Рентгенологическое изучение фатерова соска важно, так как его изменения наблюдаются при ряде заболеваний: хроническом панкреатите, камнях желчного пузыря и общего желчного протока, стенозирующем папиллите и т. д. Вместе с тем при обычном рентгенологическом исследовании только в отдельных случаях, и то лишь приблизительно, можно высказаться о расположении фатерова соска на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который выглядит как маленькое депо контрастного вещества, окруженного зоной просветления (Рейнберг, Немеш, 1965; Рабухина, Сальман, 1966; Варновицкий, 1966, и др.).
При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии выявление фатерова соска облегчается, но и в этом случае определить его положение удается далеко не во всех случаях. Так, Рабухина и Сальман (1966) отмечают, что только у 50% больных при дуоденографии им удалось выявить фатеров сосок. В то же время Троян; Соколов, Дубровский и Сухомлина (1969) сообщают, что фатеров сосок в виде кольцевидной тени с четкими контурами размером 2 - 3 мм в диаметре обнаруживается при дуоденографии лишь у 20% исследованных больных.
Kurt (1968) отмечает, что фатеров сосок при дуоденографии определяется лишь в единичных случаях, и предлагает для этой цели использовать чрескожную холангиографию, Nicolov, Barliev (1968), наоборот, указывают, что фатеров сосок при дуоденографии выявлен ими у 70% больных, в то время как при обычном исследовании лишь в восьми случаях. Большоезначениедуоденографии в выявлении фатерова соска придают Oddone с соавт. (1960); Rosch, Salamoun (1965) и др.
Знание точной локализации фатерова соска имеет большое практическое значение, особенно при операции. Мы уже отмечали вариабельность его расположения в двенадцатиперстной кишке. В литературе описаны отдельные случаи, когда общий желчный проток впадал в антральный отдел желудка или пилорический канал. По данным большинства авторов, в 80% всех случаев фатеров сосок располагается в нисходящей части кишки, однако И. Б. Розанов (1965) отмечает, что имеющиеся в руководствах указания о месторасположении фатерова соска «посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки» - могут очень дезориентировать хирурга. Тем более что, по мнению автора, определить эту середину во время операции очень трудно. Хирургу очень важно знать точное расположение устья общего желчного протока. Об этом же пишет Kurt (1968), подчеркивая, что при коротком общем желчном протоке имеется большая опасность ранения его при операции.
Длина фатерова соска, по данным Poppel, Jacobson (1956), колеблется от 1 до 21 мм, а ширина - от 1 до 13 мм. Те же авторы и Smith (1963), Newman с соавт. (1958) указывают величину фатерова соска в среднем 3 - 5 мм, которая встречается в 64% случаев.
Общий желчный проток может открываться в нисходящей части двенадцатиперстной кишки выше или ниже и более кзади обычного места впадения (рис. 25).
Знать варианты расположения общего желчного протока необходимо потому, что при втором и третьем вариантах положения расширение его может создать вдавление на стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Взаимоотношениям конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков посвящено много работ. Наиболее часты следующие типы отношений: 1) в 55% случаев общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку совместно, образуя общую ампулу фатерова соска. В этом случае мышечный аппарат сфинктера Одди полностью охватывает оба протока и закрывает их при сокращении; 2) второй тип взаимоотношений встречается в 33,6% случаев; при этом общий желчный и панкреатический протоки соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки, и поэтому общая ампула отсутствует и устья обоих протоков открываются в слизистой кишки в фатеровом соске самостоятельно; 3) в таком варианте, встречающемся наиболее редко (около 4%), общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3 - 4 мм; 4) этот тип наблюдается в 7,6% случаев, когда общий желчный и панкреатический протоки сливаются друг с другом на большом расстоянии от фатерова соска. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки впадают общий желчный и панкреатический протоки. Чаще всего, (в 58 - 66,6% случаев) главный вирсунгианов проток поджелудочной железы и общий желчный соединяются вместе и косо проникают в кишку по заднемедиальной стенке в средней или реже нижней трети ее, проходя внутристеночно около 15 мм. В таких случаях в месте слияния протоков нередко образуется расширение - фатерова ампула. Poppel с соавт. (1953) считают, что основной функцией ампулы является создание возвышения, терминальной заслонки, которая защищает отверстие желчного и панкреатического протоков, предупреждая регургитацию - заброс в них кишечного содержимого.
В 33 - 42% случаев общий желчный и панкреатический протоки открываются в двенадцатиперстной кишке по соседству, изолированно, отдельными отверстиями в области фатерова соска. Естественно, что в этих случаях фатеровой ампулы не имеется. По данным С. С. Нестерова, фатерова ампула отсутствует и нечетко выражен фатеров сосочек в 20,2% случаев, а в 12,2% - ампулы нет, но фатеров сосочек определяется отчетливо.
Практический интерес представляют данные о строении мышечного аппарата общего желчного и панкреатического протоков и большого дуоденального соска (рис. 26).
По данным Н. И. Лепорского, мышечный аппарат фатерова соска, так называемого сфинктера Одди, не зависит от дуоденальной мускулатуры и состоит из трех отдельных мышечных пучков, имеющих циркулярное направление: а) наиболее мощного сфинктера общего желчного протока; б) продольного мышечного пучка в углу между общим желчным и панкреатическими протоками и в) пучка циркулярных и продольных мышц в самом фатеровом соске, вокруг ампулы фатерова соска. Подробно изучено строение мышц этой области Т. С. Королевой. Ими установлено, что в месте вхождения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку имеется переход части мышечных волокон наружного продольного слоя кишки на стенки общего желчного и панкреатического протоков. Мышечные волокна, переходящие со стенки двенадцатиперстной кишки, имеют самую тесную связь с рядом циркулярных мышц этой области. Один слой таких циркулярных мышц расположен в интрамуральной части общего желчного протока, т. е. в ее интрапанкреатической части. Второй циркулярный мышечный жом располагается в области фатерова соска. Он охватывает циркулярно ампулу, без четких границ соединяется со сфинктером общего желчного протока и переходит на конечный отдел протока поджелудочной железы. Таким образом, данные анатомических исследований позволяют утверждать, что мышечный аппарат терминального отрезка общего желчного и панкреатического протоков состоит из продольных, поперечных и циркулярных мышечных волокон. При этом удается проследить несколько более мощных циркулярных жомов: а) жом, окружающий панкреатическую часть общего желчного протока; б) циркулярный жом в области большого дуоденального соска; в) циркулярный жом в терминальном отделе главного панкреатического протока. Факт существования тесных анатомических связей между мышцами стенки двенадцатиперстной кишки и протоков подтверждает тесное анатомофункциональное единство органов гепатопанкреатодуоденальной системы. В частности, приведенные выше анатомические данные могут объяснить некоторые физиологические наблюдения. Так, Menguy в эксперименте на животных наблюдал спазм сфинктера фатерова соска после введения морфина. Doubilet подтвердил подобное действие морфина у человека. Menguy объясняет этот феномен тем, что морфин вызывает длительную контрактуру гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки, вследствие этого возникает и спазм сфинктера. В экспериментах было установлено, что морфин не вызывает сокращений гладких мышц других отделов желчных путей и желчного пузыря. Обращает внимание тот факт, что при некоторых патологических состояниях сфинктер может действовать вне связи с деятельностью мышц двенадцатиперстной кишки. Boyden отмечает, что благодаря продольным волокнам, переходящим на циркулярные мышцы сфинктера с мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, происходит сокращение и напряжение фатерова соска.
Все сказанное выше ставит перед рентгенологом задачу точного определения локализации и изучения состояния фатерова соска и устья общего желчного протока. Однако до сих пор нет достоверных и не требующих хирургических манипуляций способов изучения фатерова соска.
Холедуоденография, проведенная у 170 больных, позволила у 160 из них (94,1%) получить четкое изображение фатерова соска.
При расположении фатерова соска на задней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки его удается выявить только на рентгенограммах рельефа слизистой оболочки кишки в виде более или менее округлого просветления диаметром до 5 - 7 мм, в центре которого определяется маленькое точкообразное депо бариевой взвеси (рис. 27). Эту картину фатерова соска Liotta определяет как «спицы колеса», а Kurt такое изображение считает похожим на розетку.
Если фатеров сосок располагается ближе к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, то его изображение имеет вид выемки на внутреннем контуре нисходящей части кишки, к которой, наподобие веера, сходятся складки слизистой оболочки. Такая выемка на внутренней стенке обычно небольших размеров - 2 - 3 мм (рис. 28).
При локализации на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки фатеров сосок имеет вид узуры с четким контуром протяженностью до 5 - 7 мм (рис. 29). В редких случаях фатеров сосок может иметь форму матки. Причем тело матки образует полость фатерова соска, рога - отверстия общего желчного и вирсунгианова протоков. На вариабельность формы и. размеров фатерова соска на рентгенограммах указывают Poppel, Jacobson (1956), считая нормальной величину его до 30 мм.
На основании данных холедуоденографии, подтвержденных оперативно, мы считаем, что такие размеры свидетельствуют о патологических изменениях в этой области.
Нередко на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки на дуоденограммах выявляется несколько изображений, подобных описанным выше, которые можно принять за изображение фатерова соска. Поэтому изображение устья общего желчного протока на рентгенограммах - единственный и точный признак, по которому можно с достоверностью выделить изображение фатерова соска (рис. 30).
В табл. 6 приведены данные о локализации фатерова соска в различных отделах двенадцатиперстной кишки, полученные при холедуоденографии у 160 больных.
Как следует из табл. 6, 96,4%, т. е. в подавляющем большинстве случаев, фатеров сосок располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и только в 3,6% - в других ее отделах. Наиболее частая локализация фатерова соска - средняя треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки (62,4%).
При патологических состояниях размеры фатерова соска достигают, по нашим данным, 30 - 35 мм. Наибольшие размеры фатерова соска отмечены при стенозирующем папиллите, камнях терминального отрезка общего желчного протока и ампулы фатерова соска. Умеренное увеличение соска отмечено при хроническом панкреатите и камнях желчного пузыря. При опухолях поджелудочной железы также отмечено умеренное увеличение фатерова соска. При бескаменном холецистите фатеров сосок, как правило, не изменен.
Наши данные позволяют согласиться с мнением других авторов, согласно которым увеличение фатерова соска - признак поражения различных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (Виноградов, 1962; Розанов, 1965; Порембский, 1965; Варновицкий, 1966; Мазаев, Гришкевич, 1969 и др.).
В нормальных условиях на холедуоденограммах иногда удается получить изображение различных фаз работы сфинктера Одди (рис. 31, 32). Однако вариабельность формы фатерова соска и его соотношения с общим желчным протоком в норме обязывает проводить для этого точный и тонкий анализ всей серии холедуоденограмм в каждом конкретном случае.
При холедуоденографии удается довольно легко обнаружить органическое изменение фатерова соска, но значительно труднее выявить причины, вызвавшие его поражение.
На холедуоденограммах выявляется в ряде случаев следующая картина: фатеров сосок увеличен до 30 - 35 мм и образует краевой дефект наполнения как при тугом заполнении кишки бариевой взвесью, так и при введении воздуха. Контур фатерова соска, обращенный в просвет двенадцатиперстной кишки, гладкий. Форма увеличенного фатерова соска чаще всего овальная с вдавлением по наружной поверхности у места впадения общего желчного протока, как правило, расширенного, в нем долго задерживается контрастное вещество. Четкие гладкие контуры увеличенного фатерова соска свидетельствуют о доброкачественности его поражения. Стенка двенадцатиперстной кишки выше и ниже фатерова соска сохраняет свою эластичность.
В таких случаях при динамическом наблюдении в процессе лечения больных удается проследить уменьшение размеров фатерова соска, что позволяет говорить именно об отеке этой области в отличие от опухолевой инфильтрации при стабильности или прогрессировании изменений.
Мы изучали состояние фатерова соска при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, и в частности при хронических панкреатитах. Увеличение фатерова соска при хроническом панкреатите мы обнаружили у 38 больных из 135 исследованных. В 34 случаях отмечены четкие контуры фатерова соска. Отек фатерова соска при хроническом панкреатите выявлен у 25 пациентов, изменения обнаружены в 52,9% случаев установленного клинически и рентгенологически хронического панкреатита.
Увеличение фатерова соска, обусловленное отеком, четко выраженное при камнях, расположенных в терминальной части общего желчного протока и в ампуле фатерова соска. Значительно выраженные изменения в этой области вызывают необходимость проводить дифференциальную диагностику в связи с возможностью опухолевого поражения фатерова соска.
На трудность дифференциальной диагностики опухоли и отека фатерова соска указывают Jacquemet, Liotta (1963); Mallet-Guy (1965). Они считают, что вдавления на внутреннем контуре кишки величиной со сливу могут быть проявлением отека фатерова соска при камнях общего желчного протока, при вторичных воспалительных изменениях поджелудочной железы и сердечных отеках. Hess (1961), указывая на трудности дифференциальной диагностики, также отмечает, что вызванное камнями расширение общего желчного протока «всегда затрагивает без исключения общий печеночный и общий желчный протоки. Однако вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки трудно дифференцировать».
М. М. Сальман (1967), Jacquemet, Liotta (1963), описывая трудности дифференциальной диагностики при злокачественных поражениях, доброкачественной опухоли и камнях фатерова соска отмечают, что отечность фатерова соска в сочетании с камнями в общем желчном протоке дает при дуоденографии лакуны в области фатерова соска. Лакуны могут иметь различный вид: большая вырезка на половине протяженности внутреннего контура нисходящей части кишки с глубиной около 1,5 см (такую картину можно принять за рак фатерова соска); неровное дно и, наконец, маленькая выемка с четкими контурами, более или менее срезающая край внутреннего контура (симптом полутени). Понятно, что при дуоденографии можно обнаружить только интраампулярные камни, вызывающие отек фатерова соска, иногда симулирующие опухоль фатерова соска. Для дифференциальной диагностики в таких случаях имеет большое значение обнаружение камней в протоках при холеграфии. При холедуоденографии, когда имеется возможность одновременного исследования желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, эта задача облегчается.
Приводим наше наблюдение. В клинику для обследования поступила больная 39 лет. Жалобы на резкие колющие боли в эпигастрии и обоих подреберьях с иррадиацией в спину. Похудание, слабость, отсутствие аппетита, желтуха, кожный зуд и обесцвеченный кал. Больна в течение полутора лет. Неоднократно обследовалась амбулаторно и в условиях стационара. При повторных рентгенологических исследованиях желудочнокишечного тракта и желчевыделительной системы патологических изменений не выявлено. Состояние постепенно ухудшалось, за один год потеряла в весе 20 кг, участились приступообразные боли в правом подреберье. В июле 1969 г. впервые появились желтуха, обесцвеченный кал и темная моча.
При поступлении видимые слизистые и кожа ярко-желтушной окраски, на коже следы расчесов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты 3 800 000, гемоглобин 75 ед., цветной показатель 0,98, лейкоциты 9000, палочкоядерные 10, сегментно-ядерные 64, лимфоциты 14, моноциты 12, реакция оседания эритроцитов 28 мм в час. Билирубин общий 6,7 мг% (прямой 4,4), трансаминаза 65 ед., диастаза в моче 512 ед., холестерин 293 мг%, амилаза 108 ед., в анализе мочи белок 0,099%, реакция на желчные пигменты слабоположительная, на уробилин положительная.
При рентгенологическом исследовании патологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Пищевод и желудок не изменены. В луковице определяется стаз бариевой взвеси, петля двенадцатиперстной кишки несколько развернута, внутренний контур нисходящей части неровный. В средней трети ее отмечается дефект наполнения (образование) протяженностью 3 - 4 см с нечетким контуром. Складки слизистой в этой области отечны, четко не дифференцируются (рис. 33). Рентгенологическая картина позволила высказать предположение об опухоли фатерова соска или головки поджелудочной железы. Для уточнения характера изменений было целесообразно произвести одновременно внутривенную холеграфию в сочетании с релаксационной дуоденографией. Однако в связи с высокими цифрами билирубина от проведения холедуоденографии пришлось отказаться, и больной проведена релаксационная дуоденография. При этом выявлен дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки полуовальной формы размером 2,5 х 3 см. Кроме того отмечалось вдавление по медиальному контуру нисходящей части кишки (рис. 34). Клинико-рентгенологические данные позволили расценить выявленные изменения как опухоль фатерова соска или отек его вследствие наличия камня. В пользу отека свидетельствовали четкие и гладкие контуры образования. Вечером после рентгенологического исследования у больной - появилась обильная рвота застойной желчью, а на следующий день при дефекации отошли 4 камня размером 5 - 6 мм.
После отхождения камней на фоне проводимого лечения антибиотиками и спазмолитическими средствами состояние больной несколько улучшилось. Уменьшилась желтушность кожных покровов. Билирубин постепенно снижался от 6,7 до 1,47 мг%. Диагноз опухоли фатерова соска был поставлен под сомнение. Повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило установить, что дефект наполнения в области фатерова соска уменьшился в размерах. Для окончательного решения вопроса о состоянии желчевыделительной системы, особенно терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска, проведена сочетанная холедуоденография. На холедуоденограммах обнаружено расширение общего печеночного и общего желчного протоков. Ширина общего желчного протока достигала 20 мм. Терминальный отрезок его заканчивался конусовидным сужением на протяжении 15 мм. Над местом сужения в общем желчном протоке выявлялись овальные просветления округлой формы размером в диаметре до 6 - 7 мм - конкременты (рис. 35). Желчный пузырь медленно заполнялся контрастной желчью, на дне пузыря также определялись мелкие конкременты. Дефект наполнения в области фатерова соска еще более уменьшился в размерах. По-прежнему определялось вдавление по медиальному контуру нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы (рис. 36).
Заключение: камни желчного пузыря и общего желчного протока, отек фатерова соска, проявления хронического панкреатита.
Больная переведена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. На операции диагноз подтвердился - удален желчный пузырь с камнями и извлечены два камня из общего желчного протока. Головка поджелудочной железы оказалась увеличенной и плотной. Послеоперационное течение гладкое, контрольная холангиография через дренаж показала отсутствие камней в протоке и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
У всех наших больных с камнями в терминальном отрезке общего желчного протока отмечались значительное увеличение фатерова соска и его отек. В этих случаях дефект наполнения (отек размером от 10 до 30 мм имел гладкий и четкий контур) позволял в первую очередь предположить наличие доброкачественного образования фатерова соска. Обнаружение камней позволяло окончательно поставить правильный диагноз.
Дифференциально-диагностические трудности представляют доброкачественные стенозы фатерова соска, сопровождающиеся расширением общего печеночного и общего желчного протоков и увеличением фатерова соска. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: хронический анацидный гастрит, колит. Жалобы на постоянные ноющие боли в подложечной области, не связанные с приемом пищи, горечь во рту, изжогу, неустойчивый стул. Анализ крови: эритроциты 4 400 000, гемоглобин 85 ед., цветной показатель 0,96, лейкоциты 4500, эозинофилы 3, палочкоядерные 2, сегментно-ядерные 52, лимфоциты 35, моноциты 7, реакция оседания эритроцитов 8 мм в час. Общий белок 7,63 г%, билирубин 0,96 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 66 ед. Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, увеличен левый желудочек, аорта развернута; пищевод не изменен. Желудок обычных размеров, складки слизистой не изменены. Перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки удлинена. Петли тонкой кишки заполнены контрастным веществом неравномерно.
Заключение: бульбостаз, удлинение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, дискинезия тонкой кишки.
При холецистографии тень желчного пузыря слабой интенсивности. При внутривенной холеграфии отмечается расширение желчных протоков, в общем желчном протоке видна контрастная желчь на протяжении двух часов после введения препарата. Желчный пузырь слабой интенсивности, конкрементов не определяется. Больному проведена холедуоденография. На холедуоденограммах выявляются расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, ширина холедоха достигает 17 мм, терминальный отрезок холедоха тупой (рис. 37). Желчный пузырь расположен обычно, конкрементов не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочцой железы. Фатеров сосок увеличен. На холеграммах через 60 и 90 минут после введения атропина остается стабильной тень общего желчного протока (рис. 38).
Заключение: стеноз фатерова соска, хронический панкреатит.
Стеноз фатерова соска у этого больного развился без наличия камней желчевыделительной системы и без нарушения оттока желчи.
В другом нашем наблюдении стеноз фатерова соска сопровождался периодически возникающими желтухами. При холедуоденографии у этого больного были обнаружены камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков до 22 мм в диаметре и сужение терминального отрезка общего желчного протока. В расширенных желчных протоках конкрементов не выявлено. Во время операции холецистэктомии произведено бужирование фатерова соска до полной его проходимости.
Доброкачественные заболевания терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска встречаются, по-видимому, чаще, чем это находит отображение в литературе. Так, Виноградов. (1962) пишет, что он наблюдал стенозы фатерова соска в 17% сфинктеротомий и что статистические данные о частоте стенозов фатерова соска разнообразны и бывают неверны, так как часто не диагностируются.
Понятие стеноза фатерова соска в достаточной степени условно, так как в большинстве случаев процесс затрагивает не только фатеров сосок в анатомическом смысле, но и терминальный отрезок общего желчного протока. Многие авторы называют стенозы оддитами или болезнью Одди. Но для практической клинической работы это различие, как и выделение первичных и вторичных форм, имеет второстепенное значение. Клиническая симптоматология стенозов фатерова соска не дает возможности дифференцировать это заболевание с желчнокаменной болезнью, и только тщательное рентгенологическое исследование помогает установить истинную природу заболевания. Из всех рентгенологических методик именно холедуоденография дает наиболее точную диагностику этого заболевания.
Хотя мы и наблюдали развитие стеноза фатерова соска без наличия конкрементов в желчевыделительной системе, приходится согласиться с мнением многих авторов, что в развитии этих патологических изменений и в нарушении функции сфинктера Одди конкременты общего желчного протока играют решающую роль. Об этом пишут В. В. Виноградов (1962), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1962), Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969), Б. М. Штерн и Н. А. Пострелов (1970) и др.
Так, Hess считает, что стенозирующий папиллит встречается в 59% случаях при наличии камней в желчном протоке и в 29% при наличии камней в желчном пузыре; по мнению Mallet-Guy, частота такого поражения у исследованных лиц 7 - 10%. Е. В. Смирнов и С. Д. Попов приводят пример возникновения стриктуры в терминальном отрезке общего желчного протока на почве длительного пребывания камней в протоке. Мы согласны с мнением Б. М. Штерн и Н. А. Пострелова, что камни желчных путей током желчи перемещаются в ампулярный отдел общего желчного протока и проникают через сфинктер в двенадцатиперстную кишку. В результате повторяющихся травм мышечного аппарата сфинктера Одди и развиваются фиброз и рубцовый стеноз фатерова соска. Roux (1964) в 611 случаях хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни наблюдал папиллиты у 100 больных. У 59 пациентов папиллиты были связаны с камнями желчного пузыря, а у 41 - непосредственно с камнями общего желчного протока.
И. М. Тальман (1963) пишет, что нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку может вызвать оддиты, фиброз сфинктера Одди и стеноз фатерова соска. При этом он отмечает, что не всегда можно отличить функциональные нарушения от органических, нередко они сочетаются.
Н. А. Захаров (1964) на основании экспериментальной работы на собаках предполагает, что в возникновении желчнокаменной болезни первичная роль принадлежит стенозу терминального отрезка общего желчного протока. Автор указывает, что вначале возможен спазм сфинктера Одди вследствие рефлекторного воздействия с последующим переходом в стеноз фатерова соска.
Так как камни и дискинезии желчевыделительной системы, как правило, сопутствуют друг другу, принято считать, что в возникновении спазма сфинктера Одди большую роль играют камни в желчных путях, которые, перемещаясь, повреждают эпителий желчных путей, а также являются причиной воспаления желчных ходов; воспалительный же процесс в свою очередь служит причиной спазма сфинктера Одди.
Склероз сфинктера Одди без желчнокаменной болезни, как мы уже отмечали, встречается относительно редко. В. М. Ситенко и А. И. Нечай считают возможным существование описанного Дель Валле так называемого склероретрактильного папиллооддита на почве длительного спазма и без наличия камней в протоках. Priton (1968) описывает четыре случая склероза сфинктера Одди без желчнокаменной болезни. По его мнению, клинически склерозирующий оддит протекает как холелитиаз. При этом внутривенная холеграфия не дает убедительных признаков, по которым можно определить характер поражения терминального отрезка общего желчного протока. Проксимальные отделы желчных протоков расширены, камней в них не определялось. У двух больных оддит развился на почве воспалительных изменений и у двух - из-за парафатериального дивертикула. Холедуоденография позволяет диагностировать органические изменения в области фатерова соска. К последним прежде всего нужно отнести стенозирующий папиллит. Убедительным примером расширения общего желчного протока в результате рубцово-воспалительных изменений его-терминального отрезка и фатерова соска, выявленных при холедуоденографии, является описанный ниже случай.
Больная 56 лет поступила в клинику с диагнозом: хронический ахилический гастрит. Больна с 1958 г., когда впервые появились приступы болей в правом подреберье. В 1959 г. произведена холецистэктомия. После операции четыре года самочувствие хорошее. С 1964 г. снова появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при нарушении диеты, тошнота, слабость. С этими явлениями больная госпитализирована для обследования и лечения. Анализ крови: эритроциты 4 000 000, гемоглобин 78 ед., цветной показатель 0,97, лейкоциты 5000, эозинофилы 1, палочкоядерные 1, сегментно-ядерные 50, лимфоциты 42, моноциты 6, реакция оседания эритроцитов 5 мм в час. Билирубин 0. 74 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 114 ед., диастаза в моче 64 ед. Результаты рентгенологического исследования: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, в косых проекциях отмечается увеличение левого желудочка, аорта не изменена; желудок обычных размеров, смещаем; пищевод не изменен; перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси, прохождение бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке ускорено.
Заключение: бульбостаз, дискинезия двенадцатиперстной кишки.
На холедуоденограммах видны расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, диаметр общего желчного протока достигает 16 - 17 мм, терминальный отрезок его сужен, несколько деформирован (рис. 39). Конкрементов в протоках не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки определяется вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы, ампула фатерова соска увеличена, вытянута (рис. 40), после введения атропина (через 60 минут) тень общего желчного протока остается стабильной (рис. 41).
Заключение: проявления стенозирующего папиллита и хронического панкреатита.
Стенозирующий папиллит, по-видимому, развивается медленно и поэтому приводит к значительному расширению желчных протоков (20 мм и более). Мы согласны с Caroli, что диагноз стенозирующего папиллита можно ставить, если имеются следующие симптомы: 1) выраженное расширение общего желчного и общего печеночного протоков; 2) заполнение желчных протоков продолжается более двух часов; 3) протоки остаются заполненными контрастной желчью, несмотря на введение спазмолитиков.
Gaebel, Teschendorf (1954) указывают, что при папиллите наблюдается остроконечно впадающий в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток, который в области фатерова соска принимает вид запятой. Henrard, Arianoff (1959) считают, что если контрастное вещество в течение двух часов не проходит в двенадцатиперстную кишку, то можно предполагать стеноз фатерова соска, а Chudacek, Spinka (1963) пишут, что интенсивное и слишком длительное заполнение острозаканчивающегося, закругленного терминального отрезка общего желчного протока служит верным рентгенологическим признаком стенозирования сфинктера Одди или гипертензии.
У всех наших больных со стенозирующим папиллитом желчные протоки оказались расширенными до 20 мм, а терминальный отрезок его концентрически суженным, конусовидным, с диаметром просвета до 3 мм, чаще 1 - 2 мм. Фатеров сосок был увеличен у всех пациентов. После внутривенного введения атропина рентгенологическая картина желчных протоков оставалась стабильной. Наш опыт исследования позволяет считать, что признаками стенозирующего папиллита на холедуоденограммах являются:
1) циркулярное конусовидное сужение терминального отрезка общего желчного протока;
2) расширение проксимальных отделов общего печеночного и общего желчного протоков;
3) увеличение и отек фатерова соска;
4) длительная задержка контрастного вещества в желчных путях, несмотря на внутривенное введение спазмолитиков.
С помощью холедуоденографии нами у 12 больных установлен стенозирующий папиллит. У двух из них стеноз фатерова соска был самостоятельным поражением, т. е. без желчнокаменной болезни.
На основании сказанного можно сделать следующие выводы.
1. Выявление фатерова соска и патологических изменений в нем с достоверностью возможно только при сочетанном исследовании желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, т. е. при холедуоденографии.
2. Обнаружение конкрементов в терминальном отрезке общего желчного протока указывает на доброкачественный характер поражения фатерова соска.
3. Стеноз фатерова соска развивается обычно при длительном присутствии камней в терминальном отрезке общего желчного протока, но может возникнуть и без холелитиаза.
4. Изменения фатерова соска - частый диагностический признак различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
5. Выявление стенозирующего папиллита возможно при холедуоденографии.
Больной, 42 лет, по профессии экономист, поступил к нам с жалобами на желтуху, резкий зуд кожи, слабость и исхудание. Болен свыше двух с половиной месяцев. Болезнь началась незаметно: появилась желтуха, о которой больному сказали окружающие.
С тех пор желтуха прогрессировала, затем присоединились и другие явления. Температура все время нормальная. Первое время, несмотря на желтуху, продолжал работать, но слабость значительно нарастала; пришлось оставить работу. Кал обесцвечен, серого цвета, моча насыщенно желтая. Больной не пьет, не курит. За время болезни заметно исхудал. До этого заболевания был всегда здоров.
У мужчины 42 лет, вполне здорового, в хорошем состоянии, окружающие неожиданно для него заметили желтуху. Это обстоятельство является важным доказательством того, что никаких субъективных расстройств больной не ощущал.
Но появившись, желтуха сравнительно быстро достигает большой интенсивности и держится поныне. И только спустя некоторое время после ее появления больной стал ощущать слабость, зуд по всему телу, и, в конце концов, вынужден был бросить работу.
Из всего рассказа нас интересует пока один из главных симптомов — желтуха. Мы уже разбирали вопрос о происхождении различных видов желтухи и теперь можем только сказать, что обесцвеченный кал свидетельствует о полной закупорке в местах выхода желчи.
«Госпитальная терапия», А.С.Воронов
Где же эта опухоль располагается? Ее следует искать там, где сдавление протока вызывает полную закупорку выделения желчи, т. е. в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, скорее всего — в фатеровом соске, либо в головке поджелудочной железы, где она сдавливает желчный проток. С другой стороны, такую же картину желтухи в редких случаях может…
Функциональные пробы печени: Таката-Ара – (N — отрицательная); проба Квика — 65% (N — 70—80%). В моче много билирубина, так как на границе мочи с однопроцентном йодом видно широкое ясное зеленое кольцо. Уробилин в моче отсутствует. В кале при сулемовой реакции стеркобилина нет. Кровь: эритроциты — 3 400 000, гемоглобин — 1—70 ед., цветной показатель…
Дифференциальным признаком, отличающим рак фатерова соска от головки поджелудочной железы надо считать перемежающуюся желтуху в первом случае и постоянную при раке, исходящем из головки поджелудочной железы. Фатеров сосок очень малого диаметра, и небольшой распад опухоли уже может способствовать проходимости желчи. Для установления диагноза рака фатерова соска или головки поджелудочной железы большое значение в клинике придается…
Несмотря на то, что налицо много данных в пользу рака, нельзя окончательно отвергнуть мысль о сифилисе. Поэтому в первую очередь следует провести пробное антисифилитическое лечение. Больному назначена биетовская микстура. Применение ее в течение двух недель не дало никакого эффекта. Это окончательно убедило нас в правильности диагностики. Но так как 100% данных в пользу опухоли нет,…
А вот другой больной, служащий, 32 лет. Заболел 11.VIII. Повысилась температура до 37,8°, общее недомогание, тошнота, отрыжка, запоры, плохой аппетит. Первые дни продолжал работать. До 23.VIII температура повышалась; с 23.VIII стала нормальной. В то время отметил желтуху, которая: быстро нарастала в интенсивности. Приблизительно через неделю кал стал обесцвеченным. При исследовании в это время наблюдалось общее…
Обследование к концу второго месяца от начала заболевания выявило заметно увеличившуюся гладкую, несколько уплотненную печень, выступающую на четыре поперечных пальца из подреберья. Но особенно важно — обнаруженное в области правой доли печени большое, гладкое, эластическое образование, слегка болезненное при надавливании и подвижное при дыхании. Образование это непосредственно связано с прощупываемой печенью. Вся характеристика этого тела…
Послеоперационный период гладкий. Больной довольно быстро стал поправляться: исчезла желтуха, уменьшилась печень, растянутый желчный пузырь уже не пальпировался: прекратились рвоты; появился аппетит. Температура все время нормальная. Через полтора года, прибавив за это время 15 кг в весе, больной приступил к работе. Как будто появились все основания для того, чтобы отвергнуть предполагавшуюся диагностику опухоли и считать,…
Диагноз рентгенолога: «дивертикул двенадцатиперстной кишки». Многочисленные рентгенограммы желудка и двенадцатиперстной кишки привели другого рентгенолога к убеждению, что картина изменений двенадцатиперстной кишки не напоминает дивертикул, а скорее соответствует рубцовому сужению на почве бывшей язвы. Изменения, обнаруженные при рентгеноскопии, и заключения рентгенологов ни в какой степени не могли удовлетворить клинициста, который искал объяснения для наблюдавшейся у больного…
В момент выезда, на вокзале, у больного повторилось обильное кишечное кровотечение, по поводу которого его снова отправили в стационар. Но и после повторного кровотечения суждение врачей не изменилось — больной был направлен в Ессентуки. Надо указать, что с точки зрения последнего заключения врачей нельзя было объяснить тотальную желтуху в начале страдания с закупоркой желчного хода…
10.IX при рентгеноскопии желудка обнаружен хронический гастрит. При обследовании живота определялось небольшое количество свободной жидкости. Ввиду того, что рвоты стали почти неукротимыми и состояние больного очень быстро ухудшалось, было предложено повторное оперативное вмешательство. Рентгеноскопией за несколько дней до операции обнаружена «опухоль двенадцатиперстной кишки». Больного оперировали. При вскрытии живота обнаружено большое количество плотных лимфатических узлов, брыжеечных…
Фатеров сосочек - название большого дуоденального сосочка, расположенного примерно в середине внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки со стороны поджелудочной железы. Через большой дуоденальный сосочек (БДС) в двенадцатиперстную кишку (ДПК) по двум протокам поступает желчь и панкреатический сок, а их поступление регулируется сфинктером Одди, расположенном в самом фатеровом сосочке. Также сфинктер Одди предупреждает попадание в панкреатический и желчный протоки содержимого кишечника. Бывают случаи, когда эти протоки имеют отдельные отверстия в двенадцатиперстной кишке. Регулирование количества желчи и панкреатического сока зависит от состава поступающей пищи.
1Характерные патологии
БДС (или двенадцатиперстный сосочек) тесно связан с поджелудочной железой, желчевыводящей системой и непосредственно с самой 12-типерстной кишкой. Микрофлора, застой, давление в них влияют на состояние БДС. Заболевания фатерова сосочка трудно выявить в силу того, что симптомы для заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются общими. Важный симптом, который может говорить о патологии БДС, это желтуха или панкреатит с болью.
При заболеваниях БДС нарушается отток желчи и панкреатического сока, что крайне неблагоприятно отражается на двенадцатиперстной кишке, печени, поджелудочной железе и желчных путях. Сам фатеров сосок тоже может подвергнуться в тяжелых случаях необратимым процессам.
Заболевания фатерова сосочка делятся на:
Стенозирующий дуоденальный папиллит считается вторичным заболеванием БДС и очень часто возникает на фоне холедохолитиаза, дуоденита, холангита, панкреатита. Травму, воспалительную инфекцию и последующую дисфункцию сфинктера Одди вызывают камни, мигрирующие при желчнокаменной болезни. Язвенная болезнь ДПК, при которой нарушается кислотно-щелочной баланс, тоже провоцирует воспалительно-фиброзирующий процесс вследствие травмирования БДС кислотой.
Стеноз БДС обычно протекает без симптомов или его проявления приписывают другим патологическим процессам в области ЖКТ. Основной симптом папиллита - боль в области грудины или выше пупка в начале приема пищи (острая с коликами), через какое-то время после приема обильной и жирной пищи, и в конце дня или на голодный желудок (нудная боль). В некоторых случаях может быть тошнота и рвота.
Основными формами хронического стеноза фатерова сосочка являются:
Тубулярная и ворсинчатая аденома, папиллома, фиброма - доброкачественные образования (увеличенное разрастание тканей кишки). Специфическому лечению не подвергаются. Обычно лечение консервативное. При необходимости проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение для нормализации оттока желчи и панкреатического сока) или стентирование БДС.
Карцинома (рак) фатерова сосочка - частое онкологическое заболевание (примерно 5% всех опухолей ЖКТ) и, в зависимости от стадии развития, имеет следующие симптомы:
Чаще подвержены заболеванию мужчины после 50 лет. Генетическая предрасположенность, панкреатит, воспалительные инфекции и патологии желчевыводящих путей могут стать причинами заболевания. При раке БДС тяжелой формы показано хирургическое вмешательство. Своевременная операция дает шанс выживаемости до 5 лет.
2Диагностика и лечение
Эффективность лечения заболеваний большого дуоденального сосочка зависит от точной и правильной диагностики, в том числе дифференциальной. Существуют различные методы обследования в области двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка:
УЗИ и компьютерная томография (КТ) в диагностике патологий фатерова сосочка не дают таких результатов, как ЭРХПГ (имеет малую травматичность) и эндоскопический рентгенологический метод обследования. В случае стойкой желтухи производится операционная холангиография. Достичь определенного результата можно в сочетании методов (например, ЭРХПГ с КТ и УЗИ). Важная роль в определении формы папиллита принадлежит внутривенной холеграфии. При выявлении новообразований осуществляется биопсия (морфологическое исследование). В настоящее время применение находит МРХПГ, которое более эффективно в оценке состояния органов, чем остальные методы, является альтернативой ЭРХПГ и менее травматично.
Бужирование (расширение просвета специальными инструментами трубчатой структуры) фатерова сосочка во время операции тоже производится с целью диагностики, но может нанести травму в области сфинктера Одди. Методами лабораторной диагностики являются биохимические анализы крови и мочи.
Консервативное лечение проводится при легкой степени заболевания и включает в себя антибактериальные, холинолитические и антацидные препараты, строгое соблюдение диеты. Оперативное лечение патологий БДС направлено на устранение причины непроходимости желчного протока. Сопутствующее заболевание лечится одновременно. При запущенной форме структуры БДС или отсутствии результатов после консервативного лечения показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия - основной метод лечения в этом случае, которое выполняется через ДПК. Осложнения после данной малоинвазивной операции редки, но все же имеют место быть. Поэтому данная операция проводится только при согласии больного. При начальной форме сужения БДС может быть выполнена эндоскопическая дилатация (расширение с помощью приспособления).
3Заключение и выводы
До определенного времени заболевания БДС оставались без внимания. Поэтому лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, к примеру, таких как холецистит и желчно-каменная болезнь, не приносило ожидаемого результата. Благодаря совершенствованию диагностики в этой области стало возможным лечение заболеваний фатерова сосочка и улучшение состояния здоровья больных с патологиями ЖКТ. При наличии каких-либо отклонений в работе пищеварительного тракта следует исключить из рациона копчености, газировку, алкоголь и острые и жирные блюда.
При наличии болезней ЖКТ (холецистит, дуоденит, панкреатит) необходимо строго придерживаться диеты и исключить из рациона консервы, жирные виды мяса и рыбы, очень свежий хлеб, жареные пирожки и яйца, кофе, шоколад и мороженое. Также утренняя гимнастика, ходьба и плавание имеют терапевтический эффект для общего состояния организма в период реабилитации после перенесенного заболевания ЖКТ.
Одним из элементов пищеварительной системы выступает фатеров сосочек. Его часто называют большой дуоденальный сосок или сосочек двенадцатиперстной кишки. Какова его роль в процессе пищеварения, а также, какими заболеваниями он подвержен, расскажет наша статья.
Фатеров сосок расположен примерно посредине внутренней полости двенадцатиперстной кишки. Назван он в честь немецкого ботаника и анатома Абрахама Фатера.
Он представляет собой короткий проток, через который в двенадцатиперстную кишку поступает желчь и панкреатический сок. На конце возвышения расположен сфинктер Одди, который регулирует объем ферментов в зависимости от состава поступающей пищи.
Осторожно! Фото фатерова сосочка (нажмите чтобы открыть)
В некоторых случаях в полости двенадцатиперстной кишки расположены два отдельных протока. Если отверстие только одно, в полости Фатерова соска имеется небольшая ампула, в которой и находятся необходимые ферменты.
Близкое «соседство» с поджелудочной железой, желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, затрудняют диагностику. Обычно любые патологии распространяются на близлежащие ткани, усиливая симптоматику.
Основной причиной заболеваний Фатерова соска является нарушение проходимости его протоков, что вызывает воспалительные процессы в поджелудочной железе и
застой желчи
Чаще всего диагностируются следующие патологии:
Среди основных причин появления таких заболеваний выделяют следующие факторы:
В ряде случаев точная причина возникновения воспалительных процессов в фатеровом соске не выявлена.
Заболевание не имеет характерных отличий от других патологий пищеварительной системы. Интенсивность проявления негативных симптомов может также отличаться.
Обычно возникают следующие недомогания:
Симптомы проявляются особенно сильно после употребления жаренной и жирной пищи. В кале различаются отдельные фрагменты непереваренной еды, а чувство наполненности и тяжести в желудке возникает после каждого приема пищи.
Диагностирование заболеваний происходит не только после осмотра и опроса пациента.
Обычно заболевания этой области имеют много схожих симптомов с другими проблемами пищеварительной системы, поэтому точное определение возможно только после инструментального обследования полости двенадцатиперстной кишки (дуоденальная эндоскопия).
Среди инструментальных исследований выделяют следующие типы:
Меньшую информативность дают ультразвуковое обследование и компьютерная томография. При обнаружении опухолей также показана биопсия материала, которую осуществляют в ходе хирургического вмешательства.
Успешность лечения и дальнейший прогноз во многом зависят от того, на какой стадии диагностировано заболевание. Воспалительные процессы в области фатерова соска успешно поддаются медикаментозному лечению.
Обычно, если функция и проходимость канала сохранена, то после курса лечения проблема проходит.
При онкологических заболеваниях органа шансы на благополучный исход во многом зависят от своевременно проведенной операции, стадии заболевания и ответа организма на химиотерапию.
При легких степенях воспалительного процесса используют консервативные методы лечения. Используются антибактериальные, антацидные и холинолитические препараты. Обязательно соблюдение строгой диеты, исключающей тяжелых для желудка продуктов и блюд.
Оперативное вмешательство проводится при обнаружении доброкачественных и злокачественных опухолей. В дальнейшем пациенту необходимо придерживаться диеты и регулярно наблюдаться у врача, чтобы исключить рецидив заболевания.
Фатеров сосочек отвечает за поступление в полость двенадцатиперстной кишки необходимых для пищеварения ферментов. Обычно он состоит из двух протоков: от поджелудочной железы и желчного пузыря, но могут быть и совмещенный вариант физиологического строения.
Все заболевания этой области можно разделить на воспалительные процессы и образование опухолей. Прогноз и выбранная тактика лечения во многом зависят от стадии патологии, а также индивидуальных реакций организма пациента.
Дуоденит – воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Заболевание проявляется острыми или тянущими болями в верхней части живота,
тошнотойрвотой
Расстройством стула.
Дуоденит самая распространенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 5-10% населения хотя бы раз в жизни испытали ее симптомы. Она в равной степени поражает представителей разных возрастных групп. У мужчин она диагностируется в 2 раза чаще в связи с пристрастием к алкоголю и нездоровым образом жизни.
По стадиям заболевания и продолжительности течения различают острые и хронические дуодениты.
Острый дуоденит быстро развивается на фоне отравлений или приема острой пищи. Он вызывает поверхностное воспаление слизистой оболочки, появление язв и эрозий, редко флегмон (полостей, наполненных гноем). Болезнь проявляться острой болью и нарушением пищеварения. При правильном лечении и соблюдении диеты острый дуоденит проходит за несколько дней. При повторном воспалении, риск развития хронического дуоденита составляет 90%.
Хронический дуоденит часто возникает на фоне других хронических болезней желудочно-кишечного тракта (гастрита, язвенной болезни, панкреатита), а также при неправильном питании. Болезнь может вызвать появление глубоких эрозий и атрофию (истончение) верхнего слоя 12-перстной кишки. Периодически хронический дуоденит обостряется – возникают сильные боли и расстройство пищеварения. Эта форма болезни требует длительно медикаментозного лечения и соблюдения диеты.
Анатомия двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка (ДПК) – начальный отдел тонкого кишечника. Она начинается с привратника желудка, огибает головку поджелудочной железы и переходит в тощую кишку. Длина ДПК у взрослых 25-30 см, вместимость 150-250 мл. 12-перстная кишка фиксируется к стенкам брюшной полости с помощью волокон соединительной ткани.
В просвет 12-перстной кишки открываются главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток. В месте их выхода образуется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Он представляет собой образование в виде конуса, оснащенное сфинктером. С его помощью дозируется поступление в кишечник желчи и секрета поджелудочной железы. В месте выхода добавочного протока поджелудочной железы есть малый сосочек.
Функции
Форма и расположение . 12-перстная кишка находится на уровне 12 грудного – 3-го поясничного позвонка. ДПК частично покрыта брюшиной, а часть ее находится за брюшинным пространством. По форме она напоминает петлю или подкову, может иметь вертикальное или горизонтальное расположение.
Части
Последние три отдела имеют поперечную складчатость и отличаются лишь направлением изгиба. Сокращаясь, они способствуют продвижению пищевых масс в тощую кишку. Воспаление может возникнуть на всей протяженности ДПК или на отдельном ее участке (чаще в верхней части).
Кровоснабжение ДПК обеспечивают 4 поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и одноименные вены. Кишка имеет также собственные лимфатические сосуды и 15-25 лимфоузлов.
Иннервация . К стенке двенадцатиперстной кишки подходят нервные ветви верхнего брыжеечного, чревного, печеночного и почечного сплетений.
Гистологическое строение. Слизистая оболочка ДПК имеет особое строение, так как должна выдерживать воздействие соляной кислоты, пепсина, желчи и ферментов поджелудочной железы. Ее клетки имеют достаточно плотные оболочки и быстро восстанавливаются.
В подслизистом слое расположены Бруннеровы железы, которые секретируют густой слизистый секрет, который нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока и защищает слизистую оболочку ДПК.Причины воспаления двенадцатиперстной кишки
Причины острого дуоденита
Для того чтобы справиться с такой пищей в желудке вырабатывается больше соляной кислоты. Одновременно снижаются защитные свойства слизистой ДПК, и она становится более чувствительной к негативным влияниям.
Бактерии, размножаясь, повреждают клетки ДПК и вызывают их гибель. Это сопровождается воспалением и отеком стенки кишечника, а также выходом большого количества жидкости в его просвет. Последнее является причиной появления поносов.
Эти болезни приводят к нарушению кровообращения и питания тканей в ДПК. К тому же воспаление близлежащих органов может распространиться и на тонкий кишечник, что негативно сказывается на защитных свойствах его слизистой. Заболевания печени и поджелудочной железы нарушают синтез желчи и панкреатического сока, без которых невозможна нормальная работа 12-перстной кишки.
Причины хронического дуоденита
Эти патологии приводят к замедлению сокращений – ухудшению перистальтики ДПК. Застой содержимого вызывает растяжение и атрофию ее стенок, а также плохо влияет на состояние слизистой.
Располагающие факторы
Если эти факторы воздействуют на организм на протяжении длительного времени, то они нарушают кровообращение в органах пищеварения. Вследствие этого снижается местный иммунитет, что способствует развитию воспалений. Симптомы дуоденита Симптомы дуоденита зависят от причины развития болезни и сопутствующих патологий органов пищеварения. Болезнь часто «маскируется» под язву желудка, гастрит, печеночную (желчную) колику, что затрудняет постановку диагноза.
Симптомы дуоденита
У пожилых людей возможно бессимптомное течение дуоденита. В этом случае болезнь диагностируется случайно при прохождении гастродуоденоскопии.
Диагностика дуоденита
Врач прощупывает живот. Особое внимание он уделяет области эпигастрия, которая находится ниже грудины, между реберных дуг и выше пупка. При пальпации врач обнаруживает болезненность на участке, соответствующем проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – обследование внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью зонда, оснащенного видеоаппаратурой.
Признаки дуоденита:
В ходе фиброгастродуоденоскопии проводят биопсию слизистой с последующим изучением образца под микроскопом. Это исследование оценивает степень атрофии и риск образования злокачественной опухоли.
Рентгеноконтрастное исследование – рентгенография органов пищеварения, после приема рентгеноконтрастного вещества (сульфата бария). Густой раствор обволакивает стенки и позволяет в деталях рассмотреть просвет ДПК. Пациенту делают несколько рентгеновских снимков с разных позиций.
Признаки дуоденита:
Рентгенография
– лучше переносится пациентами, она доступна и безболезненна. Однако рентген не способен выявить изменений на слизистой оболочке, а лишь говорит о грубых нарушениях в работе органа.
Лабораторные исследования при дуодените:
Лечение дуоденита Лечение дуоденита включает несколько направлений:
Преимущественно лечение проводят на дому. Для скорейшего выздоровления необходимы полноценный сон, отдых, соблюдение диеты, прогулки, легкие физические нагрузки при отсутствии болей. Необходимо избегать стрессов, отказаться от курения и алкоголя. Такие меры помогают нормализовать кровообращение в ДПК, восстановить защитные свойства ее слизистой.
Показания к госпитализации при дуодените:
Лечение дуоденита медикаментами
| Группа препаратов | Механизм лечебного действия | Представители | Способ применения |
| Ингибиторы протонной помпы | Подавляют секрецию желудочного сока. Препараты блокируют работу желез, выделяющих соляную кислоту, и уменьшают раздражающее действие на слизистую 12-перстной кишки. | Омепразол 20 мг Лансопразол 30 мг Пантопразол 40 мг Эзомепразол 20 мг | Применяют 2 раза в сутки утром и вечером за 20 минут до еды. Длительность лечения 7-10 дней. |
| Антибиотики | Назначаются при наличии инфекции, вызванной бактерией Helicobacter pylori. |
Тетрациклин 500 мг | 4 раза в сутки, на протяжении 7-10 дней. |
| Кларитромицин 500 мг Амоксициллин 1000 мг Метронидазол 500 мг |
2 раза в сутки 7-14 дней. Принимают независимо от приема пищи. | ||
| Н2-гистаминоблокаторы | Назначают для лечения язвенно-подобного дуоденита. Они угнетают выделение соляной кислоты и снижают ее раздражающее воздействие на ДПК. | Ранитидин | По 0,15 г 2 раза в сутки. Курс 45 дней. |
| Фамотидин | По 0,02 г 2 раза в сутки утром и вечером перед сном. |
||
| Антациды | Обладают обволакивающим и местным обезболивающим действием. Нейтрализуют соляную кислоту. | Альмагель Маалокс |
Используют по-необходимости: при нарушении диеты, болях. 1 дозу препарата принимают через час после еды 1-3 раза в день. |
| Прокинетики | Назначаются при гастритоподобной форме дуоденита. Регулируют сокращения ЖКТ, способствуют опорожнению желудка и продвижению пищевых масс по кишечнику. Обладают противорвотным и местным противоотечным действием. | Итомед Ганатон |
По 1 таблетке (150 мг) 3 раза в день до еды. |
| Полиферментные препараты | Содержат ферменты поджелудочной железы. Нормализуют пищеварение, способствуют усвоению питательных веществ и исчезновению симптомов болезни. | Креон 10000 | Одну капсулу принимают до еды, другую во время или после приема пищи. Капсулу не разжевывают. Препарат принимают с каждым приемом пищи. |
| Спазмолитики | Расслабляют гладкую мускулатуру кишечной стенки, снимают спазм и устраняют боль. | Но-шпа (Дротаверин) Папаверин |
По 2 таблетки 3 раза в день независимо от приема пищи. |
Каждому пациенту подбирается индивидуальная терапия в зависимости от проявлений болезни и формы дуоденита. Самолечение может быть опасно для здоровья.
Питание при дуодените
Правильное питание играет ключевую роль в лечении дуоденита. При остром воспалении или обострении хронического дуоденита первые 3-5 дней необходимо придерживаться строгой диеты 1а. Ее основа – слизистые отвары из круп (рис, геркулес), протертые супы, жидкие молочные каши (манная, из гречневой муки) и продукты детского питания. 1 раз в день разрешены курица или нежирная рыба (судак) в виде пюре или парового суфле. Питание дробное: 6 раз в день, небольшими порциями.
Запрещены при дуодените продукты, возбуждающие желудочную секрецию и пища, содержащая грубые растительные волокна.
Последствия дуоденита
Дуоденит – заболевание довольно распространенное, но хорошо поддающееся лечению. При появлении его симптомов обращайтесь к врачу и строго следуйте его указаниям! Не стоит заниматься самолечением, чтобы не допустить перехода заболевания в хроническую стадию.
Кишечная трубка начинается сразу вслед за желудком. Туда попадает пищевой комок (химус), как только заканчивается его обработка соляной кислотой и сопутствующими ферментами. Причудливо извиваясь, петли кишечника плотно укладываются, заполняя собой всю брюшную полость. В ходе пищеварения все они активно двигаются, перемешивая и проталкивая содержимое к анальному отверстию, которым заканчивается прямая кишка.
Весь кишечник у человека разделяют на тонкий и толстый. У каждого из них есть свои особенности строения. В тонкую кишку пища попадает непосредственно из желудка и проходит через несколько её отделов общей длиной от 4 до 8 метров, в зависимости от функционального состояния:
В этих отделах происходит основная химическая обработка пищи. Сюда поступают желчь и секрет поджелудочной железы, которые расщепляют сложные тяжелые соединения жиров и углеводов до более простых, всасываемых нежной слизистой оболочкой тонкой кишки непосредственно в кровеносное русло. Завершающий отдел тонкой кишки (подвздошная) впадает в толстую кишку.
Толстая кишка имеет не только более широкий просвет, но и плотные стенки. Полезные углеводы, жиры и аминокислоты уже почти не проходят сквозь них – осуществляется только обмен воды и солей. Толстая кишка заселена специальной микрофлорой – бифидо- и лактобактериями. Они перерабатывают клетчатку пищи, синтезируют некоторые витамины, защищают человека от кишечных инфекций. Эта часть кишечника также имеет несколько отделов:
Если тонкий кишечник занимает среднюю часть брюшной полости и прощупать его можно вокруг пупка, то отделы толстой кишки как бы окаймляют живот. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, откуда она продолжается в ободочную. В самом деле, этот отдел будто ободом окружает петли тонкого кишечника – поднимается к печени, затем проходит под диафрагмой и спускается в левую подвздошную область. Здесь сигмовидная кишка пролегает диагонально, она уводит каловые массы вглубь таза, в прямую кишку, которая посредством акта дефекации избавляется от них.
Рассмотрим подробнее наиболее функционально значимые отделы кишечника.
Этот отдел пищеварительной трубки принимает пищевой комок из желудка. Здесь расположен фатеров сосочек – место, куда открываются протоки печени и поджелудочной железы. Печеночная желчь, смешиваясь со съеденным, расщепляет жиры, а панкреатический сок – белки, углеводы и жиры.
Двенадцатиперстная кишка подвержена такому распространенному заболеванию как язвенная болезнь. Некоторые бактерии, погрешности в диете, стрессы вызывают появление боли спустя 1,5 – 2 часа после еды, когда пищевой комок достигает этого отдела, и активируются все пищеварительные соки. Чтобы представить, где находится двенадцатиперстная кишка, найдите место, где нижние ребра присоединяются к грудине. При этом искомый отдел располагается под вашими пальцами и чуть правее.
Этот отдел кишечника редко вовлекается в заболевания пищеварительной системы – он подвержен разве что аутоиммунным поражениям. Но именно в месте присоединения подвздошной кишки к слепой имеется отросток длиной от 3 до 15 см – аппендикс. При его воспалении – аппендиците – боли возникают как раз в проекции слепой кишки.
Вот каким способом пользуются хирурги, чтобы определить, где находится слепая кишка. Найдите справа в нижней части боковой стенки живота выступающую косточку – это передняя верхняя ость подвздошной кости. Мысленно соедините ее линией с пупком и поделите получившийся отрезок на три равные части. Приблизительно под границей средней и наружной третей определенного отрезка и расположена слепая кишка.
Это отрезок кишечной трубки между нисходящей ободочной и прямой кишкой. Она имеет S-образную форму, за что и получила своё название. Любой человек, перенесший дизентерию, с легкостью покажет вам, где находится сигмовидная кишка. Коринебактерия дифтерии поражает именно этот отдел, вызывая в нем воспаление и болезненные спазмы, появление вместо стула «плевков» из слизи и крови. Часто страдает эта часть и при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Стройные люди без труда прощупают в левой подвздошной области сразу над передней верхней остью подвздошной кости плотную кишечную трубку диаметром около 4 см. Чтобы сделать это было легче, лягте на спину и немного согните ноги, чтобы расслабить мышцы живота. Глубоко дышите, и на выдохе углубляйте пальцы руки в подкожно-жировую клетчатку.
Этот отдел продолжает собой сигмовидную кишку и заканчивается анальным отверстием. В связи со сложным анатомическим устройством он наиболее подвержен различным заболеваниям. Особенности строения сосудистой системы создают условия для развития геморроя, нежная слизистая оболочка может подвергаться анальным трещинам. В связи с частой травматизацией при акте дефекации именно прямая кишка склонна к образованию полипов и опухолей. Уязвимость слизистой оболочки и богатое микрофлорой содержимое – предпосылки для возникновения парапроктита (воспаления жировой ткани, окружающей прямую кишку).
Нельзя однозначно сказать, как болит прямая кишка. Это могут быть как тянущие, так и спастические боли, иногда связанные с дефекацией. Бывает чувство дискомфорта или инородного тела в области анального отверстия. При поражении этого отдела легче выявить патологию, так как в стуле появляется очевидная примесь крови, слизи или гноя, иногда изменяется форма каловых масс.
Таким образом, разные отделы кишечника вовлекаются в различные по причинам и характеру заболевания. Точное описание болевых ощущений, места их возникновения, интенсивности, связи с приемом пищи или актом дефекации поможет врачу обнаружить источник проблемы и назначить лечение.
Рак фатерова соска - группа злокачественных опухолей, локализованных в дистальном отделе общего желчного протока, в месте впадения его в двенадцатиперстную кишку .
Рак фатерова соска может быть (1) первичным (в результате развития в нем саркомы, карциноида или аденокарциномы (90% случаев опухоли фатерова соска)) и (2) вторичным (обусловленным распространением на него опухоли двенадцатиперстной кишки).
Точные причины заболевания не установлены . У пациентов с семейным полипозом повышен риск развития рака фатерова соска. На вероятность возникновения болезни могут влиять мутации гена K-ras. Ежегодно в мире регистрируется около 2 тыс. новых случаев карциномы фатерова соска, составляя 0,2% от всех злокачественных опухолей ЖКТ.
Классификация рака фатерова соска . Классификация TNM рака фатерова соска . T - опухоль . T0 - первичной опухоли нет. Tis - карцинома in situ. T1 - опухоль расположена в ампулы или сфинктера Одди. T2 - инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки. T3 - инвазия опухолью поджелудочной железы менее чем на 2 см. T4 - инвазия опухолью поджелудочной железы и других близлежащих органов более чем на 2 см. N - региональные лимфоузлы . N0 - в региональных лимфоузлах нет метастазов. N1 - метастазы в региональных лимфоузлах. M - отдаленные метастазы . M0 - нет отдаленных метастазов. M1 - отдаленные метастазы. Стадии рака фатерова соска . Стадия I : T1, N0, M0. Стадия II : (T2, N0, M0); (T3, N0, M0). Стадия III : (T1, N1, M0); (T2, N1, M0); (T3, N1, M0). Стадия IV : T4, любые N, любые M.
Основные клинические проявления рака фатерова соска : механическая желтуха (в 75% случаев), кожный зуд, анорексия, диспепсия, рвота, снижение массы тела, тупые боли в эпигастральной области (на поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину), повышение температуры тела (при сопутствующем холангите). При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея. При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь.
Диагностика . Сбор анамнеза и физикальное исследование . Лабораторные методы диагностики . Общий анализ крови (может быть нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Коагулограмма (может повышаться или уменьшаться протромбиновое время; отмечается увеличение времени кровотечения и свертывания крови). Биохимический анализ крови (при обструкции желчных путей могут повышаться содержание билирубина (конъюгированного), активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы). Определение опухолевых маркеров (обнаруживается увеличение содержания антигена CA 19-9 , карциноэмбрионального антигена (СЕА), антигена DU-PAN-2, альфафетопротеина, панкреатического онкофетального антигена (POA)). Анализ кала (может обнаруживаться кровь в стуле пациентов с изъязвленными или кровоточащими опухолями; при длительно существующей обструкции желчных путей наблюдается обесцвечивание кала или приобретение им серебристо-белого цвета («серебряный» стул)). Анализы мочи (могут обнаруживаться желчные пигменты; при полной обструкции желчных путей в моче отсутствует уробилиноген). Инструментальные методы исследования . Трансабдоминальная ультрасонография (позволяет визуализировать расширение желчных протоков, метастазы в печень (в 90% случаев), асцит, региональные метастазы; у 90% пациентов удается установить уровень обструкции; чувствительность метода составляет 80-90%). Ультрасонография эндоскопическая (позволяет выявлять опухоли до 1 см) и лапароскопическая (можно обнаружить метастазы в печень и на брюшину; проводить стадирование опухоли). КТ брюшной полости (точность исследования составляет 90%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность; невозможно выявлять поражения размерами до 1 см). МРТ брюшной полости (точность исследования составляет 94%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность). Эндоскопическая ретроградная холангиогепатография (это исследование позволяет выявить уровень и степень обструкции желчных путей; обнаружить опухоли до 1 см; в ходе его проведения можно выполнить стентирование и дренирование желчных путей; произвести биопсию). Чрескожная транспеченочная холагнгиография (проводится в случае невозможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиогепатографии). Биопсия опухоли (выполняется в предоперационном периоде; примерно в 90% случаев обнаруживаются аденокарциномы).
Дифференциальный диагноз . Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, холангиокарцинома, желчнокаменная болезнь, неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит.
Лечение - хирургическое . Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы; 5-летняя выживаемость составляет 5-10%. При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных. Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила, ифосфамида и митомицина; фторурацила и цисплатина.
Прогноз . При I стадии рака фатерова соска 76% пациентов проживают до 5 лет. При II и III cтадиях 5-летняя выживаемость отмечается у 17% больных.
Профилактика . Специфических мер профилактики не существует. Особую настороженность следует проявлять пациентам, страдающим семейной формой полипоза.
Рак фатерова сосочка относится к редким онкологическим заболеваниям. По статистическим данным, диагноз ставится в 6% случаев от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Фатеров, или большой дуоденальный сосочек, расположен в самом начале двенадцатиперстной кишки. Он выглядит в виде возвышения над внутренней поверхностью органа - не больше 1 см. Фатеров сосок предупреждает вброс содержимого кишечника в протоки поджелудочной железы и желчные пути.
Онкопроцесс в его области формируется из эпителиальных клеток двенадцатиперстной кишки либо общего эпителия панкреатических и желчных протоков. Длительное время болезнь остается скрытой. Из-за медленного прогрессирования метастазы патологии часто диагностируются вместе с первыми симптомами карциномы.
Развитие опухолевого процесса угрожает нормальным пассажем пищеварительных соков и желчи, нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта и обтурационной желтухой. Лечение должно быть исключительно хирургическим - необходимо во время вмешательства в полном объеме убрать возникший очаг онкоклеток, достигается это с помощью таких методов, как гастропанкреатодуоденальная резекция, папиллэктомия, дуоденэктомия и паллиативные операции. Консервативная терапия не дает желаемого эффекта, поэтому практически не применяется.
Код онкозаболевания согласно МКБ-10: С24.1 Злокачественное новообразование ампулы фатерова сосочка.
Доподлинно неизвестно, что конкретно приводит к развитию ракового процесса в фатеровом сосочке. Онкологи выделяют несколько факторов, которые могут быть предполагаемыми причинами данного заболевания:
Предположительно в группу риска по заболеванию входят пожилые лица - средний возраст выявления патологии составляет 54 года. У детей недуг практически не встречается, то же самое можно сказать и о женщинах. Основными пациентами онкологов становятся мужчины с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и алкогольной зависимостью.
Также стоит отметить, что риск столкнуться с онкопоражением фатерова сосочка всегда будет у лиц с неблагоприятной наследственностью. Если в семье ранее встречались такие заболевания, высока вероятность их передачи из поколения в поколение.
Клиническая картина заболевания проявляется довольно рано - самым первым ее признаком становится механическая желтуха. При этом недуг прогрессирует медленно, в связи с чем есть все шансы своевременно заметить проблему и приступить к немедленному лечению.
Специфические симптомы:
Последний симптом серьезно осложняет диагностику патологического процесса, в связи с чем он может оказаться запущенным.
Общие признаки:
Общие симптомы обычно встречаются на поздних стадиях онкологии и связаны с распространением метастазов.
Рассмотрим в следующей таблице, как выглядит международная классификация по TNM, справедливая для такого состояния, как рак фатерова сосочка.
Рассмотрим резюме к перечисленным в таблице параметрам опухолевого процесса.
Т - первичная опухоль:
N - поражение регионарных лимфоузлов:
М - отдаленные метастазы:
Как и большинство онкологических заболеваний, раковые опухоли фатерова сосочка делятся на четыре этапа развития. Поговорим о них в следующей таблице.
| Стадии | Описание |
|---|---|
| I | Опухоль расположена строго в ампуле большого дуоденального сосочка и не выходит за его пределы. Симптоматика заболевания и метастазы отсутствуют. |
| II | Новообразование прорастает в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, оно достигает 2 см в диаметре. Метастазов нет, но появляются первые признаки онкопроцесса, по которым можно заподозрить рак. |
| III | Опухоль значительно увеличивается в объеме, в связи с чем клиническая картина патологии усиливается. Отмечаются метастазы в регионарных лимфоузлах. |
| IV | Карцинома выходит в брюшную полость и активно поражает близлежащие органы. Состояние пациента резко ухудшается. Выявляются регионарные и отдаленные метастазы. |
По гистологическому строению, злокачественные новообразования фатерова сосочка бывают следующих форм:
Раковые опухоли фатерова сосочка отличаются медленным латентным ростом, по характеру которого новообразования классифицируются на несколько видов:
Обследование при подозрении на развитие рака фатерова сосочка осложняют неспецифические симптомы заболевания. В ходе диагностики врач берет во внимание жалобы пациента, учитывает данные физикального осмотра, результаты рентгенографии, холангиографии, фиброгастродуоденоскопии, дуоденального зондирования и прочих методов. При проявлениях желтухи оценивается титр билирубина и наличие или отсутствие стеркобилина в каловых массах больного. При запущенной форме карциномы фатерова сосочка в общем анализе крови диагностируется анемия.
Наиболее информативным методом обследования считается дуоденальное зондирование. При изучении полученного биоматериала специалист может обнаружить в нем следы крови, клетки неоплазии и ферменты поджелудочной железы, что непосредственно указывает на развитие злокачественного процесса в органе.
На рентгеновских снимках признаки онкологии в большом дуоденальном соске проявляются в виде неровных контуров либо в дефектном наполнении просвета двенадцатиперстной кишки или ее непроходимости. Также указать на рост опухоли могут деформированные желчные протоки в области, близкой к ампуле Фатера.
В ходе фиброгастродуоденоскопии врач может отметить наличие постороннего новообразования и провести эндоскопический забор биоптата с подозрительных участков органа. Биопсия с дальнейшим гистологическим анализом позволяет подтвердить предполагаемый диагноз, определить тип опухоли и подобрать оптимальную тактику лечения в ее отношении.
Дифференциальная диагностика рака фатерова сосочка должна быть проведена с такими заболеваниями, как гепатит, панкреатит, карцинома головки поджелудочной железы и желчных путей.
Хирургия. Основной способ борьбы с патологией, объем и характер хирургического вмешательства напрямую зависят от площади распространения онкопоражения. Операции могут быть радикальными и паллиативными.
Паллиативные операции основываются на различных вариантах установки анастомозов, которые дают возможность нормализовать отток желчи, предупредить компрессионное давление опухоли на двенадцатиперстную кишку, устранить кишечную непроходимость.
Радикальные хирургические вмешательства относятся к сложным операциям, которые выполняются после тщательной диагностики. Чтобы получить на них разрешение, состояние здоровья пациента должно соответствовать таким параметрам, как допустимая степень истощения организма, показатели жизненной емкости легких и пульса, титр белков и пр.
Лицам с раком дуоденального сосочка при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, как правило, назначается гастропанкреатодуоденальная резекция пораженных тканей. Если проведение такой операции невозможно из-за наличия ограничений, выполняются условно радикальные вмешательства, например, дуоденэктомия, папиллэктомия и экономная панкреатодуоденальная резекция.
Химиотерапия. Малоэффективный вид лечения при раке фатерова сосочка, поэтому метод назначается нечасто, в основном до и после оперативного лечения. В первом случае цитостатические средства подавляют рост опухоли и уменьшают ее размеры, во втором уничтожают оставшиеся в операционном поле злокачественные клетки. При химиотерапии применяются такие лекарственные средства, как Митомицин, Фторурацил и Ифосфамид.
Лучевая терапия. Применяется, только если предстоит лечение без операции, чтобы улучшить прогноз выживаемости. Эффективность облучения отмечается всего в 35% клинических случаев. Метод, как правило, используется наружно, введение радиоактивных компонентов в полость двенадцатиперстной кишки непосредственно к опухолевому процессу выполняется редко ввиду низкой результативности терапии и высокого риска развития побочных действий и осложнений.
Народное лечение. При злокачественных опухолях фатерова сосочка не практикуется. В сети, средствах СМИ и от знакомых человек может узнать о способах борьбы с заболеванием с помощью различных лекарственных трав и продуктов животного происхождения, но пользоваться этими рецептами без ведома врача крайне нежелательно. Подобный подход способен навредить основному лечению и усугубить течение онкопроцесса, поэтому не стоит ставить эксперименты над собственным здоровьем - доверить его лучше профессионалу.
Регионарное поражение лимфоузлов метастатическим процессом отмечается в 47% клинических случаев. Чаще всего злокачественные изменения диагностируются в задних парапанкреатических (33%) и брыжеечных (14%) узлах. В перигастральных узлах атипичные клетки не были выявлены ни разу.
В отдаленные органы карцинома фатерова сосочка метастазирует исключительно на последней стадии онкозаболевания. Поражению в первую очередь подлежат органы пищеварительного тракта, дыхательная и мочеполовая системы. Наличие метастазов усугубляет клиническую картину онкопатологии и значительно ухудшает общий прогноз выживаемости - практически 100% людей с отдаленными метастатическими опухолями не преодолевают 5-летний порог выживаемости.
После оперативного лечения пациент наблюдается тремя специалистами - онкологом, хирургом и гастроэнтерологом. Ввиду сложности хирургического вмешательства, восстановление может затянуться на длительное время - на реабилитацию порой уходят месяцы. На этом этапе, в зависимости от клинической картины, назначается симптоматическое лечение, направленное на облегчение и снятие проявлений патологии.
Поскольку злокачественным процессом оказываются затронуты двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, в период реабилитации необходима диета. Рекомендации при этом будут индивидуальны для каждого пациента. В первые дни после операции назначается парентеральное питание - через вену, затем больной переводится на щадящий стол - максимально измельченную легкоусвояемую пищу, сбалансированную по составу. С помощью диеты предполагается предупредить развитие такого осложнения, как кахексия - истощение организма, на фоне которого противоопухолевый иммунитет практически перестает сопротивляться онкологии.
При неблагоприятном прогнозе и невозможности радикального оперативного вмешательства, назначаются паллиативные мероприятия, в первую очередь направленные на снижение болевого синдрома. Достигается это путем подбора качественных анальгетиков и эндоскопической декомпрессии желчных протоков.
Дети. В детском возрасте заболевание практически не встречается, поэтому случаев злокачественного поражения фатерова сосочка среди маленьких пациентов описано крайне мало. Онкологи не исключают, что симптоматика недуга имеет те же специфические признаки, первичным из которых становится механическая желтуха.
Лечение онкопроцесса зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Радикальные оперативные вмешательства могут остановить злокачественный процесс и оказать положительное влияние на прогноз выживаемости. Задача родителей - вовремя заметить ранние признаки патологии и обратиться к врачу с возникшими жалобами. Только в этом случае возможен правильно поставленный дифференциальный диагноз и своевременно начатое лечение.
Беременные. Столкнувшись с опоясывающими болями, желтушностью склер и кожных покровов, тошнотой и рвотой, будущая мама не должна медлить с обращением к врачу. Перечисленные симптомы не стоит списывать на беременность, поэтому важно как можно скорее проанализировать сложившуюся ситуацию, выяснить диагноз и приступить к соответствующей терапии.
Поскольку раковая опухоль может прогрессировать медленно, иногда врачи откладывают лечение на послеродовый период. Если ждать нельзя, оперативное вмешательство может быть выполнено немедленно, но без проведения химио- и лучевой терапии с учетом имеющегося риска для плода. Вопрос о прерывании беременности решается вместе с врачом в индивидуальном порядке, заставить женщину пойти на аборт специалист не имеет права - его мнение может носить только рекомендательный характер, зависящий от сложившейся клинической ситуации.
Осложнениями онкологии для будущей мамы может стать повышенный риск самопроизвольного прерывания беременности, пороки развития и внутриутробная гибель плода, преждевременное начало родовой деятельности, в исключительных случаях - распространение метастазов в тело нерожденного ребенка. Прогноз выживаемости для женщин в положении не отличается от других пациентов.
Кормящие. Грудное вскармливание и лечение онкозаболеваний - несовместимые понятия, поэтому врачи настоятельно рекомендуют прервать лактацию и перевести малыша на искусственное питание. Связано это с тем, что в материнское молоко могут попасть частички лекарственных средств и радиоактивные компоненты, совершенно ненужные и небезопасные для организма ребенка. Чтобы не подвергать его лишнему риску, женщина должна прекратить кормление грудью и приступить к лечению основного заболевания.
Пожилые. Раковый процесс в фатеровом сосочке чаще встречается у лиц преклонного возраста, преимущественно среди мужчин старше 54 лет. Оперативное лечение у этой группы пациентов обычно носит паллиативный характер, так как в большинстве случаев они впервые обращаются к врачу с запущенными формами карциномы, регионарными и отдаленными метастазами, сопутствующими осложнениями.
В связи с этим прогноз выживаемости в пожилом возрасте резко падает. Подавляющий процент пациентов не преодолевает порог в 24 месяца.
Предлагаем узнать, как проводится борьба с карциномой фатерова сосочка в разных странах.
В зависимости от своевременности поставленного диагноза отечественные онкологи подбирают оптимальную схему лечения. При небольших опухолях в самом начале заболевания врачи выполняют хирургические вмешательства, заключающиеся в иссечении ампулы Фатера. На II и III стадиях недуга проводится панкреатодуоденальная резекция пораженных тканей, при этом послеоперационная летальность среди пациентов составляет 9%, а 5-летняя выживаемость - 43%.
В 90-е годы прошлого столетия российские онкологи разработали технику эндоскопического удаления раковой опухоли фатерова сосочка. Было отмечено, что у первых 60 пациентов, прошедших подобное хирургическое вмешательство, рецидивы онкологии возникли в 25 случаях из 60 через 7–9 месяцев. Одновременно с этим специалисты выяснили, что химиотерапия и облучение не оказали определенного влияния на продолжительность жизни пациентов и их выздоровление.
Ввиду того, что заболевание встречается редко, отечественные химиотерапевты не обладают достаточным опытом в его лечении. Известно лишь, что в 15% случаев эффективность показывает Митомицин, а в 25% - комбинация Митомицина, Фторурацила и Изофосфамида.
Стоимость однократного вливания перечисленных препаратов в российских онкоклиниках составляет от 5 тыс. руб., один сеанс радиотерапии - от 4,5 тыс. руб. Цена оперативного вмешательства начинается от 150 тыс. руб. и зависит от стадии онкопроцесса, наличия метастазов и других осложнений заболевания.
Рассмотрим отзывы к перечисленным клиникам.
Валентина, 56 лет. «У мужа диагностировали злокачественную опухоль в двенадцатиперстной кишке. Он лечился в МГМУ имени Сеченова. Стадия оказалась запущенной, поэтому прогноз изначально был нехорошим. После операции рецидив рака возник через 7 месяцев, сейчас проходит повторный курс лечения в той же клинике, спасибо врачам за участие».
Алина, 31 год. «В Ленинградском онкодиспансере от онкологии умерла моя бабушка. У нее было поражение фатерова соска. Врачи объяснили, что болезнь редкая, трудно диагностируемая, поэтому часто процесс оказывается запущенным и помочь таким пациентам невозможно. В любом случае клинику рекомендую».
С помощью инновационных методов борьбы с онкологией опухоли фатерова сосочка в немецких клиниках успешно излечиваются с помощью прогрессивных хирургических, иммунологических и биологических подходов. Врачи Германии сопровождают каждого пациента с момента обращения в медучреждение до выписки из него. Составление индивидуального плана терапии дает возможность повысить результаты лечения патологии.
В немецких клиниках после удаления опухолевого образования в двенадцатиперстной кишке проводится введение иммунных клеток или трансплантация стволовых клеток в организм человека для ускорения процесса восстановления. Согласно отзывам пациентов, подобный подход способствует более быстрому возвращению к привычной жизни и снятию симптомов недуга.
После основного этапа лечения в немецких клиниках каждому человеку назначается курс реабилитации. Он заключается не только в проведении определенных процедур, но и в качественном уходе и организации бытовых комфортных условий для пациента.
Диагностика рака фатерова сосочка в Германии основана на следующих моментах:
На основании данных диагностики немецкие онкологи составляют индивидуальную схему лечения, зависящую от клинической картины онкопроцесса. Терапия проводится с использованием новейших методик и современного медицинского оборудования. Стоимость лечения рака фатерова сосочка в Германии составляет от 30 тыс. у. е.
В какие медучреждения можно обратиться?
Рассмотрим отзывы к перечисленным медучреждениям.
Нина, 47 лет. «В клинике города Гейдельберга от онкологии фатерова соска лечился мой муж. Большое спасибо врачам, которые помогли снять страшный диагноз и подарить ему веру в будущее. Всем рекомендую сюда обращаться!»
Людмила, 49 лет. «Моя сестра заболела раком двенадцатиперстной кишки. В клинике г. Франкфурта ей провели операцию, иммунотерапию и облучение, состояние значительно улучшилось. Это было в 2015 году, сейчас возник рецидив, опухоль выросла снова. Чувства смешанные - хочется и похвалить немецких врачей, но почему все вернулось на круги своя и снова нужно тяжелое сложное лечение?.. Несмотря на это, клинику рекомендую».
Российские онкологи утверждают, что чем раньше будет убран злокачественный процесс в области фатерова сосочка, тем лучше. Израильские врачи с этим мнением не согласны. Они уверены, что тактика онкологической помощи напрямую зависит от стадии развития опухоли.
Если новообразование распространилось на регионарные лимфатические узлы и в брюшину - область брыжейки, - лечение обязательно следует начинать с химиотерапии. Вот почему важна тщательная диагностика, ключевыми моментами которой являются:
Стоимость лечения рака фатерова сосочка в израильских клиниках составляет от 81 до 86 тыс. $. В эту сумму входит консультация профессора, хирургическое вмешательство, химио- и иммуннотерапия, гистохимия и гистопатология удаленного новообразования, расходные материалы и 14-дневное пребывание в клинике после операции.
В какие медучреждения можно обратиться?
Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.
Валерия, 36 лет. «Было сложно принять свой диагноз, но я решила бороться до конца. В сети связалась с клиникой «Ассаф Арофэ» в Тель-Авиве, и мне было выслано приглашение. Обследование подтвердило опухоль в двенадцатиперстной кишке, сразу же была предложена операция. Все прошло успешно».
Алексей, 45 лет. «У брата выявили рак в фатеровом соске. Он лечился в Израиле в клинике Хаима Шиба. Поначалу все шло благополучно, но по возвращении домой случился рецидив - новая опухоль в поджелудочной железе. Сейчас он наблюдается в Москве, его готовят к операции. Возможно, израильская медицина значительно превосходит нашу, но мое мнение, что не стоит ехать за тридевять земель за неизвестным результатом».
Рассмотрим основные виды последствий, к которым может привести злокачественная опухоль фатерова сосочка:
Перечисленные осложнения могут значительно ухудшить течение злокачественного процесса и привести к гибели человека. Чтобы предотвратить их развитие, необходимо выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме.
У 50% пациентов вторичные новообразования в области фатерова сосочка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы выявляются в ближайшие 3 года после радикального лечения. В таких клинических ситуациях многое зависит от того, как рано был обнаружен повторный онкопроцесс.
В качестве онкологической помощи пациенту проводится новая операция, при необходимости накладывается обходной анастомоз для эффективного выведения желчи, нормализации пищеварения и снятия симптомов заболевания при условии, что противопоказания к такому вмешательству отсутствуют. Если выполнение радикальных мероприятий невозможно, врачи прибегают к паллиативным мерам.
При развитии вторичного рака фатерова сосочка прогноз выживаемости ухудшается почти в 2 раза - на 47%. Чтобы исключить риск рецидива, в ходе первой радикальной операции рекомендуется удаление двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка и регионарных лимфатических узлов. Но на практике к такому масштабному вмешательству нередко встречаются противопоказания.
Не секрет, что онкология вне зависимости от дислокации злокачественного процесса требует длительного лечения, поэтому лицам с таким заболеванием нередко назначается группа инвалидности, означающая частичную или полную потерю трудоспособности. Определять степень вреда, причиненного здоровью онкологическим процессом в фатеровом сосочке, имеет право специальный орган - МСЭ, или медико-социальная экспертиза.
Сюда человек обращается по направлению от лечащего врача или пенсионного фонда. Инвалидность, как правило, назначается на определенный срок, по прохождению которого следует вновь пройти медицинское освидетельствование. Повторная оценка здоровья пострадавшего покажет, восстановился ли организм человека для выполнения служебных обязанностей, при этом группу могут сменить на более легкую или тяжелую либо отменить вовсе. Если речь идет о тяжелом течении онкологического недуга, например выявлены метастатические изменения или рецидивы опухолевого процесса, инвалидность назначается на бессрочный период без необходимости переосвидетельствования.
Документы для обращения в МСЭ: паспорт и полис больного, направление из стационара или пенсионного фонда, заключение лечащего врача, информация о проведенных радикальных и консервативных методах терапии, характеристика с предыдущего места работы и т.д. Заявление о проведении медицинского освидетельствования на определение группы инвалидности рассматривается в течение 5 дней, после чего назначается дата проведения комиссии.
5-летняя выживаемость человека при раке фатерова сосочка зависит от того, на каком этапе развития болезнь была диагностирована. Предлагаем ознакомиться с цифрами многолетней статистики в следующей таблице.
На последней, терминальной стадии рака фатерова сосочка данные прогноза неутешительны - практически в 100% всех клинических случаев наблюдается летальный исход.
Питание при злокачественном поражении большого дуоденального сосочка не может рассматриваться как самостоятельный способ лечения. Но грамотный подбор рациона улучшает самочувствие пациента и ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, однако однозначно не оказывает влияния на прогноз заболевания.
Список разрешенных продуктов:
Список запрещенных продуктов:
В состав рекомендованных продуктов входят полезные микроэлементы, обладающие противоопухолевой активностью, такие как аскорбиновая кислота, бета-каротин, флавоноиды, пектины. Конечно, они не могут уничтожить раковую опухоль в организме, но снизить риск метастазирования и рецидивов им под силу.
Рацион онкологического больного должен состоять из 6 приемов пищи. Все блюда подаются к столу малыми порциями, они обязательно должны быть свежеприготовленными, так как разогретая и «вчерашняя» пища уже не имеет той ценности - напротив, она считается небезопасной с канцерогенной точки зрения.
Большинство онкологов считают, что предполагаемыми факторами риска злокачественного поражения большого дуоденального сосочка чаще всего становятся вредные привычки - алкогольная и табачная зависимости. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют отказаться от этих пагубных пристрастий.
Также сложно переоценить актуальность сбалансированного питания. Переедание и злоупотребление жирной и вредной пищей, или, напротив, голодные диеты и скудный рацион отрицательно сказываются на состоянии фатерова сосочка. Чтобы не допустить болезней, важно своевременно лечить любые патологические процессы, возникающие в желудочно-кишечном тракте и правильно питаться.
Среди общих профилактических рекомендаций можно отметить ведение здорового образа жизни, закаливание, избегание стрессов и чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. Раз в год каждому человеку желательно проходить полный медицинский осмотр для раннего выявления возможных заболеваний в организме.
Рак фатерова соска излечим только путем хирургии. При этом важно, чтобы злокачественный процесс был выявлен вовремя. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше шансы на благоприятный исход для человека.
Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?
