Владельцы патента RU 2250077:

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для своевременного определения времени прогрессии рака тела матки и назначения адекватного лечения. Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки включает биохимическое исследование в ткани злокачественной опухоли и эндометрия, при этом до и после проведения комплексного лечения определяют активности катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, рассчитывают коэффициент соотношения катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, и при уровне коэффициента, превышающем показатели, характерные для ткани интактного эндометрия, более чем в 2,4-2,8 раза, прогнозируют развитие рецидива рака эндометрия в срок до 6 месяцев. Технический результат - возможность выявления развития патологического процесса до клинического его проявления.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для своевременного определения времени прогрессии рака тела матки и назначения адекватного лечения.

Известно исследование катепсина Д в ткани опухоли молочной железы. Показано, что при инвазивном протоковом раке отмечается более высокая концентрация фермента, чем при других гистоформах опухоли. Отмечается также корреляция между повышенной концентрацией катепсина Д и наличием метастазов в лимфатических узлах. Авторы указывают, увеличение концентрации катепсина Д имеет такое же прогностическое значение для диагностики наличия доброкачественной патологии в молочной, прежде всего пролиферативной гиперплазии с атипией (Garcia-Fantini M., Garcia-Alba М., Garcia-Fantini M. Relacion entre ia catepcin D у otros Factores de pronstico en el cancer de mama. Estado actual de los cjnjcimientos // Toko-ginecol.pract.-1998. - 57, №627. - C.79-82).

Однако определение концентрации катепсина Д не исследовалось в ткани опухолей эндометрия и не позволяет оценить направленность развития процесса.

Известен способ исследования активности пероксидазы в опухолевой ткани эндометрия. Показано, что в опухолевой ткани активность пероксидазы выше, чем в нормальной. Обнаружено повышение активности пероксидазы как в опухолевой, так и в пограничной с ней нормальной ткани эндометрия при менее благоприятных клинико-морфологических характеристиках опухоли: более поздние стадии рака тела матки, долее глубокой инвазии в миометрий, более низких уровнях дифференцировки опухоли (Васильев Д.А., Коваленко И.Г., Квачевская Ю.О., Бахидзе Е.В., Чепик О.Ф., Берштейн Л.М. Активность пероксидазы в ткани тела матки человека: связь с клинико-морфологическими особенностями рака эндометрия // Вопросы онкологии. - 2001. - Т.47, №5. - С.575-579).

Однако несмотря на то что сами авторы отмечают важность использования активности пероксидазы в ткани опухоли эндометрия, они не использовали этот показатель для прогноза развития рецидива рака тела матки. Авторами также не была изучена активность пероксидазы в ткани опухоли эндометрия до и после комплексного лечения больных раком эндометрия, а это не дает возможности считать исследуемый показатель патогенетически обусловленным и применять его для прогноза развития злокачественного процесса.

Целью изобретения является возможность раннего выявления рецидива рака тела матки.

Поставленная цель достигается тем, что в ткани злокачественной опухоли тела матки до и после комплексного лечения, включающего в себя химиотерапию и последующее оперативное вмешательство, определяют активность катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов (КСИ), высчитывают коэффициент их соотношения. При снижении данного коэффициента менее, чем в 2 раза после проведения комплексного лечения по сравнению с исходными цифрами, прогнозируют развитие рецидива рака тела матки.

Были исследованы 37 больных раком тела матки III стадии, находившихся на лечении в гинекологическом отделении РНИОИ и подвергнутых комплексному лечению, включающему предоперационную химиотерапию и операцию.

Обнаружено, что до лечения величина коэффициента соотношения: катепсин Д/КСИ варьировалась в пределах 10,6±2,1, что свидетельствует о высокой степени злокачественности процесса в ткани опухоли эндометрия и выраженном инвазивном потенциале.

После проведения неоадъювантной химиотерапии и последующей операции коэффициент соотношения катепсин Д/КСИ имел два варианта значений. У 28 больных, прооперированных с 1998 по 2002 годы, он колебался в пределах от 1,8 до 5,3, то есть снижение данного показателя было в 2 и более раза по сравнению с таковым до лечения. У 9 пациенток величина коэффициента катепсин Д/КСИ изменялась от 5,5 до 8,3, то есть снижалась менее чем в 2 раза по сравнению с результатами до лечения.

Дальнейшее наблюдение за этими 9 пациентками выявило возникновение у них рецидива рака тела матки в сроки от 4 до 6 месяцев.

Изобретение “Способ прогнозирования рецидива рака тела матки” является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования возможности развития рецидива опухоли. Новизна изобретения заключается в том, что в ткани опухоли до и после лечения определяют уровень активности катепсина Д и кислотно-стабильных ингибиторов и по характеру изменения коэффициента их соотношения прогнозируют вероятность появления рецидива. Такой способ прогнозирования является новым и дает возможность своевременно принять меры для предотвращения развития рецидива опухоли тела матки.

В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития рецидивов рака эндометрия нами не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в лечебных учреждениях здравоохранения.

Способ осуществляется следующим образом.

Навеску ткани опухоли эндометрия в количестве 100 мг измельчали в гомогенезаторе с 1 мл холодного физиологического раствора. Полученный гомогенат центрифугировали 30 мин при 18000 об/мин. Осадок отбрасывали, а в супернатанте определяли катепсин Д и КСИ, вычисляли коэффициент их соотношения.

Ход определения катепсина Д: в опытную пробу вносят 0,3 мл ацетатно-аммиачного буфера рН 2,2, добавляют 0,4 мл раствора гемоглобина и 0,1 мл 10% гомогената ткани, перемешивают, инкубируют 30 мин при 37°С. Затем добавляют 0,8 мл 0,3 N ТХУ, центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин. Затем к 0,5 мл центрифугата добавляют 1 мл 4% NaOH и 0,5 мл реактива Фолина, выдерживают 15 мин в темноте и спектрофотометрируют при длине волны 680 нм против контрольной пробы, произведенной аналогичным способом, с той лишь разницей, что 0,3 N ТХУ добавляют до инкубации пробы в термостате.

Ход определения КСИ: в опытную пробу, содержащую 0,6 мл смеси из 10% гомогената ткани опухоли, 0,9% NaCl, 0,01 NHCl и 0,5 N КОH добавляем 0,2 мл трипсина и инкубируем 15 мин при 20°С. Затем добавляем 0,2 мл трис-НСl буфера рН 7,6, 1 мл раствора казеина и инкубируем 20 мин при 37°С. После этого добавляют 3 мл 5% раствора ТХУ, центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин и спектрофотометрируют при 280 нм против контрольной пробы, в которую ТХУ вносят до инкубации в термостате.

Примером применения способа могут служить выписки из историй болезни.

1. Больная С., 69 лет, история болезни №16712/о обратилась на “Открытый прием” в РНИОИ с жалобами на кровотечения в менопаузе.

Осмотрена онкогинекологом. При бимануальном осмотре обнаружена уплотненная увеличенная соответственно размерам 9-10-недельной беременности матка, ограниченная в подвижности за счет инфильтрации в параметральной клетчатке с двух сторон, не доходящей до стенок таза. Придатки с двух сторон не исследовались. При визуальном осмотре шейки матки и стенок влагалища патологических изменений обнаружено не было. Заподозрен рак тела матки.

Комбинированное сонографическое исследование обнаружило в полости матки патологические эхо-негативные участки, занимающие область дна и нижний сегмент; опухолевидное образование инфильтрировало больше половины толщины эндометрия, а на отдельных участках прорастало стенку матки до серозного покрова.

Сонографическая картина соответствовала карциноме эндометрия.

Для уточнения диагноза и лечения больная госпитализирована в гинекологическую клинику РНИОИ, где с целью верификации процесса ей произведена биопсия эндометрия. Морфологическое заключение №151627-29 - умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

Опухолевая ткань, полученная в результате биопсии, была направлена для определения величины коэффициента соотношения катепсин Д/КСИ.

Были получены следующие результаты биохимического исследования: активность катепсина Д была равна 284,1 нМ/г белка, а активность КСИ-33,1 нМ/г белка. Соотношение составило 8,5.

Ввиду наличия исходно неоперабельного рак тела матки, по распространенности соответствующего 111a стадии заболевания, больной был проведен 12-дневный курс локальной внутриматочной комбинированной терапии, который включал интерстициальное введение в перифокальную опухолевую зону циклофосфана и контактную депонирующую химиотерапию адриамицином и фторурацилом.

Непосредственный эффект неоадъювантной химиотерапии позволил после курса лечения выполнить операцию адекватного объема: пангистерэктомию с ревизией регионарных тазовых лимфатических узлов.

Послеоперационное морфологическое исследование подтвердило наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы с выраженными явлениями терапевтического патоморфоза - гистоанализ №164111-118, инфильтрирующей миометрий.

Фрагменты опухолевой ткани эндометрия, взятой из удаленного препарата, были подвергнуты биохимическому исследованию, в результате которого были получены данные, отличающиеся от исходных. Так, активность катепсина Д была равна 96,5 нМ/г белка, а активность КСИ 42,7 нМ/г белка. Соотношение составило 2,3.

После операции больная в соответствии с запланированным объемом комплексного лечения получила курс радиотерапии в виде наружного облучения и брахитерапии.

Больная после комплексного лечения наблюдается в течение 43 месяцев без признаков рецидива и метастазов.

2. Больная Г., 63 лет, история болезни №8243/е, направлена для консультации в поликлинику РНИОИ с подозрением на рак тела матки. Из анамнеза: после десятилетней постменопаузы у больной в течение трех месяцев отмечаются периодические метроррагии. По месту жительства в ЦРБ произведено цитологическое исследование выделений из цервикального канала - обнаружены клетки, напоминающие карциноматозные.

После гинекологического осмотра, проведенного в РНИОИ, обнаружена больших размеров матка, увеличенная соответственно 12-14-недельной беременности, с инфильтрацией нижнего маточного сегмента и параметральной клетчатки. Подвижность матки ограничена. Пальпируется опухолевидное образование, исходящее из правых придатков матки, размерами 4×3×5 см. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие опухоли в полости матки, занимающей 2/3 объема, с инвазией в стенку матки на глубину более половины толщины. В правом яичнике заподозрен метастаз опухоли тела матки.

Больная госпитализирована в гинекологическую клинику РНИОИ. Для верификации процесса произведена биопсия эндометрия. Гистологический анализ №326189-92 - низкодифференцированный рак.

Клинически была установлена IIIa стадия заболевания с метастатическим поражением правого яичника.

Во время биопсии ткань эндометрия направлена на биохимическое исследование. Активность катепсина Д в ткани составила 310,7 нМ/г белка, активность КСИ 26,3 нМ/мг белка. Соотношение составило 11,8.

Ввиду распространенности процесса больная получила курс локальной внутриматочной комбинированной химиотерапии с частичным эффектом: при бимануальном исследовании и по данным УЗИ отмечено уменьшение объема матки на 1/3 и регресс опухоли эндометрия почти на 50%.

Следующим этапом лечения произведена хирургическая операция в объеме пангистерэктомии и омнетэктомии.

Послеоперационное морфологическое исследование опухоли эндометрия позволило отнести ее к низкодифференцированному светлоклеточному раку с глубоким инфильтративным ростом. В опухоли отмечен терапевтический патоморфоз 1-11 степени - гистоанализ №407993-998.

Биохимическое исследование удаленной опухолевой ткани показало следующие результаты: активность катепсина Д равна 219,8 нМ/г белка, КСИ - 32,7 нМ/г белка. Соотношение составило 6,7.

После операции больная получила полный курс лучевой терапии к 4 курса полихимиотерапии с препаратами платины, однако через 4 месяца наблюдения у пациентки обнаружен локальный рецидив.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в возможности объективной оценки состояния направленности развития патологического процесса; своевременного прогнозирования развития рецидива; принятия адекватных лечебных мероприятий.

Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки, включающий биохимическое исследование в ткани злокачественной опухоли и эндометрия, отличающийся тем, что до и после проведения комплексного лечения определяют активности катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, рассчитывают коэффициент соотношения катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов и при уровне коэффициента, превышающем показатели, характерные для ткани интактного эндометрия, более чем в 2,4-2,8 раза, прогнозируют развитие рецидива рака эндометрия в срок до 6 месяцев.

Похожие патенты:

Изобретение относится к иммунодиагностике и может быть использовано для обнаружении рецидивов и метастазов до их клинического проявления у больных раком легкого и определения сроков и вида противоопухолевой терапии после проведения оперативного удаления очага поражения.

Рак тела матки – злокачественное новообразование, развивающееся из эндометрия (цилиндрического эпителия, которым покрыта внутренняя полость детородного органа).

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости онкологическими патологиями женской половой сферы, в том числе и такими распространенными как рак тела матки.

Среди злокачественных новообразований у женщин данная патология занимает второе место, уступая лишь раку молочной железы. Согласно статистическим данным, сегодня раком эндометрия в течение жизни заболевает около 2-3% женщин.

Рак тела матки может развиться в любом возрасте, однако болеют в основном женщины старше 45 лет (средний возраст пациенток, впервые обратившихся к врачу по поводу симптомов рака эндометрия – 60 лет).

Чтобы понять причины и механизмы развития рака тела матки, рассмотрим анатомию и физиологию женского детородного органа.

Анатомия и физиология матки

Матка представляет собой непарный орган женской половой системы, ответственный за вынашивание и рождение ребенка.

Спереди от расположенной в глубине малого таза матки находится мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. Такое соседство обуславливает возникновение расстройств мочеиспускания и дефекации при выраженных патологических процессах в матке.

Размеры небеременной матки в норме относительно невелики (длина около 8 см, при ширине 4 см и толщине до 3 см). Детородный орган имеет грушевидную форму, в его строении выделяют дно, тело и шейку.

Сверху в области расширенного дна матки справа и слева впадают маточные трубы, по которым в полость органа из яичника поступает яйцеклетка (как правило, процесс оплодотворения происходит еще в маточной трубе).
Книзу тело матки сужается и переходит в узкий канал – шейку матки .

Матка имеет грушевидную форму и состоит из трех слоев, таких как:

• эндометрий (внутренний эпителиальный слой);
• миометрий (мышечная оболочка матки, сокращения которой обеспечивают рождения ребенка);
• параметрий (поверхностная оболочка).

У женщин репродуктивного периода эндометрий претерпевает циклические превращения, внешне проявляющиеся регулярными менструациями. Постоянное обновление поверхностного функционального слоя обеспечивает внутренний базальный слой эндометрия, который не отторгается во время менструальных кровотечений.

Рост, расцвет и отторжение функционального слоя эндометрия связаны с циклическим изменением уровня женских гормонов в крови, которые выделяются женскими половыми железами – яичниками.

Выработка гормонов контролируется сложной нервно-эндокринной системой регуляции, поэтому любые нервные или эндокринные нарушения в женском организме пагубно влияют на жизнедеятельность эндометрия и могут вызвать тяжелые заболевания, в том числе и рак тела матки.

Какие факторы повышают риск развития рака тела матки?

К факторам, повышающим риск развития рака тела матки, относятся:

• неблагоприятная наследственность (наличие рака эндометрия, рака яичников , рака молочной железы или толстого кишечника у ближайших родственников);
• поздняя менопауза;
• отсутствие беременностей в анамнезе;
• опухоли яичников, продуцирующие эстрогены;
• лечение рака молочной железы тамоксифеном;
• длительная оральная контрацепция с использованием диметистерона;
• заместительная терапия эстрогенами;
• облучение органов малого таза.

Причины и механизмы развития рака тела матки

Различают два наиболее часто встречающихся варианта рака тела матки: гормонозависимый и автономный. Доказано, что в развитии обоих вариантов значительную роль играет фактор генетической предрасположенности.

Гормонозависимый рак эндометрия – наиболее распространенная форма заболевания (около 70% от всех случаев диагностированной патологии), которая развивается вследствие повышенной стимуляции эпителия полости матки женскими половыми гормонами – эстрогенами .

Повышенное содержание эстрогенов нередко наблюдается при обменных и нейроэндокринных нарушениях, поэтому к факторам риска развития гормонозависимого рака эндометрия относится сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь (особенно опасно сочетание данных патологий).

Клинически гиперэстрогения проявляется следующими симптомами:

• нарушения менструального цикла с маточными кровотечениями;
• гиперпластические процессы в яичниках (фоликуллярные кисты, стромальная гиперплазия и др.);
• бесплодие;
• позднее наступление менопаузы .

Следует отметить, что уровень эстрогенов может также повышаться при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушен метаболизм половых гормонов (хронический гепатит , цирроз печени).

Кроме того, значительная гиперэстрогения отмечается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперплазии или аденоме коры надпочечников, а также при искусственном введении эстрогенов в организм (лечение злокачественных опухолей молочной железы тамоксифеном, заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и т.п.).

Как правило, гормонозависимые злокачественные опухоли эндометрия имеют высокую дифференцировку, поэтому характеризуются медленным ростом и относительно низкой склонностью к метастазированию. Нередко встречается первично множественное развитие злокачественных опухолей (в яичниках, в молочной железе, в прямой кишке).
В развитии гормонозависимого рака эндометрия можно выделить несколько этапов:

• функциональные нарушения, связанные с гиперэстрогенией (нарушения менструального цикла, маточные кровотечения);
• доброкачественные гиперплазии (разрастания) эндометрия;
• предраковые состояния (атипичная гиперплазия с дисплазией эпителия ІІІ стадии);
• развитие злокачественной опухоли.

Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% случаев заболеваний. Данный патогенетический вариант развивается у пациенток, не страдающих обменными нарушениями. Группу риска составляют пожилые женщины со сниженной массой тела, имевшие в анамнезе случаи маточных кровотечений в период постменопаузы.

Механизмы развития автономного рака эндометрия до сих пор полностью не изучены. Сегодня многие специалисты связывают возникновение патологии с глубокими нарушениями в иммунной сфере.

Автономный рак тела матки чаще представлен малодифференцированными и недифференцированными опухолями. Поэтому течение этого патогенетического варианта менее благоприятно: такие опухоли характеризуются более быстрым ростом и раньше дают метастазы.

Как определяется стадия рака тела матки?

В соответствии с классификацией Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) различают четыре стадии развития рака тела матки.

Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли.

О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают:

• ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем;
• ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи;
• ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки.

На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют:

• ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки;
• ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки.

Третью стадию заболевания диагностируют в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в прямую кишку и мочевой пузырь и остается в пределах малого таза. В таких случаях различают:

• ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки;
• ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище;
• ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах.

На четвертой стадии развития опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку (IVA). О последней стадии развития заболевания также говорят в тех случаях, когда уже возникли отдаленные метастазы за пределами малого таза (внутренние органы, паховые лимфатические узлы и т.д.) – это уже IVВ стадия.

Кроме того, еще существует общепринятая Международная система классификации TNM , которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Величина первичной опухоли может быть охарактеризована следующими показателями:

• Т is - соответствует нулевой стадии FIGO;
• Т 0 – опухоль не определяется (полностью удалена во время диагностического исследования);
• Т 1а – карцинома ограничена телом матки, при этом полость матки не превышает 8 см в длину;
• Т 1б – карцинома ограничена телом матки, но полость матки превышает 8 см в длину;
• Т 2 – опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы органа;
• Т 3 – опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку и остается в границах малого таза;
• Т 4 – опухоль прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь и/или выходит за пределы малого таза.

Поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) определяется индексами:

• М 0 (N 0) – нет признаков метастазов (поражения лимфатических узлов);
• М 1 (N 1) – обнаружены метастазы (обнаружены пораженные лимфатические узлы);
• М х (N х) – недостаточно данных, чтобы судить о метастазах (о поражении опухолью лимфатических узлов).

Так, к примеру, диагноз Т 1а

N 0 М 0 – означает, что речь идет об опухоли, ограниченной телом матки, полость матки при этом не превышает 8 см в длину, лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет (І стадия по FIGO).

В дополнение к приведенным выше классификациям нередко приводится индекс G, характеризующий степень дифференциации опухоли:

• G 1 – высокая степень дифференциации;
• G 2 – умеренная степень дифференциации;
• G 3 – низкая степень дифференциации.

Чем выше степень дифференциации, тем лучше прогноз. Низкодифференцированные опухоли характеризуются быстрым ростом и повышенной склонностью к метастазированию. Такие карциномы, как правило, диагностируют уже на поздних стадиях развития.

Как метастазирует рак тела матки?

Рак тела матки распространяется лимфогенно (по лимфатическим сосудам), гематогенно (по кровеносным сосудам) и имплантационно (в брюшной полости).

Как правило, раньше всего появляются метастазы рака тела матки в лимфатических узлах. Дело в том, что лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, через которые проходит межтканевая жидкость.

Таким образом, лимфатические узлы являются барьером на пути распространения опухоли. Однако при значительном загрязнении «фильтра» осевшие в лимфоузлах опухолевые клетки начинают размножаться, формируя метастаз.
В дальнейшем возможно распространение злокачественных клеток из пораженного лимфоузла в более отдаленные участки лимфатической системы (паховые лимфоузлы, лимфоузлы вблизи аорты и др.).

Рак тела матки начинает распространяться гематогенно, когда опухоль прорастает в кровеносные сосуды органа. В таких случаях отдельные злокачественные клетки переносятся с током крови в отдаленные органы и ткани.

Наиболее часто гематогенные метастазы при раке тела матки обнаруживают в легких (более 25% от всех видов метастазов), яичниках (7.5%) и в костной ткани (4%). Реже очаги злокачественной опухоли обнаруживают в печени, почках и головном мозге.

Полость матки сообщается с брюшной полостью посредством маточных труб, поэтому появление имплантационных метастазов возможно еще до прорастания первичной опухолью серозной оболочки матки. Обнаружение злокачественных клеток в брюшной полости является неблагоприятным прогностическим признаком.

Какие факторы влияют на способность рака тела матки к метастазированию?

Риск возникновения метастазов зависит не только от стадии развития заболевания, но и от следующих факторов:

• локализация опухоли в полости матки (риск развития метастазов колеблется от 2% при локализации в верхнезадней части матки до 20% при локализации в нижнезадней части);
• возраст пациентки (у пациенток до 30 лет метастазы практически не встречаются, в возрасте 40-50 лет вероятность развития метастазов составляет около 6%, а у женщин старше 70 лет – 15.4%);
• патогенетический вариант рака тела матки (при гормонозависимой опухоли – менее 9%, при автономной – более 13%);
• степень дифференцировки злокачественной опухоли (при высокодифференцированных опухолях – около 4%, при низкодифференцированных – до 26%).

Каковы симптомы рака тела матки?

Основными симптомами рака тела являются маточные кровотечения, бели и болевой синдром. Следует отметить, что в 8% случаев ранние стадии развития злокачественной опухоли протекают абсолютно бессимптомно.

Клиническая картина рака тела матки отличается у женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Дело в том, что ацикличные кровянистые выделения разной степени выраженности (скудные, мажущие, обильные) встречаются приблизительно в 90% случаев данной патологии.

Если у пациентки еще не наступил период менопаузы, то диагностировать начальные стадии патологии можно, заподозрив наличие злокачественного процесса при нарушениях менструального цикла.

Однако ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста неспецифичны и встречаются при различных заболеваниях (патология яичников, нарушения нейроэндокринной регуляции и др.), поэтому нередко правильный диагноз устанавливают с запозданием.

Маточные кровотечения .
Появление маточных кровотечений у женщин в постменопаузе является классическим симптомом рака тела матки, так что в таких случаях, как правило, заболевание удается выявить на относительно ранних стадиях развития.

Бели
Эти выделения характеризуют, другой характерный симптом рака тела матки, который чаще всего появляется уже при значительных размерах первичной опухоли. В некоторых случаях выделения могут быть обильными (лейкорея). Накопление белей в полости матки вызывает тянущие боли внизу живота, напоминающие болевой синдром при менструациях.

Гнойные выделения
При стенозе шейки матки может произойти нагноение белей с образованием пиометры (скопление гноя в полости матки). В таких случаях развивается характерная картина (боли распирающего характера, повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего состояния пациентки).

Водянистые выделения
Наиболее специфичны для рака тела матки обильные водянистые бели, однако, как показывает клинический опыт, злокачественная опухоль может также проявляться кровянистыми, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями, что, как правило, свидетельствует о вторичном присоединении инфекции . При распаде опухоли бели приобретают вид мясных помоев и неприятный запах. Несвязанные с кровотечениями и лейкореей боли появляются уже на поздних стадиях развития рака тела матки. При прорастании опухолью серозной оболочки детородного органа возникает болевой синдром грызущего характера, в таких случаях, как правило, боли чаще беспокоят пациенток ночью.

Боли
Нередко болевой синдром появляется уже при распространенном процессе с множественными инфильтратами в малом тазу. Если опухоль сдавливает мочеточник, появляются боли в пояснице, возможно развитие приступов почечной колики.

При значительных размерах первичной опухоли боли сочетаются с нарушениями мочеиспускания и дефекации, такими как:

• боли при мочеиспускании или дефекации;
• частые болезненные позывы к мочеиспусканию, которые нередко имеют приказной характер;
• тенезмы (болезненные позывы к дефекации, как правило, не завершающиеся выделением каловых масс).

Какие диагностические процедуры необходимо пройти при подозрении на рак тела матки?

Диагностика рака тела матки необходима для составления индивидуального плана лечения пациентки и включает:

• установление диагноза злокачественного новообразования;
• определение точной локализации первичной опухоли;
• оценка стадии развития заболевания (распространенность опухолевого процесса, наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
• выяснение степени дифференцировки опухолевой ткани;
• исследование общего состояния организма (наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказаниями к тому или иному виду лечения).

Характерные жалобы
Диагностика рака тела матки начинается с традиционного опроса, во время которого выясняется характер жалоб, изучается история заболевания, устанавливается наличие факторов риска развития злокачественной опухоли эндометрия.

Гинекологический осмотр
Затем врач проводит осмотр на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Такой осмотр позволяет исключить наличие злокачественных новообразований шейки матки и влагалища, которые нередко имеют сходные симптомы (мажущие выделения, бели, ноющие боли внизу живота).

После проведения двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования можно будет судить о размерах матки, состоянии маточных труб и яичников, наличии патологических инфильтратов (уплотнений) в малом тазу. Следует отметить, что данное обследование не выявит патологии на ранних стадиях заболевания.

Аспирационная биопсия
Наличие злокачественного новообразования в полости матки может быть подтверждено при помощи аспирационной биопсии, которая осуществляется в амбулаторных условиях.

У женщин репродуктивного возраста манипуляцию выполняют на 25-26-й день менструального цикла, а у женщин в постменопаузе – в любой день. Аспирация проводится без расширения канала матки. Это малоинвазивная (малотравматичная) и абсолютно безболезненная методика.

С помощью специального наконечника в полость матки вводится катетер, через который в шприц Брауна аспирируется (засасывается при помощи шприца) содержимое матки.

К сожалению, метод недостаточно чувствителен в отношении ранних стадий рака тела матки (выявляет патологию только в 37% случаев), при распространенных же процессах этот показатель значительно выше (более 90%).

УЗИ
Ведущим методом в диагностике рака тела матки сегодня является ультразвуковое исследование , которое выявляет злокачественные новообразования на ранних стадиях развития и позволяет определить:

• точную локализацию новообразования в полости матки;
• тип роста опухоли (экзофитный – в полость матки или эндофитный – прорастание в стенку органа);
• глубину прорастания опухоли в мышечный слой матки;
• распространенность процесса на шейку матки и окружающую клетчатку;
• поражение опухолевым процессом придатков матки.

К сожалению, при ультразвуковом исследовании не всегда удается исследовать лимфатические узлы малого таза, которые являются мишенями раннего метастазирования рака тела матки.

Поэтому при подозрении на распространенный процесс данные УЗИ дополняются результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии , которые позволяют с предельной точностью судить о состоянии органов и структур малого таза.

Гистероскопия
В список обязательных исследований при подозрении на рак тела матки входит гистероскопия с прицельной биопсией. При помощи эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани опухоли на гистологическое исследование. Точность такого исследования достигает 100%, в отличие от других методов получения материала для определения дифференцировки опухоли.

На ранних стадиях заболевания нередко используется такой новый перспективный метод эндоскопической диагностики как флуоресцентное исследование с использованием опухолевотропных фотосенсибилазаторов или их метаболитов (аминолевулиновая кислота и др.). Данный метод позволяет определить микроскопические новообразования величиной до 1 мм при помощи предварительного введения фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в опухолевых клетках.

Гистероскопия, как правило, сопровождается раздельным гинекологическим выскабливанием матки. Сначала производят соскоб эпителия цервикального канала, а затем производят фракционный кюретаж полости матки. Такое исследование позволяет получить данные о состоянии эпителия различных отделов полости матки и шеечного канала и обладает достаточно высокой диагностической точностью.

Все пациентки с подозрением на рак тела матки проходят общее исследование организма , для получения сведений о противопоказаниях к проведению того или иного метода лечения злокачественной опухоли. План обследования составляется индивидуально и зависит от наличия сопутствующих патологий.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов, проводят дополнительные исследования (УЗИ почек, рентгенографию органов грудной полости и т.п.).

Когда показано хирургическое лечение рака тела матки?

План лечения рака тела матки назначается индивидуально. Поскольку большинство пациенток составляют женщины преклонного возраста, страдающие серьезными заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и т.п.), выбор метода лечения зависит не только от стадии развития злокачественной опухоли, но и от общего состояния организма.

Хирургический метод является основным при лечении рака тела матки на ранних стадиях развития, исключение составляют случаи тяжелой сопутствующей патологии, когда такое вмешательство противопоказано. Согласно статистическим данным, около 13% пациенток, страдающих раком тела матки, имеют противопоказания к проведению операции.

Объем и метод проведения хирургического вмешательства при раке тела матки определяется следующими основными факторами:

• стадия развития опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток;
• возраст пациентки;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Проводят ли органосохраняющие операции при раке тела матки?

Органосохраняющие операции при раке тела матки проводятся реже, чем, к примеру, при раке молочной железы. Это связано с тем, что большинство пациенток составляют женщины в период постменопаузы.

У молодых женщин с атипичной аплазией эндометрия (нулевая стадия по классификации FIGO) может быть выполнена аблация эндометрия .

Кроме того, данная манипуляция может быть показана в отдельных случаях 1А стадии заболевания (опухоль эндометрия, не распространяющаяся за пределы слизистой оболочки) и у пожилых пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению более травматичного вмешательства.
Аблация эндометрия представляет собой тотальное удаление слизистой оболочки матки вместе с ее базальным ростковым слоем и прилегающей поверхностью мышечной оболочки (3-4 мм миометрия) при помощи контролируемого термического, электрического или лазерного воздействия.

Удаленная слизистая оболочка матки не восстанавливается, поэтому после аблации эндометрия наблюдается вторичная аменорея (отсутствие менструальных кровотечений), и женщина теряет способность к деторождению.

Также у молодых женщин на ранних стадиях развития рака тела матки при проведении операции по экстирпации матки могут быть сохранены яичники (удаляется только матка с маточными трубами). В таких случаях женские половые железы сохраняют, чтобы предупредить раннее развитие климактерических расстройств.

Что представляет собой операция экстирпации матки и чем она отличается от ампутации матки?

Ампутация матки
Надвлагалищная ампутация матки (в буквальном переводе отсечение матки) или субтотальная гистерэктомия представляет собой удаление тела детородного органа с сохранением шейки матки. Такая операция имеет целый ряд преимуществ:

• операция легче переносится пациентками;
• сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;
• ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
• реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Операция показана молодым женщинам на самых ранних стадиях развития заболевания, в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска развития рака шейки матки.

Экстирпация матки
Экстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Что собой представляет открытая (классическая, абдоминальная), влагалищная и лапароскопическая гистерэктомия?

Методика операции
О классической или открытой абдоминальной гистерэктомии говорят в тех случаях, когда хирург получает доступ к матке путем вскрытия брюшной полости в нижнем отделе живота. Данная операция проводится под общим наркозом, так что пациентка находится без сознания.

Абдоминальный доступ позволяет провести хирургические вмешательства разного объема (от надвлагалищной ампутации матки до тотальной гистерэктомии с удалением придатков матки и лимфатических узлов).
Недостатком классической методики является повышенная травматичность операции для пациентки и достаточно большой рубец на животе.

Влагалищная гистерэктомия представляет собой удаление матки, производимое через заднюю стенку влагалища. Такой доступ возможен у рожавших женщин при малых размерах опухоли.

Влагалищная гистерэктомия намного легче переносится пациенткой, однако значительным недостатком метода является то, что хирург вынужден действовать практически вслепую.

Данный недостаток полностью устраняется при лапароскопическом методе. В таких случаях операция производится при помощи специальной аппаратуры. Вначале в брюшную полость вводится газ, для того чтобы хирург мог получить нормальный доступ к матке, затем через небольшие разрезы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты для удаления матки и видеокамера.

Весь ход операции врачи наблюдают на мониторе, что обеспечивает максимальную точность их действий и безопасность операции. Удаление матки производят через влагалище или через небольшой разрез на передней стенке живота.

При помощи лапароскопического метода можно осуществить любой объем операции. Данный метод является оптимальным, поскольку лучше всего переносится больными. Кроме того, при лапароскопической гистерэктомии значительно реже встречаются осложнения.

Когда показана лучевая терапия рака тела матки?

Лучевая терапия при раке тела матки, как правило, применяется в комплексе других мер. Данный метод лечения могут использовать перед операцией для уменьшения объема опухоли и снижения вероятности метастазирования или/и после операции для профилактики развития рецидивов.

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

• переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;
• злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;
• опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Кроме того, лучевая терапия может быть назначена в комплексном лечении неоперабельных стадий заболевания, а также у пациенток с тяжелыми сопутствующими патологиями, когда хирургическое вмешательство противопоказано.
В таких случаях данный метод лечения позволяет добиться ограничения опухолевого роста и снижения симптомов раковой интоксикации, а, следовательно, продлить жизнь пациентки и повысить ее качество.

Как проводится лучевая терапия при раке тела матки?

При раке тела матки применяют внешнее и внутреннее облучение. Внешнее облучение производят, как правило, в условиях поликлиники при помощи специального аппарата, который направляет пучок высокочастотных лучей на опухоль.

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Какие побочные эффекты возникают при проведении лучевой терапии рака тела матки?

Наиболее чувствительны к радиоактивному излучению размножающиеся клетки, именно поэтому лучевая терапия уничтожает, прежде всего, интенсивно размножающиеся раковые клетки. Кроме того, чтобы избежать осложнений проводится направленное воздействие на опухоль.

Однако у некоторых пациентов все-таки возникают некоторые побочные эффекты, такие как:

• диарея;
• частое мочеиспускание;
• боль во время мочеиспускания;
• слабость, повышенная утомляемость.

О появлении данных симптомов пациентка должна сообщить лечащему врачу.
Кроме того, в первые недели после лучевой терапии женщинам советуют воздержаться от сексуальной жизни, поскольку в этот период нередко отмечается повышенная чувствительность и болезненность половых органов.

Когда показана гормонотерапия рака тела матки?

Гормонотерапию используют при гормонозависимом варианте рака тела матки. При этом предварительно оценивается степень дифференцировки опухолевых клеток и с помощью специальных лабораторных тестов определяется чувствительность злокачественной опухоли к изменению гормонального фона.

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).
На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.

Какие побочные эффекты могут возникать при гормонотерапии рака тела матки?

В отличие от других консервативных методов лечения рака тела матки, гормонотерапия, как правило, хорошо переносится.

Гормональные сдвиги могут вызвать дисфункцию центральной нервной системы, в частности нарушения сна, головную боль, повышенную утомляемость, снижение эмоционального фона. По этой причине данный вид лечения с большой осторожностью назначают пациенткам, которые имеют склонность к депрессивным состояниям.

Иногда при гормонотерапии появляются признаки патологии органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота). Кроме того, возможны обменные нарушения (ощущение приливов, отеки, появление угрей).

Реже появляются неприятные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как повышение артериального давления, возникновение приступов сердцебиения и одышки.

Следует отметить, что повышенное артериальное давление не является противопоказанием к назначению гормонотерапии, однако следует помнить, что некоторые препараты (к примеру, оксипрогестерона капронат) усиливают действие гипотензивных средств.

О появлении любых побочных эффектов следует сообщить лечащему врачу, тактика борьбы с неприятными симптомами подбирается индивидуально.

Когда показана химиотерапия рака тела матки?

Химиотерапия при раке тела матки применяется исключительно в качестве компонента комплексного лечения при распространенных стадиях заболевания.

В таких случаях для поддерживающей терапии наиболее часто используется схема САР (циспластин, доксорубицин, циклофосфамид).

Какие осложнения могут развиваться при химиотерапии рака тела матки?

Для химиотерапии используются препараты, угнетающе воздействующие на делящиеся клетки. Поскольку противоопухолевые средства оказывают системное действие, кроме интенсивно размножающихся клеток опухолевой ткани «под удар» попадают все регулярно обновляющиеся ткани.

Наиболее опасным осложнением химиотерапии, является угнетение пролиферации клеточных элементов крови в костном мозге. Поэтому данный метод лечения онкологических заболеваний всегда проводится под лабораторным контролем состояния крови.

Воздействие противоопухолевых препаратов на эпителиальные клетки пищеварительного тракта нередко проявляется такими неприятными симптомами как тошнота, рвота и диарея, а воздействие на эпителий волосяных фолликулов – выпадением волос.

Данные симптомы обратимы и полностью исчезают через некоторое время после отмены препаратов.
Кроме того, каждый медицинский препарат из группы противоопухолевых средств имеет собственные побочные действия, о которых пациенткам сообщает врач при назначении курса лечения.

Насколько эффективно лечение рака тела матки?

Эффективность терапии рака тела матки оценивают по частоте возникновения рецидивов. Наиболее часто опухоль рецидивирует в течение первых трех лет после окончания первичного лечения (у каждой четвертой пациентки). В более поздние сроки частота рецидивов значительно снижается (до 10%).

Рецидивирует рак тела матки преимущественно во влагалище (более 40% от всех рецидивов) и в лимфатические узлы таза (около 30%). Нередко возникают очаги опухоли в отдаленных органах и тканях (28%).

Какой прогноз при раке тела матки?

Прогноз при раке тела матки зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

В последнее время удалось добиться достаточно высокой пятилетней выживаемости у пациенток с раком тела матки. Однако это касается лишь женщин, обратившихся за помощью на первой и второй стадии заболевания. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 86-98% и 70-71% соответственно.

Выживаемость же пациенток на поздних стадиях заболевания остается стабильной (около 32% при третьей стадии, и около 5% - при четвертой).

При всех равных условиях, прогноз лучше у молодых пациенток с высокодифференцированными гормонозависимыми опухолями. Разумеется, тяжелая сопутствующая патология значительно ухудшает прогноз.

Как можно уберечься от рака тела матки?

Профилактика рака тела матки включает борьбу с устранимыми факторами риска развития патологии (устранение излишнего веса, своевременная терапия заболеваний печени и обменно-эндокринных нарушений, выявление и лечение доброкачественных изменений эндометрия).

В тех случаях, когда доброкачественные дисплазии эндометрия не поддаются консервативному лечению, врачи советуют обращаться к хирургическим методам (аблация эндометрия или гистерэктомия).

Поскольку прогноз при раке тела матки во многом зависит от стадии заболевания, большое значение имеет так называемая вторичная профилактика, направленная на своевременную диагностику злокачественной опухоли и предопухолевых состояний.

Химиотерапия при раке матке применяется для замедления роста опухолевых клеток и уменьшения объемов новообразования. Химиотерапия используется на второй, третьей и четвертой степени рака матки. Чаще всего пациенток поражает рак эндометрия, то есть аденокарцинома, реже встречается лейосаркома. Химиотерапия используется как отдельное лечение, так и в сочетании с другими терапевтическими методами, которые увеличивают процент выживаемости после рака.

Как правило, химиотерапия при раке матки используется после удаления органа. Противоопухолевые препараты предотвращают рецидивы заболевания и метастазирование. При лечении рака матки второй стадии, удаляют не только матку и придатки, но и окружающие лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы. Для проведения химиотерапии, чаще всего используют такие препараты, как: Карбоплатина, Доксорубицин, Цисплатин и др. Препараты вводятся внутривенно или принимаются через рот. При последнем методе приема препаратов, раковые клетки уничтожаются через системный кровоток. Но химиотерапия применятся только в том случае, когда другие методы не дают желаемого результата. Это объясняется тем, что химиопрепараты вызывают множество побочных эффектов.

