Жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз. По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни.
Это важно!
Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека.
Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:
Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п.
Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента.
Это важно!
По причине того, что различные возрастные периоды обладают своими особенностями жизни ребенка, то и пример анамнеза жизни ребенка будет иметь свои особенности.
Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:
Это важно!
Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.
Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного:
Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет.
Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями. Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения.
Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было. Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Мозжегоров Сергей Викторович
3. пол – мужской
4. «Аудитцентр»
5. Аудитор
6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80
7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания
9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
10. Диагноз клинический:
Основной:
Острый гангренозно - перфоративный аппендицит
Сопутствующие заболевания:
Осложнения основного заболевания:
Местный перитонит
Дата установления диагноза – 05.03.08
11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Дата операции – 05.03.08, 21 20 – 22 15 .
12. Дата выписки – 15.03.08
Жалобы больного.
Основные жалобы:
Боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью
Второстепенные жалобы:
Общая слабость;
Чувство жара;
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Младенчество, детство, юность.
Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ВУЗ.
После окончания вуза служил в армии.
С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.
2. Бытовой анамнез.
Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.
Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).
Занимается спортом.
3. Трудовой анамнез.
Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.
4. Половой анамнез.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.
5. Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.
Наркотические средства не употребляет.
6. Перенесенные заболевания
В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
7. Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
8. Семейный анамнез и наследственность
Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.
Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.
МЗ Украины
Одесский государственный медицинский
Университет
Кафедра терапевтической стоматологии
"СХЕМА И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ "
(для студентов 5 курса, ІХ семестра, стоматологического факультета)
Утверждены
на методическом совещании
кафедры "____"______________2008 г.
Протокол № _____
_____________________________________
Зав. каф., ч.корр.- АМНУ, проф. Косенко К.Н.
ОДЕССА - 2008
1. Тема занятия : "Схема и правила оформления академической истории болезни" - 2 часа.
2. Актуальность темы . Написание истории болезни - это элемент развития у студента клинического мышления, составления плана обследования, диагностики, дифференциальной диагностики, постановки клинического диагноза и составление схемы лечения конкретного стоматологического больного.
Знание основных приемов и методов клинических, дополнительных лабораторных и специальных методов обследования в стоматологии, детальное овладение ими в стоматологической практике позволит избежать многих ошибок и возможных осложнений.
Поэтому написание академической истории болезни стоматологического больного учит студентов выбору оптимальных методов обследования, детальной дифференциальной диагностике, постановке окончательного (заключительного) диагноза, назначению адекватного лечения соответствующей патологии, обсуждению профилактических мероприятий.
3. Цели занятия :
3.1. Общие цели.
Ознакомиться:
С основными и дополнительными методами обследования стоматологических больных;
С лабораторными и специальными методами обследования стоматологических больных;
С дополнительным оборудованием стоматологического кабинета;
С правилами оформления академической истории болезни;
Основами дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний;
С принципами лечения и профилактики стоматологической патологии.
3.2. Воспитательные цели:
Овладеть принципами медицинской этики и деонтологии;
Ознакомиться с достижениями отечественных ученых по методам исследования в стоматологии;
Научиться находить доверительный контакт с пациентами;
Научиться умению убедить больного в необходимости и целесообразности дополнительных исследований при стоматологической патологии;
Научиться объяснять больному значение методов исследования для выявления доклинических, начальных стадий стоматологических заболеваний;
3.3. Конкретные цели .
Знать:
Клинические и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта;
Основные параметры анализов крови, мочи, и других биологических сред;
Методы забора клинического материала для лабораторных исследований;
Специальные методы исследования в стоматологии;
Симптоматику основных стоматологических заболеваний;
3.4 . На основе теоретических знаний из темы уметь, овладеть методами :
Сбора анамнеза жизни и заболевания;
Осмотра пациента, оценки общего состояния больного;
Визуально, клинически оценивать состояние органов полости рта, записать зубную формулу;
Описать состояние пораженного органа, тканей;
Поставить предварительный диагноз;
Выбрать наиболее информативные дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза и назначения оптимального лечения;
Оценивать данные рентгенологического исследования;
Интерпретировать результаты дополнительных, лабораторных, специальных методов исследования;
Составлять план лечения и профилактики соответствующего заболевания с учетом этиопатогенетических факторов, возраста больного, условий проживания и т.п.
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. Предыдущие дисцип-лины, обеспечивающие изучение данной темы: а) кафедра патологической анатомии б) кафедра патологической физиологии в) кафедра биофизики, информатики и медицинской аппаратуры г) лучевой диагностики и терапии с радиационной медициной д) общей терапии е) кафедра микробиологии д) фармакологии | Основные морфологические признаки воспаления, их особенности в челюстно-лицевой области Патофизиологические механизмы воспаления и дистрофии в тканях пародонта Основы методов дополнительных исследований, аппаратуру, используемую в стоматологии, технику безопасности. Основные виды рентгенологического исследования в стоматологии, укладки больного, методы защиты больного и врача от рентгенологического излучения Основные виды общего обследования больных, методы дополнительных исследований Основы лабораторных методов обследования Фармакодинамику основных лекарственных средств | Оценить патофизиологические изменения в тканях и органах полости рта Выбрать соответствующую аппаратуру для стоматологи-ческого кабинета, дополнитель-ное оборудование Провести внутриротовую рентгенограмму отдельного участка челюсти, оценить качество рентгенограммы и провести её описание Собирать анамнез, проводить осмотр, оценивать общее состояние больного, оценивать результаты лабораторных исследований Собирать материала из полости рта для лабораторных исследований Определять наиболее рациона-льные схемы применения медикаментозных средств, оптимальные дозировки |
| 2. Последующие дисциплины, обеспечивающиеся данной дисциплиной: а) стоматология детского возраста б) хирургическая стоматология в) ортопедическая стоматология | Факторы, которые могут привести к воспалительным и дистрофическим изменениям в пародонте у детей и возможные осложнения Хирургические методы лечения заболеваний зубов, пародонтита, СОПР Методы шинирования зубов, особенности протезирования при заболеваниях пародонта, микропротезирование | Провести обследование тканей пародонта на визиографе, оценить возрастные изменения челюстей, выявить патологические изменения Оценить состояние пародонта и правильно выбрать хирургический метод лечения. Оценить состояние пародонта и выбрать метод шинирования зубов, дать рекомендации к протезированию. |
| 3. Внутрипредметная интеграция: с чем интегрируется и что изучается: а) Клиника, диагностика заболеваний зубов, пародонта, СОПР. б) Предраковые заболевания СОПР в) Показания к микро- протезированию | Основные и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, СОПР, принципы дифференци-альной диагностики. Основные клинические симптомы заболеваний Основные виды протезирования | Провести клиническое обследование пациента, определить дополнительные исследовательские приемы и правильно их оценить. Признаки озлокачествления Особенности подготовки зубов для протезирования, возможные поражения СОПР |
Общая схема истории болезни по терапевтической стоматологии
І. Титульная страница
МЗ Украины
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННІЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра терапевтической
стоматологии, зав. кафедрой чл-корр. АМНУ, заслуженный деятель Н и Т Украины, доктор мед. наук,
профессор К.Н. КОСЕНКО
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: …………………………………………………………………………………
Диагноз: …………………………………………………………………………………..
(на русском и латинском языках)
Куратор:……………………………………………………………………………………
(Ф.И.О. студента, курс, группа, факультет)
Время курации: с ………………………………. по ……………………………………
Руководитель курации:…………………………………………………………………...
(доцент/ассистент; фамилия, инициалы, подпись)
Оценка:……………………………………………………………………………………
(указать замечания)
…………………………………………………………………………………………….
Одесса 2008
ІІ.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного.
Методические указания.
Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.
2. Возраст (дата рождения).
3. Пол: (муж., /жен.).
4. Место работы, должность, профессия (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его бывшую профессию).
5. Место жительства (адрес, контактный телефон).
6. Дата обращения в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.
ІІІ.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоит", - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтизна, деформация челюстей, припухлости лица и т.д.), нарушение слюноотделения, вкуса и пр.
Если жалобы касаются зубов, уточнить наличие кариозной полости, дефектов твёрдых тканей зуба, косметических дефектов, нарушения формы зубов и т.д. При жалобах на боли, уточнить локализацию, длительность, интенсивность, зависимость, характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная).
