Sog'lom qo'llar va barmoqlar erkinlik, jismoniy mehnat bilan shug'ullanish imkoniyati va boshqa ko'plab imtiyozlarni anglatadi. Ularning tashqi ko'rinishi ham muhim emas, chunki ularning qo'llari doimo ko'rinadi. Shuning uchun, tug'ma nuqsonlar, kasalliklar va jarohatlar bo'lsa, qo'llarni tiklash nafaqat funktsiyalarni qaytarishga, balki estetikaga ham qaratilgan.
Ushbu maqolada o'qing
Barmoqning qanday tiklanishi shikastlanishning tabiatiga, to'qimalarning shikastlanish darajasiga va nuqsonning xususiyatlariga bog'liq. Buni amalga oshirish uchun bir nechta imkoniyatlar mavjud.
Shikastlanish natijasida ajratilgan barmoqning falanks qismini davolash asosan bolalar uchun amalga oshiriladi. Bu yoshda muvaffaqiyatga erishish ehtimoli ko'proq, ammo kattalarda bunday operatsiya ko'pincha muvaffaqiyatsizlik, amputatsiya qilingan va biriktirilgan segmentni rad etish bilan yakunlanadi.
Usulni qo'llash uchun shikastlangan paytdan boshlab 20 soatdan oshmasligi kerak. Bu vaqt davomida majburiy amputatsiya qilingan joy sovuq holda saqlanishi kerak.
Operatsiya paytida umumiy behushlik ostida suyak bo'laklari metall fiksator bilan bog'lanadi va tirnoq to'qimasini tikish orqali tiklanadi.
Katta yoshlilarda, barmoqning bir qismi yirtilganda, replantatsiya deyarli mumkin emas. Shuning uchun amputatsiya qilingan to'qimalar qo'lning boshqa qismlaridan olingan to'qimalar bilan almashtiriladi. V shaklidagi qopqoqlarni kesish phalanxning radial va ulnar tomonlarida sodir bo'ladi. Ularni ajratgandan so'ng, ular shikastlangan joyga ko'chiriladi va tikuvlar bilan o'rnatiladi. Usul shikastlanishning ko'ndalang va dorsal oblique chiziqlari uchun ko'rsatiladi. Operatsiyadan keyingi tikuv Y harfiga o'xshaydi.
Zarar assimetrik yoki eğimli chiziqni qoldirgan bo'lsa, er-xotin qopqoqni qayta qurish ko'proq mos keladi. Bu Cutler usuli. To'qimalar shikastlangan phalanxning yon tomonlaridan ajratilib, oziqlantiruvchi pedikulani saqlab qoladi. Qopqoqlar shikastlangan joylar qoplanishi va tikuv bilan o'rnatilishi uchun harakatlantiriladi.
Yumshoq to'qimalarning sezilarli miqdori, shuningdek, palma, falanksning uchini qiyshiq amputatsiya bo'lmasa, gomodigital qopqoq qo'llaniladi. U bir xil barmoqdan ajratilgan va oldingi holatlarga qaraganda kattaroqdir. Qo'shnilardan transplantatsiya qilish mumkin.
Gomodigital qopqoqni ajratishdan keyin hosil bo'lgan yara qo'lning ulnar tomonidagi to'qima bilan qoplangan. Qayta tiklangan barmoqda qon aylanishi normallashganda, ortiqcha to'qimalar chiqariladi.
Agar barmoqning pulpasi shikastlanish tufayli shikastlangan bo'lsa, qo'shnisining orqa qismidagi o'zaro faoliyat qopqoq ishlatiladi. Ular nuqsonni yopadilar. Qopqoq, shuningdek, oziqlantiruvchi pedikula bilan ham qoldiriladi. Va donor yarasi to'qimalarning barcha qatlamlarini o'z ichiga olgan terining bir qismi bilan o'rnatiladi.
Tenar qopqoqni ishlatganda, shikastlangan to'qimalarni almashtiradigan joy bosh barmog'ining balandligidan ajratiladi. Jarohatlangan kishi kaftga biriktiriladi va nuqson qopqoq bilan yo'q qilinadi. Endi biz uni o'rashni kutishimiz kerak. Shundan so'ng, ovqatlanish joyi skalpel bilan ajratiladi va donor yarasi tikiladi.
Usul yuqori phalanxni jiddiy shikastlanganda kattalashtirish uchun kerak. Shuningdek, u jarohatlardan keyin ham uzoq vaqt davomida qo'llaniladi. Qopqoq eponychiumdan (tirnoq plastinkasi ostida joylashgan to'qima) kesiladi. Uning o'lchami 7 - 9 mm va U shaklida bo'lishi kerak. Qopqoqning uzoq qismi yaqinlashadi va kesma chetiga o'rnatiladi. Natijada, tirnoqning ilgari yashirin qismi ko'rinadigan bo'ladi va u vizual ravishda uzaytiriladi.
Agar barmoq tendoni shikastlangan bo'lsa, 2 ta davolash usuli mavjud:
2-barmoqning ikkala fleksorlari 2B zonasi darajasida yirtilganda operatsiya qanday bajarilishini bilish uchun ushbu videoga qarang:
Qo'llar bilan bog'liq muammolar nafaqat jarohatlar, balki konjenital anomaliyalar va patologiyalar tufayli ham paydo bo'lishi mumkin. Har bir holatda jarrohlik yordami ko'rsatiladi:
O'ng qo'lning ikkinchi barmog'ining proksimal interfalangeal bo'g'im darajasida travmatik amputatsiyasi va chap qo'lning uchinchi barmog'i o'rta falanks darajasida amputatsiya qilingan bemor. O'ng qo'lning 2-barmog'ini tiklash uchun chap qo'ldan 3-barmoqning dumg'azasini oldi, uning yordamida 2-barmoqning dumini uzaytirildi. Ba'zida bemor qo'llarning cheklangan funksionalligi haqida emas, balki faqat tashqi ko'rinishi haqida tashvishlanmaydi. Barcha muammolardan bu eng oson yechimga ega - konturlash. Usul teriga gialuron kislotasini kiritishni o'z ichiga oladi. Mutaxassis in'ektsiya qiladi, plomba moddasini qo'llarning butun maydoniga - tashqi tomondan barmoqlargacha teng ravishda kiritadi.
Jarayondan so'ng tendonlar va tomirlar teri orqali chiqib ketishni to'xtatadi va qo'llar suyak va quruq ko'rinmaydi. Ularning yuzasi silliq bo'ladi, ajinlar va yoshga bog'liq giperpigmentatsiya yo'qoladi. Usul qo'llarning aniq qarishini oldini olish uchun ham qo'llaniladi. Ta'siri 8-12 oygacha davom etadi. Keyin AOK qilingan dori so'riladi va yangi protsedurani bajarish kerak.
Bir vaqtlar cho'tkalar insonning "qo'ng'iroq kartasi" bo'lgan: ular uning kelib chiqishini aniqlash va taqdirini bashorat qilish uchun ishlatilgan. Endi tananing bu qismi haqidagi g'oya unchalik ibtidoiy emas, ammo qo'llar va barmoqlarning salomatligi va go'zalligini saqlashning yana ko'plab usullari mavjud. Muammolar mavjud bo'lsa, siz albatta tegishli plastik jarrohlik usulidan foydalanishingiz kerak.
Barmoqlarni protezlashning zamonaviy usullari haqida ma'lumot olish uchun ushbu videoni tomosha qiling:
Shunga o'xshash maqolalar
Ba'zi hollarda faqat qo'llarning plastik jarrohligi barmoqlarning to'g'ri shaklini tiklashi, termoyadroviy va boshqa muammolarni bartaraf etishi mumkin. Barmoqlar va qo'llarning shakli qanday tuzatiladi?
Qo'l va barmoqlarning tendonlarining shikastlanishi . Ochiq jarohatlar ustunlik qiladi. Ular qo'l jarohatlari bilan har beshinchi qurbonda uchraydi. Tendonlar teshilgan, kesilgan, kesilgan yaralar yoki qo'lni ishlaydigan mashinalar va birliklarga kiritish bilan bog'liq bo'lgan og'irroq jarohatlar bilan shikastlangan. Ko'pincha kesilgan yaralar qo'lning kaft yuzasida yoki qo'l va bilak chegarasida fleksor tendonlarning shikastlanishi bilan sodir bo'ladi. Ko'pincha median, ulnar nervlar va katta tomirlar shikastlanadi. Tendon to'liq kesilganda, markaziy uchi tendon qobig'i bilan birlashgan qalinlashuv hosil qilish uchun proksimal tomonga sirpanadi va periferik uchi keyinchalik harakatsizlikdan atrofiyaga uchraydi. Qo'l tendonlarining murakkab anatomik va funktsional xususiyatlari, ayniqsa fleksorlar va zaif sirpanish apparati tendonning anatomik yaxlitligi to'liq buzilgan taqdirda davolashning yagona usuli bo'lib qoladigan rekonstruktiv jarrohlik aralashuvlarning tez-tez muvaffaqiyatsiz natijalarini keltirib chiqaradi. . Tikilgan tendon uchlarini birlashtirish qanchalik muvaffaqiyatli bo'lsa, qon ta'minoti va tiklanish qobiliyati shunchalik yaxshi saqlanadi.
Teri osti shikastlanishlaridan (qarang. To'qimalarning yorilishi) distal falangaga tutash joyida cho’zuvchi paylarning yorilishi ko’proq uchraydi, bu barmoqlarning cho’zuvchi pay apparatlarining nisbiy zaifligi, darhol teri ostida joylashganligi va shikastlanishga oson moyilligi bilan izohlanadi. Ko'pincha, yorilish to'g'rilangan barmoq uchi bilan yakuniy zarba tufayli yuzaga keladi. Ekstansor apparatining buzilishi faol kengaytmaning qisman yoki to'liq yo'qolishi bilan distal phalanxning passiv fleksiyon kontrakturasining shakllanishiga olib keladi. Agar shikastlanish noto'g'ri davolansa, deformatsiya qoladi, bemorni bezovta qiladi va eng muhimi, disfunktsiya.
Tan olish. Agar tendonning shikastlanishiga shubha qilsangiz, behushlikni boshlashdan oldin operatsiya xonasida yarani tekshirish va yaxshilab tekshirish yaxshiroqdir. Yaraning joylashishi va tendonlar, nervlar va qon tomirlarining borishi taqqoslanadi. Tendonning shikastlanishi ko'p jihatdan jarohatlar vaqtida barmoqning holatiga, qo'lning holatiga va mushaklarning kuchlanishiga bog'liq. Barmoq fleksor tendonlarining shikastlanishini tan olish uchun "bahor" fenomeni qo'llaniladi. Agar shikastlangan barmoq passiv ravishda egilib, keyin tezda qo'yib yuborilsa va u darhol to'g'rilansa, u holda fleksor tendon shikastlangan. II-V barmoqlarning yuzaki va chuqur fleksorlarining shikastlanishini farqlash uchun barmoqlarning distal va o'rta falanjlarini faol fleksiyon ehtimoli alohida belgilanadi. Chuqur fleksor mushaklarining shikastlanishi distal falanjlarning qattiq o'rta phalanx bilan fleksiyasining buzilishi bilan namoyon bo'ladi. Yuzaki fleksorning yaxlitligini buzish interfalangeal bo'g'inlarda faol harakatlarning yo'qligi bilan baholanadi. Fleksor pollicis longusning shikastlanishi uning distal falanksining fleksiyasining yo'qligi bilan ko'rsatiladi.
Ekstansor tendon jarohatlarining diagnostikasi shikastlangan barmoqni sog'lom darajaga to'g'rilamaslikka asoslanadi. Distal falanks sohasidagi tendon-aponevrotik cho'zilishning yaxlitligi to'liq buzilganda, barmoq distal bo'g'imning egilishi va proksimal interfalangeal bo'g'imning gipertenziyasi bilan xarakterli holatni oladi. Bunday holda, distal falanks 120-130 ° burchakka egiladi, uning faol kengayishi mumkin emas.
Agar proksimal interfalangeal bo'g'im sohasidagi ekstensorlar shikastlangan bo'lsa, tendon cho'zilishida to'liq bo'lmagan tanaffus bilan variantlar mumkin (faqat uning markaziy qismi). Bunday hollarda distal falanks uzaytiriladi, o'rta qismi esa bukilgan holatda bo'ladi. Agar bu zonada tendon cho'zilishida to'liq tanaffus bo'lsa, unda ikkala falanj ham egilgan holatda bo'ladi. Agar proksimal phalanx sohasidagi ekstansor shikastlangan bo'lsa, lomber va suyaklararo mushaklarning ta'siri natijasida interfalangeal bo'g'imdagi kengayish harakatlari mumkin; proksimal phalanxning faol kengayishi yo'q. Proksimal darajadagi (metakarpal mintaqada) shikastlanganda, proksimal phalanx bilak sohasidagi qo'shni tendonlar tufayli qisman kengaytma funktsiyasini saqlab qoladi. Klinik ko'rinishlar zarar darajasiga qarab belgilanadi. Barmoqlarning falanjlari darajasida ekstensorlarning anatomik yaxlitligini buzish, odatda, ularning uchlarining sezilarli darajada farqlanishi bilan birga kelmaydi, sinovial qobiqlarning shikastlanishi bilan, bilakning pastki uchdan bir qismida, proksimal uchlari. tendonlar uzoqqa sirpanib ketishi mumkin.
Nerv magistrallarining shikastlanishi ham tashxis qilinadi. Tegishli nerv tomonidan innervatsiya zonasida xarakterli nurlanish, sezgirlikning pasayishi yoki yo'qligi bilan og'riq nuqtalari aniqlanadi. Qo'lning asosiy nervlarining motor funktsiyasi holatini birinchi barmoqning harakati bilan baholash mumkin. Uning kengayishi radial asabning saqlanishini tasdiqlaydi, birinchi barmoqni ikkinchisiga olib keladi, bu ulnar asabning saqlanishini ko'rsatadi. Median asabning shikastlanishining yo'qligi barmoqni interfalangeal bo'g'inda burish qobiliyati bilan baholanadi. Jabrlanuvchining barcha nervlarining xavfsizligini tasdiqlash uchun (kontrendikatsiyalar bo'lmasa) qo'lni mushtga siqish so'raladi. Qo'l va bilakning kesilgan, ko'kargan, ezilgan yaralari uchun rentgen tekshiruvi o'tkazilishi kerak. Ko'pincha, yuqorida aytib o'tilganidek, distal interfalangeal bo'g'im darajasida ekstansor tendonlarining teri osti yorilishi distal falanksning pastki qismidan suyak bo'lagining avulsiyasi bilan birlashtiriladi. Ushbu jarohatlar bilan qurbonlar, shuningdek, mumkin bo'lgan suyak jarohatlarini aniqlash uchun rentgen nurlaridan o'tadilar.
Davolash. Qo'l yarasini birlamchi jarrohlik davolash umumiy tamoyillarga muvofiq amalga oshiriladi. Tendonlarga kirish uchun barmoqlarning lateral yuzalarida interdigital burmalarni kesib o'tmasdan qo'shimcha kesmalar amalga oshiriladi. Metakarpal va bilak mintaqalarining kaft va dorsal yuzalarida to'qima S shaklida ajratiladi. Agar anatomik tanaffus bo'lsa, tendonni tiklash kerak (qarang. Tendon operatsiyalari), agar aniq funktsional buzilishlar mavjud bo'lsa, bu barmoqlar uchun ayniqsa muhimdir. Tendon apparatiga aralashuvdan oldin qo'l va bilak suyaklari sinishining birlamchi barqarorlashuvi ta'minlanadi. Agar tendonlar va nervlar bir vaqtning o'zida shikastlangan bo'lsa, avval barcha tendonlar, keyin nervlar tiklanadi (qarang. Nerv jarrohlik).
