Как любая контактная линза, фундус - линзы устанавливаются на глазное яблоко после предварительной поверхностной анестезии, при этом обязательно используется иммерсионная среда (рис.4).
Линза должна быть расположена соосно с оптическим наблюдательным каналом, а положение осветителя при необходимости можно произвольно изменять (до оптималь-ного освещения зоны, выбранной для исследования и сохранения бинокулярности, но не более 30 град! – во избежание экранирования глазного дна корпусом линзы). В процессе осмотра фундус-линзу не надо перемещать по глазному яблоку (визуализация от этого не улучшится, но линза может частично «отлипнуть» от роговицы, вследствие чего под нее попадет пузырек воздуха и затруднит осмотр). Чтобы достичь нужного исследуемого участка, лучше попросить пациента сделать небольшие движения глазами.
Важно напомнить, что с помощью фундус-линзы осуществляется методика офтальмобиомикроскопии, то есть сканирование световой щелью по глазному дну. При взгляде обследуемого «прямо» осматривается как задний полюс сетчатки, так и приэкваториальная зона глазного дна. С дополнительным небольшим отведением глаз становится доступной для визуализации и периферия сетчатки. Когда линза установлена соосно с оптической наблюдательной системой щелевой лампы, а положение осветителя, дающего максимальную и безрефлексную засветку внутриглазной полости, выбрано правильно, одномоментно должны быть видны приэкваториальные структуры. При этом обеспечивается высокая стереоскопичность. Линзу сдвигать не надо - «сканируй» собственными глазами по изображению неподвижной сетчатки, и все.
Чрезвычайно важной особенностью при использовании данных линз является возможность четкой визуализации глазного дна даже при узком зрачке, начиная с 3 мм, что было невозможно ранее (то есть осмотр с узким зрачком большого поля зрения).
Методика использования фундус-линзы при выполнении коагулирующих лазерных вмешательств на сетчатке принципиально не отличается от известных других. Однако, в связи с большим полем обзора и соответственно малым увеличением наблюдаемого изображения, коагуляты, даже среднего диаметра (200-300 мкм) выглядят небольшими (реально же их величина в 1,5 раза больше).
Следует обратить внимание, что оптика фундус-линзы моделей FL1 – FL3 дает полное оборачивание, поэтому через верхнюю часть этих линз осматриваются нижние отделы сетчатки и наоборот.
В целом, изображение с фундус-линзой чрезвычайно наглядно и демонстративно. Поскольку ни одна фундус-камера не предназначена для съемки такого большого поля глазного дна, то эти линзы весьма полезны для фоторегистрации наблюдаемой картины.
Анализируя изображение слева (на рис.5), обращаем внимание на огромное поле линзы, очень маленький визуально диск зрительного нерва, рядом с которым большой фиброзный очаг, размером в 3 диаметра диска. Справа – в световом срезе хорошо видны свежие коагуляты, нанесенные, кстати, с помощью фундус-линзы (диабетическая ретинопатия). По этим фотографиям видно, насколько выгодно использование фундус-линз, какой панорамный осмотр с ее помощью можно осуществить при диссеминированной патологи глазного дна.
Естественно, что большое поле обзора и уменьшенное изображение глазного дна, применение фундус-линз FL1-FL3 наиболее информативно при наличии обширных по площади и выстоянию патологических изменений, таких как отслойки сетчатки, опухоли, при оценке проявлений диабетической ретинопатии, тромбозов сосудов сетчатки, периферических дистрофий и т.п.
Что касается дезинфекции линз, то правила те же, что при работе любых контактных линз (например, типа Гольдмана) (рис.6). В начале приема линзы лежат гаптической частью вниз в чашке Петри, наполненной триосептом (не меньше 10 мин).
Затем в проточной воде роговичная часть промывается и линза устанавливается роговичной частью вниз в чашку Петри с раствором фурациллина, уровнем не более 5 мм. Асферическая наружная часть не должна быть в воде!
После работы – осмотра, коагуляции, линза опять промывается в проточной воде и ставится в раствор фурациллина до следующего употребления. Если линза долго не использовалась, или предполагается редкое ее применение, линзу стоит поместить в дезинфицирующий раствор. Не забудьте промыть ее перед установкой оптического элемента на роговицу пациента!
Использование фундус-линз значительно облегчает постановку диагноза. Поэтому мы советуем по возможности применять их в повседневной практике, что значительно обогатит ваш опыт и профессиональные умения.
Акцентируем внимание на то, что при повреждениях роговицы использование фундус-линз, как, впрочем, и других контактных систем, следует избегать.
Современные люди – заложники суетной жизни в огромных мегаполисах, у которых практически не остается времени позаботиться о собственном здоровье. Поэтому визиты к врачу, тем более профилактические, очень редки, а ведь заболевания проще предупредить или вылечить на раннем этапе, чем мужественно сражаться с последствиями запущенной болезни.
Эта истина на 100% верна и в отношении болезней глаз, «помолодевших» в последнее время, как и остальные заболевания организма. Возлагая на себя заботу о здоровье системы зрения наших пациентов, и принимая во внимание тотальное отсутствие свободного времени, в «Клинике доктора Шиловой» внедрили эффективную методику комплексной диагностики органа зрения за один визит к офтальмологу.
Эта методика универсальна, но в тоже время, она индивидуальна и позволяет полностью учитывать особенности глаз каждого конкретного человека. После первичного приема, анализа симптомов и изучения возможно имеющейся медицинской документации, опытный специалист определяет комплекс необходимых диагностических процедур, которые в тот же день создадут полную картину здоровья зрительной системы.
Оборудование для компьютерной диагностики является предметом особой гордости нашей клиники. Оно считается одним из самых высокоточных не только в Москве, но и в мире. Передовая диагностическая техника, применение инновационных методов исследования и опыт работающих в клинике врачей-офтальмологов являются гарантом успеха полной проверки зрительной системы.
Наша глазная клиника в телевизионной программе «Метод диагностики».
В «Клинике доктора Шиловой» пациенту предлагается:
Специалисты «Клиники доктора Шиловой» настоятельно рекомендуют пройти комплекс диагностических процедур каждому пациенту, если:
Не стоит откладывать офтальмологический осмотр «на потом». Обязательно запишитесь на прием к врачу в удобное для вас время. Приходите к нам после работы или в выходной день со всей семьей, сделав из планового осмотра веселое приключение. Излишне напоминать, что хорошее зрение стоит гораздо дороже, чем потраченные на обследование 60 минут!
Очередная подборка материалов (см. № 5/6-2004, стр. 18) посвящена еще одному оптическому элементу,
необходимому в повседневной практике, - фундус-линза
м. Работа с такими линзами, на наш взгляд, менее сложна.
Относительная простота их использования (в сравнении с высокодиоптрийными асферическими линзами) определяется
фиксированным положением линзы -
ведь эти линзы контактные. Поэтому проблемы фокусировки, обусловленные выбором положения линзы перед глазом пациента,
отсутствуют. Благодаря большому полю обзора фундус-линз, они позволяют получать панорамную картину значительной части
глазного дна, не требуя при этом дополнительных манипуляций с самой линзой.
Контактные фундус-линзы предназначены для широкопольного стереоскопического исследования глазного дна (и внутриглазной полости) методом биомикроофтальмоскопии, а также для проведения лазерных вмешательств на внутренних оболочках и структурах глаза.
Фундус-линзы в сочетании с бинокулярным микроскопом щелевой лампы дают возможность осуществлять методом сканирования световой щелью последовательный обзор глазного дна до постэкваториальной зоны, а также исследовать тонкие структуры внутриглазной полости (стекловидного тела) на всем протяжении: от ретролентального пространства и до сетчатки. Благодаря высокой разрешающей способности, стереоскопичности и качеству изображения, фундус-линзы позволяют не только получить ориентировочное представление о патологии, но и морфологическую детализацию найденных изменений, их точную пространственно-глубинную локализацию. Четкое изображение дает возможность диагностировать даже незначительные нарушения в стекловидном теле и на глазном дне.
Кроме общедиагностических задач фундус-линзы предназначены для выполнения лазерных вмешательств на глазном дне и, благодаря большому полю, прежде всего для панретинальной коагуляции сетчатки. Для этой процедуры они просто незаменимы. С их помощью можно выполнять коагуляцию и при периферических дистрофиях, и при тромбозах сосудов сетчатки и др.
Из иностранных линз в настоящее время наиболее известны фундус-линзы фирм Ocular Instrument (США) и Volk (США). Они имеют поле зрения от 75° до 165° при увеличении от 1,25 до 0,52 соответственно. Этими фирмами, кроме линз широкопольных, также производятся и макулярные фундус-линзы с полем 35-36° и увеличением, близким к единице (0,93-0,98).
В России фундус-линзы выпускает ООО «Фирма ОЛИС», некоторые технические параметры которых приведены в таблице.
Фундус-линзы моделей FL1 – FL3 формируют обратное действительное изображение (для FL1 и FL3 - уменьшенного, а для FL2 - увеличенного размеров). Линза FL4 дает мнимое прямое увеличенное изображение.
Оптическая часть моделей FL1 и FL2 состоит из двух линз, FL3 имеет еще и промежуточную линзу; модель FL4 - одиночная отрицательная линза. Линзы изготовлены из силикатного оптического стекла. На наблюдательную поверхность линз нанесено антирефлексное покрытие для видимой области спектра. Линзы герметичны, имеют гаптические фланцы для лучшей фиксации при проведении исследования.
Как любая контактная линза, фундус-линзы устанавливаются на глазное яблоко после предварительной поверхностной анестезии, при этом обязательно используется иммерсионная среда.
Линза должна быть расположена соосно с оптическим наблюдательным каналом, а положение осветителя
при необходимости можно произвольно изменять (до оптимального освещения зоны, выбранной для исследования). В процессе
осмотра фундус-линзу не надо перемещать по глазному яблоку (визуализация от этого не улучшится, но линза может частично
«отлипнуть» от роговицы, вследствие чего под нее попадет пузырек воздуха и затруднит осмотр). Чтобы достичь нужного участка,
лучше просить пациента сделать небольшие движения глазами.
Еще раз повторим, что с помощью фундус-линзы (методом сканирования световой щелью по глазному дну) при взгляде обследуемого
«прямо» осматривается как задний полюс сетчатки, так и приэкваториальная зона глазного дна. Доступной для визуализации
с дополнительным отведением глаз становится и периферия сетчатки.
Чрезвычайно важной особенностью
при использовании данных линз является возможность четкой визуализации глазного дна даже при узком зрачке, начиная с 3 мм.
Методика использования фундус-линзы при выполнении коагулирующих лазерных вмешательств на сетчатке принципиально
не отличается от известных других. Однако, в связи с большим полем обзора и соответственно малым увеличением наблюдаемого
изображения, коагуляты, даже среднего диаметра (200-300 мкм) выглядят небольшими (реально же их величина в 1,5 раза больше).
Следует обратить внимание, что оптика фундус-линзы моделей FL1 – FL3 дает полное оборачивание, поэтому через верхнюю
часть этих линз осматриваются нижние отделы сетчатки и наоборот.
У линзы FL4, предназначенной для осмотра центральной зоны глазного дна и позволяющей выявлять тонкие, незначительные
изменения в макулярной области, изображение прямое, мнимое и увеличенное.
Когда линза установлена соосно с оптической наблюдательной системой щелевой лампы, а положение осветителя,
дающего максимальную и безрефлексную засветку внутриглазной полости, выбрано правильно, одномоментно должны быть видны
сосудистые аркады и диск зрительного нерва. При этом обеспечивается высокая стереоскопичность.
Линзу сдвигать не надо - «сканируй» собственными глазами по изображению неподвижной сетчатки, и все.
В последнее время выполнен опытный образец фундус-линзы с полем обзора в 160°. Эта линза дает уже почти
полную (панорамную) картину глазного дна, но из-за малого увеличения для выполнения лазеркоагуляции она подходит меньше.
В целом, изображение с фундус-линзой чрезвычайно наглядно и демонстративно. Поскольку ни одна фотощелевая лампа
не предназначена для съемки такого большого поля глазного дна, то эти линзы весьма полезны для фоторегистрации
наблюдаемой картины.
В связи с большим полем обзора применение фундус-линз FL1-FL3 наиболее информативно при наличии обширных
по площади и выстоянию патологических изменений, таких как отслойки сетчатки, опухоли, при оценке проявлений
диабетической ретинопатии, тромбозов сосудов сетчатки, периферических дистрофий и т.п.
Использование фундус-линз значительно облегчает постановку диагноза. Поэтому мы советуем по возможности применять их
в повседневной практике, что значительно обогатит ваш опыт и профессиональные умения.
Следует обратить внимание на то, что при повреждениях роговицы использовать фундус-линзы, как, впрочем, и другие
контактные системы, не следует.
Изменение остроты зрения во время беременности
В структуре общих заболеваний беременных 20% приходится на миопию (близорукость) – нарушение остроты зрения, при котором ухудшается видимость вдаль. Физиологически протекающая беременность при наличии миопии отрицательного влияния на зрение чаще не оказывает.
Но некоторые беременные все же предъявляют жалобы на ухудшение зрения, что объясняется незначительным снижением остроты зрения (на 0,8-1 диоптрий), которое после родов возвращается к исходному уровню.
Кроме того, на фоне беременности из-за нарушений слезной пленки часто возникает непереносимость контактных линз, что, к счастью, не является абсолютным противопоказанием к их использованию.
Кто в группе риска?
К периоду полового созревания около 25-30% девушек имеют миопию. К развитию близорукости причастны: наследственная отягощенность и длительное напряжение глаз при чтении на близком расстоянии. Широкое внедрение в нашу жизнь компьютеров и гаджетов обуславливает тот факт, что патологией зрения чаще всего страдают:
Школьники и студенты;
-экономисты;
-программисты;
-преподаватели.
Развитие миопии связано с растяжением глазного яблока в длину за счет истончения всех его оболочек. При этом растягивается и сетчатка глаза - тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны глазного яблока. Функции сетчатки глаза:
Поглощение света;
-восприятие изображения, проецируемого на сетчатку посредством роговицы и хрусталика;
-преобразование полученного изображения в нервные импульсы;
-передача их в головной мозг.
Существует несколько степеней выраженности миопии:
-слабая (до 3 диоптрий);
-средняя (3,25-6 диоптрий);
-высокая (более 6 диоптрий).
Лишь у четверти пациентов с высокой степенью близорукости встречаются такие изменения сетчатки, как: истончение, дистрофия, разрывы, кровоизлияния и др. Близорукость с подобными проявлениями называется осложненной и требует особого внимания и врача, и самой пациентки, так как чревата развитием отслойки сетчатки.
Отслойка сетчатки
Отслойка сетчатки возникает вследствие ее разрыва, например, при истончении или дистрофии. После разрыва внутриглазная жидкость проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки, с которой они тесно соприкасаются в здоровом глазу.
Процесс отслаивания сетчатки сопровождается характерными клиническими проявлениями. Вот основные жалобы, которые должны насторожить пациентку:
Периодическое затуманивание зрения, пелена перед глазами, ее невозможно самостоятельно устранить промыванием;
-появление перед глазами световых ощущений (мелькание, искры);
-искривление рассматриваемых предметов.
При возникновении подобных жалоб необходимо срочно обратиться к врачу. Лечение нужно проводить незамедлительно. Жизнеспособность сетчатки сохраняется в течение 7-10 дней. И если за это время не сделать операцию, то можно потерять зрение. Медикаментозно это заболевание не лечится.
Лазерная коагуляция
При подозрении на отслойку сетчатки врач поликлиники должен направлять женщину в лазерный центр. Перед вмешательством проводится осмотр с фундус-линзой. Это исследование глубоких слоев сетчатки недоступных для обычного осмотра. Процедура позволяет решить вопрос о необходимости лазерного укрепления сетчатки.
Если при осмотре с фундус-линзой обнаружены отверстия, разрывы или начинающаяся отслойка, то выполняется лазерная коагуляция («приваривание») сетчатки. Хирург оперирует под микроскопом. Принцип работы прибора основан на коагуляции (прижигании) тканей под воздействием высоких температур лазера. Благодаря этому операция проходит бескровно.
В ходе вмешательства вокруг отверстия или разрыва сетчатки коагулятором производятся точечные воздействия по кругу в 2-3 ряда. В точках коагуляции происходит рубцевание. При этом между сетчаткой и сосудистой оболочной глаза образуются сращения, и разрыв дальше не распространяется.
Укрепление сетчатки при помощи лазера проходит без вскрытия глазного яблока, что исключает возможность инфицирования. Лазерное лечение осуществляется под местной анестезией. Сразу после операции пациентка идет домой.
Изменения сосудов глаз при осложнениях беременности
Даже при нормально протекающей беременности нередко обнаруживаются спазм (сокращение) мелких сосудов глаз и значительное замедление кровотока.
Исследование сосудов глаза можно отнести к методам ранней диагностики гестоза беременности. При тяжелом гестозе имеется спазм сосудов и сетчатки, и конъюнктивы (тонкой прозрачной ткани, покрывающей глаз снаружи).
Основным методом исследования органа зрения является офтальмоскопия. Она позволяет изучить саму сетчатку и ее сосуды. Процедура выполняется после расширения зрачка.
При гестозе во время офтальмоскопии выявляются патологические изменения сетчатки аналогичные таковым при гипертонической болезни: расширение сосудов глазного дна, переполнение кровью мелких сосудов диска зрительного нерва. Все эти изменения могут дополнительно провоцировать отслойку сетчатки.
Ученые из Сингапура, обследовавшие 732 беременных одним плодом, выполняли фотосъемку их сетчатки с оценкой диаметра микрососудов и УЗИ плода на 32-34 неделях беременности, а также антропометрические измерения детей при рождении.
Установлено, что каждые 10 мкм сужения калибра сосудов материнской сетчатки были связаны с уменьшением на 1,36 мм окружности головы плода и размеров новорожденного: окружности головы – на 1,5 мм, длины тела – на 2,3 мм.
Ученые сделали вывод, что уменьшение диаметра сосудов сетчатки во время беременности отражает нарушения маточно-плацентарного кровообращения и связанную с этим выраженность задержки роста плода.
Ведение беременных с миопией
С целью профилактики возможных осложнений со стороны глаз во время беременности и родов необходимо заранее определить состояние органа зрения женщины.
Поэтому все будущие мамы, даже при отсутствии миопии, должны быть осмотрены офтальмологом дважды: до 10 недели и за 4 недели до родов (35-36 недель). При этом обязательно проведение офтальмоскопии с подробным описанием состояния глазного дна.
При обнаружении неосложненной миопии средней и высокой степени (более 3 диоптрий), начальных и умеренных изменений глазного дна, отсутствии общих болезней и осложнений беременности (гестоза) последующие визиты к офтальмологу проводятся в следующие сроки:
В 28–30 недель - для выявления очаговых изменений глазного дна;
-в 37–38 недель - для решения вопроса о методе родоразрешения.
В случае осложненной миопии высокой степени (более 6 диоптрий), ее прогрессировании либо выявлении разрывов или истончения сетчатки, беременная направляется в специализированное офтальмологическое учреждение для обследования и лечения.
В лазерном центре ей проводится лазеркоагуляция сетчатки (не менее чем за 2 месяца до родоразрешения), в дальнейшем возможны естественные роды. Однако окончательное решение о методе родоразрешения принимает акушер-гинеколог.
Роды при миопии
При естественных родах особенно во время потужного периода повышается артериальное и внутриглазное давление, возрастает нагрузка на все сосуды, в том числе сетчатки. Описанные изменения не вызывают отрицательных последствий у женщин с нормальным зрением, а у рожениц с осложненной миопией может возникнуть отслойка сетчатки. При гестозе эти изменения усугубляются из-за повышенного артериального давления.
В группу высокого риска по развитию разрыва сетчатки в родах входят беременные, у которых имеются:
Повышенное или, наоборот, пониженное давление;
-анемия (снижение гемоглобина);
-гестоз;
-дефицит кровообращения глазного региона.
Из-за риска отслойки сетчатки ранее беременным с миопией высокой степени (более 6 диоптрий) и изменениями на глазном дне рекомендовали кесарево сечение. Сегодня будущим мамам с целью профилактики осложнений предлагается лазерокоагуляция сетчатки. После операции роды через естественные родовые пути возможны!
При отсутствии изменений на глазном дне естественные роды проводятся вне зависимости от степени миопии. Описаны случаи, когда женщины с близорукостью до 15 диоптрий, самостоятельно рожали без осложнений со стороны сетчатки.
Во время родов у рожениц с миопией используется эпидуральная анестезия, применяются сосудорасширяющие препараты и антиоксиданты, обезвреживающие опасные для сетчатки свободные радикалы.
Сегодня благодаря современным достижениям медицины женщина с миопией может выносить и самостоятельно родить здорового малыша!
Будьте счастливы и здоровы!
Всегда с вами,
Линза Гольдмана – приспособление, которое используют при обследовании глазного дна и сетчатой оболочки. Оно представляет собой прибор с тремя зеркалами. Исследование с линзой Гольдмана – контактный метод диагностики, поэтому существует риск занесения инфекции в слизистые оболочки органа зрения.
Линза Гольдмана представляет собой приспособление, состоящее из плоской линзы и трёх зеркал, каждое из которых повёрнуто под определённым углом. Эти зеркала отражают картину периферии дна глазного яблока. Линза названа в честь своего создателя. Её изобретение произошло в конце 40-х годов ХХ века.
В настоящее время это единственный прибор, который позволяет отметить малейшие изменения в дальних отделах зрительного аппарата.
Зеркала линзы называют гониоскопическими. Каждое из них имеет своё название и функции:
При помощи аппарата проводят осмотр задней части глаза, или глазного дна. Прибор позволяет охватить все участки зрительного аппарата. Он даёт результат даже при сужении зрачка.
Линзу фиксируют на глазу, поэтому такой диагностический метод относят к контактным. Перед началом исследования в глаза капают препарат с анестезирующим эффектом.
Использование такой линзы позволяет своевременно выявить отслойку сетчатки и дистрофические изменения тканей глаз.
Линзу Гольдмана используют для оценки состояния глазного дна при наличии таких показаний:
У перечисленных выше лиц есть риск отслойки сетчатки. Своевременное диагностирование патологии помогает сохранить зрительную функцию.
Здоровым людям в возрасте до 40 лет рекомендуется проходить офтальмологическое исследование с трёхзеркальной линзой раз в 2–4 года. В возрасте от 40 до 54 лет – чаще, раз в 1–3 года. В дальнейшем такая манипуляция рекомендуется раз в 6–12 месяцев.
Линзу Гольдмана используют при проведении лазерной коагуляции: она направляет лазерный луч в зону поражения и предотвращает отслойки сетчатки, что чревато полной потерей зрения.
Жизненных противопоказаний к проведению манипуляции с линзой Гольдмана нет. Исключение – пациенты с нестабильным психическим состоянием, светобоязнью, ограниченной подвижностью глаз.
Основная задача манипуляции – получение общей картины состояния зрительного аппарата.
Обследование глаз проходит так: линзу помещают на роговицу органа зрения. Таким образом специалист детально осматривает периферические отделы глаз. Этот диагностический метод позволяет выявить дистрофию при миопии высокой степени, а также отслоение сетчатки.
Перед началом исследования пациенту вводят препарат для расширения зрачка: это обеспечивает более широкую детализацию. Из-за расширенных зрачков после осмотра глазного дна нельзя садиться за руль, а также заниматься зрительной работой.
Так как прибор используется для контактного метода диагностики, после каждого применения специалист должен простерилизовать его во избежание переноса инфекций. Для этого используют смесь спирта с эфиром или перекись водорода.
К преимуществам диагностического осмотра органов зрения с использованием линзы Гольдмана относят следующее:
Минусы манипуляции:
Высокая результативность этого прибора подтверждается специалистами-офтальмологами.
Осмотр задней части и сетчатки глаз с трёхзеркальной линзой позволяет выявить такие отклонения, как:
Исследование с линзой Гольдмана даёт возможность вовремя выявить опасные патологии задней части зрительного аппарата и сетчатки, которые при отсутствии лечения становятся причиной слепоты. Прибор даёт возможность получить полную картину состояния органа зрения.
