Для определения голосового дрожания кладут ладони рук на симметричные участ­ки грудной клетки, плотно прижимая самые кончики пальцев (здесь наибольшая тактильная чувствительность), и просят произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три" или "раз, два, три"). Возникающее при этом в голосовой щели колеба­ние воздуха передается по бронхам на грудную стенку.

Положение больного.

При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен завести руки за голову (рис. 4.4.7г). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестиь руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

Перемещаются на первое и второе межреберье с обеих сторон, захватывая площадь от грудинной до срединно–ключичной линии. Срав­нивают голосовое дрожание слева и справа до верхней границы сердца (рис. 4.4.7б).

Справа ниже III ребра сравнивают вышележащие и нижележа­щие участки. Ладони устанавливают горизонтально, пальцы направлены к подмышечным линиям (рис. 4.4.7в).

Сзади голосовое дрожание определяют, начиная с надостных ямок (рис. 4.4.7д). От надостной ямки до угла лопатки ладони устанавливаются вертикально (рис.4.4.7е), захваты­вая две линии: l.scapularis и l.paravertebralis.

Ниже угла лопаток ладони расположены по ходу межреберий (рис. 4.4.7ж).

а	б
в	г
Сила передачи голоса в нормальных условиях зависит от его тембра и толщины грудной клетки. Чем ниже тембр голоса, тем луч­ше передача. В связи с этим нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос. Голосовое дрожание лучше передается при тонкой грудной стенке. Ослабление голосового дрожания наблюдается при ряде заболеваний: гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, закупорка приводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после откашливания мокроты голосовое дрожание снова проявляется достаточно четко. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении ле­гочной ткани, хорошо проводящей звук (пневмония, инфаркт легких, компрессионный ателектаз), при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс легких). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость хорошо резонирует. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 4.1. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания относится к методам субъективного исследования и включает выяснение жалоб больного, истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae). После изучения основных жалоб больного проводят их детализацию и расспрашивают о дополнительных жалобах, которые помогают составить более полное представление об особенностях течения за-болевания. Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания явля-ются Кашель, выделение мокроты, Кровохарканье, Боль в грудной клетке. Одышка (dyspnoe) – расстройство дыхания с изменением его частоты, глубины, ритма. Тахипное – одышка с учащением дыхания. Брадипное – одышка с замедлением дыхания. Апное – длительная остановка дыхания. Основные виды одышки по характеру – инспираторная, экспираторная, смешанная. Инспираторная одышка – затруднение главным образом вдоха, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, при сильном сужении дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха – stridor). Экспираторная одышка – затруднение выдоха наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхатель-ных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких (воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, отек легких). При этой форме одышки дыхание учащено. Удушье - внезапно наступающая, очень сильная, граничащая с асфиксией, одышка (спазм голосовых связок, острый отек легких, тромбоз ветви легочной артерии, спонтанный пневмоторакс). Приступообразная экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Кашель (tussis) в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание) наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, - легочно–бронхиальный кашель. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыха-тельные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По тембру кашля можно выделить несколько форм: Короткий и осторожный кашель, сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало долевой пневмонии); Беззвучный кашель – при изъязвлении и отеке голосовых связок, при резкой общей слабости. По времени появления также можно выделить несколько типичных видов кашля: Утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыха-тельных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея). У курильщиков, этот кашель называют "кашлем при умывании"; Вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях; Ночной кашель – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости – при увеличении брон-хопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких. Кашель может возникать при определенных условиях или сопровождаться определенными явлениями. Кашель, возникающий при перемене положения тела - наличие полостей в легких (бронхоэктазы, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких). Кашель, возникающий после приема пищи, особенно при наличии частиц только что принятой пищи – свидетельствует о сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в дыхательные пути). Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (выделение мокроты "полным ртом") - характерен для опорожне-ния полостей в легких (абсцесс). Кашель с рвотой наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при некоторых формах туберкулеза легких, при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой). По характеру кашель: сухой - без мокроты и влажный - с мокротой (продуктивный). Мокрота (sputum) - выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – явление всегда патологическое. Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше слизи, тем мокрота более плотная и вязкая. Характер мокроты: слизистая, серозная, гнойная, слизисто–гнойная, серозно–гнойная и кровянистая. Слизистая мокрота – вязкая, беловатая или бесцветная и прозрачная (бронхит, пневмония, бронхиальная астма). Благодаря своей вязкости она прилипает к любой поверхности. Эластичная мокрота при бронхиальной астме не растекается, сохраняет форму комка, тяжа. Такая мокрота отделяется при кашле с большим трудом. Серозная мокрота – жидкая, легко пенится, прозрачная или опалесцирующая (напоминающая мыльный раствор). При наличии примеси крови розового цвета (отек легких). Гнойная мокрота – зеленоватая или коричневая (в случае примеси крови), сливкообразной консистенции (прорывы в просвет бронха абсцесса легкого, эмпиемы плевры). Слизисто-гнойная мокрота – наиболее частый вид, характери-зующийся чертами своих исходных составных частей. Серозно-гнойная мокрота всегда обильная (каверны, бронхоэктазы, гангрена легких). При стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, иногда с примесью слизи, средний – жидкий серозный, обычно зеленоватый, нижний – густой гнойный. Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь крови, а иногда состоит из чистой крови. Кровь может происходить из различных отделов дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта. Причинами кровотечения могут быть распад опухоли, пневмония, бронхит, травма грудной клетки, абсцесс легких. В зависимости от количества крови в мокроте меняется ее вид: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков ("печен-кой") - при туберкулезе, бронхоэктазах, опухоли, розовая мокрота - при отеке легких, ржавая – при долевой пневмонии, малинового цвета – при опухоли, почти черного цвета – при инфаркт-пневмониии. Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или незна-чительный, пресный, затхлый. Мокрота может принимать неприятный гнилостный, зловонный запах при бронхоэктазах, гангрене, абсцессе легких. Выделение крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция свидетельствуют о кровотечении из легких. Темная кровь, выделяющаяся при кашле с рвотой, перемешанная с пищей, свернувшаяся (действие желудочного сока), кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка. Боли при заболеваниях органов дыхания вызываются поражением плевры (плевропневмония, инфаркт легкого, плеврит, пневматоракс). Поражение только легочной ткани, бронхов не вызывает болевых ощущений (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких). При упорном, длительном кашле утомление дыхательной мускулатуры может сопровождаться двухсторонними ноющими, колющии болями в нижних отделах грудной клетки. Плевральная боль имеет четкую локализацию в грудной клетке, чаще в боковых частях ("боль в боку"). Если поражена диафрагмальная плевра, боль ощущается в животе. Характерный признак плевральной боли - усиление ее при вдохе, особенно при кашле и при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно). При сухом плеврите боли являются следствием трения воспаленных листков плевры друг о друга. При выпотном плеврите боль обычно наблюдается только в начальном периоде болезни, затем она трансформируется в ощущение тяжести в боку. Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания часто дает достаточно данных для распознавания заболевания. Существенное значение имеет начало заболевания и его течение: внезапное с бурным развитием симптоматики - при крупозной пневмонии, постепенное с нарастающей одышкой - при экссудативном плеврите. Важно выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутствовавшие началу заболевания: грипп, резкое охлаждение, контакт с инфекционным больным, травма с переломом крупных костей или полостная операция. В анамнезе жизни выяснение ранее перенесенных заболеваний может иметь существенное значение: часто повторяющиеся пневмонии при бронхоэктатической болезни. Состояние жилого и рабочего помещения: плохая вентиляция, отсутствие света, малый объем воздуха в помещении, отражается на правильной функции органов дыхания, создает условия для предрасположенности к заболеваниям легких. Из вредных привычек больного непосредственное значение имеет курение. Интенсивность курения (количество сигарет, выкуриваемых в день, деленное на 20 и умноженное на количество лет курения) – при результате более 10 достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Злоупотребление алкоголем, наркомания приводят к снижению иммунитета, увеличивают шанс попадания патогенной микрофлоры в легкие (аспирация при рвоте, внутривенное введение нестерильных веществ). 4.2. Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Осмотр больного является методом физикального исследования и позволяет объективно оценить общее состояние больного, а также изучить особенности функционирования дыхательной системы. Общий осмотр имеет существенное значение для оценки общего сос-тояния больного, в том числе состояния его сознания и положения. В связи с гипоксией мозга при дыхательной недостаточности могут наблюдаться все виды нарушения сознания: сопор, ступор, гипоксемическая кома, галлюцинации. Вынужденное положение на боку принимают больные при долевой пневмонии, экссудативном и сухом плеврите, абсцессе или гангрене легких, бронхоэктазах. Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно полнее использовать для дыхания здоровое легкое. В некоторых случаях они лежат на боку потому, что в этом положении меньше беспокоит кашель: при абсцессе легких, при бронхоэктазах (задерживается выделение мокроты из полостей). Бывают вынужденные положения и на здоровом боку (при сухом плеврите), когда давление от лежания на больном боку резко усиливает боль. Вынужденное сидячее положение связано с одышкой (пневмоторакс, приступ бронхиальной астмы, эмфизема, стеноз гортани). При экспираторном удушье (бронхиальная астма) больные опираются руками на колени, на край кровати, сиденье стула или ручки кресла, фиксируя таким образом плечевой пояс и подключая вспомо-гательные дыхательные мышцы грудной клетки. Цианоз (cyanosis) – синюшная окраска кожи развивается при снижении насыщения крови кислородом. Центральный (диффузный, разлитой) цианоз является признаком дыхательной недостаточности при заболеваниях легких. Степень цианотической окраски кожи - от умеренной синюшности кожи, возникающей при физической нагрузке, до цианоза с багровым оттенком (за счет компенсаторного эритроцитоза) в покое. Характерное лицо наблюдается при долевой пневмонии: покрасневшее и несколько набухшее (лихорадочное лицо), возбужденное, со страдальческим выражением, с болевой гримасой при кашле, с подвижностью крыльев носа (вследствие одышки), с пузырьками герпеса на губах и крыльях носа (часто - на стороне пораженного легкого). При активном туберкулезе легких лицо худое, бледное, но с яркими пятнами румянца на щеках, с широко раскрытыми глазами, склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка, с полуоткрытыми сухими губами, с подвижными крыльями тонкого носа. Типичные изменения пальцев рук: при длительных нагноительных процессах в легких (абсцесс, гангрена), эмфиземе, опухолях средостения, бронхоэктатической болезни концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (барабанные палочки). Эти изменения кончиков пальцев происходят вследствие утолщения мягких тканей. Ногти при этом утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство с когтями, клювом попугая или с часовыми стеклышками.

В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо про­износят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.

Усиление голосового дрожания определяется при патологиче­ских процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнени­ем ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.

Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жи­ровая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.

С помощью пальпации грудной клетки можно иногда опреде­лить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.

При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.

Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагно­стическое значение при заболеваниях легких и плевры.

По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого лег­кого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.

Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.

По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Мос­ковского ордена Ленина государственного медицинского инсти­тута им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от воз­раста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пре­делы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спуска­ется вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое со­стоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верх­няя и средняя (условной границей между ними является IV реб­ро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проециру­ются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагно­стическое значение имеет опреде­ление ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного зву­ка шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).

Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.

Смещение нижней границы легких вниз опре­деляется расширением легких или опущением их. Опущение лег­ких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значитель­ном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встре­чается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте при­ступа), хронический застой крови в малом круге кровообраще­ния. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эла­стичность. Нижние границы легких опускаются вниз при пара­личе диафрагмального нерва.

Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяе­мый при перкуссии тимпанический звук объясняется распростра­нением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впе­чатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.

Смещение нижней границы легких вверх мо­жет обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вслед­ствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные про­цессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмо­нии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Сме­щение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (кон­фигурация нижней границы легких при этом зависит от харак­тера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метео­ризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легоч­ного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).

Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы.

Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.

При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патоло­гическом процессе способствует прикрытию области сердца ле­гочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной ту­пости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расши­ренным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опу­холях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболева­ния, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.

Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической це­лью. Однако определение этого клинического показателя практи­чески невозможно осуществить у детей раннего возраста.

Основными патологическими процессами, которые ограничи­вают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание ле­гочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пнев­моторакс, облитерация плевральной полости, параличи диаф­рагмы.

1. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго

симметричных участках грудной клетки в надключичных областях.

2. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор".

3. Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово

надлопаточные, межлопаточные.

Шаг восьмой: Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание . Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).

Бронхиальное дыхание. .

Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют _бронхофонию. - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мокроты. При исследовании мокроты определя­ют общее ее количество за сутки, общий вид (серозный, гнойный, кровянистый, гнилостный). Для исследования берут утреннюю мок­роту. В норме при микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эрит­роциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

Шаг первый: Перед взятием пробы необходимо прополоскать рот, образцы лучше собирать рано утром.

Шаг второй: Пациентам, которые не в состоянии продуцировать достаточное количество мокроты, можно помочь распылением гипертонического солевого раствора.

Шаг третий: Образцы мокро­ты должны содержать больше мокроты, чем слюны. У маленьких детей можно попытаться взять мокроту на исследование во время кашля.

Шаг четвертый: Если нужное количество мокроты нельзя получить указан­ными способами, то прибегают к промыванию желудка или аспира­ции его содержимого. Во время сна трахеобронхиальное содержи­мое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое трахеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой мик­рофлоры. Таким способом исследуют промывные воды на содержа­ние в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиаль­ного дерева. Для исследования на туберкулез мокроту собирают в стерильный флакон в течение 1-3 сут. Это можно сделать только с детьми старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплю­нув ее во флакон, сразу же закрывает стерильной пробкой.

Шаг пятый: Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахеобронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альве­олярных макрофагов служит доказательством того, что она исхо­дит из альвеол. В отделяемом как из носоглотки, так и трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клет­ки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом но­соглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйча­тых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток; в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфноядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца.

Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетель­ствует против бактериальной природы процесса в нижних дыхатель­ных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гра­нулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза.

Шаг шестой: Проводится бактериологическое исследование мокроты на ту­беркулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспа­лительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, типично для вирусных пневмоний. Грибко­вые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму.

При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнару­жить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значе­ние. Это эластические волокна при распаде легочной ткани (тубер­кулез, абсцесс), кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные, остроко­нечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, осво­бождающихся при распаде эозинофилов - при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевиднозакрученные об­разования - при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминают зернис­тые шары), друзы актиномицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящи­ми нитями, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокро­те могут находить кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некото­рое время спустя. Диагностику эхинококка легких проводят по на­личию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев.

Исследование плевральной жидкости (Пл) . В норме плевраль­ная полость содержит незначительный объем жидкости (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экс­судат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота диффе­ренцируют по различным критериям, в том числе по со­держанию в жидкости белка: экссудаты - выше 30г/л, транссудаты -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение LDH плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевраль­ной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная ре­акция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого ра­створа уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят лей­коциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако счи­тается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 10 9 лейкоци­тов, а при экссудате в 1 л - более 10 10 9 лейкоцитов. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: преобладание нейтрофилов (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лим­фоцитов (>50%) - о хроническом экссудативном выпоте (туберку­лез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные но­вообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при пара­зитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5-10 10 9 эритроцитов в литре (кро­вянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови), отмечается при травме (гемоторакс), геморрагическом диа­тезе, злокачественных новообразованиях и эмболии легочной арте­рии. Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызы­вается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.

Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важ­но для выяснения причины выпота. Отношение уровней глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматри­вать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плев­ральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до 6 патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором со­держание глюкозы почти всегда низкое, ревматоидный плевральный выпот, туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержа­ние глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (> 160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкре­атитом, с разрывом пищевода(значительное увеличение за счет ами­лазы слюны) и при злокачественных опухолях. Величина рН плев­ральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (ниже 7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. У больного с пневмонией, ослож­нившейся плевральным выпотом, такое значение рН плевральной жидкости свидетельствует о гнойном характере процесса. Более спе­цифическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревмато­идный фактор (при ревматоидном выпоте). При этих заболеваниях обнаруживаются и низкие уровни комплемента в выпоте. В плевраль­ной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуют содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости прово­дятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных микроорганизмов (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анэробного культивирования). При туберкулезном плеврите вы­деление чистой культуры наблюдается в 30% случаев.