Guruch. 80. Fleksorlar va ularning qobig'i o'rtasidagi munosabat (a); tendon choklari uchun "tanqidiy zona" soyali (b)
Jarrohlik taktikasi va tendon tikuvining prognozi ko'p jihatdan tendonning shikastlanish darajasiga va turiga bog'liq. Barmoq fleksorlarini tiklashda ular tomonidan boshqariladi 6 zona tendonlarning sinovial qobiqlari bilan munosabatiga qarab ma'lum anatomik va funktsional farqlar bilan (80-rasm).
1. Ikkinchi falanksning o'rtasiga distalda joylashgan fleksorlarning shikastlanishi. Agar shikastlangan chuqur bukuvchi mushakning ikkala uchi topilsa, u tikiladi. Bunday holda, tikuv darajasida joylashgan sinovial vaginaning devori proksimal interfalangeal bo'g'imga kesiladi, shunda tikuv keyingi harakatlar paytida tolali kanaldan tashqarida qoladi. Agar distal uchi vayron bo'lsa, unda tendonning markaziy qismi tendonning haqiqiy biriktirilishi joyida distal phalanxga tikiladi. Distal falanksning fleksiyon kontrakturasini oldini olish uchun tendon sezilarli kuchlanish ostida uzaytiriladi (yaxshisi bilakdagi tendon-mushak qismida).
2. O'rta phalanx tagidagi tendonlarning shikastlanishi. Ikkala fleksorning yaxlitligi to'liq buzilgan bo'lsa, yuzaki bukuvchi tendonning distal segmenti oxirigacha yaraga chiqariladi va kesiladi; chuqur qismi olinadigan tikuv bilan tikiladi (Bennel bo'yicha) va blokirovka qiluvchi tikuv bilan mahkamlanadi. Chuqur fleksor mushaklarining izolyatsiya qilingan jarohati bo'lsa, markaziy uchi osonlik bilan o'tish mumkin bo'lsa va uni izlash uchun tendon qobig'ini sezilarli darajada ajratish kerak bo'lmasa, olinadigan (Bennel) va blokirovka qiluvchi tikuv qo'llaniladi. Agar markaziy uchi tendon qobig'ida uzoqqa siljigan yoki vayron bo'lgan bo'lsa, unda tendonning distal uchi olinadigan simli tikuv bilan funktsional jihatdan qulay holatda o'rta falanxga (tenodez) transosse tarzda o'rnatiladi (81-rasm).
3. Proksimal interfalangeal bo'g'imdan distal kaft burmasigacha bo'lgan sohada tendonlarning shikastlanishi ("kritik zona"). Faqat chuqur fleksor mushak olinadigan (Bennel) va qulflash choklari bilan fiksatsiya orqali tiklanadi. Yuzaki bukuvchi tendonning markaziy uchi tendonning chuqur proksimal chokiga (sinovial qobiq zonasidan tashqarida) tikiladi. Yopishqoqlikni oldini olish uchun ular shikastlanish darajasida 1-1,5 sm ichida tendon qobig'ining qisman kesilishiga murojaat qilishadi.
4. Kaftdagi II, III, IV barmoqlarning bukuvchi tendonlarining shikastlanishi (sinovial qobiqdan tashqarida). Ikkala tendon ham magistral ichidagi (olinmaydigan) tikuvlar yordamida tiklanadi.
5. Birinchi barmoqning uzun fleksorining shikastlanishi. Olinadigan va blokirovka qiluvchi tikuvlar qo'yiladi. Agar yorilib ketgan tendonning distal uchi qisqa bo'lsa (1 sm gacha), u kesiladi va tendonning proksimal uchi tendonning haqiqiy biriktirilishi sohasidagi distal falanx bilan biriktiriladi (82-rasm). . Bundan tashqari, blokirovka qiluvchi tikuv qo'llaniladi. Agar tendon nuqsoni 1 sm dan ortiq bo'lsa, bu fiksatsiya bilakdagi tendonni tegishli ravishda uzaytirgandan so'ng amalga oshiriladi.
6. Bilak qo'shma darajasida tendonlarning shikastlanishi (karpal tunnel). Faqat chuqur bukuvchi paylar tikiladi, yuzaki bukuvchi paylar qisman kesiladi. Olinadigan tikuv (Bennel turi) ishlatiladi. Dissektsiya qilingan karpal ligamentni tiklash kerak emas.
Operatsiyadan so'ng qo'l va bilakning pastki uchdan bir qismi barmoqlar va qo'llarning o'rtacha fiziologik holatida dorsal gipsli shina bilan mahkamlanadi. Tendonlar va nervlarni tikishda (asab ustidagi tikuvlardan kuchlanishni bartaraf etish uchun) kattaroq egilish burchagi beriladi. Fizioterapevtik davolash 3-4 kundan boshlab amalga oshiriladi. Birinchi 6-8 kun davomida shish va og'riqni kamaytirish uchun oligotermik dozada UHF protseduralari ko'rsatiladi. Yopishqoqlikning kuchayishi davrida teri tikuvlarini olib tashlaganingizdan so'ng, tendon tikuvi joyida va uning uzunligi bo'ylab lidaza va ronidaza bilan elektroforez ko'rinishidagi elektr protseduralari buyuriladi. Blokirovka qilingan tikuvni olib tashlaganingizdan so'ng, Ronidazani kompresslar shaklida qo'llash tavsiya etiladi. Bennel tikuvini qo'llashda mashqlar terapiyasi va massaj operatsiyadan atigi 3 hafta o'tgach to'liq belgilanadi; ular ehtiyotkorlik bilan faol fleksiyon harakatlarini tavsiya qiladilar (proksimal falanksni mahkamlashda o'rta falanksning harakatlari va o'rta falanksni ushlab turganda, harakatlar distal falanks bilan amalga oshiriladi). Barmoqlarning fleksor tendonlarining birlamchi tikuvining yakuniy natijasi operatsiyadan 3-4 oy o'tgach baholanadi. Agar shu vaqtga qadar tikilgan tendon buzilmagan holda operatsiya qilingan barmoq harakatining doimiy cheklanishi saqlanib qolsa, tenoliz operatsiyasi o'tkaziladi.
Agar birlamchi tikuv natijalari qoniqarsiz bo'lsa, shuningdek, barmoqlarning fleksor tendonlari shikastlangandan keyin keyingi bosqichlarda ular (ixtisoslashgan muassasalarda) ularni ikkilamchi choklar bilan tiklashga murojaat qilishadi, ko'pincha avtoulov yordamida turli tendoplastik usullar bilan. - yoki allogreftlar. Barmoqlarning fleksiyon tendonlarini bepul plastik jarrohlik qilish uchun optimal davr jarohatlardan keyingi dastlabki 2 oy hisoblanadi. Graftlar odatda kesilgan chuqur fleksor tendonning tabiiy yo'li bo'ylab joylashtiriladi. Otoplastika uchun kaftning uzun payi yoki shikastlangan barmoqning yuzaki bukuvchi payi, kamdan-kam hollarda esa oyoq barmoqlarining ekstansor paylari qo'llaniladi.
Ekstansor tendonlar ularning anatomik xususiyatlarini hisobga olgan holda tiklangan. Agar 1-2 ta ekstansor tendonlari shikastlangan bo'lsa, shoshilinch tibbiy yordam xonasida (travmatologiya xonasida) tendon choki amalga oshirilishi mumkin. Ko'p ekstansor tendon jarohatlari ixtisoslashgan bo'limda davolanadi.
Distal falanks sohasidagi tendon-aponevrotik burilishning ochiq shikastlanishi U shaklidagi tikuvlar bilan tikiladi. Yangi holatlarda yopiq jarohatlar uchun immobilizatsiya metall shina yoki gips bilan amalga oshiriladi. Distal falanks giperekstantsiya holatida, o'rta qismi esa 5-6 hafta davomida 140-150 ° burchak ostida egilish holatida (bu holatda kesilgan tendon ajralish joyiga yaqinlashadi va odatda qayta o'sadi). ). Shikastlangan barmoqni yanada ishonchli immobilizatsiya qilish uchun fiksatsiya distal va o'rta falanjlar orqali transosse tarzda o'tkaziladigan pin yordamida qo'llaniladi. Igna 4-5 haftadan keyin chiqariladi. Fiksatsiya to'xtatilgandan so'ng mashqlar terapiyasi va fizioterapiya o'tkaziladi.
Proksimal interfalangeal bo'g'im sohasidagi ekstansor mushakning ochiq jarohati bo'lsa, yirtilgan tendon burilishlari har bir qismni alohida-alohida mahkamlab, ingichka magistral ichidagi tikuvlar bilan tikiladi. Immobilizatsiya barmoqning proksimal interfalangeal bo'g'imining o'rtacha egilgan holatida amalga oshiriladi va qo'llar o'rtacha dorsifleksiya holatiga joylashtiriladi. Immobilizatsiya davomiyligi 4-5 hafta. Barmoqning uchidan bilakning o'rtasiga gipsli shina qo'llaniladi.
Agar barmoqning proksimal phalanx sohasidagi ekstansorning yaxlitligi buzilgan bo'lsa, shikastlangan tendon bir vaqtning o'zida qo'shma kapsulani tikishda magistral ichidagi tikuvlar bilan tikiladi. 3 haftalik muddatga immobilizatsiya kafti gipsli shina bilan barmoqlarning uchidan bilakning o'rtasigacha qo'lning dorsifleksiyasi holatida va barmoqning proksimal interfalangeal bo'g'imida o'rtacha fleksiyonda amalga oshiriladi.
Agar metakarpal mintaqadagi ekstensorlar shikastlangan bo'lsa, tendon tomir ichidagi tikuv bilan tikiladi. Shina kaft tomondan proksimal interfalangeal bo'g'imdan tirsagigacha qo'lning dorsal egilishi va barmoqning to'liq kengayishi holatida 3 hafta davomida qo'llaniladi. Agar birinchi barmoqning uzun ekstansori bu sohada shikastlangan bo'lsa, u blokirovka qiluvchi qo'shilgan holda magistral ichidagi tikuv bilan tikiladi. Barmoq kaft tomonidan distal falanksdan tirsak bo'g'imigacha bo'lgan gipsli shina bilan distal falanksning giperekstenziyasi, proksimal falanganing engil egilishi, qo'lning adduksiyasi va dorsifleksiyasi holatida mahkamlanadi. Immobilizatsiya davri 3-4 hafta.
Agar bilak sohasidagi ekstensorlar shikastlangan bo'lsa, tendonlar blokirovka qiluvchi qo'shilgan holda magistral ichidagi tikuv bilan tikiladi; ajratilgan dorsal bilak ligamenti tiklanmaydi. Qo'lning dorsifleksiyasi va barmoqlarning engil egilishi holatida kaft tomonida barmoq uchidan elkaning pastki uchdan bir qismigacha gips bilan 3 hafta davomida immobilizatsiya. Ochiq jarohatlar bo'lsa, immobilizatsiya davomiyligi oshadi va jarohatning darajasi, uning bitishi, bemorning ahvoli va boshqalar bilan belgilanadi, shinalarni olib tashlangandan so'ng, mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiya tugallanadi.
Boshqa joylarning tendonlariga zarar etkazish ochiq yoki yopiq bo'lishi mumkin. Ochiq tendon jarohatlari, shuningdek, qo'l sohasida, ko'pincha kesilgan va tug'ralgan kostryulkalar bilan kuzatiladi, ko'pincha qon tomirlari va nervlarning shikastlanishi bilan birlashtiriladi. Yuqori oyoq-qo'llarning yopiq (teri osti) shikastlanishlaridan eng ko'p uchraydiganlari ikki boshli brachii mushaklarining uzun boshi tendonlari, supraspinatus mushaklari, pastki oyoqlarda - to'rt boshli femoris mushaklari tendonlarining yaxlitligini buzish, va kalcaneal tendon. Teri osti shikastlanishlari bevosita va bilvosita travma, shuningdek, ta'sirlangan mushakning refleksli qisqarishi natijasi bo'lishi mumkin. Ko'pincha mexanik quvvati pasaygan to'qimalar degenerativ degeneratsiya tufayli yirtilib ketadi. Suyakga biriktirilgan joyda, mushaklarning qorin bo'shlig'iga o'tishda va butun bo'ylab tendonlarning yaxlitligini buzish mumkin (qarang. To'qimalarning yorilishi). Yoriqdan so'ng, tendonning bir qismi mushaklarning orqaga tortilishi ta'sirida, mushak qorinidan kelib chiqadigan zonaga harakat qiladi va burishadi. Keyinchalik yorilish joyi chandiq biriktiruvchi to'qima bilan to'ldiriladi va tendonning distal qismi atrofiyaga uchraydi. Shu bilan birga, shikastlangan mushak atrofiyasi va atoniyasi rivojlanadi.
To'liq tendon yorilishi bilan davolash jarrohlik hisoblanadi. O'z vaqtida va to'g'ri tashxis qo'yish, erta va to'g'ri operatsiya tiklanishni ta'minlaydi.
Tan olish. Ko'pincha, yopiq shikastlanish vaqtida bemorlar shikastlanish hududida xarakterli "yorilish" ni his qilishadi. Og'riq zerikarli va mushaklarning qisqarishi vaqtida kuchayadi. Yumshoq to'qimalarning shishishi va qon ketishi kuchayadi. Degenerativ-distrofik lezyon fonida tendon yorilib ketganda, og'riq sindromi deyarli yo'q, shish va qon ketish kamroq aniqlanadi. Zararlangan mushakning qorni normal ohangini yo'qotadi va taranglashganda xamir konsistensiyasining yarim sharsimon protrusionini hosil qiladi. To'liq tendon yorilishi paypaslash yo'li bilan aniqlanadigan va shish tushgandan keyin yaxshiroq aniqlanadigan to'qimalarning nuqsoni (retraksiyasi) bilan tavsiflanadi (supraspinatus mushaklari yorilishida katta tuberkulyar cho'qqisidan yuqorida, to'g'ridan-to'g'ri suyak tuberkulasidan yuqorida). to'rt boshli femoris tendonining yorilishida patelladan yuqorida, kalcaneal tendonning yorilishi). Ochiq jarohatlarda yara to'liq yoki qisman kesishgan tendon bo'ylab joylashgan. Ochiq va yopiq jarohatlar, albatta, shikastlangan mushakning disfunktsiyasi bilan birga keladi.
