поверхность
матки ровная. При пальпации матка безболезненна,
легко смещается во всех направлениях.
Физиологическое уменьшение матки наблюдается
в постменопаузальном периоде.
Из патологических
состояний, сопровождающихся уменьшением
матки, следует отметить инфантилизм
и атрофию при искусственном
климаксе, синдромах истощения яичников,
резистентных яичников, галактореи-аменореи
и др. Увеличение размеров матки наблюдают
при беременности, опухолях матки (миома,
саркома и др.). Консистенция матки в норме
тугоэластическая, при беременности матка
мягкоэластическая, размягчена, при миоме
- плотная. В некоторых случаях матка может
флюктуировать, что характерно для гемато-
и пиометры.
Закончив пальпацию
матки, приступают к исследованию ее
придатков (яичников и маточных труб).
Неизмененные маточные трубы обычно
не прощупываются, яичники могут
быть найдены при достаточном
опыте. Они определяются сбоку от матки
в виде небольших миндалевидных образований
размерами 1,5x2,5x3 см. При пальпаторном исследовании
даже неизмененный яичник бывает слегка
болезненным. Размеры яичников увеличиваются
перед овуляцией и во время беременности.
Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки. Гидросальпинкс прощупывают в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого болезненного образования. Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.
Техника выполнения бимануального комбинированного влагалищно-брюшностеночного исследования
Бимануальное
исследование выполняется двумя
руками (одной со стороны влагалища,
другой со стороны передней брюшной стенки).
Указательный
и средний пальцы одной руки, одетой
в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы
должны быть обязательно смазаны
увлажняющим средством. Другую руку
кладут на переднюю брюшную стенку.
Правой рукой тщательно пальпируют стенки
влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают
любые объёмные образования и анатомические
изменения (рис. 1).
Риc1
Бимануальное вагинальное исследование.
Уточнение положения матки.
При наличии
выпота или крови в брюшной полости
в зависимости от их количества определяют
уплощение или нависание сводов. Затем,
введя палец в задний свод влагалища, смещают
матку вперед и вверх, пальпируя её второй
рукой через переднюю брюшную стенку.
Определяют размеры, форму, консистенцию
и подвижность, обращают внимание на объёмные
образования. В норме длина матки вместе
с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей
женщины несколько меньше, чем у рожавшей.
Уменьшение матки возможно при инфантильности,
в климактерическом периоде и постменопаузе.
Увеличение матки наблюдают при опухолях
(миома, саркома) и при беременности. Форма
матки в норме грушевидная, несколько
уплощённая спереди назад. При беременности
матка шарообразная, при опухолях? неправильной
формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная,
при беременности стенка размягчена, при
фибромиомах? уплотнена. В некоторых
случаях матка может флюктуировать, что
характерно для гемато и пиометры.
Положение
матки
: наклон (versio
),
перегиб (flexio)
,
смещение по
горизонтальной оси (positio)
,
по вертикальной
оси (elevatio, prolapsus, descensus)
- имеет очень
большое значение
В норме
матка расположена в центре
малого таза, дно её находится
на уровне входа в малый таз. Шейка и тело
матки образуют угол, открытый кпереди
(anteflexio)
. Вся матка несколько наклонена
кпереди (anteversio).
Положение матки
меняется при изменении положения
туловища, при переполнении мочевого
пузыря и прямой кишки. При опухолях
в области придатков матка
бывает смещена в противоположную
сторону, при воспалительных процессах? в сторону воспаления.
Болезненность
матки при пальпации отмечают только при
патологических процессах. В норме, особенно
у рожавших женщин, матка обладает достаточной
подвижностью. При опущении и выпадении
матки подвижность её становится чрезмерной
за счёт расслабления связочного аппарата.
Ограниченную подвижность наблюдают при
инфильтратах параметральной клетчатки,
сращении матки с опухолями и др.
После исследования
матки приступают к пальпации
придатков? яичников и маточных труб
(рис. 2). Пальцы наружной и внутренней рук
согласованно перемещают от углов матки
в правую и левую сторону. С этой целью
внутреннюю руку переводят в боковой свод,
а наружную? в соответствующую боковую
сторону таза на уровень дна матки. Между
сходящимися пальцами пальпируют маточные
трубы и яичники. Неизменённые маточные
трубы обычно не определяются.
Рис. 2. Вагинальное
исследование области придатков, матки
и сводов.
Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.
Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.
После пальпации
придатков матки исследуют связки. Неизменённые
связки матки обычно не определяются.
Круглые связки обычно можно пропальпировать
во время беременности и при развитии
в них миомы. При этом связки пальпируют
в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему
отверстию пахового канала. Кретцовоматочные
связки пальпируют после перенесённого
параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения).
Связки идут в виде тяжей от задней поверхности
матки на уровне перешейка кзади, к крестцу.
Крестцовоматочные связки лучше выявляются
при исследовании per rectum. Околоматочную
клетчатку (параметрий) и серозную оболочку
пальпируют только при наличии в них инфильтратов
(раковых или воспалительных), спаек или
экссудата.
Вначале производится
умеренное надавливание рукой на
брюшную стенку приблизительно посредине
между пупком и границей лонного,
оволосения, и одновременно палец
другой руки вводится во влагалище
на глубину 2-3 см, с легким давлением
на промежность для расширения входа
во влагалище. Пациентку просят почувствовать
мышцы, которые растягиваются пальцем,
и максимально их расслабить. Затем во
влагалище вводится второй палец и оба
пальца продвигаются вглубь, пока они
не достигнут заднебоковых сводов влагалища,
позади и сбоку шейки матки. Большее пространство
для манипуляций может быть создано давлением
на промежность.
Во время бимануального исследования анатомические структуры малого таза как бы захватываются и пальпируются между «влагалищной» и « абдоминальной» руками. Какая рука должна быть более активной - вопрос личного предпочтения каждого врача. Наиболее частой ошибкой на этом этапе исследования является недостаточно эффектнвное использование наружной руки. Давление снаружи должно выполняться подушечками, но не кончиками пальцев и начинаться на середине расстояния между пупком и лоном, с постепенным продвижением книзу и одновременными движениями вверх со стороны внутренней руки. Круговыми движениями рук исследуются размеры, форма, положение, подвижность шейки матки, наличие или отсутствие уплотнений и дефектов ткани. Положение шейки матки всегда определяется по отношению к положению тела матки. Как правило шейка отклонена кзади при наклоне тела матки кпереди или срединном его положении. Отклонение шейки вперед обычно обусловлено наклоном тела матки кзади. Однако в случае гиперфлексии матки эти взаимоотношения нарушаются.
Матка
Для бимануального исследования матку следует приподнять кверху так, чтобы ее можно было пропальпировать между внутренней рукой и наружной. Определяются размер, форма, консистенция, контуры, подвижность матки, наличие опухолей или уплотнений, а также позиция тела матки (наклон вперед, назад или среднее положение; изгиб кпереди или кзади). Методика исследования зависит от позиции тела матки. При пальпации тела матки, расположенного в передней или срединной позиции, пальцы внутренней руки располагаются глубоко во влагалище сбоку и сзади от шейки матки. Матка аккуратно приподнимается вверх к пальцам наружной руки, и одновременно внутренние пальцы производят легкое «ищущее» движение из стороны в сторону, в сочетании с постоянным встречным пальпирующим давлением наружных пальцев. Исследование матки, находящейся в задней позиции,более затруднено. В ряде случаев пальпация облегчается, если пальцы внутренней руки медленно ввести до уровня дна матки, после чего ими произвести аккуратное давление вглубь и вверх, что изменяет положение матки на более переднее или, по крайней мере, на более приподнятое. Далее пальпация проводится как при нормальном положении матки.
Ректовагинальное исследование
Ректовагинальное исследование является составной частью комплексного исследования органов малого таза при первичном или ежегодном обследовании, а также любом промежуточном обследовании при наличии клинических показаний. Полная оценка состояния анатомических структур задней половины малого таза, структур связочного и поддерживающего аппаратов матки у большинства пациенток возможна только при таком способе исследования. Часто у пациенток уже имеется негативный опыт предыдущих аналогичных исследований, поэтому терпеливое, участливое объяснение важности такой процедуры и убеждение в аккуратности и безболезненности предстоящего исследования являются необходимыми и полезными.
Техника
выполнения:
Для выполнения
ректовагинального
исследования врач
меняет перчатку и использует смазывающее
средство.(рис.3)
Процедура исследования
выполняется легко, если соблюдается естественное
направление ректального канала: 1-2 см
вверх под углом 45°, потом книзу. Положение
пальцев такое же, как и при влагалищном
исследовании, кроме указательного, который
согнут. Средний палец при этом осторожно
продвигается через анальное отверстие
вглубь до изгиба прямой кишки, где она
поворачивает книзу. Затем указательный
палец вводится во влагалище и оба пальца
проводятся вглубь, пока влагалищный палец
не дойдет до заднего свода позади шейки
матки, а ректальный палец просто на максимальную
глубину. Во время введения пальца в прямую
кишку необязательно просить пациентку
натужиться, поскольку это может вызвать
ненужное напряжение. После введения обоих
пальцев проводится пальпация органов
малого таза по тем же принципам, как и
при влагалищном исследовании. Обязательно
пальпируются крестцово-маточные связки,
чтобы оценить их симметричность, гладкость
и ненапряженность (в норме) или же, наоборот,
узловатость, дряблость или утолщенность.
Определяются целостность и тонус сфинктера
анального отверстия. По окончании обследования
пальцы извлекаются в порядке, обратном
их введению. Следует предотвратить контакт
между влагалищем и фекальным материалом.
Фекальный материал с ректального пальца
должен быть исследован.
Рис.3
После полного
окончания гинекологического исследования
пациентку просят переместиться
вверх от края кресла, а затем
сесть. При этом следует ей
помочь, подав руку. Только после того,
как пациентка приведет себя в порядок,
завершив свой туалет, с ней можно обсуждать
результаты исследования и давать дальнейшие
рекомендации.
МЕТОД РЕКТОРОМАНОСКОПИИ
Ректороманоскопия - наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода. Ректороманоскопия - метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.
Показаниями
к проведению ректороманоскопии
являются:
-боли в области
заднего прохода,
-выделения из заднего
прохода крови, слизи или гноя,
-нарушения стула
(запоры, диарея),
-подозрение на
заболевание прямой и сигмовидной кишки.
Противопоказания.
Абсолютных противопоказаний
к обследованию
практически нет. Относительными
противопоказаниями
служат сердечная
декомпенсация
- тяжелое общее
состояние
- сужение просвета
анального клапана и прямой кишки
- острые воспалительные
процессы в области заднего прохода (острый
парапроктит, тромбоз геморроидальных
узлов), при которых обследование лучше
производить после стихания острых явлений
- стенозирующие
опухоли анального канала
- химические и термические
ожоги в острой стадии.
Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически.
Подготовка
к ректороманоскопии
.
Важным условием
для проведения ректороманоскопии
является тщательное очищение толстой
кишки от содержимого. Накануне ректоскопии
больным дн
и т.д.................
Диагностический клинический центр № 1, Москва
(1) Российский университет дружбы народов, Москва
С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования.
Ключевые слова:
простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы.
Сведения об авторах:
Бобринев Максим Михайлович – врач-уролог Диагностического клинического центра №1, Москва
Страчук Александр Георгиевич – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, Москва
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Moscow Diagnostic Clinical Center № 1, Moscow
(1) Peoples Friendship University of Russia, Moscow
Along with achievements in technologies, it is seems that diagnostics of prostate cancer has no longer been a special issue. But unfortunately, the prostate specific antigen does not always have increase significantly in prostate cancer. Proper diagnostics might be achieved only by complex examination of prostate tissue, including TRUS (transrectal ultrasound) and digital rectal examination (DRE).
Keywords:
prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasound examination, prostate cancer.
Рак предстательной железы (РПЖ) – это актуальная медико-социальная проблема; в России РПЖ занимает второе место после рака легкого в структуре злокачественных новообразований у мужчин. Распределение больных по стадиям: I–II стадия – 44,9%; III стадия – 35,3%; IV стадия – 17,8; стадия не установлена – 2%. Летальность в течение года после установки диагноза – 12,2%. В странах с более эффективной системой выявления РПЖ показатель заболеваемости этой формой рака выше. В США с 2007 г. и по настоящее время заболеваемость РПЖ на первом месте .
В соответствии с существующими стандартами, при возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования:
1. Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА).
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.
3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы
При наличии изменений в любом из исследований (повышение ПСА или наличие пальпируемого узлового образования при ПРИ или наличие гипоэхогенного очага, по данным ТРУЗИ) выполняется биопсия предстательной железы.
К сожалению, не всегда при наличии пальпируемого узла предстательной железы при ПРИ или гипоэхогенного очага на ТРУЗИ повышается ПСА, что зачастую побуждает многих урологов вести наблюдательную тактику, и это, как следствие, ведет к диагностике рака предстательной железы на более поздних стадиях и, соответственно, сокращению продолжительности и качества жизни пациента. Также как наличие уровня ПСА крови в пределах возрастной нормы в ряде случаев ведет к тому, что пациентам не выполняется ПРИ или ТРУЗИ.
Рассмотрим подробнее структуру и функцию простатоспецифического антигена. Простатический специфический антиген является полипептидом, состоящим из 237 остатков аминокислот, имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозилирован и вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желез простаты. ПСА является протеазой с химотрипсинового типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята. В норме небольшое количество ПСА поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь. К экстрапростатическим источникам относят парауретральные железы, молочную железу и амниотическую жидкость .
Следует обратить внимание на зональное деление предстательной железы. Она имеет 4 зоны:
– переходная, являясь наименьшей, составляет только всего 5–10% объема предстательной железы, расположена в переднем отделе предстательной уретры. Приблизительно 25% рака исходит из этого региона;
– центральная, образующая основание простаты, имеет конусообразную форму, составляет 25% объема простаты, являясь источником развития 5–10% рака этого органа. Эта зона наиболее уязвима для инфекции;
– периферическая, образует задне-нижний регион железы и составляет 70% объема простаты, являясь источником развития аденокарциномы у 65–70% пациентов;
– передняя, именуемая фибромускулярной, лишена железистых структур .
Простатспецифический антиген – это маркер апоптоза эпителиальной структуры предстательной железы. Отсутствие повышения ПСА при раке предстательной железы, вероятнее всего, связано, с наличием в периферической и в переходной зонах простаты, в основном, стромальных клеток, в то время как, большая часть эпителиальные клеток предстательной железы локализуется в центральной зоне, отвечающие за выработку ПСА.
Рак предстательной железы, за редким исключением, начинается до 50 лет. Однако гистологические исследования предстательной железы на аутопсии молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0,5 см3 – она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения .
Материал и методы
Выполнена полифокальная промежностная биопсия предстательной железы (из 12–14 точек) 16 пациентам со значениями ПСА, не выходящими за пределы возрастной нормы, с обнаруженными пальпаторно при ПРИ и по данным ТРУЗИ узловыми (гипоэхогенные) образованиями.
Мультифокальная биопсия простаты выполнялась трансперинеально под трансректальным УЗ-контролем с предварительной и последующей терапией антибактериальными препаратами фторхинолового ряда. Процедура проводится в условиях дневного стационара ДКЦ № 1 под внутривенным потенциированием и дополнительной местной инфильтрационной анестезией тканей промежности. Ни одного случая осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.
У 7 из 16 пациентов диагностирована аденокарцинома простаты. Подтверждение диагноза проводилась на основании морфологического исследования биопсийного материала и, при необходимости, дополнительным выполнением иммуногистохимического исследования в отделении патологической анатомии на базе ДКЦ №1. Результаты гистологического материала дополнительно пересмотрены в других ЛПУ города Москвы.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного нами исследования у 7 пациентов из 16 выявлен рак предстательной железы, гистологически описанный, как мелкоацинарная аденокарцинома, сумма Глисона 6 баллов (3+3), а у остальных 9 пациентов – доброкачественная гиперплазия простаты, хронический активный или неактивный простатит, и стоит отметить, что у всех этих 9 пациентов выявлены фокусы ПИН низкой или высокой степени.
Всем пациентам перед выполнением биопсии простаты выполнены трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование. У 12 из 16 пациентов, по данным ТРУЗИ, выявлено гипоэхогенное образование предстательной железы, и у 4 из 16 пациентов это образование выявлено только пальпаторно (у 3 из них – гистологически-стромально-железистая гиперплазия предстательной железы с ПИН низкой или высокой степени, хронический неактивный простатит, и у одного из пациентов – мелкоацинарная аденокарцинома). Результаты исследований отражены в таблице.
Возраст пациентов, которым проводилось исследование, находится в пределах от 58 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 68 лет. ПСА у 7 пациентов с выявленным раком предстательной железы находился в среднем 1,52 нг/мл, размеры предстательной железы, по данным ТРУЗИ, составили в среднем 23,12 куб.см. По данным биопсии предстательной железы у этих 6 пациентов, мелкоацинарная аденокарцинома выявлена в 1–2 локусах из взятых 12–14 участках предстательной железы.
Все пациенты с выявленной аденокарциномой были направлены к онкологу, где перед дальнейшим лечением проводился пересмотр гистологических препаратов специалистами- морфологами различных ЛПУ и во всех случаях диагноз был подтвержден.
Приведем клинические примеры.
Пример 1. Пациент З., 58 лет, обратился на прием к урологу, не предъявляя жалоб на нарушение мочеиспускания. Из анамнеза болезни: длительно наблюдается у уролога по поводу хронического простатита. Постоянно лекарственной терапии не получает ввиду хорошего самочувствия. В настоящий момент пришел для проведения контрольного осмотра и обследования, что выполняет 1 раз в год по рекомендации уролога поликлиники.
При осмотре: Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образований в прямой кишке пальпаторно не определяется, при пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижная над железой, железа незначительно увеличена, безболезненная при пальпации, мягкоэластичная, срединная бороздка сглажена, очаговых образований при пальпации не выявлено, симптом флюктуации отрицательный. По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови: 0,62 нг/мл.
УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря – 170 мл, стенки четкие, ровные, не утолщены, патологических и объемных образований не выявлено, остаточной мочи – 42 мл. ТРУЗИ предстательной железы: объем предстательной железы – 24,3 см3 (43×27×40 мм), в периферической зоне предстательной железы в левой доле определяется гипоэхогенный участок размером около 13 мм неправильной формы (рис. 1).
Учитывая выявленные изменения предстательной железы у пациента, нами амбулаторно, в условиях дневного стационара, выполнена промежностная биопсия предстательной железы, взято 14 локусов биопсийного материала на морфологическое исследование с иммуногистохимической оценкой. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось. По результатам гистологического исследования выявлено: в одном из кусочков из левой доли предстательной железы фокус мелкоацинарной аденокарциномы – сумма баллов по Глисону 6 (3+3).
Пример 2. Пациент Р., 63 лет обратился к урологу с жалобами на ночное мочеиспускание до 1 раза в течении длительного времени. Из анамнеза болезни: К урологу ранее не обращался.
Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образования в прямой кишке пальпаторно не определяются, при пальпации предстательная железа увеличена в 1,5 раза, безболезненная при пальпации, срединная бороздка сглажена, в правой доле определяется участок уплотнения 3×4 мм, симптом флюктуации отрицательный.
По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови – 1,8 нг/мл. УЗИ мочевого пузыря: объем – 415 мл, остаточной мочи – 31 мл. ТРУЗИ простаты: объем – 26,48 см3, в периферической зоне справа определяется изоэхогенное объемное? образование с анэхогенными включениями размерами 6,8×5 мм, признаки объемного? образования периферической зоны предстательной железы, гиперплазии простаты, диффузные изменения по типу хронического простатита (рис.2).
Амбулаторно нами выполнена полифокальная промежностная биопсия простаты, гистологическое заключение: железистая, преимущественно стромально-железистая, гиперплазия предстательной железы с фокусами ПИН низкой степени, хронический активный простатит.
Заключение
Таким образом, при скрининге пациентов с заболеваниями предстательной железы уролог обязан не ограничиваться определением уровня простатоспецифического антигена в крови, но также независимо от показателей ПСА, выполнять пальцевое ректальное и трансректальное ультразвуковое исследование ткани простаты в качестве рутинных методов обследования. При выявлении при ТРУЗИ предстательной железы очаговых или пальпаторно при ПРИ узловых образований, необходимо выполнить биопсию предстательной железы для гистологической верификации диагноза.
1. Чиссов В.И. Рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, М.: 2012.
2. Руководство по урологии / Под редакцией Лопаткина Н.А. «Медицина», М.: 1998; 506.
3. Клиническая андрология / Под ред. В.-Б.Шилла, Ф.Комхаира, Т.Харгрива. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011; 800.
4. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Ваклер, 1998; 19–20.
5. Клиническая онкоурология / Под редакцией Б.П. Матвеева. М.: 2011; 497.
Это простейшее исследование, не требующее наличия какой-либо аппаратуры, позволяет выявить 70% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения. Самая большая и, к сожалению, весьма частая ошибка в скрининге- игнорирование этого метода исследования при профилактических осмотрах. Исследование прямой кишки пальцем производят при положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями или же в коленно-локтевом положении. При невозможности достичь опухоли пальцем больного исследуют в положении на корточках - в момент натуживания опухоль несколько смещается вниз и становится доступной ощупыванию.
В начале 60-х годов был разработан, а с 1977 года введен в широкую клиническую практику метод выявления скрытой крови в кале пациента. Данный метод основан на известной гваяковой реакции Вебера, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест». Гемоккульт-тест содержит фильтровальную бумагу пропитанную раствором гваяковой смолы. На одну сторону этой бумаги пациент наносит каловые массы, на обратную сторону фильтровальной бумаги наносится реактив. При наличии в каловых массах свободного гемоглобина, фильтровальная бумага окрашивается в синий цвет, поскольку гемоглобин катализирует окисление гваяковой смолы перекисью водорода. Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гемма, однако это свойство смолы приводит к тому, что она вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в каловых массах - такими как пероксидазы овощей, фруктов и красного мяса. Вследствие этого необходимо соблюдение определенной диеты перед исследованием во избежание ложноположительных результатов.
Опухолевые маркеры представляют собой группу белков, гормонов, ферментов, рецепторов и других продуктов клеточного метаболизма, которые могут вырабатываться клетками опухоли в повышенном количестве. Большинство опухолевых маркёров также вырабатываются в организме человека в норме, но в значительно меньших количествах.
Среди определяемых в плазме крови маркёров РЭА является единственным рекомендованным к использованию. Его следует определять с целью мониторинга эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов каждые 2-3 месяца в течение 3 лет после постановки диагноза (Duffy et al. 2007). Степень его повышения также имеет прогностическое значение. Кроме того проводится исследование следующих маркеров:
· РЭА (раково-эмбриональный антиген, англ. CEA). Гетерогенная группа гликопротеинов (как минимум 13 генетически регулируемых разновидностей), в небольшом количестве синтезируемых многими клетками взрослого организма. В больших количествах синтезируется клетками плода и клетками некоторых злокачественных опухолей. При злокачественных опухолях повышение уровня РЭА коррелирует с объемом опухолевой массы (распространенностью процесса). Специфичность РЭА для колоректального рака варьирует от 30% до 80%, чувствительность - около 40%. РЭА редко бывает повышен при ранних формах КРР, но при наличии диссеминированного заболевания его повышение отмечается у 85% пациентов (Fletcher. 1986 ). Имеются наблюдения, что высокодифференцированные аденокарциномы и опухоли восходящего отдела ободочной кишки чаще приводят к повышению РЭА. В норме бывает повышен примерно у 5% населения, повышение (обычно не более 200% верхней границы нормы) отмечается у курильщиков. Повышается при ряде доброкачественных заболеваний, однако в значительно меньшей степени, чем при злокачественных: при различных заболеваниях печени (цирроз, гепатит), желудка (язвенная болезнь), кишечника, поджелудочной железы (панкреатит), молочной железы, лёгочных инфекциях, эмфиземе, почечной недостаточности. Описаны случаи повышения РЭА практически при всех формах и локализациях аденокарцином, однако диагностическая ценность и область применения обычно ограничивается колоректальным раком. Во время беременности может повышаться до 200%-300% верхней границы нормы.
· СА 19-9 (карбогидарт-антиген 19-9, сиалированный антиген Льюиса). Онкофетальный антиген, в норме определяется у плода и в низких концентрациях может определяться на слизистой органов ЖКТ и в поджелудочной железе. Выводится только с желчью, поэтому его уровень резко повышается при любых заболеваниях, вызывающих холестаз. При раке ПЖЖ чувствительность и специфичность достигают 80% и 90% соответственно. При раке желудка и колоректальном раке бывает повышен в 20-40% случаев. Бывает значительно повышен при наличии холестаза любой природы, умеренно повышается при остром и хроническом панкреатите, циррозе печени, муковисцидозе. Примерно у 5%-10% населения СА 19-9 не вырабатывается
· CA 242 (карбогидрат-антиген 242). Гликопротеин, аналог СА 19-9, который экспрессируется на другом муциновом апопротеине. При колоректальном раке чувствительность 39%, специфичность - 87%. Бывает повышен при доброкачественных заболеваниях печени, поджелудочной железы и некоторых других, а также при аденокарциномах различных локализациях.
· TIMP-1 (тканевой ингибитор металлопротеиназ-1). Тканевой ингибитор металлопротеиназ-1, белок, экспрессируемый различными тканями организма. Может играть роль в пролиферации клеток и защищать их от апоптоза. При колоректальном раке чувствительность 63%, специфичность - 56%.
· TS (тимидилатсинтетаза). Тканевой маркёр колоректального рака, катализирует превращение дезоксиуридина монофосфата в дезокситимидин монофосфат, который является единственным источником синтеза тимидина. Повышенные уровни TS в исследованиях были связаны с худшим прогнозом течения колоректального рака и с резистентностью к химиотерапии 5-ФУ и его производными
· MSI (микросателлитная нестабильность). MSI - тканевой маркёр колоректального рака. Микросателлиты - повторяющиеся короткие (1-5 нуклеотидов) последовательности ДНК. Микросателлитная нестабильность - потеря или добавление такой последовательности аллеля микросателлита, которая возникает из-за отсутствия гена коррекционной репарации ДНК (MMR). MSI является суррогатным маркёром синдрома Линча, а также может использоваться для определение прогноза и прогноза ответа КРР на адьювантную терапию. MSI является положительным прогностическим маркёром, при её наличии результаты лечения КРР улучшаются на 15% (Popat et al. 2005 ). С другой стороны КРР с MSI реже отвечает на лечение 5-ФУ и его производными.
· p53 - тканевой маркёр колоректального рака, является геном-супрессором опухоли и кодирует фактор транскрипции, участвующий в регуляции апоптоза, ангиогенеза, клеточного цикла. Мутации гена р53 определяются примерно у половины больных КРР, и, по-видимому, возникают сравнительно поздно в процессе онкогенеза, на этапе перерождения диспластических полипов в инвазивный рак. р53 является значимым негативным прогностическим фактором, а также играет роль в резистентности опухоли к лучевой терапии (Munro et al 2005 ).
· К-RAS - тканевой маркёр колоректального рака, онкоген, гуанин-связывающий белок, участвующий в передаче сигналов, влияющих на клеточную пролиферацию и индукцию апоптоза. Мутация K-RAS определяется у 40-50% больных КРР и связаны с худшим прогнозом (Andreyev et al.1998) и резистентностью к таргетным препаратам - антителам к рецептору эпидермального фактора роста (EGFR). Прогностическую роль мутации K-RAS нельзя считать до конца установленной, так как имеются данные, что только специфический её тип, встречающийся только у 10% пациентов, связан с худшим прогнозом (Andreyev et al. 2001).
· DCC (Deleted in Colorectal Carcinoma). DCC - тканевой маркёр колоректального рака, белок, кодируемый геном DCC. По данным предварительных исследований, экспрессия DCC может быть весомым положительным прогностическим фактором (Shibata et al. 1996 ). Встречается примерно у половины больных КРР.
· DPD (дигидропиримидин дегидрогеназа). DPD - один из основных ферментов, участвующих в катаболизме 5-ФУ, под его воздействием последний превращается во фтор-5,6-дигидроурацил, а затем во фтор-уреидопропионат, и, в конце концов, во фтор-b-аланин. DPD находится в основном в печени, где происходит 80% катаболизма 5-ФУ. Низкая экспрессия DPD определяет больную эффективность терапии препаратами 5-ФУ, но, в то же время, является негативным прогностическим фактором (Tsuji et al. 2004 ). Снижение концентрации DPD под воздействием тегафура или энилурацила даже предлагалось в качестве метода повышения эффективности 5-ФУ химиотерапии. С другой стороны, полное отсутствие DPD - опасный наследственный аутосомно-рецессивный синдром, который может быть связан с развитием потенциально летальных осложнений терапии 5-ФУ (в первую очередь, в результате нейтропении). Однако частота встречаемости DPD-синдрома недостаточно высока, чтобы рекомендовать рутинное определение данного фермента.
· TP (тимидилат фосфорилаза). TP - тканевой маркёр КРР, фермент, ответственный за превращение ФУ в активное действующее вещество. TP, как и TS, является белком S-фазы, который играет одну из ключевых ролей в регуляции пролиферации клеток и их прохождении через S-фазу. Высокие уровни TP блокируют действие ФУ (Metzger et al. 1998 ), а также способствуют стимуляции ангиогенеза аналогично действию VEGF (Takebayashi et al. 1995 ).
Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:
Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.
В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.
У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.
При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.
При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.
Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).
Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).
Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.
Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).
Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.
Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.
Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.
РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).
Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.
При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.
Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.
Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.
Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.
Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.
После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.
Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.
Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.
Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.
Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.
В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.
