Акушерским параличом называют нарушение со стороны верхней конечности новорожденного ребенка, возникшее из-за неправильной акушерской тактики в родах. Непосредственной причиной этого нарушения является плечевого сплетения – «клубка» нервных окончаний.
Основные симптомы патологии – ухудшение подвижности и чувствительности верхней конечности со стороны поражения. Патология осложняется контрактурой – «заклиниванием» руки в плечевом суставе и невозможностью выполнить в нем какие-либо движения.
Предварительный диагноз ставят, основываясь на клинических признаках и информации про то, как проходили роды, наблюдалась ли патология беременности. Дополнительные методы исследования привлекают для уточнения степени нарушения. Лечат патологию с помощью препаратов, которые улучшают нервную проводимость.
Оглавление:
Акушерский паралич является одной из наиболее старых проблем акушерства, актуальность которой не уменьшилась на протяжении нескольких столетий – с тех пор, когда акушерство только начало развиваться как отрасль медицины, и до настоящего времени. Возникновение патологии зависит как от тактики родовспоможения в целом, так и от навыков акушера – неаккуратные действия в условиях цейтнота (нехватки времени) могут привести к развитию патологии, из-за которой качество жизни ребенка будет необратимо снижено. Проблема заключается еще и в том, что акушерский паралич сложно поддается влиянию – состояние пострадавшей верхней конечности можно улучшить, но полностью привести ее в норму не представляется возможным даже при современных достижениях в отрасли медицины. Это объясняется общей закономерностью нервных структур – необратимостью патологических тканевых и клеточных процессов, которые в них происходят.
Непосредственной причиной развития акушерского паралича является повреждение нервных веток, из которых состоит плечевое сплетение, при продвижении ребенка по родовым путям. Такое повреждение может быть как сдавливанием нервных структур, так и их более серьезными повреждениями – надрывами различной степени.
Повреждение плечевого сплетения ребенка может возникнуть в тот момент, когда акушер:
Также выделены факторы, которые способствуют возникновению описываемой патологии. Это:
Внутриутробная гипоксия плода (недостаточное поступление кислорода в его организм) – один из наиболее значимых факторов, который повышает риск развития акушерского паралича. На ее фоне возрастает риск ишемии – кислородного голодания тканей, из-за которого нервные структуры становятся чрезвычайно чувствительными даже к небольшому повреждению при некорректном родовспоможении.
Причинами развития внутриутробной гипоксии плода могут стать следующие нарушения:
Факторами, сопутствующими развитию гипоксии плода, а значит, и возникновению акушерского паралича, являются:
Почему при затянувшихся родах увеличивается риск развития акушерского паралича? Причины две:
Крупный плод является фактором риска по тем же причинам – роды затягиваются, развивается кислородное голодание ребенка, и из-за поспешных манипуляций для его извлечения может быть повреждено плечевое сплетение.
Обратите внимание
Риск развития акушерского паралича резко возрастает, если масса плода равняется 4 кг и больше.
Обвитие пуповиной плода способно спровоцировать те нарушения, которые чреваты гипоксией – это:
При рождении ребенка в «сорочке» (плодном пузыре) возрастает риск как непосредственной травматизации плечевого сплетения, так и гипоксии, которая ведет к данному поражению опосредованно.
Ягодичное предлежание плода чревато развитием акушерского паралича по следующим причинам:
Неправильное поведение женщины в родах также опосредованно может способствовать развитию акушерского паралича у ребенка – из-за затянувшегося родового процесса, а также из-за нарушения продвижения ребенка по родовым путям.
Обратите внимание
При угрозе разрыва промежности матери извлечение ребенка может быть поспешным либо наоборот замедленным, что чревато повреждением плечевого сплетения, влекущим за собой акушерский паралич.
Акушерский паралич – это классическое неврологическое нарушение. Повреждающие факторы (механическое воздействие на плечевое сплетение либо кислородное голодание его структур) приводят к нарушению нервной проводимости, из-за чего мышцы верхней конечности не получают адекватных сигналов – это выливается в нарушение их сокращений.