Supraspinatus mushaklarining funktsiyasini yo'qotish (yelka bo'g'imi kapsulasining kuchlanishi, o'g'irlash, elkaning tashqi aylanishi va elkaning harakatlarida barqarorlashtiruvchi ta'sir ko'rsatadi) elkaning faol o'g'irlanishining cheklanishiga olib keladi. Bemor oyoq-qo'lni 60-70 ° dan ortiq faol ravishda o'g'irlashga harakat qilganda, deltasimon mushak keskin qisqaradi va yuqori oyoq-qo'llarning butun kamari yuqoriga ko'tariladi. Belgilangan chegaralardan yuqori bo'lgan o'g'irlash og'riqli bo'lib, jabrlanuvchi uni faqat elkasini boshqa mushaklar bilan tashqi tomonga aylantirishi mumkin; Supraspinatus mushaklarining qisman yorilishi bilan, oyoq-qo'lning faol o'g'irlanishi ko'proq darajada mumkin, ammo bu harakatni 90-100 ° dan yuqori darajada bajarayotganda, jabrlanuvchi o'tkir og'riqni boshdan kechiradi.
Biceps brachii mushaklarining uzun boshi tendonining yorilishi bilan yuqori oyoq-qo'lning funktsiyasi nisbatan kamroq azoblanadi. Shu bilan birga, elka va bilakning boshqa muskullari tomonidan kompensatsiyalanishiga qaramay, bilakning egilish kuchi va supinatsiyasi kamayadi (biceps brachii mushaklarining vazifasi bilakning egilishi va supinatsiyasidan iborat, bundan tashqari, uzun bosh ham ishtirok etadi. elkasini tashqariga o'g'irlash).
Toshbo'ron tendonining yorilishi old oyoqqa yuk ko'tara olmasligi sababli oyoq-qo'lning og'irlik ko'tarish qobiliyatini pasaytiradi. Plantar fleksiyonning kuchi zarar ko'radi (faol plantar fleksiyasi saqlanib qoladi; oyoqning egilishi, triceps surae mushaklaridan tashqari, yana 6 ta sinergetik mushaklar tomonidan amalga oshiriladi). Qarshilik bilan faol plantar fleksiyon aniqlanadi; yorilish mavjud bo'lganda, u keskin ravishda buziladi va hatto imkonsizdir.
To'rt boshli femoris tendonining to'liq yorilishi oyoqning faol kengayishini yo'qotishiga olib keladi. To'liq bo'lmagan yorilishlar (tolaning parchalanishi, tendon tolalarining haddan tashqari cho'zilishi) qarshilik bilan sinov paytida pastki oyoqning cheklangan kengayishi, ba'zan esa uning yo'qolishi bilan namoyon bo'ladi. Klinik tadqiqotlar bilan bir qatorda, tendonning suyak plastinkasi bilan birga mumkin bo'lgan ajralishini aniqlash uchun tendonlarning yaxlitligini buzishni aniqlash uchun instrumental usullar (elektromiyografiya) va rentgenografiya qo'llaniladi.
Davolash. Supraspinatus tendonining to'liq bo'lmagan yorilishi konservativ tarzda davolanadi. Zararlangan hududda 15-20 ml 1% novokain eritmasi bilan behushlik. Gorizontal darajaga o'g'irlash holatida yuqori oyoq-qo'l, elkaning o'rtacha tashqi aylanishi va oldingi og'ish (25-30 °) 6-8 hafta davomida o'g'irlash shpintida o'rnatiladi. Jismoniy mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiya qo'llaniladi. Ish qobiliyati 7-9 haftadan keyin tiklanadi.
Supraspinatus tendonining to'liq shikastlanishlari, shuningdek, chuqur funktsional buzilishlar bilan kechadigan to'liq bo'lmagan yorilishlar jarrohlik yo'li bilan davolanadi (qarang. Tendon operatsiyalari). Umumiy behushlik ostida akromion jarayoni atrofida "epaulet" yoysimon kesma amalga oshiriladi. Deltoid mushak old tomondan akromion jarayonidan va klavikulaning oldingi tashqi qismidan, orqa tomondan esa qisman skapula umurtqasidan kesiladi. Ular yirtilgan tendon bilan birga kapsulaning yorilishi joyini topadilar. Oyoq orqaga tortilgan. Kapsula tikiladi, tendonning uchi katta tuberkulyar cho'qqisiga transosse tarzda matras tikuvlari bilan tikiladi. Yara qatlamlarga tikiladi. Oyoq-qo'l o'g'irlash shpinti ustiga qo'yiladi. Yelka 45-60 ° ga o'g'irlanadi, tashqariga buriladi va 5-7 hafta davomida frontal tekislikning old tomoniga 20-30 ° ga mahkamlanadi. Jismoniy mashqlar terapiyasi (3-4 kundan keyin tirsak qo'shimchasida barmoq harakatlari), fizioterapiya va 2-3 haftadan so'ng yuqori oyoq-qo'llarning mushaklari uchun statik mashqlar buyuriladi. Yelka bo'g'imida shina ustida harakatlanish 5-6 haftadan keyin ruxsat etiladi. Ish qobiliyati 8-10 haftadan keyin tiklanadi.
Tanaffuslar biceps brachii mushaklarining uzun boshining tendoni zudlik bilan davolanadi. Qayta tiklash operatsiyasi usuli zararning tabiatiga bog'liq. Tendonning distal uchi kuchlanish ostida yangi biriktiruvchi joyga o'rnatiladi, buning uchun humerusning tuberkulyar truba sohasida kanal hosil bo'ladi. Ba'zida tendonning oxiri skapulaning korakoid jarayoniga transosseal tarzda mahkamlanadi. Agar tendon mushak qorini bilan tutashuv joyida yorilib ketsa, payning distal uchi ikki boshli mushak qorinining kesilishiga U shaklidagi tikuvlar bilan tikiladi. Operatsiyadan keyingi davrda oyoq-qo'l posterior gipsli shina bilan o'g'irlab ketish holatida 30 ° ga, tirsak bo'g'imida 80-90 ° ga 5-6 hafta davomida egiladi. Reabilitatsiya davolash mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiyani o'z ichiga oladi. Ish qobiliyati 7-9 haftadan keyin tiklanadi (qo'l mehnati bilan shug'ullanadigan odamlar uchun).
Guruch. 83. Kuadriseps tendonining surunkali yorilishi uchun tonik automiyoplastika. a - to'rt boshli femoris mushaklari uning tarkibiy qismlariga bo'linadi; rektus mushaklari patellaga mahkamlanadi; b - to'g'ri mushak ustidagi keng mushaklar "palto" shaklida bog'langan
Tanaffuslar quadriseps tendoni zudlik bilan davolanadi. Yangi ko'ndalang yorilishlar uchun (tendon tolalari sezilarli darajada parchalanmasdan yoki cho'zilmagan holda) tendon intraosseous tikuvlar bilan patellaning asosiga yoki patella atrofidagi yumshoq to'qimalarga U shaklidagi va uzilgan tikuvlar yordamida tikiladi. Tendon to'qimalarining sezilarli darajada cho'zilishi yoki parchalanishi bo'lsa, ekstansor apparatini plastik tiklash allo- yoki otologik to'qimalar yordamida amalga oshiriladi. Shikastlanish maydoniga mos keladigan neylon yoki lavsan mato chizig'i ekstansor oyoqning old yuzasiga o'rnatiladi va tendon cho'zilgan joyni qoplaydi. Zo'riqish holatidagi allo- yoki otolog to'qimalar pastki oyoqning kengayishi holatida patella va uning atrofidagi to'qimalarga tikiladi. 5-6 hafta davomida oyoq barmoqlaridan gluteal burmaga dumaloq gips bilan immobilizatsiya. Shikastlangan oyoq-qo'llarning mushaklarining statik qisqarishi, UHF va 3-5 kundan boshlab umumiy kuchaytiruvchi mashqlar terapiyasi ko'rsatiladi. Immobilizatsiya oxirida mashqlar terapiyasi va mexanik fizioterapiya buyuriladi.
Qadimgi hollarda ular to'rt boshli femoris mushaklarining allo- yoki otolog to'qimalari bilan nuqsonini bartaraf etishga qaratilgan turli xil rekonstruktiv operatsiyalarga murojaat qilishadi. Faqat shikastlangan mushakning yaxlitligini emas, balki uning optimal kuchlanishini ham tiklash tavsiya etiladi. Krasnovga ko'ra tonlama avtomiyoplastikasi qo'llaniladi. Bunday holda, to'rt boshli mushak sonning pastki uchdan bir qismida anatomik chegaralar bo'ylab uning tarkibiy qismlariga bo'linadi (83-rasm). Rektus femoris mushagi chandiqlar va yopishqoqliklardan sog'lom to'qimalarga, patellagacha chiqariladi. Mushaklarga (ayniqsa, to'g'ri mushak) optimal kuchlanish beriladi, ularning normal biriktirilish darajasiga e'tibor beriladi, femoris to'g'ri mushakning tendoni suyak ichidagi choklar bilan patella asosiga o'rnatiladi. Skar to'qimasi patella bilan plastik birikma va tikuvni qoplash uchun ishlatiladi. "Palto" ko'rinishidagi keng mushaklar to'g'ri femoris mushaklari ustida bir-biriga tikilgan bo'lib, patellar tendon birikmasi sohasini suvga cho'mishini ta'minlaydi.
To'piq tendonlarining yorilishi jarrohlik davolashni talab qiladi. Yangi ko'ndalang yorilish bo'lsa, tendon oxirigacha poya ichidagi tikuv bilan tikiladi. Bundan tashqari, markaziy qismga blokirovka qiluvchi tikuv qo'llaniladi (qarang. Tendon operatsiyalari). Agar tendonning tovon suyagiga biriktirilgan joyida yirtiq bo'lsa (odatda degenerativ-distrofik lezyon natijasida), transosseous fiksatsiya qalin ipak yoki lavsan iplar bilan amalga oshiriladi. Mushak qorini bo'ylab yoki o'tish joyida yorilish yoki tendon to'qimalarida nuqsonlar bo'lsa, tendon Chernavskiy, Krasnovga ko'ra tiklanadi.
Chernavskiy operatsiyasi paytida tendonning tashqi qirrasi bo'ylab kesma hosil bo'lib, shikastlangan joyni ochib beradi. Gastroknemius mushaklarining aponevrotik cho'zilishidan 2 sm kenglikdagi til shaklidagi qopqoq distal qismida asosi bilan kesiladi. Qopqoqning uzunligi tendonning uchlari orasidagi nuqsonning o'lchamidan 1,5 sm kattaroq bo'lishi kerak (84-rasm, a). Qopqoq ag'dariladi va tendonning distal uchidagi kesmaga ko'prik shaklida tikiladi. Gastroknemiyus mushaklarining aponevroz nuqsoni tikiladi.
Krasnovga ko'ra jarrohlik texnikasi rasmda keltirilgan. 84. b. Usulning o'ziga xos xususiyati ta'sirlangan mushakning yo'qolgan kuchlanishini va ohangini tiklash (tonik automyotenoplastika), paratenonni atrofdagi chandiq to'qimalari bilan birga saqlab qolish va tendon avtogreftini unga botirishdir. Bu tendonni o'rab turgan tomirlar va nervlarni, shuningdek, regeneratsiya uchun normal sharoitlarni ta'minlaydigan sirpanish apparatini saqlab qoladi.
Tosh suyagi tendonini tiklagandan so'ng, 6-8 hafta davomida 140-150 ° burchak ostida tibia fleksiyon va fleksiyon holatida sonning yuqori uchdan bir qismidan oyoq barmoqlarigacha dumaloq gips qo'llaniladi. Operatsiyadan 3-4 hafta o'tgach, bandaj chiqariladi va tizza bo'g'imida 175 ° burchak ostida bukish holatida yangi gips qo'llaniladi, oyoq normal holatiga keltiriladi; Jismoniy mashqlar terapiyasi va fizioterapiya buyuriladi. Dozalangan yuk 2-2 1/2 oydan keyin, to'liq - 3-3 1/2 oydan keyin ko'rsatiladi. Ish qobiliyati 3-4 oydan keyin tiklanadi. Degenerativ lezyon tufayli tendon yorilishi bo'lgan odamlarga 8-12 oy davomida yukni cheklash tavsiya etilishi kerak.
Ochiq tendon jarohatlari bo'lsa, jarohatni birlamchi jarrohlik davolash amalga oshiriladi (qarang). Tendonlar yopiq jarohatlar bilan bir xil usullar yordamida tiklanadi.
29431 2
Tendoplastikaga ko'rsatmalar va uning turlari.
Klinik amaliyot ishonchli tarzda ko'rsatdiki, qo'lning uzunligi bo'ylab fleksor tendonlarining ikkilamchi choklari yaxshi natija bermaydi, chunki chandiq jarayonlarining rivojlanishi tikilgan tendonning harakatlarini bloklaydi. Shu sababli, shuningdek, tendon uchlari orasidagi diastaz tufayli, jarohatdan keyin 4 haftadan ko'proq vaqt o'tgan hollarda tendoplastika ko'rsatiladi.
Barmoq fleksör tendonlarini plastik jarrohlikning asosiy printsipi shikastlangan tendonning uchlarini olib tashlash va uni tendon grefti bilan almashtirish, tendon choklari maydonini osteofibröz kanallardan tashqariga o'tkazishdir. Ushbu aralashuvning muvaffaqiyati faqat quyidagi to'rtta shart bajarilgan taqdirdagina ta'minlanadi:
1) barmoq bo'g'imlarida passiv harakatlarning to'liq diapazoni;
2) tendonni qo'llab-quvvatlovchi halqali ligamentlarning saqlanishi;
3) osteofibröz kanallar bo'ylab chandiqlarning minimal miqdori;
4) to'liq teri.
Ushbu shartlarning bajarilishiga qarab, bemorlarning uchta asosiy guruhini ajratish mumkin: tendoplastika uchun qulay, noqulay va o'ta noqulay sharoitlar bilan.
Kesilgan jarohatlardan so'ng, tendonlarga aralashmasdan tikilgan va yiringsiz tuzalib ketgan surunkali jarohati bo'lgan bemorlarda jarrohlik uchun qulay sharoitlar mavjud. Bunday holda, bo'g'inlar to'liq passiv funktsiyani saqlab qoladi va tendonlarni qo'llab-quvvatlovchi halqali ligamentlar zarar ko'rmaydi.
Agar bemorlarga tendon choki qo'yilgan bo'lsa (tendoplastika) yoki yara yiringlash bilan tuzalib ketgan bo'lsa, tendoplastika uchun noqulay sharoitlar paydo bo'ladi. Biroq, osteofibröz kanallar bo'ylab keng tarqalgan chandiq to'qimalarining o'zgarishi bilan bo'g'inlar va tendonni qo'llab-quvvatlovchi ligamentlarning funktsiyasi saqlanib qoladi.
Osteofibroz kanallar bo'ylab keng tarqalgan chandiq o'zgarishlariga o'ta noqulay sharoitlarda barmoq bo'g'imlarining doimiy (odatda fleksiyon) kontrakturalari, halqali ligamentlarning shikastlanishi va teridagi chandiq o'zgarishlari qo'shiladi. Ba'zida to'qimalarning bu patologik o'zgarishlari barmoq falanjlarining noto'g'ri birlashtirilgan (yoki birlashtirilmagan) yoriqlari bilan uning o'qining egriligi bilan birlashtiriladi.
Jarrohning qulay sharoitlarda bir bosqichli tendoplastika bilan muvaffaqiyatga erishish imkoniyati yaxshi ekanligi aniq. Noqulay sharoitlarda bu imkoniyatlar sezilarli darajada kamayadi va o'ta noqulay vaziyatlarda umuman yo'q. Shuning uchun oxirgi guruhda jarrohning alternativi yo'q: u faqat ikki bosqichda tendon rekonstruktsiyasini amalga oshirishi mumkin. Bundan tashqari, operatsiyaning birinchi bosqichida juda noqulay (yoki noqulay) sharoitlar qulay sharoitlarga aylanadi.
Bir bosqichli tendoplastika. Bir bosqichli tendoplastika bilan jarroh ketma-ket amalga oshiradi:
- osteofibröz kanal bo'ylab shikastlangan tendonlarning uchlarini kesish;
- tendon greftini olish;
— payvandni osteofibroz kanalga kiritish va uni barmoqning distal falangasiga va bilakdagi tendonning markaziy uchiga mahkamlash.
Tendoplastika to'qimalarga, shu jumladan qo'shni buzilmagan tendonlarga minimal travma bilan amalga oshirilishi kerak.
Tendoplastikadan voz kechish 1-zonada bo'g'imning surunkali shikastlanishi va bo'g'imning funktsiyasi saqlanib qolganda, muammoni hal qilishning eng oddiy va samarali usuli distal interfalangeal bo'g'imdagi tenodez (artrodez) bo'lganda mumkin. Yana bir usul - SPSni saqlab qolgan holda SGSning ikki bosqichli plastik jarrohligi.
Operatsion texnikasi. Shikastlangan tendonlarning uchlarini kesish ko'pincha uchta yondashuv yordamida amalga oshiriladi: barmoq bo'ylab, qo'lning o'rta qismida (ko'pincha distal kaft bo'yi bo'ylab) va bilakning pastki uchdan bir qismida (27.2.22-rasm). ). Agar kerak bo'lsa, ushbu kirishlar birlashtirilishi mumkin.
Guruch. 27.2.22. Barmoqlarning fleksor tendonlarini plastik jarrohlik amaliyotida qo'llash mumkin bo'lgan kirish sxemalari (a, b, c).
Amaliyot shuni ko'rsatadiki, agar bir yoki ikkita SGS shikastlangan bo'lsa, buni qilish kerak emas. SGSning markaziy uchi metakarpus darajasida proksimal yo'nalishda izolyatsiya qilinadi va kesiladi va tendon grefti buji yordamida hosil bo'lgan yaqin kanalga o'tkaziladi. Keyin payvandning markaziy uchi bilakda kesishgan SGSning markaziy uchiga mahkamlanadi. Ushbu yondashuv bilan, juda kichik kesmaga ega bo'lgan greft, karpal tunneldagi anatomik shakllanishlarning siqilishiga olib kelmaydi, shu bilan birga operatsiyaning ushbu bosqichining morbiditesi sezilarli darajada kamayadi. Agar shikastlangan yuzaki tendonlar karpal tunneldan olib tashlansa, bu usul yanada mos keladi.
Tendon greftini olish. Tendon payvandlarining turli manbalarining xususiyatlari va ularni yig'ish texnikasi bobda keltirilgan. 14. Amalda jarroh palmaris longus tendon (agar bitta kalta barmoqning tendonlari shikastlangan bo'lsa) va uzun oyoq barmoqlarining tendonlarini tanlaydi.
Shuni ta'kidlash kerakki, qo'shni buzilmagan barmoqdan bo'g'inni ko'chirish usulidan foydalanmaslik kerak, chunki bu plastik materialning eng yomon tanlovidir. Buning sabablari aniq: tendon buzilmagan barmoqning "kritik" zonasidan (!) olinadi va shu bilan donor barmog'ida qolgan GHSni yangi hosil bo'lgan chandiqlar bilan blokirovka qilishning patogenetik mexanizmini ishga tushiradi; fleksor va ekstansor tendonlarining muvozanati buziladi.
Payvand distal phalanx sohasida etarli quvvatni ta'minlaydigan har qanday usul bilan o'rnatiladi. Bilak sohasida Pulvertaft yoki boshqa usullar yordamida fiksatsiya karpal tunnelga kirish joyidan kamida 3 sm masofada (to'g'rilangan barmoqlar bilan) afzaldir. Buni quyidagi shartlar bilan ta'minlash mumkin:
— bilakning yuqori uchdan bir qismidan turniketni olib tashlash kerak;
— qo‘l o‘rtacha fiziologik holatda bo‘lishi kerak;
- payvandning yakuniy fiksatsiyasidan so'ng, barmoqlar ko'proq ulnar barmoq kattaroq fleksiyon holatida bo'lishi uchun bir pozitsiyani egallashi kerak (27.2.23-rasm).
Guruch. 27.2.23. To'g'ri tanlangan greft uzunligi bilan tendoplastikadan keyin barmoqlarning joylashishi diagrammasi (matndagi tushuntirish).
Yarani yopishdan oldin, agar iloji bo'lsa, tendon anastomozi joylari mushaklar bilan o'ralgan bo'lib, bu ularning keyingi qo'shni tendonlarga va teriga sikatrisial fiksatsiyasini kamaytiradi.
Ikki bosqichli tendoplastika. Ko'rsatkichlar. Ma'lumki, bir bosqichli tendoplastika quyidagi holatlarda befoyda:
- barmoqlarning bo'g'imlarida og'ir artrojenik kontrakturalar bilan;
- teridagi keng qamrovli o'zgarishlar bilan, barmoqlarning kaft yuzasidagi yumshoq to'qimalar shikastlangan tendonlarni tiklash uchun etarli bo'lmaganda;
- osteofibröz kanallarning lümeninin deformatsiyasi bilan birga keladigan skelet jarohatlari bilan (sinishlar va falanjlarning soxta bo'g'inlari va boshqalar);
- bilakning pastki uchdan bir qismida, shuningdek, bilak va metakarpus bo'ylab keng tarqalgan yumshoq to'qimalar nuqsonlari (keng chandiqlar) bilan;
- fleksor tendonlarida takroriy muvaffaqiyatsiz operatsiyalar bilan.
Bir bosqichli tendoplastika mumkin, ammo quyidagi sharoitlarda yaxshi natijalarga erishish ehtimoli keskin kamayadi:
- agar tendonlarda kamida bitta operatsiya allaqachon bajarilgan bo'lsa (birlamchi tikuv, tendoplastika);
- agar jarohatni davolash chuqur yiringlash bilan murakkablashgan bo'lsa;
- agar jarroh SPSni saqlab qolgan holda SGS plastik jarrohlik amaliyotini o'tkazishni rejalashtirsa;
- barmoqning halqali ligamentlari shikastlanganda.
Oxir-oqibat, jarroh qarorni individual ravishda qabul qiladi, ammo yuqoridagi barcha holatlarda tajribali mutaxassislar ikki bosqichli jarrohlik davolanishni afzal ko'radilar. Ideal bo'lmagan dastlabki sharoitlarda u yaxshi natijaning yuqori darajadagi professional kafolatini ta'minlaydi.
1-bosqich. Rodlar. Barmoqlarning osteofibröz kanallariga implantatsiya qilish uchun quyidagi talablarga ega bo'lgan novdalar qo'llaniladi:
1) tayoqning tasavvurlar o'lchamlari shikastlangan tendonning kesma o'lchamlariga mos kelishi kerak;
2) novda barmoqlarning harakatlariga (operatsiyadan keyingi davrda) qarshi turmaslik uchun etarlicha moslashuvchan bo'lishi kerak;
3) novda atrofdagi to'qimalarning haddan tashqari yallig'lanish reaktsiyasini keltirib chiqarmaslik uchun biologik inert materialdan tayyorlanishi kerak.
Bizning amaliyotimizda biz beshta standart o'lchamdagi oval kesimli polivinilxlorid tayoqlardan foydalanamiz (27.2.24-rasm):
6,0x3,5 mm; 5,5x3,5 mm; 5,0x3,0 mm; 4,5x2,3 mm; 4,0x2,5 mm
Guruch. 27.2.24. Polivinilxlorid novdalarining standart kesma o'lchamlari (matndagi tushuntirish).
Gistologik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tayoq atrofida nisbatan etuk biriktiruvchi to'qima kapsulasi operatsiyadan keyingi 2 oyning oxiriga kelib shakllanadi. Uning morfologiyasiga uchta asosiy omil ta'sir qiladi: 1) jarrohlik to'qimalarining shikastlanishi; 2) implantga to'qimalarning reaktsiyasi va 3) harakatlarning tirnash xususiyati. 2 oydan keyin kapsulaning asta-sekin qalinlashishi villous protrusionlarning shakllanishi bilan sodir bo'ladi. Vaqt o'tishi bilan villi hajmi asta-sekin o'sib boradi. Bu bizga novdalarni implantatsiya qilishning minimal muddati 2 oy bo'lishi kerak degan xulosaga kelishimizga imkon berdi. Keyinchalik, kapsulaning sifati yomonlashadi.
Rodni implantatsiya qilish davrining uzunligi uchun ikkinchi eng muhim mezon - bu barmoq bo'g'imlarida passiv harakatlarning to'liq hajmini tiklash davri. Bu muammo harakatlarni rivojlantirish uchun maxsus texnika yordamida hal qilinadi (27.2.6-bo'limga qarang), bu ko'pincha juda uzoq vaqt talab qiladi. Barmoqlarning bo'g'imlarida passiv harakatlar nafaqat hajmda, balki etarlicha erkin bo'lgandan keyingina operatsiyaning 2-bosqichini rejalashtirish mumkin.
Rodlarni implantatsiya qilish texnikasi. Operatsion sxemasi:
- kirish;
- shikastlangan tendonlarning uchlarini kesish va osteofibröz kanalni shakllantirish;
— (barmoq bo'g'imlarida kontrakturalarni yo'q qilish);
— tayoqchani osteofibroz kanalga kiritish va uning distal uchini mahkamlash;
- (halqali ligamentlarning plastikasi);
- qon ketishini to'xtatish, yarani antibiotiklar eritmasi bilan yuvish va uni yopish;
— (ko‘ndalang terini payvandlash);
— tayoqning markaziy uchini mahkamlash;
- bilakdagi jarohatni drenajlash va yopish.
Zararlangan tendonlarning uchlari tendon qobig'i va halqali ligamentlarning devorlari maksimal darajada saqlanib qolgan holda umumiy qoidalarga muvofiq chiqariladi. Ko'rsatkichlarga ko'ra, barmoq bo'g'imlarining kontrakturalari yo'q qilinadi (regressiya, kapsulotomiya va boshqalar).
Shundan so'ng, osteofibröz kanalga novda joylashtiriladi. Uning periferik uchi distal interfalangeal bo'g'im sohasidagi zich to'qimalarga kuchli cho'milgan tikuv bilan mahkamlanadi. Bunday holda, ip tugunlari yaraning chuqur qismida joylashgan bo'lishi kerak.
SGS ning distal qismi uning distal falanksga biriktirilgan joyida saqlanib qolishi uchun novda uchini mahkamlash tavsiya etiladi. Operatsiyaning ikkinchi bosqichida bu tendon greftini yanada ishonchli mahkamlash imkonini beradi.
Ko'rsatkichlarga ko'ra, halqali ligamentlarning plastisiyasi amalga oshiriladi. Yaraning keyingi yopilishidan oldin turniketni olib tashlash va bipolyar koagulator yordamida yaradagi qon ketishini ehtiyotkorlik bilan nazorat qilish kerak. Ushbu protseduradan so'ng osteofibröz kanallar antibiotiklarni o'z ichiga olgan eritma bilan yuviladi (ularning tomir ichiga yuborish operatsiya boshida boshlanadi).
Barmoqlar va qo'llarning yaralarini yopish texnikasidagi sezilarli farq ikki qatorli tikuvni qo'llashdir. Chuqur qator 6/0-7/0 ip bilan qo'llaniladi, shunda novda yonida minimal bo'sh joy ham qolmaydi. Ushbu eng muhim vazifani muvaffaqiyatli hal qilish, asosan, keyingi asoratsiz jarohatni davolashni kafolatlaydi.
Agar yumshoq to'qimalar etarli bo'lmasa (chuqur qator choklarni qo'llash uchun), u holda teri qopqog'idan (qo'shni barmoqdan) to'qima ishlatiladi yoki lomber mushaklarning transpozitsiyasi amalga oshiriladi.
Ikkinchi qatlam - teri tikuvlari - an'anaviy usullar yordamida qo'llaniladi.
Tayoqning markaziy uchini bilakdagi mos keladigan tendonning oxiriga mahkamlash qat'iy talab qilinadigan protsedura emas, lekin ko'pchilik jarrohlar tomonidan amalga oshiriladi. "Rod-tendon" anastomozini qo'llash ikkita asosiy muammoni hal qiladi. Birinchidan, kinematik zanjirning tiklanishi barmoqning faol harakatlanishiga imkon beradi (cheklangan darajada operatsiyadan keyingi bemorlarni davolash rejimi doirasida). Bu mushakning funktsional holatini yaxshilaydi va shu bilan novdani tendon grefti bilan almashtirgandan keyin reabilitatsiya davrini tezlashtiradi.
Ikkinchidan, operatsiyaning ikkinchi bosqichini amalga oshirayotganda, barmoqqa mos keladigan tendonlarning uchlarini aniqlash osonroq.
Tayoqni tendonlarga mahkamlash joyi karpal tunnelga kirish joyidan 5-6 sm dan yaqinroq joyda joylashgan bo'lishi kerak. Fikslash uchun 1-2 tikuv qo'llaniladi.
Shuni ta'kidlash kerakki, bilakdagi jarohatni yopayotganda, novdalar yuzasi ehtiyotkorlik bilan yumshoq to'qimalar bilan qoplanishi va yaraning etarli darajada drenajlanishi kerak.
Amaliyot shuni ko'rsatdiki, karpal tunnel hududida ikkitadan ortiq tayoq o'rnatilgan bo'lsa, yuqumli asoratlarni rivojlanish xavfi sezilarli darajada oshadi. Shuning uchun operatsiyaning 1-bosqichining eng muhim printsipi ikkita qo'shni implantning yarasida bevosita aloqaning yo'qligi hisoblanadi.
Implantlarni o'rnatish uchun quyidagi qoidadan foydalanish muhimdir. Bir yoki ikkita barmoq ustidagi tendonoplastika uchun novdalar tendonning butun uzunligi bo'ylab o'rnatilishi mumkin: distal interfalangeal bo'g'imdan bilakning pastki uchdan bir qismigacha. Ko'proq shikastlangan barmoqlar bilan, qo'shimcha novdalarning har biri faqat jarohatni yopish uchun yuqoridagi qoidalarga rioya qilgan holda, faqat metakarpus darajasiga joylashtiriladi (27.2.25-rasm).
Guruch. 27.2.25. Qo'lning bir nechta barmoqlariga o'rnatilganda novdalarning joylashishi diagrammasi (matndagi tushuntirish).
Barcha holatlarda barmoqlar va qo'llarning barcha joylarida terida etarli qon aylanishini ta'minlash kerak.
Metakarpofalangeal bo'g'imlarning doimiy kontrakturalari bilan ikkinchisi har doim ham mumkin emas va maxsus yondashuvni talab qiladi (27.10-bo'limga qarang).
2-bosqich. Operatsion texnikasi. Tayoqni tendon grefti bilan almashtirish, qoida tariqasida, texnik qiyinchiliklarni keltirib chiqarmaydi va ikkita kichik yondashuv bilan amalga oshiriladi: distal interfalangeal bo'g'im sohasida va bilakning pastki uchdan bir qismida (27.2.26-rasm). ).