Если жалобы связаны с заболеваниями пародонта, уточнить наличие кровоточивости десен, её характер, боль, зуд в деснах, наличие неприятного запаха и т.д.
Если жалобы связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, уточнить наличие, появление морфологических элементов, их локализацию, развитие и т.д.
Если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе соответствующей системы. Там же следует искать и другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной системы с их детализацией. При наличии характерной жалобы следует уточнить следующие моменты:
а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.
ІV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Методические указания . Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждый вопрос и ответ конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.
Уточните, когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. С чего началось заболевание – острое или постепенное. Первые симптомы. Возможная причина заболевания или с чем его связывает. Как развивалось заболевание до настоящего момента, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Какое проводилось лечение, эффективность. Причина повторного обращения.
Если Вы определились с возможной патологией, остановитесь на каком либо синдроме, наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их у больного.
Подробно, в хронологической последовательности выясните начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента последнего обращения. Выясните частоту обострения заболевания, причины, связь с временами года или другими факторами.
Выясните результаты предыдущих обследований, анализы, рентгенограммы, какой диагноз ставился, результаты проводимого лечения, состоит ли на диспансерном учете.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Методические указания .
А. Место рождения, детство и юность. Уточните возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем возрасте, возможные отклонения. В каких условиях рос, развивался, характер питания. В каком возрасте поступил в школу, как учился, отношения со сверстниками. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Б. Трудовой период. Профессиональное обучение, начало трудовой деятельности (со скольких лет), профессия, должность, характер и условия работы (умственная, физическая, в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, сквозняки, сырость, пыль, освещенность, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности в прошлом и настоящем. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.
В. Бытовой анамнез. Условия жизни. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Условия проживания (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков, пристрастия). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку). Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.
Г. Вредные привычки. Курение, с какого возраста, характер курения), употребление спиртных напитков, наркотиков (со скольких лет, регулярность, количество), другие. Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).
Д. Половое развитие и половая жизнь. Выявить наличие жалоб со стороны мочеполовых органов, уточнить время наступления климакса (нарушение регулярности месячных, наличие приливов). Беременности, их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак.
Е. Перенесенные заболевания. Какие были заболевания, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).
Отдельно выясните вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, гепатитах, туберкулезе, ВИЧ инфекции.
Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.
Ж. Болезни ближайших родственников. Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, злокачественных новообразований, инфекционных, венерических заболеваний, нарушения обмена веществ, алкоголизма.
З. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Аллергические реакции, характер проявлений непереносимости.
Похожая информация.
История болезни
Клинический диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Куратор: студент IV курса
педиатрического факультета
Папандин А.А.
Начало курации: 2.09.2013
Окончание курации:4.09.2013
Ярославль, 2013.
Общие сведения.
3. Пол: мужской.
5. Место работы: пенсионер.
6. Занимаемая должность: нет.
Жалобы на момент курации не предъявляет.
Заключение:
Заключение
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Долгополов Владимир Михайлович родился15 сентября 1940 года в г.Котлас в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В школу пошел с 6 лет, учился удовлетворительно, закончил 8 классов. После этого служил в армии в мотострелковых войсках, в боевых действиях участия не принимал. Трудовую деятельность начал с 20-ти лет.Материально-бытовые условия в данное время считает удовлетворительными, проживает втроем с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире кирпичного дома на четвертом этаже.
Питается дома, регулярно. Соблюдает диету, отказался от сахара, жирного и соленого.
Спортом и физкультурой не занимается. Не курит, спиртные напитки (водка) употребляет около 1 раза в 2-3 недели по 100-200мл. Наркотики не принимает. Детские заболевания отрицает. ОРВИ болеет редко. Проведенные операции: киста левого яичка, паховая грыжа. Переливаний крови не было. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Заключение: 4 фактора риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
Status praesens.
Общий осмотр
На момент курации 02.09.2013.
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Вес 77 кг. Рост 165 см. Индекс массы тела 28,3 – склонность к ожирению I степени.
Температура тела 36,5ºС.
Кожные покровы бледные
В области паховой складки имеется послеоперационный рубец бледно-розового цвета, шириной 5мм., плотный, подвижный при пальпации.
Видимых опухолей, расчёсов, ссадин, геморрагий нет.
Влажность кожных покровов умеренная, эластичность снижен, тургор тканей снижен.
Ногти правильной формы, не ломкие, исчерченности нет.Поседение волос.
Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выраженная, толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 2 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе. Болезненности при пальпации нет, крепитация не определяется.
Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см., округлой формы, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус мышц понижен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Симптом «барабанных палочек» не выявляется. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков болезненности нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется.
Суставы при осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. При пальпации местная температура не повышена, болезненности нет, при поколачивании безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах свободные, в полном объёме. Хруст отсутствует.
Система органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Чувство сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранён, осиплость отсутствует.
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудой клетке. Тип дыхания – смешанный, движение грудной клетки равномерные. При дыхании межреберные промежутки локализацию и направление не меняют. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Периодического дыхания не отмечается. Одышка отсутствует.
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.
Перкуссия легких: Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:
Нижняя граница легких:
Подвижность нижних легочных краев, см
Аускультация легких: При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Брохнофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.
Эндокринная система.
При осмотре: щитовидная железа не визуализируется. При пальпации щитовидная железа: не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная и умеренно подвижная. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, согласно возрасту и полу.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (“мушки” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
Анамнеза заболевания: Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.
История жизни больного
Заключение: факторы риска: Заключение: факторы риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
Объективное исследование: Заключение: АД 150/90, акцент 1 тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердечной тупости влево(в V межреберье по левой среднеключичной линии)
Ставлю предварительный диагноз:
Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.
План дополнительного обследования:
Дифференциальный диагноз.
| Признак | Стенокардия | ИМ | Расслаивающая аневризма аорты | ТЭЛА | Острый перикардит | Левосторонний плеврит | Шейно-грудной радикулит |
| Локализация | За грудиной | Передняя поверхность грудной клетки | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке |
| Характер боли | Сжимающая давящая | Кинжальная, острая | приступообразная | резкая | Постоянная, ноющая | Постоянная, сжимающая | простреливающая |
| Интенсивность боли | сильная | До степени болевого шока | До степени болевого шока | До степени болевого шока | сильная | сильная | сильная |
| Длительность боли | До 15 мин | Более 20 мин | От нескольких минут до суток | Несколько суток | Несколько суток | Несколько суток | |
| Иррадиация | левостороняя | Во все стороны | Живот, шея, голова | Без иррадиации | Без иррадиации | Без иррадиации | Живот, поясница |
| Купирование боли | нитроглицерин | Морфин в/в струйно | Резистентность к наркотическим анальгетикам | Морфин в/в струйно | Анальгетики, антибактериальная терапия | НПВС | |
| Провокация | Дыхание | Кашель | |||||
| Внешний вид больного | Замирает, испуган | Беспокойство, страдальческий вид | Возбужден | Беспокойство | Страдальческий вид | беспокойство | беспокойство |
| Цвет кожных покровов | бледные | Резкая бледность, акроцианоз | Холодные, бледные, цианоз рук | цианоз | обычный | обычный | обычный |
| Мочевыделительная система | полиурия | Полиурия и анурия | Олигоанурия | Олигоанурия | норма | норма | норма |
| Температура тела | норма | 37-38 ºС | 37-38 ºС | 37-38 ºС | норма | Очень высокие цифры | норма |
| ОАК | норма | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | воспаление |
| Кардио ферменты | норма | повышен | повышен | повышен | норма | норма | норма |
| С-реактивный белок | норма | повышен | Не изменяется | Не изменяется | Не изменяется | Норма | норма |
| Липидный спектр | Немного повышен | повышен | норма | норма | Не изменяется | норма | норма |
| Коагулограмма | Норма | Резко повышен | Нет изменений | Резко повышен | Без изменений | Норма | норма |
| ЭКГ | Без патологии | Пат. Q, R T отсутствуют, ST ниже изолинии | Снижение ST и изменения T | C I Q II | элевацией сегмента ST | норма | норма |
| УЗИ сердца | норма | гипокинезия | Расслоение аорты | дилатация и асинергия правого желудочка | расширение прекардиальной щели за задней стенкой левого желудочка | норма | норма |
| Коронарная ангиография | Атеросклеротические бляшки | Полная облитерация сосуда | регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек | Выпячивание ММЖ в сторону ЛЖ | норма | норма | норма |
| R-гр | норма | норма | Расширение тени аорты | Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, клиновидная тень легких | выявили усиление легочного рисунка в прикорневых отделах с обеих сторон | Уровень жидкости в плевре | признаки остеохондроза |
Клинический диагноз:
На основании жалоб: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
На основании анамнеза заболевания: выявлены симптомы, характерные для стенокардии, хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад, учащение приступов. Пациент считает себя больным в последнее 4 года.
На основании анамнеза жизни : Заключение: 5 факторов риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
На основании данных объективного обследования: АД 150/90, I тон на верхушке ослаблен, небольшое смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (в V межреберье по левой среднеключичной линии).
На основании данных дополнительных методов исследования :
БАК – гиперхолестериэмия,
ЭКГ – ритм синусовый. Замедление АВ проведения. Смещение оси сердца влево, рубцовые изменения миокарда. Блокада левой ножки пучка Гисса. Эхокардиография – умеренная дилятация полости ЛП и ПП. Уплотнение и расширение корня Ао. Уплотнение створок АК с недостаточностью АК умеренной степени. Пролапс митрального клапана. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, увеличение ММЛЖ. Нарушение локальной сократимости заднего, нижнего базальных и средних сегментов. Глобальная сократительная способность ЛЖ снижена. Гипертензия МКК умеренной степени.
а также проведённого дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, левосторонний сухой плеврит, левосторонний шейно-грудной радикулит, ставлю клинический диагноз :
основной ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
сопутствующий: СД II типа
Этиология и патогенез.
В развитии ишемической болезни сердца большую роль играют факторы риска, которые делятся на модифицируемые (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, преобладание в диете животных жиров и легкоусвояемых углеводов, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, длительное применение гормональных контрацептивов у женщин) и немодифицируемые (возраст, пол, отягощённая наследственность).
Этиологической основой ишемической болезни сердца являются атеросклероз и коронароспазм.
В основе патогенеза лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Потребность миокарда в кислороде увеличивается с увеличением частоты сердечных сокращений, что может быть связано со стрессом, физическим напряжением, при анемии. Возможности доставки определяются проходимостью сосудистого русла. На ранних этапах на первое место в патогенезе выходит спазм коронарных артерий, к которому приводит повышение активности симпато-адреналовой системы, которому способствуют нейрогуморальные нарушения, происходит усиленная продукция катехоламинов, возбуждающих α-адренорецепторы, в результате происходит спазм сосудов. На этом этапе процесс обратимый (динамическая обструкция).
В 95% в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных сосудов – это многоэтапный, неуклонно прогрессирующий процесс.
В организме выделяют антиатерогенные и проатерогенные факторы.
К антиатерогенным относятся липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), которые обладают прочной связью между липидом и белковой частью; они участвуют в переносе липидов от тканей к печени.
К проатерогенным относятся липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), обладающие непрочной водородной связью между белковой и липидной частью; они участвуют в переносе липидов от печени к тканям.
В случае гиперлипопротеинемии происходит увеличение концентрации холестерина в мембранах эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости мембраны для ЛПНП.
Окисляясь, ЛПНП вызывают повреждение эндотелия, что вызывает мощный выброс биологически активных веществ эндотелиальными клетками. Это ещё больше увеличивает проницаемость эндотелия, что способствует проникновению проникновению окисленных ЛПНП в субэндотелий, где они захватываются макрофагами, которые переполняясь ими становятся пенистыми клетками, которые постепенно разрушаясь превращаются в жировые полоски. В дальнейшем жировая полоска покрывается соединительнотканной покрышкой, которая затем превращается в фиброзную бляшку. Дальнейшее развитие идёт по пути уплотнения покрышки6 появляются коллагеновые волокна, гладкомышечная ткань, образуется истинная атеросклеротическая бляшка (атерома).
Бляшки бывают гладкие и рыхлые.
Рост гладкой бляшки медленный, симптомы стенокардии проявляются, когда перкрывается 2/3 просвета сосуда. В ядре бляшки может происходить выделение протеолитических ферментов, которые разрушают фиброзную оболочку, что ведёт к появлению рыхлой атеросклеротической бляшки. Повреждение над ней эндотелия провоцирует развитие пристеночных тромбозов, что приводит к резкому сужению просвета сосуда, обострению симптоматики. Таким образом рыхлые бляшки являются субстратом нестабильной стенокардии.
Антагонисты кальция.
Не улучшают прогноза за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка.
Rp.: Verapamili 0.12
Da tales doses numero 30 in tabulettis.
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
Дневник курации.
| Дата | Состояние больной | Назначения |
| 02.09.13 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 50 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | |
| 03.09.13 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,7ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-20 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 55 в минуту, артериальное давление – 145/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды |
| 04.09.13 | Жалоб не предъявляет.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-19 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 52 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды |
Эпикриз.
Больной Долгополов Владимир Михайлович поступил в стационар 29 августа 2013 года в плановом порядке. В клинике на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования и дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз:
основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
сопутствующий: СД II типа
Больному проводилось лечение: Конкор 2,5 мг утром, Аторис 20 мг вечером, после еды,
Кардиомагнил 75 мг вечером после еды.
К моменту окончания курации больной продолжает лечение в стационаре.
Прогноз.
В отношении жизни:
ближайший – очень сомнительный;
отдалённый – неблагоприятный, т.к имеются осложрнения - ИМ
В отношении заболевания – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.
В отношении трудоспособности – на решается, так как больной пенсионного возраста.
Подпись куратора
Список использованной литературы.
Диагностика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.
Ярославль 2000год, стр.9-14.
6. Материалы лекций по терапии.
История болезни
Долгополов Владимир Михайлович, 73 года.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.
Куратор: студент IV курса
педиатрического факультета
Папандин А.А.
Начало курации: 2.09.2013
Окончание курации:4.09.2013
Ярославль, 2013.
Общие сведения.
1. Ф.И.О.: Долгополов Владимир Михайлович.
2. Возраст: 15.09.1940, 73 года.
3. Пол: мужской.
4. Образование: среднее специальное.
5. Место работы: пенсионер.
6. Занимаемая должность: нет.
7. Домашний адрес: Архангельская область, г. Котлас,
ул. Североморская, д.5а, кв.35.
8. Дата поступления в клинику: 29.09.2013
Жалобы больного при поступлении в клинику:
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
Жалобы на момент курации не предъявляет.
Заключение: данные жалобы указывают на синдром стенокардии.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больным с 68 лет, когда впервые приступы появились 3-4 года назад, связанные с физической нагрузкой. Препаратов никаких не приминал. Боли купировались в покое. Спустя 3 года приступы появлялись чаще - 1 раз в месяц после чего обратился в платную клинику г.Котлас к кардиологу, который поставил ему диагноз: ИБС: стенокардия и назначил ему такие препараты как: симвастатин и амлодипин. Приступов стало меньше. 27 августа пошел самостоятельно на прием к кардиологу в местную поликлинику с такими жалобами как приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, откуда был направлен в РЖД больницу г.Ярославля. За время стационарного лечения интенсивность болей снизилась.
Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | ANAMNESIS VITAE |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
ANAMNESIS MORBI
С трехлетнего возраста͵ после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита͵ преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.
Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.
Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.
В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.
Антенатальный период :
Ребенок родился от I беременности I родов. Информация о предыдущих беременностях и о длительности промежутка между настоящей и предыдущей отсутствует. В отношении профессии родителей отсутствуют угрожающие факторы. Роды протекали без осложнений. В первой половине беременности – тошнота.. Во время настоящей беременности роженица питалась здоровой пищей: овощные салаты, фрукты, кисломолочные продукты (кефир, творог), малосоленая рыба, печень, курица, гречневая, рисовая каши. ОРВИ не болела.
Заключение: беременность протекала без осложнений.
Интранатальный период:
Течение родов срочное. Информация о амниоцентезе и характере околоплодных вод отсутствует.
Заключение : акушерский и гинекологический анамнез не отягощены.
Период новорожденности:
Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Информация о степени асфиксии отсутствует. Родовых травм нет.
Масса тела при рождении - 2750 гр, длина тела при рождении - 51 см. Массово ростовой коэффициент МРТ = 2750(г) / 51(см) = 53,9
Остаток пуповины отпал на 3 день. Пупочная ранка зажила без осложнений. К груди приложен после рождения.
Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.
Информация о физиологической потере массы тела отсутствует. К моменту выписки физиологическая потеря массы тела не восстановилась. Домой выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии,
Имели место изиологическая желтуха новорожденных, эритема новорожденных. Информация о групповой несовместимости и резус - несовместимости матери и ребенка, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваниях отсутствует.
Заключение : развитие ребенка в период новорожденности не отягощено.
Вскармливание:
Время первого прикладывания к груди – после рождения. Кормление регулярное, с интервалом в ночное время 3-4 часа (кормление по требованию ребенка). Естественное вскармливание до 11,5 месяцев. Причина отнятия от груди в амбулаторной карте не указана. Информация о профилактике гиполактии отсутствует. С 7 месяцев введение овощных пюре, каш. С 8 месяцев введение каши, супы, соки, фрукты. Информация о получение витамина D отсутствует.
Питание ребенка в настоящее время:
Завтрак: чай с сахаром, бутерброд с колбасой.
Обед: суп, салат, чай.
Ужин: супы, картофель, макароны, мясо. Любит: сладкое и фрукты.
Заключение: к груди ребенок был приложен вовремя, прикормы введены согласно возрастным нормам. В рационе питания мало фруктов.
Динамика физического, психомоторного развития ребенка:
Фиксировать взгляд на предмете начала в 1 месяц, держать голову в 3 месяца, поворачивает голову с 4 месяцев, с 4 месяцев поворачивается со спины на живот, с 5 месяцев с живота на спину, сидела с 6,5 месяцев, ползает с 7 месяцев, ходила за руку с 11 месяцев. С 2 месяцев гулила, улыбалась, с 3 месяцев узнавала своих, с 4 месяцев узнавала маму и родных, лепетала с 7 месяцев, первые слова в 10 месяцев, запас слов к первому гожу жизни - 8 слов.
Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼочень низкихʼʼ и ʼʼсреднихʼʼ величин. ФР ниже среднего, микросоматотип, дисгармоничное развитие.
Первые зубы прорезались в 8 месяцев - 2 нижних центральных резца. К 11 годам зубная формула выглядела следующим образом:
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Психомоторное развитие ребенка в эпикризные сроки соответствует возрасту.
Заключение: НПР соответствует возрасту.
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ :
1. Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.
2. Реакция манту:
13.03.02 – 2 тв. Отр.
4.10.03 – сомн.
18.02.05 – п – 17 мм.
14.03.06 – п – 12 мм.
19.10.07 – п – 15 мм.
5.09.08 – п – 15 мм.
5.05.09 – сомн.
19.05.10 – отр.
3. АКДС:
9.10.01 – 0,5 с 238-7
12.11.01 – 0,5 с 238-7
11.01.02 – 0,5 с 249-4
20.01.03 – 0,5 в/м с 271-2
13.05.08 – 0,5 ? 32-04
4. Полиомиелит:
19.10.01 – 44 с 601
12.11.01 – 44 с 601
11.01.02 – 44 с 601
20.01.03 – 44с 644
5. Гепатит:
12.11.01 – 0,5 с 04.04.01
11.01.02 – 0,5 с 03.04.01
11.06.02 – 0,5 с 16.04.02
6. Корь
11.10.02 – 0,5 п/к с 15
31.01.08 – 0,5 с 466
7. Паротит:
16.08.02 – 0,5 с 0840
31.01.08 – 0,5 с 404
8. Краснуха:
16.08.02 – 0,5 с 251
26.09.06 – 0,5 с 404
9. Грипп:
01.11.06 – 0,5 с 0806
12.11.07 – 0,5 с 0907
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ :
17.07.01 – физиологическая желтуха, эритема новорожденных
9.10.01 – синдром пирамидной недостаточности
14.11.01 – острый ринит
26.03.02 – реакция на прорезывание зубов
15.05.02 – ОРЗ, острый ринофарингит
23.06.03 – ОРЗ
24.07.03 – ОРВИ, ринофарингит
12.08.03 – ринофарингит
08.09.03 – ОРВИ, ринофарингит
14.04.04 - острый ринофарингит
06.05.04 – острый ринофарингит
23.06.04 – острый трахеобронхит
23.06.04 – острый ринофаринготрахеит, ЖДА – I степени
20.08.04 – острый фарингит
27.08.04 – ринофарингит
14.10.04 – бронхопневмония
29.11.04 – острый ринофарингит
17.08.05 – ОРВИ
20.07.06 –острый фарингит
25.07.06 – острый назофарингит
13.12.06 – острый ринофаринготрахеит
17.12.08 – острый ринофарингобронхит
16.09.10 – острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени
02.12.10 – острый бронхит
25.01.11 – острый ринофаринготрахеит
04.05.12 – острый назофарингит, острый бронхит
14.05.12 – острый обструктивный бронхит средней степени
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ :
Отец – Прудников Владислав Вячеславович, 1978 года рождения
Национальность: русский.
Деятельность: помощник машиниста.
Мать – Прудникова Ирина Николаевна, 1978 года рождения.
Национальность: русская
Деятельность: УРММ – бухгалтер.
Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек отрицают. Родители и ближайшие родственники здоровы.
Схема родословного дерева:
Сведения о родословной пациентки отсутствуют.
Заключение:
1. хромосомные болезни отсутствуют.
2. выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет. Аллергологический анамнез: пищевая – в анамнезе на курицу. Лекарственная, эпидермальная, бытовая, пыльцевая - отсутствуют. Информация о наличии аллергии у родителей и родственников отсутствует.
В доме с недавнего времени проживает новая кошка.
Материально-бытовые условия :
Семья проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире. Информация о месячном доходе семьи отсутствует. Ребенок воспитывается родителями. Посещает школу, 5 класс, активно общается со сверстниками.
Режим дня:
07:00 - Подъем, утренний туалет
07:15 – Завтрак
07:30 – 07:50 - Дорога в школу
8:00 - Занятия в школе
12:00 – Обед
14:00 – Окончание занятий
14:10 – 14:30 – Дорога домой
15:00 – Полдник
15:30 – 17:00 – Свободное время
17:00 - Ужин
18:00 – Выполнение уроков
21:00 - Просмотр телевизионных передач, игры
22:00 - Вечерний туалет, сон
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ :
‣‣‣ Генеалогический ана мнез - хромосомные болезни отсутствуют, выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет.
‣‣‣ Биологический анамнез - антенатальный период отягощен заболеванием матери. Наличие одного фактора риска обуславливает не выраженную отягощенность биологического анамнеза - группа низкого риска.
‣‣‣ Социальный анамнез - возраст отца 23 года, возраст матери 23 года. Образование родителей: мать - среднее специальное (продавец), информация об образовании отца отсутствует. Деятельность родителей: отец – помощник машиниста͵ мать - в декретном отпуске. Семья полная. Психологический микроклимат в семье благоприятный. Информация о материальном обеспечение семьи отсутствует. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворяют требования. Социальный анамнез не отягощен.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (12 ЛЕТ):
Рост 139 см (II коридор) - область ʼʼнизких величинʼʼ
Масса тела 24,5 кг (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ
Окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ
Окружность головы 49,3 см (I коридор) - область ʼʼочень низких величинʼʼ
Соматотип: II+I+I=IV – микросоматотип.
Гармоничность: II-I=I - гармоничное.
Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼнизкихʼʼ и ʼʼочень низкихʼʼ величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Функциональное состояние нормальное - показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений.
Адаптационные возможности ребенка - степень адаптации легкая, соматовегетативные отклонения отсутствуют.
Врожденные пороки отсутствуют.
На основании исследования и оценки всех критериев здоровья ребенок отнесен к IV группе здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.
ANAMNESIS VITAE - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018.
