Зрение – бесценный дар природы. Но человек начинает его ценить только тогда, когда качество работы глаз ослабевает либо зрение полностью или частично утрачено.
В комплексе функциональных исследований работы зрительного анализатора врачи используют ряд инструментальных методик позволяющих определить остроту зрения, ряд других параметров работы глаза.
Электрофизиологическое исследование системы глазного анализатора – это комплекс методик, позволяющих оценить функции участков головного мозга, отвечающих за распознавание зрительных образов, и .
При обследовании врач определенным образом воздействует на структуры глаза. Реакция органа на раздражитель показывает корректность работы зрительной системы.
Существует 4 методики инструментального обследования:
Важно! Специалист по ЭФИ должен работать в тесном контакте с офтальмологом. Так как только врач разрабатывает методику ведения пациента, подбирает необходимые виды исследований, интерпретирует результаты.
ЭФИ — информативный метод диагностики ЭФИ является информативной процедурой. Инструментальные исследования зрительного анализатора проводятся по ряду показаний. Когда назначают процедуру:
Методика ЭФИ является единственным диагностическим инструментом для обследования детей младше 3 лет.
Процедуры неинвазивные и безболезненные. Противопоказанием к обследованию являются заболевания нервной системы, связанные с ее повышенной возбудимостью – эпилепсия, судороги, органические поражения мозга.
Электрофизиологическое исследование глаз можно проводить и детям Эта методика основана на изменении разности потенциалов роговично-ретинальной участка глазного анализатора во время двигательной активности глазного яблока.
Тело глаза является диполем, а имеет положительный электрический заряд, в отличие от сетчатки. Электросигнал, возникающий при движении глаза, усиливают при помощи постоянного или переменного тока.
Длительность замеров не должна превышать 5–7 секунд. В противном случае накапливается ошибка. На точность измерения влияют анатомия лица, качество контакта электродов и кожных покровов, общее состояние пациента.
Плюсы метода:
Изменение показателей исследования свидетельствует о патологических процессах в мембране Бруха, на пигментированных участках глаза, в системе сетчатки.
Электроретинография – эта методика исследования базируется на графической фиксации активности компонентов сетчатки, развивающейся на фоне раздражения ее квантами света.
Показана для диагностики патологических изменений в отделах сетчатки. Метод точен и позволяет установить диагноз даже еще до видимых изменений в структурах органа и является незаменимым при помутнении прозрачных сред глазного анализатора.
Процедура не проводится при острых воспалительных и инфекционных процессах в системе глаза, при непереносимости обезболивающих препаратов.
Перед началом исследования пациенту закапывают глаз раствором лидокаина и помещают на область контактную линзу с электродом. Пациент, опираясь лбом и подбородком на подставку, наблюдает за световым лучом. Аппаратура фиксирует электрическую активность сетчатки.
Длительность манипуляции составляет не более 1 часа. После процедуры возможны неприятные ощущения в глазу, связанные с контактом слизистой оболочки с . Это состояние проходит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения.
Мультифокальная электроретинография позволяет получить трехмерное изображение участков светочувствительности. Это позволяет получить карту центральной части сетчатки, ее периферических участков, области входа в глаз зрительного нерва.
Процедура проводится аналогично электроретинографии. Метод еще находится на стадии изучения и апробации, поэтому такое исследование проводится в редких случаях.
Электрофизиологическое исследование глаз — безболезненная процедура Зрительные вызванные потенциалы – показаны для исследования патологических процессов в зрительных путях. Объектами диагностики являются зрительные нервы, сетчатка, участки мозга, отвечающие за распознавания зрительных образов в мозгу.
Результаты исследования представлены в виде электроэнцефалограммы, которая описывает функциональную активность участков 17, 18 и 19 затылочной части мозга. Показания к исследованию:
ЗВП используют как дополнительное уточняющее исследование по результатам электроретинографии. Кроме этого, это единственная возможность получить информацию, если электроретинографию провести не представляется возможным.
Процедура неинвазивна и безболезненна. Разрешена к проведению для новорожденных малышей. Но в этом случае показатели исследования могут свидетельствовать только о сохранении нормального световосприятия.
Во время процедуры вспышка должна подаваться при закрытых глазах пациента. Обязательно свето и звукоизолированное помещение. Электроды устанавливают в затылочной области. Иногда показано использование дополнительных электродов на прочих участках головы.
Электрические методики обследования – это не больно и не страшно. Если вам показано ЭФИ-диагностика, то не стоит колебаться. Ведь потерять зрение легко, а восстановить подчас невозможно.
Видео о методе электрофизиологического исследования глаз (ЭФИ):
Электрофизиологическое исследование или ЭФИ глаза - неинвазивная диагностика, успешно применяемая для выявления у детей и взрослых.
Такая методика обследования позволяет диагностировать многие офтальмологические заболевания на ранних стадиях их развития. В том числе и те, которые невозможно выявить с помощью . Как и для чего проводится ЭФИ глаз, что в себя включает, сколько стоит? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете, прочитав эту статью.
Многие пациенты интересуются, что такое ЭФИ. Обследование представляет собой комплекс диагностических методов, позволяющих оценить состояние и зрительного нерва. Врачи наблюдают за реакцией органов зрения на электрические стимулы, посылаемые на затылочную зону коры головного мозга. Последняя напрямую соединяется с сетчатой оболочкой посредством зрительного нерва. Вместе они образуют зрительный анализатор.