Guruch. 27.2.26. Implantatsiya qilingan novdani tendon grefti bilan almashtirish bosqichlarining sxemasi.
a - kirish liniyalari; b - novdani olib tashlang va greftni joylashtiring; c - greftni mahkamlash.
Tendon greftini bilak darajasida mahkamlashda tendon choklari maydoniga to'g'ridan-to'g'ri qo'shni bo'lgan chandiqli to'qimalarni aksizizatsiya qilish kerak.
Bemorlarni operatsiyadan keyingi davolash umumiy tamoyillarga muvofiq amalga oshiriladi.
Murakkabliklar. Operatsiyaning birinchi bosqichining eng xavfli asoratlari yaraning yiringlashidir. Katta hajmli begona jismlarni (tayoqlarni) qo'l to'qimalariga joylashtirishda yuqumli asoratlarni rivojlanish xavfi ortishi bir qator qoidalarga rioya qilishni talab qiladi.
Ulardan eng muhimlari:
— aralashuv vaqtida asepsiya va antisepsis qoidalariga qat’iy rioya qilish;
— qo'l to'qimalariga tayoqlarni joylashtirishning nisbatan xavfsiz variantlarini qo'llash;
- "o'lik" bo'shliqlar hosil qilmasdan, novdalarning ochiq yuzalarida yaralarni tikish;
- yaralarni antibiotiklar bilan yuvish;
- qon ketishini ayniqsa ehtiyotkorlik bilan to'xtatish;
- operatsiyadan keyingi dastlabki 10-12 kun ichida barmoqlar va qo'llarning to'liq dam olishi va undan keyin tayoqlarga cheklangan yuk;
- operatsiyadan keyingi davrda to'liq antibiotik terapiyasi.
Amaliyot shuni ko'rsatadiki, yiringlash paydo bo'lganda, tayoqni olib tashlash muqarrar va tendonlarni tiklash uchun keyingi takroriy urinishlar ko'pincha muvaffaqiyatsiz bo'ladi.
Yana bir keng tarqalgan asorat - bu sinovit yoki tayoqni o'rab turgan to'qimalarning aseptik yallig'lanishi, aniq ekssudativ reaktsiya. Uning chastotasi 8-16% bo'lishi mumkin. Sinovit yiringga aylanishi mumkin.
Ko'pincha sinovit operatsiya qilingan barmoqning haddan tashqari harakatlari bilan sodir bo'ladi. Shuning uchun implantatsiya qilingan novda atrofidagi to'qimalarning tirnash xususiyati oldini olish uchun quyidagi qoidalarga rioya qilish tavsiya etiladi:
- barmoq harakatlarining soni (faol va passiv) minimal bo'lishi va individual reabilitatsiya sxemasi doirasida amalga oshirilishi kerak;
- ikki operatsiya o'rtasidagi butun davrda qo'lni to'satdan sovutish kerak va gipotermiya kontrendikedir;
Distal biriktiruvchi joydagi novdalarning ajralishlari barmoqning faol harakatlarining yo'qligi (agar tikuv bilakka ham qo'llanilsa) yoki radiopaq qo'shimchalar bilan tayyorlangan tayoqlardan foydalanganda rentgenogramma yordamida tashxis qo'yish mumkin.
Shuni ta'kidlash kerakki, polivinilxlorid tayoqchalarining holati ularning etarli zichligi tufayli hatto an'anaviy rentgenogrammalarda ham aniq qayd etilishi mumkin. Agar novda yirtilgan bo'lsa, takroriy operatsiya ko'rsatiladi.
Jarrohlikning ikkinchi bosqichidan keyin tendon greftining yorilishi bir bosqichli tendonoplastikadan keyin tez-tez uchraydi va mos ravishda 7,6% va 1,1% ga yetishi mumkin. 75% hollarda yorilish distal interfalangeal bo'g'in hududida barmoqlarning faol harakatlari boshlanganidan keyin 2 oy ichida sodir bo'ladi.
Davolash taktikasi qolgan barmoq funktsiyasi miqdoriga bog'liq va takroriy operatsiyani o'z ichiga olishi mumkin.
Ikki bosqichli tendoplastika uchun maxsus variantlar. Polimer tayoqchalarni implantatsiya qilish boshqa murakkab rekonstruktiv tadbirlarning bir qismi bo'lishi mumkin. Xususan, oyoq barmoqlarini qo'lga o'tkazishda, fleksor tendon kanaliga tayoqni kiritish keyinchalik funktsiyani tiklash uchun yanada qulay imkoniyatlar yaratadi. Bu, shuningdek, osteosintez paytida suyak bo'laklarini yanada barqarorlashtiradi va operatsiyadan keyingi davrni boshqarishni sezilarli darajada osonlashtiradi.
Murakkab qopqoqlarni bilakning pastki uchdan bir qismiga ko'chirib o'tkazishda, tendon payvandlashning keyingi 2-bosqichi uchun polimer tayoqchalarni payvand to'qimasidan o'tkazish mumkin. Bu, birinchi navbatda, retseptiv to'shakning distal va proksimal qismida chandiqli bo'lgan hollarda tavsiya etiladi.
IN VA. Arxangelskiy, V.F. Kirillov
Tendonlardagi plastik operatsiyalar klinik amaliyotda keng tarqalgan, murakkab va o'ziga xos xususiyatlarga ega. Tendonlar kinematik zanjirning asosiy bo'g'ini bo'lib, harakatlarni mushaklardan suyak tuzilmalariga o'tkazish uchun javobgardir.
Tendonning harakatlanishi (siljishi) paratenon deb ataladigan maxsus bo'shashgan yog 'to'qimasi bilan ta'minlanadi. Tendonning eng katta ishqalanish joylarida (bo'g'inlar yaqinida) siljishi sinovial kanalda joylashgan tendon qoplamalari va sinovial suyuqlik bilan ta'minlanadi. Tendonni to'g'ri holatda ushlab turish qo'llab-quvvatlovchi apparatlar - suyak yaqinidagi tendonni mahkamlaydigan maxsus ligamentlar tufayli erishiladi.
Tendon to'qimasi juda kuchli, chunki u asosan uzunlamasına yo'naltirilgan kollagen va elastik tolalardan iborat, shuning uchun teri osti tendonlarining yorilishi asosan ularning qorin mushaklariga o'tish joyida yoki suyakka mahkamlash joyida sodir bo'ladi.
Tenotsitlar yuqori darajada farqlangan hujayralar bo'lib, shikastlanganda reparativ regeneratsiya jarayonlarida qatnashmaydi. Jarohatdan so'ng darhol tendonning uchlari orasidagi bo'shliq qon quyqasi bilan to'ldiriladi, u 1-haftaning oxiriga kelib ko'p sonli hujayralar va tomirlar bilan yosh biriktiruvchi to'qimaga aylanadi. 2-haftada biriktiruvchi to'qima tolasi hosil bo'lish jarayoni boshlanadi. 3-4-haftalarda yosh tolali biriktiruvchi to'qima yetiladi, hujayralar va tomirlar soni kamayadi. Keyingi bir necha oy ichida, vosita faolligi ta'sirida, chandiq to'qimalarining "pishirish" jarayonlari tenoga o'xshash to'qimalarni hosil qiladi, bu tendon to'qimalaridan hujayrali elementlar sonining ko'payishi, tolalarning bo'ylama yo'nalishining aniq bo'lmaganligi bilan farqlanadi. katta miqdordagi magistral ichidagi tomirlar.
Tendon kesib o'tganda, mushaklarning qisqarishi tufayli uning uchlari ajralib chiqadi. Diastazning kattaligi tendonning shikastlanish darajasiga bog'liq, chunki markaziy uchining harakati mezotenon bilan cheklangan. Bunday holda, tendonlarning uchlari orasidagi bo'shliqda chandiq paydo bo'lishi mumkin, bu esa tendonga o'xshash to'qimalarga aylanadi. Kinematik zanjir o'z-o'zidan tiklanadi, lekin tendonning uzayishi, qisqargan mushakning kuchining pasayishi va antagonist kuchlarning nomutanosibligi tufayli funktsiyasi yomonlashadi.
Ko'pgina hollarda tendonning uchlari orasidagi diastaz juda katta, shuning uchun kinematik zanjirni mustaqil ravishda tiklash mumkin emas. Bunday holda, mushak doimo qisqargan holatda bo'ladi, bu uning qisqarish qobiliyatini, kuchini va cho'zish qobiliyatini asta-sekin kamaytiradi. Bu o'zgarishlar 5-6 haftadan keyin qaytarilmas holga keladi. jarohatlardan so'ng, tendon to'qimalarining nuqsoni paydo bo'ladi.
Tendonlarning uchlarida, birinchi 3 oy ichida osongina ajralib turadigan atrofdagi to'qimalarga mahkamlangan klub shaklidagi qalinlashuvlar hosil bo'ladi. Jarohatdan keyin, keyinroq, tendonlarning uchlarini izolyatsiya qilish ancha qiyinlashadi.
Birlamchi tendon tikuvi bilan tendonga o'xshash to'qimalarning shakllanishi tendonning uchlari orasidagi tor bo'shliqda paydo bo'ladi. Bunday holda, birinchi marta 2-3 hafta. tendon uchlarining shishishi rivojlanadi, bu tendon tikuvining kuchining maksimal pasayishi va paratenonning shikastlanishi tufayli sirpanishning yomonlashishi bilan namoyon bo'ladi. Tendon uchlarining tolali to'qima bilan bog'lanishi kinematik zanjirning uzluksizligini tiklashga olib keladi, bir tomondan, tendon va uning atrofidagi to'qimalar o'rtasida hosil bo'lgan chandiqlar sirpanishning buzilishiga olib keladi. Shuning uchun, tendonlar qattiq, yomon harakatlanuvchi to'qimalar bilan o'ralgan joylarda, chandiqli adezyonlarning salbiy oqibatlari muhim deb ataladi (07.01-rasm);
Avvalo, bu barmoqlar va oyoq barmoqlarining fleksor va ekstansor tendonlarining sinovial qobig'i zonalariga tegishli. Ushbu zonalar ichidagi jarohatlar uchun tendonlarni tiklashning maxsus usullari va operatsiyadan keyingi maxsus davolash dasturlari qo'llaniladi.
Tendon regeneratsiyasiga salbiy ta'sir ko'rsatadigan omillar orasida, birinchi navbatda, qon ta'minoti buzilganligini va tendonlar bo'ylab keng tarqalgan chandiq to'qimalarining o'zgarishini qayd etish kerak. Shuning uchun tendonlarda turli xil plastik va rekonstruktiv operatsiyalarga murojaat qilish kerak.
Tendon tikuvi keng tarqalgan jarrohlik amaliyotidir. Uning ko'p navlari orasida tendon tikuv variantini tanlash ko'plab omillarga bog'liq bo'lib, ulardan eng muhimi shikastlanishning joylashishi, tendonni o'rab turgan to'qimalarning tabiati va kesishish darajasida tendon harakatlarining diapazoni.
Tendoplastika eng keng tarqalgan operatsiyalardan biri bo'lib, tendon nuqsonlarini biologik materiallar bilan almashtirishni o'z ichiga oladi.
Vaqtga qarab, birlamchi yara bitishidan oldin bajariladigan birlamchi tendoplastika va keyinroq bajariladigan kechiktirilgan tendoplastika mavjud. Davolash bosqichlarining soniga qarab, tendoplastika bir yoki ikki bosqichli bo'lishi mumkin. Klinik amaliyotda eng ko'p qo'llaniladigan kechiktirilgan bir bosqichli avtotenoplastika va kamroq tarqalgan ikki bosqichli aralashuvlardir. Ikkinchi holda, davolashning birinchi bosqichining vazifasi nuqsonni greft bilan almashtirish uchun qulay shart-sharoitlarni yaratishdir. Buning uchun polimer tayoqchalarni to'qimalarga vaqtincha implantatsiya qilish amalga oshiriladi va boshqa plastik operatsiyalar amalga oshiriladi. Nihoyat, greft turiga qarab, auto-, allo- va ksenoplastika farqlanadi.
Plastik va rekonstruktiv operatsiyalarning boshqa turlari tendonlarning cho'zilishi yoki qisqarishi, ularning transpozitsiyasi (birikish nuqtasini o'zgartirgan holda yangi to'shakka o'tish va, qoida tariqasida, kelib chiqish nuqtasini saqlab qolish), tendoliz (chandiqlardan ozod qilish) ni o'z ichiga olishi mumkin. va tenodez (tendonlarni ma'lum bir holatda mahkamlash orqali bo'g'imdagi harakat doirasini cheklash).
Qon bilan ta'minlanmagan tendon avtogreftlarini ko'chirib o'tkazishda tenotsitlar, stromal va qon tomir endotelial hujayralarining hayotiyligi, shuningdek, hujayra elementlarining matritsa tuzilmalari bilan aloqalari saqlanadi.
Tendon allogreftlari ko'chirilganda, ularning hujayralari nobud bo'ladi va asta-sekin atrofdagi to'qimalarning hujayralari bilan almashtiriladi, bu esa qon tomir invaziyasi bilan kechadi. Kollagen va elastik tolalar uzoq vaqt (6 oygacha yoki undan ko'proq) davom etishi mumkin va asta-sekin yangi hosil bo'lgan tolali tuzilmalar bilan almashtiriladi.
Tendon ksenograftlarining taqdiri allotendonlarning taqdiriga o'xshaydi, yagona farq shundaki, barcha reparativ jarayonlar tezroq va yuqori faollik bilan davom etadi. Shu sabablarga ko'ra, ksenotendonlar klinik amaliyotda qo'llanilmaydi.
Tendonlarni qayta tiklash usulini tanlash ko'plab omillarni baholashga asoslanadi, ulardan eng muhimi:
1) jarohatdan keyin o'tgan vaqt;
2) tendonlar bo'ylab chandiq to'qimalarining o'zgarishi;
3) terining holati, uning etishmovchiligi mavjudligi;
4) mushaklar, bo'g'inlar, suyaklarning holati.
Ularni hisobga olish tendon apparatini qayta tiklash usullarining uchta asosiy guruhini tanlash imkonini beradi: tendon tikuvi, bir bosqichli termoplastika va tendon nuqsonlarini ikki bosqichli almashtirish. [B].
Tendon tikuvi tendonning uchlarini diastazsiz ulash mumkin bo'lgan hollarda, shikastlangan kinematik zanjirning boshqa bo'g'inlari normal holatda bo'lganda ko'rsatiladi. Birlamchi tendon tikuvi 10-12 kun ichida amalga oshiriladi. jarohatdan keyin - yarani davolash uchun zarur bo'lgan davr. Aralashuv odatda kesilgan bo'lsa, infektsiya belgilari bo'lmasa va qo'l jarrohligi bo'yicha o'qitilgan mutaxassis va tegishli jihozlar mavjud bo'lsa amalga oshiriladi.
Kechiktirilgan tendon tikuvi 12 kundan 1,5 oygacha bo'lgan muddatda qo'llaniladi. bir xil sharoitlarda. Ko'pincha yara asoratsiz tuzalib ketgan bo'lsa, unchalik qulay bo'lmagan jarohatlar (yorilishlar va kontuziyalar) uchun tavsiya etiladi. Ushbu aralashuv faqat dastlabki 5-6 hafta ichida mumkin. shikastlangan paytdan boshlab, chunki keyingi davrda diastazsiz tendon uchlarini taqqoslash mumkin emas.
Tendon uchlari orasidagi tuzatib bo'lmaydigan diastaz bo'lsa, tendoplastika ko'rsatiladi. Uning asosiy variantini tanlash (bir bosqichli yoki ikki bosqichli) operatsiyaning dastlabki shartlarini baholashga asoslanadi.
Qulay sharoitlar tendon bo'ylab minimal chandiqlar, terining normal holati, to'liq hajmning saqlanishi va bo'g'inlardagi passiv harakatlarning og'riqsizligi bilan tavsiflanadi.
Noqulay boshlang'ich sharoitlar - keng ko'lamli shikastlanish, yaraning murakkab davolanishi, tendon bo'ylab keng tarqalgan chandiq to'qimalarining o'zgarishi.
Ko'p hollarda tendonlarni bir bosqichli rekonstruksiya qilishga urinish mumkin. Biroq, yaxshi funktsional tiklanish prognozi ishonchli emas. Ikki bosqichli jarayon uzoqroq.
Operatsiyaning birinchi bosqichining vazifasi tendon greftini samarali transplantatsiya qilish uchun zarur bo'lgan noqulay boshlang'ich sharoitlarni qulay sharoitlarga aylantirishdir. Ushbu bosqichda to'liq teri, bo'g'inlardagi passiv harakatlarning to'liq diapazoni va sirpanish apparati tiklanadi, bu polimer silikon tayoqchalarni to'qimalarga joylashtirish orqali ta'minlanadi. 6-8 hafta davomida implantlar atrofida. yupqa biriktiruvchi to'qima kapsulasi hosil bo'lib, u keyinchalik tendon qobig'i vazifasini oladi.
Tendon nuqsonini almashtirish optimal uzunlik, qalinlik va kuchga ega bo'lgan greftni talab qiladi. Tendon va payvand choklari sohasidagi hudud biroz deformatsiyalanganligini hisobga olsak, bu tendorafiya usulidan qat'i nazar, sirpanish uchun to'siq yaratadi. Shu munosabat bilan, tendon anastomoz maydonini qo'ldan tashqariga o'tkazish maqsadga muvofiqdir.
Buzilgan kinematik zanjirning funktsiyasini to'liq tiklash faqat mushaklarning to'liq ishlashi bilan mumkin, bu konservativ davo, jumladan massaj, elektr miyostimulyatsiyasi va faol jismoniy mashqlar orqali yaxshilanishi mumkin. Jarrohlik paytida, ba'zida mushaklarni atrofdagi to'qimalar bilan tsikatrisial yopishqoqlikdan (miyoliz) ozod qilish kerak.
Tendon jarrohligining asosiy texnik tamoyillari shikastlangan anatomik tuzilmalarni tiklash jarayonida minimal to'qimalar shikastlanishi bo'lib, bu operatsiyadan keyingi chandiqlarning shakllanishini kamaytiradi; to'qimalarga ehtiyotkorlik bilan munosabatda bo'lish (ayniqsa, toymasin yuzalar) va tendonlarning qon ta'minotini maksimal darajada saqlash.
Biyomekanik va texnik printsiplarni ideal tarzda amalga oshirish bilan ham, operatsiyadan keyingi davrda asosiy vazifa hal etilmasa - atrofdagi to'qimalar bilan tendon birikmalarini shakllantirishning biologik tabiiy jarayonini optimallashtirish bo'lsa, aralashuvning salbiy natijasi mumkin. Bunga faqat yaralarni asoratsiz davolash va operatsiyadan keyingi davrda maxsus reabilitatsiya dasturlarini qo'llash orqali erishiladi.
TENDON TIKINI QO'LLASH TURLARI VA USULLARI
Tendon choklari tendonni suyakka mahkamlash va tendonlarni tendonlarga ulash uchun mo'ljallangan.
Ikkala turdagi tikuvlar, o'z navbatida, olinadigan va suvga cho'milishi mumkin va suvga cho'milishi mumkin - asosiy va qo'shimcha. Maxsus tur - bu qo'l jarrohligida qo'llanilishi mumkin bo'lgan to'suvchi tendon chokidir.
1944 yilda S. Bunnell tomonidan olinadigan tendon choklari taklif qilingan. Ularning g'oyasi to'qimalarda etarli darajada inert tikuv materialining mavjudligi faol hujayrali reaktsiyani keltirib chiqarishi, bu esa tendonning atrofdagi to'qimalar bilan qo'shimcha yopishishlarining shakllanishiga olib kelishi bilan oqlandi. . Ma'lum bir tikuv texnikasi bilan ipni to'qimadan to'qimalardan fiksatsiya nuqtasida (4 dan 6 haftagacha) tendon etarli darajada mustahkamlanganidan keyin olib tashlanishi mumkin.
Zamonaviy tikuv materiallari juda inertdir, shuning uchun olinadigan tikuvlarga bo'lgan ehtiyoj kamayadi. Tendon harakatining yuqori amplitudasi bo'lgan joylarda joylashtirilgan daldırma tikuvlari ularning erkin harakatlanishiga to'sqinlik qilmaydi.
Suyaklarga tendonlarni mahkamlaydigan tikuvlarga qo'yiladigan asosiy talab - bu fiksatsiyaning mustahkamligi. Mushakning tortish kuchiga, tendonning paraosseoz to'qimalarga mahkamlanishiga, tikuv ipining transosseous o'tishiga va tendonning transosseoz o'tishiga qarab (07.02-rasm).
Tendonlarni tendonlarga mahkamlashning turli xil usullari mavjud. Ularga qo'yiladigan talablar, birinchi navbatda, zarar zonasining anatomik va funktsional xususiyatlari va tendonlarning kesimidagi farqlar bilan belgilanadi.
"Kritik" zonadagi tendon choklari siljish uchun eng yaxshi sharoitlarni ta'minlashi kerak va shuning uchun unga quyidagi talablar qo'yiladi: 1) tendonlarning uchlari diametri mos kelishi kerak; aks holda, tendon tikuvining joyi "tanqidiy" zonadan tashqariga o'tkazilishi kerak; 2) tikuv mustahkam bo'lishi kerak; 3) tendonning uchini minimal darajada deformatsiya qilishi kerak; 4) asosiy mahkamlash ipi barrel ichida joylashgan bo'lishi kerak; 5) tendonning uchlarini ideal taqqoslash uchun harakat qilish kerak; 6) tendonlarning uchlarida qon aylanishi minimal darajada buzilgan bo'lishi kerak (07.03-rasm).
Tendonlarning mikroxirurgik tikuvi (07.04-rasm), kuchli magistral ichidagi tikuvning epitenon ipining 6/0-8/0 o'rash mikrosuturasi bilan kombinatsiyasi eng qat'iy talablarga maksimal darajada javob beradi.
Turli kalibrli tendonlarni "tanqidiy" zonada tikish kerak bo'lgan hollarda, katta tendon diametrining nisbatan silliq o'zgarishini ta'minlaydigan tikuv usullaridan birini qo'llash tavsiya etiladi.
"Kritik" zonadan tashqarida joylashgan tendon tikuviga qo'yiladigan talablar sezilarli darajada kamayadi. Ulanishning mustahkamligini saqlab qolgan holda, tikuv sohasidagi tendon deformatsiyasi maqbul deb hisoblanadi, chunki bu funktsiyani tiklashga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.
Buni hisobga olgan holda, eng ishonchli uchidan uchiga tikuv variantlari keng qo'llaniladi. Eng oddiy va ishonchli, ayniqsa tendonning uchi chiqib ketganda, tovon tendonining teri osti yorilishida keng qo'llaniladigan Frisch tikuvidir.
Agar diametrda sezilarli farq bo'lsa, yonma-yon tikuvlar, shuningdek, eng chidamlilikni ta'minlaydigan Pulvertaft usulidan foydalanish mumkin (07.05-rasm).
Tendonlar tendon avtogreftlari sifatida ishlatiladi, ularning olib tashlanishi sezilarli funktsional va kosmetik buzilishlarga olib kelmaydi.
Palmaris tendonining sezilarli uzunligi (15 dan 20 sm gacha yoki undan ko'p, shu jumladan mushak ichiga qismi), etarli tasavvurlar maydoni va kuchi. Uning yo'qolishi funktsional buzilishlarga olib kelmaydi, lekin uni olib tashlash texnik qiyinchiliklarga olib kelmaydi. Ushbu tendon payvandlash manbasining kamchiliklari orasida payvand materialining cheklangan miqdori, 15% odamlarda tendonning yo'qligi va ba'zan tendon uzunligining etarli emasligi kiradi. Barmoqlarning bir nechta jarohati bo'lsa, plastik materialning boshqa manbalaridan foydalanish afzalroqdir.
Qo'lning to'g'rilangan barmoqlarini bilak bo'g'imida bir oz egilish bilan taranglash orqali palmaris longus tendonining mavjudligini tekshirishingiz mumkin. Kichkina ko'ndalang yondashuvdan tendon kaft aponevrozi bilan qo'shilish joyida ochiladi. Buni qilayotganda, yaqin atrofdagi median asabga zarar bermaslik uchun ehtiyot bo'lishingiz kerak. Tendonning uchi tikiladi va kesiladi, shundan so'ng bir vaqtning o'zida palpatsiya bilan ligaturalarni tortib, uning teri ostidagi yo'nalishini aniqlash oson. Bu ikkita qo'shimcha ko'ndalang yondashuvdan tendonni uning mushak ichiga qismiga to'liq izolyatsiya qilish imkonini beradi, shundan so'ng u mushak qorinidan kesiladi.
II-V oyoq barmoqlarining uzun ekstansor tendonlari. Bu manba donor tendonlarining sezilarli soni (har bir oyog'ida 4 ta), ularning sezilarli uzunligi (25-30 sm gacha), shuningdek, yig'ishdan keyin funksiyaning kichik yo'qolishi va kosmetik nuqson bilan tavsiflanadi. Shu bilan birga, ba'zida tendonlarning qalinligi etarli emas (odatda 4-5 barmoqlarda) va ularni butun uzunligi bo'ylab izolyatsiya qilish texnik jihatdan qiyin. Tendonlarning bu manbai qo'l jarrohligida, shuningdek, boshqa segmentlardagi rekonstruktiv operatsiyalarda keng qo'llaniladi.
Femurning fastsiyasi lata plastik materialning deyarli cheksiz manbai bo'lib, katta tendonlarni almashtirganda, naychaga o'ralishi kerak. Uning yuzasi unchalik yuqori sirpanish xususiyatiga ega emasligi sababli, sonning fastsiya latasidagi qopqoqlar barmoqlarning fleksiyon tendonlaridagi nuqsonlarni almashtirish uchun ishlatilmaydi.
Shu bilan birga, ularning transplantatsiyasi boshqa tendonlarni almashtirishda yaxshi natija berishi mumkin, shu jumladan qon bilan ta'minlangan greftlar shaklida, shu jumladan sonning tashqi yuzasidan fassiokutan qopqoqlar [B, 2].
Bir bosqichli novaskulyar greft tendonoplasti tendon nuqsoniga tendon qo'shimchasi tikilgan eng keng tarqalgan protseduradir (07.06-rasm). Aksariyat hollarda bu turdagi operatsiya barmoqlarning fleksor tendonlarining surunkali shikastlanishi uchun amalga oshiriladi.
Ikki bosqichli tendonoplastika faqat barmoqlarning fleksor tendonlari jarrohligida qo'llaniladi va davolashning 1-bosqichida tendon greftini keyingi transplantatsiya qilish uchun yanada qulay sharoitlar yaratilishidan iborat (07.07-rasm). Ikkinchi bosqichda silikon tayoq tirnoq phalanx darajasida va kaftning (yoki bilakning) o'rta uchdan bir qismidagi ikkita alohida kesmadan chiqariladi va uning o'rniga tendon grefti kiritiladi (07.08-rasm).
Tendoplastika murakkab teri qopqoqlarining transplantatsiyasi bilan birlashtirilgan. Tendon nuqsonlari teri nuqsonlari bilan birlashganda, bu ikki muammoni bir vaqtning o'zida hal qilish mumkin, chunki tendonni o'rab turgan to'qimalar normal holatda bo'lganda, ularning faoliyatini tiklash mumkin. Ko'pincha bu holat pastki uchdan birida bilakning shikastlanishi bilan sodir bo'ladi.
Yumshoq to'qimalarning nuqsoni tendon nuqsoni bilan birlashganda, qon bilan ta'minlangan to'qimalar komplekslari, shu jumladan tendonlardan foydalanish mumkin. Buning uchun II-V barmoqlarning uzun ekstansor mushaklarining tendonlari bilan olingan dorsal oyoq qopqog'idan foydalanish mumkin. Bunday operatsiya turiga bemor K. misol boʻla oladi, u birinchi barmoqning uzun va kalta ekstensor paylari, 1-barmoqning uzun oʻgʻirlovchi mushaklari paylari va birlamchi nuqsoni bilan oʻng bilakning yorilishi bilan ogʻrigan. radial asabning yuzaki filiali (07.09-rasm). Yara qirralarining iqtisodiy rezektsiyasidan so'ng (07.10-rasm), 2-3-4 barmoqlarning uzun ekstansor tendonlari va oyoqning dorsal nervi bilan dorsal oyoq qopqog'i yig'ib olindi (07.11-rasm va 07.12-rasm). Qopqoq bilakka o'tkazildi, radial arteriya va payvand arteriyasidan (oyoqning dorsal arteriyasi) "uchdan-yonga" tipdagi mikrojarrohlik tikuvi, bilakning sapen venasi va oyoqning orqa venasi. "uchdan oxirigacha" turida (07.13-rasm), uzun va ekstensor pollicis brevisning tendonlari, abduktor pollicis longus tendon va radial asabning yuzaki filiali (07.14-rasm). Operatsiyadan 2 oy o'tgach qo'l funktsiyasi (07.15-rasm, 07.16-rasm va 07.17-rasm). Ushbu turdagi operatsiyadan keyin oyoqning funktsiyasi azoblanmaydi (07.18-rasm).
Tendonning transpozitsiyasi tendon nuqsonlarini almashtirish usullaridan biri bo'lib, yaqin atrofdagi tendon ishlatilganda, uning mushaklari sezilarli funktsional yo'qotishlarsiz yangi funktsiyaga o'tishi mumkin. Ko'pincha nuqsonli hududga ulashgan juftlashgan tendonlardan biri ishlatiladi (yuzaki va chuqur fleksor tendonlari, II va V barmoqlarning umumiy va ichki ekstansorlari) (07.19-rasm va 07.20-rasm).
Guruch. 07.01. Qo'lda fleksor tendonlarining tanqidiy zonasi (soyali).
Guruch. 07.02. Tendondan suyakka chokning diagrammasi.
Guruch. 03/07. Tendon tikuvining turlari: 1 - Lange, 2 - Cuneo, 3 va 4 - Kazakov, 5 - Hegler, 6 - Malevich, 7 - Rozov, 8 - Frisch.
Guruch. 07.04. Mikrojarrohlik tendon tikuvining sxemasi.
Guruch. 07.05. Qo'lning tanqidiy zonasidan tashqarida tendon-tendon tikuvining diagrammasi.
Guruch. 07.06. Birlamchi autotenoplastika sxemasi.
Guruch. 07.07. Avtotenoplastikaning birinchi bosqichi sxemasi, silikon novda implantatsiyasi.
Guruch. 07.08. Avtotenoplastikaning ikkinchi bosqichi sxemasi, silikon implantni olib tashlash va tendon greftini joylashtirish.
Guruch. 07.09. Bemor K., operatsiya oldidan yaraning ko'rinishi.
Guruch. 07.10. Bemor K., iqtisodiy nekrektomiya amalga oshirildi, shikastlangan tendonlarning uchlari ajratildi va o'q radial tomir to'plamini ko'rsatdi.
Guruch. 07.11. Bemor K., dorsal oyoq qopqog'ining hosilini belgilash.
Guruch. 07.12. Bemor K., dorsal oyoq qopqog'ini mobilizatsiya qilish.
Guruch. 07.13. "Uchdan yonga" tipdagi arteriya va "uchdan oxirigacha" tipdagi venaning mikrovaskulyar tikuvi, kattalashtirish x10.
Guruch. 07.14. Bemor K., operatsiyadan keyingi bilakning ko'rinishi.
Guruch. 07.15., rasm. 07.16 va rasm. 07.17. Bemor K., operatsiyadan 2 oy o'tgach qo'l funktsiyasi.
Guruch. 07.18. Bemor K., donor joy turi, oyoqning disfunktsiyasi yo'q.
Guruch. 07.19. 4-barmoqning yuzaki bukuvchisi tendonini 1-barmoqning uzun bukuvchisi holatiga oʻtkazish sxemasi.
Guruch. 07.20. 3-barmoqning yuzaki bukuvchi tendonini 2-barmoqning chuqur fleksor holatiga oʻtkazish sxemasi.
BIBLIOGRAFIK RO'YXAT
Belousov A.E. Plastik, rekonstruktiv va estetik jarrohlik - Sankt-Peterburg: Gippokrat, 1998. - 744 p.
Belousov A.E., Gubochkin N.G. Qo'lning "erkak bo'lmagan" zonasida barmoqlarning chuqur fleksor tendonlarining birlamchi choklari paytida harakatlarni rivojlantirish uchun mikrojarrohlik texnikasi va metodologiyasi // Ortoped, travmatologiya - 1983, - No 9. - B. 34-37 .
Volkova A.M. Qo'l jarrohligi.- Ekaterinburg: chorshanba. Ural. Kitob Nashriyot, 1991.-304 b.
Kichemasov S.X., Belousov A.E., Kochish A.Yu. Teri va tendon nuqsonlarini plastik jarrohlikning zamonaviy imkoniyatlari // Vesti, jarroh - 1990-T. 145-son, 12- B. 54-57.
Kosh R. Qo'l jarrohligi - Budapesht: Vengriya Fanlar akademiyasi, 1966. - 512 p.
Matev I.B., Bankov S.D. Qo'l jarohatlari uchun reabilitatsiya - Sofiya: Tibbiyot va jismoniy tarbiya, 1981. - 256 p.
Rozov V.I. Qo'l va barmoqlarning tendonlarining shikastlanishi. L: Medgiz, 1952.-187 b.
Tkachenko S.S., Belousov A.E., Borisov S.A.. Gubochkin N.G. Barmoqlarning chuqur fleksor tendonlari shikastlangan bemorlarni kompleks davolash Voen.-med. jurnali 1983- № 6- 25-28-betlar.
Bunnell S. Qo'lning jarrohligi (uchinchi nashr). - Filadelfiya, Monreal: J.B. Lippincot Co., 1948. - 1079 p.
Kleinert H.F... Schepel S., Gill T. Fleksor tendon jarohatlari // Surg. Klin. N. Amer- 1981.- jild. 61, 2.- B. 267-286.
Tengdosh 1.L. To'qimalarning transplantatsiyasi. 1.-Baltimor: Wiliams and Wilkins Co., 1955.- 421 p.
Pulvertaft R.G. Barmoqlar va bosh barmog'idagi fleksor tendon jarohatlari uchun tendon greftlari.- J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175-194
Nerv magistrallarining shikastlanishi ham tashxis qilinadi. Tegishli nerv tomonidan innervatsiya zonasida xarakterli nurlanish, sezgirlikning pasayishi yoki yo'qligi bilan og'riq nuqtalari aniqlanadi. Qo'lning asosiy nervlarining motor funktsiyasi holatini birinchi barmoqning harakati bilan baholash mumkin. Uning kengayishi radial asabning saqlanishini tasdiqlaydi, birinchi barmoqni ikkinchisiga olib keladi, bu ulnar asabning saqlanishini ko'rsatadi. Median asabning shikastlanishining yo'qligi barmoqni interfalangeal bo'g'inda burish qobiliyati bilan baholanadi. Jabrlanuvchining barcha nervlarining xavfsizligini tasdiqlash uchun (kontrendikatsiyalar bo'lmasa) qo'lni mushtga siqish so'raladi. Qo'l va bilakning kesilgan, ko'kargan, ezilgan yaralari uchun rentgen tekshiruvi o'tkazilishi kerak. Ko'pincha, yuqorida aytib o'tilganidek, distal interfalangeal bo'g'im darajasida ekstansor tendonlarining teri osti yorilishi distal falanksning pastki qismidan suyak bo'lagining avulsiyasi bilan birlashtiriladi. Ushbu jarohatlar bilan qurbonlar, shuningdek, mumkin bo'lgan suyak jarohatlarini aniqlash uchun rentgen nurlaridan o'tadilar.
Davolash. Qo'l yarasini birlamchi jarrohlik davolash umumiy tamoyillarga muvofiq amalga oshiriladi. Tendonlarga kirish uchun barmoqlarning lateral yuzalarida interdigital burmalarni kesib o'tmasdan qo'shimcha kesmalar amalga oshiriladi. Metakarpal va bilak mintaqalarining kaft va dorsal yuzalarida to'qima 8-shaklda ajratiladi. Agar anatomik tanaffus bo'lsa, tendonni tiklash kerak (qarang. Tendon operatsiyalari), agar aniq funktsional buzilishlar mavjud bo'lsa, bu barmoqlar uchun ayniqsa muhimdir. Tendon apparatiga aralashuvdan oldin qo'l va bilak suyaklari sinishining birlamchi barqarorlashuvi ta'minlanadi. Agar tendonlar va nervlar bir vaqtning o'zida shikastlangan bo'lsa, avval barcha tendonlar, keyin nervlar tiklanadi (qarang. Nerv jarrohligi).
Jarrohlik taktikasi va tendon tikuvining prognozi ko'p jihatdan tendonning shikastlanish darajasiga va turiga bog'liq. Barmoq fleksorlarini tiklashda biz tendonlarning sinovial qobiqlari bilan aloqasiga qarab, ma'lum anatomik va funktsional farqlarga ega bo'lgan 6 ta zonani boshqaramiz (80-rasm).
1. Ikkinchi falanksning o'rtasiga distalda joylashgan fleksorlarning shikastlanishi. Agar shikastlangan chuqur bukuvchi mushakning ikkala uchi topilsa, u tikiladi. Bunday holda, tikuv darajasida joylashgan sinovial vaginaning devori proksimal interfalangeal bo'g'imga kesiladi, shunda tikuv keyingi harakatlar paytida tolali kanaldan tashqarida qoladi. Agar distal uchi vayron bo'lsa, u holda markaziy bo'lak
Guruch. 80. Fleksorlar va ularning qobig'i o'rtasidagi munosabat (a); tendon tikuvi uchun "tanqidiy zona" soyali (b).
Guruch. 81. Chuqur fleksor tendonining shikastlanishi uchun terminal phalanxning transosseous tenodezi.
Guruch. 82. Ko'chma chok bilan fleksör pollicis longusning tenodezi
tendonlarning haqiqiy biriktirilishi joyida distal phalanxga tikiladi. Distal falanksning fleksiyon kontrakturasini oldini olish uchun tendon sezilarli kuchlanish ostida uzaytiriladi (yaxshisi bilakdagi tendon-mushak qismida).
2. O'rta phalanx tagidagi tendonlarning shikastlanishi. Ikkala fleksorning yaxlitligi to'liq buzilgan bo'lsa, yuzaki bukuvchi tendonning distal segmenti oxirigacha yaraga chiqariladi va kesiladi; chuqur qismi olinadigan tikuv bilan tikiladi (Bennel bo'yicha) va blokirovka qiluvchi tikuv bilan mahkamlanadi. Izolyatsiya qilingan "chuqur fleksor mushaklarining shikastlanishi, agar markaziy uchi osonlik bilan o'tish mumkin bo'lsa va uni izlash uchun tendon qobig'ini sezilarli darajada ajratish kerak bo'lmasa, olinadigan" (Bennel bo'yicha) va blokirovka qiluvchi tikuvlar qo'llaniladi. Agar markaziy uchi tendon qobig'ida uzoqqa siljigan yoki vayron bo'lgan bo'lsa, unda tendonning distal uchi olinadigan simli tikuv bilan funktsional jihatdan qulay holatda o'rta falanxga (tenodez) transosse tarzda o'rnatiladi (81-rasm).
3. Proksimal interfalangeal bo'g'imdan distal kaft burmasigacha bo'lgan sohada tendonlarning shikastlanishi ("kritik zona"). Faqat chuqur fleksor mushak olinadigan (Bennel) va qulflash choklari bilan fiksatsiya orqali tiklanadi. Yuzaki bukuvchi tendonning markaziy uchi tendonning chuqur proksimal chokiga (sinovial qobiq zonasidan tashqarida) tikiladi. Yopishqoqlikni oldini olish uchun ular shikastlanish darajasida 1 - 1,5 sm oralig'ida tendon qobig'ining qisman kesilishiga murojaat qilishadi.
4. Kaftdagi II, III, IV barmoqlarning bukuvchi tendonlarining shikastlanishi (sinovial qobiqdan tashqarida). Ikkala tendon ham magistral ichidagi (olinmaydigan) tikuvlar yordamida tiklanadi.
5. Birinchi barmoqning uzun fleksorining shikastlanishi. Olinadigan va blokirovka qiluvchi tikuvlar qo'yiladi. Agar yorilib ketgan tendonning distal uchi qisqa bo'lsa (1 sm gacha), u kesiladi va tendonning proksimal uchi tendonning haqiqiy biriktirilishi sohasidagi distal falanx bilan biriktiriladi (82-rasm). . Bundan tashqari, blokirovka qiluvchi tikuv qo'llaniladi. Agar tendon nuqsoni 1 sm dan ortiq bo'lsa, bu fiksatsiya bilakdagi tendonni tegishli ravishda uzaytirgandan so'ng amalga oshiriladi.
6. Bilak qo'shma darajasida tendonlarning shikastlanishi (karpal tunnel). Faqat chuqur bukuvchi paylar tikiladi, yuzaki bukuvchi paylar qisman kesiladi. Olinadigan tikuv (Bennel turi) ishlatiladi. Dissektsiya qilingan karpal ligamentni tiklash kerak emas.
Operatsiyadan so'ng qo'l va bilakning pastki uchdan bir qismi o'rtacha fiziologik holatda dorsal gipsli shina bilan mahkamlanadi.
barmoqlar va qo'llarning holati. Tendonlar va nervlarni tikishda (asab ustidagi tikuvlardan kuchlanishni bartaraf etish uchun) kattaroq egilish burchagi beriladi. Fizioterapevtik davolash 3-4 kundan boshlab amalga oshiriladi. Birinchi 6-8 kun davomida shish va og'riqni kamaytirish uchun oligotermik dozada UHF protseduralari ko'rsatiladi. Yopishqoqlikning kuchayishi davrida teri tikuvlarini olib tashlaganingizdan so'ng, tendon tikuvi joyida va uning uzunligi bo'ylab lidaza va ronidaza bilan elektroforez ko'rinishidagi elektr protseduralari buyuriladi. Blokirovka qilingan tikuvni olib tashlaganingizdan so'ng, Ronidazani kompresslar shaklida qo'llash tavsiya etiladi. Bennel tikuvini qo'llashda mashqlar terapiyasi va massaj operatsiyadan atigi 3 hafta o'tgach to'liq belgilanadi; ular ehtiyotkorlik bilan faol fleksiyon harakatlarini tavsiya qiladilar (proksimal falanksni mahkamlashda o'rta falanksning harakatlari va o'rta falanksni ushlab turganda, harakatlar distal falanks bilan amalga oshiriladi). Barmoqlarning fleksor tendonlarining birlamchi tikuvining yakuniy natijasi operatsiyadan 3-4 oy o'tgach baholanadi. Agar shu vaqtga qadar tikilgan tendon buzilmagan holda operatsiya qilingan barmoq harakatining doimiy cheklanishi saqlanib qolsa, tenoliz operatsiyasi o'tkaziladi.
Agar birlamchi tikuv natijalari qoniqarsiz bo'lsa, shuningdek, barmoqlarning fleksor tendonlari shikastlangandan keyingi keyingi bosqichlarda ular (ixtisoslashgan muassasalarda) ularni ikkilamchi choklar bilan tiklashga murojaat qilishadi, ko'pincha otolog yoki tendonoplastik usullardan foydalangan holda turli tendonoplastik usullar bilan. allograftlar. Barmoqlarning fleksiyon tendonlarini bepul plastik jarrohlik qilish uchun optimal davr jarohatlardan keyingi dastlabki 2 oy hisoblanadi. Graftlar odatda kesilgan chuqur fleksor tendonning tabiiy yo'li bo'ylab joylashtiriladi. Otoplastika uchun kaftning uzun payi yoki shikastlangan barmoqning yuzaki bukuvchi payi, kamdan-kam hollarda esa oyoq barmoqlarining ekstansor paylari qo'llaniladi.
Tendonlar ularning anatomik xususiyatlarini hisobga olgan holda tiklanadi. Agar 1-2 ta ekstansor tendonlari shikastlangan bo'lsa, shoshilinch tibbiy yordam xonasida (travmatologiya xonasida) tendon choki amalga oshirilishi mumkin. Ko'p ekstansor tendon jarohatlari ixtisoslashgan bo'limda davolanadi.
Distal falanks sohasidagi tendon-aponevrotik burilishning ochiq shikastlanishi U shaklidagi tikuvlar bilan tikiladi. Yangi holatlarda yopiq jarohatlar uchun immobilizatsiya metall shina yoki gips bilan amalga oshiriladi. Distal falanks giperekstantsiya holatida, o'rta qismi esa 5-6 hafta davomida 140-150 ° burchak ostida egilish holatida (bu holatda kesilgan tendon ajralish joyiga yaqinlashadi va odatda qayta o'sadi). ). Ishonchliroq bo'lish uchun -
Shikastlangan barmoqni mobilizatsiya qilish uchun distal va o'rta falanjlar orqali transosse tarzda o'tkazilgan pin yordamida fiksatsiya qo'llaniladi. Igna 4-5 haftadan keyin chiqariladi. Fiksatsiya to'xtatilgandan so'ng mashqlar terapiyasi va fizioterapiya o'tkaziladi.
Proksimal interfalangeal bo'g'im sohasidagi ekstansor mushakning ochiq jarohati bo'lsa, yirtilgan tendon burilishlari har bir qismni alohida-alohida mahkamlab, ingichka magistral ichidagi tikuvlar bilan tikiladi. Immobilizatsiya barmoqning proksimal interfalangeal bo'g'imining o'rtacha egilgan holatida amalga oshiriladi va qo'llar o'rtacha dorsifleksiya holatiga joylashtiriladi. Immobilizatsiya davomiyligi 4-5 hafta. Barmoqning uchidan bilakning o'rtasiga gipsli shina qo'llaniladi.
Agar barmoqning proksimal phalanx sohasidagi ekstansorning yaxlitligi buzilgan bo'lsa, shikastlangan tendon bir vaqtning o'zida qo'shma kapsulani tikishda magistral ichidagi tikuvlar bilan tikiladi. 3 haftalik muddatga immobilizatsiya kafti gipsli shina bilan barmoqlarning uchidan bilakning o'rtasigacha qo'lning dorsifleksiyasi holatida va barmoqning proksimal interfalangeal bo'g'imida o'rtacha fleksiyonda amalga oshiriladi.
Agar metakarpal mintaqadagi ekstensorlar shikastlangan bo'lsa, tendon tomir ichidagi tikuv bilan tikiladi. Shina kaft tomondan proksimal interfalangeal bo'g'imdan tirsagigacha qo'lning dorsifleksiyasi va barmoqning to'liq kengayishi holatida 3 hafta davomida qo'llaniladi. Agar birinchi barmoqning uzun ekstansori bu sohada shikastlangan bo'lsa, u blokirovka qiluvchi qo'shilgan holda magistral ichidagi tikuv bilan tikiladi. Barmoq kaft tomonidan distal falanksdan tirsak bo'g'imigacha bo'lgan gipsli shina bilan distal falanksning giperekstenziyasi, proksimal falanganing engil egilishi, qo'lning adduksiyasi va dorsifleksiyasi holatida mahkamlanadi. Immobilizatsiya davri 3-4 hafta.
Agar bilak sohasidagi ekstensorlar shikastlangan bo'lsa, tendonlar blokirovka qiluvchi qo'shilgan holda magistral ichidagi tikuv bilan tikiladi; ajratilgan dorsal bilak ligamenti tiklanmaydi. Qo'lning dorsifleksiyasi va barmoqlarning engil egilishi holatida barmoqlar uchidan elkaning pastki uchdan bir qismigacha kaft tomonida gips bilan 3 hafta davomida immobilizatsiya. Ochiq jarohatlar bo'lsa, immobilizatsiya davomiyligi oshadi va jarohatning darajasi, uning bitishi, bemorning ahvoli va boshqalar bilan belgilanadi, shinani olib tashlangandan so'ng, mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiya o'tkaziladi.
BOSHQA JOYLARDA TENDONLARGA ZARAR
ochiq yoki yopiq bo'lishi mumkin. Ochiq tendon jarohatlari, shuningdek, qo'l sohasida, ko'pincha kesilgan va tug'ralgan yaralar bilan kuzatiladi, ko'pincha qon tomirlari va nervlarning shikastlanishi bilan birlashtiriladi. Yopiq (teri osti) jarohatlardan
Yuqori oyoq-qo'llarda, biceps brachii mushaklarining uzun boshi tendonlarining yaxlitligi, supraspinatus mushaklari pastki oyoqlarda - to'rt boshli femoris mushaklarining tendonlari va to'g'ridan-to'g'ri tendonda ko'proq uchraydi; Teri osti shikastlanishlari bevosita va bilvosita travma, shuningdek, ta'sirlangan mushakning refleksli qisqarishi natijasi bo'lishi mumkin. Ko'pincha mexanik quvvati pasaygan to'qimalar degenerativ degeneratsiya tufayli yirtilib ketadi. Suyakga biriktirilgan joyda, qorin mushaklariga o'tishda va butun bo'ylab tendonlarning yaxlitligi buzilgan bo'lishi mumkin (qarang: "To'qimalarning yorilishi). Yoriqdan so'ng, tendonning bir qismi mushaklarning orqaga tortilishi ta'sirida, mushak qorinidan kelib chiqadigan zonaga harakat qiladi va burishadi. Keyinchalik yorilish joyi chandiq biriktiruvchi to'qima bilan to'ldiriladi va tendonning distal qismi atrofiyaga uchraydi. Shu bilan birga, shikastlangan mushak atrofiyasi va atoniyasi rivojlanadi.
To'liq tendon yorilishi bilan davolash jarrohlik hisoblanadi. O'z vaqtida va to'g'ri tashxis qo'yish, erta va to'g'ri operatsiya tiklanishni ta'minlaydi.
D i c o n g i t i o n Ko'pincha, yopiq jarohatlar paytida bemorlar shikastlangan joyda xarakterli "yorilish" ni his qilishadi. Og'riq zerikarli va mushaklarning qisqarishi vaqtida kuchayadi. Yumshoq to'qimalarning shishishi va qon ketishi kuchayadi. Degenerativ-distrofik lezyon fonida tendon yorilib ketganda, og'riq sindromi deyarli yo'q, shish va qon ketish kamroq aniqlanadi. Zararlangan mushakning qorni normal ohangini yo'qotadi va taranglashganda xamir konsistensiyasining yarim sharsimon protrusionini hosil qiladi. To'liq tendon yorilishi paypaslash yo'li bilan aniqlanadigan va shish tushgandan keyin yaxshiroq aniqlanadigan to'qimalarning nuqsoni (retraksiyasi) bilan tavsiflanadi (supraspinatus mushaklari yorilishida katta tuberkulyar cho'qqisidan yuqorida, to'g'ridan-to'g'ri suyak tuberkulasidan yuqorida). to'rt boshli femoris tendonining yorilishida patelladan yuqorida, kalcaneal tendonning yorilishi). Ochiq jarohatlarda yara to'liq yoki qisman kesishgan tendon bo'ylab joylashgan. Ochiq va yopiq jarohatlar, albatta, shikastlangan mushakning disfunktsiyasi bilan birga keladi.
Supraspinatus mushaklarining funktsiyasini yo'qotish (yelka bo'g'imi kapsulasining kuchlanishi, o'g'irlash, elkaning tashqi aylanishi va elkaning harakatlarida barqarorlashtiruvchi ta'sir ko'rsatadi) elkaning faol o'g'irlanishining cheklanishiga olib keladi. Bemor oyoq-qo'lni 60-70 ° dan ortiq faol ravishda o'g'irlashga harakat qilganda, deltasimon mushak keskin qisqaradi va yuqori oyoq-qo'llarning butun kamari yuqoriga ko'tariladi. Belgilangan chegaralardan oshib ketish og'riqli, jabrlanuvchi bo'lishi mumkin
faqat elkani boshqa mushaklar bilan tashqariga aylantirganda to'ldiring. Supraspinatus mushaklarining qisman yorilishi bilan, oyoq-qo'lning faol o'g'irlanishi ko'proq darajada mumkin, ammo bu harakatni 90-100 ° dan yuqori darajada bajarayotganda, jabrlanuvchi o'tkir og'riqni boshdan kechiradi.
Biceps brachii mushaklarining uzun boshi tendonining yorilishi bilan yuqori oyoq-qo'lning funktsiyasi nisbatan kamroq azoblanadi. Shu bilan birga, elka va bilakning boshqa muskullari tomonidan kompensatsiyalanishiga qaramay, bilakning egilish kuchi va supinatsiyasi kamayadi (biceps brachii mushaklarining vazifasi bilakning egilishi va supinatsiyasidan iborat, bundan tashqari, uzun bosh ham ishtirok etadi. elkasini tashqariga o'g'irlash).
Toshbo'ron tendonining yorilishi old oyoqqa yuk ko'tara olmasligi sababli oyoq-qo'lning og'irlik ko'tarish qobiliyatini pasaytiradi. Plantar fleksiyonning kuchi zarar ko'radi (faol plantar fleksiyasi saqlanib qoladi; oyoqning egilishi, triceps surae mushaklaridan tashqari, yana 6 ta sinergetik mushaklar tomonidan amalga oshiriladi). Qarshilik bilan faol plantar fleksiyon aniqlanadi; yorilish mavjud bo'lganda, u keskin ravishda buziladi va hatto imkonsizdir.
To'rt boshli femoris tendonining to'liq yorilishi oyoqning faol kengayishini yo'qotishiga olib keladi. To'liq bo'lmagan yorilishlar (tolaning parchalanishi, tendon tolalarining haddan tashqari cho'zilishi) qarshilik bilan sinov paytida pastki oyoqning cheklangan kengayishi, ba'zan esa uning yo'qolishi bilan namoyon bo'ladi. Klinik tadqiqotlarga qo'shimcha ravishda, tendonning yaxlitligi buzilganligini aniqlash uchun,
Suyak plastinkasi bilan birga tendonning mumkin bo'lgan ajralishini aniqlash uchun ular instrumental usullardan (elektromiyografiya) va rentgenografiyadan foydalanadilar.
Supraspinatus tendonining to'liq bo'lmagan yorilishi konservativ tarzda davolanadi. Zararlangan hududda 15-20 ml 1% novokain eritmasi bilan behushlik. Gorizontal darajaga o'g'irlash holatida yuqori oyoq-qo'l, elkaning o'rtacha tashqi aylanishi va oldingi og'ish (25-30 °) 6-8 hafta davomida o'g'irlash shpintida o'rnatiladi. Jismoniy mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiya qo'llaniladi. Ish qobiliyati 7-9 haftadan keyin tiklanadi.
Supraspinatus tendonining to'liq shikastlanishlari, shuningdek, chuqur funktsional buzilishlar bilan kechadigan to'liq bo'lmagan yorilishlar jarrohlik yo'li bilan davolanadi (qarang. Tendon operatsiyalari). Umumiy behushlik ostida akromion jarayoni atrofida "epaulet" yoysimon kesma amalga oshiriladi. Deltoid mushak old tomondan akromion jarayonidan va klavikulaning oldingi tashqi qismidan, orqa tomondan esa qisman skapula umurtqasidan kesiladi. Ular yirtilgan tendon bilan birga kapsulaning yorilishi joyini topadilar. Oyoq orqaga tortilgan. Kapsula tikilgan, tendonning uchi yuqoriga transosse tarzda matras tikuvlari bilan tikiladi.
Shane katta tubercle. Yara qatlamlarga tikiladi. Oyoq-qo'l o'g'irlash shpinti ustiga qo'yiladi. Yelka 45-60 ° ga o'g'irlanadi, tashqariga buriladi va 5-7 hafta davomida frontal tekislikning old tomoniga 20-30 ° ga mahkamlanadi. Jismoniy mashqlar terapiyasi (3-4 kundan keyin tirsak qo'shimchasida barmoq harakatlari), fizioterapiya va 2-3 haftadan so'ng yuqori oyoq-qo'llarning mushaklari uchun statik mashqlar buyuriladi. Yelka bo'g'imida shina ustida harakatlanish 5-6 haftadan keyin ruxsat etiladi. Ish qobiliyati 8-10 haftadan keyin tiklanadi.
Ikki bosh suyagining uzun boshi tendonining yorilishi jarrohlik yo'li bilan davolanadi. Qayta tiklash operatsiyasi usuli zararning tabiatiga bog'liq. Tendonning distal uchi kuchlanish ostida yangi biriktiruvchi joyga o'rnatiladi, buning uchun humerusning tuberkulyar truba sohasida kanal hosil bo'ladi. Ba'zida tendonning oxiri skapulaning korakoid jarayoniga transosseal tarzda mahkamlanadi. Agar tendon mushak qorini bilan tutashuv joyida yorilib ketsa, payning distal uchi ikki boshli mushak qorinining kesilishiga U shaklidagi tikuvlar bilan tikiladi. Operatsiyadan keyingi davrda oyoq-qo'l posterior gipsli shina bilan o'g'irlab ketish holatida 30 ° ga, tirsak bo'g'imida 80-90 ° ga 5-6 hafta davomida egiladi. Reabilitatsiya davolash mashqlar terapiyasi, massaj va fizioterapiyani o'z ichiga oladi. Ish qobiliyati 7-9 haftadan keyin tiklanadi (qo'l mehnati bilan shug'ullanadigan odamlar uchun).
(tendon tolalari sezilarli darajada parchalanmasdan yoki cho'zilmagan holda) tendon intraosseous tikuvlar bilan patella asosiga yoki patella atrofidagi yumshoq to'qimalarga U shaklidagi va uzilgan tikuvlar yordamida tikiladi. Tendon to'qimalarining sezilarli darajada cho'zilishi yoki parchalanishi bo'lsa, ekstansor apparatini plastik tiklash qotishma yoki otolog to'qimalar yordamida amalga oshiriladi. Shikastlanish maydoniga mos keladigan neylon yoki lavsan mato chizig'i ekstansor oyoqning old yuzasiga o'rnatiladi va tendon cho'zilgan joyni qoplaydi. Tarang holatda qotishma yoki otolog to'qimalar pastki oyoqning kengayishi holatida patella va uning atrofidagi to'qimalarga tikiladi. 5-6 hafta davomida oyoq barmoqlaridan gluteal burmaga dumaloq gips bilan immobilizatsiya. Shikastlangan oyoq-qo'llarning mushaklarining statik qisqarishi, UHF va 3-5 kundan boshlab umumiy kuchaytiruvchi mashqlar terapiyasi ko'rsatiladi. Immobilizatsiya oxirida mashqlar terapiyasi va mexanik fizioterapiya buyuriladi.
Qadimgi hollarda, ular to'rtta nuqsonni bartaraf etishga qaratilgan turli xil rekonstruktiv operatsiyalarga murojaat qilishadi.
ceps femoris mushaklari qotishma yoki otologik to'qimalar. Faqat shikastlangan mushakning yaxlitligini emas, balki uning optimal kuchlanishini ham tiklash tavsiya etiladi. Krasnovga ko'ra tonlama avtomiyoplastikasi qo'llaniladi. Bunday holda, to'rt boshli mushak sonning pastki uchdan bir qismida anatomik chegaralar bo'ylab uning tarkibiy qismlariga bo'linadi (83-rasm). Rektus femoris mushagi chandiqlar va yopishqoqliklardan sog'lom to'qimalarga, patellagacha chiqariladi. Mushaklarga (ayniqsa, to'g'ri mushak) optimal kuchlanish beriladi, ularning normal biriktirilish darajasiga e'tibor beriladi, femoris to'g'ri mushakning tendoni suyak ichidagi choklar bilan patella asosiga o'rnatiladi. Skar to'qimasi patella bilan plastik birikma va tikuvni qoplash uchun ishlatiladi. "Palto" ko'rinishidagi keng mushaklar to'g'ri femoris mushaklari ustida bir-biriga tikilgan bo'lib, patellar tendon birikmasi sohasini suvga cho'mishini ta'minlaydi.
To'piq bo'g'imining yorilishi jarrohlik davolashga bog'liq. Yangi ko'ndalang yorilish bo'lsa, tendon oxirigacha poya ichidagi tikuv bilan tikiladi. Qo'shimcha ravishda -
Guruch. 83. Kuadriseps tendonining surunkali yorilishi uchun tonik automiyoplastika.
a - to'rt boshli femoris mushaklari uning tarkibiy qismlariga bo'linadi; rektus mushaklari patellaga mahkamlanadi; b - to'g'ri mushak ustida "palto dumi" shaklidagi keng mushaklar bog'langan.
Guruch. 84. Tosh suyagi tendonining plastik jarrohligi, a - Chernavskiy bo'yicha, b - Krasnov bo'yicha.