В зависимости от того, в каком месте повреждено плечевое сплетение, выделены основные три вида акушерского паралича:
Помимо них, может быть диагностировано комбинированное поражение структур разных пучков, причем, с различной степенью поражения – это значит, что существует ряд клинических вариантов акушерского паралича.
Верхний акушерский паралич еще называется параличом Дюшена-Эрба. Он возникает, если нарушены структуры:
Нижний акушерский паралич также известен под другим названием – как паралич Дежерин-Клюмпке. При этом могут быть поражены:
При тотальной форме описываемой патологии повреждены структуры всего плечевого сплетения. При этом развивается наиболее тяжелая клиническая картина с наиболее тяжелыми последствиями (осложнениями).
Главными проявлениями акушерского паралича являются:
Мышечная гипотония в данном случае проявляется снижением тонуса групп мышц, которые обеспечивают двигательную активность верхней конечности.
При акушерском параличе наблюдается ухудшение чувствительности:
Обратите внимание
Ребенок с акушерским параличом не одергивает руку, случайно дотронувшись до горячей чашки, батареи и так далее. Также малыш не реагирует или слабо реагирует на болевые раздражители – например, ударившись рукой со стороны повреждения, он не плачет и не подает виду, что ему больно.
Свисание руки нередко является одним из наиболее показательных симптомов акушерского паралича . В частности, она висит в неудобном/неестественном положении, что наиболее заметно, если менять общее положение ребенка в пространстве или положить его в кроватку.
На наличие акушерского паралича указывает отсутствие следующих рефлексов, которые проявляются в норме:
Нарушение тонуса и чувствительности зависит от локализации поражения – они могут наблюдаться в той части руки, которая ближе к плечевому суставу либо к кисти.
Одновременно с симптоматикой акушерского паралича могут развиваться признаки других нарушений, возникших из-за гипоксии плода – это:
Акушерский паралич проявляется сразу же после рождения ребенка . Опытные неонатологи могут выявить его даже при легком течении, распознавание которого нередко затруднено – при таком течении акушерский паралич может быть диагностирован только через несколько месяцев от момента рождения ребенка. Запоздалое выявление обусловлено еще и тем, что ребенок от природы может быть очень спокойным. При этом его общая двигательная активность снижена, из-за чего незначительное нарушение движения пораженной руки становится малозаметным и распознается только в случае, когда ребенок осваивает новые движения, становится более активным.
При осмотре такого малыша изучаются не только возможности развития акушерского паралича, но и оцениваются параметры других его органов и систем.
Для постановки точного диагноза важными являются детали анамнеза (истории) патологии, результат дополнительных методов исследования.
При общении с матерью ребенка следует выяснить такие детали:
При физикальном обследовании выявляются следующие нарушения:
Инструментальные методы, которые применяются в диагностике акушерского паралича, это:
Из лабораторных методов исследования в диагностике описываемого заболевания привлекаются:
Дифференциальную (отличительную) диагностику проводят:
В последнем случае это чаще всего:
Акушерский паралич сопровождается такими осложнениями, как:
Раннее начало лечения акушерского паралича способствует лучшим результатам, поэтому его назначают еще при пребывании ребенка с матерью в родильном доме. Дальнейшее лечение проводят в отделении неврологии.
Назначения следующие:
Иммобилизацию
проводят так. Пострадавшую конечность ребенка осторожно разгибают до упора (при этом она должна быть отведена от туловища и развернута ладонью наружу) и фиксируют. Отведение проводят поэтапно, каждый раз по несколько сантиметров, далее фиксируют в таком положении. Процедуру проводят до тех пор, пока рука не будет отводиться под углом 90 градусов. На время проведения физиотерапевтических методов лечения шину (она называется абдукционной) снимают, затем снова устанавливают. Ребенок при отведении конечности не должен ощущать болей – иначе про них он «сигнализирует» плачем.
Обратите внимание
Массаж при параличе выполняют, чтобы предотвратить застойные явления в пораженной верхней конечности (в частности, на время установки абдукционной шины). Его проводят в виде курсов, которые после короткой паузы повторяют. Массаж при этом назначают длительно.
Из физиотерапевтических методов лечения в первую очередь хорошо себя зарекомендовали тепловые процедуры. Чаще всего при описываемом заболевании используются:
В качестве медикаментозного лечения назначаются:
Мерами профилактики акушерских параличей являются:
Прогноз при акушерском параличе разный. Он зависит от таких факторов, как:
Паралич Дюшена-Эрба возникает при поражении нервов, входящих в плечевое сплетение или формирующих его корешков СV-СVI шейных нервов. Появление неврологической симптоматики обусловлено травмой плечевого сплетения.
Паралич Дюшена-Эрба у новорожденных возникает вследствие травматизации в родах, поэтому имеет название акушерского. В развитых странах частота данного состояния составляет 2 из 1000 новорожденных детей.
У взрослых оно является следствием тракционной травмы при дорожно-транспортных происшествиях: падениях с мотоцикла и автомобильных авариях.
Более редкими причинами, вызывающими паралич, могут быть перелом I ребра, гематома с локализацией в подключичной области, сдавление сплетения опухолью.
Биомеханизмом травматического повреждения считается перерастяжение плечевого отдела при фиксированных голове и шейном отделе позвоночника.
Факторами риска возникновения патологического процесса у новорожденных являются:
| Большая масса плода (более 4кг) | В этом случае размеры родового канала и плода могут не совпадать, что создает опасность травмирования плечевого сустава и нервов плечевого сплетения. |
| Первые роды | Психологическая подготовка первородящей женщины является важной ступенью в обеспечении родового акта. Она заключается в обучении правильному дыханию во время родов и поведению в потужном периоде. |
| Стремительные или затяжные роды | Неестественное развитие родового процесса. |
| Тазовое предлежание плода | Это положение возникает тогда, когда ко входу в малый таз расположены ягодицы плода, и при освобождении его самой крупной части – головы и плечевого пояса может произойти повреждение. |
| Применение акушерских пособий в родах | Таких как поворот плода на ножку и наложение акушерских щипцов. Часто для того чтобы помочь появлению ребенка на свет, требуются такие манипуляции, как высвобождение его плечиков пальцами акушера либо применение специальных щипцов. |
Характер повреждения плечевого сплетения обусловлен особенностями травмирующего фактора, места его приложения, примененной силы и продолжительности ее воздействия. При травматическом повреждении с высокой энергией, которым характеризуется паралич Дюшена-Эрба у взрослых, происходит отрыв спинномозговых корешков от спинного мозга.
Данный вид травмы не склонен к спонтанному восстановлению и нередко проявляется сильной болью в дополнение к нарушениям чувствительности и двигательной активности. Травма меньшей энергией, произошедшая в процессе родов, может привести лишь к растяжению нервного сплетения. Этим объясняется то, что возникающие при акушерском параличе нарушения чаще всего обратимы.
Акушерский паралич может развиваться в результате воздействия на нервное сплетение инфекционного либо токсического агента. Поражение происходит при отравлении солями свинца, соединениями мышьяка, угарным газом, а также может возникнуть при осложненном течении таких болезней, как туберкулез, грипп, тиф, ревматическая болезнь и малярия.
Результатом травмы плечевого сплетения является вялый паралич мышц верхнего плечевого пояса:
Проявлением вялого паралича (пареза) служит выпадение функции вышеперечисленных мышц. Затрудняется, а иногда и вовсе становится невозможным, отводящее движение верхней конечности в плечевом суставе, сгибание ее в суставе локтя. Голова ребенка наклонена к больному плечу.
При этом дети старшего возраста и взрослые могут предъявлять жалобы на боли и парестезии в наружной части плеча и предплечья, а также отмечать ухудшение чувствительности в этих областях.
У новорожденных отмечается беспокойство, резкий крик, плач при прикосновении к пораженной конечности, заметное ограничение движений по сравнению со здоровым новорожденным.
На повреждение могут указывать следующие симптомы:
Несмотря на снижение мышечного тонуса, новорожденный может несколько согнуть пальцы кисти и совершать слабые движения в суставе кисти. Отмечается отсутствие реакции пораженной конечности при проведении оценочных проб и раздражения рецепторов кожи.
Даже при выполнении всего комплекса лечебных мероприятий в отдаленном будущем могут проявиться последствия перенесенного паралича. К ним относятся мышечная гипотрофия и укорочение пораженной конечности. Может наблюдаться ассиметрия лопаток – на стороне поражения она выстоит выше, чем на здоровой стороне.
В некоторых случаях после перенесенного ребенком акушерского паралича возникает сколиотическая осанка, частой локализацией которой являются шейный и грудной отделы позвоночника. При тяжелом характере повреждения отмечается снижение силы мышц в пораженной конечности по сравнению со здоровой ручкой ребенка.
Течение патологического процесса занимает несколько периодов, которые имеют свои особенности в клинике. Первый – острый период – протекает от 2 часов до нескольких дней после перенесенной травмы. Отмечается разгибание в локтевом суставе руки ребенка, невозможность приподнимания плеча, снижается активность мелкой моторики.
Следующим периодом является восстановление, когда происходит возвращение конечности утраченной функции. При адекватно назначенном лечении и положительной динамике клинических проявлений он может занимать до трех лет. Уменьшается отек после повреждения нервной ткани, восстанавливаются трофика и иннервация поврежденной области.
За периодом восстановления следует период остаточных явлений. Отмечается развитие приводящей контрактуры плечевого сустава, ограничивающей объем движения. Также наблюдаются первые проявления ассиметричного расположения лопаток вследствие гипотрофии мышц.
В локтевом суставе формируется сгибательная контрактура, препятствующая свободным движениям, происходит ротация предплечья вовнутрь, эти изменения нередко сохраняются в течение длительного времени.
К остаточным проявлениям болезни относятся и нарушения разгибания руки в суставе кисти и пальцах. Большинство остаточных явлений возникает в результате тяжелой травмы плечевого сплетения, сопровождающейся разрывом волокон нервов или вследствие инфекционно-токсического воздействия.
Отмечается снижение компенсаторных возможностей у взрослого организма по сравнению с организмом ребенка, поэтому шанс восстановления функции конечности в полном объеме значительно ниже.
Появление признаков паралича Дюшена-Эрба может заподозрить врач-педиатр при патронажном осмотре новорожденного. При выявлении признаков болезни он выдает направление к узким специалистам – невропатологу и ортопеду. Осмотр взрослых пациентов производит врач-терапевт амбулаторно-поликлинического звена.
Для правильной постановки диагноза врач тщательно собирает анамнез и проводит неврологический осмотр пациента. Во время него врач оценивает степень нарушения движений и чувствительности в пораженной конечности.
В ряде случаев выявляется положительный симптом Тинеля: при перкуссии области повреждения возникает боль в зоне иннервации нерва.
В постановке верного диагноза помогут следующие инструментальные исследования:
Диагноз болезни заносится в медицинскую карту пациента с присвоением кода по мкб-10 P14.0 «Паралич Эрба при родовой травме».
Тактика лечения выбирается с учетом характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и возраста пациента:
Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных.
Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.
При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения.
Клиника
1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.
2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.
3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.
Диагноз носит клинико- инструментальный характер.
Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.
Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.
Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча
| Признак | Паралич Дюшена-Эрба | Остеомиелит плеча |
| Припухлость, гиперемия сустава | Нет | Характерна |
| Лихорадка | Отсутствует | Характерна |
| Болезненность при пассивных движениях | Не характерна | Характерна |
| Признаки кривошеи | Характерны | Не характерны |
| Положение конечности | Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь | Характерное изменение положения отсутствует |
| Воспалительные изменения в крови | Отсутствуют | Характерны |
| Рентгенография плечевого сустава | Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника | Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости |
Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.
Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллин-папаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В 1 , дибазол, актовегин.
Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.
Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Это нарушение функций верхней конечности
, происходящее в результате повреждения нервных путей ребенка в родах. Другими словами - акушерский парез развивается при родах, которые сопровождаются вмешательствами, приводящими к травматизации (а именно - растяжению) плечевого сплетения ребенка.
Различают два основных типа поражения плечевого сплетения: верхний - характеризующийся нарушением функции мышц лопатки и дельтовидной мышцы (Эрба - Дюшенна) и нижний - с парезом мышц периферического дистального отдела верхней конечности (Дежерин-Клюмпке). Встречается и смешанный парез - наиболее тяжелый тип поражения с глубоким распространенным парезом мышц руки.
При акушерском парезе степень поражения мышц бывает различна: от незначительного снижения силы и тонуса мышц до глубоких функциональных расстройств, при которых наблюдается полное отсутствие активных движений. Для правильно обоснованного проведения лечебных мероприятий очень важно выявить локализацию и глубину двигательных нарушений.
Вследствие нарушения функции ряда мышц верхняя конечность принимает порочное положение (с приведенным плечом, пронированным предплечьем, опущенной кистью, согнутыми пальцами) и в связи с дискордантным сочетанием двигательных расстройств становится афункциональной. При длительном сохранении порочной позы развиваются вторичные изменения суставно-мышечного аппарата, что приводит к еще большему снижению функции ослабленных мышц, и, в результате преобладания тяги антагонистов, происходит образование контрактуры, деформации верхней конечности.
По степени тяжести различают акушерские парезы легкие, средней тяжести и тяжелые (параличи). При наличии тяжелых парезов, вместе стравмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков, в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.
По локализации повреждения парезы делятся на верхние, нижние и тотальные.
Акушерские парезы чаще всего бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. Локализация повреждения устанавливается помощью электромиографического (регистрация электрической подвижности мышц) и рентгенологического исследования. В результате данных исследований большей частью отмечается одностороннее поражение с нарушением функции дельтовидной мышцы (особенно ее задней порции), а также подостной, малой круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров кисти.
У новорожденных с акушерскими парезами очень часто можно наблюдать различные церебральные нарушения, именно: повышенную возбудимость, тремор, изменения мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это происходит в результате комплексного воздействия на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Данные изменения имеют преходящий характер и быстро нивелируются, что говорит об их связи с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.
При акушерском парезе наблюдается мышечная гипотония пораженной конечности. Как правило, конечность разогнута во всех суставах и лежит неподвижно вдоль туловища, при этом плечо ребенка опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть пораженной конечности находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободные. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки, ослаблены мышцы этой руки (особенно дельтовидная двуглавая плеча), а также мышцы лопатки. Если ребенка держать в воздухе горизонтально лицом вверх или вниз, то в этом случае больная конечность будет свободно свисать вниз. Наблюдается отсутствие в ней спонтанных движений. При тотальном парезе руку можно легко обвить вокруг шеи (так называемый симптом шарфа).
У ребенка с поражением плечевого сплетения чаще всего наблюдается ограничение отведения руки (он обычно не может отводить ее в полном объеме (и не строго во фронтальной плоскости), выносит ее несколько вперед), затруднение наружной ротации плеча (больной не может завести руку за голову), также он не может повернуть руку ладонью вверх и, из-за отвисания кисти, у больного значительно снижена функция пальцевого захвата. Кроме этого, у больных наблюдается очень характерная для данного типа поражения так называемая - «поза трубача»: поднимая руку, больной ротирует ее внутрь и пронирует предплечье.
Уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений можно установить диагноз. А с помощью электромиографии можно уточнить локализацию повреждения.
Лечение
необходимо начинать с первых дней жизни ребенка и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. При лечении акушерского пареза с помощью шин и лонгет руке придают физиологическое положение, а затем назначают массаж, ЛФК при акушерском парезе, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры, а также проводят лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты) и делают инъекции алоэ. В лекарственную терапию включаются витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.
С первых месяцев жизни ребенка следует проводить две группы мероприятий:
1. Лечение положением, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов и предупреждает растяжение пораженных мышц, а также развитие контрактур.
2. Массаж и лечебная гимнастика при акушерском парезе.
Лечение положением.
Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45-60°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой таким образом, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре). Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики.