Высокоинформативные процедуры, входящие в ЭФИ, позволяют:
Благодаря комплексной диагностике можно выявить заболевания глаз не только у взрослых, но и у детей. Процедура обязательна для пациентов, страдающих сахарным диабетом, церебральным атеросклерозом и артериальной гипертонией.
Обследование состоит из 2 этапов:
Необходимость проведения обследований определяет врач-офтальмолог. При выписке направления он опирается на уровень остроты зрения пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
СПРАВКА. Любые методы исследования органа зрения с помощью ЭФИ проводят с помощью светового раздражителя. Врачи анализируют реакцию глаз и мозга пациента на возбудитель.
Показания к проведению процедуры:
ЭФИ является единственным методом диагностики заболеваний глаз у детей младше 3 лет. Несмотря на безболезненность и неинвазивность процедуры, существует ряд противопоказаний к ее проведению. К ним относят мышечные судороги, эпилептические припадки.
Электрофизиологическое обследование глаз позволяет выявить следующие патологии:
Методы ЭФИ используются для оценки функционального состояния глаз при неэффективности других диагностических процедур.
Электрофизиологическая диагностика включает 4 варианта обследований:
Электроокулография исследует состояние глазных мышц и наружного слоя сетчатой оболочки. Длительность диагностики не превышает 5-7 секунд. Многих людей интересует, как проводится процедура. Пациента просят постоянно двигать глазами в разных направлениях. В это время на фоточувствительные клетки сетчатки воздействуют электрическими импульсами и записывают их реакцию на раздражитель.
ЭОГ основана на перемене в разности потенциалов зрительного анализатора во время движений глазного яблока. Стекловидное тело является диполем. С одной стороны роговица заряжает его положительным зарядом, а сетчатка передает отрицательный. При движении глаза возникает нервный импульс для передачи информации в кору головного мозга. С помощью электрических стимулов его усиливают так, чтобы прибор мог их зафиксировать на мониторе.
ЭОГ разрешается проводить детям в возрасте от 2 недель. Во время регистрации данных не требуется сидеть неподвижно. На результаты обследования не влияет степень освещения помещения.
СПРАВКА. Патологические изменения на электроокулограмме свидетельствуют о локализации нарушений в мембране Бруха, пигментном слое или хориокапиллярах, питающих сетчатку.
Электроретинография оценивает функциональную активность клетки сетчатки. Врачи записывают реакцию светочувствительных клеток в ответ на возбудитель. Аппарат регистрирует данные в виде графика. С помощью кривой линии можно узнать количество здоровых нейронов и фоторецепторов. Каждая кривая графика регистрирует данные своего слоя клеток, их активность и реакцию на раздражитель.
ЭРГ является наиболее эффективной методикой при помутнении хрусталика или стекловидного тела. Процедуру не проводят при наличии инфекционно-воспалительных процессов, индивидуальной непереносимости средств для местной анестезии.
Перед электроретинографией в пораженный глаз закапывают обезболивающие капли. После этого на радужку помещают контактную линзу, оснащенную электродом. Пациент должен следить за световым лучом, опираясь подбородком на специальную подставку. В это время устройство фиксирует физиологическую активность сетчатки. Процедура длится около часа. После контакта с линзой пациент может ощущать дискомфорт. Неприятное ощущение проходит самостоятельно в течение суток.
Мультифокальная электроретинография проводится при подозрении на нарушения, располагающиеся в центральной зоне сетчатки - макуле. При поражении области наилучшего видения происходит необратимое снижение остроты зрения. В ходе процедуры аппарат позволяет получить трехмерное изображение макулы и периферии сетчатки.
Более подробную информацию об этой процедуре смотрите на видео:
Метод зрительных вызванных потенциалов - процедура позволяет зафиксировать реакцию зрительного нерва на раздражение в области коры головного мозга. Электроды и датчики фиксируют на затылке больного. В зависимости от целей обследования в качестве возбудителя используют либо вспышки света, либо чередования белых или черных точек разной величины на экране. В ходе процедуры глаза пациента должны быть закрыты. Диагностика проводится в помещении, изолированном от посторонних источников света и звука.
В процессе проведения ЗВП записывается электроэнцефалограмма. Благодаря полученным данным можно установить физиологическую активность зрительного анализатора и определить точную локализацию патологии.
Показаниями к проведению ЗВП являются:
Процедуру проводят для диагностики заболеваний глаз у новорожденных при сохранении нормальной работы нейросенсорных клеток на сетчатке.
ВАЖНО. Процедуру ЗВП проводят не для каждого пациента. Методика применяется в качестве дополнительного исследования для уточнения диагноза после осуществления электроретинографии.
Для получения достоверных диагностических данных необходимо присутствие близких ребенка. Эмоциональное потрясение ребенка может исказить результаты исследования, а незнакомая обстановка или холодные датчики при электроретинографии могут не понравиться ребенку.
Поэтому, маленьких детей, при проведении процедур, должны постоянно отвлекать родители.
При исследовании движения глаз в процессе электроокулографии врач использует черно-белые игрушки для младенцев или предметы яркой окраски для детей постарше.