Оценка функции внешнего дыхания при дыхательной недостаточности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с изучением состава артериальной крови даёт возможность оценить тяжесть а иногда и характер патологического процесса.

Лёгочной объём и ёмкости. При изучении лёгочных объёмов и ёмкостей наиболее важной является оценка следующих показателей (их нормальные значения обычно находятся в пределах 80-120% от должных величин):

1. Общая ёмкость лёгких – объём воздуха лёгких после заверщения максимально глубокого вдоха.

2. Остаточный объём лёгких – Объём воздуха в лёгких после максимального глубокого выдоха.

3. Жизненная ёмкость лёгких – объём выдыхаемого воздуха, величину которого определяет разница между показателем общей ёмкости лёгких и величиной остаточного объёма лёгких.

4. Функциональная остаточная ёмкость лёгких – объём воздуха в лёгких, находящийся в состоянии покоя,т.е. при завершении спокойного выдоха.

Жизненная ёмкость лёгких может быть измерена при помощи спирометра («Пневмоскрин», «Винкотест»): пациет полностью выдыхает воздух после максимального глубокого вдоха. В связи с тем,что другие объёмы и ёмкости включают в себя часть воздуха,остающийся в лёгких даже после максимального глубокого выдоха, то для их оценки используются более сложные методы,в частности метод разведения гелия, метод общей плетизмографии.

Скорость воздушного потока. Измерение скорости воздушного потока, как правило производят при выполнении манёвра форсированного выдоха, т.е. выдоха с максимально возможной силой и скоростью от уровня общая ёмкость лёгких до остаточного объёма лёгких.

Объём воздуха, полностью выдыхаемый во время этого манёвра называется форсированной ёмкостью лёгких (FVC),а объём воздуха, выдыхаемый в первую секунду выдоха – объёмом форсированного выдоха за 1 с. (FVC 1). Для оценки скорости воздушного потока обычно исследуют отношение этих двух показателей (FVC 1\FVC), величина которого при наличии бронхиальной обструкции и замедлении объёмной скорости выдоха (в норме это отношение должно быть ниже 95% от должной величины).

Диффузионная способность лёгких. Это отражает скорость переноса газа из альвеол в капилярное русло лёгких в зависимости от парциального напряжения (давления) газа по обе стороны альвеолярно-капилярной мембраны.

Для оценки диффузионной способности лёгких исследуется отношение скрости прохождения СО через альвеоляроно-капилярную мемьрану к градиенту альвеолярно-капилярного напряжения этого газа. Определение разницы концентраций СО во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе позволяет рссчитать скоростьего поглощения,а альвеолярную концентрацию СО расчитывают на основании определения его концентрации в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (величиной концентрации СО в плазме лёгочных капиляров обычно пренебрегают). Оксид углерода сравнительно быстро и легко связывается с гемоглобином крови (в 210 раз активнее чем кислород), поэтому при вдохе его переход из воздуха альвеол в лёгочные капиляры будет определяться не только его движением через альвеолярно- капилярную мембрану, но и содержанием гемоглобина в крови.

Диффузионная способность лёгких нарушается при патологических процессах,ведущих к уменьшению общей площади газообмена и\или уменьшению объёма крови в капилчрном русле лёгких, например при эмфиземе лёгких,интерстициальных заболеваниях лёгких (пневмонии,инфильтративном туберкулёзе и др.),а также патологии лёгочных сосудов. При болезнях дыхательных путей без вовлечения патенхимы лёгких (например при бронхиальной астме,хроническом бронхите), диффузионнаф способность лёгких,как правило не изменяется.

При анализе изменений показателей ФВД выделяется два основных варианта (или их комбинация) : обструктивный вариант , характеризующийся снижением скорости воздушных потоков за счёт обструкции дыхательных путей и рестриктивный вариант ,характеризующийся ограничением лёгочных объёмов.

При обструктивном варианте нарушение ФВД характеризуется сниженеим показателей объёмной скорости выдоха. При этом возможно увеличение остаточного объёма лёгких и отношения RV\TLC (более 33%) вследствиие раннего экспираторного закрытия (коллапса) дыхательных путей.

Основным признаком нарушения ФВД по рестриктивному типу ФВД является уменьшение легочных объёмов и ёмкостей главным образом TLC VC .

Различыне формы поражения паренхимы лёгких и грудной клетки,а так же нервно-мышечная патология проявляется рестриктивным вариантом нарушения ФВД. Снижение диффузионной способности чаще отмечается при интерстициальных заболеваниях лёгких,а высокие значения RV могут отмечаться при слабости дыхательной мускулатуры или выраженных аномалиях (деформациях) грудной клетки

К физическим методам относятся постуральный дренаж , вибрационный массаж и лечебная физкультура. Постуральный дренаж способствует улучшению оттока мокроты из участков поражения, что обеспечивается приданием больному специальных положений (положение Квинке и др.). Постуральный дренаж показан всем больным хронической пневмонией даже в том случае, если имеется незначительное отделение мокроты.

Постуральный дренаж - изменение положения тела для облегчения оттока слизи и мокроты. (А) Дренирование верхушечных сегментов правого легкого. (Б) Дренирование медиальных и латеральных сегментов правого легкого. (В) Дренирование верхушечных сегментов левого легкого. (Г) Дренирование базальных сегментов и трахеи. Последний способ особенно важен в послеоперационном периоде, но, к сожалению, часто невыполним

Эффективность постурального дренажа повышается при его сочетании с вибрационным массажем. Методика вибрационного массажа у детей раннего возраста заключается в нанесении кончиками пальцев одной руки ритмичных ударов по грудной клетке или по пальцу другой руки исследователя, помещенному вдоль межреберья. У детей старшего возраста вибрационный массаж осуществляется путем ритмичного похлопывания по грудной клетке над местом поражения ладонью, сложенной в виде лодочки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Флюорография - метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой. Он удобен для массовых обследований при диспансеризации.

Основные показания к рентгенологическому исследованию органов дыхания:

1) клинически обоснованные подозрения на пневмонию и другие бронхолегочные и плевральные процес­сы, нуждающиеся в рентгенологическом уточнении их нали­чия и характера;

2) анамнестические указания на перенесен­ный ранее бронхолегочный процесс, обострение или последст­вия которого могут обусловить симптоматику настоящего заболевания;

3) изменения клинических проявлений развив­шегося бронхолегочного заболевания (острого или хроничес­кого), которые могут потребовать изменения лечебной такти­ки);

4) случаи клинических подозрений на синусит и все слу­чаи рецидивирующих, затяжных и хронических бронхолегоч­ных процессов вне зависимости от того, была ли перед этим консультация отоларинголога (рентгенография придаточных пазух носа);

5) внезапные изменения состояния у больных с заболеваниями легких.

Последовательность применения и возможности рентгено­логического исследования легких. Рентгеноскопия и рентгено­графия легких не требуют специальной подготовки больного и могут производиться практически при помощи любых рент­геновских диагностических аппаратов. Каждый из этих мето­дов имеет свою разрешающую способность и свои возможно­сти. Методы неравнозначны по лучевому воздействию на организм. С наименьшим уровнем облучения связана рентгено­графия легких. При рентгеноскопии же интегральная погло­щенная доза в 10-15, раз превышает дозу при однократной рентгенографии.

Неодинаковы и диагностические возможности этих мето­дов . Наибольшую информацию можно получить при рентге­нографии.

Такая рентгено­грамма позволяет :

1) оценить конституциональные особенности грудной клет­ки и ее симметричность, степень воздушности легочной ткани вцелом и в отдельных участках легких, характер легочного рисунка, включая его мелкие элементы, структурность корней легких, величину долей и ориентировочно сегментов легких, положение, величину и конфигурацию органов средостения, ширину просвета трахеи и главных бронхов и их положение, состояние и положение куполов диафрагмы и состояние реберно-диафрагмальных и кардиодиафрагмальных синусов;

2) выявить: воспалительные процессы в легких и их ориен­тировочную локализацию и распространенность, плевральные изменения, изменения лимфатических узлов, изменения орга­нов средостения, вызывающие те или иные респираторные симптомы или связанные с ними;

3) уточнить необходимость дальнейших исследований и выработать их план. В большинстве случаев одной рентгено­граммы достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз. В единичных случаях возникает необходимость выявить ряд функциональных симптомов: подвижность куполов диафрагмы, смещение средостения при дыхании идр., информацию о которых можно получить с помощью просвечи­вания.

Шаг первый: Рентгенография грудной клетки является одним из наиболее до­ступных и часто выполняемых исследованием при легочных заболе­ваниях. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания. К доступным и информатив­ным диагностическим методам относится рентгенография грудной клетки. Для максимального уменьшения вредного облучения необ­ходимо придать больному соответствующее положение и использо­вать защитные приспособления. В большинстве случаев обычно де­лают рентгенографию в заднепередней и боковой проекциях при вертикальном положении больного и глубоком вдохе. При подозре­нии на выпот в плевральную полость обследование проводят в по­ложении больного лежа. Рентгенограммы в этом случае трудны для расшифровки, если свободная жидкость находится как в плевраль­ной полости, так и за ней. Косые проекции могут помочь в оценке состояния корня легкого и зоны, локализующейся позади сердца, в то время как верхушки легкого более четко видны в лордотической позиции больного.

На рентгенограмме мелкие бронхи видны только тогда, когда их стенки уплотнены. При очаговой пневмонии участки затемнения нерезкие, расплывчаты, имеют небольшие размеры, при сливной пневмонии очаги крупные. Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного рав­номерного затемнения отмечается при крупозной пневмонии доли (чаще с одной стороны) или нескольких сегментов легкого (сегмен­тарная пневмония). Застойные явления и отек легких рентгенологи­чески характеризуются равномерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Корни легких резко очерчены, иног­да пульсируют. Массивное поражение (более 5 см в диаметре) мо­жет быть обусловлено междолевым выпотом, легочным абсцессом, инфарктом легкого, кистой, вторичными отложениями. Наличие хорошо определяемых узлов, имеющих диаметр более 0,5-1 см, чаще обнаруживают в таких случаях: туберкулез, саркоидоз, грибковые инфекции, множественные абсцессы, множественные метастатичес­кие поражения, эхинококковые кисты (гидатида), ревматоидные узлы, синдром Каплана, гранулематоз Вегенера, артериовенозные пороки развития. Многочисленные и слишком мелкие (менее 5 мм) узлы (такие поражения включают также интерстициальные струк­туры, определяемые как пчелиные соты или ретикулярные структу­ры) чаще всего наблюдаются при аллергическом или фиброзирую-щем альвеолите, саркоидозе, милиарном туберкулезе, бронхопнев­монии, пневмокониозе, гистоплазмозе, идиопатическом гемосидеро-зе легких, метастатических отложениях, гистиоцитозе X. Четкое, хорошо очерченное, округлой формы просветление указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для последнего также характерно наличие горизонтального уровня жидкости и более плотные стенки. Полости и кисты наблюдаются в таких случаях: туберкулез, кавернозная пневмония (особенно ста­филококковая и вызванная клебсиеллой), абсцессы (аспирация, сеп­тические эмболы), бронхогенная или секвестированная киста, кис-тозные бронхоэктазы, эхинококковые (гидатида) кисты, каверноз­ные инфаркты, опухоли. Повышенная диффузная прозрачность в обоих легочных полях наблюдается при сильном наполнении их воз­духом при астме и эмфиземе. Одностороннее повышение прозрач­ности наблюдается при синдроме Мак-Лауда, когда перенесенная в раннем детстве вирусная инфекция приводит к недоразвитию дыха­тельных путей и сосудистой сети в одной доле или легком. При пнев­мотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яр­кому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисун­ка. Поджатое легкое (отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка) и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутри грудного давле­ния на больной стороне. Альвеолярные затемнения - мягкие, «рас­пушенные» затемения чаще наблюдаются при легочном отеке кардиогенного или иного происхождения. Они отмечаются при синдро­ме дыхательной слабости и при ряде других состояний: легочный отек, альвеолярное кровоизлияние, альвеолярный протеиноз, пневмония (пневмоцисты, вирусы), альвеолярная клеточная карцинома, появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к понижению прозрачности легкого. Большое ее количество резко понижает прозрачность легкого и оттесняет органы средостения в здоровую сторону.

Электрорентгенография . Метод электрорентгенографии ос­нован на получении рентгеновского изображения на селено­вой пластинке (вместо рентгеновской пленки) с возможно­стью многократного ее использования и переноса изображения. на обычную бумагу с целью документирования. Достоинства метода состоят в быстроте получения информации, эко­номичности, возможности более структурного выявления ос­новных деталей легочного рисунка и корней легких (изобра­жение становится как бы ретушированным). Однако в оцен­ке состояния легочной ткани электрорентгенограмма уступает обычному снимку.

Обобщающего опыта применения электрорентгенографии в детской пульмонологии пока нет. Можно полагать, что этот метод найдет признание в случаях экспресс-диагностики, во многом заменив рентгеноскопию, а также при оценке основ­ных этапов динамики ближайшего послеоперационного пе­риода.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Томография . Сущность метода - более четкое выделение на пленке определенного слоя органов и тканей за счет проек­ционной по отношению к пленке неподвижности выделяемого слоя и размазывания изображения слоев, лежащих спереди и сзади от него. Показаниями являются уточнение топографии и структуры патологического участка, обнаруженного на рент­генограмме.

Шаг первый: Большинство рентгенодиагностических аппаратов, осна­щенных томографической приставкой, позволяют произво­дить исследование при горизонтальном положении больного на спине или на боку. Такая позиция отвечает цели исследо­вания в подавляющем большинстве случаев.

Шаг второй: В отдельных случаях, например для выделения осевого слоя средней доли или язычковых сегментов, используются косые проекции томограмм.

Шаг третий : Для производства томограммы в вертикальной пози­ции применяются томографы специальной конструкции.

Шаг четвертый: Необходимость в фиксации ребенка возникает при иссле­довании маленьких и беспокойных детей. Описанное в разде­ле «Рентгенография» устройство отвечает и этим целям. При его отсутствии необходима помощь персонала клиники или родителей.

Шаг пятый: Для того чтобы маленькие дети привыкли к об­становке и не пугались движения трубки и шума, рекомен­дуется произвести одно-два холостых движения.

С целью уменьшения облучения пациента и одномомент­ного получения изображения нескольких слоев применяется специальная кассета «Симультан». Изображение, полученное на первой пленке такой кассеты, соответствует уровню, уста­новленному на шкале томографа. Слой, расположенный на 1 см ниже, отображается на второй пленке и т. д. Следует помнить, что некоторые кассеты «Симультан», например чешского производства, имеют интервал между пленками 1,2 см.

Прежде чем производить томограмму, необходимо обду­мать реальность получения качественной продукции. Дело в том, что дети, не задерживающие дыхания (обычно дети до 3 лет), за время экспозиции успевают сделать 1-2 дыхатель­ных цикла, что резко ухудшает четкость изображения.

Никогда не следует применять томографию как поисковый метод исследования, т. е. при отсутствии на рентгенограммах подозрительного на патологию участка. Недостаточная ясность характера тени на рентгенограмме часто обусловлена плохим качеством последней. Не рекомендуется прибегать к томографии, прежде чем не получен снимок хорошего ка­чества. Если при оценке клинических данных и обычного снимка становится ясно, что потребуется бронхография, сле­дует произвести прежде ее, после чего необходимость в то­мографии может отпасть.

Метод компьютерной томографии может оказать помощь в детальном исследовании структур внутренних органов и их соотношений. Однако он дорогостоящий и требует более длительной экспозиции. КТ позволяет детально исследовать состояние органов средостения, тканей области корня легкого, провести визуализацию трахеобронхиального дерева (увидеть ано­малии строения бронхов и бронхоэктазии). КТ показана также для становления полости, выявления кальцификации поражения, определения буллы, инородных тел, локализации и определения границ поражений, обнаружения внутрилегочных метастазов, оценки внутрилегочных сосудов, аномалий развития аорты.

Шаг первый: Надо помнить, что томограммы производятся в положении пациента на спине, следовательно, направление плевральной жидкости, уровни жидкости и очертания меняются и необязательно повторяют таковые на прямом снимке.

Некоторые показания к КТ-сканированию при заболеваниях рудной клетки: предоперационная оценка узлов средостения и корня легкого; скрининг отдаленных метастазов в печени, надпочечниках и головном мозге; поиск множественных узелковых утолщений легких; определение осложненных плевральных поражений; определение медиастинальных масс; исследование поражений сосудов легких и средостения (с контрастированием); оценка распространения эмфиземы; определение локализации и размеров бронхоэктазов; диагностика изменений интерстиция легких, облитерирующего бронхиолита и муковисцидоза, отека легких, легочных кровотечений.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) . Показания для метода те же, что и для КТ. Достоинство метода ЯМР - отсутствие лучевой нагрузки, что особенно важно в педиатрической практике. При применении ЯМР осуществляется детальное исследование тканевых структур трахеи и крупных бронхов, средостения, корня легких, состояния грудной клетки. Визуализируются и крупные сосуды, их размеры и анатомические соотношения с дыхательными путями. ЯМР помогает дифференцировать воспалительный процесс фиброз.

БРОНХОГРАФИЯ .

Получение бронхограмм предполагает введение в дыхательные пути рентгеноконтрастного вещества. В настоящее время бронхография выполняется реже, чем раньше, что обусловлено снижением частоты бронхоэктазов и их хирургического лече­ния в связи с развитием волоконнооптической бронхоскопии.

Шаг первый: Брон­хография осуществляется посредством введения рентгеноконтрастного вещества через канал волоконнооптического бронхоскопа или через катетер, помещенный так же, как бронхоскоп.

Основные показания к бронхо­графии следующие :

– Хронический или затяжной воспалительный процесс в бронхолегочной системе при наличии признаков органического поражения бронхов и легочной паренхеме;

– Рецидивирующий или хронический воспалительный процесс в одних и т

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной , если она:

♦ пропорциональная,

♦ симметричная,

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде ворон-ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и ско-лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Примеры

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

_____________________________________________

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки .

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание, определяют симптомыШтенберга и Потенджера .

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

определение голосового дрожания спереди

определение голосового дрожания сзади

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное (на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

При нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

Лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).

При уплотнении в этом месте легочной ткани

При возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера .

Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева-ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли-тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч-ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких. Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

_____________________________________________

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона ) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение .

Название звука	Ясный легочный	Коробочный	Тупой или притуплённый	Тампанический
Место возникновения	Над легкими у здоровых	Над легкими при повышенной воздушности	Безвоздушные ткани	Над полостью
Диагности-ческое значение	Здоровые легкие	Эмфизема легких	Гидроторакс, полный ателектаз, опухоль легкого. Пневмония, не-полный ателектаз	Каверна, абсцесс, пневмоторакс

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

Перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

Граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

Верхние границы легких

	Справа	Слева
Высота стояния верху-шек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7 шейного поз-вонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка)	0,5 см выше уровня 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка)
Поля Кренига	5 см (в норме 5-8 см)	5,5 см (в норме 5-8 см)

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Верхний край 6 ребра	Верхний край 4 ребра
Срединно-ключичная	Нижний край 6 ребра	Нижний край б ребра
Передняя подмышечная	7ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Подвижность нижнего края легких

Топографи-	. Справа			Слева
ческая линия	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
Задняя подмышечная	3 см	3 см	6 см /в норме 6-8 см/	3 см	3 см	6 см /в норме 6-8 см/

Причины изменения границ легких

Изменения границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	1. Низкое стояние диафрагмы 2. Эмфизема легких
Нижние границы приподняты	1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущены	Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе)
Верхние границы приподняты	Эмфизема легких

Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.

С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.

Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания ):

1. Везикулярное дыхание.
2. Бронхиальное дыхание.
3. Жесткое дыхание.

Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум быстрого расправления и напряжения стенок альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.

Характеристика везикулярного дыхания:

1. Напоминает звук «Ф».

2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.

Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.

Характеристика бронхиального дыхания:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:

• если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная легоч-ная ткань;
• если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и свя-занная с бронхом;
• если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».

Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.

Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания (син. нормальное бронхиальное дыхание):

1. Над гортанью и у рукоятки грудины.
2. В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
3. В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция бифур-кации трахеи.

Жесткое дыхание .

Характеристика жесткого дыхания:

■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.

Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.

Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:

1. Затруднен вдох и выдох.

2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:

■ инородным телом;

■ увеличенным лимфоузлом;

■ отеком слизистой;

■ эндобронхиальной опухолью.

Дополнительные (син. побочные ) дыхательные шумы :

1. Хрипы (сухие, влажные).
2. Крепитация.
3. Шум трения плевры.

1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникаю-щие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком слизистых бронхов, местным накоплением вязкого бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.

Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возни-кающие в мелких и мельчайших бронхах.

Диагностическое значение сухих хрипов: характерны для бронхита и бронхиальной астмы.

Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхатель-ные шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхи-ального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при про-хождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.

Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.

Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.

Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.

Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.

Диагностическое значение влажных хрипов:

1. Всегда патология легких.
2. Звонкие мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы на ограни-ченном участке есть типичный признак пневмонии.
3. Незвонкие хрипы, единичные рассеянные, непостоянные - при-знак бронхита.

2. Крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.

Диагностическое значение крепитации:

Воспаление:

■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;

■ альвеолит.

Другие причины:

■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.

■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.

3. Шум трения плевры - дополнительный дыхательный шум,возникающий в результате изменения ее листков при воспалении, наложе- нии фибрина, замены эндотелия соединительной тканью, характеризую-щийся появлением разного по интенсивности сухого, шуршащего, слыши-мого поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.

Диагностическое значение шума трения плевры: наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.

Основные признаки видов дыхания, возможные их изменения и причины

Вид дыхания	Везикулярное	Жесткое	Бронхиальное
Механизм образования	Расправление альвеол на вдохе	Сужение просвета бронхов, очаговое уплотнение	Завихрение воздуха в мес-тах сужения н проведение через уплотненную ткань
Огеошение к фазе дыха-ния	Вдох и 1/3 выдоха	Равный вдох и выдох	Вдох и грубый удлинен-ный выдох
Характер звука	Нежный «Ф»	Грубый выдох	Громкий, грубый звук «X» на выдохе
Возможные изменения, причины	Усиление (тонкая грудная клетка, физиче-ская работа)	С удлиненным выдохом (спазм, набухание слизи-стой бронха; уплотнение легочной ткани не более 1 сегмента)	Усиление(тонкая грудная клетка, физическая работа, уплотнение легочной ткани более 1 сегмента, полость в диаметре более 3 см)
		Усиление(тонкая грудная клетка, физическая работа)	Ослабление (повышенная воздушность, ожирение, сдавление легкого - вы-потной плеврит)
		Ослабление (повышенная воздушность, ожирение)

Причины ослабления дыхания над ограниченным участком грудной клетки.

1. Нарушение проведения возникающих в легких звуков (жидкость, газ в
   плевральной полости, массивные плевральные спайки, опухоль плевры).
2. Полная обтурация бронха с прекращением поступления воздуха в нижние
   отделы.

Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.

Бронхофония - выслушивание шепотной речи на грудной клетке.

Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отлича-ясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улуч-шения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.

1. БФ ослаблена с обеих сторон: шепотная речь неслышна или почти не- слышна (признак эмфиземы легких).
2. БФ отсутствует или ослаблена на одной стороне (признак наличия жидко-сти или воздуха в плевральной полости, полного ателектаза).
3. БФ усилена, слова «три-четыре» через фонендоскоп легкого узнаваемы.
   Усиление БФ наблюдается над участком пневмонии, компрессионного ателектаза, над полостью в легком, содержащей воздух и связанной с бронхом.

Ди агностика побочных дыхательных шумов .

Показатель	Хрипы		Крепитация	Шум трения плевры
	Сухие	Влажные
1	2	3	4	5
Место возникно- вения (выс- лушивания)	Мелкие, средние, крупные бронхи	Преимущественно мелкие бронхи (реже средние и крупные); полость, содержа- щая жидкость и воздух	Альвеолы (нижние отделы легких))	Ннжнелатеральные отделы
Вдох	+	Чаще	+	+
Выдох	+	+	-	+
Характер звука	Свистящие жужжащие	Мелкопузырчатые (короткие, трескучие); среднепузырчатые; крупнопу- зырчатые (продолжительный низкий звук)	Нарастающий треск (трение волос перед ухом), однообразный короткий	Сухой, шуршащий, слышимый поверхностно; «хруст снега»; звук продолжительный

1	2	3	4	5
Причина появления звука	Изменение просвета бронха, колебание нитей	Прохождение воздуха через жидкость, лопа-ние пузырьков	Разлипание стенок альвеол	Воспаление лист-ков плевры, на-ложение фибрина, замена эндотелия соединительной тканью
Постоянство звука	+	Нет	+	+
Кашель	Изменяются	Изменяются	Не меняются	Не меняются
Распростра-нение		Ограниченные или распростра-ненные	Нижние отделы легких	Поверхностно
Обильность	Единичные или обильные	Единичные или обильные	Обильные	-
Боль при дыхании	-	-	-	+
Имитация дыхания	-	-	-	сохраняется

Схема оценки результатов физикального обследования легких.

Название перкуторного звука	Причины его появления		Дыхание
Ясный легочный	Нормальная легочная ткань	Не изменены	Везикулярное
Тупой или притуплённый	1. Уплотнение легочной ткани	Усилены	При долевом - брон-хиальное, при не-большом - жесткое
	2. Жидкость в плевральной по-лости	Ослаблены или отсутствуют	Ослаблено или отсутствует
Тимпанический	1. Большая полость	Усилены	Бронхиальное или амфорическое
	2. Пневмоторакс	Ослаблены или отсутствуют	Ослаблено или отсутствует
Коробочный	Эмфизема легких	Ослаблены	Ослабленное везикулярное

Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.

Определœение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определœении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента͵ когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (к примеру "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счёт воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определœения голосового дрожания крайне важно, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определœении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Далее врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателœектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Таблица 2. Интерпретация результатов определœения голосового дрожания