Практически все пациенты, страдающие от болезней сердца, должны принимать особые лекарства, разжижающие кровь. Все эти препараты можно разделить на 2 основных вида: антикоагулянты прямого действия и антагонисты витамина К (непрямое действие). Как же разобраться, в чем различие между этими подвидами и каков механизм их воздействия на организм?

Особенности применения антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия нарушают процесс синтеза факторов свертывания в печени (протромбина и проконвертина). Их эффект проявляется через 8-12 часов после введения и длится от нескольких дней до двух недель. Самое важное преимущество этих препаратов в том, что они имеют накопительный эффект. Антагонисты витамина К (второе название непрямых антикоагулянтов) больше 50 лет используются для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии. Именно витамин К является неотъемлемой частью процесса коагуляции.

Антагонистами витамина К называют непрямые антикоагулянты

Варфарин и другие производные кумарина - наиболее часто используемые антикоагулянты непрямого действия. АВК (сокращенное название антагонистов витамина К) имеют множество ограничений, поэтому самостоятельно их прием начинать не стоит. Правильную дозу может подобрать только квалифицированный врач на основании результатов анализов. Регулярный контроль показателей крови имеет большое значение для своевременной корректировки дозировки. Поэтому нужно иметь в виду, что если врач назначил принимать варфарин 2 раза в день, то самостоятельно уменьшать или увеличивать дозу запрещено.

Также не рекомендуется возобновлять прием препарата в той же дозировке после долгого перерыва. Варфарин имеет период полураспада 40 часов и начинает действовать как минимум через 7 дней. Препарат метаболизируется в печени и выводится из организма с мочой. В настоящее время варфарин остается оптимальным вариантом лечения пациентов с ишемическим инсультом.

Перечень непрямых антикоагулянтов и механизм их действия

Список антикоагулянтов непрямого действия возглавляет варфарин (другое торговое название «Кумадин»). Это одно из самых популярных лекарств, которое назначают для предотвращения возникновения сгустков крови. Менее популярные препараты-антагонисты витамина К – синкумар, аценокумарол и дикумарол. Механизм действия этих лекарств идентичен: уменьшение активности поглощения витамина К, что приводит к истощению витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Пациенты, принимающие варфарин и антикоагулянты-синонимы, должны ограничивать ежедневное употребление витамина K с пищей и пищевыми добавками. Внезапные изменения в уровне витамина К в организме могут значительно увеличить или уменьшить эффект антикоагулянтной терапии.

Недостатки антагонистов витамина К

Варфарин - настоящий «старожитель» фармацевтического рынка

До конца 2010 года антагонист витамина К (варфарин) был единственным пероральным антикоагулянтом, одобренным всемирной организацией здоровья, для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и лечения венозной тромбоэмболии. За полвека фармацевты подробно изучили эффективность препарата, а также четко определили недостатки и побочные эффекты.

К самым распространенным можно отнести:

• узкое терапевтическое окно (для отравления достаточно выпить минимальное количество таблеток);
• взаимодействие с продуктами, богатыми витамином K (прием таблеток в сочетании с ежедневным употреблением зеленых овощей может привести к гиперкалиемии);
• задержка антикоагулянтного эффекта (это значит, что между началом терапии и получением первых результатов должно пройти несколько недель). Для профилактики венозного тромбоза такой срок является слишком длительным;
• необходимость частого мониторинга состояния крови и корректировки дозы;
• возможность возникновения кровоподтеков и кровотечений.

Что может повлиять на эффект от приема антагонистов витамина К?

На антикоагулянтный эффект АВК могут существенно повлиять такие факторы:

• возраст;
• масса тела;
• существующая диета;
• прием травяных добавок;
• прием других лекарств;
• генетические болезни.

Преимущества и недостатки антикоагулянтных препаратов прямого действия

За последние 6 лет на фармацевтическом рынке появились новые прямые антикоагулянты. Они являются альтернативой антагонистам витамина К для лечения тромбоэмболии и профилактики тромбоза. Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) представляют собой более эффективный и безопасный аналог антагонистов витамина К.

Прямые антикоагулянты - единственная альтернатива антагонистам витамина К

Популярность ППА среди кардиологов и пациентов не удивительна, ведь среди преимуществ можно отметить:

• быстрое начало действия;
• относительно короткий период полураспада;
• наличие специфических агентов-антидотов (может быть полезным при лечении острых ишемических инсультов, а также для устранения постинсультных негативных симптомов);
• фиксированную дозировку;
• отсутствие прямого влияния диетических добавок на ежедневную дозу препарата;
• отсутствие необходимости в прохождении регулярного лабораторного контроля крови.

Самым распространенным побочным эффектом, возникающим после приема ППА, является повышенный риск развития кровотечения. Но предполагаемая угроза сильного кровотечения довольно невелика в сравнении с преимуществами, которые дают прямые антикоагулянты.

Торговые названия прямых антикоагулянтов и механизм их действия

Классификация препаратов прямого действия чуть более обширна. Дабигатрана этексилат (торговое название «Прадакса») - это прямой ингибитор тромбина. Данный препарат был первым прямым пероральным антикоагулянтом среди одобренных медицинским сообществом. Буквально в течение нескольких лет к перечню прямых антикоагулянтов были добавлены ингибиторы ривароксабана (ксалерто и эдоксабан). Длительные клинические испытания показали высокую эффективность вышеперечисленных препаратов в профилактике инсульта и лечения тромбозов. ППА имеют явные преимущества перед варфарином, а самое главное, препараты могут быть введены без регулярного мониторинга показателей крови.

Прадакса - наиболее исследованный антикоагулянт прямого действия

Механизм действия ППА значительно отличается от механизма антагонистов витамина К. Каждый антикоагулянт прямого действия содержит в составе небольшие молекулы, которые избирательно связываются с каталитическим участком тромбина. Поскольку тромбин способствует коагуляции путем превращения фибриногена в нити фибрина, дабигатран создает эффект блокировки этих нитей.

Дополнительные эффективные механизмы прямых антикоагулянтов включают дезактивацию тромбоцитов и уменьшение активности свертывания крови. Период полураспада этой группы препаратов составляет 7-14 часов, время возникновения терапевтического эффекта колеблется от одного до четырех часов. Прямые антикоагулянты аккумулируются в печени с образованием активных метаболитов и выводятся из организма с мочой.

Также в качестве антикоагулянтов используются два типа гепаринов – нефракционный (НФГ) и низкомолекулярный (НМГ). Низкофракционный гепарин используется для профилактики и лечения нетяжелого тромбоза в течение нескольких десятилетий. Недостатки НФГ в том, что он имеет переменный антикоагулянтный эффект, а также ограниченную биодоступность. Низкомолекулярный гепарин получают из низкофракционного путем деполимеризации.

Низкомолекулярный гепарин имеет удельное молекулярно-массовое распределение, которое определяет его антикоагулянтную активность и продолжительность действия. Преимущество НМГ в том, что можно достаточно легко рассчитать необходимую дозировку, а также не опасаться тяжелых побочных эффектов. По этим причинам именно низкомолекулярный подвид гепарина применяется в большинстве больниц мира.

В качестве антикоагулянта используют раствор гепарина

Последовательность и регулярность имеет важное значение для эффективного лечения прямыми антикоагулянтами. Так как препараты этого типа имеют короткий период полураспада, пациенты, которые пропускают прием дозы преднамеренно или случайно, подвергаются риску тромбоза или возникновению неадекватной коагуляции. Учитывая, что положительный эффект от приема ППА быстро исчезает при прекращении поступления препарата в организм, крайне важно соблюдать прописанный врачом график приема.

Можно ли комбинировать антикоагулянты прямого и непрямого действия?

Как уже стало понятно, антикоагулянты используются с лечебной и профилактической целью при сердечных приступах, стенокардии, эмболии сосудов различных органов, тромбозе, тромбофлебите. При острых состояниях обычно назначают антикоагулянты прямого действия, которые обеспечивают немедленный эффект и препятствуют свертываемости крови. Через 3-4 дня (при условии успешности первичного лечения) терапию могут усилить антикоагулянтами непрямого действия.

Комбинированная антикоагулянтная терапия также проводится перед операциями на сердце и сосудах, при переливании крови, а также для профилактики тромбоза. Лечение комбинацией из разных видов антикоагулянтов должно проводиться под постоянным контролем медицинских работников. В связи с увеличением частоты приступов стенокардии и пароксизмальной мерцательной аритмии, при лечении двумя видами препаратов одновременно, постоянно контролируется наличие осадка в моче, скорость свертывания крови и уровень протромбина в крови.

Комбинированная антикоагулянтная терапия должна происходить под контролем медиков

Лечение комбинацией разных антикоагулянтов противопоказано при:

• геморрагическом диатезе;
• заболеваниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови;
• во время беременности;
• нарушении функции печени и почек;
• злокачественных новообразований;
• язвенной болезни.

Также необходимо срочно прервать комбинированную терапию при появлении крови в моче.

Как определить эффективность от приема антикоагулянтов?

Непрямые коагулянты легко обнаружить в крови и даже измерить их эффективность. Для этого разработан специальный показатель под названием «международное нормализованное отношение».