Лечебная гимнастика при акушерском парезе в первые недели жизни ребенка, как правило, носит пассивный характер: производятся отведения руки строго во фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация предплечья, движения в лучезапястном суставе. При выполнении упражнений очень важно добиться активного напряжения ребенком ослабленных мышц. Если ребенок грудного возраста, тогда этого можно достигнуть различными путями.
Для того, чтобы ребенок удерживал руку на весу напряжением дельтовидной мышцы и наружных ротаторов плеча, руку необходимо многократно отводить и ротировать наружу. Чтобы добиться усиления мышечного чувства целесообразно пассивные движения сопровождать вибрацией. Также вызвать рефлекторное напряжение мышц можно путем раздражения определенных кожных зон плеча.
В целях укрепления мышц параллельно с гимнастикой проводится ручной массаж мышц лопаточной области, дельтовидной мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной поверхности предплечья.
У детей младшего (дошкольного) возраста для стимуляции активных целенаправленных движений могут быть использованы различные игрушки. К примеру, можно добиться активного отведения ребенком больной руки с помощью игрушки, которую он стремится достать.
Что касается детей более старшего возраста, то для них занятия лечебной гимнастикой и ЛФК при акушерском парезе проводятся с использованием, помимо пассивных движений, активных упражнений, которые проводятся в облегченных условиях. В результате часто наблюдающегося резкого снижения функциональных возможностей мышц верхней конечности, возникающим в результате родовой травмы плечевого сплетения, имеются достаточно широкие показания к применению физических упражнений в воде: у детей младшего возраста физические упражнения при акушерском парезе проводятся в гидрокинезотерапевтической ванне, а у детей дошкольного и школьного возраста - в бассейне.
Лечебная физкультура при акушерском парезе.
В задачи ЛФК при акушерском парезе входит:
а) Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности
б) Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки
в) Улучшение кровообращения в пораженной конечности
г) Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки
В первом (остром) периоде заболевания необходимо проводить медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладку руки.
В подостром периоде заболевания применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.
Перед началом занятий плечевой сустав ребенка нужно согреть теплой (согретой) пеленкой в течение 10 минут, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава и плеча. Потом следует переходить к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, при этом данные движения должны сочетаться с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно надо включить массаж всего туловища и конечностей (приемы поглаживания и растирания), также включаются некоторые рефлекторные упражнения, которые основаны на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.
Начиная с месячного возраста ребенка массаж при акушерском парезе надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, то есть, для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой мышц, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) применяются укрепляющие приемы, то есть, массаж должен быть более сильный. Конечно, при этом необходимо учитывать толщину слоя подлежащих тканей ребенка. При массаже проводятся приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для напряженных мышц, а именно - сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы - применяются расслабляющие приемы массажа.
В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях - сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики. При проведении пассивных движений в первую очередь необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, затем - разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, при этом необходимо по-прежнему хорошо и надежно фиксировать плечевой сустав и сочетать все эти движения с легкой вибрацией.
Все эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8-10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только в домашних условиях, поэтому здесь необходима помощь обученных родителей. Только лишь их упорство в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, а также поможет в образовании правильного (физиологического) движения в суставах. Немалое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению первого пальца кисти.
При применении активных движений для паретичной руки - рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, а также с помощью массажа и специальных упражнений при акушерском парезе необходимо способствовать супинации предплечья ребенка.
Активные движения (рефлекторные упражнения) основываются на безусловных рефлексах, таких, как рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони), рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) - вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, а также при похлопывании по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы - симметричный и асимметричный (изменение положения рук ребенка в результатес изменения положения его головы).
Также активные движения вызываются у ребенка при его побуждении к самостоятельным движениям, например, при ласковом обращении к нему: «Возьми игрушку».
Надо отметить, что активные движения для паретичной руки сначала даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки и т.д.
С помощью тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие, например, захватить игрушку, удержать ее, а также стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку), можно присаживать ребенка при поддержке за обе руки. Чтобы облегчить это упражнения, в самом начале его применения, ребенка следует уложить на спину таким образом, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке и были приподняты.
Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 месяцев жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.
В задачи этого периода входит: развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и раньше, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, а также улучшения трофики тканей.
По-прежнему уделяют большое внимание пассивным упражнениям, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, а также сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.
У детей с акушерским парезом имеет место отставание психомоторного развития и этот факт следует учитывать, поэтому все эти специальные упражнения необходимо выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, а также его психического и речевого развития. Упражнения при акушерском парезе должны сочетаться с общим массажем. Подбирая комплексы упражнений надо учитывать истинное психомоторное развитие больного ребенка, а не смотреть на его паспортный возраст.
С целью стимулирования у ребенка активных движений паретичной руки, можно зашить рукав распашонки со стороны здоровой руки или же мягко припеленать руку к туловищу. Действия ребенка надо поощрять любимой, яркой, звучащей игрушкой, для того, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить ее своей рукой.
Начиная с 4-5 месяцев надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, следует затевать с ним игры, при этом используя различные пособия, например, маленький и большой мяч. Можно использовать игры с подлезанием, например, под стул, залезанием на ящик высотой 5-3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями, но при этом необходима страховка взрослого человека.
Если лечение акушерского пареза будет начато вовремя и будет проводиться правильно, то в этом случае функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 месяцев. При парезах средней тяжести период восстановления длится длится до 3 лет, но довольно часто компенсация бывает неполной. А тяжелые акушерские парезы могут привести к стойкому дефекту функции руки. Что касается профилактики акушерского пареза, то она основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.
Послеродовой парез относится к травмам, связанным с родами. Каким бы высокотехнологичным не был современный мир медицины, послеродовые травмы по-прежнему нередко встречаются у новорожденных. Конечно, процент таких осложнений намного ниже, нежели чем пару десятков лет тому назад, но травма от этого не стала менее жестокой. Послеродовой парез – это неполный паралич, потеря мышечной силы, со всеми вытекающими последствиями. Такое осложнение встречается у 1-2 малышей на 1000 новорожденных.
Тело новорожденного малыша настолько хрупкое, что очень легко подвергается травматизации. Случается, что полученное во время родов осложнение, не влечет серьезных последствий, но иногда вполне здоровый ребенок в родах так травмируется, что это накладывает отпечаток на всю его последующую жизнь. К таким серьезным осложнения от родов относят неврологическое нарушение, которое связанно с поражением плечевого сплетения.
От такой травмы, к сожалению, мало кто застрахован. Она застигала малышей и в процессе естественных родов, и в процессе кесарева сечения. Получит ли ребенок травму зависит не только от врача акушера, но и от самого ребенка. Организм каждого малыша индивидуален, кто-то рождается более слабым, а кто-то более крепким. Сопутствующие факторы усугубляют вероятность пареза:
Влияние этих факторов может стать причиной того, что в процессе рождения головка ребенка или его плечико может попросту застрять в материнских родовых путях. Сдавленные костями таза нежные структуры тела ребенка испытывают чрезмерное давление, нервы могут быть пережаты, а питание тканей нарушиться. Разрешение подобной ситуации требует вмешательства квалифицированной помощи врача акушера-гинеколога.
В таких условиях специалист проводит особые родовспомогающие пособия, чтобы малыш смог появиться на свет. Но чудо не всегда на стороне врача. При парезе верхних конечностей частично выпадает функция мышц плеча – дельтовидной и двуглавой, трехглавой и плечелучевой, передней зубчатой и малой круглой. Они прекращают работать из-за повреждения корешков нервов.
В зависимости от того на каком уровне произошло поражение плечевого сплетения, выделяют 3 вида пареза:
В зависимости от тяжести послеродового пареза, выделяют три степени:
Послеродовой парез имеет достаточно яркую симптоматическую картину. Все виды пареза сопровождаются:
В течении послеродового пареза выделяется несколько стадий, для каждой из которой характерна своя специфичная симптоматика. Периоду острого пареза, то есть первой стадии, которая длится первые пару часов после травмы, присущи:
Вторая стадия длится от 2 до 3 лет, с учетом проводимого лечения, и называется периодом восстановления. Для нее характерны:
Остаточные явления, или период 3 стадии, проявляется:
Обычно пораженная конечность выглядит вялой, она висит, будто у тряпичной куклы, а ее суставы разогнуты. Возможность совершать активные движения отсутствует. Кожные покровы в пораженной руке выглядят бледными и холодными на ощупь. При этом нарушена чувствительность. При осмотре невролога выявляется отсутствие хватательного и ладонно-ротового рефлекса.
В зависимости от степени поражения нерва, сила мышц может быть незначительно понижена или глубоко расстроена, вплоть до полного отсутствия тонуса и активных движений. Обязательное определение локализации и глубины двигательных расстройств необходимо для правильного и обоснованного лечения. Более тяжелые поражения требуют длительного восстановления. И гарантии в выздоровлении нет. Функция руки может восстановиться не полностью ввиду развития атрофии мышц, контрактур, а также дегенеративных изменений в нервных волокнах.
Рентгенологическое исследование указывает на уменьшение в размерах головки плечевой кости. При этом, с возрастом отмечают прогрессирующую атрофию пораженных мышц. Они интенсивно становятся меньше. Нередко парез сочетается с послеродовым переломом плечевой кости или ключицы, а также с вывихом плеча.
Диагностировать послеродовой парез не составляет большого труда, учитывая свойственную клиническую картину. Для подтверждения диагноза проводят неврологический осмотр, а также инструментальную диагностику в виде рентгена и электромиографии. Акушерский парез требует своевременного лечения, которое должно быть начато с первых дней жизни ребенка. Это дает ребенку шанс на нормальную жизнь.
Сразу после рождения начинают терапию, которая направлена на:
Чтобы в лечении пареза был достигнут результат, нужно подходить к нему комплексно и непрерывно. Активно используют специальные ортопедические материалы, которые помогают придать пораженной конечности правильное положение. Это не заставит руку работать заново, но позволит избежать такого грозного осложнения пареза, как мышечная контрактура. Контрактура прочно фиксирует конечность в неправильном, патологическом положении. Рука будто неестественно застывает, ограничивая шанс на восстановление.
Во избежание таких осложнений применяют особые шины для фиксации ручки ребенка. Пораженной конечности придается отводящее положение, плечо находится под углом 90 градусов, ручка согнута в локтевом суставе. Нельзя сразу отводить плечико ребенка под прямой угол – это вызывает боль у малыша. Ортопедические шины или лонгеты помогают пораженной ручке занять физиологически правильное поражение и избежать контрактур.
Особое внимание уделяется гимнастике и массажу, лечебной физкультуре. Эти методы обычно не встречают серьезного отношения со стороны больных, однако, не стоит недооценивать силу ЛФК в данном случае. Пораженная рука не выполняет никаких функций. Она просто есть. Если долго не пользоваться мышцей, она атрофируется за ненадобностью. Такого нельзя допускать. Атрофические процессы необратимы. И шанс на восстановление в таком случае просто тает на глазах.
А занятия ЛФК и массаж направлены на создание активности в руке. Путь и пассивно, но пораженная конечность будет работать, к мышцам активно поступать кислород и питательные вещества. Для деток существуют целые комплексы упражнений в игровой форме, чтобы лечение приносило положительные эмоции, стимулировало на выздоровление, вызывало желание действовать. Полноценное лечение невозможно без физиотерапевтических процедур и медикаментозной терапии.
Среди физиотерапевтических процедур большое внимание уделяется тепловым и магнитным, электрофорезу, парафинолечению, а также электростимуляции поражённых мышц и соответствующих им сегментов спинного мозга. Это улучшает проводимость и возбудимость поражённых нервно-мышечных элементов конечности, их кровоснабжение и питание, а также вызывает сокращение пораженных мышц. Электростимуляция используется в виде различных импульсных токов.
Послеродовой парез иногда требует проведения хирургических вмешательств. Их назначают при неэффективном консервативном лечении, при развитии осложнений, сдавлении нервного ствола или его размозжении. При своевременности и непрерывности лечения устранение пареза возможно. Конечно, все зависит от степени поражения нервного сплетения. Но шанс на восстановление есть, и парез, полученный во время родов – это не приговор.