При задержке умственного развития ребенка перед обследованием должен осмотреть педиатр и психотерапевт. Специалисты могут присутствовать при проведении диагностической процедуры, чтобы следить за психическим состоянием ребенка.
Трактовку заключения, на основании полученных в ходе исследования данных, проводит лечащий офтальмолог. Показатели ЭРГ, ЭОГ, ЗВП регистрируются в разных отчетах. Врач составляет общее заключение и рассказывает пациенту о полученном результате.
При проведении электроретинографии на графике отображаются кривые a и b.
В зависимости от длины волн можно получить следующую ситуацию на графике:
Электроокулография в норме должна регистрировать положительную реакцию нейросенсорных клеток на световые раздражители. При этом, глазные яблоки должны свободно двигаться в разные стороны. Отсутствие возбуждения говорит о тяжелом патологическом процессе на сетчатке: разрывах, кистах, расслоении. Слабое раздражение фоточувствительной оболочки свидетельствует о прогрессирующем заболевании, которое локализуется на периферии сетчатого слоя.
При проведении ЗВП для исследования глазного анализатора на пациента крепят электроды. По ним подается переменный ток, передающий 1 электростимул в секунду. В норме реакция должна последовать с задержкой от 250 до 500 мс. Ответ пациента на возбудитель регистрируется в виде волн на графике.
При нарушении работы зрительных нейронов в головном мозге наблюдается слабая реакция на раздражитель. Замедленная реакция указывает на наличие демиелинизирующего процесса. Снижение амплитуды волн свидетельствует об атрофии зрительного нерва.
Стоимость процедуры зависит от выбранных методов обследования органов зрения: средняя цена на электроретинографию составляет 3200 рублей, тогда как на электроокулаграфию - 2500 рублей. Метод зрительных вызванных потенциалов будет стоить от 2500 до 4000 рублей. Поэтому стоимость полного прохождения электрофизиологического исследования будет составлять около 10 000-13 000 рублей.
По сравнению с другими методами диагностики ЭФИ является наиболее эффективной. Пациенту не требуется проходить подготовку. Для получения картины заболевания офтальмологу не нужно проводить несколько трудоемких обследований. Расшифровка результатов занимает короткое время. ЭФИ незаменима для диагностики глазных патологий у новорожденных, людей с помутнениями прозрачных внутриглазных сред и пациентов с психическими расстройствами.
Электрофизиологическое исследование органов зрения - это ряд процедур, используемых для исследования функционирования оптического нерва, сетчатки и зрительных областей в коре головного мозга. Методы основаны на регистрации зрительной реакции на специфические стимулы и отличаются высокой информативностью.
ЭФИ противопоказано, если наблюдается патологическая активность нервной системы, сопровождающаяся приступами эпилепсии. Нельзя проводить процедуру, если имеются патологические процессы на коже в месте исследования, тяжелая стенокардия или гипертония. Обследование не проводится пациентам с электрокардиостимуляторами.
ЭФИ имеет широкий перечень показаний:
Электрофизиологическую процедуру проводят при травмировании зрительного анализатора, для определения функционирования сетчатки и оптического нерва. Процедура выполняется при неожиданной потере зрения, включая психиатрические нарушения.
ЭФИ органов зрения включает 4 вида исследований:
К процедуре требуется подготовиться. Перед проведением электро-физиологического исследования накануне требуется вымыть голову. Нельзя использовать лаки для волос, гели и прочие химические средства. Непосредственно перед процедурой снять сережки, заплести волосы, чтобы на затылке был пробор.
При проведении метода зрительно вызванных потенциалов за день до процедуры отменяют прием сосудистых препаратов и транквилизаторов. Данные лекарства искажают результаты, придется проводить ЗВП повторно.
Перед ЭРГ пациент проходит темновую адаптацию - 20 минут. Затем исследуется работа всех клеток сетчатки. Врач дает яркие стимулы-вспышки, на которые клетки начинают реагировать. Затем закапывают капли, расширяющие зрачок, исследуют осцилляторные потенциалы.
После этого глаза освещаются в течение 10 минут, снова выполняют измерения. Данная процедура позволяет измерить действие фоторецепторов.
Способ проведения ЭОГ:
Процедура не занимает более 7 секунд . Не вызывает дискомфорта. Строгих норм по времени проведения электроокулографии нет, при необходимости врач повторяет обследование.
Метод зрительно вызванных потенциалов - это суммарный ответ больших популяций нейронов зрительной коры. Результаты исследования предоставляются в виде электроэнцефалограммы.
Манипуляция безболезненная. Ее проводят даже новорожденным. Она не содержит манипуляций, связанных с проникновением внутрь посторонних предметов. Способ проведения:
Иногда требуется закрыть оба глаза. С помощью данного способа определяется прогноз зрительных нарушений при таких патологических состояниях, как травма зрительного нерва, диабет, глаукома.
Мультифокальная электроретинография проводится аналогично ЭРГ. Исследование редко выполняется, поскольку находится на стадии изучения, апробации . Провести его могут только ученые, которые разрабатывают данное исследование. В офтальмологических клиниках мультифокальную электроретинографию не используют.
Стоимость обследования зависит от того, какие методики использовались. Цена ЭРГ - 3150 руб., ЭОГ - 2600 руб., ЗВП - от 2500 до 4000 руб.
Зрение восстанавливается до 90%
Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.
15-08-2011, 09:12
К электрофизиологическим методам исследования относят:
* электроокулографию (ЭОГ);
* зрительные вызванные корковые потенциалы (или (ЗВП)).
ЭРГ - графическое выражение биоэлектрической активности, возникающей в ответ на световую стимуляцию сетчатки. Источником тока служит нейрональная активность в области клеточных мембран, меняющих свою полярность на деполяризацию или гиперполяризацию. ЭРГ состоит из двух основных а- и b-волн, отражающих суммарную биоэлектрическую активность всех клеточных элементов сетчатки (рис. 20-1).
В генерации биоэлектрической активности сетчатки принимают участие: фоторецепторы, пигментный эпителий, биполярные, горизонтальные, амакриновые, интерплексиформиые и ганглиозные клетки, а также клетки Мюллера. Болезни сетчатки обусловлены различными причинами, приводящими к анатомическим и физиологическим нарушениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных функциональных электрофизиологических симптомов.
К патологическим процессам , наблюдаемым и сетчатке, относят дистрофии и дегенерации (генетически детерминированные или вторичные); воспаление, отёк, ишемию, некроз, кровоизлияния, отложение твёрдых или мягких экссудатов и липидов, ретиношизис, отслойку сетчатки, фиброз, пролиферацию, образование неоваскулярных мембран, гиперплазию и гипоплазию пигментного эпителия, опухоли, ангиоидные полосы и др. Несмотря на разнообразие офтальмоскопической картины заболеваний сетчатки, патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах, и наоборот при сходных изменениях глазного дна патофизиологические механизмы могут быть различными. Все эти процессы можно наблюдать при офтальмоскопии глазного дна, и каждый из них может в той или иной степени изменять биоэлектрическую активность сетчатки и иметь свою электроретинографическую симптоматику. В то же время первичная локализация патологических процессов в сетчатке различна для разных нозологических форм: в слое сосудов хориоидеи, мембране Бруха, пигментном эпителии, комплексе «фоторецепторы-пигментный эпителий», фоторецепторах, внутренних слоях сетчатки, ганглиозных клетках и их аксонах. Происхождение компонентов ЭРГ в разных слоях сетчатки и связь их с различными нейронами и фоторецепторами сетчатки обусловливают специфичность электрофизиологической симптоматики, патогномоничность электроретинографических и электроокулографических симптомов, которые часто считают ведущими в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи с различным патогенезом и локализацией.
ЭОГ - метод, регистрирующий постоянный потенциал глаза, который отражает непрерывно протекающие в сетчатке обменные процессы и активно формирует их. Под влиянием адекватных раздражителей в здоровом глазу и при патологических процессах в сетчатке, пигментном эпителии и хориоидеи наблюдают характерные изменения постоянного потенциала глаза (рис. 20-2).
Отражая функции различных структур сетчатки, ЭРГ и ЭОГ дополняют друг друга, представляя целостную картину функциональных нарушений периферических отделов зрительной системы.
Зрительные вызванные корковые потенциалы суммарная биоэлектрическая активность корковых нейронов зрительных центров и других отделов мозга, возникающая на вспышку света или структурированные стимулы, такие, как шахматное реверсивное поле. Графически они представлены определённым набором позитивных и негативных колебаний, количество и величина которых зависят от метода исследования и используемого стимула. Этот метод позволяет исследовать функциональное состояние полей 17, 18, 19 зрительной коры по Бродманну. Зрительные вызванные корковые потенциалы генерирует преимущественно стриарная кора, их ответ на паттерн-стимул отражает активность коры, индуцированную афферентными импульсами, приходящими по ретиногеникулярным путям. Зрительные вызванные корковые потенциалы возникают в слое 4с стриарной коры зоны VI - проекции макулярной области, чувствительной к изменениям яркости, границ контуров, контраста и пространственной частоты элементов шахматного поля, а также в экстрастриарных областях (рис. 20-3).
Исследование функционального состояния различных отделов зрительной системы от хориоидеи, пигментного эпителия, сенсорной сетчатки до зрительных центров.
Исследование функции различных каналов зрительной системы, функции фоторецепторов, палочковых и колбочковых путей (скотопической и фотопической систем).
Выделение функции фоторецепторов, гиперполяризующихся и деполяризующихся биполяров, клеток Мюллера, амакриновых и ганглиозных клеток в норме и патологии, периферических и центральных отделов сетчатки.
ЗВП используют для оценки функционального состояния зрительных путей, зрительного нерва, хиазмальных и постхиазмальных отделов, а также зрительных центров. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области. Время проведения возбуждения от сетчатки по зрительному нерву до зрительных центров используют для оценки функционального состояния ганглиозных клеток и аксонов, формирующих зрительный нерв.
Показания к использованию ЭРГ, ЭОГ и зрительных вызванных корковых потенциалов объединены в одной рубрике, поскольку каждый из этих методов вносит свою информацию в процесс диагностики и исследования зрительной системы, обогащая получаемую информацию специфическими характеристиками. При этом, чтобы уточнить локализацию происхождения патологического процесса в сетчатке и зрительном нерве, а также диагноз, можно использовать все три метода у одного пациента.
Изучение патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций.
Подтверждение диагноза при известных электрофизиологических симптомах, диагностика наследственных заболеваний сетчатки и синдромных поражений, выявление носителей патологического гена, глазная гипертензия и глаукома, сидероз, отслойка сетчатки, рассеянный склероз, воспалительные заболевания глаз, симпатическая офтальмии, эндофтальмит, ишемия сетчатки при таких заболеваниях, как ДР, окклюзии вен и артерий сетчатки и др.
Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки различного происхождения.
Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения.
Мониторинг пациентов с общими системными заболеваниями организма, имеющих глаз как орган-мишень для возможных осложнений, а также пациентов, длительно принимающих препараты с возможным побочным действием на орган зрения, такие, как хлорохин, гидроксихлорохин, этамбутол, фенотиазин, адеоголь, толуен, дефероксамин, тамоксифен и др.
Неожиданная потеря зрения, включая психиатрические нарушении.
Помутнение оптических сред (хрусталик, роговица, СТ).
Педиатрическая нейроофтальмологическая практика:
* преждевременное рождение ребёнка, задержка развития зрительных функций, нарушение фиксации взора, окуломоторные нарушения:
* оценка функции зрительного анализатора при отсутствии зрения или изменениях глазного дна. при сниженном зрении у родственников или при диагностированных у них наследственных заболеваниях;
* мониторинг развития зрительной системы, отсутствие бинокулярного зрения. амблиопия, альбинизм;
* мониторинг зрительных функций в первый год жизни, получение ориентировочной информации об остроте зрения (с помощью паттерн-ЗВП).
Исследование функции сетчатки и зрительного нерва при травме, мониторинг при наличии металлического инородного тела в глазу.
Диагностика заболеваний зрительного нерва (его отёк, воспаление, атрофия, компрессионные повреждения травматического и опухолевого генеза) и проводящих зрительных путей и центров (кисты, мальформации и др.): оценка функции зрительного нерва в процессе орбитальной и интракраниальной хирургии (с помощью зрительных вызванных корковых потенциалов).
Увеиты, так как депрессия ЭРГ и ЭОГ может указывать на необходимость интенсификации лечения.
Тиреотоксикоз, эндокринная офталъмопатия, так как депрессия зрительных вызванных корковых потенциалов и изменение ЭРГ могут свидетельствовать о компрессии зрительного нерва и ишемии сетчатки.
Сосудистые заболевания, сопровождающиеся ишемией сетчатки (ДР, ретинопатия при артериальной гипертензии и др.).
Заболевания роговицы, конъюнктивы, ранние сроки после оперативного лечения (для ЭРГ), беспокойное поведение больных, склонность к эпилептическим припадкам.
Подготовка больного включает адаптацию к темноте или свету, наложение активных и референтных электродов соответственно стандарту (на глаз, роговицу, конъюнктивальную полость, скальп и т.д.), дозирование нагрузки на орган зрения (позиция релаксации, фиксация источника света, минимизация моргания и движение глаз) и объяснение, что за исследование проводится. При необходимости проводят оптическую коррекцию, расширение зрачка.
Используют несколько способов регистрации ЭРГ, позволяющих выделить колбочковую (фотопическую) и палочковую (скотопическую) системы сетчатки, функцию фотореценторов и различных нейронов сетчатки. Для их выделения используют соответствующие условия адаптации и стимуляции, в которых доминирует каждая из этих систем.
а) смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу,
б) простой колбочковый ответ;
в) палочковый ответ в тёмно-адаптированном глазу;
г) осцилляторные биопотенциалы;
д) фликер-ответ, возникает при быстро повторяющемся стимуле с частотой 30 Гц (мелькающая или ритмическая ЭРГ).
Макулярную, мультифокальную, паттерн-ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул разной интенсивности и цвета используют дополнительно при локализации патологического процесса в структурах сетчатки и решении диагностических задач. Макулярная ЭРГ характеризует функцию макулярной области, мультифокальная ЭРГ - топографию её биоэлектрической активности, компоненты паттерн-ЭРГ - функцию макулярной области и ганглиозных клеток сетчатки, а ЭРГ на длительный стимул - on- и off-ответ колбочковых и on-палочковых зрительных путей.
Смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу (рис. 20-5), состоящий из комбинации ответов палочковой и колбочковой систем, регистрируют при равномерной стимуляции всей сетчатки стандартным стимулом 1,5-4,5 кд/м2 длительностью 5 мс с интервалом между стимулами 10 с при расширенном зрачке после 3-5 мин темновой адаптации.
Простой колбочковый (фотопический) ответ (рис. 20-6) регистрируют на стандартный стимул с интервалом 0,5 с в фотопических условиях на фоне 17-34 кд/м в квадрате (5-10 фЛ), подавляющем палочковую активность, после 10 мин предварительной световой адаптации.
Палочковый ответ (рис. 20-7) - первый сигнал после завершения темновой адаптации не менее 20 мин, так как палочки очень чувствительны к свету и дезадаптация происходит немедленно после освещения. Скотопический ответ регистрируют на стимул слабее стандартного на 2,5 лог. ЕД с интервалом между стимулами 2 с.
Осцилляторные биопотенциалы - небольшие осцилляции (рис. 20-8) на восходящей части b-волны, генерация которых определена активностью амакриновых клеток, взаимоотношением нейронов во внутренних слоях сетчатки, колбочковой и палочковой системой. Регистрируют осцилляторные биопотенциалы от тёмно-адаптированного глаза сразу после выключения света при использовании стандартного белого стимула для максимальной ЭРГ с интервалом между стимулами 15 с или от светло-адаптированного глаза с межстимульным интервалом 1,5 с. Количество осцилляторных биопотенциалов в норме от 4 до 7, при патологии меняется их конфигурация, снижается амплитуда осцилляции, удлиняется их латентность.
Мелькающая (фликер) ЭРГ , зарегистрированная на стандартный белый стимул с частотой мелькания 30 ГЦ в фотопических условиях, отражает функцию колбочковой системы (рис. 20-9). Для световой адаптации, подавляющей палочковую активность, используют фон 17-34 кд/м2(5-10 фЛ).
Паттерн-ЭРГ (рис. 20-10) - ответ центральной области сетчатки на изолюминантный стимул, чёрно-белое шахматное реверсивное поле. Паттерн-ЭРГ, отражающая преимущественно активность ганглиозных клеток сетчатки и функциональное состояние макулярной области, генерируется внутренними слоями сетчатки.
Регистрируют паттерн-ЭРГ на реверсивный шахматный паттерн при максимальном контрасте, величине поля стимуляции 10-20, размером шахматных квадратов 15-60 мин, при яркости стимула (дисплея) 80 кд/м2, реверсивной частоте - 2- 6 реверсий в секунду (1-3 Гц), полосе пропускания усилителя 1-100 Гц. Паттерн-ЭРГ состоит из первого негативного компонента N35, не имеющего клинического значения, и двух главных компонентов: позитивного - около 50 мс (Р50) и большого негативного - около 95 мс (N95). Величина паттерн-ЭРГ очень мала, поэтому для её регистрации необходимо большое число усреднений. Компонент Р50 паттерн-ЭРГ зависит от нормального функционирования макулярной области. Селективное отсутствие N95 отмечено при заболеваниях зрительного нерва (рис. 20-11).
ЭРГ на стимулы большой длительности регистрируют в фотопических условиях на яркий стимул 200-500 мс на фоне до 35 кд/м в квадрате с целью подавления функции палочкового аппарата. Отражает активность on-биполярных клеток (деполяризующихся) и off-биполярных клеток (гиперполяризующихся), которые могут независимо изменяться при заболеваниях сетчатки различного генеза (рис. 20-12).
Локальная макулярная ЭРГ. Регистрируют от центральной, макулярной области сетчатки на красный, зелёный и синий стимулы малых угловых размеров (15°) в фотопических условиях при использовании метода усреднения, что позволяет выделять доминирующую функцию колбочковой системы (рис. 20-13).
Контроль фиксации взора возможен разными способами. При использовании источника локальной световой стимуляции (светодиод), установленного непосредственно на электроде-присоске с вмонтированной оптической системой, которая вместе с оптической системой глаза создаёт неподвижное изображение источника света на центральной области сетчатки, нет необходимости дополнительно контролировать фиксацию взора (рис. 20-14).
Мультифокальная ЭРГ - метод регистрации локальных биоэлектрических ответов в центральной области сетчатки. Метод позволяет проводить анализ топографии биоэлектрической активности сетчатки зрительного поля и изучать нелинейные ответы, связанные с адаптивными механизмами зрительных путей, изолировать биоэлектрические ответы наружных и внутренних слоев сетчатки. Стимуляцию центральной области сетчатки (60°) проводят стимулами гексагональной формы, предъявляемыми псевдослучайным образом виртуальное число раз с частотой в каждой стимулируемой точке 16 Гц (ЭЛТ-монитора с частотой 75 Гц), мигающими с бинарной М-последовательностью. Стимул увеличивают от центра к периферии соответственно размерам рецептивных полей сетчатки. Локализация ответа соответствует каждому гексагональному элементу, и топография ЭРГ представляется на дисплее компьютера (рис. 20-15).
Математическая модель представляет топографию биоэлектрической активности макулярной области (плотность распределения биоэлектрической активности) в трёхмерном изображении (рис. 20-16).
Уменьшение освещённости сетчатки, переход к полной темноте вызывают падение постоянного потенциала до самого низкого уровня (уровень «темновой впадины»). Попадание света в глаз, адаптированный к темноте, вызывает большой подъём постоянного потенциала, называемого «световой пик» и обусловленного деполяризацией апикальной части клеток пигментного эпителия, амплитуда которого, в определённых пределах, пропорциональна логарифму освещённости сетчатки. Световой подъём и темновое падение регистрируют в различных условиях адаптации - световой (50-100 кд/м2) и темновой (по 15 мин каждая), так как при дозированных горизонтальных движениях глаз каждые 1-2 с в пределах 30° происходит изменение вольтажа между передним и задним полюсами глаза. Альтернативный метод использует 40 мин темновую адаптацию с последующей регистрацией ЭОГ при ярком свете. Учитывают отношение светового пика к базовой линии, полученной после 40 мин темновой адаптации. Регистрацию осуществляют при использовании кожных электродов, фиксируемых у внутреннего и наружного кантуса обоих глаз с земляным электродом на поверхность лба.
Для реализации нормальных светотемновых колебаний постоянного потенциала необходимыми условиями считают нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также нормальное хориоидальное кровоснабжение.
Виды ЗВП зависят от стимула. ЗВП на вспышку света 20° зрительного угла длительностью 5 мс и яркостью 3 кд/м в квадрате отличает большая вариабельность. Их регистрируют обычно при низкой остроте зрения. ЗВП на паттерн-стимул называют паттерн-ЗВП (рис. 20-17).
При регистрации паттерн-ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещённость паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии 1-4 цикла в секунду, когда и постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются чёрными, а чёрные - белыми. Исследование проводят без мидриаза. При регистрации паттерн-ЗВП необходима коррекция зрения, исследованного заранее, на дистанцию до стимула. Обычно используют монокулярную стимуляцию, проведение которой иногда невозможно у маленьких детей (тогда проводят бинокулярное исследование).
Специальные условия зрительной стимуляции, регистрации и анализа ЗВП позволяют использовать их для локализации уровня поражения зрительного пути. К таким условиям, в частности, относят стимуляцию определённых участков поля зрения (полуполей, квадрантов, локальную стимуляцию) и сравнительный анализ компонентов ЗВП в латеральных затылочных отведениях, что даёт возможность оценить участие каждого полушария в генерации ЗВП.
При всех типах ЭРГ оценивают амплитуду её компонентов (в мкВ) и время (латентность) до пиков implicit time. Для оценки патологических ЭРГ используют классификацию Карпе, основанную на амплитуде основных компонентов ЭРГ (рис. 20-18).
Возможны расчёты отношения амплитуды b-волны к а-волне, которое характеризует степень вовлечения в патологический процесс внутренних слоёв сетчатки.
Паттерн-ЭРГ. Измерение амплитуды Р50 осуществляется от пика N35 до вершины волны Р50, при отсутствии N35 - от изолинии; амплитуда N95 включает амплитуду Р50, её измеряют от пика Р50 до изгиба или пика N95. Латентность основных компонентов паттерн-ЭРГ измеряют от стимула до пиков её компонентов.
При регистрации мультифокальной ЭРГ с использованием системы анализа multi-input, метода кросс-корреляции оценивают плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки в каждой стимулируемой области, которая представлена в виде цветных карт, трёхмерных графиков, в том числе дифференциации с нормой, усреднённых значений по кольцам и квадрантам. Пик амплитуды в норме доминирует в центре диаграммы и отсутствует при дистрофических изменениях в макулярной области. Результаты, полученные при проведении мультифокальной ЭРГ, представлены ЭРГ в каждом из гексагональных сегментов. ЭРГ в каждом участке состоит из негативного отклонения N1. следующего за ним позитивного отклонения Р1 и второго негативного отклонения N2.
Интерпретация ЭОГ связана с оценкой изменения ЭОГ в условиях темновой (Ат) и световой (Ас) адаптации. Показателем изменений ЭОГ считают отношение потенциала светового пика к потенциалу темпового спада - так называемый коэффициент Ардена (Ка).
Ка = Ас/Атх*100%.
Нормальное отношение 1,65 (165%).
При анализе ЗВП учитывают форму в основном компонента P100, амплитуду (мкВ) и время до пиков волн (мс), разность его латентности при стимуляции правого и левого глаза (межокулярная разность латентностей и амплитуд), межполушарную асимметрию, парадоксальность латерализации ЗВП, когда Р100 паттерн реверсивного ЗВП выражен над окципитальной областью ипсилатеральной гемисферы по отношению к полю стимуляции. Важна оценка формы ЗВП, так как W-подобная форма пика Р100 может отражать наличие центральной скотомы в поле зрения или частичной атрофии зрительного нерва. Время латентности ЗВП - чувствительный тест в определении субклинических поражений зрительных путей, а также при наблюдении за развитием зрительной системы и выявлении её патологических процессов у детей. ЗВП на вспышку позволяет получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва, прехиазмальных, хиазмальных и постхиазмальных нарушений. Амплитуда ЗВП уменьшается с увеличением скотом в поле зрения. Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП считают отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаза. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП указывают лишь на сохранность неспецифической восходящей афферентации, а патологические зрительные вызванные корковые потенциалы не всегда отражают органическую патологию.
Одновременная регистрация ЭРГ и ЗВП приобретает особое значение в локализации патологического процесса. Увеличение латентности b-волны в паттерн-ЭРГ и компонента ЗВП Р100 при сохранном ретинокортикальном времени характерно для поражений макулярной области. Увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП указывают на демиелинизацию зрительного нерва. При грубых поражениях аксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва наблюдают резкое снижение амплитуды или отсутствие паттерн-ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП. Отсутствие ЗВП свидетельствует о функциональной несостоятельности зрительных путей и центров, об атрофии зрительного нерва и т.д.
Каждая лаборатория должна иметь нормативы для всех видов исследования.
Статистические расчёты должны учитывать медиану и перцентили (2,5-95.0%).
При наследственных заболеваниях сетчатки с включением в патологический процесс фоторецепторов и пигментного эпителия ЭРГ считают очень чувствительным и необходимым методом диагностики.
Часто необходимо использовать все электрофизиологические методы исследования для оценки всего зрительного пути, так как использование только одного метода исследования с получением нормальных показателей может ввести и заблуждение исследователя и привести к ошибочной диагностике. Так, нормальные ЗВП не исключают патологии сетчатки, а нормальные ЭРГ - патологии зрительного нерва. Чувствительность паттерн-ЗВП ниже, чем периметрии. Если поражена только периферия поля зрения или только малая часть парафовеального ноля зрения, ЗВП неотличимы от нормальных. Следовательно, нормальные ЗВП не исключают органической причины зрительных симптомов.
Существует мнение, что изменения ЗВП неспецифичны для какого-либо поражения зрительной системы, так как латентность компонентов ЗВП может быть увеличена вследствие нарушения передачи импульсов в сетчатке, демиелинизации нервных волокон на различных уровнях зрительного пути от зрительного нерва до коры затылочной доли или синаптических аномалий в сетчатке или зрительной коре.
Необходимость сочетанного использования ЭРГ, ЗВП и ЭОГ для наибольшей информативности получаемых результатов можно представить следующим образом:
* наследственные заболевания сетчатки: ЭРГ и ЭОГ:
* сосудистые заболевания глаз: ЭРГ;
* помутнения оптических сред: ЭРГ, ЗВП на вспышку;
* ретробульбарный неврит: паттерн-ЗВП; * неожиданная потеря зрения: ЭРГ, ЗВП; * в педиатрической практике: ЗВП, ЭРГ:
* при альбинизме: ЗВП, ЭРГ;
* при амблиопии: ЭРГ и ЗВП;
* при токсическом поражении глаз: ЭРГ, ЭОГ, ЗВП;
* при оптической нейропатии глаукоматозного генеза и заболеваниях зрительного нерва: ЭРГ, ЗВП;
* при подозрении на интракраниальные патологические процессы: ЗВП, ЭРГ, паттерн-ЭРГ.
Выбор вида ЭРГ определён предполагаемым патогенезом заболевания и его локализацией.
Основные факторы, влияющие на электрофизиологические показатели разных видов ЭРГ, ЗВП и ЭОГ, можно разделить на анатомические, нейрофизиологические, физиологические, методические, связанные с условиями регистрации, аппаратные, внешние. К ним относят:
* ориентацию клеток;
* развитие сетчатки;
* клеточные взаимодействия;
* состояние палочковой и колбочковой системы сетчатки;
* латеральное торможение;
* состояние сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительной системы;
* общее состояние пациента;
* внимание пациента;
* состояние кровообращения и препараты, влияющие на него;
* токсические факторы;
* наличие заболеваний различных органов и систем;
* величину зрачка;
* прозрачность оптических сред или их помутнение:
* состояние рефракции;
* возраст;
* анестезию;
* суточный ритм:
* условия адаптации (темновая или световая):
* параметры стимула;
* цвет:
* интенсивность;
* частоту стимуляции;
* величину межстимульных интервалов:
* величину стимула, в том числе шахматных квадратов, углового размера стимула:
* длительность;
* межстимульный интервал;
* место локализации на сетчатке;
* качество и свойства усилителя;
* постоянную времени;
* полосу пропускания;
* программное обеспечение;
* типы и позицию электродов;
* артефакты;
* движения глаз и век;
* сокращение мимической мускулатуры;
* слёзы;
* фотоэлектрические и электрические артефакты.
Указанные факторы необходимо учитывать, чтобы избежать диагностических ошибок.
Статья из книги: .
При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) глаза выполняется несколько высокоинформативных методов обследования, которые позволяют установить функциональные особенности сетчатки, зрительного нерва и областей коры головного мозга, отвечающих за зрение. При проведении ЭФИ выполняют регистрацию глазных реакций в ответ на специфические стимулы.
Электрофизиологическое исследование назначают в случае:
Также электрофизиологическое исследование проводят в случае перинатальной патологии (недоношенность, гипоксия и гипотрофия плода), врожденных аномалий в строении глаза, одностороннего косоглазия. При этом ЭФИ является очень информативным и эффективным методом диагностики, который позволяет оценить зрительные функции у детей раннего возраста (до трех лет), потому что определение остроты зрения у данной категории пациентов затруднена.
При наличии у пациента патологий центральной нервной системы, которая сопровождается появлением приступов или эпилептических припадков, выполнять ЭФИ нельзя.
Электрофизиологическое исследование органа зрения может быть выполнено четырьмя способами:
При проведении ЭФИ врач должен точно знать, какая задача стоит перед ним. Это поможет определиться с конкретным типом ЭФИ, чтобы диагностика была ранней и позволяла отличить различные виды заболеваний органов оптической системы друг от друга. Электрофизиолог должен с индивидуальной позиции разработать план обследования пациента, чтобы получить ответ именно тех клеток, которые участвуют в патологическом процессе. Благодаря проведению электрофизиологического исследования, можно получить объективные результаты, являющиеся решающими в правильной постановке диагноза.
Стоимость ЭФИ зависит от того, какие именно методики включены в исследование. В частности, цена на электроретинографию составляет порядка 3150 рублей, электроокулография стоит примерно 2650 рублей, а зрительные вызванные потенциалы - 2500-4000 рублей.