1. Человек, не принимающий непрямые антикоагулянты, будет иметь МНО чуть ниже 1.
2. Пациент, принимающий варфарин, будет иметь МНО между 2,0 и 3,0. Увидев такие высокие показатели, медики будут готовы к тому, что может возникнуть внезапное кровотечение.
3. Показатель МНО между 1 и 2 укажет на то, что больному может угрожать развитие ишемического инсульта.
4. При МНО 4 и выше существует наибольший риск несвертывания крови и развития геморрагического инсульта.

Анализ крови на МНО показателен при терапии непрямыми антикоагулянтами

Но анализ крови на МНО не даст объективных показателей, если пациент принимает прямые антикоагулянты. Самой большой проблемой, связанной с новейшими прямыми антикоагулянтами, является отсутствие надежного способа оценки их эффективности. Врачи могут узнать время остановки кровотечения, но нет никакого показателя, который бы оценил наличие антикоагулянтного воздействия. Например, это очень важно при лечении пациентов, поступивших в скорую помощь в бессознательном состоянии. Если в медицинской карте не указано никакой информации о приеме больным антикоагулянтов с прямым действием, оперативно выявить их в крови достаточно сложно.

Что делать при передозировке?

Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, врачи все же обеспокоены отсутствием конкретных антидотов для использования, в случае если возникла передозировка. Чтобы не допустить такого тяжелого состояния, врачи придерживаются следующих правил:

• снижают дозу эпобаксана уже после 7 дней применения;
• ксалерто требует снижения дозы после курса длиной в 21 день.

В настоящий момент при возникновении опасных для жизни кровотечений, в том числе вызванных непрямыми антикоагулянтами, пациенту вводится свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, а также Фитонадион.

Фитонадион – один из немногих антидотов к антикоагулянтам

Фармакология и механизм действия каждого антидота отличаются. Для различных антикоагулянтов потребуются различные дозы и стратегии введения антидотов. Длительность курса и дозировка антидотов рассчитывается в зависимости о того, как пациент реагирует на уже введенные препараты (бывают случаи, когда некоторые антидоты не только останавливают кровотечение, но и активизируют агрегацию тромбоцитов).

Показатели смертности при приеме ППА и АВК

У пациентов, получавших прямые антикоагулянты для профилактики осложнений болезней сердца, зарегистрировано большее количество внезапных кровотечений, но в то же время более низкие показатели смертности, в сравнении с пациентами, которые получали анагонисты витамина К. Не нужно делать вывод о том, что наличие кровотечений каким-то образом помогает уменьшить показатели смертности.

Такие противоречивые результаты связаны с тем, что большинство исследований проводятся в условиях стационара. Все кровотечения, которые возникают тогда, когда пациент находится в больнице и получает прямые антикоагулянты через капельницу, очень быстро купируются квалифицированным медицинским персоналом и не приводят к летальному исходу. А вот непрямые антикоагулянты больной чаще всего принимает без присмотра врачей, что и приводит к более высокому показателю летальных исходов.

1. Механизм действия: аценокумарол , фениндион (редко используется в связи с частым возникновением реакций ниперчуствительности) и варфарин тормозят посттрансляционную модификацию факторов свёртывания II, VII, IX и X, а также протеина C и протеина S, необходимую для их активации. Антикоагулянтный эффект появляется по истечении 3–5 сут; зависит от дозы, а также от генетических факторов, диеты, принимаемых одновременно лекарств → и сопутствующих заболеваний (действие усиливается во время длительной антибиотикотерапии, диареи или использования жидкого парафина, как результат снижения эндогенного источника вит. К).

Таблица 2.34-4. Клинически значимые взаимодействия с антагонистами витамина К (аценокумарол, варфарин )

Группа лекарств/ веществ	Влияние на антикоагулянтный эффект АВК
	усиление	ослабление
лекарства, влияющие на микроорганизмы	A: ципрофлоксацин, эритромицин, флуконазол, изониазид (600мг/сут), ко-тримоксазол, метронидазол, миконазола , вориконазол Б: амоксациллин с клавулановой кислотой, азитромицин, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, левофлоксацин, ритонавир, тетрациклин	A: гризеофульвин, нафциллин, рибавирин, рифампицин Б: диклоксацилин, ритонавир
препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему	A: амиодарон, дилтиазем, фенофибрат, клофибрат, пропафенон, пропранолол, сульфинпиразонб Б: хинидин, флувастатин, ацетилсалициловая кислота, ропинирол, симвастатин	A: холестирамин B: бозентан, спиронолактон
обезболивающие, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты	A: фенилбутазон Б: интерферон, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, трамадол	A: месалазин Б: азатиоприн
препараты, влияющие на центральную нервную систему	A: алкоголь (при сопутствующем заболевании печени), циталопрам, энтакапон, сертралин Б: дисульфирам, хлоралгидрат, флувоксамин, фенитоинв , трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), бензодиазепины	A: барбитураты, карбамазепин Б: хлордиазепоксид
препараты, действующие в желудочно-кишечном тракте, и продукты питания	A: циметидинв , манго, рыбий жир, омепразол Б: сок из грейпфрута, прокинетики (особенно цизаприд)	A: авокадо (в больших количествах), продукты, богатые витамином К1 г , энтеральное питание Б: соевое молоко, сукральфат
другие лекарства	A: анаболические стероиды, зилеутон, зафирлукаст Б: фторурацил, гемцитабин, левамизол с фторурацилом, паклитаксель, тамоксифен, толтеродин, тиамазол, L-тироксин	A: меркаптопурин Б: ралоксифен, поливитаминные пищевые добавки, противогриппозная вакцина, хелатирующие агенты
a гель для ротовой полости и вагинальные шарики б сначала усиливает, позже ослабляет в относится к варфарину г напр. шпинат, разные виды капусты (китайская, сарептская, листовая, кудрявая, а также квашеная капуста), листья свеклы, брюссельская капуста, брокколи, одуванчик (листья), разные виды салата, зелень петрушки, спаржа, лук репчатый (дымка и шалот), цикорий. Мороженные продукты обычно содержат больше витамина К, чем свежие. Таблица содержит продукты, в 1 стакане которых (≈250 мл) содержится ≥80 мкг витамина К1 (суточная потребность составляет 80–120 мкг). А - связь причинно-следственная очень правдоподобна, Б - связь причинно-следственная правдоподобна по данным: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095–11 06, модифицировано

2. Аценокумарол vs варфарин: наиболее важные отличия: время достижения максимальной концентрации в крови (2–3 ч против 1,5 ч) и период полувыведения (8–10 ч против 36–42 ч). При непереносимости (напр. при аллергической реакции) или сложностях в достижении стабильных показателей МНО аценокумарол можно заменить на варфарин (дозировки варфарина обычно в 1,5–2 раза выше чем аценокумарола). Применение аценокумарола ассоциировано с 2-кратным увеличением риска нестабильной антикоагуляции в сравнении с варфарином.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Такие же, как и для гепаринов (за исключением ГИТ и почечной недостаточности), а также в первом триместре беременности и в последние 2–4 недели перед родами. Во время лечения АВК можно кормить грудью. Беременных женщин с имплантированным механическим клапаном сердца следует направлять в специализированные центры.

МОНИТОРИнг

Необходимо определять протромбиновое время (ПВ ), которое выражается как международное нормализированное отношение (МНО ).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Начало лечения

1. При необходимости достижения быстрого антикоагулянтного эффекта (напр. при остром тромбозе нижней полой вены/ТЭЛА) → необходимо использовать АВК с гепарином или фондапаринуксом. При других ситуациях (напр. при неосложнённом мерцании предсердий) начинают лечение только АВК.

2. На протяжении первых 2 дней - аценокумарол 6 мг и 4 мг, варфарин 10 мг и 5 мг (более высокие насыщающие дозы не следует использовать); на 3-и сутки необходимо определить МНО и откорректировать дозу соответственно результату. У больных преклонного возраста, с дефицитом массы тела, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (напр. сердечной недостаточностью) или принимающих много лекарств (риск лекарственного взаимодействия) → начинать следует с 4 мг аценокумарола или 5 мг варфарина. При одновременном приёме с гепарином/фондапаринуксом эти препараты можно отменить в случае поддержания МНО в целевых значениях на протяжении 2 дней подряд.

Ведение больных, длительно принимающих АВК

1. Обучение пациента → , систематические измерения МНО, регулярные контрольные визиты, а также надлежащее информирование больного о результатах измерения МНО и связанных с ними решениях о подборе дозы АВК.

2. Обученным больным допускается самостоятельное определение МНО с помощью специальных приборов (напр. CoaguChek, INRatio2) и подбор дозы АВК. Также доступны компьютерные программы, облегчающие подбор соответствующей дозы препаратов (напр., на сайте http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Целесообразность использования такого прибора следует оценить прежде всего у больных с высоким тромбоэмболическим риском, которые в связи с инвалидностью, большой отдалённостью от поликлиники или другими причинами (напр. вид деятельности) вероятнее всего прервут приём АВК, а также у больных с показаниями к проведению пожизненной антикоагулянтной терапии.

3. Больные, длительно принимающие АВК, должны употреблять относительно постоянное количество продуктов, богатых вит. K1 → .

4. У больных, принимающих постоянные дозы АВК, определение МНО нужно проводить не реже чем каждые 4 нед. (при приёме АВК по поводу ВТЭ допускается каждые 8 нед.), более часто (каждые 1–2 нед.) - при колеблющихся и выходящих за терапевтические пределы показателях МНО, а также при одновременном приёме с антиагрегантами или при сердечной недостаточности (II–III ФК по NYHA). При одновременном, длительном (дольше 5–7 дней), приёме с другими лекарствами, взаимодействующими с АВК (особенно антибиотиками) → необходимо контролировать МНО.

5. При наличии у больного со стабильными предыдущими показателями МНО одного результата на ≤0,5 ниже, либо выше целевых значений → следует продолжать лечение АВК в предыдущей дозе и повторно определить МНО через 1–2 нед.

Тактика при низких значениях МНО

1. Можно повысить дозу на 5–20 %, принимая за основу суммарную дозу, принятую в течении недели.

2. Альтернативный метод - более частое определение МНО, ожидая, что его значения возвратятся в целевые без изменения дозы лекарства.

3. Следует убедиться в том, что пациент придерживается диетических рекомендаций (прежде всего сбалансированная диета); ограничение употребления зелёных овощей, содержащих много витамина К, способствует увеличению МНО в среднем на 0,5. На практике существенное снижение МНО наблюдается при лечении рифампицином.

4. Не рекомендуется рутинное дополнительное назначение гепарина больному со стабильными в прошлом показателями МНО, у которого результат одного анализа оказался ниже терапевтических пределов; в таких случаях необходим контроль МНО через 7 дней.

Тактика при высоких значениях МНО

Таблица 2.34-6. Тактика действия при высоких показателях МНО

Клиническая ситуация	Действия
4,5 <МНО <6,0 без кровотечения	До момента снижения МНО до 2,0–3,0а 2) не назначать рутинно витамин К1
МНО 6,0–10,0 без кровотечения	2) можно назначить п/об 2,5–5 мг витамина К1 в
МНО >10 без кровотечения	1) следует воздержаться от приема АВК 2) назначить п/об 2,5–5 мг витамина К1
серьёзное кровотечение, связанное с АВК	1) следует воздержаться от приема АВК 2) немедленно нейтрализировать антикоагулянтный эффект, предпочтительнее введением концентрата факторов протромбина (КПК)г чем свежезамороженной плазмыд 3) при кровотечении, угрожающем жизни, и отсутствии других, более эффективных средств, следует ввести рекомбинированный фактор VIIa 4) дополнительно ввести 5–10 мг витамина К1 в виде медленной в/в инфузии
a Обычно достаточен перерыв в лечении на 1–2 дня. б Использование большой дозы витамина К1 может призвести к резистентности к АВК, длящейся ≈7 дней. в Некоторые эксперты (в т. ч. ACCP [АККФ]) не рекомендуют рутинного назначения витамина К1 . г При МНО >6,0 введение концентрата факторов протромбина в дозе 50 МЕ/кг м. т. обычно нормализирует МНО в течение 10–15 мин; такое лечение необходимо особенно при внутричерепных кровотечениях или других кровотечениях, угрожающих жизни. д Не определено оптимальной дозы свежезамороженной плазмы, обычно переливается 10–15 мл/кг м. т. (1 ед. равна ≈200 мл). Время до нормализации МНО значительно длиннее чем после введения КПК. АВК - антагонист витамина К (аценокумарол, варфарин) согласно рекомендациям ACCP [АККФ]

Тактика при одновременном применении АВК и антиагрегантов

1. Длительность лечения антиагрегантами после установки стентов у больных с мерцанием предсердий, требующих длительной антикоагулянтной терапии (→). Стандарты ESC (2016 г.) рекомендуют применение НОАК или АВК в тройной терапии с АСК и ингибитором P2Y12 в течение месяца при высоком риске кровотечения; и в течение 6 мес., при низком риске кровотечения. Затем продолжайте антикоагулянтную терапию, включая клопидогрель или АСК (в настоящее время не допустимо применение прасугреля или тикагрелора совместно с антикоагулянтом) сроком до 12 мес. Пациентам, требующим длительного антикоагулянтного лечения рекомендована имплантация стентов с лекарственным покрытием. Согласно рекомендациям EHRA (2018 г.) по применению НОАК у больных ФП, перенесших ЧКВ, дабигатран 150 мг 2 раза в сутки в составе двойной терапии (с ингибитором P2Y12) представляется предпочтительным выбором в сравнении с тройной терапией у большинства пациентов, в то время как двойная терапия с применением дабигатрана 110 мг или ривароксабана 15 мг (10 мг у пациентов с нарушением функции почек) представляется возможной альтернативной для пациентов с высоким риском кровотечений.

Таблица 2.34-7. Рекомендации по антикоагулянтному лечению после стентирования коронарных артерий, у больных фибрилляцией предсердий с умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым необходимо применение перорального антикоагулянта)

Клиническая ситуация	Имплантированный стент
низкий риск кровотеченияа
плановое вмешательство
острый коронарный синдром		6 мес.: тройная терапия - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
высокий риск кровотеченияа
плановое вмешательство	BMS/DES нового поколения	1 мес.: тройная терапияв - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 6 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
острый коронарный синдром	BMS/DES нового поколения	1 мес.: тройная терапия - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
а в сравнении с риском острого коронарного синдрома или тромбоза стента б DES нового поколения (с эверолимусом или зотаролимусом) предпочтительны по сравнению с BMS (при низком риске кровотечения). в Рассмотрите двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрель). У больных после ОКС, особенно, если имплантация стента не проводилась. г НОАК или АВК д НОАК следует применять в более низких дозах: дабигатран 110 мг 2 × в день, ривароксабан 20 мг 1 × в день или 15 мг 1 × в день (если клиренс креатинина составляет 30-49 мл/мин), апиксабан 5 мг 2 × в день или 2,5 мг 2 × в день (при соответствии ≥2-м из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, концентрация креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), особенно у больных с высоким риском кровотечения. е ингибитор протонной помпы ё У больных с высоким риском коронарных событий (факторы, ассоциированные с высоким риском рецидива ишемических событий у больных, которым провели сложное ЧКВ: перенесенный тромбоз стента несмотря на адекватную антитромбоцитарную терапию, имплантация стента в последнюю проходимую коронарную артерию, многососудистое поражение, особенно у больных сахарным диабетом, ХБП (т. е. клиренс креатинина <60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 мм, лечение хронической полной окклюзии) можно рассмотреть двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрель). АСК - ацетилсалициловая кислота, BMS - голометаллический стент, ОАК - оральный антикоагулянт, DES - стент с лекарственным покрытием, НОАК - новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К, АВК - антагонист витамина K

2. Факторы, повышающие риск кровотечения при одновременном приёме АВК и антиагрегантов:

1) возраст >75 лет;

2) женский пол;

3) хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <30 мл/мин);

4) серьёзное кровотечение в анамнезе;

5) применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa во время операции;

6) высокий показатель МНО.

3. При проведении коронарографии рекомендуется доступ через лучевую артерию.

Тактика при замене перорального антикоагулянта

1. Больным, принимающим АВК, ривароксабан можно назначить при МНО ≤3,0, а апиксабан при МНО ≤2,0.

2. Замена дабигатрана, ривароксабана или апиксабана на АВК требует на начальном этапе комбинированного приёма двух препаратов (АВК и НОАК) на протяжении 3–5 дней до момента удлинения МНО >2,0 (измерение перед следующей дозой АВК).

Принципы отмены АВК перед инвазивными вмешательствами

1. Решение о прерывании приёма АВК принимает врач (чаще всего хирург или анестезиолог) вместе с пациентом после оценки:

1) риска тромбоэмболических осложнений, связанных с прерыванием приёма АВК → :

Таблица 2.34-8. Стратификация риска венозных или артериальных тромбоэмболических осложнений у больных, постоянно принимающих АВК

Показания к назначению АВК	Предполагаемый риск тромбоэмболического эпизода
	низкий	средний	высокий
механический клапан сердца	двухстворчатый механический протез аортального клапана без дополнительных факторов риска инсульта	двухстворчатый механический протез аортального клапана и 1 из перечисленных факторов риска: фибрилляция предсердий, перенесённый инсульт или транзиторная ишемия головного мозга, артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, возраст >75 лет	механический протез митрального клапана; механический протез аортального клапана старого образца (шаровой, поворотно-дисковый); инсульт или транзиторная ишемия головного мозга в течение последних 6 мес.
фибрилляция предсердий	0 баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc без инсульта либо транзиторной ишемии головного мозга в анамнезе	1 балл по шкале CHA2 DS2 -VASc	≥2 баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc; перенесённый в течение последних 3 мес. инсульт или транзиторная ишемия головного мозга; ревматический порок сердца
	перенесённый единичный эпизод ВТЭ >12 мес. тому назад, в данное время другие факторы риска ВТЭ отсутствуют	эпизод ВТЭ на протяжении последних 3–12 мес. или рецидивирующая ВТЭ; более благоприятные формы тромбофилии (напр. гетерозиготная мутация G20210A гена протромбина или фактора V Leiden); злокачественная опухоль (лечение на протяжении последних 6 мес. или стадия паллиативного лечения)	эпизод ВТЭ в течение последних 3 мес.; тяжёлая форма тромбофилии (напр. дефицит антитромбина, протеина С или S, антифосфолипидный синдром или комбинация нескольких нарушений)
Шкала CHA2 DS2 -VASc - по 1 баллу за сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст 65–74 года, сахарный диабет, заболевание сосудов, женский пол; 2 балла за перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), возраст >75 лет

а) низкий риск → можно использовать НМГ п/к в профилактической дозе;

б) умеренный риск → используется НМГ п/к в терапевтической дозе (предпочтительно), возм. НФГ в/в или НМГ п/к в профилактической дозе;

в) высокий риск → используется НМГ п/к в терапевтической дозе (предпочтительно), возм. НФГ в/в;

2) риска кровотечения, связанного с операцией

а) высокий риск - большие сосудистые операции, большие ортопедические операции, операции на органах брюшной полости или грудной клетки (в т. ч. кардиохирургические), нейрохирургические операции, простатэктомия, операции на мочевом пузыре, полипэктомия, имплантация ИВР/кардиовертера-дефибриллятора, биопсия ткани, неподдающейся сдавливанию (напр. печень, простата, бронхи, почки, костный мозг), пункция несжимаемой артерии → как правило необходимо прервать лечение антикоагулянтами;

б) низкий риск - напр. операции в ротовой полости (в т. ч. удаление 1–2 зубов), пункция сустава, мелкие операции на коже (напр. удаление родинки), герниопластика, коронарография, диагностическая эндоскопия (в т. ч. с биопсией), оперативное лечение катаракты, чрескожная абляция → в прерывании лечения антикоагулянтами чаще всего нет необходимости. После экстракции зуба можно рекомендовать полоскание ротовой полости транексановой кислотой и прикладывание льда к щеке в течении 30 мин после операции; наложение швов после экстракции зуба не снижает риска кровотечения.

2. Временный перерыв в приёме АВК:

1) аценокумарол отменяют за 2–3 сут, а варфарин за 5 сут перед операцией, что позволяет восстановить МНО до нормальных показателей;

2) если АВК отменён, но МНО за 1–2 дня перед операцией составляет ≥1,5 → можно назначить п/о 1–2 мг вит. K1 ;

3) перед экстренной операцией при необходимости быстрой нейтрализации антикоагулянтного эффекта АВК → необходимо назначить 2,5–5 мг вит. К1 п/о или в/в. При необходимости немедленной нейтрализации антикоагулянтного эффекта → введите концентрат факторов протромбинового комплекса; переливание свежезамороженной плазмы требует больше времени.

3. Использование гепарина во время перерыва в приёме АВК (т. н. переходная терапия):

1) больным, получающим НМГ п/к в терапевтической дозе → последняя инъекция НМГ выполняется за 24 ч до операции в дозе, составляющей около половины суточной дозы НМГ;

2) больным, получающим НФГ в/в → следует отменить введение за ≈4 ч перед операцией.

Все чаще используют средние дозы НМГ вместо терапевтических при переходной терапии. В настоящее время превалирует мнение, что в связи с высоким риском периоперационного кровотечения применение переходной терапии необходимо ограничить только для больных с крайне высоким тромбоэмболическим риском, т. е., при наличии ≥1 из нижеперечисленных критериев:

1) в анамнезе тромбоэмболические осложнения после прерывания антикоагуляции или во время адекватной антикоагулянтной терапии;

2) ВТЭ в течение последних 3 мес.;

3) тромбофилия - антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина, дефицит протеина C, дефицит протеина S;

4) ишемический инсульт или ТИА в течение последних 3 мес.;

5) свежый (<1 мес.) внутрисердечный тромб;

6) механический протез митрального клапана или аортального клапана старого типа (шариковый, наклонный дисковый).

4. Возобновление лечения антикоагулянтами после операции:

1) больные после малых инвазивных вмешательств, получающие НМГ п/к в терапевтической дозе во время перерыва в приёме АВК → можно возобновить введение НМГ через ≈24 ч после операции при соответствующем гемостазе;

2) больные после больших инвазивных вмешательств или операций, связанных с высоким риском кровотечения, получающие НМГ п/к или НФГ в/в в терапевтических дозах во время перерыва в приёме АВК → необходимо ввести НМГ п/к или НФГ в/в в терапевтической дозе через 48–72 ч после операции при соответствующем гемостазе; альтернативным методом является использование НМГ п/к или НФГ в/в в профилактической дозе; допустимо также не назначать гепарин сразу после операции;

3) лечение АВК можно возобновить по истечении 12–24 ч после операции (напр. вечером того же дня либо утром следующего дня) при проведении соответствующего гемостаза. Возобновление приема АВК можно отложить, если этого требует клиническое состояние пациента.

Беременность у женщин, постоянно принимающих антикоагулянты.

1. Женщинам, постоянно принимающим АВК и планирующим беременность, рекомендуется, как комфортный и безопасный способ (базирующийся на предположении, что АВК можно безопасно использовать во время первых 4–6 нед. беременности), регулярное повторение теста на беременность и, при ее наступлении, замена АВК на НМГ или НФГ.

2. Альтернативный метод: замена АВК на НМГ перед попыткой забеременеть.

3. Женщинам, постоянно принимающим АВК в связи с имплантированным механическим клапаном сердца, рекомендации АККФ предлагают заменить АВК на НМГ в терапевтических дозах (под контролем активности анти-Ха) либо на НФГ на весь период беременности или же использовать НМГ или НФГ в течении первых 13 нед. беременности, а в последующем заменить на АВК до ≈36 нед. неосложнённой беременности. В то же время согласно рекомендациям ЕОК предпочтительнее продолжить лечение АВК в течении всей беременности в связи с меньшей эффективностью НМГ по сравнению с АВК в профилактике тромбоза искусственного клапана.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Геморрагические осложнения: тактика → .

2. Тератогенность: аценокумарол и варфарин проникают через плаценту и, нарушая γ-карбоксилирование белков, могут вызвать точечную хондродисплазию и недоразвитие носа у детей, матери которых принимали АВК от 6-й до 12-й недели беременности. Описаны также случаи пороков развития нервной системы у детей, матери которых принимали АВК в I и II триместре беременности. В то же время рекомендации ESC (2016 г.) позволяют принимать АВК в сроки, кроме первого триместра беременности и в последних 2–4 недель перед родами.

3. Некроз кожи: редко (преимущественно у лиц с дефицитом протеина С или протеина S), чаще всего на туловище у женщин, в период между 3-м и 8-м днём приёма АВК. Причиной является тромбоз капилляров и венул подкожной жировой клетчатки. При появлении → следует на несколько дней или недель заменить АВК на гепарин; при необходимости длительной антикоагуляции необходимо возобновить приём АВК, начиная с малой дозы и постепенно её увеличивая. В тяжёлых случаях больным с дефицитом протеина С следует ввести концентрат протеина С. Сообщается также о безопасном использовании дабигатрана у больных с некрозом кожи, связанным с дефицитом протеина С.

4. Аллергические реакции : чаще всего крапивница.

5. Повреждение печени: у ≈1 % больных, преимущественно со скрытым течением болезни печени, напр. хроническим вирусным гепатитом; увеличение активности аминотрансфераз в плазме имеет переходной характер, а нормализация показателей наступает в течении 2 нед. после прекращения лечения АВК.

6. Варфариновая нефропатия: → .

7. Выпадение волос .

Антикоагулянты (антитромбиновые препараты) представляют собой класс препаратов, которые действуют с целью предотвращения коагуляции (свертывания) крови. Такие вещества естественно вырабатываются в пиявках и кровососущих насекомых. Группа фармацевтических препаратов под названием антикоагулянты может применяться в форме инъекции для человека в качестве лекарственного средства при тромботических заболеваниях. Некоторые антикоагулянты применяются в медицинском оборудовании, таком как пробирки, контейнеры для переливания крови и оборудование для гемодиализа.

Применение

Антикоагулянты снижают свертываемость крови, что может предотвратить тромбоз глубоких вен, эмболию легких, инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Терапевтическое применение антикоагулянтов включает фибрилляцию предсердий, эмболию легких, тромбоз глубоких вен, венозный тромбоэмболизм, застойную сердечную недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и генетическую или приобретенную гиперкоагуляцию. Решение начать терапевтическую антикоагуляцию часто включает использование инструментов оценки ожидаемых рисков множественных кровотечений, врачи используют неинвазивную предварительную стратификацию в связи с возможностью кровотечений вместе с антикоагулянтами. Среди данных инструментов находятся шкала оценки рисков кровотечений, ATRIA и Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.

Побочные действия

Пациенты в возрасте 80 лет и старше могут быть особенно предрасположены к геморрагическим осложнениям с интенсивностью в 13 кровотечений на 100 человеко-лет. Данные пероральные антикоагулянты широко применяются в качестве ядов для сельскохозяйственных вредителей, особенно для грызунов. (Для подробной информации смотри родентициды и варфарин). Расщепление витамина K посредством терапии кумадином повышает риск обызвествления артерий и сердечного клапана, в особенности, если представлен слишком высокий уровень .

Взаимодействия

Продукты питания и пищевые добавки с антикоагулянтным действием включают , люмброкиназу, пиво, чернику, сельдерей, клюкву, зеленый чай, конский каштан, лакрицу, лук, папайю, красный клевер, соевые бобы, пырей и ивовую кору. Многие растительные добавки обладают антикоагулянтными свойствами, такие как шалфей краснокорневищный и . Мультивитамины, которые не взаимодействуют со свертываемостью крови, допускаются к применению пациентами на антикоагулянтах. Тем не менее, некоторые продукты питания и добавки способствуют коагуляции. Они включают люцерну, авокадо, кошачий коготь, кофермент Q10 и темнолистовую зелень, такую как шпинат. Их употребление должно избегаться во время приема антикоагулянтов или, если свертываемость крови контролируется, их употребление должно поддерживаться на приблизительно постоянном уровне таким образом, чтобы доза антикоагулянтов могла поддерживаться на достаточном уровне для противодействия данному эффекту без колебаний свертываемости крови. Грейпфрут взаимодействует с некоторыми антикоагулянтами, повышая продолжительность времени, требуемого им для выведения из организма, поэтому он должен употребляться с осторожностью при лечении антикоагулянтами. Антикоагулянты часто применяются для лечения острого тромбоза глубоких вен. Люди, принимающие антикоагулянты для лечения данного заболевания, должны избегать постельный режим в качестве дополнительного лечения, поскольку клиническая эффективность зависит от постоянной ходьбы и подвижности при использовании антикоагулянтов таким образом. Постельный режим во время приема антикоагулянтов может нанести вред пациенту в случаях, когда он не является медицински необходимым.

Физико-химические свойства

Новейшие оральные антикоагулянты (NOAC), включая дабигатран, ривароксабан и апиксабан, настолько же эффективны или лучше, чем кумарины (антагонисты витамина K), обладая менее серьезными побочными действиями. Новейшие антикоагулянты (NOAC) стоят дороже, чем традиционные антикоагулянты, и должны приниматься с осторожностью пациентами с проблемами почек. Кроме того, они не имеют противодействующего средства, таким образом, сложно остановить их действие на организм в случаях крайней необходимости (авария, экстренная операция). Точное соблюдение указаний относительно данной терапии имеет первостепенное значение для оптимального действия.

Кумарины (антагонисты витамина K)

Данные оральные антикоагулянты получены из кумарина, который обнаруживается во многих растениях. Главным представителем данного класса является (Кумадин). Он требует по меньшей мере от 48 до 72 часов для оказания антикоагулянтного действия. Если требуется немедленное действие, одновременно может быть принят гепарин. Данные антикоагулянты применяются для лечения пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ), эмболией легких (PE) и для предотвращения эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (AF), а также с механическими искусственными клапанами сердца. Другие примеры включают аценокумарол и фенпрокоумон, атроментин и фениндион. Кумарины бродифакум и дифенакум применяются в качестве родентицидов, но не используются в медицинских целях.

Гепарин и производные вещества

Гепарин представляет собой биологическое вещество, обычно получаемое из свиного кишечника. Он действует посредством активации антитромбина III, который предотвращает свертывание крови тромбином. Гепарин может применяться в естественных условиях (посредством инъекции), а также в лабораторных условиях для предотвращения свертывания крови или плазмы и в медицинском оборудовании. В венепункции, пробирки для забора крови бренда Вакутейнер, содержащие гепарин, обычно имеют зеленый колпачок.

Низкомолекулярный гепарин

Низкомолекулярный гепарин, наиболее широко используемый продукт, эффективен, поскольку не требует контроля показателя коагуляции АПТВ (обладает более предсказуемым уровнем в плазме) и обладает меньшими побочными действиями.

Синтетические пентасахаридные ингибиторы фактора Xa

Фондапаринукс представляет собой синтетический сахар, состоящий из пяти сахаров (пентасахарид) в гепарине, который связывается с антитромбином. Является более мелкой молекулой, чем низкомолекулярный гепарин.

Идрапаринукс

Прямые ингибиторы фактора Xa

Такие препараты как ривароксабан, апиксабан и эдоксабан действуют посредством ингибирования фактора Xa напрямую (в отличие от гепаринов и фондапаринукса, которые действуют посредством активации антитромбина). Также включают бетриксабан (LY517717) производства «Portola Pharmaceuticals», дарексабан (YM150) производства «Astellas»и более недавние TAK-442 летаксабан («Takeda») и эрибаксабан (PD0348292) («Pfizer»). Разработка дарексабана была прекращена в сентябре 2011 г.: в исследовании относительно предотвращения рецидива инфаркта миокарда в конце двойной антитромбоцитарной терапии препарат не проявил эффективности, а риск кровотечения был повышен примерно на 300%. Разработка летаксабана в отношении острого коронарного синдрома была прекращена в мае 2011 г. вследствие отрицательных результатов на фазе II исследования.

Прямые ингибиторы тромбина

Другой тип антикоагулянтов представлен прямыми ингибиторами тромбина. Текущие представители данного класса включают бивалентные препараты гирудин, лепирудин и бивалирудин; моновалентные препараты включают аргатробан и дабигатран. Прямой оральный ингибитор тромбина ксимелагатран («Exanta») не был утвержден Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами США (FDA) в сентябре 2004 г. и был полностью выведен с рынка в феврале 2006 г. после сообщений о тяжелом повреждении печени и сердечных приступах. В ноябре 2010 г. дабигатран был утвержден FDA для лечения фибрилляции предсердий.

Антитромбиновые белковые терапевтические средства

Антитромбиновый белок, использующийся в качестве белкового терапевтического средства, может быть выделен из человеческой плазмы или выработан искусственно (к примеру, атрин, вырабатываемый из молока генетически модифицированных коз ). Антитромбин утвержден FDA в качестве антикоагулянта для предотвращения образования тромбов до, во время или после хирургической операции или рождения у пациентов с врожденным дефицитом антитромбина.

Другие типы антикоагулянтов

Существует множество антикоагулянтов для использования в исследованиях и разработках, диагностике или в качестве кандидатов в препараты.

Батроксобин, токсин из змеиного яда, коагулирует обогащенную тромбоцитами плазму без влияния на функции тромбоцитов (растворяет фибриноген).

Гементин представляет собой антикоагулянтную протеазу из слюнных желез гигантской амазонской пиявки, Haementeria ghilianii.

Общество и культура

Варфарин (Кумадин) представляет собой основной агент, применяемый в США и Великобритании. Аценокумарол и фенпрокоумон чаще используются за пределами США и Великобритании.

Лабораторное применение

Лабораторные инструменты, контейнеры для переливания крови, а также медицинское и хирургическое оборудование будут закупориваться и становиться непригодными для использования, если кровь будет иметь возможность сворачиваться. Кроме того, в пробирки, применяемые в лабораторных анализах крови, добавляются химические вещества, препятствующие свертыванию крови. Если не считать гепарин, большинство данных химических веществ действует посредством связывания ионов кальция, предотвращая их использование коагулянтными белками.

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТК) достаточно сильно и необратимо хелатирует (связывает) ионы кальция для предотвращения свертывания крови.

Adams J, Pepping J (1 Aug 2005). «Vitamin K in the treatment and prevention of osteoporosis and arterial calcification» (PDF). American Journal of Health-System Pharmacy 62 (15): 1574–81. doi:10.2146/ajhp040357. PMID 16030366. Retrieved 2012-10-03.

Wittkowsky AK (September 2001). «Drug interactions update: drugs, herbs, and oral anticoagulation». J. Thromb. Thrombolysis 12 (1): 67–71. doi:10.1023/A:1012742628628. PMID 11711691.

Steg, PG; Mehta, SR; Jukema, JW; Lip, GY; Gibson, CM; Kovar, F; Kala, P; Garcia-Hernandez, A; Renfurm, RW; Granger, CB; Ruby-1, Investigators (2011). «RUBY-1: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the safety and tolerability of the novel oral factor Xa inhibitor darexaban (YM150) following acute coronary syndrome». European heart journal 32 (20): 2541–54. doi:10.1093/eurheartj/ehr334. PMC 3295208. PMID 21878434.

антикоагулянты.txt · Последние изменения: 2019/08/06 11:56 - nataly

По данным статистики, различные тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен) занимают одно из лидирующих мест в структуре смертности населения России. В медицине для лечения подобных состояний применяются антикоагулянты – вещества, которые препятствуют формированию тонких нитей фибрина под действием факторов свертывания, тормозят рост уже сформировавшегося тромба и увеличивают активность внутренних фибринолитических (направленных на рассасывание тромба) ферментов.

• Показать всё

  Классификация препаратов

  В настоящее время классификация антикоагулянтов основывается на точках приложения их воздействия в организме. Выделяют препараты:

  • Прямого действия (например, гепарин). Действуют быстро, их эффект связывают с непосредственным действием на свертывающую систему крови посредством формирования комплексов с разными факторами свертывания и торможения трех фаз свертывания.
  • Непрямого действия (антагонисты витамина К). Действуют долго, но после латентного («немого») периода останавливают активацию фермента, участвующего в преобразовании витамина К, тем самым прекращая выработку витаминозависимых плазменных факторов свертывания (II, VII, IX, X).

  

  Антикоагулянты прямого действия

  Нефракционированный гепарин (НФГ) – это естественное вещество, получаемое из органов домашних животных. Механизм его действия основан на способности связывания с антитромбином и повышении этим его способности дезактивировать факторы свертывания IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Особенно чувствительным к воздействию комплекса гепарин -антитромбин является тромбин (фактор IIa).

  Действие гепарина осуществляется исключительно при парентеральном введении: после внутривенного применения активность проявляется немедленно, при подкожном введении – через 20-60 минут с биодоступностью 10-40% (то есть только этот процент вещества достигает системного кровотока). Из-за того, что нефракционированный гепарин связывается с белками плазмы крови, этот препарат часто проявляет непредсказуемое антикоагулянтное действие. Для создания и поддержания необходимой терапевтической концентрации гепарина в крови необходимо его постоянное внутривенное введение или регулярные подкожные инъекции с учетом биодоступности. Для контроля лечения требуется определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), показатели которого должны оставаться в пределах 1,5-2,3 контрольной величины.

  Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – химически или ферментативно обработанный нефракционированный гепарин. Механизм действия аналогичен НФГ, но НМГ значительно более активны в отношении фактора свертывания Xa, чем тромбина. При внутривенном введении максимальная активность проявляется уже через 5 минут, при подкожном введении – через 3-4 часа с биодоступностью более 90%, поэтому для поддержания стойкого уровня антикоагулянтной активности плазмы не надо проводить постоянное внутривенное вливание, в отличие от НФГ. Дозирование препарата проводят индивидуально под контролем анти-Xa активности крови.

  Фондапаринукс натрия – препарат, избирательно дезактивирующий фактор свертывания Xa. Биодоступность вещества при подкожном введении составляет 100%, а активность поддерживается на протяжении 17-21 часов, поэтому для достижения терапевтической концентрации достаточно однократной подкожной инъекции.

  Бивалирудин – вещество, прямо тормозящее активность тромбина, единственный зарегистрированный в России препарат подобного действия для парентерального введения. Его действие направлено не только на циркулирующий в крови тромбин, но и на тромбин внутри сформированного тромба. Препарат вводят исключительно внутривенно, причем время его активности составляет только 25 минут. Назначаемые дозы фиксированы и не требуют контроля показателей свертывания крови.

  

  

  Новые препараты

  Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) направлены на избирательное торможение какого-либо фактора свертывания.

  Их эффективность и безопасность доказана крупными исследованиями, а при применении не требуется лабораторный контроль.

  Дабигатрана этексилат в организме преобразуется в активное вещество дабигатран, действует на тромбин, на 80% выводится почками и в 10% случаев вызывает расстройство пищеварения. Апиксабан и ривароксабан изначально относятся к активным препаратами, не нуждающимся в трансформации после поступления, действуют на Xa фактор свертывания. Средняя биодоступность при пероральном применении составляет более 50%, а прием ривароксабана натощак повышает ее почти до 100%. Препараты не вызывают непереносимости со стороны желудочно-кишечного тракта.

  

  Антикоагулянты непрямого действия

  Антагонисты витамина К (АВК) – препараты, блокирующие переход витамина К в активную форму, требующуюся для образования протромбина, VII, IX и X факторов свертывания в печени. Действия лекарств этой группы связывают с удалением функционирующего протромбина из сыворотки крови. АВК применяют внутрь в таблетках, при этом их биодоступность составляет более 90%. Варфарин является препаратом выбора из-за обеспечения наиболее устойчивого антикоагулянтного эффекта. Возможны трудности в подборе дозировок лекарств: требуется их четкое регулирование по международному нормализованному отношению (МНО), а эффект от первой дозы проявляется только через 5 суток после употребления. Передозировка АВК лечится приемом витамина К – антидота.

  

  Показания, противопоказания и побочные эффекты

  Показания, противопоказания и побочные действия прямых антикоагулянтов. представлены в таблице:

  Список препаратов	Показания	Противопоказания	Побочные эффекты
  Нефракционированный гепарин	1. Начальное лечение острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная форма стенокардии). 2. Профилактика и терапия тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. 3. Профилактика и терапия осложнений при наличии искусственных сердечных клапанов, внутрисосудистых манипуляциях, гемодиализе, искусственном кровообращении. 4. Предотвращение тромбирования внутрисосудистых катетеров	1. Гиперчувствительность. 2. Тромбоцитопения менее 100*10 9 /л. 3. Иммунная форма тромбоцитопении, как осложнение гепаринотерапии в анамнезе. 4. Неконтролируемое активное кровотечение (кроме ассоциированного с ДВС). 5. Предполагаемое внутричерепное кровотечение	Кровотечения; аллергические реакции; гиперкалиемия; головная боль, лихорадка, озноб; периферическая нейропатия; повышение АлАТ, АсАТ;
  Низкомолекулярные гепарины	Те же, что у нефракционированного гепарина	Те же, что у нефракционированного гепарина, а также аллергия на продукты из свинины	Кровотечения; аллергические реакции; остеопороз; гиперкалиемия; тошнота, диарея; повышение АлАТ, АсАТ; местные реакции при подкожных инъекциях
  Фондапаринукс натрия	1. Ранняя терапия острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). 2. Профилактика и терапия тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. 3. Терапия тромбозов подкожных вен нижних конечностей	2. Геморрагический диатез. 4. Активное кровотечение. 5. Бактериальный эндокардит	Кровотечения; аллергические реакции; гипокалиемия; боли в животе; повышение АлАТ, АсАТ; местные реакции при подкожных инъекциях
  Бивалирудин	1. Чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в том числе в комплексе первичных процедур при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. 2. Терапия иммунной тромбоцитопении, как осложнения гепаринотерапии	1. Аллергия или гиперчувствительность. 2. Геморрагический диатез. 3. Тяжелая почечная недостаточность. 4. Тяжелое активное кровотечение. 5. Подострый бактериальный эндокардит. 6. Возраст до 18 лет. 7. Тяжелая артериальная гипертония	Кровотечения; аллергические реакции
  Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан)	1. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при плановом эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. 2. Профилактика инсультов и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий	1. Гиперчувствительность. 2. Продолжающееся кровотечение. 2. Геморрагический диатез. 4. Геморрагический инсульт в анамнезе. 5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность. 6. Беременность и лактация. 7. Возраст до 18 лет	Кровотечения; повышение АлАТ и АсАТ; гипербилирубинемия; диспепсия (у дабигатрана этексилата)

  Показаниями к назначению антагонистов витамина К являются:

  • профилактика и терапия венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии;
  • терапия тромбоэмболических событий у пациентов группы высокого риска (при наличии искусственных клапанов, фибрилляции предсердий);
  • профилактика коронарных осложнений при ишемической болезни сердца;
  • профилактика тромботических событий при антифосфолипидном синдроме (повышенный волчаночный антикоагулянт).

  

  Противопоказания для Варфарина:

  Тип антикоагулянта Пример торгового названия (производитель) Апиксабан Прямой ингибитор фактора Xa Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) Аценокумарол Антагонист витамина К Синкумар (ICN Polfa Rzeszow) Бивалирудин Прямой ингибитор тромбина Ангиокс (Ben Venue Laboratories Inc.) Варфарин Антагонист витамина К Варфарекс (Гриндекс АО) Гепарин натрия Прямого действия Тромблесс (НИЖФАРМ ОАО), Лиотон (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Гепарин (Синтез ОАО) Дабигатрана этексилат Прямой ингибитор тромбина Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company), Прадакса (Boehringer Ingelheim Pharma) Ривароксабан Прямой ингибитор фактора Xa Ксарелто (Bayer Pharma AG) Фениндион Антагонист витамина К Фенилин (Таллиннский фармацевтический завод) Фондапаринукс натрия Прямой ингибитор фактора Xa Арикстра (Glaxo Wellcome Production) Эноксапарин натрия Прямого действия, низкомолекулярный гепарин Клексан (Sanofi-Winthrop Industrie)

Их разделяют на естественные антикоагулянты и синтетические. Первые вырабатываются в организме, вторые производятся искусственным путем и применяются в медицине в качестве лекарственных препаратов.

Естественные

Они могут быть физиологическими и патологическими. Физиологические антикоагулянты в норме присутствуют в плазме. Патологические появляются в крови при некоторых заболеваниях.

Физиологические антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные синтезируются организмом самостоятельно и постоянно находятся в крови. Вторичные образуются при расщеплении факторов свертывания в ходе образования фибрина и его растворения.

Первичные естественные антикоагулянты

Их принято делить на группы:

1. Антитромбопластины.
2. Антитромбины.
3. Ингибиторы процесса самосборки фибрина.

При снижении в крови уровня первичных физиологических антикоагулянтов возникает риск развития тромбозов.

К этой группе веществ относятся:

• Гепарин. Это полисахарид, синтезирующийся в тучных клетках. В значительных количествах содержится в легких и печени. В больших дозах препятствует процессу свертывания крови на всех этапах, подавляет ряд функций тромбоцитов.
• Антитромбин III. Синтезируется в печени, относится к альфа₂-гликопротеинам. Снижает активность тромбина и некоторых активированных факторов свертывания крови, но не влияет на неактивированные факторы. Антикоагулянтная активность плазмы на 75% обеспечивается антитромбином III.
• Протеин C. Синтезируется клетками паренхимы печени и в крови находится в неактивном виде. Приводится к активности тромбином.
• Протеин S. Синтезируется клетками эндотелия и паренхимы печени (гепатоцитами), зависит от витамина K.
• Альфа₂-макроглобулин.
• Антитромбопластины.
• Контактный ингибитор.
• Липидный ингибитор.
• Ингибитор комплемента-I.

Вторичные физиологические антикоагулянты

Как уже было сказано, они образуются в процессе свертывания крови и растворения фибриновых сгустков при расщеплении некоторых факторов свертывания, которые вследствие деградации утрачивают коагуляционные свойства и приобретают антикоагуляционные. К ним относятся:

• Антитромбин I.
• Антитромбин IX.
• Метафакторы XIa и Va.
• Фебринопептиды.
• Ауто-II-антикоагулянт.
• Антитромбопластины.
• ПДФ – продукты, образовавшиеся при расщеплении (деградации) фибрина под действием плазмина.

Патологические антикоагулянты

При некоторых болезнях в крови могут образовываться и накапливаться специфические антитела, препятствующие свертыванию крови. Они могут вырабатываться против любых факторов свертывания, но чаще всего образуются ингибиторы VIII и IX факторов. При некоторых аутоиммунных заболеваниях в крови появляются патологические протеины, которые обладают антитромбиновым действием или подавляют факторы свертывания II, V, Xa.

Препараты антикоагулянты

Искусственные антикоагулянты, которых разработано большое количество, являются незаменимыми лекарственными средствами в современной медицине.

Показания к применению

Показаниями к приему пероральных антикоагулянтов являются:

• инфаркты миокарда;
• инфаркты легких;
• сердечная недостаточность;
• тромбофлебиты вен ног;
• тромбозы вен и артерий;
• варикозное расширение вен;
• инсульты тромботические и эмболические;
• поражения сосудов эмболические;
• хроническая аневризма;
• аритмии;
• искусственные клапаны сердца;
• профилактика атеросклероза сосудов мозга, сердца, периферических артерий;
• митральные пороки сердца;
• тромбоэмболия после родов;
• предупреждение тромбообразования после хирургических вмешательств.

Гепарин – основной представитель класса прямых антикоагулянтов

Классификация антикоагулянтов

Медикаменты этой группы делятся на прямые и непрямые в зависимости от скорости и механизма действия, а также от продолжительности эффекта. Прямые непосредственно влияют на факторы свертывания крови и тормозят их активность. Непрямые действуют опосредованно: они замедляют синтез факторов в печени. Выпускаются в таблетках, в растворах для инъекций, в форме мази.

Прямые

Лекарства этой группы действуют на факторы свертывания напрямую, поэтому их называют препаратами быстрого действия. Они препятствуют образованию нитей фибрина, предотвращают формирование тромбов и прекращают рост уже имеющихся. Их делят на несколько групп:

• гепарины;
• гирудин;
• низкомолекулярный гепарин;
• натрий гидроцитрат;
• данапароид, лепирудин.

Гепариновая мазь прекрасно борется с синяками, применяется для лечения тромбофлебита и геморроя

Это самый известный и распространенный антикоагулянт прямого действия. Его вводят внутривенно, под кожу и внутримышечно, а также применяют в качестве местного средства в виде мази. К лекарствам гепаринового ряда относятся:

Гепарины местного действия отличаются незначительной проницаемостью в ткани и не слишком высокой эффективностью. Применяются для лечения варикоза ног, геморроя, синяков. Наиболее известны и часто применяются следующие средства с гепарином:

Лиотон – популярное гепариносодержащее средство для наружного применения при варикозе

Гепарины для внутривенного и подкожного введения – большая группа медикаментов, которые подбираются индивидуально и в процессе лечения один другим не заменяются, поскольку равнозначными по действию не являются. Активность этих препаратов достигает своего максимума примерно через три часа, а действие продолжается в течение суток. Эти гепарины снижают активность тканевых и плазменных факторов, блокируют тромбин, препятствуют образованию фибриновых нитей, предотвращают слипание тромбоцитов.

Для лечения тромбоза глубоких вен, инфаркта, ТЭЛА, стенокардии обычно назначают Надропарин, Эноксапарин, Дельтапарин.

С целью профилактики тромбоэмболий и тромбозов назначают Гепарин и Ревипарин.

Этот антикоагулянт используется в лабораторной практике. Чтобы кровь не сворачивалась, его добавляют в пробирки. Его применяют при консервации крови и компонентов.

Непрямые

Они снижают выработку в печени некоторых факторов свертывания (VIII, IX, X, протромбина), замедляют образование белков S и C, блокируют выработку витамина К.

К ним относятся:

1. Производные Индан -1,3-дион. Представитель – Фенилин. Этот пероральный антикоагулянт выпускается в таблетках. Его действие начинается спустя 8 часов после приема, максимальной эффективности достигает через сутки. Во время приема необходимо контролировать протромбиновый индекс и проверять мочу на наличие в ней крови.
2. Кумариновые. В естественной среде кумарин содержится в растениях (зубровке, доннике) в виде сахаров. Впервые для лечения тромбоза применили его производное – дикумарин, который был выделен в 20-х годах 20 века из клевера.

К непрямым антикоагулянтам относятся следующие препараты:

Варфарин нельзя пить при некоторых болезнях почек и печени, тромбоцитопении, при острых кровотечениях и склонности к кровотечениям, в период беременности, при лактазной недостаточности, врожденной нехватке протеинов C и S, ДВС-синдроме, если нарушена всасываемость галактозы и глюкозы.

Варфарин – основной представитель класса непрямых антикоагулярнов

Из побочных эффектов наблюдаются боли в животе, рвота, понос, тошнота, кровоточивость, мочекаменная болезнь, нефрит, аллопеция, аллергии. Может появиться сыпь на коже, зуд, экзема, васкулит.

Главный недостаток Варфарина – высокий риск развития кровотечений (желудочно-кишечных, носовых и других).

Пероральные антикоагулянты нового поколения (НОАК)

Современные антикоагулянты – незаменимые средства для лечения многих заболеваний, таких как инфаркты, тромбозы, аритмии, ишемия и многие другие. К сожалению, препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные, имеют много побочных действий. Но разработки не прекращаются, и на фармацевтическом рынке периодически появляются новые оральные антикоагулянты. НОАК имеют как преимущества, так и недостатки. Ученые добиваются получения универсальных средств, которые можно принимать при разных заболеваниях. Ведутся разработки препаратов для детей, а также для пациентов, которым они на данный момент противопоказаны.

Новые антикоагулянты имеют следующие плюсы:

• при их приеме снижен риск кровотечений;
• действие лекарства наступает в течение 2-х часов и быстро прекращается;
• препараты могут принимать пациенты, которым был противопоказан Варфарин;
• снижено влияние других средств и употребляемой пищи;
• ингибирование тромбина и тромбин-связного фактора обратимо.

Есть у новых препаратов и недостатки:

• много тестов для каждого средства;
• необходимо пить регулярно, в то время как прием старых лекарств можно пропустить ввиду длительного действия;
• непереносимость некоторыми пациентами, у которых не было побочных эффектов при приеме старых таблеток;
• риск кровотечений в ЖКТ.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то кардинально отличающихся от Варфарина, Дикумарина, Синкумара пока не разработали.

Новые препараты Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран могут стать альтернативой при мерцательной аритмии. Их главное преимущество заключается в том, что во время их приема не требуется постоянно сдавать кровь, и они не взаимодействуют с другими лекарствами. В то же время эти препараты так же эффективны и могут предотвратить инсульт при аритмии. Что касается риска развития кровотечений, то он либо такой же, либо ниже.

Что нужно знать

Пациенты, которым назначены пероральные антикоагулянты, должны знать, что они имеют большое количество противопоказаний и побочных действий. При приеме этих лекарств нужно соблюдать режим питания и сдавать дополнительные анализы крови. Важно рассчитывать ежедневную дозу витамина К, поскольку антикоагулянты нарушают его метаболизм; регулярно контролировать такой лабораторный показатель, как МНО (или ПТИ). Больной должен знать первые симптомы внутреннего кровотечения, чтобы вовремя обратиться за помощью и поменять препарат.

Антиагреганты

Лекарства этой группы также способствуют разжижению крови и предотвращают образование тромбов, но механизм действия у них другой. Дезагреганты снижают свертываемость крови, благодаря способности тормозить слипание тромбоцитов. Их назначают для усиления действия антикоагулянтов. Кроме этого, они обладают спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектом. Наиболее популярные антиагреганты:

• Аспирин – самый известный из этой группы. Считается очень эффективным средством, расширяющим сосуды, разжижающим кровь и препятствующим образованию тромбов.
• Тирофибан – препятствует склеиванию тромбоцитов.
• Тиклопидин – показан при ишемии сердца, инфарктах, для профилактики тромбозов.
• Дипиридамол – сосудорасширяющий препарат.
• Эптифибатит – блокирует слипание тромбоцитов.

Аспирин – самый известный представитель группы антиагрегантов

К новому поколению лекарств относится препарат Брилинт с активным веществом тикагрелором. Он является обратимым антагонистом рецептора Р2У.

Природные средства для разжижения крови

Приверженцы лечения народными методами применяют для профилактики тромбозов травы с кроворазжижающим эффектом. Перечень таких растений достаточно длинный:

• конский каштан;
• кора ивы;
• шелковица;
• донник;
• полынь горькая;
• таволга вязолистная:
• красный клевер;
• корень солодки;
• пион уклоняющийся;
• цикорий и другие.

Прежде чем лечиться травами, желательно посоветоваться с врачом: не все растения могут быть полезны.

Красный клевер используется в народной медицине как средство, улучшающее текучесть крови

Заключение

Антикоагулянты – незаменимые препараты для лечения сердечно-сосудистых патологий. Самостоятельно принимать их нельзя. Они имеют много противопоказаний и побочных действий, а бесконтрольный прием этих лекарств может привести к кровотечениям, в том числе скрытым. Назначить их и определить дозировку должен врач, который способен учесть все особенности протекания болезни и возможные риски. Во время лечения нужен регулярный лабораторный контроль.

Важно не путать антикоагулянты и антиагреганты с тромболитическими средствами. Главное отличие в том, что первые не могут разрушить тромб, а лишь предотвращают или замедляют его развитие. Тромболитики – это препараты для внутрисосудистого введения, которые растворяют кровяные сгустки.

В одном случае указано, что цикорий наряду с зеленью надо изъять из диеты, а в перечне природных средств (каогулянтов) назван цикорий. Так как понять, можно его принимать параллельно с варфарином или нет?

Фармакологическая группа - Антикоагулянты

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты делят на 2 группы: а) антикоагулянты прямые - быстрого действия (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др.), эффективные in vitro и in vivo ; б) антиакоагулянты непрямые (антагонисты витамина К) - длительного действия (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), действуют только in vivo и после латентного периода.

Антикоагуляционный эффект гепарина связан с прямым действием на систему свертывания крови за счет образования комплексов с многими факторами гемокоагуляции и проявляется в торможении I, II и III фаз свертывания. Сам гепарин активируется только в присутствии антитромбина III.

Антикоагулянты непрямого действия - производные оксикумарина, индандиона, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в организме и прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза - II, VII, IX, X.

Препараты

• Аптечка
• Интернет-магазин
• О компании
• Контакты

• Контакты издательства:
• E-mail:
• Адрес: Россия, Москва, ул. 5-я Магистральная, д. 12.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

©. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Все права защищены

Не разрешается коммерческое использование материалов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения

Антикоагулянты: основные препараты

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

Классификация

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

1. Антагонисты витамина К:
   • Фениндион (фенилин);
   • Варфарин (варфарекс);
   • Аценокумарол (синкумар).
2. Гепарин и его производные:
   • Гепарин;
   • Антитромбин III;
   • Далтепарин (фрагмин);
   • Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
   • Надропарин (фраксипарин);
   • Парнапарин (флюксум);
   • Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
   • Бемипарин (цибор).
3. Прямые ингибиторы тромбина:
   • Бивалирудин (ангиокс);
   • Дабигатрана этексилат (прадакса).
4. Селективные ингибиторы фактора Ха:
   • Апиксабан (эликвис);
   • Фондапаринукс (арикстра);
   • Ривароксабан (ксарелто).

Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.

Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.

При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.

Некоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений. Это клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.

Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.

Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).

Гепарин

Одним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.

Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.

Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.

Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.

Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.

Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.

Низкомолекулярные гепарины

Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.

Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.

Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

Противопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.

Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.

Селективные ингибиторы фактора Ха

Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.

Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.

Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.

Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.

Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.

Что такое антикоагулянты, какие из них относят к лекарствам прямого и непрямого действия

Чтобы избежать возникновения тромбов, как опасных сгустков крови, в классификации лекарств имеется фармакологическая группа под названием антикоагулянты – список препаратов представлен в любом медицинском справочнике. Такие медикаменты обеспечивают контроль вязкости крови, предупреждают ряд патологических процессов, успешно лечат отдельные заболевания системы кроветворения. Чтобы выздоровление было окончательным, первым делом необходимо определить и удалить факторы свертывания крови.

Что такое антикоагулянты

Это представители отдельной фармакологической группы, выпускаемые в форме таблеток и инъекций, которые предназначены для снижения показателя вязкости крови, предотвращения тромбозов, профилактики инсульта, в комплексной терапии инфарктов миокарда. Такие медицинские препараты не только продуктивно снижают свертываемость системного кровотока, но и поддерживают эластичность сосудистых стенок. При повышенной активности тромбоцитов антикоагулянты блокируют образование фибрина, что уместно для успешного лечения тромбозов.

Показания к применению

Антикоагулянты используют не только для успешной профилактики тромбоэмболий, подходит такое назначение при повышенной активности тромбина и потенциальной угрозе формирования в сосудистых стенках опасных для системного кровотока тромбов. Концентрация тромбоцитов постепенно снижается, кровь приобретает допустимую скорость течения, болезнь отступает. Список разрешенных к применению препаратов обширный, а назначают их специалисты при:

• атеросклерозе;
• заболеваниях печени;
• тромбозе вен;
• заболеваниях сосудов;
• тромбозе нижней полой вены;
• тромбоэмболии;
• тромбах геморроидальных вен;
• флебите;
• травмах разной этиологии;
• варикозе.

Классификация

Очевидна польза естественных антикоагулянтов, которые синтезируются организмом и преобладают в достаточной концентрации, чтобы контролировать вязкость крови. Однако натуральные ингибиторы свертывания могут быть подвержены ряду патологических процессов, поэтому возникает необходимость введения в схему комплексного лечения синтетических антикоагулянтов. Прежде чем определять перечень препаратов, пациенту требуется обратиться к лечащему врачу, исключить потенциальные осложнения для здоровья.

Антикоагулянты прямого действия

Список таких препаратов рассчитан на подавление активности тромбина, снижение синтеза фибрина, нормальную работу печени. Это гепарины местного действия подкожного или внутривенного введения, необходимые для лечения варикоза вен нижних конечностей. Активные компоненты продуктивно всасываются в системный кровоток, действуют на протяжении суток, эффективней при введении подкожно, чем использовании перорально. Среди низкомолекулярных гепаринов врачи выделяют следующий список лекарств, предназначенных для введения гепаринов местно, внутривенно или внутрь:

• Фраксипарин;
• Лиотон-гель;
• Клексан;
• Гепариновая мазь;
• Фрагмин;
• Гепатромбин;
• Гидроцитрат натрия (гепарин вводят внутривенно);
• Кливарин.

Непрямые антикоагулянты

Это препараты пролонгированного действия, которые действуют непосредственно на свертываемость крови. Антикоагулянты непрямого действия способствуют формированию протромбина в печени, содержат в химическом составе ценные для организма витамины. Например, назначают Варфарин при мерцательной аритмии и искусственных сердечных клапанах, тогда как рекомендованные дозы Аспирина менее продуктивные на практике. Список лекарственных препаратов представляет следующая классификация кумаринового ряда:

Чтобы быстро нормализовать свертываемость крови и предотвратить тромбозы сосудов после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, врачи настоятельно рекомендуют оральные антикоагулянты с содержанием в химическом составе витамина К. Назначают такого рода лекарства и при других патологиях сердечно-сосудистой системы, склонных к хроническому течению, рецидивам. При отсутствии обширных заболеваний почек следует выделить следующий список пероральных антикоагулянтов:

НОАК антикоагулянты

Это новое поколение пероральных и парентеральных антикоагулянтов, разработкой которых занимаются современные ученые. Среди преимуществ такого назначения выделяют быстрый эффект, полная безопасность по риску кровотечений, обратимое ингибирование тромбина. Однако имеются и недостатки таких пероральных антикоагулянтов, и вот их список: кровотечения в органы ЖКТ, наличие побочных явлений и противопоказаний. К тому же, для обеспечения длительного терапевтического эффекта ингибиторы тромбина требуется принимать длительно, не нарушая рекомендованные суточные дозы.

Препараты универсальные, но действие в пораженном организме больше избирательное, носит временный характер, требует длительного применения. Чтобы без серьезных осложнений нормализовать свертываемость крови, рекомендуется принимать один из заявленного списка пероральных антикоагулянтов нового поколения:

Цена на антикоагулянты

Если необходимо в кратчайшие сроки снизить свертываемость крови, врачи строго по медицинским показаниям рекомендуют принимать антикоагулянты – список препаратов обширный. Окончательный выбор зависит от фармакологических особенностей того ил иного лекарства, стоимостью в аптеках. Цены разные, а обращать внимание больше требуется на терапевтический эффект. Ниже можно подробней ознакомиться с расценками по Москве, но при этом не забывать основные критерии такой покупки. Итак:

Название антикоагулянта – из списка препаратов

Обратите внимание!

Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.

Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!