Состояние шейки матки (ее зрелость) определяют при влагалищном исследовании: расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, длину шейки матки, открытие маточного зева в см, толщину краев ШЕЙКИ матки и их растяжимость. К началу родов по состоянию шейки матки можно определить готовность организма к родам. В шкале используют четыре признака, каждый из которых оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой.
Шкала степени зрелости шейки матки (E.H. Bishop)
n 0-2 балла – шейка матки «незрелая»
n 3-4 балла – шейка матки «недостаточно зрелая»
n 5-8 баллов – шейка матки «зрелая»
Влагалищное исследование в родах
Влагалищное исследование роженицы проводится строго по показаниям: при поступлении в стационар, при начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, при возникновении осложнений со стороны матери и плода. При нормальном течении родов для определения степени раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям влагалищное исследование может быть повторено через 6 часов.
В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев (см. выше протокол влагалищного исследования). Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. В родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой к входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.
Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin. intertrochanterica), оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к пальпации стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.
Амниотомия – искусственный разрыв
Плодного пузыря
Показания:
· полное или почти полное раскрытие шейки матки при плотных плодовых оболочках и задержке их разрыва;
· перед родоразрешающими операциями;
· при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения;
· при многоводии;
· при маловодии (плоском плодном пузыре);
· при гестозе;
· с целью родостимуляции – при слабости родовой деятельности;
· при необходимости родовозбуждения.
Условия: соблюдение правил асептики и антисептики (обработка наружных половых органов, использование стерильных перчаток и инструментов).
Техника. Пациентка укладывается на гинекологическое кресло. После обработки рук врача и наружных половых органов пациентки дезинфицирующими растворами акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки, производит влагалищное исследование и, при наличии условий и показаний, производит прокол плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Бранша пулевых щипцов берется левой рукой, проводится во влагалище под контролем пальцев правой руки, которыми проводится влагалищное исследование, инструмент подводится к нижнему полюсу плодного пузыря и производится рассечение плодного пузыря. Затем бранша пулевых щипцов извлекается. Передние околоплодные воды выпускают медленно, затем разводят оболочки с предлежащей части, и более точно определяют характер предлежащей части.
Ведение I периода родов
В первом периоде родов роженица находится в предродовой палате. Роженице разрешают ходить или лежать, лучше на боку, чтобы избежать синдрома сдавления нижней полой вены.
Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируется. За роженицей в первом периоде родов необходимо тщательное наблюдение: за общим состоянием, величиной артериального давления, пульса, степенью болевых ощущений, наличием головокружения, головных болей, расстройства зрения и т.д. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 3 часа, если это невозможно, - прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Оценивают сократительную способность матки, она характеризуется тонусом матки, интервалами между схватками, их ритмичностью, частотой.
Тонус матки можно определить при гистерографии, он повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8-12 мм. рт. ст. Интенсивность схваток в норме составляет от 30 до 50 мм. рт. ст. Продолжительность схваток от 15-20 до 60-100 сек. Интервал между схватками в родах постепенно уменьшается от 10-15минут до 1-2 минут. В конце первого периода родов в норме происходит 3-4 схватки за 10 минут.
Состояние матки и находящегося в ней плода определяют при наружном акушерском обследовании. Запись в истории родов проводится каждые 2-3 часа.
Контракционное кольцо при физиологических родах, особенно после излития околоплодных вод, определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. При высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). Круглые связки матки при физиологическом течении родов напрягаются равномерно с обеих сторон.
Необходимо проводить контроль за состоянием плода, выслушивать сердцебиение каждые 15-20 мин., обращать внимание на частоту, ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160ударов в 1 мин. При необходимости проводят мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Влагалищное исследование производят по показания (см. выше), при физиологическом течении родов через каждые 6 часов.
Ведение II периода родов
Второй период родов требует более тщательного наблюдения как за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовым путям.
В норме продолжительность потуги составляет около 60сек, а интервалы между потугами – 40-60 сек. Во втором периоде родов головка плода в период изгнания большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов, а общая продолжительность II периода родов – не более 4 часов, во избежание образования некроза тканей и как следствие некроза – свищей.
Во втором периоде родов состояние плода определяется посредством выслушивания сердцебиения плода после каждой потуги, с помощью акушерского стетоскопа или кардиомонитора. В период изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 мин.
Врезывание головки у первородящих продолжается в течение 10-20 мин, у повторнородящих - меньше. Во время врезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят эпизиотомию или перинеотомию - рассечение промежности.
В настоящее время влагалищное исследование является наиболее результативным методом диагностики первичных патологий тела, шейки и труб матки. Если соблюдается техника его проведения, то врач получает полную картину состояния детородных женских органов. При проведении двойного обследования с изучением состояния ректальной области можно своевременно выявить опухолевые процессы и геморроидальные узлы в тромбированном состоянии.
Применяемые методы трансвагинального исследования при стандартном гинекологическом осмотре позволяют оценить состояние шейки матки, слизистого слоя влагалища, тело матки и его размеры, многое другое. При бимануальном методе осмотра фиксируется наличие спаечного и воспалительного процесса. Техника проведения манипуляции описана в этой статье. Здесь же можно найти сведения о наиболее опасных гинекологических заболеваниях.
Влагалищное исследование имеет большое значение для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и патологии органов половой сферы. Поэтому каждый хирург должен быть не только хорошо знаком с методикой влагалищного исследования шейки матки, но и научиться правильно оценивать полученные данные. Перед исследованием больной предлагают помочиться. Исследование проводят в резиновых перчатках, положение больной - на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и разведенными бедрами.
После осмотра наружных половых органов женщине предлагают потужиться с целью обнаружения возможного опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Методически бимануальному влагалищному исследованию должен предшествовать осмотр влагалища и шейки матки-в зеркалах, в ходе которого можно выявить признак беременности (цианоз слизистой оболочки), а также своевременно распознать эрозии и полипы.
Двуручное влагалищное брюшно-стеночное исследование шейки матки начинают, раздвигая половую щель и вводя во влагалище указательный палец правой кисти, обращенный ладонной поверхностью кверху. При этом палец прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению, чтобы выдавить его содержимое. Затем во влагалище вводят средний палец; другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Используя методы исследования матки, правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды. Болезненность их при пальпации является признаком острых гинекологических состояний (апоплексия яичника, внематочная беременность). Затем исследуют влагалищную часть шейки матки - определяют ее величину, форму (коническая, цилиндрическая, деформированная), поверхность (гладкая, неровная, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная). Исследуют пассивную смещаемость шейки матки, сопровождающую ее болезненность, наличие в ней объемных образований. Эти методы исследования шейки матки позволяют проводить дифференциальную диагностику.
Появление болезненности при девиации шейки матки - чрезвычайно ценный симптом для дифференциального диагноза между острым аппендицитом и апоплексией яичника, нарушенной эктопической беременностью, сальпингоофоритом, периметритом, параметритом и пельвио-перитонитом.
Уместно привести общие сведения об острых гинекологических состояниях, являющихся причиной острого живота.
Периметрит (от perimetritis - периртрий) - воспаление брюшины, покрывающей матку. При слипчивом периметрите (p. adhaesiva) отмечается образование спаек между маткой и соседними органами. Экссудативный периметрит (p. exsudativa) характеризуется наличием экссудата в брюшной полости.
Параметрит (parametritis ) - воспаление соединительнотканной клетчатки, расположенной вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. При боковом (p. lateralis) - процесс локализован между листками широкой связки справа и/или слева от матки, при заднем (p. posterior) - между маткой и прямой кишкой, при переднем (p. anterior) - между маткой и мочевым пузырем.
Острый гнойный (p. acuta purulenta) протекает с явлениями гнойного расплавления параметрия по типу флегмоны или абсцесса.
При бимануальном влагалищном исследовании цервикального канала получают представление о его форме (точечное углубление у нерожавших, поперечная или звездчатая щель у рожавших), а также о его положении. Средняя протяженность от наружного зева до периметрия равняется 8-9 см, из них шейка матки занимает 2-3 см.
Проводя трансвагинальное исследование матки, важно выяснить состояние переднего, заднего, правого и левого влагалищных сводов. В норме своды имеют хорошо выраженную обращенную кверху вогнутость; передний свод короче заднего. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, асцитическая жидкость, гнойный экссудат) свод уплощается. Новообразования, воспалительные инфильтраты, осумкованные гематомы или гнойные скопления проявляются выпячиванием свода, иногда с намечающимся или выраженным размягчением. Отмечаемая при бимануальном влагалищном исследовании резкая болезненность в заднем своде влагалища при остро прервавшейся трубной беременности определяется как «крик Дугласа».
Далее переходят к исследованию тела матки. Начиная бимануальное исследование матки, осторожно введя пальцы в передний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой, вдавливая брюшную стенку четырьмя пальцами левой кисти в надлобковой области и стремясь приблизить их к концам пальцев правой руки. При проведении влагалищного исследования в положении anteflexio матка легко обнаруживается и оказывается фиксированной между руками исследующего.
Если при таком приеме техники влагалищного исследования тело матки между пальцами обеих рук не обнаруживается, проникают пальцами левой кисти несколько глубже в надлобковую область и одновременно перемещают пальцы правой руки из переднего свода в задний. Такой прием позволяет прощупать матку, находящуюся в положении retroflexio. Бимануальное исследование позволяет обнаружить также смещение матки в сторону (dextro, sinistro posicio).
Воспалительные процессы придатков матки, например, пиовар (piovarium, син.: пиоварий - абсцесс яичника), возникают при распространении гнойного процесса с маточных труб; пельвиоперитонит как осложнение аднексита со смещением матки и ее придатков вызывает резко выраженную болезненность над лобком, обусловленную натяжением ее связочного аппарата - симптом Промптова (болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку). Применяется при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, при котором данный симптом, как правило, отрицательный). В англоязычной литературе появление болезненности при смещении шейки матки во время ручного исследования, характерное для воспалительного процесса в придатках матки, описывается как симптом Болта (Bolt). Отметим, что при остром аппендиците без наличия гнойного выпота в малом тазу девиация матки не вызывает болезненных ощущений в животе.
Кроме положения тела матки, необходимо установить ее размеры, форму, консистенцию, подвижность обращают внимание на объемные образования. В наибольшей мере формы матки изменена при множественных миоматозных узлах.
Посмотрите, как проводится влагалищное исследование на видео, где продемонстрирована основная техника медицинской манипуляции:
После двуручного исследования матки переходят к двуручному исследованию придатков: для этой цели пальцами левой кисти вдавливают брюшную стенку правее или левее тела матки, а пальцы правой кисти передвигают в соответствующий свод. В этом случае иногда удается прощупать болезненное уплотнение, свидетельствующее о воспалительном процессе придатков (аднексит, пиосальпинкс), эластическое, плотное, округлое, подвижное образование (киста яичника), при этом неравномерное его увеличение бывает при апоплексии яичника, а одностороннее «колбасовидное» утолщение придатков служит признаком эктопической беременности.
Опухоль яичника при двуручном влагалищном исследовании определяется как овальное или неправильной формы новообразование с бугристой поверхностью, плотное, ограниченно подвижное и (или) неподвижное, малоболезненное (первичный, вторичный или метастатический рак). В яичнике иногда локализуется метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга), как правило, поражается левый яичник.
Двуручное влагалищное брюшно-стеночное исследование при острых воспалительных процессах брюшной полости, когда брюшная стенка резистентна и болезненна, производят очень осторожно.
Состояние параметрия, стенок таза, окружающих матку органов, влагалищной прямокишечной перегородки определяют в ходе комбинированного вагинального и ректального исследования в сочетании с пальпацией живота.
Традиционно исследование выполняют в двух модификациях:
Исследование труб матки необходимо выполнять уже при первичном осмотре у женщины с подозрением на злокачественную опухоль внутренних половых органов. В ходе исследования у женщины с доказанным раком шейки матки можно установить распространение злокачественной опухоли за пределы шейки (раковую инфильтрацию верхней, средней и нижней третей влагалища, тела матки, параметрия, стенок таза, мочевого пузыря и прямой кишки). Выполненные позже ректороманоскопия, цистоскопия, КТ, МРТ, лимфография, во-первых, уточнят выставленный при первичном осмотре диагноз, во-вторых, помогут установить клиническую стадию процесса, что позволит обосновать характер комбинированного лечения.
Вообще, комбинированное (вагинально-ректальное) исследование рекомендовано проводить женщинам старше 40 лет и обязательно в постменопуазе для своевременной диагностики заболеваний прямой кишки. В ходе ректального исследования изучают состояние мышц тазового дна и возможные объемные образования (тромбированные внутренние геморроидальные узлы, опухоль). По окончании исследования и выведения пальцев из влагалища оценивают характер выделений, оставшихся на перчатке (слизистые, гнойные, кровянистые, дегтеобразные).
У девственниц бимануальное обследование проводят через прямую кишку.
В экстренных ситуациях (нарушенная трубная беременность с кровоизлиянием в полость дугласова пространства, апоплексия яичника, кровотечение при разрыве кисты яичника, пельвиоперитонит), когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза, проводят диагностическую пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Иглу вводят на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки (манипуляцию можно проводить под контролем УЗИ, под местной анестезией или при внутривенном обезболивании).
ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж
им. З.И. Маресевой»
Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций
Вольск 2014
Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методическое пособие.
Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинекология" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.
Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.
ГАОУ СПО «ВМК 2014г
Акушерство
Гинекология
1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25
2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26
3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28
1.Встать справа от женщины лицом к лицу.
2.Положить ладони обеих рук на дно матки.
3.Определить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.
4.Переместить обе руки на боковые поверхности матки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.
5.Определить положение, позицию и вид плода.
6.Расположить правую руку в надлобковой части так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны
7.Определить предлежащую часть плода, ее подвижность и отношение ко входу в малый таз
8.Повернуться лицом к ногам женщины.
9.Расположить ладони обеих рук в области нижнего сегмента матки на предлежащей части плода.
10.Обхватить концами пальцев рук предлежащую часть плода.
11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
1.Беременная лежит на спине на кушетке.
2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводится после приемов Леопольда.
3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.
4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.
5.Оценить количество ударов, ясность, ритмичность сердцебиения.
6.Зафиксировать результат.
7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.
Показания:
Осуществляется:
б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сроках беременности;
в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.
Определение предполагаемого срока родов
Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.
8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:
Определить срок беременности;
Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);
Определить соответствие между размерами таза и головки плода.
Алгоритм действий:
1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;
2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;
По формулам:
а) (окружность живота) х (высота дна матки);
б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;
По результатам УЗИ.
Показания:
Подсчет пульса
Показания:
Определение длительности схватки и паузы
Показания:
2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине
3) Поставить очистительную клизму
4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в
5) Надеть стерильное белье
6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание
:
Первый период родов.
Клизма противопоказана:
Алгоритм действий:
13. Способы наружного выделения последа.
Показание:
Ущемление последа;
Кровотечение в последовом периоде.
Прием Абуладзе
Алгоритм действий:
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;
3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роженица потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
Прием Геншера
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;
4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.
14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель
: нарушение самостоятельного отделения плаценты.
Алгоритм действий:
15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:
16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:
17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений
:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).
Коагулопатия
Алгоритм действий:
1) перелить внутривенно:
а) На голенях
19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.
Показание : выявить наличие белка в моче.
Методы:
20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель
: предупреждение повторения приступа.
Алгоритм действий:
1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;
21. Уход за швами в области промежности.
Цель:
Алгоритм действий:
22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель:
своевременное выявление послеоперационных осложнений.
Алгоритм действий:
Гинекология
Показания:
б) характер секрета,
в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,
г) форму девственной плевы или ее остатков.
Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско
Показания:
Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами
Показания :
Оснащение: ложкообразные зеркала; подъемник.
Алгоритм действий
Профилактические осмотры;
Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;
Обследование гинекологических больных.
Противопоказания: менструация, девственность.
Алгоритм выполнения:
12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;
13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную коньюгату;
14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
Показания:
Алгоритм действий:
предметное стекло.
Алгоритм действий:
предметное стекло.
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Показания :
Показания :
Алгоритм действий:
Показания:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Причины:
Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Влагалищное исследование проводится дважды: при поступлении для выяснения акушерской ситуации и после излития околоплодных вод для уточнения акушерской ситуации.
Техника выполнения:
- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.
У роженицы обрабатывают наружные половые органы раствором антисептика.
Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:
ü состояние стенок и полости влагалища;
ü состояние шейки матки и степень ее раскрытия;
ü целостность оболочек и околоплодных вод, в каком отделе малого таза находится предлежащая часть плода;
ü уточняют предлежащую часть плода;
ü при головном предлежании, по расположению швов и родничков определяют разновидность предлежания и вид позиции;
ü если достижим крестцовый мыс, измеряют диагональную коньюгату;
ü оценивают характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).
Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.
Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).
Манипуляция «Измерение диагональной конъюгаты»
Измерение диагональной конъюгаты – заключительный этап влагалищного исследования в родах.
Цель: по величине диагональной конъюгаты определяют истинную конъюгату.
Техника выполнения
Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.
Гинекологическое кресло покрывают стерильной салфеткой.
Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.
Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.
Надевают стерильные перчатки.
Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.
Указательным и средним пальцем левой руки разводят половые губы.
Указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, пытаясь достичь кончиком среднего пальца крестцового мыса. Ребро указательного пальца упирается в середину нижнего края симфиза.
Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения ребра указательного пальца правой руки с нижним краем симфиза.
Извлекают правую руку из влагалища и, не отнимая указательный палец левой руки от отмеченной точки, измеряют расстояние от кончика среднего пальца правой руки до точки соприкосновения с нижним краем симфиза.
Манипуляция «Биомеханизм родов при головном предлежании плода»
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают четыре момента биомеханизма родов.
1 момент - сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание,
в результате чего первой опускается в полость малого таза затылок,
проводная точка – малый родничок , стреловидный шов расположен в
поперечном или слегка косом размере.
2 момент – внутренний поворот головки - начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в полости малого таза в один из косых размеров, а в выходе таза – в прямой.
3 момент - разгибание головки – происходит в выходе таза.
Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации , и вокруг нее головка разгибается: рождаются затылок, теменные бугры, лобик, личико и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см).
4 момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
плода личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается доверхней трети и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации , вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки плода.
Стреловидный шов в одном из косых размеров таза, малый родничок обращен к крестцу. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см) . Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
Оглавление темы "Выбор места родоразрешения. Подготовка к родам при поступлении. Немедикаментозный метод обезболивания родов.":Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов , в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр, Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".
В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах , так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crovvlher С. el al,1989)
Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленною раскрытия шейки матки являются аномалии родовой деятельности (слабость, дискоордпнацпя), клиническое несоответствие Между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоответствие показано проведение рентгенопельвиметрии.
Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al., 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию , т.е. инструментальное слежение за раскрытием шейки матки; данная методика не получила широкого распространения на практике.
Портограмма.Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности мпометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.
Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток.