Посткастрационный синдром – состояние, которое развивается у женщины после операции по удалению яичников- так называемая хирургическая менопауза. Следует отметить, что посткастрационный синдром развивается у менструирующих женщин. У женщин, находящихся в состоянии менопузы, клинические проявления посткастрационного синдрома как таковые отсутствуют, поскольку симптоматика климактерического синдрома и посткастрационного синдрома весьма схожи.
Посткастрационный синдром характеризуется следующими нарушениями в организме:
Все эти симптомы по отдельности и особенно в сочетании друг с другом приводят к значительному снижению качества жизни, снижению работоспособности, снижению самооценки.
Первые симптомы заболевания могут проявиться через несколько дней после оперативного вмешательства. Это объясняется резким прекращением выброса в организм женских половых гормонов-эстрогенов, которые вырабатываются в яичниках. Женщину начинают беспокоить приступы плохого настроения, раздражительности, агрессии, плаксивости, навязчивые мысли, "приливы" сильного жара, озноб, нарушение сна, перебои в сердечном ритме или приступы сердцебиения. Угасание работы яичников здорового человека происходит постепенно, поэтому дефицит необходимых гормонов не ощущается так сильно. Через 1-5 лет после проведённого хирургического вмешательства могут появиться поздние симптомы посткастрационного синдрома.
К ним относятся:
После осмотра и сбора анамнеза пациента врач назначает лабораторные анализы для определения уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы, содержания холестерина и липидов крови. Определяются параметры свертывающие системы крови (коагулограмма). В обязательном порядке проводятся обследование молочных желёз (УЗИ молочных желёз, маммография), УЗИ щитовидной железы. Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы записывается ЭКГ. Не лишним будет посещение эндокринолога, маммолога и невролога. Схема лечения посткастрационного синдрома включает в себя проведение заместительной гормональной терапии для нормализации нарушенного гормонального фона с учётом выявленных проблем в состоянии здоровья. Такая терапия устраняет приливы жара, стабилизирует артериальное давление, улучшает память и внимание, устраняет сухость слизистой половых органов, восстанавливает половое влечение, устраняет недержание мочи. Дополнительно назначаются седативные препараты, общеукрепляющий терапия, витаминотерапия, коррекция дефицита минералов и микроэлементов.Успешны в борьбе с неприятными симптомами заболевания и некоторые гомеопатические препараты, средства народной медицины на основе трав и препараты кальция. Ощутимую пользу приносят занятия спортом, релаксирующий массаж, витаминно-минеральные комплексы. Необходимо помнить, что нельзя заниматься самолечением!
Чтобы снизить выраженность проявлений посткастрационного синдрома каждой женщине рекомендуется провести ряд профилактических мероприятий:
В многопрофильном медицинском центре «ДокторСтолет» вы всегда можете пройти лечение посткастрационного синдром . Наш медицинский центр расположен между станциями метро «Коньково» и «Беляево» (ЮЗАО г. Москвы в районе станций метро «Беляево», «Коньково», Тёплый Стан», «Чертаново», «Ясенево», «Севастопольская», «Новые Черёмушки» и «Профсоюзная»). Здесь Вас ждет высококвалифицированный персонал и самое современное диагностическое оборудование. Приятно удивят наших клиентов и вполне демократичные цены.
Ряд гинекологических проблем требует радикального подхода. Наиболее часто он используется при злокачественных новообразованиях, которые угрожают не только репродуктивной функции женщины, но и ее здоровью в целом. Онкология является показанием к хирургическому удалению яичников и матки, а иногда и обоих органов сразу. Процедура по полному иссечению гонад носит название овариоэктомии. Она применяется также в качестве гормональной терапии рака молочных желез.
Если операция проводится у женщины репродуктивного возраста, то зачастую подобный радикальный подход сопровождается развитием осложнений, объединенных в понятие посткастрационный синдром. Он связан со значительными изменениями работы как половых органов, так и нервной системы. Гормональные перестройки приводят к возникновению психологических и вегетативных нарушений, а также других серьезных проблем. При этом подобная болезнь характерна не только для представителей прекрасного пола. У мужчин удаление семенников сопровождается перестройками деятельности центральной нервной системы. Поскольку восстановить прежнюю характеристику гормонального фона после проведения кастрации нельзя, то лечение направлено лишь на коррекцию неприятных симптомов. Со временем организм привыкает к новым условиям работы.
Патогенез развития недуга связан с метаболическими изменениями и трансформациями функции гипоталамуса и гипофиза, которые в норме контролируют работу половых желез. Основным показанием к проведению кастрации являются злокачественные новообразования репродуктивных органов. Овариоэктомия проводится и у женщин, находящихся в пременопаузе. Она носит профилактический характер, поскольку позволяет снизить вероятность рака молочных желез и матки.
Чаще всего посткастрационный синдром в гинекологии сопряжен с наличием в анамнезе у пациентки эндокринных заболеваний. К ним относятся трансформации работы щитовидной и поджелудочной железы. При проведении хирургического удаления яичников метаболические сбои только усугубляются, что способствует развитию осложнений.
Встречаются и не связанные с хирургическим лечением проблемы. В таких случаях возникновение симптомов посткастрационного синдрома спровоцировано нарушениями работы фолликулярного аппарата у женщин. Ткань яичников не выполняет своей естественной функции, не происходит овуляции, нарушается выработка гормонов, в частности, эстрогенов. Именно гипоэстрогения – основной пусковой фактор развития кастрационного синдрома у женщин. При этом подобные трансформации происходят в организме представительниц прекрасного пола и в норме, в климактерическом периоде. Однако в физиологическом процессе выключение работы яичников происходит постепенно, хотя и в таких случаях возможно развитие неприятных осложнений. Именно резкий спад концентрации эстрогенов обеспечивает нарушение работы центральной нервной системы и формирование посткастрационного синдрома.
Недуг может быть связан и с проведением гистерэктомии – хирургическим удалением матки. Оно проводится при тяжелой степени эндометриоза, разрывах и онкологических заболеваниях органа. При этом важно знать, что к подобным радикальным методам прибегают лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта.
Клиническая картина заболевания специфична. Основными признаками недуга являются:
Распространенными жалобами во время посткастрационного синдрома являются и боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе. Эти симптомы развиваются при возникновении остеопороза, который связан с нарушениями обмена кальция.
Интенсивность проявления последствий овариоэктомии зависит также от анамнеза болезни пациентки. При наличии в нем перенесенных гинекологических и эндокринных недугов риск развития осложнений и усугубления самочувствия женщины увеличивается.
При наличии характерных симптомов недуга и предшествующего им хирургического вмешательства подтверждение проблемы для врачей не составляет труда.
Первоначально проводится осмотр пациентки в гинекологическом кресле. Кастрационный синдром у женщин проявляется сухостью слизистых оболочек, их покраснением и уплотнением. Со временем покровы, напротив, становятся бледными и истонченными. Во многих случаях выявляется также нарушение баланса микрофлоры половых путей, которое сопровождается патологическими выделениями, резким запахом и зудом.
Одним из специфических тестов, позволяющих подтвердить развитие недуга, являются анализы крови. Наиболее информативно измерение уровня гонадотропинов и гормонов гипофиза. Оценивается и функция щитовидной железы, а также концентрация глюкозы.
Если у пациентки есть жалобы на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, проводится исследование при помощи ультразвука. Проведение ЭХО и снятие ЭКГ имеет важное значение в дальнейшем симптоматическом лечении посткастрационного синдрома.
Перед использованием заместительной гормональной терапии проводятся также бактериологические тесты отделяемого половых путей, общие анализы крови и обследование молочных желез.
Тактика борьбы с проблемой определяется врачом на основании проведенных диагностических мероприятий. Значение имеет как степень выраженности патологических изменений, так и индивидуальные особенности пациентки. В основном лечение носит симптоматический характер, поскольку восстановить нормальную работу репродуктивной системы после удаления яичников не представляется возможным. Используются как медикаментозные средства, так и физиотерапевтические процедуры. Народные методы также имеют неплохие отзывы.
Основу фармакологической поддержки пациенток с ярко выраженной симптоматикой составляет заместительная гормональная терапия. Лечение посткастрационного синдрома у женщин в таком случае сводится к повышению уровня эстрогенов, которые имеют ключевое значение в развитии осложнений. Продолжительность использования оральных контрацептивов, а также порядок их приема и конкретный препарат выбирает врач. К использованию данных средств имеются и противопоказания. К ним относятся заболевания молочных желез, печени и нарушения в работе свертывающей системы крови. При этом использование гормональных медикаментов позволяет лишь облегчить перестройку организма на новый характер работы, но нисколько не восстанавливает функцию репродуктивной системы. Терапия в монорежиме показана больше при удалении матки. Если гистерэктомия не проводилась, то прибегают к использованию двух- или трехфазных медикаментов, которые оказывают комбинированное воздействие на организм.
Среди рекомендаций по лечению посткастрационного синдрома есть и применение витаминных комплексов. Они позволяют нормализовать обменные процессы и облегчить работу центральной нервной системы. Эти средства зачастую сочетаются с антиагрегантной терапией при наличии к ней показаний. Широко распространено также использование седативных препаратов, нейролептиков и транквилизаторов. Они способствуют восстановлению нормального психоэмоционального состояния, большей устойчивости к воздействию стрессов, а также помогают бороться с бессонницей. Народные методы основаны на применении отваров и настоев растений, обладающих успокоительным эффектом.
Лечебное действие оказывают и физиотерапевтические методы, такие как массаж, гальванизация и использование микроволн. Эти техники помогают женщинам справляться со стрессом, а также нормализуют работу центральной нервной системы.
Симптомы, формирующие посткастрационный синдром у женщин, имеют много общего с клиническими проявлениями климакса. В медицине при удалении органов репродуктивной системы принято говорить о хирургически индуцированной менопаузе. При этом к подобному процессу врачи рекомендуют подготовиться:
Течение и исход проблемы зависят от интенсивности проявления клинических признаков. При своевременном обращении к врачу справиться с недугом удается в кратчайшие сроки. Прогноз осторожный при значительной степени выраженности вегетативных и психических расстройств. В таких случаях терапия может иметь серьезный и длительный характер.
Как правило, избежать проявления посткастрационного синдрома после проведения овариоэктомии или удаления матки не получается. Однако соблюдение рекомендаций врача позволит предупредить возникновение более тяжелых и опасных осложнений. Важное значение имеют умеренные физические нагрузки и сбалансированное питание. Рацион должен включать большое количество овощей и фруктов, а также продуктов, богатых кальцием. Такой подход позволяет нормализовать работу внутренних органов и снизить риск развития дисбактериоза и остеопороза. Снижение воздействия стрессов также положительно влияет на самочувствие женщин в этот непростой период.
Посткастрационный синдром (ПКС) - комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС развивается у 60-80% оперированных женщин. Он встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников.
Оставление матки без придатков оправдано у нерожавших женщин. Восстановление фертильносте у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС, - это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и (или) адено-миоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с онкологической настороженностью. Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без удаления придатков.
Термин «хирургическая менопауза» является новым для отечественной литературы, но широко используется в зарубежной по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки. Этот термин более широкий, чем применяемые ранее в нашей литературе «посткастрационный синдром» или «синдром по-стовариэктомии», обязательным условием возникновения которых являлось полное или почти полное (субтотальная кастрация) удаление яичников. Таким образом, если посткастрационный, или посто-вариэктомический, синдром характеризовался кроме выключения менструальной функции еще и обязательным хирургическим выключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» - это именно «последняя менструация» как следствие удаления матки с или без яичников.
Патогенез. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндо-кринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на стресс (в частности, кастрацию). Происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов с проявлением определенной клиники. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбидным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин перименопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.
Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при кот i-рой угасание функции яичников происходит в течение нескольких лет, при ПКС происходит одномоментное резкое выключение стеро-идогенной функции яичников.
Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1-3 нед. после операции и достигают полного развития через 2-3 мес.
В клинической картине преобладают вегетососудистые нарушения (73%) - «приливы», потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.
По данным В.И.Краснопольского, Т.И.Рубченко (1998), у большинства женщин «приливы» появляются в первые 2-7 дней после операции, очень частые - до 20-40 раз в сутки, интенсивные. У меньшей части женщин отмечается более позднее появление приливов - через 3-4 нед., иногда еще позднее, «приливы» у них более редкие, 5-Ю раз в сутки, и менее интенсивные. У 20-25% женщин приливов может не быть. 50-60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И «приливы», и потливость нарушают сон, приводят к усталости, раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потере либидо, что для молодых женщин является очень существенным осложнением. Появляются плаксивость, депрессия, головные боли, сердцебиение. Эти симптомы, в отличие от приливов и потливости, относятся к неспецифическим и могут быть последствиями операции и связанных с нею моральных и физических страданий. Вазомоторные, или специфические, симптомы у части женщин с течением времени (месяцы, а чаще годы) ослабевают, а затем и прекращаются совсем, но могут продолжаться очень долго — десятилетия.
Через 1,5-2 года, иногда раньше, у 50-60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляется сухость во влагалище, затрудняющая половую жизнь, иногда зуд во влагалище и в области наружных половых органов, позже может развиться недержа-ние мочи. Сухость влагалища усугубляется отсутствием яичников, матки и, следовательно, снижением количества эстрогенов, продукции слизи цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрия. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпитов. Несмотря на имеющуюся явную причину этого страдания - дефицит эстрогенов, обязательно надо исключить заболевания, передаваемые половым путем, которые необязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифестными ранее асимптомные хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес. Без одновременного лечения этих заболеваний заместительная гормональная терапия окажется недостаточно эффективной. Следует отметить, что даже при отсутствии шейки матки такие тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы, как хламидии, мико- и уреаплазмы, могут в условиях дефицита эстрогенов персистировать в атрофическом эпителии влагалища.
Насколько ЗГТ является необходимой у больных с хирургической менопаузой, настолько же она имеет и лучшие условия для ее проведения. Известно, что необходимым компонентом ЗГТ, обеспечивающим все ее положительные эффекты, являются эстрогены. Ге-стагены же, в той или иной степени нивелирующие положительные эффекты эстрогенов, - в частности и в отношении влияния на сосуды, и имеющие целый ряд побочных эффектов, - являются вынужденной мерой у больных с интактной маткой, так как применение одних только эстрогенов в этой ситуации приводит к увеличению частоты гиперпластических процессов в эндометрии.
Известно, что эстрогены оказывают протективное действие при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют следующие факты:
1) женщины до наступления менопаузы гораздо реже страдают заболеваниями коронарных артерий, чем мужчины того же возраста, через несколько лет после ее наступления дефицит эстрогенов стирает эти различия;
2) эпидемиологические исследования состояния здоровья женщин, принимающих эстрогены в постменопаузе и не применявших их, показали снижение частоты болезней коронарных сосудов, инфарктов миокарда, инсультов на 30-40% среди использующих ЗГТ. Это в полной мере относится и к женщинам с хирургической менопаузой, которым эти заболевания без применения ЗГТ грозят в более молодом возрасте.
Защитный механизм эстрогенов реализуется путем благоприятного влияния их на липидный профиль крови, который у женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами того же возраста с продолжающимися менструациями характеризуется повышением атерогенных фракций крови (общего холестерина, липо-протеинов низкой плотности) и снижением антиатерогенных фракций, в частности липопротеинов высокой плотности. Такие же изменения липидного профиля отмечены уже в первые 2-3 месяца после удаления яичников. Наши собственные данные подтверждают, что при применении эстрогенов уже в ближайшие месяцы снижается содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и повышается уровень липопротеинов высокой плотности, т.е. снижаются атерогенные качества крови.
Благоприятный эффект эстрогенов в отношении сердечно-сосудистых заболеваний осуществляется также путем влияния на систему гемостаза. Наши исследования показали значительное снижение уровней фибриногена и повышение фибринолитической активности крови у женщин с хирургической менопаузой уже после 2-3 мес. применения ЗГТ. Кроме того, протективный эффект эстрогенов осуществляется путем непосредственного влияния на стенки сосудов.
И, наконец, одно из тяжелых последствий хирургической менопаузы - остеопороз и связанные с ним атравматические или малотравматические переломы. Остеопороз в настоящее время определяется как «системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости кости и риска переломов» (определение ВОЗ, 1994). Остеопороз делится на первичный -постменопаузальный и сенильный, и вторичный, развивающийся в результате некоторых заболеваний, приема медикаментов. Развивающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же причину, что и постменопаузальный.
Известно, что костная ткань после прекращения роста организма продолжает постоянно обновляться, в ней с определенной периодичностью в разных участках скелета происходит ремоделирование - резорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой костной ткани клетками-остеобластами. У женщин в среднем до 35 лет, т.е. до возраста наиболее активной функции яичников, эти процессы осуществляются с заметным преимуществом формирования над резорбцией, что приводит к достижению так называемой пиковой костной массы. Затем начинает преобладать процесс резорбции, и с этого времени женщины начинают терять около 0,5% костной ткани в год. Известно, что кости становятся хрупкими при потере 20-30% костной ткани; и если бы потеря костной ткани происходила с такой же скоростью, то запаса костной прочности хватило бы практически на всю жизнь, но после наступления менопаузы - а по новым данным, уже в пре- и перименопаузе - скорость потери костной массы увеличивается до 1-3% в год, и за 5-10 лет такой ускоренной потери может быть достигнута критически низкая плотность костной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичные места переломов, связанных с остеопорозом, - компрессионные переломы позвонков, переломы лучевой кости в «типичном» месте, а в более позднем возрасте - переломы шейки бедра, приводящие к тяжелой инвалидности, а у 20% больных - к смерти в ближайшие после перелома месяцы.
Наиболее частыми, но, к сожалению, диагностируемыми практически случайно, являются компрессионные переломы позвонков, чаще всего нижних грудных и поясничных, которые обычно проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезапной резкой болью в позвоночнике при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно боли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью.
Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5-1,0 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не диагностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночнике у женщины с риском остеопороза производили рентгеновское исследование позвоночника, была бы возможность предотвратить последующие переломы.
Все вышесказанное относится и к женщинам с хирургической менопаузой, более того, скорость потери костной ткани после одномоментного выключения функции яичников и устранения положительного влияния на костную ткань не только эстрогенов, но и прогестерона, и яичниковых андрогенов у них, как правило, превышает таковую у женщин с естественной менопаузой и может достигать 3-5% в год. При овариэктомии в молодом возрасте женщина иногда не успевает достичь своей пиковой массы и начинает терять костную ткань с более низкого исходного уровня.
Благодаря развитию денситометрической техники диагностика остеопороза значительно облегчилась. Наиболее распространенным в настоящее время способом определения минеральной плотности костной ткани (МПК) является метод биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, позволяющий достаточно точно определить МПК в граммах на квадратный сантиметр (г/см 2), как минимум, в трех местах скелета - в поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости. Компьютерное обеспечение денситометра кроме абсолютных значений, трудно поддающихся оценке не специалистом-радиологом, а, например, гинекологом, предлагает разработанные рабочей группой ВОЗ критерии для качественной оценки МПК. Предлагается Т-критерий, представляющий собой количество стандартных отклонений, на которое МПК данной пациентки меньше пиковой МПК, определяемой как средняя МПК у здоровых женщин 30-35 лет. Т-критерий больше, чем 1, свидетельствует о нормальной МПК; больше, чем 1, но меньше, чем 2,5, расценивается как остеопения (сниженная МПК, но без увеличения риска переломов); больше, чем 2,5, - как остеопороз, при котором высок риск переломов (именно в месте выявления). Такой же Т-критерий и уже имеющиеся переломы по классификации ВОЗ расцениваются как тяжелый остеопороз. Мы выявили снижение МПК больше чем у половины женщин с хирургической менопаузой, не достигших еще возраста естественной: у 35-40% - остеопению, у 15-20% - остеопороз.
Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обмен-но-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (уроге-нитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологической роли яичников в любом возрасте женщины. Потому не утихают дискуссии по вопросу сохранения яичников у женщин после 45-50 лет при гистерэктомии. Некоторые клиницисты считают, что неизмененные яичники надо оставлять в любом возрасте. По мнению Я.В.Бохмана и соавт. (1980), Н.Д.Селезневой (1982), оставлять яичники или часть их следует в возрасте до 50 лет. Мы также считаем оправданным полное удаление яичников только после 50 лет.
Диагноз трудности не представляет: устанавливается на основании данных анамнеза (характера операции) и клинической картины.
При осмотре отмечаются атрофические явления вульвы и слизистой влагалища.
Показатели гормонов крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным Э 2 . Изменяются липидный обмен, денситометрия.
Лечение. Рекомендуется комплексная терапия, включающая немедикаментозное, медикаментозное и гормональное лечение. Немедикаментозная терапия должна начинаться рано, включая в себя утреннюю, лечебную гимнастику, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничено содержание углеводов Показаны гидротерапия в домашних условиях, обливание холодной водой, ванны хвойные, шалфейные, горячие ножные. Бальнеотерапия включает использование минеральных и радоновых вод.
Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма.
Довольно эффективна гальванизация головного мозга, шей-но-лицевой области или электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом терапии является центральная аналгезия с использованием фронтомас-тоидального наложения электродов.
Заместительную гормональную терапию женщин после гистерэктомии с придатками можно начинать с препаратов натуральных эстрогенов (эстрофем, прогинова) или препаратов типа дивитрен (более длительный прием эстрогенов - 70 дней, затем гестагенов). При плохой переносимости препаратов перорально можно рекомендовать их в виде геля для чрескожного введения (дивигель). Учитывая, что пациентки данной категории должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначение эстрогенов с гестагенами (фемостон, дивина, климен и др.) Длительность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.
Помимо гормонального лечения проводится терапия симптома тическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.
Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению.Обязательно проводится контроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобилиарного тракта и свертывающей системы крови.
Синтетические эстрогены, применяющиеся для гормональной контрацепции и с терапевтической целью в гинекологической практике, не пригодны для заместительной гормональной терапии. Это обусловлено широким спектром их побочных реакций, крайне нежелательных, особенно в пожилом возрасте.
ЗГТ назначается для устранения осложнений, связанных с выпадением функции яичников в репродуктивном (ПКС) или климактерическом периоде.
Препараты ЗГТ должны содержать натуральные эстрогены в свободной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микрони-зированные формы натуральных эстрогенов).
Классификация современных натуральных эстрогенов
1. Аналоги натуральной молекулы:
2. Эфиры эстрогенов (в виде легкой модификации натуральной молекулы):
3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл; содержат смесь эстрогенов и их эфиров (входят в состав препаратов премарин, премпак-С, гормоплекс).
Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-р-эстрадиол (Э 2), способный оказывать в органах-мишенях (эндометрий, молочные железы, слизистая влагалища и вульвы) пролиферативное действие.
Однако симптомы эстрогенной недостаточности после угнетения функции яичников или удаления яичников и прекращения продукции 17-в-эстрадиола (вазомоторная лабильность и атрофия слизистой влагалища) появляются у большинства, но не у всех женщин. Это можно объяснить экстрагонадным синтезом эстрогена, в частности эстрона (Э1), который является основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке при ситуациях, когда концентрация эстрона выше концентрации эстрадиола. Эстрон образуется вследствие периферической ароматизации андрогенов - андростендиона коры надпочечников. Ароматизация андрогенов и синтез эстрона происходят в жировой ткани, печени, почках, определенных ядрах гипоталамуса. На интенсивность эст-рогеновой ароматизации влияют возраст и масса тела. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены (эстрон) и концентрация их в крови выше, чем у женщин пониженного питания. Средний процесс конверсии в 2 раза превышает таковой до менопаузы. У некоторых женщин экстрагонадная ароматизация обеспечивается APUD-системой.
В отношении эстрона высказывается предположение о возможном канцерогенном его эффекте. Количество эстрона возрастает у женщин с постменопаузальными кровотечениями, включая многих больных раком эндометрия, эту возможность нельзя исключить и при ПКС.
Эстриолу (Э 3) присуще антиэстрогенное действие на гормоноза-висимые структуры эндометрия и молочных желез. В результате длительного его применения не только не происходит стимуляции про-лиферативных изменений в эндометрии, но наблюдается даже угнетающее влияние на гиперпластические процессы, что обусловлено конкурентными отношениями эстрадиола и эстриола за внутриклеточные рецепторы. Эстриол оказывает выраженный кольпотроппый эффект, поэтому применяется для профилактики и лечения уроге-нитальных нарушений (сенильный кольпит, диспареуния, учащенные мочеиспускания и др.).
Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син.: гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоя-тельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстроген-ным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гипер-пластические изменения эндометрия.
Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормо-нальных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, явля-тся способность вызывать снижение содержания рецепторов эстрогенов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов.
Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гестагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел, норэтис- терона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона — медроксипро-гестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.
Показания для ЗГТ:
Обследования при назначении ЗГТ:
Противопоказания для ЗГТ
Лечение эстрогенами абсолютно противопоказано при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек,
злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.
Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопа-тия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.
Два варианта ЗГТ:
В отношении продолжительности эстрогенной терапии имеются некоторые разногласия. Однако в настоящее время признана целесообразность длительной терапии, которую следует продолжать столько, сколько требуется в каждом отдельном случае, даже до старости. Непрерывная комбинированная терапия эстроген-гестаген-ными препаратами должна проводиться только после 1-2 лет постменопаузы (через 1-2 года после последней менструации).
ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоотделения, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических процессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия, бессонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочувствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.
Пути введения препаратов ЗГТ:
Каждый из путей введения имеет свои преимущества и недостатки. Любой путь введения обеспечивает системный эффект, т.е. ответ всех органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам и гестаге-нам. Пероральный путь - единственный, когда кроме системного наблюдается еще и печеночный ответ, т.е. ответ, связанный с первичным прохождением препарата через печень, метаболизмом и конъюгацией эстрогенов.
Независимо от путей введения приняты следующие основные ре жимы лечения препаратами ЗГТ:
У женщин с сохраненной маткой возможна комбинация чисто эстрогенных препаратов ЗГТ с прогестагенами, наиболее целесообразна с дидрогестероном - дюфастоном. Схема применения: эстрогены + дюфастон 10-20 мг в день в течение последних 12-14-го дней цикла. Продолжительность лечения может быть 21 день с последующим 7-дневным интервалом для кровотечения отмены, а может сохраняться в непрерывном режиме, когда в дни, отведенные для кровотечения отмены, пациентка продолжает получать сниженную дозу эстрогенов.
Эти препараты показаны пациенткам с наличием менструаций, находящимся в периоде пременопаузы.
Фемостон - препарат нового поколения, единственный препарат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).
Преимущества дюфастона:
Фемостон удобен в применении: прием по 1 табл. в день без перерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения. Обеспечивает отсутствие обострения климактерического синдрома в период менструальноподобной реакции.
Мы располагаем опытом применения этого препарата. Был изучен клинический и метаболический эффект препарата при лечении тяжелых проявлений климактерического синдрома у 18 женщин переходного возраста после операции. Средний возраст больных к началу лечения составил (49,1+0,7) года. Длительность заболевания колебалась от 6 мес. до 4 лет. Женщины перед назначением ЗГТ были обследованы по общепринятой методике. В процессе лечения отмечен положительный эффект у всех больных. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения в течение первого цикла приема купировались у 77,7%, а к концу приема третьего цикла эффективность была 100%. Побочные эффекты в виде нагрубания молочных желез наблюдались у 22,2% женщин, тошнота - у 11%, которые купировались самостоятельно к концу третьего цикла приема. Других побочных эффектов мы не наблюдали.
Препаратом, отвечающим условиям названного режима, является клиогест. К этой группе также можно отнести ливиал (таблетки по 2,5 мг), непрерывный прием которого, в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением благодаря характерному для препарата прогестагеновому влиянию на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал пациенткам, находящимся в длительном периоде постменопаузы. Назначается также сразу после хирургической менопаузы либо не ранее чем через год после естественной менопаузы. Положительный эффект ливиала при климактерическом синдроме отмечается с первых недель приема, полный эффект достигается к 3-му месяцу.
Надо ли назначать ЗГТ профилактически? Да, в случаях существования риска остеопороза.
Группа риска по развитию остеопороза:
Предупредить остеопороз легче, чем лечить. ЗГТ способна лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективна для восстановления костной массы. Остеопороз можно предупредить ранней ЗГТ. Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, а даже происходит образование новой костной ткани. При более поздней ЗГТ разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.
Таким образом, несмотря на всю неопределенность (риск развития рака эндометрия, молочной железы, тромбоэмболии и др.), существует общее мнение, что для лечения некоторых больных эстрогены применять нужно. Учитывая, что эндогенных эстрогенов у некоторых женщин (экстрагонадный путь) достаточно для того, чтобы не возникали симптомы вазомоторной лабильности и сухости во влагалище, многие современные клиницисты убеждены в необходимости строгих показаний для ЗГТ.
Диспансеризация в процессе ЗГТ:
В ответ на отмену эстроген-гестагенных препаратов возможно кровотечение, о чем следует предупредить пациентку.
В тщательном наблюдении и соблюдении большой осторожности при выборе метода ЗГТ нуждаются больные диабетом, гипертонической болезнью, страдающие гиперлипидемией.
Побочные эффекты ЗГТ. При выборе гормональных препаратов для лечения климактерического синдрома следует учитывать возможность появления нежелательных побочных влияний: на-грубание молочных желез, гиперсекреция шеечной слизи, прибавка в весе, тяжесть и судороги в ногах, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Имеется риск появления аллергических реакций, маточного кровотечения.
К побочным эффектам ЗГТ относят возникновение нерегулярных или регулярных менструальноподобных кровоотделений, что зависит от ответа эндометрия на ЗГТ в виде пролиферативного и секреторного превращения. Являясь неопасными и даже защищающими эндометрий, они пугают женщин, иногда являются главной причиной отказа от ЗГТ. У части женщин в постменопаузе кровотечений не бывает даже при приеме эстрадиола, что является благоприятным фактором, свидетельствующим о неспособности атрофированного эндометрия воспринимать эстрогены. Эстриол мало влияет на эндометрий и при лечении овестином, ливиалом, реже наблюдаются циклические или ациклические кровотечения.
Молочные железы являются органами-мишенями для эстрогенов. Частой жалобой пациенток, принимающих ЗГТ, является чувство дискомфорта, тяжести, напряжения в молочных железах, что свидетельствует о передозировке эстрогенов и необходимости снижения их дозы. Некоторые исследователи указывают на связь между ЗГТ и риском развития рака молочных желез. Факторы риска: поздняя менопауза, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных желез, отягощенная наследственность, монотерапия эстрогенами.
Другим побочным действием ЗГТ является возможность повышения АД, что наблюдается только при энтеральном пути введения эстрогенов и связано с усилением синтеза в печени ангиотензиноге-на. Тем не менее полагают, что хорошо контролируемая артериальная гипертензия не является противопоказанием для энтерального назначения ЗГТ. Тем более нет противопоказания для нее у женщин с нормотензией. У пациенток с гипертонической болезнью может быть также использован чрескожный путь введения эстрогенов, при котором гипертензивный эффект не только отсутствует, но и АД значительно снижается.
Таким образом, можно сгруппировать возможные побочные эф фекты следующим образом:
Знакомство с обширным материалом литературы дает основание заключить, что ЗГТ в климактерическом периоде должна проводиться по показаниям и при систематическом врачебном контроле. Лечению препаратами эстрогенов всегда должны сопутствовать необходимая онкологическая настороженность и учет факторов риска возможных системных нарушений.
Прогноз зависит от возраста, преморбидного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.
Профилактика ПКС предусматривает предупреждение и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, которые являются показанием для тотальной или субтотальной ова-риоэктомии.
Внезапное прекращение деятельности любого органа либо системы в нашем организме отрицательно сказывается на работе прочих участков тела. Кроме того такое нарушение может сопровождаться выраженным изменением самочувствия (в худшую сторону) и требовать к себе пристального внимания и адекватной коррекции. Так прекращение деятельности органов репродуктивной системы из-за операций, лучевого воздействия и пр. приводит к развитию так называемого посткастрационного синдрома. Давайте поговорим о том, что собой представляет посткастрационный синдром, у мужчин лечение и женщин его обсудим его чуть более подробно.
Посткастрационный синдром у мужчин
Такое патологическое состояние может развиться у представителей сильного пола после проведения травматической, оперативной либо лучевой кастрации. Вызвать его может и разрушение тканей яичек по причине острых либо хронических инфекционных недугов.
Любые из этих состояний приводят к внезапному выпадению эндокринной функции яичек, в результате чего нарушается деятельность гипоталамической, эндокринной и нейровегетативной регуляторной системы. В крови существенно снижается уровень андрогенов, из-за чего мужчина сталкивается со многими неприятными симптомами.
Так посткастрационный синдром у мужчин проявляется демаскулинизацией: изменением характера оволосения, уменьшением объемов мускулатуры, перераспределением жировых отложений по евнухоидному типу. Патологические процессы приводят к постепенному прогрессированию ожирения, также возникает остеопороз.
Пациентам, столкнувшимся с такой проблемой, показано проведение заместительной терапии андрогенами. В большей части случаев доктора используют половые гормоны пролонгированного типа – Сустанон, Тестэнат и пр. Иногда применяются препараты кратковременного действия и пероральные медикаменты, к примеру, Метилтестостерон либо Тестобромлецит. Однако такие средства отличаются меньшей эффективностью.
Кроме того доктора могут использовать и прочие лекарственные средства, ориентируясь на клинические симптомы. Так лекарствами выбора часто становятся седативные составы, сердечнососудистые лекарства, гипотензивные средства и прочие медикаменты.
Длительность использования андрогенов и дозировка подбирается в индивидуальном порядке, в зависимости от симптомов посткастрационного синдрома и от возраста пациента. Однако при раке предстательной железы такие средства использоваться не могут.
Прогноз при посткастрационном симптоме у мужчин зависит от индивидуальных особенностей пациента. Лекарства чаще всего помогают со временем снизить выраженность неприятных симптомов, но терапия должна носить длительный характер.
Причины посткастрационного синдром у женщин
Такое патологическое состояние у представительниц прекрасного пола развивается после тотальной либо субтотальной овариэктомии – удаления яичников. После такого оперативного вмешательства посткастрационный синдром возникает у восьмидесяти процентов пациенток, и иногда он может протекать особенно тяжело – с потерей трудоспособности.
При таком нарушении пациентки сталкиваются с разными неприятными симптомами. Их могут беспокоить вегетососудистые проблемы, представленные приливами жара, покраснением лица, потливостью, сердцебиениями, гипертонией, болью в области сердца и головными болями. Частота и интенсивность приливов служит определяющим фактором тяжести посткастрационного синдрома.
Также прекращение деятельности яичников может стать причиной ожирения и гиперхолестеринемии. У пациенток часто нарушается липидный обмен и возникает атеросклероз.
Распространенными метаболическими нарушениями считаются строфические изменения, которые происходят как в наружных, так и внутренних половых органах, в мочевом пузыре, а также в уретре. В молочных железах соединительные ткани меняются с железистых на соединительные и жировые.
Также посткастрационный синдром со временем может вызвать остеопороз.
Первые проявления такого нарушения возникают спустя пару-тройку недель после оперативного вмешательства, а через два-три месяца они достигают своего пика.
Посткастрационный синдром у женщин вызывает еще и психоэмоциональные нарушения.
Как корректируется посткастрационный синдром у женщин, лечение его какое дает эффект?
В основе терапии посткастрационного синдрома у женщин находятся препараты, в составе которых находятся эстрогены. Препаратами выбора частенько становятся оральные контрацептивы, представленные Бисекурином, Нон-овлоном, Овидоном и пр. Также могут использоваться трех- или же двухфазные препараты, их советуют применять циклами – как при контрацепции. Обычно доктора советуют использовать данные препараты на протяжении трех-четырех месяцев, далее совершать перерыв на месяц либо на две-три недели. Схема лечения подбирается с учетом состояния женщины, наличия и возобновления неприятной симптоматики посткастрационного синдрома.
Препаратами выбора при таком нарушении также становятся средства для общеукрепляющей терапии, витаминные препараты, особенно, витамины группы В, аскорбиновая кислота и витамин РР. В ряде случаев доктора советуют использовать транквилизаторы, к примеру, Мезапам либо Феназепам.
Вскоре после оперативного вмешательства пациенткам показано проведение физиотерапевтического лечения. Отличный эффект дают процедуры микроволновой терапии волнами сантиметрового диапазона на участок надпочечников. При этом также осуществляются закаливающие и тонизирующие процедуры. На пользу пойдет и санаторно-курортное лечение.
В ряде случаев кастрация – это единственный путь к выздоровлению. И справиться с ее негативными последствиями можно, нужно лишь придерживаться рекомендаций квалифицированного доктора.
Дополнительная информация
Посткастрационный синдром у мужчин и женщин часто вызывает разные негативные симптомы и довольно серьезные проблемы со здоровьем. Среди них находится и остеопороз, который угрожает здоровью и может приводить к нарушению целостности костной системы. Для коррекции такого патологического состояния можно использовать не только лекарственные средства, но и препараты на основе народной медицины.
Так отличный эффект при остеопорозе дает прием настоя на основе обыкновенного одуванчика, который имеет в своем составе массу кальция и ряд антиоксидантов, защищающих кости от агрессивных повреждений. Для его приготовления нужно подготовить столовую ложечку травки данного растения, заварите ее одним стаканом только вскипевшей воды. Настаивайте смесь в течение получаса, после процедите. Принимайте такое лекарство по трети стакана три раза на день.
Еще при остеопорозе можно приготовить салат из лекарственного растения – обыкновенной сныти. Для этого подготовьте семь столовых ложек сныти, двадцать пять грамм хрена и двадцать грамм сметаны. Также используйте щепотку соли и пару стаканов воды. Первым делом проварите сныть в кипящей воде в течение двух минут, затем измельчите. Хрен натрите на терочке, добавьте к нему подготовленную сныть и сметану с солью. Ешьте такой салат раз в день.
Для лечения и предупреждения остеопороза можно подготовить пару столовых ложек меда, пять куриных яиц, пять средних лимонов и пятьдесят миллилитров кагора либо коньяка.
Яйца разбейте, смешайте с медом. Оставшуюся скорлупу высушите и разотрите до состояния порошка. Выжмите из лимонов сок и залейте ним подготовленную скорлупу. Спустя пять дней соедините обе смеси, влейте в них коньяк либо кагор и перемешайте. Принимайте такое средство по двадцать пять-тридцать миллилитров один раз в день ровно до его окончания. Проведите три курса, совершая между ними перерыв на три дня.
Народные средства могут использоваться и для повышения уровня гормонов в организме. Целесообразность такого лечения нужно обязательно обсудить с лечащим врачом, особенно, если вы принимаете гормонсодержащие препараты.
Так для повышения количества эстрогенов в крови можно принимать в пищу семена льна. Они являются лидером по содержанию фитоэстрогенов. Всего в день стоит съедать до шестидесяти грамм такого продукта, семена можно добавлять в разные блюда, а можно готовить из них кисели и пр.
Для увеличения эстрогенов в организме можно приготовить лекарство на основе красного клевера. Сорок грамм травы либо тридцать грамм соцветий заварите стаканом кипятка. Оставьте такое средство на час для настаивания, после процедите. Принимайте его по пятьдесят миллилитров трижды-четырежды на день.
Также пациенткам с посткастрационным синдромом может помочь шалфей. Столовую ложечку высушенной травы необходимо заварить полулитром только вскипевшей воды. Настаивайте в течение десяти-пятнадцати минут, после процедите и выпейте как чай в три приема за день. Принимайте такой напиток каждый день.
Прекращение деятельности органов репродуктивной системы может привести к развитию серьезных нарушений, среди которых и посткастрационный синдром. Его коррекция должна осуществляться исключительно под присмотром доктора с использованием разных лекарственных средств, кроме того на пользу пойдут рецепты народной медицины.
Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО, посткастрационного синдрома). Среди полостных операций гистерэктомия в России составляет 38%, в Великобритании — 25%, в США — 36%, в Швеции — 35%. Около 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст пациенток к моменту операции составляет 43-45 лет. Наряду с лечебной эффективностью в отношении основного заболевания гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины.
Посткастрационный синдром у женщин развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. Посткастрационный синдром у женщин называют также синдромом хирургической (индуцированной) (на основании общности патогенетических механизмов). Частота варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота составляет 70-80%.
Посткастрационный синдром у женщин чаще выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом (чем у соматически здоровых женщин).
Пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множественностью проявлений.
Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур.
Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращением действия ингибина становится значительное повышение активности ЛГ и ФСГ до постменопаузальной. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровня ТТГ и АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.
Клиническая картина посткастрационного синдрома у женщин включает психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.
Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже встречаются фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмирующая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.
Вегетоневротические нарушения формируются с 3-4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием первых. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, ощущением ползания мурашек, возможна плохая переносимость жаркой погоды. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замкнутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического давления выявляются у 40% больных.
Клиническая картина сходна с таковой при ПГС, но, как правило, более выражена и длительна. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродуктивного возраста чаще (в 70% случаев), что объясняется инверсией основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.
Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений — через 1 год и более после операции и наиболее свойственны пациенткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.
Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5-2 раза) возникновения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличивается содержание общего холестерина (на 20%), липопротеидов низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2- 3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития АГ в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотензивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов.
Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как вследствие гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3-5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20-50% пациенток.
Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует ускорению и усилению процессов остеопороза; после нее среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в естественной менопаузе. Частота остеопороза у пациенток с посткастрационным синдромом выше, чем у неоперированных их ровесниц.
Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический посткастрационный синдром у женщин. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.
Основное лечение посткастрационного синдрома у женщин заключается в применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Ее можно начинать на 2-4-е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы эстрогенов (гинодиан депо), возможно использование
гормональных пластырей (эстрадиол), в дальнейшем — пероральных конъюгированных эстрогенов (премарин). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает посткастрационный синдром у женщин.
Физиотерапевтическое воздействие в раннем послеоперационном периоде может включать применение гальванического воротника по Щербаку, а также дециметроволновое воздействие на область надпочечников и воротниковой зоны.
Выбор препарата гормональной терапии для длительного приема зависит от объема оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желез. Отсутствие матки позволяет использовать монотерапию эстрогенами, при фиброзно-кистозной мастопатии предпочтительнее использовать эстроген-гестагены в непрерывном режиме.
Молодым пациенткам (до 40 лет), у которых предполагается длительное применение препаратов ЗГТ, лучше назначать комбинированные препараты (гинодиан депо, дивина, фемостон, климонорм цикло-прогинова, климен); при необходимости возможен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстрадиол, премарин). Парентеральное введение лекарственных средств (в виде гелей, пластырей, внутримышечных инъекций) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при длительной ЗГТ. Возможна также замена одного препарата другим.
Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты в обычных дозах.
Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержащими препаратами ЗГТ следует рекомендовать курс витаминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо ЗГТ, назначают патогенетическую терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин). В случае длительного приема препаратов ЗГТ у больных с СПТО необходимы профилактика тромботических осложнений и наблюдение : маммография 1 раз в 2 года, молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 мес.
При противопоказаниях к ЗГТ можно назначать седативные препараты (валериану, пустырник, ново-пассит), транквилизаторы (феназепам, диазепам, лоразепам), антидепрессанты — тианептин (коаксил), моклобемид (аурорикс), флуоксетин (прозак), гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург