Yaşam öyküsü, bir kişinin tıbbi geçmişinin, inceleme konusu olarak hastanın özel bir sosyo-biyolojik özelliğini veren, sonucu patoloji tanısı ve prognozu olan bir bölümüdür. Özünde anamnez, sosyal faktörlerin hastalığın seyrindeki özel rolünü yansıtır.
Bu önemli!
Yaşam öyküsü, hastanın yaşam koşulları ve iş faaliyetinin doğası hakkındaki bilgilerden oluşur. Ekolojik olarak elverişsiz bir bölgede, enfeksiyon yatağında yaşamak ve çalışmak, doktorun belirli hastalıklar hakkında düşünmesine neden olabilir. Tehlikeli üretimde geçici çalışma vücudun direncini önemli ölçüde azaltır, yani insanın bağışıklık sistemini zayıflatır.
Bazı patolojilerin yayılması için personelin konaklama koşulları önemlidir:
Bir kişinin iş faaliyetinin özelliklerini ve bu faaliyetin doğasını açıklığa kavuşturmak, olumsuz mesleki faktörlere (radyasyon, kimyasallar, stres vb.) maruz kalmanın varlığını belirlemeye yardımcı olur.
Açıkça oluşturulmuş bir plan sayesinde her doktor, hastasının yaşam öyküsüne ilişkin bir örnek sunabilir.
Bu önemli!
Farklı yaş dönemlerinin çocuğun yaşamına ilişkin kendine has özellikleri olması nedeniyle, çocuğun yaşamının anamnezinin bir örneğinin kendine has özellikleri olacaktır.
Bu nedenle, 3 yaşın altındaki çocuklar için bir anamnez derlerken, aşağıdaki özelliklere en çok dikkat edilmesi gerekecektir:
Bu önemli!
Doktor, anneye çocuğun gelişim süreci, yetiştirilme tarzı hakkında mümkün olduğunca ayrıntılı soru sormalı, geçmiş patolojileri, aile patolojilerini, çocuğun yaşam koşullarını açıklamalı, onu besleme süreci ve yapılan aşılar hakkında bilgi almalı ve bunlara sonraki tepkilerin yanı sıra çocuğun epidemiyolojik ortamı hakkında.
Anamnez ifadesinin anlamını daha iyi anlamak için bir hastanın yaşam öyküsüne ilişkin aşağıdaki örneği düşünün:
1980 yılında Surgut şehrinde doğdu, çocukluğunda kalıcı olarak Yekaterinburg şehrine taşındı ve bugüne kadar burada yaşıyor. Çocukluk çağında ARVI çok nadirdi - yılda bir veya iki kez. Lisenin 11 sınıfından mezun oldu ve 18 yaşında Ekaterinburg İnsani Yardım Üniversitesi'ne girdi.
Hastaya göre, gastrointestinal sistem veya diğer organların kronik patolojilerinden muzdarip değildi. Ayrıca hiçbir karmaşık operasyon veya kan nakli yapılmadı. Bu tür viral patolojilerden muzdarip olmadım. Tüberküloz, viral hepatit ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi.
Yiyecek veya ilaçlara karşı herhangi bir alerjik reaksiyon gözlenmedi. Kötü alışkanlıklar yoktur. Sabıka kaydı yoktu. Şu anda hastanın yaşam koşulları tatmin edici sayılabilir; anne ve babasıyla birlikte yaşıyor.
Genel bilgiler (pasaport detayları)
1. Mozzhegorov Sergey Viktorovich
3. cinsiyet – erkek
4. "Denetim Merkezi"
5. Denetçi
6.Kazan, st. Lavrentieva, 10, daire. 80
7. Hastalığın başlangıcından 14 saatten fazla bir süre sonra acil nedenlerle 5 Mart 2008'de hastaneye teslim edilenler
9. Sevk eden kurumun tanısı: Akut apandisit
10. Klinik tanı:
Temel:
Akut kangrenli delikli apandisit
Eşlik eden hastalıklar:
Altta yatan hastalığın komplikasyonları:
Lokal peritonit
Teşhis tarihi – 03/05/08
11. Ameliyatın adı apendektomi, yani karın boşluğunun boşaltılmasıdır.
Operasyon tarihi – 03/05/08, 21 20 – 22 15.
12. Tahliye tarihi – 03/15/08
Hastanın şikayetleri.
Ana şikayetler:
Epigastrik bölgede ağrı, 3 saat sonra lokalize olduğu sağ iliak bölgeye iner. Sağ iliak bölgede periyodik, orta şiddette ağrı, doğada ağrıyor, çoğunlukla geceleri ortaya çıkıyor
Küçük şikayetler:
Genel zayıflık;
Sıcak basması;
Mevcut hastalığın öyküsü (Anamnesis morbi)
Sağ iliak bölgedeki ağrı ilk olarak 1 Mart 2008'de ortaya çıktı. Ağrı şiddetliydi, 4 gün sürdü, beşinci günde hasta 7 numaralı kliniğe gitti ve ayakta tedavi muayenesinden geçti: kan testleri, idrar testleri, elektrokardiyografi. Daha sonra 14 saatten fazla bir süre sonra acil olarak hastaneye kaldırıldı. hastalığın başlangıcından sonra.
Hastanın yaşam öyküsü (Anamnesis vitae)
1. Bebeklik, çocukluk, ergenlik.
2. hamileliğinden itibaren Kazan'da doğdu. Çocuğun doğumunda babanın yaşı 25, anne ise 22 yaşındadır. Emzirildi. 1,5 yaşında yürümeye, 2,5 yaşında ise konuşmaya başladı.
7 yaşında okula gittim ve iyi çalıştım. Zihinsel ve fiziksel gelişimde yaşıtlarının gerisinde kalmadı.
Okuldan mezun olduktan sonra üniversiteye girdim.
Üniversiteyi bitirdikten sonra askerlik yaptı.
1993 yılından bu yana Auditcenter'da denetçi olarak çalışmaktadır.
2. Ev anamnezi.
9 katlı bir binanın 3. katında, tüm olanaklara sahip, 3 odalı, konforlu, izole bir dairede yaşıyor. Kıyafet ve ayakkabılar mevsime uygun ve hijyeniktir.
Yaşam boyunca beslenme tam ve düzenlidir; et yemekleri, baharatlar ve unlu ürünler tercih edilir. Son yıllarda tuz ve hayvansal yağların sınırlı olduğu bir diyet uyguluyor.
Her yıl aktif dinlenmeyi (bahçede çalışarak) tercih ederek tatil yaptı.
Spor yapmak.
3. Çalışma geçmişi.
12 yıldır Auditcenter'da denetçi olarak çalışıyor. İş, mesleki tehlikelerle ilişkili değildir ancak psiko-duygusal stres gerektirir.
4. Cinsel tarih.
Ergenlik 14-16 yaşlarında komplikasyonsuz olarak gerçekleşti. 25 yaşından beri cinsel olarak aktif. Evli, çocuğu yok.
5. Kötü alışkanlıklar.
Sigara içmem. Alkolü kötüye kullanmadı: 25 yaşından itibaren yılda 6-8 kez 100 gr votkaya kadar alkollü içki alıyordu. Son 2 yıldır alkollü içecek tüketmiyor.
Uyuşturucu kullanmaz.
6. Önceki hastalıklar
4 yaşındayken suçiçeği, 8 yaşında ise kızıl hastalığına yakalandı.
Yaralanma veya sarsıntı yaşanmadı. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanmadı. Bulaşıcı hastalarla temas halinde değildi.
Kan nakli yapılmadı.
7. Alerji geçmişi
Hasta ilaçlara aşırı duyarlılık, parfümlere veya bitki kokularına karşı hoşgörüsüzlük belirtmez.
8. Aile geçmişi ve kalıtım
Hastanın baba tarafından büyükbabası, Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında aldığı yaralardan dolayı 45 yaşında öldü. Hastanın babaannesi kronik kolit hastasıydı ve 67 yaşında peritonit nedeniyle öldü. Hastanın anne tarafından dedesi 69 yaşında mide kanserinden hayatını kaybetti. Hastanın anneannesi hipertansiyon hastasıydı ve 68 yaşında beyin damar kazası nedeniyle hayatını kaybetti.
Hastanın babası kronik kolit hastasıdır ve 67 yaşındadır. Hastanın annesi hipertansiyon hastasıdır ve 64 yaşındadır.
Ukrayna Sağlık Bakanlığı
Odessa Devlet Tıp
Üniversite
Tedavi Amaçlı Diş Hekimliği Anabilim Dalı
"ŞEMA VE TASARIM KURALLARI
HASTALIĞIN AKADEMİK TARİHİ"
(Diş Hekimliği Fakültesi 5. sınıf öğrencileri için 9. yarıyıl)
Onaylı
metodolojik bir toplantıda
bölüm "____"_________________2008
Protokol No._____
_____________________________________
KAFA bölüm, ilgili üye - AMNU, prof. Kosenko K.N.
ODESSA-2008
1. Ders konusu: “Akademik tıbbi öykü hazırlama şeması ve kuralları” - 2 saat.
2. Konunun alaka düzeyi. Tıbbi öykü yazmak, öğrencinin klinik düşüncesini geliştirmenin, muayene, teşhis, ayırıcı tanı için bir plan hazırlamanın, klinik teşhis koymanın ve belirli bir diş hastası için bir tedavi planı hazırlamanın bir unsurudur.
Diş hekimliğinde klinik, ek laboratuvar ve özel muayene yöntemlerinin temel teknik ve yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak, diş hekimliği uygulamalarında bunlara ayrıntılı hakimiyet, birçok hatadan ve olası komplikasyondan kaçınmanıza olanak sağlayacaktır.
Bu nedenle, bir diş hastasının akademik tıbbi geçmişini yazmak, öğrencilere en uygun muayene yöntemlerinin seçimini, ayrıntılı ayırıcı tanıyı, kesin tanıyı yapmayı, ilgili patoloji için yeterli tedaviyi reçete etmeyi ve önleyici tedbirleri tartışmayı öğretir.
3. Ders hedefleri:
3.1. Ortak hedefler.
Tanışın:
Diş hastalarının muayenesinde temel ve ek yöntemler ile;
Diş hastalarının laboratuvar ve özel muayene yöntemleriyle;
Dişçi muayenehanesi için ek ekipmanlarla;
Akademik tıp öyküsü hazırlama kuralları ile;
Diş hastalıklarının ayırıcı tanısının temelleri;
Diş patolojisinin tedavisi ve önlenmesi ilkeleri ile.
3.2. Eğitim hedefleri:
Tıp etiği ve deontoloji ilkelerine hakim olun;
Yerli bilim adamlarının diş hekimliğinde araştırma yöntemleri konusundaki başarıları hakkında bilgi edinin;
Hastalarla güvenilir iletişim kurmayı öğrenin;
Diş patolojisinde ek araştırmaların gerekliliği ve tavsiye edilebilirliği konusunda hastayı ikna etme yeteneğini öğrenin;
Diş hastalıklarının klinik öncesi, başlangıç aşamalarını belirlemek için araştırma yöntemlerinin önemini hastaya açıklamayı öğrenin;
3.3. Özel hedefler.
Bilmek:
Diş, periodonsiyum ve ağız mukozası hastalıklarına yönelik klinik ve ek muayene yöntemleri;
Kan, idrar ve diğer biyolojik ortam testlerinin temel parametreleri;
Laboratuvar araştırması için klinik materyal toplama yöntemleri;
Diş hekimliğinde özel araştırma yöntemleri;
Başlıca diş hastalıklarının belirtileri;
3.4. Konuyla ilgili teorik bilgilere dayanarak yöntemlere hakim olabilme:
Yaşam ve hastalık geçmişinin toplanması;
Hastanın muayenesi, hastanın genel durumunun değerlendirilmesi;
Ağız boşluğunun durumunu görsel ve klinik olarak değerlendirin, diş formülünü yazın;
Etkilenen organ ve dokuların durumunu açıklayın;
Ön teşhis yapın;
Kesin tanıyı koymak ve optimal tedaviyi reçete etmek için en bilgilendirici ek muayene yöntemlerini seçin;
X-ışını verilerini değerlendirin;
Ek, laboratuvar ve özel araştırma yöntemlerinin sonuçlarını yorumlamak;
Etyopatogenetik faktörleri, hastanın yaşını, yaşam koşullarını vb. dikkate alarak ilgili hastalığın tedavisi ve önlenmesi için bir plan hazırlayın.
4. Ders öncesi bireysel çalışma için materyaller(disiplinlerarası entegrasyon) .
| Disiplinler | Bilmek | Yapabilmek |
| 1. Bu konunun çalışılmasını sağlayan önceki disiplinler: a) Patolojik Anatomi Anabilim Dalı b) Patolojik Fizyoloji Anabilim Dalı c) Biyofizik, Bilişim ve Tıbbi Cihazlar Anabilim Dalı d) Radyasyon Teşhisi ve Radyasyon Tıbbı ile Tedavi e) Genel Terapi f) Mikrobiyoloji Anabilim Dalı e) Farmakoloji | Enflamasyonun ana morfolojik belirtileri, çene-yüz bölgesindeki özellikleri. Periodontal dokularda inflamasyonun ve distrofinin patofizyolojik mekanizmaları. Ek araştırma yöntemlerinin temelleri, diş hekimliğinde kullanılan ekipmanlar, güvenlik önlemleri. Diş hekimliğinde ana röntgen muayenesi türleri, hastanın konumlandırılması, hastayı ve doktoru röntgen radyasyonundan koruma yöntemleri Hastaların ana genel muayenesi türleri, ek araştırma yöntemleri Laboratuvar muayene yöntemlerinin temelleri Temel farmakodinamiği ilaçlar | Ağız boşluğunun doku ve organlarındaki patofizyolojik değişiklikleri değerlendirin Dişçi muayenehanesi için uygun ekipmanı seçin, ek ekipman Çenenin ayrı bir alanının ağız içi radyografisini yapın, radyografinin kalitesini değerlendirin ve tanımlayın Anamnez toplayın, bir muayene yapın muayene, hastanın genel durumunu değerlendirmek, laboratuvar sonuçları araştırmasını değerlendirmek Laboratuvar araştırması için ağız boşluğundan materyal toplamak İlaç kullanımı için en rasyonel rejimleri, optimal dozajları belirlemek |
| 2. Bu disiplinin sağladığı sonraki disiplinler: a) Çocuk diş hekimliği b) Cerrahi diş hekimliği c) Ortopedik diş hekimliği | Çocuklarda periodonsiyumda inflamatuar ve distrofik değişikliklere yol açabilecek faktörler ve olası komplikasyonlar Diş hastalıkları, periodontit, ağız mukozasının tedavisinde cerrahi yöntemler Dişleri splintleme yöntemleri, periodontal hastalıklar için protezlerin özellikleri, mikroprotezler | Bir visiograf kullanarak periodontal dokuların muayenesini yapın, çenelerdeki yaşa bağlı değişiklikleri değerlendirin, patolojik değişiklikleri belirleyin. Periodonsiyumun durumunu değerlendirin ve doğru cerrahi tedavi yöntemini seçin. Periodonsiyumun durumunu değerlendirin ve dişleri splintleme yöntemini seçin, protez önerileri verin. |
| 3. Konu içi entegrasyon: Neyle entegre edilir ve ne çalışılır: a) Klinik, diş hastalıkları, periodontal hastalık, ağız mukozasının tanısı. b) Oral mukozanın kanser öncesi hastalıkları c) Mikroprotez endikasyonları | Diş hastalıkları, periodonsiyum, oral mukoza hastalıklarında temel ve ek muayene yöntemleri, ayırıcı tanı ilkeleri. Hastalıkların ana klinik belirtileri Ana protez türleri | Hastanın klinik muayenesini yapın, ek araştırma tekniklerini belirleyin ve bunları doğru şekilde değerlendirin. Malignite belirtileri Protez için diş hazırlama özellikleri, ağız mukozasında olası hasar |
Terapötik diş hekimliğinin tıbbi geçmişinin genel hatları
BEN. Ön Sayfa
Ukrayna Sağlık Bakanlığı
ODESSA DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ
Tedavi Bölümü
diş hekimliği, kafa Bölüm Sorumlu Üyesi AMNU, Ukrayna Bilim ve Teknoloji Onurlu Çalışanı, Tıp Doktoru. bilimler,
Profesör K.N. KOSENKO
HASTALIK TARİHİ
Hasta: …………………………………………………………………………………
Teşhis: …………………………………………………………………………………..
(Rusça ve Latince)
Küratör:……………………………………………………………………………………
(Öğrencinin tam adı, dersi, grubu, fakültesi)
Denetim süresi: …………………………………. tarihinden itibaren. İle ……………………………………
Denetim şefi:…………………………………………………………………………………
(Doçent/Asistan; soyadı, adının baş harfleri, imza)
Seviye:……………………………………………………………………………………
(yorumları belirtin)
…………………………………………………………………………………………….
Odessa 2008
ІІ. GENEL BİLGİ
1. Hastanın soyadı, adı, soyadı.
Metodik talimatlar. Daha sonra hastaya hitap ederken onu adıyla ve soyadıyla aramalısınız.
2. Yaş (doğum tarihi).
3. Cinsiyet: (erkek, /kadın).
4. İş yeri, pozisyon, meslek (eğer hasta emekli ise, “emekli” kelimesinden sonra eski mesleğini belirtin).
5. İkamet yeri (adres, iletişim telefon numarası).
6. Tedavi amaçlı diş hekimliği kliniğine başvuru tarihi, kim tarafından ve hangi teşhisle yapıldığı.
ІІІ. BAŞVURU ESNASINDA ŞİKAYETLER
Metodik talimatlar."Sizi endişelendiren şey" sorusuna, hastanın hislerini (acı verici, sıradışı, nahoş), görünümdeki değişiklikleri (kilo kaybı, sarılık, çene deformasyonu, yüzün şişmesi vb.) tanımlamasını sağlamak gerekir. ), bozulmuş tükürük, tat vb.
Şikayetler dişlerle ilgiliyse, çürük boşluğun varlığını, sert diş dokularındaki kusurları, kozmetik kusurları, diş şeklindeki düzensizlikleri vb. açıklığa kavuşturun. Ağrıdan şikayet ederken, yerini, süresini, yoğunluğunu, bağımlılığını, doğasını (donuk, keskin, ağrılı, nabız atan, sürekli, kısa süreli, lokalize, yaygın, nedensel, yayılan, spontan) belirtin.
Şikayetler periodontal hastalıklarla ilgiliyse, diş eti kanamasının varlığını, doğasını, ağrısını, diş etlerinde kaşıntıyı, hoş olmayan bir kokunun varlığını vb. açıklığa kavuşturun.
Şikayetler ağız mukozasındaki hasarla ilgiliyse, morfolojik unsurların varlığını, görünümünü, lokalizasyonunu, gelişimini vb. açıklığa kavuşturun.
Şikayet herhangi bir sistemin bir hastalığı için tipikse, ayrıntıları ilgili sistemin bölümünde açıklığa kavuşturulabilir. Orada ayrıca bu sisteme verilen hasarı ayrıntılarıyla birlikte gösteren diğer şikayetleri de aramalısınız. Tipik bir şikayetiniz varsa aşağıdaki noktaların açıklığa kavuşturulması gerekir:
a) ortaya çıkma zamanı;
b) ortaya çıkma hızı (gelişme);
c) sabitlik veya sıklık;
d) güç (şiddet);
e) karakter (niteliksel özellikler);
f) meydana gelme koşulları.
IV. GÜNCEL HASTALIKLARIN TARİHÇESİ (Anamnesis morbi)
Yönergeler. Hastayı sorgularken genel ve muğlak bilgilerle yetinmeyin. Her soru ve yanıtta spesifik olun. Tüm ayrıntılarda kesinlik ve netlik elde edin. Hastanın ruhunu travmatize eden ve sonuçlarınız için belirleyici bir öneme sahip olmayan anlar bir istisna olabilir.
Hastalığın ne zaman ve hangi koşullar altında ortaya çıktığını öğrenin. Hastalık nasıl başladı - akut mu yoksa kademeli mi? İlk belirtiler. Hastalığın olası nedeni veya onunla ilişkili olan şey. Hastalığın şu ana kadar nasıl geliştiği, daha önce ortaya çıkan semptomların zayıflaması veya ortadan kalkması, yenilerinin ortaya çıkması. Nereye başvurdunuz, hangi çalışmalar yapıldı, sonuçları. Teşhis neydi? Hangi tedavi uygulandı, etkililik. Yeniden başvuru nedeni.
Olası bir patolojiye karar verdiyseniz, herhangi bir sendrom üzerinde durun, yanıtları varsayımlarınızı doğrulayabilecek soruları kendiniz belirleyin. Sorular şikayetlerle veya mevcut hastalığın geçmişiyle ilgiliyse, bunları hastadan öğrenin.
Hastalığın ilk semptomlarını, dinamiklerini, yeni semptomların ortaya çıkışını, son ziyaret anına kadar daha da gelişmesini kronolojik sırayla ayrıntılı olarak öğrenin. Hastalığın alevlenme sıklığını, nedenlerini, mevsimlerle veya diğer faktörlerle bağlantısını öğrenin.
Önceki muayenelerin, testlerin, radyografilerin sonuçlarını, hangi teşhisin konulduğunu, tedavi sonuçlarını, dispansere kayıtlı olup olmadığını öğrenin.
V. HAYAT TARİHİ (Özgeçmiş)
Yönergeler.
A. Doğum yeri, çocukluk ve gençlik. Hastanın doğumunda ebeveynlerinin yaşını kontrol edin. Erken yaşta gelişme, olası sapmalar. Beslenme düzeni hangi koşullar altında büyüdü, gelişti? Okula kaç yaşında başladınız, nasıl çalıştınız, akranlarınızla ilişkileriniz. Ergenlikte fiziksel gelişimin özellikleri.
B. Çalışma dönemi. Mesleki eğitim, işe başlama (kaç yaştan itibaren), meslek, pozisyon, doğa ve çalışma koşulları (zihinsel, fiziksel, iç mekan, dış mekan, akşam ve gece vardiyaları, hava akımı, nem, toz, aydınlatma, iş gezileri, zaman sıkıntısı içinde çalışma) , çalışanlarla ilişkiler ve ekipteki psikolojik mikro iklim vb.). Çalışmanın doğası ve koşulları yaşam boyunca nasıl değişti? Geçmişte ve günümüzde mesleki tehlikeler. Kaç yaşında emekli oluyorsunuz? Emekli olma nedenleri.
B. Ev anamnezi. Yaşam koşulları. İkamet yeri değişiklikleri (şehir, kırsal bölge, iklim koşulları). Yaşam koşulları (sakinlerin alanı ve sayısı, konutların özellikleri, tesisler, kat, asansörün mevcudiyeti). Aile üyeleri ve oda arkadaşlarıyla ilişkiler. Beslenme (yemede düzenlilik, yeme alışkanlıkları, sıvı, içecek tüketimi, bağımlılıklar). Yaşam boyunca beslenme bozukluklarının dönemleri ve bu bozuklukların niteliği (yetersizlik, monotonluk, düzensizlik, kuru gıda). İşten sonra ve tatil sırasında dinlenme (süre, düzenlilik, yeterlilik). Beden eğitimi, spor.
D. Kötü alışkanlıklar. Sigara içmek, hangi yaştan itibaren, sigara içme türü), alkollü içecek tüketimi, uyuşturucular (hangi yaştan itibaren, düzenlilik, miktar), diğerleri. Kronik alkolizm belirtilerinin varlığı: alkollü içeceklere duyulan istek, tüketilen alkol miktarına ilişkin orantı duygusu kaybı, akşamdan kalma sendromu (zayıflık, baş ağrısı, yetersiz uyku, çarpıntı, içki içtikten sonra el titremesi, akşamdan kalmalıktan kurtulma ihtiyacı) .
D. Cinsel gelişim ve cinsel yaşam. Genitoüriner organlardan şikayetlerin varlığını belirleyin, menopozun başlama zamanını netleştirin (adet düzeninin ihlali, sıcak basması varlığı). Hamilelikler ve seyri. Normal doğumlar, kürtajlar, düşükler. Erkekler ve kadınlar için evlenmenin zamanı geldi.
E. Geçmiş hastalıklar. Çocukluğunuzdan başlayarak (yaşınızı gösteren kronolojik sırayla) hangi hastalıklarınız vardı? Ana belirtileri, tedavisi, sonuçları. Yaralanmalar, sarsıntılar, operasyonlar. Hangi hastalığa, hangi türe, ne tür bir engellilik grubu var? Yaşam boyunca zihinsel travma ve çatışma durumları. Bulaşıcı hastalarla temas (ne zaman, hangi bulaşıcı hastalıklar). Aşılar (hangi enfeksiyonlar ve tarihleri).
Ayrıca geçmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar, hepatit, tüberküloz ve HIV enfeksiyonu hakkında bilgi edinin.
Diş bakımına başvurdunuz mu (ne zaman, hangi hastalıklar veya durumlar için). Tıbbi diş bakımının doğası ve etkinliği. Diş hastalıkları sırasında veya diş bakımının sağlanması sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar.
G. Yakın akrabaların hastalıkları. Anne-babanın, erkek kardeşlerin, kız kardeşlerin, kocanın (karının), çocukların, büyükanne ve büyükbabanın, amcaların, amcaların, halaların ve teyzelerin yaşları ve sağlık durumları. Ölen yakınların ölüm nedenleri ve yaşları. Ebeveynlerde ve akrabalarda kardiyovasküler, solunum yolu hastalıkları, gastrointestinal sistem, zihinsel, metabolik hastalıklar, malign neoplazmlar, bulaşıcı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, metabolik bozukluklar, alkolizm gibi hastalıkların varlığı.
H. Alerjik tarih. İlaçlara ve diğer maddelere, gıdalara karşı hoşgörüsüzlük. Alerjik reaksiyonlar, hoşgörüsüzlük belirtilerinin doğası.
İlgili bilgi.
Hastalık geçmişi
Klinik tanı:
Temel:
İlgili:
Küratör: IV. sınıf öğrencisi
Pediatri Fakültesi
Papandin A.A.
Denetimin başlangıcı: 2.09.2013
Denetimin bitiş tarihi: 4.09.2013
Yaroslavl, 2013.
Genel bilgi.
3. Cinsiyet: erkek.
5. İş yeri: emekli.
6. Tutulan pozisyon: hayır.
Denetim sırasındaki şikayetler mevcut değil.
Çözüm:
Çözüm
Hastanın yaşam öyküsü (Anamnesis vitae).
Dolgopolov Vladimir Mihayloviç, 15 Eylül 1940'ta Kotlas'ta bir işçi ailesinde doğdu. Çocukluk ve okul yıllarında maddi ve yaşam koşullarının tatmin edici olduğunu düşünür. 6 yaşında okula gittim, başarılı bir şekilde çalıştım ve 8. sınıfı bitirdim. Bundan sonra orduda motorlu tüfek birliklerinde görev yaptı ancak çatışmalara katılmadı. Çalışma hayatına 20 yaşında başladı. Bu sırada maddi ve yaşam koşullarını tatmin edici buluyor; kendisi ve eşi, dördüncü kattaki tuğla bir binanın iki odalı konforlu bir dairesinde yaşıyor.
Düzenli olarak evde yemek yer. Diyet yapıyor, şekeri, yağlı ve tuzlu yiyecekleri bırakıyor.
Spor ya da beden eğitimiyle ilgilenmiyor. Sigara içmiyor, 2-3 haftada bir yaklaşık 100-200 ml alkollü içecek (votka) içiyor. Uyuşturucu kullanmıyor. Çocukluk hastalıklarını reddeder. ARVI nadiren hastalanır. Yapılan ameliyatlar: sol testis kisti, kasık fıtığı. Kan nakli yapılmadı. Cinsel yolla bulaşan hastalıkları, tüberkülozu reddeder.
Kalıtım yük değildir. Alerjik öykü yok.
Çözüm: 4 risk faktörü: 73 yaş, alkol kullanımı, erkek cinsiyet, diyabet.
Durum önemli.
Genel muayene
Denetim sırasında 09/02/2013.
Genel durum orta şiddette, aktif pozisyon, açık bilinç, sakin yüz ifadesi, düzgün fizik, normostenik yapıdır.
Ağırlık 77 kg. Boy 165 cm. Vücut kitle indeksi 28.3 – birinci derece obeziteye eğilim.
Vücut sıcaklığı 36,5°С.
Cilt soluk
Kasık kıvrımı bölgesinde, 5 mm genişliğinde, yoğun, palpasyonda hareketli, soluk pembe renkte ameliyat sonrası bir yara izi vardır.
Görünür tümörler, çizikler, sıyrıklar veya kanamalar yoktur.
Cildin nem içeriği orta düzeydedir, elastikiyet azalır ve doku turgoru azalır.
Tırnaklar düzenli şekillidir, kırılgan değildir, saçta çizgiler yoktur.
Dudakların, ağzın, burnun ve gözlerin mukozaları pembe, temiz ve nemlidir.
Deri altı yağ belirgindir, kürek kemiği açısının altındaki deri altı yağ kıvrımının kalınlığı 2 cm'dir. En fazla yağ birikimi karın bölgesinde görülür. Palpasyonda ağrı olmaz, krepitus tespit edilmez.
Lenf düğümleri: Submandibular lenf düğümleri elle hissedilir, 0,5 cm boyutunda, yuvarlak şekilli, elastik kıvamda, hareketli, çevre dokularla kaynaşmamış, ağrısızdır. Üstlerindeki deri değişmez. Geri kalan lenf nodu grupları (oksipital, parotis, zihinsel, servikal, supraklaviküler, subklavyen, aksiller, ulnar, kasık, popliteal) palpe edilemez.
Kaslar eşit şekilde gelişir, kas tonusu azalır, güç yeterlidir. Palpasyonda kaslar ağrısızdır, mühür yoktur.
Kafatası, omurga ve uzuvların kemiklerinin şekli doğrudur, omurgada eğrilik yoktur. “Bateri çubukları” belirtisi tespit edilmiyor. Göğüs kemiğine, kaburgalara, tübüler kemiklere veya omurlara dokunulduğunda ağrı olmaz. Palpasyon sırasında periosteumun kalınlaşması ve düzensizliği, kemiklerin yumuşaması tespit edilmez.
İncelendiğinde eklemlerin doğru konfigürasyonda olduğu ve herhangi bir şişlik olmadığı görülür. Eklemlerin üzerindeki cilt değişmez. Palpasyonda lokal sıcaklık artmaz, ağrı olmaz ve dokunulduğunda ağrı olmaz. Eklemlerdeki aktif ve pasif hareketler serbest ve tam aralıktadır. Çıtırtı yok.
Solunum sistemi.
Üst solunum yollarının durumu: Burun solunumu serbesttir. Ses değişmedi. Palpasyon ve perküsyonda paranazal sinüsler ağrısızdır. Burunda kuruluk hissi, burun kanaması veya burun akıntısı olmaz. Larenkste herhangi bir patolojik değişiklik yoktur. Ses korunur, ses kısıklığı olmaz.
Göğüs muayenesi: Göğüs şekli normaldir, supra ve subklavian fossalarda asimetri, çıkıntı veya gerileme belirlenmemiştir. Kaburgalararası boşlukların genişliği 1 cm'dir, kaburgaların yönü orta derecede eğiktir. Omuz bıçakları göğüs kafesine sıkıca oturur. Solunum türü karışık, göğsün hareketi tekdüze. Nefes alırken interkostal boşlukların yeri ve yönü değişmez. NBD – dakikada 16. Nefes alma orta derinlikte, ritmiktir. Periyodik solunum görülmez. Nefes darlığı yok.
Göğüs palpasyonu: Göğüs dirençlidir, ağrısızdır. Ses titremeleri her iki tarafta da orta derecede, eşit şekilde gerçekleştirilir. Plevral sürtünme gürültüsü algılanmıyor.
Akciğerlerin perküsyonu: Akciğerlerin perküsyona maruz kalan yüzeyinin tamamında her iki tarafta da aynı olan net bir akciğer sesi not edilir. Perküsyon sesinde odak değişikliği algılanmadı.
Topografik perküsyon:
Akciğerlerin tepe noktasının ön ve arka yüksekliği:
Akciğerlerin alt sınırı:
Alt pulmoner kenarların hareketliliği, cm
Akciğerlerin oskültasyonu: Larenks, trakea ve arka bölge üzerinden üçüncü torasik omur seviyesine kadar dinlenirken, bronşiyal solunum duyulur, akciğerlerin kalan tüm yüzeyi üzerinde veziküler solunum belirlenir, her ikisinde de aynı taraflar. Olumsuz solunum sesleri (hırıltı, krepitasyon, plevral sürtünme sesi) duyulmaz. Simetrik alanlardaki broknofoni değişmez; anlaşılmaz konuşmalar her iki tarafta da eşit şekilde duyulur.
Endokrin sistem.
Muayenede: tiroid bezi görüntülenmiyor. Palpasyonda tiroid bezi: genişlememiş, normal kıvamda, ağrısız ve orta derecede hareketli. İkincil cinsel özellikler erkek tipine, yaşa ve cinsiyete göre ifade edilir.
Ön tanı
Hastanın şikayetlerine göre: 1000 metre mesafede düz bir zeminde normal yürüyüş sırasında ve 4. kata tırmanırken sternumun arkasında meydana gelen, alt çeneye yayılan, ağrı, halsizlik, baş dönmesi, kararma ile birlikte alt çeneye yayılan paroksismal, yoğun kompresyon niteliğinde ağrı. gözler (gözlerin önünde uçuşur) ve 3-5 dakika sonra kendi kendine geçer.
Hastalığın öyküsü: Sonuç: anjina pektorise özgü semptomlar tespit edilmiştir. Kronik seyir, çünkü ilk belirtiler 4 yıl önce ortaya çıktı. Hasta son 4 yıldır kendini hasta olarak görüyor. Saldırıların sıklığı arttı.
Hastanın hayat hikayesi
Sonuç: risk faktörleri: Sonuç: risk faktörleri: 73 yaş, alkol kullanımı, erkek cinsiyet, diyabet.
Objektif araştırma: Sonuç: kan basıncı 150/90, apekste 1 ton vurgu, göreceli kalp donukluğunun sol sınırının sola kayması (sol midklaviküler çizgi boyunca 5. interkostal boşlukta)
Ön teşhis koyuyorum:
Temel:İHD: stabil anjina pektoris, FC II
Hipertansiyon evre III, derece 3, risk 4
İlgili: Alt tazminat aşamasında Tip II diyabet.
Ek inceleme planı:
Ayırıcı tanı.
| İmza | Angina pektoris | ONLARA | Aort anevrizmasının diseksiyonu | TELA | Akut perikardit | Sol taraflı plörezi | Servikotorasik radikülit |
| Yerelleştirme | Sternumun arkasında | Göğsün ön yüzeyi | Göğsünde | Göğsünde | Göğsünde | Göğsünde | Göğsünde |
| Ağrının doğası | Basınçlı presleme | Hançer, keskin | paroksismal | keskin | Sürekli, ağrıyan | Sabit, sıkıştırılmış | şut atmak |
| Ağrı yoğunluğu | güçlü | Acı verici şok noktasına kadar | Acı verici şok noktasına kadar | Acı verici şok noktasına kadar | güçlü | güçlü | güçlü |
| Ağrının süresi | 15 dakikaya kadar | 20 dakikadan fazla | Birkaç dakikadan bir güne kadar | Birkaç gün | Birkaç gün | Birkaç gün | |
| Işınlama | Solak | Her yönden | Göbek, boyun, baş | Işınlama yok | Işınlama yok | Işınlama yok | Göbek, alt sırt |
| Ağrı kesici | nitrogliserin | Morfin IV bolusu | Narkotik analjeziklere direnç | Morfin IV bolusu | Analjezikler, antibakteriyel tedavi | NSAID'ler | |
| Provokasyon | Nefes | Öksürük | |||||
| Hastanın görünüşü | Donuyor, korkuyor | Kaygı, acı dolu bakış | Heyecanlı | Endişe | Acı dolu bakış | endişe | endişe |
| Ten rengi | solgun | Şiddetli solgunluk, akrosiyanoz | Soğuk, soluk, siyanotik eller | siyanoz | sıradan | sıradan | sıradan |
| idrar sistemi | poliüri | Poliüri ve anüri | Oligoanüri | Oligoanüri | norm | norm | norm |
| Vücut ısısı | norm | 37-38 ºС | 37-38 ºС | 37-38 ºС | norm | Çok yüksek rakamlar | norm |
| UAC | norm | Lökositoz, ESR artışı | Lökositoz, ESR artışı | Lökositoz, ESR artışı | Lökositoz, ESR artışı | Lökositoz, ESR artışı | iltihap |
| Kardiyo enzimleri | norm | yükseltilmiş | yükseltilmiş | yükseltilmiş | norm | norm | norm |
| C-reaktif protein | norm | yükseltilmiş | Değişmiyor | Değişmiyor | Değişmiyor | Norm | norm |
| Lipid spektrumu | Biraz yükseltilmiş | yükseltilmiş | norm | norm | Değişmiyor | norm | norm |
| Koagülogram | Norm | Keskin bir şekilde arttı | Değişiklik yok | Keskin bir şekilde arttı | Değişiklik yapmadan | Norm | norm |
| EKG | Patoloji olmadan | Pat. Q, R T eksik, ST izolin altında | ST'de azalma ve T'de değişiklikler | C IQ II | ST segment elevasyonu | norm | norm |
| Kalbin ultrasonu | norm | hipokinezi | Aort diseksiyonu | sağ ventrikül dilatasyonu ve asinerjisi | sol ventrikülün arka duvarının arkasındaki prekordiyal fissürün genişlemesi | norm | norm |
| Koroner anjiyografi | Aterosklerotik plaklar | Geminin tamamen yok edilmesi | Kontrast maddenin aorttan sol ventriküle geri kaçması | Miyokard enfarktüsünün sol ventriküle doğru çıkıntısı | norm | norm | norm |
| R-gr | norm | norm | Aort gölgesinin genişlemesi | Etkilenen tarafta diyafram kubbesinin yüksek konumu, akciğerlerin kama şeklindeki gölgesi | her iki tarafta hiler bölgelerde pulmoner paternde artış olduğunu ortaya çıkardı | Plevradaki sıvı seviyesi | osteokondroz belirtileri |
Klinik tanı:
Şikayetlere dayanarak: 1000 metrelik bir mesafe boyunca düz bir zeminde normal yürüyüş sırasında ve 4. kata tırmanırken sternumun arkasında meydana gelen, alt çeneye yayılan, ağrı, halsizlik, baş dönmesi, kararma ile birlikte alt çeneye yayılan paroksismal, sıkıştırıcı nitelikte yoğun ağrı. gözler (gözlerin önünde titreşen "lekeler") ve 3-5 dakika sonra kendi kendine kaybolur.
Tıbbi geçmişe dayanarak: Anjina pektorisin karakteristik semptomları, ilk semptomların 4 yıl önce ortaya çıkmasından bu yana kronik bir seyir ve atak sıklığında bir artış tespit edildi. Hasta son 4 yıldır kendini hasta olarak görüyor.
Yaşam öyküsüne dayanarak: Sonuç: 5 risk faktörü: 73 yaş, alkol kullanımı, erkek cinsiyet, diyabet.
Objektif inceleme verilerine dayanarak: Kan basıncı 150/90'dır, tepedeki ilk ton zayıflar, göreceli kalp donukluğunun sol sınırında hafif bir kayma (sol orta klaviküler çizgi boyunca beşinci interkostal boşlukta).
Ek araştırma yöntemlerinden elde edilen verilere dayanmaktadır :
BAC – hiperkolesteremi,
EKG – sinüs ritmi. AV iletiminin yavaşlaması. Kalp ekseninin sola kayması, miyokardda sikatrisyel değişiklikler. Sol dal dalının blokajı. Ekokardiyografide sol atriyum ve sağ atriyum boşluğunda orta derecede dilatasyon görülür. Ao kökünün sıkıştırılması ve genişletilmesi. Orta dereceli kapak yetersizliği ile birlikte kapakçık yaprakçıklarının sıkışması. Mitral kapak prolapsusu. Eksantrik LV hipertrofisi, LVMM'de artış. Posterior, alt bazal ve orta segmentlerin lokal kontraktilitesinin ihlali. Global LV kontraktilitesi azalır. Orta MCC hipertansiyonu.
yapılan ayırıcı tanının yanı sıra miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli, disekan aort anevrizması, akut perikardit, sol taraflı kuru plörezi, sol taraflı servikotorasik radikülit gibi hastalıklarla, Klinik tanı koyuyorum:
temel IHD: stabil anjina pektoris, FC II, Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, Sol dal bloğu, Tamamlanmamış AV bloğu I derece
Hipertansiyon evre III, derece 3, risk 4
Eşlik eden: Tip II diyabet
Etiyoloji ve patogenez.
Koroner kalp hastalığının gelişiminde, değiştirilebilir (arteriyel hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, obezite, sigara içme, diyette hayvansal yağların ve kolayca sindirilebilen karbonhidratların baskınlığı, fiziksel hareketsizlik, fiziksel hareketsizlik) ayrılan risk faktörleri önemli bir rol oynar. psiko-duygusal stres, kadınlarda uzun süreli hormonal kontraseptif kullanımı) ve değiştirilemez (yaş, cinsiyet, aile öyküsü).
Koroner kalp hastalığının etiyolojik temeli ateroskleroz ve koroner spazmdır.
Patogenez, miyokardın oksijen ihtiyaçları ile bu oksijeni sağlama yetenekleri arasındaki tutarsızlığa dayanmaktadır. Artan kalp hızıyla birlikte miyokardın oksijen ihtiyacı artar; bu durum stres, fiziksel efor ve anemi ile ilişkili olabilir. Doğum olasılıkları damar yatağının açıklığına göre belirlenir. Erken aşamalarda, nörohumoral bozuklukların kolaylaştırdığı sempatik-adrenal sistem aktivitesindeki bir artışın neden olduğu patogenezde koroner arterlerin spazmı ilk sırada yer alır, a-adrenerjik reseptörleri uyaran katekolaminlerin üretiminin artması vasküler spazmla sonuçlanır. Bu aşamada süreç tersine çevrilebilir (dinamik tıkanma).
Vakaların %95'inde koroner arter hastalığı, koroner damarların aterosklerozuna dayanır - bu, çok aşamalı, sürekli ilerleyen bir süreçtir.
Vücut anti-aterojenik ve pro-aterojenik faktörleri salgılar.
Antiaterojenik olanlar, lipit ile protein kısmı arasında güçlü bir bağlantıya sahip olan yüksek yoğunluklu lipoproteinleri (HDL) içerir; lipitlerin dokulardan karaciğere transferinde rol oynarlar.
Pro-aterojenik, protein ve lipit kısımları arasında zayıf bir hidrojen bağına sahip olan düşük yoğunluklu lipoproteinleri (LDL) içerir; lipitlerin karaciğerden dokulara transferinde rol oynarlar.
Hiperlipoproteinemi durumunda, endotel hücrelerinin zarlarında kolesterol konsantrasyonunda bir artış olur, bu da zarın LDL'ye geçirgenliğinde bir artışa yol açar.
Oksitlendiğinde LDL endotelde hasara neden olur ve bu da endotel hücreleri tarafından biyolojik olarak aktif maddelerin güçlü bir şekilde salınmasına neden olur. Bu, endotelyumun geçirgenliğini daha da arttırır, bu da oksitlenmiş LDL'nin subendotelyuma nüfuz etmesini kolaylaştırır, burada makrofajlar tarafından yakalanırlar, onlarla birlikte taşan köpük hücreleri haline gelir ve bunlar yavaş yavaş yağlı şeritlere çöker. Daha sonra yağ şeridi bağ dokusuyla kaplanır ve bu daha sonra lifli bir plak haline gelir. Daha fazla gelişme, lastiğin sıkışma yolunu takip eder; kollajen lifleri ve düz kas dokusu ortaya çıkar ve gerçek bir aterosklerotik plak (aterom) oluşur.
Plaklar pürüzsüz veya gevşek olabilir.
Pürüzsüz bir plağın büyümesi yavaştır, anjina pektoris belirtileri damarın lümeninin 2/3'ü tıkandığında ortaya çıkar. Plağın çekirdeğinde, fibröz membranı tahrip eden proteolitik enzimler salınabilir ve bu da gevşek bir aterosklerotik plağın ortaya çıkmasına neden olur. Üstündeki endotele verilen hasar, parietal trombozun gelişmesine neden olur, bu da damar lümeninin keskin bir şekilde daralmasına ve semptomların alevlenmesine yol açar. Bu nedenle gevşek plaklar kararsız anjinin substratıdır.
Kalsiyum antagonistleri.
Sol ventrikül fonksiyonu iyi olan verapamil dışında prognozu iyileştirmez.
Rp.: Verapamili 0.12
Da masalları tabuletti'de 30 numara dozlar.
Signa. 1 tablet günde 3 kez.
Denetim günlüğü.
| tarih | Hastanın durumu | Randevular |
| 02.09.13 | Hiçbir şikayette bulunmuyor. Genel durumu iyi, bilinci açık, pozisyonu aktif, yüz ifadesi ağrılı, vücut ısısı 36,5°C. Yüzün derisi soluk, alt ekstremiteler macunsu. Burun solunumu serbesttir, nefes alma hızı dakikada 18'dir, perküsyon sesi akciğerlerin tüm alanı boyunca net pulmonerdir, oskültasyon sırasında akciğerlerin tüm alanı boyunca veziküler solunum duyulur, kalbin oskültasyonu sırasında boğulma İlk tonda, tonların ritmi doğrudur, nabız - dakikada 50, kan basıncı - 140/90 mmHg. Yüzeysel palpasyonda karın yumuşak ve ağrısızdır. | |
| 03.09.13 | Hiçbir şikayette bulunmuyor. Genel durumu iyi, bilinci açık, pozisyonu aktif, yüz ifadesi ağrılı, vücut ısısı 36,7°C. Yüzün derisi soluk, alt ekstremiteler macunsu. Burun solunumu serbesttir, nefes alma hızı dakikada 20'dir, perküsyon sesi akciğerlerin tüm alanı boyunca net pulmonerdir, oskültasyon sırasında akciğerlerin tüm alanı boyunca veziküler solunum duyulur, kalbin oskültasyonu sırasında boğukluk İlk tonda, tonların ritmi doğrudur, nabız - dakikada 55, kan basıncı - 145/90 mmHg. Yüzeysel palpasyonda karın yumuşak ve ağrısızdır. | Genel mod. Tablo No. 10. Rp: Tab Concor 2.5 N 10 Da.Signa: Sabah 1 tablet Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: Akşam 1 tablet, yemeklerden sonra Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da. Signa: Akşamları yemeklerden sonra 1 tablet |
| 04.09.13 | Herhangi bir şikayeti yok. Genel durumu iyi, bilinci açık, pozisyonu aktif, yüz ifadesi ağrılı, vücut ısısı 36,5°C. Yüzün derisi soluk, alt ekstremiteler macunsu. Burun solunumu serbesttir, nefes alma hızı dakikada 19'dur, perküsyon sesi akciğerlerin tüm alanı boyunca net pulmonerdir, oskültasyon sırasında akciğerlerin tüm alanı boyunca veziküler solunum duyulur, kalbin oskültasyonu sırasında - boğuk İlk tonun sesi, tonların ritmi doğru, nabız - dakikada 52, kan basıncı - 140/90 mmHg. Yüzeysel palpasyonda karın yumuşak ve ağrısızdır. | Genel mod. Tablo No. 10. Rp: Tab Concor 2.5 N 10 Da.Signa: Sabah 1 tablet Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: Akşam 1 tablet, yemeklerden sonra Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da. Signa: Akşamları yemeklerden sonra 1 tablet |
Epikriz.
Hasta Vladimir Mihayloviç Dolgopolov planlandığı gibi 29 Ağustos 2013 tarihinde hastaneye kaldırıldı. Klinikte şikayetler, tıbbi öykü, yaşam öyküsü, objektif muayene verileri ve ek muayene yöntemlerine dayanarak klinik bir teşhis konuldu:
temel: IHD: stabil anjina pektoris, FC II, Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, Sol dal bloğu, Tamamlanmamış AV bloğu I derece
Hipertansiyon evre III, derece 3, risk 4
Eşlik eden: Tip II diyabet
Hastaya şu tedavi uygulandı: Concor sabah 2,5 mg, Atoris 20 mg akşam, yemeklerden sonra,
Akşam yemeklerden sonra Cardiomagnyl 75 mg.
Gözlem sona erdiğinde hastanın tedavisine hastanede devam edilir.
Tahmin etmek.
Hayata dair:
en yakını çok şüphelidir;
Uzak – elverişsiz, çünkü komplikasyonlar var - MI
Hastalıkla ilgili olarak, hastalığın kronik olması ve sürekli ilerleme eğiliminde olması nedeniyle olumsuzdur.
Hastanın emeklilik yaşının gelmiş olması nedeniyle çalışabilme yeteneği konusunda karar verilememektedir.
Küratörün imzası
Kullanılmış literatürün listesi.
Hastane öncesi ve hastane aşamalarında tanı ve tedavi.
Yaroslavl 2000, s. 9-14.
6. Terapi ile ilgili derslerin materyalleri.
Hastalık geçmişi
Dolgopolov Vladimir Mihayloviç, 73 yaşında.
Klinik tanı:
Temel: IHD: stabil anjina pektoris, FC II, Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, Sol dal bloğu, Tamamlanmamış AV bloğu I derece
Hipertansiyon evre III, derece 3, risk 4
İlgili: Alt tazminat aşamasında Tip II diyabet.
Küratör: IV. sınıf öğrencisi
Pediatri Fakültesi
Papandin A.A.
Denetimin başlangıcı: 2.09.2013
Denetimin bitiş tarihi: 4.09.2013
Yaroslavl, 2013.
Genel bilgi.
1. Tam adı: Dolgopolov Vladimir Mihayloviç.
2. Yaş: 15.09.1940, 73 yaşında.
3. Cinsiyet: erkek.
4. Eğitim: ortaöğretim uzmanlığı.
5. İş yeri: emekli.
6. Tutulan pozisyon: hayır.
7. Ev adresi: Arkhangelsk bölgesi, Kotlas,
st. Severomorskaya, 5a, daire 35.
8. Kliniğe başvuru tarihi: 29/09/2013
Kliniğe başvuru sırasında hastanın şikayetleri:
Kliniğe kabul edildiğinde hasta şu şikayetlerden şikayetçiydi: 1000 metrelik bir mesafe boyunca düz zeminde normal yürüyüş sırasında sternumun arkasında meydana gelen ve 4. kata tırmanırken alt çeneye yayılan paroksismal, yoğun kompresyon niteliğinde ağrı; ağrı, halsizlik, baş dönmesi, gözlerde kararma (gözlerin önünde titreyen “sinekler”) ve 3-5 dakika sonra kendi kendine geçme eşlik eder.
Denetim sırasındaki şikayetler mevcut değil.
Çözüm: Bu şikayetler anjina sendromunu işaret eder.
Mevcut hastalığın tarihçesi (Anamnesis morbi).
Fiziksel aktivite ile ilişkili atakların ilk kez 3-4 yıl önce ortaya çıktığı 68 yaşından beri kendisini hasta olarak görüyor. Herhangi bir ilaç almadım. Ağrı dinlenmeyle hafifledi. 3 yıl sonra ataklar daha sık ortaya çıktı - ayda bir kez, ardından Kotlas'ta ücretli bir kliniğe giderek kendisine iskemik kalp hastalığı: anjina pektoris teşhisi koyan ve simvastatin ve amlodipin gibi ilaçlar reçete eden bir kardiyoloğa gitti. Daha az saldırı vardı. 27 Ağustos'ta, 1000 metrelik normal bir zeminde yürüyüş sırasında ve 4. kata tırmanırken göğüs kemiğinin arkasında meydana gelen paroksismal, yoğun kompresyon niteliğinde ağrı gibi şikayetlerle yerel bir klinikte bir kardiyoloğa bağımsız olarak gittim. Yaroslavl'daki Rus Demiryolları hastanesine gönderildiği alt çeneye yayılan zemin. Hastanede tedavi süresince ağrı şiddeti azaldı.
Çözüm: anjina pektorise özgü semptomlar tespit edilmiştir. Kronik seyir, çünkü ilk belirtiler 4 yıl önce ortaya çıktı. Hasta son 4 yıldır kendini hasta olarak görüyor. Saldırıların sıklığı arttı.
| Parametre adı | Anlam |
| Makale konusu: | ANAMNEZ ÖZGEÇMİŞİ |
| Puan anahtarı (tematik kategori) | İlaç |
ANAMNEZ MORBİ
Üç yaşından itibaren, okul öncesi çocuklarda kayıttan sonra sık sık akut solunum yolu enfeksiyonları, tekrarlamayan obstrüktif bronşit görülür ve her zaman vücut ısısında bir artış olmaz. Neredeyse her zaman kanda% 20'ye kadar yüksek eozinofili vardır. Hafif dönemlerde, rinit semptomları esas olarak bir KBB doktoru tarafından gözlemlenen ve tedavi gören tıkanıklıklardır.
25-26 Mart 2013 tarihlerinde ARVI hastasıydım. Ateş, öksürük ve burun akıntısı vardı. 4-5 Nisan'dan bu yana kötüleşiyor. Akşam evde Berodual ile yaklaşık 18 inhalasyon yaptık. Daha sonra hırıltı durdu.
5 Nisan 2013 akşamı nefes darlığı ve nefes almada zorluk ortaya çıktı. Babasının eşliğinde ambulansla hastaneye kaldırıldı.
Hastanede koğuş modunda 15 numaralı masa, Berodual - 20 damla, Pulmicort 0,25 mg günde 2 kez, EKG, spirografi, OAK, OAM, biyokimyasal kan testi, solucan yumurtası için dışkı testi yapıldı.
Doğum öncesi dönem:
Çocuk 1. doğumun 1. hamileliğinden doğdu. Önceki gebelikler ve mevcut ile bir önceki arasındaki sürenin süresi hakkında bilgi yoktur. Anne-babanın mesleğine ilişkin herhangi bir tehdit unsuru bulunmamaktadır. Doğum komplikasyonsuz gerçekleşti. Hamileliğin ilk yarısında - mide bulantısı.. Bu hamilelik sırasında doğum yapan kadın sağlıklı yiyecekler yedi: sebze salataları, meyveler, fermente süt ürünleri (kefir, süzme peynir), hafif tuzlu balık, karaciğer, tavuk, karabuğday, pirinç lapası. ARVI'm yoktu.
Çözüm: hamilelik komplikasyonsuz ilerledi.
Doğum içi dönem:
Doğumun seyri acildir. Amniyosentez ve amniyotik sıvının doğası hakkında bilgi yoktur.
Çözüm: Obstetrik ve jinekolojik geçmişe yük yoktur.
Yenidoğan dönemi:
Bebek tam sürelidir. Apgar puanı: 8 puan. Çocuk hemen çığlık attı, çığlık çok yüksekti. Asfiksi derecesi hakkında bilgi yoktur. Doğum yaralanması yoktur.
Doğumda vücut ağırlığı - 2750 g, doğumda vücut uzunluğu - 51 cm Kütle büyüme katsayısı MRI = 2750 (g) / 51 (cm) = 53,9
Göbek bağının geri kalanı 3. günde düştü. Göbek yarası komplikasyonsuz iyileşti. Doğumdan sonra memeye bağlanır.
Doğum hastanesinde BCG aşılaması 13 Temmuz 2001'de 0.1*0.05 intravenöz olarak 221/5037 3 mm ile yapıldı.
Fizyolojik kilo kaybına ilişkin bilgi mevcut değildir. Taburculuk sırasında fizyolojik kilo kaybı henüz sağlanmamıştı. Üçüncü gün sağlık durumu iyi olarak evine taburcu edildi.
Yenidoğanlarda izolojik sarılık ve yenidoğanlarda eritem oluştu. Anne ile çocuk arasındaki grup uyumsuzluğu ve Rhesus uyumsuzluğu, deri ve göbek hastalıkları, solunum ve sindirim organları hastalıkları, septik hastalıklar hakkında bilgi bulunmamaktadır.
Çözüm: Yenidoğan döneminde çocuğun gelişimine yük olmaz.
Besleme:
İlk emzirmenin zamanı doğumdan sonradır. Beslenme düzenlidir, geceleri 3-4 saat aralıklarla (çocuğun isteği üzerine beslenme). 11,5 aya kadar doğal beslenme. Poliklinik kartında sütten kesilme nedeni belirtilmedi. Hipolaktinin önlenmesine ilişkin bilgi yoktur. 7 aydan itibaren sebze püreleri ve tahılların tanıtılması. 8 aydan itibaren yulaf lapası, çorbalar, meyve suları, meyvelerin tanıtılması. D vitamini alma konusunda herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.
Çocuğun mevcut diyeti:
Kahvaltı: şekerli çay, sosisli sandviç.
Öğle yemeği: çorba, salata, çay.
Akşam yemeği: çorbalar, patates, makarna, et. Sevdiği şeyler: tatlılar ve meyveler.
Çözüm: bebek zamanında memeye verildi, yaş standartlarına uygun tamamlayıcı gıdalara başlandı. Diyette çok az meyve var.
Çocuğun fiziksel ve psikomotor gelişiminin dinamikleri:
1. aydan itibaren bakışların bir nesneye sabitlenmesi başlar, 3. aydan itibaren başını tutar, 4. aydan itibaren başını çevirir, 4. aydan itibaren sırttan mideye döner, 5. aydan itibaren karından arkaya döner, 6.5 aydan itibaren oturur, 7. aydan itibaren emekler. 11 aylık olduğumdan beri elden yürüyorum. 2 aydan itibaren yürüdü, gülümsedi, 3 aydan itibaren kendi halkını tanıdı, 4 aydan itibaren annesini ve akrabalarını tanıdı, 7 aydan itibaren gevezelik etmeye başladı, 10 ayda ilk kelimeleri, hayatının ilk yılında kelime dağarcığı - 8 kelime.
Çözüm: ana antropometrik parametreler “çok düşük” ve “ortalama” değerler alanındadır. RF ortalamanın altında, mikrosomatotip, uyumsuz gelişim.
İlk dişler 8. ayda çıktı - 2 alt merkezi kesici diş. 11 yaşına gelindiğinde diş formülü şuna benziyordu:
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Çocuğun epikriz dönemindeki psikomotor gelişimi yaşına uygun olur.
Çözüm: CPD yaşa uygundur.
KORUYUCU AŞILAR HAKKINDA BİLGİLER:
1. BCG aşısı 13 Temmuz 2001 tarihinde doğum hastanesinde 0,1*0,05 intrakranyal 221/5037 3 mm ile yapıldı.
2. Mantoux reaksiyonu:
03/13/02 – 2 televizyon. Negatif.
4.10.03 – şüpheli
02/18/05 – sayfa – 17 mm.
03/14/06 – sayfa – 12 mm.
10/19/07 – s – 15 mm.
5.09.08 – s – 15 mm.
5.05.09 – şüpheli.
19.05.10 – olumsuz
3.DTP:
9.10.01 – 0,5 sn 238-7
11/12/01 – 0,5 sn 238-7
01/11/02 – 0,5 sn 249-4
01/20/03 – 271-2'den 0,5 v/m
13.05.08 – 0,5 ? 32-04
4. Çocuk felci:
10.19.01 – 44, 601'den
12.11.01 – 44, 601'den
11.01.02 – 44, 601'den
20.01.03 – 44s 644
5. Hepatit:
12.11.01 – 0,5 sn 04.04.01
01/11/02 – 0,5 sn 04/03/01
06/11/02 – 0,5 sn 04/16/02
6. Kızamık
10/11/02 – 15'ten yüzde 0,5
31.01.08 – 0,5 sn 466
7. Kabakulak:
16/08/02 – 0,5 sn 0840
31.01.08 – 0,5 sn 404
8. Kızamıkçık:
16.08.02 – 0,5 sn 251
26/09/06 – 0,5 sn 404
9. Grip:
01.11.06 – 0,5 sn 0806
11/12/07 – 0,5 sn 0907
GEÇMİŞ HASTALIKLAR:
07/17/01 – fizyolojik sarılık, yenidoğanlarda eritem
9.10.01 – piramidal yetmezlik sendromu
11/14/01 – akut rinit
26.03.02 – diş çıkarmaya tepki
05/15/02 – akut solunum yolu enfeksiyonları, akut nazofarenjit
06.23.03 – akut solunum yolu enfeksiyonu
24.07.03 – ARVI, nazofarenjit
08/12/03 – nazofarenjit
09/08/03 – ARVI, nazofarenjit
04/14/04 - akut nazofarenjit
05/06/04 – akut nazofarenjit
23.06.04 – akut trakeobronşit
23.06.04 – akut nazofarengotrasit, IDA – derece I
20.08.04 – akut farenjit
08/27/04 – nazofarenjit
10/14/04 – bronkopnömoni
29.11.04 – akut nazofarenjit
08/17/05 – ARVI
20.07.06 – akut farenjit
25.07.06 – akut nazofarenjit
12/13/06 – akut rinofarengotrasit
12/17/08 – akut nazofarengobronşit
16.09.10 – akut obstrüktif bronşit, 1. derece solunum yetmezliği
02.12.10 – akut bronşit
25.01.11 – akut rinofarengotrasit
05/04/12 – akut nazofarenjit, akut bronşit
14.05.12 – orta derecede akut obstrüktif bronşit
AİLE ÖYKÜSÜ:
Baba– Prudnikov Vladislav Vyacheslavovich, 1978 doğumlu
Milliyet Rus.
Meslek: şoför yardımcısı.
Anne– Prudnikova Irina Nikolaevna, 1978'de doğdu.
Rus uyruğu
Meslek: URMM – muhasebeci.
Mesleki tehlikelerin ve kötü alışkanlıkların varlığı inkar edilir. Ebeveynler ve birinci derece aile sağlıklıdır.
Aile ağacı diyagramı:
Hastanın soyağacı hakkında bilgi bulunmamaktadır.
Çözüm:
1. Kromozomal hastalık yoktur.
2. Şecere tarihinin önemli bir yükü yoktur. Alerji geçmişi: gıda – tavuğun geçmişi. Tıbbi, epidermal, ev tipi, polen - yok. Ebeveynlerde ve akrabalarda alerji varlığına ilişkin bilgi bulunmamaktadır.
Son zamanlarda evde yeni bir kedi yaşıyor.
Malzeme ve yaşam koşulları :
Aile iki odalı konforlu bir dairede yaşıyor. Ailenin aylık geliri hakkında bilgi bulunmamaktadır. Çocuk ebeveynleri tarafından büyütülür. Okula gidiyor, 5. sınıfa gidiyor, akranlarıyla aktif iletişim kuruyor.
Günlük rejim:
07:00 - Uyanma, sabah tuvaleti
07:15 – Kahvaltı
07:30 – 07:50 - Okula giden yol
8:00 - Okul aktiviteleri
12:00 – Öğle Yemeği
14:00 – Derslerin sonu
14:10 – 14:30 – Eve dönüş yolu
15:00 – Öğleden sonra atıştırmalıkları
15:30 – 17:00 – Serbest zaman
17:00 - Akşam Yemeği
18:00 – Ödev yapmak
21:00 - TV programları izlemek, oyun oynamak
22:00 - Akşam tuvaleti, uyku
KAPSAMLI SAĞLIK DEĞERLENDİRMESİ:
‣‣‣ Şecere ana mnez - kromozomal hastalık yok, önemli bir genetik geçmiş yok.
‣‣‣ Biyolojik tarih- Doğum öncesi dönem anne hastalıklarının yükü altındadır. Bir risk faktörünün varlığı, biyolojik geçmişin önemsiz bir yükünü belirler - düşük riskli bir grup.
‣‣‣ Sosyal Tarih- Babanın yaşı 23, annenin yaşı 23'tür. Anne-baba eğitimi: anne – ortaöğretim mesleği (satış elemanı), babanın eğitimi ile ilgili bilgiler eksik. Ebeveynlerin faaliyetleri: baba şoför yardımcısı, anne doğum izninde. Aile tamamlandı. Ailedeki psikolojik mikro iklim uygundur. Ailenin maddi desteğine ilişkin bilgi bulunmamaktadır. Çocuk yetiştirmeye yönelik sıhhi ve hijyenik koşullar gereklilikleri karşılamaktadır. Sosyal tarih yük değildir.
FİZİKSEL GELİŞİM DEĞERLENDİRMESİ (12 YIL):
Yükseklik 139 cm (II koridor) - “düşük değerli” alan
Vücut kütlesi 24,5 kg (I koridoru) - “çok düşük değerlerin olduğu bölge”
Göğüs Çevresi 57 cm (I koridor) - alan “çok düşük değerlere sahip alan”
Baş çevresi 49,3 cm (I koridor) - “çok düşük değerlere sahip” alan
Somatotip: II+I+I=IV – mikrosomatotip.
Uyum: II-I=I - uyumlu.
Çözüm: ana antropometrik parametreler “düşük” ve “çok düşük” değerler alanındadır. FR - düşük, mikrosomatotip, uyumlu gelişim - (boyuna göre).
Nöropsikik gelişim yaşa uygun.
Işlevsel durum normal - göstergeler yaş normuna, sapmasız davranışa karşılık gelir.
Çocuğun uyum yetenekleri- Adaptasyon derecesi kolaydır, somatovejetatif sapmalar yoktur.
Doğuştan herhangi bir kusuru yoktur.
Tüm sağlık kriterlerinin araştırılması ve değerlendirilmesine dayanarak çocuk şu şekilde sınıflandırılır: IV sağlık grubu- Alt tazminat aşamasında kronik hastalıkları olan çocuklar.
ANAMNESIS ÖZGEÇMİŞİ - kavram ve türleri. "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018 kategorisinin sınıflandırılması ve özellikleri.
