Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и течения.
Основной диагноз:
* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)
I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.
IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.
I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ
Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость , субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.
У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.
Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.
Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.
Васкулиты:
Поражения сердечно-сосудистой системы:
Первичные поражения дыхательной системы:
Вторичные поражения дыхательной системы:
Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.
Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).
Система крови:
Суставные поражения при РА:
Поражения кисти:
Поражения коленных суставов:
Поражения стоп:
Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.
Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:
(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)
Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010
Критерий |
|
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*: |
|
1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) |
|
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) |
|
>10 суставов (как минимум один из них мелкий) |
|
B. Тесты на РФ и АЦЦП |
|
отрицательны |
|
слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза) |
|
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы) |
|
C. Острофазовые показатели |
|
нормальные значения СОЭ и СРБ |
|
повышенные значения СОЭ или СРБ |
|
D. Длительность синовита |
|
*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.
Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.
В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).
До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.
В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.
В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.
Препарат (время наступления эффекта, нед.) |
Доза препарата |
|
Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед. |
(в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций) |
Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
40 мг п/к 1 раз в 2 нед |
|
Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций) |
Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.) |
500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций |
Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.) |
8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов |
Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.) |
в зависимости от массы тела (при массе тела <60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций |
Уменьшение DAS28 |
|||
Исходное значение DAS28 |
|||
хороший эффект |
умеренный эффект |
умеренный эффект |
|
умеренный эффект |
умеренный эффект |
эффект отсутствует |
|
умеренный эффект |
эффект отсутствует |
эффект отсутствует |
Препарат (время наступления эффекта, мес.) |
Доза препарата |
Наиболее частые побочные эффекты |
10-25 мг/нед + фолиевая кислота 1-5мг/сутдля восполнения дефицита фолатов на фоне приема метотрексата |
поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, возможна миелосупрессия, пневмонит |
|
100 мг/сут в течение 3 сут., затем 20 мг/сут |
поражение ЖКТ и печени, алопеция, сыпь, зуд дестабилизация АД, возможна миелосупрессия |
|
0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды |
сыпь, миелосупрессия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, поражение ЖКТ |
|
400 мг/сут (6 мг/кг в сут.) внутрь 8 2 приема после еды |
сыпь, зуд, диарея, ретинопатия |
|
50-100 мг/сут внутрь |
миелосупрессия, поражение печени, поражение ЖКТ, лихорадка, риск развития инфекций, риск развития опухолей |
|
Циклофосфамид |
50-100 мг/сут внутрь |
тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск развития опухолей, риск развития инфекций |
<5,0 мг/кг в сут. |
нарушение функций почек, АГ |
ACR (American college of Rheumathology)
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 мес. и более
EULAR (European League against rheumathoid arthritis)
FDA (Food and Drug Administration)
Ремиссия - клиническая ремиссия no ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. в отсутствие терапии БПВП.
Полная клиническая ремиссия - клиническая ремиссия по ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. на фоне терапии БПВП.
Клинический эффект - достижение ответа по ACR в течение, по крайней мере, последующих 6 мес.
Симметричность означает поражение одноименных суставов с обеих сторон. Кроме того, при РА в процесс вовлекается весь сустав целиком, в отличие от остеоартрита, когда страдают только те участки, которые более всего подвергаются механическим нагрузкам.
Первичный очаг воспалительного процесса при РА локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и плазматических клеток, некоторые из них вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки усиленно пролиферируют, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образует выросты в подлежащие ткани. Такая синовиальная оболочка называется паннусом; она обладает способностью прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структур сустава.
Важно отметить, что в синовиальной оболочке полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) практически не встречаются, в то время как в синовиальной жидкости они преобладают. Протеолитические ферменты нейтрофилов также способствуют разрушению суставного хряща.
10. Перечислите наиболее частые деформации кистей рук при РА. Веретенообразная припухлость - синовит проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом форму веретена.
Деформация типа "бутоньерки"("петлицы") - стойкое сгибание проксималь-ного межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя и смещение боковых волокон этого разгибателя в ладонную сторону; в результате палец как будто продевается в петлицу.
Деформация типа "лебединой шеи" - развившиеся за счет стойкого сокращения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов их контрактуры, а также переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.
Ульнарная девиация пальцев с неполными вывихами в пястно-фаланговых суставах.
А. Деформации пальцев по типу "лебединой шеи" (II-IV пальцы) и по типу "бутоньерки" (V палец). В. Ульнарная девиация пальцев (обратите внимание на ревматоидные узелки). (Из: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; с разрешения.)
Воспалительный процесс в плюснефаланговых суставах приводит к подвывихам головок плюсневых костей и, в конце концов, к самой распространенной деформации пальцев ног у пациентов, страдающих РА,- "пальцам в виде когтей", или "молотко-образным" пальцам. У таких больных возникают проблемы, связанные с ношением обуви, поскольку они очень часто натирают кончики пальцев, что может вызвать образование мозолей или язв. Кроме того, фиброзно-жировые "подушки", которые в норме находятся под головками плюсневых костей, смещаются, обнажая последние. При этом процесс ходьбы сопровождается очень сильной болезненностью, на подошвенной поверхности дистальных фаланг развиваются омозолелости (больные сравнивают свои ощущения с ходьбой по острым камням). Вовлечение в процесс суставов плюсны обусловливает уплощение свода и валыусную деформацию стопы.
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое заболевание, сопровождающееся воспалением суставов (артритом) и поражением внутренних органов. Причина его до конца не известна, в развитии имеют важное значение аутоиммунные механизмы.
РА встречается у 1 – 2 человек из ста, у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Наиболее часто заболевание регистрируется у женщин в возрасте 65 лет и старше. Однако болезнь нередко поражает людей других возрастных групп, в том числе детей. Наиболее часто РА впервые регистрируется в возрасте 40 – 55 лет.
Истинная причина РА неизвестна. Есть мнение, что триггерным (запускающим) фактором может быть инфекция. К вероятным инфекционным агентам относятся стрептококки, микоплазма, вирус Эпштейна-Барр, ретровирусы. Эта теория развития РА не получила достаточного подтверждения.
Болезнь чаще развивается после стресса, переохлаждения или травмы суставов. Более частое начало у пожилых женщин соотносят со снижением количества женских половых гормонов в постменопаузе. Беременность и прием гормональных контрацептивов снижают риск заболеть РА.
Доказана наследственная предрасположенность к развитию РА, выделены отвечающие за это гены.
Развитие заболевания связано с нарушением функции иммунокомпетентных клеток. По непонятным причинам они начинают синтезировать высокоактивные вещества, разрушающие клетки: цитокины, фактор некроза опухоли, интерлейкины и другие. Резко возрастает количество антител к тканям пораженных суставов и собственным белкам организма. Эти иммуноглобулины получили название «ревматоидный фактор».
Выделяется эндотелиальный фактор роста, провоцирующий разрастание капилляров в соединительной ткани. Активируется рост клеток, выстилающих поверхность сустава изнутри. В результате образуется паннус: агрессивная ткань с опухолеподобным развитием. Она внедряется в суставную поверхность, подлежащую кость, а также в связочный аппарат, повреждая эти структуры.
Ревматоидный фактор образует иммунные комплексы, повреждающие сосудистое русло, что ведет к поражению внутренних органов.
Таким образом, основная теория развития РА – аутоиммунное воспаление, сопровождающееся нарушением механизмов физиологической активации и подавления воспалительных процессов.
Основной диагноз включает одну из следующих форм:
Серопозитивность или серонегативность определяется с помощью теста на ревматоидный фактор, который проводится с применением одного из следующих методов:
Выделяют следующие клинические стадии болезни:
Учитывается активность болезни, рентгенологическая характеристика поражения суставов, наличие внесуставных симптомов и осложнений, способность к самообслуживанию.
Варианты начала болезни разнообразны, что обусловливает трудность его ранней диагностики. Чаще всего в дебюте развивается полиартрит (множественное поражение суставов), реже моно- или олигоартрит (воспаление одного или нескольких суставов). У большинства больных признаки воспаления выражены слабо, преобладает скованность по утрам, боли в суставах и мышцах, беспричинная слабость. Может беспокоить снижение веса, увеличение лимфоузлов, повышение температуры тела до 37,5˚С.
Более редко болезнь начинается с выраженного артрита, лихорадки и кожных изменений.
У пожилых пациентов РА может присоединяться к остеоартрозу, проявляясь лишь скованностью и лабораторными изменениями.
В некоторых случаях РА проявляется синдромом запястного канала, сопровождающимся болью и онемением мышц кисти.
При подозрении на РА нужно как можно раньше обратиться к ревматологу.
Основной признак РА – воспаление суставов, или артрит. Преобладает симметричное поражение мелких суставов кистей (у женщин) или стоп (у мужчин). Поражаются также плечевые, локтевые, коленные, голеностопные, височно-нижнечелюстные суставы.
Боли беспокоят больных преимущественно ночью и ранним утром. Болезненность усиливается и после нагрузки на сустав, а также при его пальпации (ощупывании).
Вследствие выпота жидкости в полость сустава и отека окружающих тканей изменяется его форма. Пальцы рук могут приобретать форму сосиски или веретена, колено становится шарообразным.
При РА разрушаются суставные поверхности, изменяются связки, что приводит к появлению характерных деформаций:
Кожа над пораженными артритом суставами красная, горячая на ощупь. Ограничено движение в суставах, развиваются контрактуры. Типична утренняя скованность, не связанная с болью. Она проявляется в утренние часы, длится как минимум час, а при максимальной активности процесса – в течение всего дня.
Могут поражаться сочленения гортани. При этом грубеет голос, возникает необъяснимая одышка, повторяющийся бронхит, нарушение глотания.
При РА отмечается мышечная атрофия. Она может быть системной и локальной, возле пораженного сустава. Чаще всего страдают мышцы бедер, кистей и предплечий.
У трети больных обнаруживаются подкожные узелки. Чаще всего они располагаются на внешней стороне предплечий под локтем. Ревматические узелки безболезненны, подвижны, имеют эластичную консистенцию. В результате лечения они могут исчезать. Может наблюдаться бурсит локтевого сустава. У некоторых больных формируется киста Бейкера на задней поверхности коленного сустава. При ее разрыве возникает сильная боль в голени и отек голеностопного сустава.
У больных повреждается сосудистое русло, в результате возникает поражение многих органов и систем.
Внесуставные изменения, характерные для РА:
Осложнения РА:
Синдром Фелти сопровождается выраженным поражением суставов, увеличением печени и селезенки, усиленной пигментацией кожи ног. Отмечается снижение количества в крови нейтрофилов. Характерны внесуставные проявления: васкулит, поражение нервной системы и легких, синдром Шегрена. При синдроме Фелти высока вероятность развития инфекционных осложнений, которые могут привести к смертельному исходу.
Болезнь Стилла взрослых проявляется повторяющимся повышением температуры тела, артритом, сыпью на коже. Отмечается высокая активность по данным лабораторных методов, ревматоидный фактор не определяется.
Синдром Шегрена может возникать как самостоятельное заболевание или быть проявлением ревматоидного артрита или других ревматических болезней. Он сопровождается зудом и жжением в глазах, сухостью во рту. Иногда возникают язвы роговицы и полости рта, кариес, затруднения при глотании. Формируется хронический атрофический гастрит, запоры, недостаточность ферментативной функции поджелудочной железы. Часто появляется сухость слизистых оболочек дыхательных и половых путей.
Системные проявления синдрома Шегрена включают боли в суставах и мышцах, рецидивирующий полиартрит, поражение лимфатической системы, легочный фиброз, нефрит, хроническую крапивницу и гиперпигментацию кожи.
Ювенильный ревматоидный артрит развивается у детей в возрасте до 16 лет. Он сопровождается лихорадкой, васкулитом, моно- или олигоартритом крупных суставов, увеитом, вовлечением позвоночника. Ревматоидный фактор может отсутствовать. В дальнейшем болезнь часто переходит в ревматоидный артрит взрослых или болезнь Бехтерева.
У части больных с РА в крови не определяется ревматоидный фактор. Чаще всего у таких пациентов регистрируется ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Стилла взрослых и ревматоидный бурсит (воспаление суставной сумки, особенно лучезапястного сустава).
При развитии серонегативного артрита у детей в возрасте до 17 лет, сопровождающегося энтезопатией (поражением сухожилий), говорят о SEA-синдроме. В дальнейшем он часто трансформируется в ювенильный ревматоидный артрит.
Отсутствие ревматоидного фактора ассоциируется с более легким течением заболевания. Для него характерны боли и припухлость не более 5 суставов и отсутствие внесуставных проявлений. Серонегативный РА чаще поражает один крупный сустав, например, коленный. Утренняя скованность не столь выражена, как при серопозитивном.
Лабораторные признаки активности проявляются незначительно, рентгенологические изменения отсутствуют. Внутренние органы обычно не изменяются, не формируются ревматические узелки.
При этой форме болезни в крови пациента обнаруживается ревматоидный фактор. Заболевание протекает с классическими симптомами: поражением суставов кистей, выраженной утренней скованностью, постепенным прогрессированием и поражением внутренних органов. Формируются ревматические узелки.
Диагностика и лечение серонегативного и серопозитивного РА осуществляются в соответствии с одним стандартом.
Медицинская анимация на тему «Ревматоидный артрит»:
Телеканал «Россия-1», передача «О самом главном» на тему «Ревматоидный артрит»:
Введение.
Ревматоидный артрит может вызывать различные типы деформаций пальцев и кисти в целом. В своем развитии заболевание проходит путь, начинающийся с поражения синовиальной оболочки суставов и заканчивающийся в конечном итоге костной деструкцией и формированием стойких деформаций.
Боль является определяющим фактором в ограничении профессиональной активности пациентов. Большинство больных с выраженной деформацией пальцев без болевого синдрома хорошо адаптируются и могут выполнять свою обычную работу. Деформация сустава не означает потерю его функции и, сама по себе, не является показанием к хирургическому лечению. Каждый сустав кисти необходимо рассматривать как часть сложного органа. Коррекция деформации пястно-фаланговых суставов должна предшествовать коррекции проксимальных межфаланговых суставов, в то время как деформация типа бутоньерки должна быть устранена до или одновременно с операцией на пястно-фаланговых суставах.
Одним из сложнейших вопросов хирургии ревматоидной кисти является формулирование плана комплексной реконструкции. Наиболее важными задачами хирургии кисти у больных ревматоидным артритом являются: элиминация болевого синдрома, восстановление функции и замедление прогрессирования заболевания.
Теносиновиты.
Ревматоидный артрит- заболевание синовиальных оболочек. Теносиновиты встречаются у 60% больных ревматоидным артритом. Поражаются не только синовиальные оболочки суставов, но и сухожильные влагалища. Выделяют три основные локализации патологического процесса: тыльная поверхность запястья и ладонные поверхности запястья и пальцев. Ревматоидный теносиновит может вызывать боль, нарушение функции сухожилия и, после инвазии в сухожилие пролиферирующего синовия, его разрыв. Лечение может купировать болевой синдром и, если предпринимается до возникновения вторичных изменений в сухожилиях, предотвратить деформации и потерю функции. Поэтому теносиновэктомия является первым хирургическим вмешательством, показанным больным ревматоидным артритом.
Тыльный теносиновит области запястья.
Теносиновит тыльной области запястья проявляется припухлостью и может вовлекать в процесс как одно, так и несколько сухожилий разгибателей. Рис. 001. Вследствие подвижности кожи тыльной поверхности запястья и кисти болевой синдром выражен слабо и, часто, разрыв сухожилия является первым симптомом заболевания.
Рис. 1. Теносиновит тыльной области запястья
Показаниями к тыльной теносиновэктомии являются: теносиновит не поддающийся консервативному лечению в течение 4-6 месяцев и разрыв сухожилия.
Техника операции (Рис. 2):
Послеоперационное ведение.
Ладонная лонгета накладывается положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и нейтральном положении лучезапястного сустава на 2 недели. Движения в свободных межфаланговых суставах начинают через 24 часа с момента операции. Если пациент испытывает затруднение при активном разгибании пястно-фаланговых суставах, то необходимо фиксировать межфаланговые суставы в положении сгибания. В этом случае вся сила разгибателей будет сконцентрирована на уровне пястно-фаланговых суставов.
Рис.2.Техника теносиновэктомии тыльной области запястья (а-е).
Ладонный теносиновит области запястья.
Припухлость на ладонной поверхности кисти часто не выражена, и теносиновит наиболее часто приводит к возникновению синдрома запястного канала, а также к нарушению функции сухожилий, которое проявляется уменьшением активного сгибания по отношению к пассивному. Ранняя теносиновэктомия с декомпрессией срединного нерва предотвращает возникновение боли, атрофию мышц возвышения большого пальца и спонтанные разрывы сухожилий.
Показаниями для ладонной теносиновэктомии являются: симптомы компрессии срединного нерва, теносиновит, не поддающийся инъекционной терапии и разрывы сухожилий сгибателей.
Техника операции(Рис. 3):
Рис.3.Техника теносиновэктомии ладонной области запястья.
Теносиновит сухожилий сгибателей на уровне пальцев.
Костно-фиброзные каналы сухожилий сгибателей выстланы синовием. Каналы не поддаются растяжению, и, поэтому, любая гипертрофия синовиальной оболочки вызывает дисфункцию сухожилий. Возможно формирование ревматоидных узелков как на одном, так и на обоих сухожилиях, которые могут привести к формированию так называемого «щелкающего пальца». Теносиновэктомию (Рис. 4) производят из зигзагообразного разреза (а) на ладонной поверхности пальца, синовиальная оболочка сухожильных каналов и ревматоидные узелки иссекают (б,в).
Рис. 4. Техника теносиновэктомии сухожилий сгибателей на уровне пальцев
Разрывы сухожилий.
Разрывы сухожилий могут быть вызваны как инвазией пролиферирующего синовия, так и истончением сухожилия вследствие трения об эрозированную поверхность кости. Последний вариант разрыва чаще всего происходит на уровне головки локтевой кости и ладьевидной кости. В редких случаях происходит ишемический некроз сухожилия из-за снижения кровяного давления в сосудах пальцев, вызванное давлением гипертрофированной синовиальной оболочки в области удерживателя разгибателей, поперечной связки запястья и костно-фиброзных каналов сухожилий сгибателей пальцев.
Наиболее частым признаком разрыва сухожилий является внезапная потеря возможности сгибания или разгибания пальца, происходящая при минимальной травме или без таковой и не сопровождающаяся болевым синдромом.
Разрывы сухожилий разгибателей.
Изолированно может разрываться сухожилие разгибателя любого пальца, но чаще всего страдает разгибатель мизинца. При изолированных разрывах сухожилий производят первичный шов сухожилия, подшивание дистального конца сухожилия к соседнему или сухожильную пластику. В двойные разрывы наиболее часто вовлекаются сухожилия разгибателей 2 и 4 пальцев. В данной ситуации возможно подшивание дистальных концов сухожилий к соседним. При разрывах трех и более сухожилий восстановить функцию разгибания значительно сложнее. В данной ситуации производят пластику сухожилий с применением трансплантатов из сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. У пациентов с артродезом лучезапястного сустава для реконструкции разгибания пальцев можно использовать сухожилия разгибателей и сгибателей запястья.
Рис. 5. Нарушение разгибания IV пальца, при разрыве сухожилия разгибателя.
Разрывы сухожилий сгибателей.
Повреждения одного или нескольких сухожилий глубоких сгибателей пальцев встречаются редко и при сохранности сухожилий поверхностных сгибателей не сопровождаются значительной потерей функции. При разрывах на уровне ладони и запястья производят подшивание дистальных концов сухожилий к соседним интактным. При локализации разрыва в пределах костно-фиброзных каналов шов сухожилия не производят. В случае переразгибания ногтевой фаланги производится артродез дистального межфалангового сустава. При разрывах сухожилий поверхностных сгибателей пальцев их восстановление не производят. При разрывах обоих сухожилий восстановление сгибания производят путем мостовидной сухожильной пластики, донорами для которой являются сухожилия поверхностных сгибателей пальцев.
Рис. 6. Нарушение сгибания V пальца, при разрыве сухожилий сгибателей.
Разрывы сухожилий первого пальца.
Тыльные теносиновиты встречаются чаще ладонных и вовлекают сухожилие длинного разгибателя первого пальца. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца может поражаться как изолированно, так и в сочетании с синдромом запястного канала. Его разрыв встречается часто и может происходить как проксимальнее, так и дистальнее уровня пястно-фалангового сустава. При сохраненных движениях в суставах пальца пациенты жалуются на внезапную потерю возможности разгибания первого пальца при минимальной травме, умеренный болевой синдром. Пациент может разогнуть ногтевую фалангу, но ее переразгибание невозможно. Наиболее надежный тест для диагностирования разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца: при прижатой к поверхности стола кисти пациент должен поднять разогнутый первый палец. При повреждении сухожилия данное движение невозможно (рис. 007). При наличии фиксированных деформаций пальца диагностика разрыва сухожилия затруднена.
Рис. 007. Клиника разрыва сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти.
Выбор метода лечения разрыва сухожилия длинного разгибателя первого пальца зависит от степени поражения суставов пальца. При выраженных деформациях потеря функции от повреждения сухожилия минимальна и не требует специального лечения. При сохранении движений необходимо восстановление сухожилия путем его шва, сухожильной пластики или транспозиции. Шов сухожилия «конец в конец» редко представляется возможным вследствие резкого истончения сухожилия. В этом случае сухожилие перемещают из его канала под кожу лучевой поверхности тыла кисти. Наиболее эффективна сухожильная пересадка. Донорами могут быть: сухожилия собственного разгибателя второго пальца или длинного разгибателя запястья.
Разрыв сухожилия длинного сгибателя первого пальца встречается реже. Большая часть этих повреждений локализуется на уровне запястья и возникает вследствие минимальной травмы или без таковой из-за истончения сухожилия, вызванного трением об эрозированную поверхность ладьевидной кости. При выраженных изменениях в межфаланговом суставе пальца производят его артродез. При сохраненных движениях необходимо восстановление сухожилия. Во всех случаях производится ревизия карпального канала, синовэктомия и резекция дистального участка ладьевидной кости для профилактики повторных разрывов. После этого показана мостовидная сухожильная пластика или пересадка.
Ревматоидное поражение лучезапястного сустава.
Лучезапястный сустав (рис.008) является краеугольным камнем функционирования кисти. Болезненный, нестабильный, деформированный лучезапястный сустав препятствует осуществлению функции пальцев и вызывает их вторичную деформацию.
Рис. 8. Нормальное взаимоотношение элементов лучезапястного сустава (а - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс)
Синовит в области головки локтевой кости ведет к растяжению и деструкции треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и возникновению так называемого синдрома «головки локтевой кости». Данный синдром наблюдается у трети пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и проявляется тыльным подвывихом головки локтевой кости, супинацией запястья и ладонным смещением сухожилия локтевого разгибателя кисти, приводящим к лучевой девиации кисти. Вовлечение лучезапястного сустава начинается с области связок ладьевидной и головчатой костей, а также глубокой ладонной лучезапястной связки. Деструкция этих образований приводит к ротаторной нестабильности ладьевидной кости и потере высоты запястья. Сочетание ротаторного подвывиха ладьевидной кости, ладонного подвывиха тела локтевой кости и тыльного подвывиха головки локтевой кости приводят к супинации запястья по отношению к дистальному отделу предплечья. Все вышеперечисленное ведет к дисбалансу сухожилий разгибателей, лучевому отклонению пястных костей и локтевому отклонению пальцев. Без лечения в далеко зашедших случаях болезни происходит деструкция костей запястья (рис. 009, 010.).
Рис. 009. Деструкция костей запястья, ульнарная девиация обеих кистей (рентгенография).
Рис. 010. Ульнарная девиация кисти.
Хирургические операции на лучезапястном и лучелоктевом суставах направлены на профилактику костной деструкции или на реконструкцию пораженных суставов. Профилактические мероприятия представлены синовэктомией, теносиновэктомией и восстановлением баланса разгибателей.
Синовэктомия лучезапястного и лучелоктевого суставов.
На настоящий момент нет исследований, достоверно подтверждающих, что синовэктомия кистевого сустава изменяет естественное течение ревматоидного артрита. Показанием к синовэктомии является длительно существующий синовит без выраженных костных изменений на рентгенограммах. В ряде случаев синовэктомия вызывает купирование болевого синдрома и в запущенных случаях заболевания.
Техника операции (Рис.002).
В послеоперационном периоде производят иммобилизацию кисти в нейтральном положении, а предплечье в положении полной супинации в течение 3-х недель, с 4-ой по 6-ую неделю необходимо ношение съемной лонгеты.
Резекция головки локтевой кости и реконструкция лучелоктевого сустава.
Удаление дистального участка локтевой кости у больных ревматоидным артритом впервые было описано Смит-Петерсеном. Основными принципами операции являются: минимальная резекция дистального участка локтевой кости (2 см или меньше) для уменьшения нестабильности локтевой кости, синовэктомия лучелоктевого сустава, коррекция супинации запястья путем подшивания треугольного фибро-хрящевого комплекса к тыльно-локтевой стороне лучевой кости и рефиксация смещенного локтевого разгибателя запястья на тыле кисти.
Показаниями к операции являются: синовит, болезненные, ограниченные движения в дистальном лучелоктевом суставе, разрыв сухожилий разгибателей.
Техника операции (Рис. 011).
В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава ладонной лонгетой до головок пястных костей в течение 2-3 недель, после которых начинают осторожные вращательные движения.
Рис. 011. Хирургическая техника резекции головки локтевой кости (а - з).
Альтернативой резекционной артропластики дистального лучелоктевого сустава является эндопротезирование головки локтевой кости .
Техника операции (Рис. 012):
Рис. 012. Хирургическая техника эндопротезирования головки локтевой кости (а - з).
В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию кисти в нейтральном положении в течение 3-х недель с помощью гипсовой лонгеты, после чего начинают разработку активных движений. Ношение гипсовой лонгеты продолжают до 6 недель в промежутках между ЛФК.
Реконструкция кистевого сустава.
Показаниями к хирургическому вмешательству на лучезапястном суставе, будь то артродез или артропластика, являются болевой синдром резистентный к консервативной терапии, деформация и нестабильность сустава, ведущая к ограничению функции, и прогрессирующая деструкция сустава по данным рентгенографии.
Частичный и тотальный артродез кистевого сустава.
Частичный артродез кистевого сустава показан при интактных костях дистального ряда запястья. Вовлечение в процесс на ранних стадиях заболевания связочного аппарата проксимального ряда костей запястья приводит к ротации ладьевидной кости относительно вертикальной оси, тыльной или ладонной флексии и локтевому подвывиху полулунной кости. В данной ситуации частичный ладьевидно-полулунно-лучевой артродез в сочетании с синовэктомией менее вовлеченных суставов купирует болевой синдром и предотвращает дальнейший коллапс костей запястья.
Частичный артродез производят из разреза подобного разрезу для синовэктомии с использованием костных аутотрансплантатов, которые фиксируют спицами Киршнера или винтами. После частичного артродеза у пациентов сохраняется от 25 до 50%
нормального объема движений в лучезапястном суставе.
При вовлечении в патологический процесс среднего сустава запястья и интактном лучезапястном суставе производится парциальный артродез с использованием пластин специальной конструкции. Например, ромбовидная пластина для артродеза запястья (Diamond Carpal Fusion Plate) (Рис. 15).
Рис. 015. Пластина для парциального артродеза суставов запястья
Пластина имеет форму ромба с отверстием в центральной части, позволяющим производить манипуляции с костями запястья и, при необходимости, костную пластику. Отверстия для винтов, вводимых в головчатую, крючковидную и трехгранную кости запястья, имеют овальную форму, что обеспечивает создание компрессии при затягивании винтов. Отверстие для винта, вводимого в полулунную, кость имеет округлую форму.
Техника операции: (Рис. 16).
Рис. 016. Техника операции парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)
Рис. 017. Рентгенография кисти после парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины
В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава в течение 4-6 недель, по истечению которых спицы Киршнера удаляют (при остеосинтезе спицами). При использовании пластин обычно достаточно 4 недель иммобилизации. При необходимости иммобилизацию продолжают на 2-3 недели до достижения костного сращения по данным рентгенографии.
Тотальный артродез кистевого сустава производят с помощью одного или двух гвоздей Штеймана, которые проводятся через костномозговой канал лучевой кости и кости запястья и выводятся в промежутки между 2 и 3 и между 3 и 4 пястными костями. (Рис.18, 19) Также для этого можно использовать тонкие штифты Богданова. При артродезе кисть устанавливается в нейтральном положении, что облегчает функционирование пальцев у больных ревматоидным артритом. Штифты удаляют через 4-6 месяцев после операции, в течение которых запястье иммобилизуют в короткой ладонной лонгете.
Рис. 018. Рентгенография кисти после тотального артродеза кистевого сустава с применением гвоздя Штеймана
Рис. 019. Рентгенография кисти после тотального артродеза лучезапястного сустава
Альтернативой артродезу кистевого сустава является его тотальное эндопротезирование . Эндопротезирование показано пациентам с сохраненной функцией разгибателей и умеренно выраженным остеопорозом.
Техника операции (рис.18):
Фиксация обоих компонентов эндопротеза происходит по типу press fit.
Рис. 020. Техника тотального эндопротезирования лучезапястного сустава.
Послеоперационное ведение.
Интраоперационно и в течение 5 суток после операции проводят превентивную антибактериальную терапию.
Ношение гипсовой лонгеты в положении разгибания в лучезапястном суставе 25-30 градусов и отсутствия радио-ульнарного отклонения кисти в течение 2 недель, после чего начинают разработку движений в суставе. В ряде случаев иммобилизацию продолжают до 6 недель в промежутках между занятиями физкультурой. Пациентам с явления синовита необходим более длительный период иммобилизации. Сила схвата кисти обычно восстанавливается через 8-9 недель после операции. Восстанавливаемый объем движений составляет 80 процентов от необходимого для выполнения повседневной работы (около 40 градусов сгибания и разгибания, 40 градусов - суммарная радио-ульнарная девиация). Контрольное радиографическое исследование производят через 6 недель, 3, 6, 12 месяцев после операции, затем – ежегодно.
Необходимо исключить такие виды спорта, как гольф, теннис, боулинг и поднятие тяжестей более 8 килограммов.
Деформации пястно-фаланговых суставов.
Пястно-фаланговые суставы являются ключами к функционированию пальцев. Ревматоидное поражение суставов приводит к различным деформациям пальцев и потере их функции.
Пястно-фаланговые суставы являются мыщелковыми суставами с двумя осями движения. Благодаря такому строению пястно-фаланговые суставы менее стабильны, чем межфаланговые и более подвержены деформирующему влиянию.
Пролиферативный синовит способствует растяжению капсулы сустава и повреждению коллатеральных связок. Потеря стабилизирующего влияния коллатеральных связок является одним из ведущих причин прогрессирования деформации. В норме пястно-фаланговые суставы стабильны в положении максимального сгибания, при этом возможность отведения минимальна. У больных ревматоидным артритом при максимальном сгибании возможно отведение в пределах 45 градусов. Сочетание деформации лучезапястного сустава, дисбалланса межкостных, червеобразных мышц и сухожилий разгибателей пальцев, давления первого пальца во время щипкового захвата с растяжением капсулы сустава приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и локтевой девиации пальцев.
Хирургические операции на пястно-фаланговых суставах можно разделить на профилактические и реконструктивные. Единственной потенциально профилактической процедурой является синовэктомия пястно-фаланговых суставов. К реконструктивным операциям относятся операции на мягких тканях и различные виды артропластики.
Синовэктомия.
Синовэктомия показана пациентам с персистирующим синовитом, не поддающимся консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, с минимальными костными изменениями по данным рентгенографии и минимальной деформацией сустава.
Синовэктомия нескольких суставов производится из поперечного разреза по тыльной поверхности суставов, синовэктомию изолированного сустава можно производить из продольного разреза по локтевой поверхности сустава. Тыльные вены по возможности сохраняют, чтобы избегать массивного отека в послеоперационном периоде. Доступ к суставу осуществляют через локтевую часть боковых волокон сухожильно-апоневротического растяжения, сухожилие разгибателя отводится в лучевую сторону, капсула вскрывается поперечным разрезом. Для эффективного удаления синовиальной оболочки производят тракцию за палец. По окончании процедуры необходимо восстановить разгибательный аппарат. Активные движения можно начинать через 1-2 суток после операции.
Операции на мягких тканях.
Операции на мягких тканях, как правило, выполняют в сочетании с синовэктомией или эндопротезированием сустава, но могут применяться и индивидуально.
Централизация смещенного в локтевую сторону сухожилия разгибателя необходима для коррекции деформации, восстановления разгибания и профилактики прогрессирования девиации пальцев. Степень дислокации сухожилия варьирует от минимального до полного смещения, когда сухожилие находится в пространстве между пястными костями.
После идентификации сухожилия пересекают поперечные и сагиттальные волокна сухожильно-апоневротического растяжения с локтевой стороны. Сухожилие освобождается и переводится на тыльную сторону пястно-фалангового сустава. Наиболее простой метод централизации сухожилия заключается в гофрировании растянутых лучевых волокон сухожильно-апоневротического растяжения с помощью рассасывающегося шовного материала. Данный вид централизации можно применять в случае, если сухожилие не имеет тенденции к соскальзыванию. В противном случае можно фиксировать сухожилие разгибателя к капсуле сустава или к основной фаланге швами, проведенными через отверстия в кости, или с помощью анкерных винтов.
В послеоперационном периоде производится иммобилизация пальцев в положении разгибания. Активные движения начинают на 4-5 сутки после операции, упражнения выполняют 3-4 раза в сутки. В промежутках между занятиями пальцы иммобилизируют. С 7-х суток гипсовая лонгета используется в ночные часы, а днем заменяется динамическим эластичным шинированием. Такую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель, что важно для предотвращения рецидива деформации.
Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.
В конце 50-х-начале 60-х годов Vainio, Riordan, Flower доложили о способе коррекции деформации пястно-фаланговых суставов, заключающeмся в резекции пораженного сустава и интерпозиции мягких тканей между костными концами. Результаты резекционной артропластики были неудовлетворительными, что выражалось в рецидиве деформации. В середине 60-х годов Swanson доложил о положительных результатах эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с помощью силиконовых имплантатов. В настоящее время эндопротезирование наиболее распространенная и эффективная процедура для коррекции деформаций пястно-фаланговых суставов у больных ревматоидным артритом.
Эндопротез должен отвечать следующим критериям, сформулированным Flatt и Fisher в 1969 году: обеспечивать достаточный объем движений, стабильность и быть устойчивым к боковым и вращающим силам.
Как правило, ревматоидное поражение сочетает локтевую девиацию и ладонный подвывих в пястно-фаланговом суставе с деформацией и тугоподвижностью остальных суставов пальцев. Эндопротезирование показано пациентам с выраженной деформацией и ограничением функции. Противопоказаниями к эндопротезированию являются: инфекционный процесс в области сустава, неполноценный кожный покров в области предполагаемой операции, неподдающиеся коррекции повреждения мышечно-сухожильного аппарата, выраженный остеопороз. Коррекция деформации лучезапястного сустава должна предшествовать реконструкции пястно-фаланговых суставов.
Техника операции.
В послеоперационном периоде производится иммобилизация в ладонной гипсовой лонгете с бортиком на локтевой стороне в положении разгибания и лучевой девиации в пястно-фаланговых суставах в течение 4-6 недель. Межфаланговые суставы остаются свободными. Лонгета снимается на время занятий лечебной физкультурой. По истечении 6 недель используется динамическая шина и съемная гипсовая лонгета в ночные часы в течение 3 месяцев.
Деформации пальцев.
Наиболее часто встречается два вида деформации пальцев: деформация типа бутоньерки и «шеи лебедя».
Деформация типа «шеи лебедя»
Деформация типа «шеи лебедя» проявляется переразгибанием средней фаланги и сгибанием дистальной. Выделяют четыре типа деформации.
I тип деформации .
При I типе деформации сохраняется полный объем пассивных движений в проксимальном межфаланговом суставе, и функциональные потери вызваны в большей степени ограничением разгибания ногтевой фаланги. Лечение данной группы пациентов должно быть направлено на ограничение переразгибания средней фаланги и восстановление разгибания дистальной фаланги. Коррекция переразгибания средней фаланги выполняется с помощью шины в форме кольца (так называемая шина «Silver ring»), не ограничивающей движений. Также производят тенодез сгибателей, ладонный дермадез, артродез дистального межфалангового сустава.
Артродез дистального межфалангового сустава.
Артродез производится из изогнутого разреза на тыльной поверхности сустава, сухожилие разгибателя рассекается поперечно, суставной хрящ удаляется. Для фиксации применяют тонкую спицу Киршнера, проведенную в костномозговой канал средней фаланги. При необходимости, для предотвращения ротации, дополнительно применяют вторую спицу, введенную в косом направлении. Ногтевая фаланга фиксируется в положении полного разгибания. В послеоперационном периоде для иммобилизации используют короткую аллюминиевую шину в течение 4-6 недель.
Для артродеза могут быть использованы мини-винты (Herbert, Herbert-Whipple и др.). Данный вид фиксации имеет ряд преимуществ: стабильность, отсутствие необходимости в дополнительной иммобилизации, возможность не удалять металлоконструкцию.
Дермадез.
Дермадез может быть применен только при I типе деформации и направлен на предотвращение переразгибания средней фаланги. На ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава удаляется эллипсовидный фрагмент кожи, составляющий 4-5 мм в самом широком месте. При этом необходимо сохранять неповрежденными подкожные вены и сухожильные влагалища. Шов на кожу накладывают в положении сгибания проксимального межфалангового сустава.
Тенодез сухожилий сгибателей.
Пациенты с первым типом деформации при сохранности полного объема движений в проксимальном межфаланговом суставе испытывают затруднения на начальных этапах сгибания. Для тенодеза используют сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Доступ к сухожильному влагалищу осуществляется через зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца. Влагалище вскрывается через два продольных разреза по обе стороны сухожилий. Ножки сухожилия поверхностного сгибателя отсекают и подшивают к стенкам костно-фиброзного канала в положении 20-30 градусов сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Рефиксация ножек сухожилия может быть произведена и непосредственно к кости, но данная методика связана с дополнительными техническими трудностями. В послеоперационном периоде палец иммобилизуют в положении сгибания около 30 градусов в течение 3 недель, после которых начинают активное сгибание, разгибание ограничивают в течение 6 недель.
II тип деформации.
II тип деформации характеризуется зависимостью степени пассивного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе от положения пястно-фаланговых суставов: при разогнутых и радиально отклоненных основных фалангах сгибание ограничено, а при согнутых и ульнарно отклоненных - сохранено. Это доказывает вторичность деформации по отношению к поражению пястно-фаланговых суставов. Деформация развивается вследствие дисбаланса собственных мышц кисти, натяжение сухожилий которых сильнее при разогнутых пястно-фаланговых суставах. Таким образом, для коррекции «лебединой шеи» необходимо элиминировать тягу сухожилий собственных мышц кисти и, при необходимости, произвести эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.
III тип деформации.
У пациентов с III типом деформации ограничение движений в проксимальном межфаланговом суставе постоянно и не зависит от положения смежных суставов. При этом рентгенологических изменений не наблюдается. У данной группы пациентов отмечается ретракция околосуставных тканей. В данной ситуации можно произвести редрессацию сустава с фиксацией в положении сгибания около 80 градусов в течение 10 дней, затем начинают активное сгибание пальца. Разгибание ограничивают при помощи тыльной лонгеты.
Сгибание также могут ограничивать смещенные в тыльную сторону боковые порции сухожильно-апоневротического растяжения, которые можно отделить от центральной двумя параллельными продольными разрезами в положении сгибания пальца.
IV тип деформации.
Характеризуется ограничением сгибания в проксимальном межфаланговом суставе в сочетании с выраженными внутрисуставными рентгенологическими изменениями.
При выборе метода коррекции необходимо учитывать состояние смежных суставов. Для лечения можно применять как артродез проксимального межфалангового сустава в положении сгибания 25-45 градусов, причем градус сгибания увеличивается от второго к пятому пальцам, так и эндопротезирование.
Деформация типа «бутоньерки».
Деформация состоит из трех основных компонентов: сгибание в проксимальных межфаланговых суставах, переразгибание в дистальных межфаланговых суставах и переразгибание в пястно-фаланговых суставах. Развитие деформации начинается с проксимальных межфаланговых суставов, изменения в смежных суставах являются вторичными. Выделяют три стадии деформации.
I (начальная) стадия деформации.
Характеризуется сгибанием проксимальных межфаланговых суставов около 10-15 градусов и отсутствием переразгибания дистальных (или незначительным переразгибанием). На этой стадии производят тенотомию разгибателя для восстановления возможности сводного сгибания в дистальном межфаланговом суставе. Операцию производят из продольного разреза на тыльной поверхности средней фаланги, сухожилие разгибателя выделяют и пересекают в косом или поперечном направлении (первое предпочтительнее). В послеоперационном периоде производят динамическое шинирование, направленное на разгибание проксимального межфалангового сустава и, в то же время, не ограничивающее сгибание.
II (умеренная) стадия деформации.
Функциональная недостаточность вызвана сгибанием в проксимальных межфаланговых суставах, достигающим 30-40 градусов. Такое положение компенсируется переразгибанием ногтевой фаланги. Мероприятия по коррекции деформации направлены на восстановление активного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе путем укорочения центральной порции сухожилия разгибателя и фиксации смещенных боковых порций на тыльной поверхности пальца. Эта операция возможна при соблюдении следующих условий: хорошее состояние кожи на тыльной поверхности пальца, нормальное функционирование сухожилий сгибателей, отсутствие рентгенологических изменений сустава и возможность пассивной коррекции деформации. Для предотвращения рецидива деформации операцию сочетают с тенотомией разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. В послеоперационном периоде проксимальный межфаланговый сустав фиксируется в положении разгибания двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, которые удаляют через 3-4 недели. После начала активных движений продолжают иммобилизацию с помощью шины в ночные часы в течение нескольких недель.
III (тяжелая) стадия деформации.
Характеризуется невозможностью пассивного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе. В данном случае коррекция деформации возможна при помощи наложения этапных гипсовых повязок или динамического шинирования. При неэффективности или при рентгенологических изменениях сустава показан артродез проксимального межфалангового сустава. Фиксация проксимального межфалангового сустава второго пальца производится под углом 25 градусов, третьего – пятого пальцев по возрастающей до угла 45 градусов у пятого пальца. Альтернативой артродезу может быть эндопротезирование проксимального межфалангового сустава. Эндопротезирование показано при сохранении функции пястно-фаланговых суставов, в противном случае предпочтительнее проводить эндопротезирование последних.
Деформации первого пальца кисти.
Деформации первого пальца встречаются у 60-81% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, и играют ведущую роль в ограничении ежедневной активности и способности самообслуживания данной группы больных. Нарушение функции первого пальца может быть вызвано поражением суставов, мышц, сухожилий и нервов. Поэтому для выбора метода хирургической коррекции необходимо оценить вклад каждой из этих структур в развитии деформации.
Классификация деформаций первого пальца.
Ревматоидный артрит может вовлекать в процесс все суставы первого пальца. Классификация деформаций первого пальца кисти предложена в 1968 году Nalebuff.
Деформация I типа или деформация по типу «бутоньерки».
Встречается в 50-74% случаев ревматоидного артрита, требующего лечения. Формирование деформации начинается с синовита пястно-фалангового сустава, затем в процесс вовлекается разгибательный аппарат. Сухожилие длинного разгибателя смещается в локтевую сторону и ладонно по отношению к центру ротации сустава. Это вызывает сгибание сустава. Вторично происходит гиперэкстензия ногтевой фаланги, первая пястная кость принимает положение отведения, что, в конце концов, приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и эрозированию тыльного участка основания фаланги и головки пястной кости. (рис).
В начальной стадии заболевания, когда пассивные движения в суставах сохранены, хирургические мероприятия ограничиваются синовэктомией пястно-фалангового сустава и реконструкцией разгибательного аппарата. Во второй стадии заболевания при деструкции пястно-фалангового сустава и при условии минимальных изменений в смежных суставах производится артродез пястно-фалангового сустава. Если имеются изменения в межфаланговом или трапецио-пястном суставах, то целесообразнее выполнить эндопротезирование пястно-фалангового сустава. В третьей стадии деструкция затрагивает как межфаланговый, так и пястно-фаланговый сустав. В данной ситуации операцией выбора может быть артродез межфалангового сустава и эндопротезирование пястно-фалангового.
II тип деформации.
Это наиболее редко встречающийся тип.
При II типе деформации происходит подвывих в трапецио-пястном суставе, который является главным субстратом деформации, приведение пястной кости, сгибание в пястно-фаланговом суставе и разгибание в межфаланговом. I и II типы деформации похожи клинически.
III тип или деформации по типу «шеи лебедя».
При III типе или деформации по типу «шеи лебедя» патологический очаг изначально локализуется в пястно-фаланговом суставе. Синовит приводит к слабости капсулы и тыльно-лучевому подвывиху основания пястной кости. Подвывих более 4 мм ведет к обязательному прогрессированию деформации. Вторичный дисбаланс разгибательного аппарата, слабость ладонной пластинки пястно-фалангового сустава приводит к переразгибанию основной фаланги и сгибанию ногтевой. На первой и второй стадиях развития деформации показана резекционная артропластика трапецио-пястного сустава. В третьей стадии заболевания производится артродез пястно-фалангового сустава и резекционная артропластика трапецио-пястного.
IV и V типы деформации начинаются с пястно-фалангового сустава. Синовит приводит к слабости локтевой коллатеральной связки или ладонной пластинки. При данных типах деформаций запястно-пястный сустав остается интактным.
IV тип или деформация «вратаря».
IV тип носит название деформация «вратаря» и встречается чаще. Растяжение локтевой коллатеральной связки приводит к лучевой девиации основной фаланги и последующему приведению пястной кости. На ранней стадии деформации производят синовэктомию пястно-фалангового сустава и восстановление коллатеральной связки. В далеко зашедших случаях выполняют артродез или эндопротезирование пястно-фалангового сустава.
V тип деформации.
V тип деформации является результатом истончения ладонной пластинки пястно-фалангового сустава, что ведет к переразгибанию основной фаланги и вторичному сгибанию ногтевой фаланги. Для коррекции производят стабилизацию пястно-фалангового сустава в положении сгибания путем ладонного капсулодеза, сесамодеза или артродеза.
VI тип деформации.
VI тип деформации является результатом грубой костной деструкции, ведущей к значительной нестабильности и последующему укорочению пальца. Эту деформация, называемая « обезображивающий артрит», может приводить к различным изменениям в суставах пальца.
Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян...
Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С.
Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"
В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».
С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.
С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.
В настоящее время работает в клинике г. Москва.
2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).
февраля 2014г. г. Москва – II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».
Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации «Применение артроскопии в травматологии и ортопедии»
14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».
2015 г. г. Москва – Ежегодная международная конференция «Артромост» .
Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.
Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).
При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при повреждении сухожилий сгибателей пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно наградусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.
Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.
Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.
Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.
Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.
Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.
Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.
Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.
Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.
В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.
Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.
Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.
Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.
Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.
После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.
При ограничении двежений пальцев читатйте так же статью про контрактуру Дюпюитрена
Не занимайтесь самолечением!
Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
font-family:»Times New Roman»;
всякого сомнения произошёл отрыв (разрыв) поверхностного разгибателя. Никакими
консервативными мероприятиями данную ситуацию не исправить. Единственное, что
можно было сделать - сразу после травмы наложить гипсовую иммобилизацию в
положении переразгибания. Не теряйте время - обратитесь в отделение травмы
кисти как можно скорее.
Адрес Клиники - Москва, ул.Троицкая, д. 5 (метро Цветной бульвар)
ВОПРОСЫ В ЛИЧНЫХ СООБЩЕНИЯХ ПЛАТНЫЕ! Все уточнения по ответу только в окне «Мнение зала»
МО, г. Дмитров, ул. Профессиональная, д. 26, корп. 1
Восстановление поврежденных сухожилий разгибателей зависит от зоны и типа травмы.
Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».
Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.
Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.
Закрытая травма (чаше всего)
Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)
Осложнения иммобилизации в шине
Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.
Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.
Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.
Требуется Восстановление мягких тканей
Тип 4А повреждение зоны роста
Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).
Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.
При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.
При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.
При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.
Деформация по типу псевдобутоньерки
Пластика свободным сухожильным трансплантатом
Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.
Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.
Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.
Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.
Дистально основанный лоскут центрального пучка
Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.
Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.
Восстановление с отщепом бокового пучка
Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.
Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.
Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.
Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.
Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.
Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.
Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.
При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.
При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.
Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.
Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.
Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.
Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.
Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V
Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.
Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.
Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.
Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).
Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.
Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде
До двух недель после травмы.
Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.
Оставить межфаланговые суставы свободными.
Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде
Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:
Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.
Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.
Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.
Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.
При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.
Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.
Восстановление удерживающей связки разгибателей
При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.
Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.
Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.
Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.
Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.
От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.
Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!
Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.