• На сегодняшний день существует множество лекарственных препаратов, которые обладают противоопухолевым действием и используются в химиолечении. Не смотря на то, что препараты имеют разные действующие вещества, все они работают по схожему механизму действия.
• Некоторые препараты обладают узким спектром действия или используются для лечения 1-2 видов ракового заболевания. Курсы химиотерапии при раке матке позволяют уменьшить размеры опухоли, разрушить раковые клетки и предотвратить метастазирование, а также повысить эффективность лечения рака.

Химиотерапия проводится курсами, от 1 недели, с перерывами в месяц. Длительность лечения зависит от стадии рака и возраста пациента. Весь процесс химиолечения проходит в стационаре, под присмотром медицинского персонала и врачей-онкологов, которые регулярно берут анализы и следят за эффективностью химиолечения.

Химиотерапия при раке шейки матки

Химиотерапия при раке шейки матки – представляет собой метод лечения злокачественной опухоли. Особенность данного онкологического заболевания в том, что рак может прорастать в органы малого таза, поражать регионарные лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы. Перед проведением химиотерапии, врач подбирает индивидуально для пациента лекарственные препараты с противоопухолевым действием. При этом особое внимание уделяется стадии ракового заболевания, размерам опухоли, общему состоянию пациентки и степени вовлечения окружающих тканей. Химиотерапия может использоваться как отдельный метод лечения рака шейки матки или до/после операционного вмешательства.

Современные химиопрепараты, которые используются при раке шейки матки, избирательно действуют на раковые клетки. Это позволяет сделать лечение эффективным и существенно снизить процент побочных эффектов. Основные показания к проведению химиотерапии при раке шейки матки:

• Вид онкологического заболевания с повышенной чувствительностью к химиопрепаратам (это определяют с помощью гистологического анализа и биопсии).
• Химиотерапия проводится при опухолях больших размеров. В данном случае, задача химиотерапии уменьшить новообразования для последующего хирургического вмешательства.
• Химиотерапия проводится при неоперабельных и метастатических стадиях рака шейки матки, когда нет возможности радикального удаления опухоли.

Единственный недостаток химиотерапии – это побочные эффекты. Появление побочных эффектов связано с тем, что противоопухолевые препараты нарушают метаболические процессы, замедляя рост и деление раковых клеток. Но под влияние химиопрепаратов попадают и здоровые клетки, что приводит к временным нарушениям обмена веществ. Но побочные действия химиотерапии проявляются не у всех пациентов. Их степень и выраженность зависят от индивидуальных особенностей организма больного. Чаще всего у пациентов с раком шейки матки при проведении химиотерапевтического лечения встречаются такие побочные эффекты, как.

Рак эндометрия относится к наиболее частым опухолевым заболеваниям женского населения. Этим заболеванием чаще всего болеют женщины после наступления менопаузы, в возрасте 60-70 лет.

Рак эндометрия обычно начинает свой рост из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки, то есть эндометрия. Иногда рак эндометрия называют раком матки, что не совсем верно: помимо упомянутого эндометрия, опухолевыми могут становиться и мышечные клетки. Раковая опухоль, состоящая из мышечных клеток, называется саркомой (лейомиосаркомой), она встречается достаточно редко, составляя примерно 5% злокачественных опухолей матки.

Рак эндометрия можно обнаружить на ранней стадии. При этом заболевании возникают частые кровотечения из влагалища вне периода менструаций или после наступления менопаузы. Если опухоль обнаружить рано, при хирургическом удалении матки удасться удалить из организма все раковые клетки. Рак эндометрия первой (I) стадии успешно излечивается в более, чем 90% случаев.

К сожалению, не всегда опухоль обнаруживается на такой ранней стадии. Иногда на момент постановки диагноза раковая опухоль непосредственно прорастает в соседние органы или образует отдаленные метастазы.

Симптомы

Рак эндометрия - это опухоль, которая развивается в течение нескольких лет. Первым ее проявлением могут быть влагалищные кровотечения вне периода менструаций.

Чаще всего рак эндометрия возникает у женщин после менопаузы. Тем не менее, иногда раком эндометрия болеют и молодые женщины в возрасте до 40 лет.

К симптомам рака эндометрия относятся:

• увеличение длительности кровотечений при месячных или кровотечение вне «критических» дней;
• увеличение частоты месячных кровотечений в возрасте, приближающемся к менопаузе (это могут быть настоящее выделение крови из влагалища или просто пятна крови на нижнем белье);
• любые кровотечения из влагалища после наступления менопаузы;
• выделения из влагалища розового или белесого цвета или бесцветные;
• боль внизу живота (развивается обычно при далеко зашедшем заболевании);
• боль во время полового акта;
• потеря веса.

Иногда возможно бессимптомное течение заболевания, когда опухоль долгое время, до поздних стадий, не оказывает влияния на самочувствие женщины.

Причины

Рак эндометрия развивается из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки. Причины, по которой нормальные клетки вдруг начинают бесконтрольно расти, пока до конца не известна. Предполагается, что на развитие рака эндометрия оказывает влияние изменение уровня женского полового гормона — эстрогена. Сейчас известны многие, но далеко не все факторы, которые могут вызывать повышение уровня этого гормона. Также предполагается связь развития рака эндометрия с возникновением мутаций в определенных генах, исследования в этой области продолжаются.

В яичниках образуются два основных женских половых гормона — эстроген и прогестерон. Уровни этих гормонов изменяются каждый месяц, соответственно фазе цикла. Эндометрий реагирует на эти изменения: увеличивается в толщине в течение первой фазы цикла, и, если не наступает беременность, эндометрий отторгается во время второй фазы.

Если баланс гормонов сдвигается в сторону эстрогена, который стимулирует рост эндометрия, то вместе с этим повышается риск развития рака эндометрия.

Известны следующие факторы риска повышения уровня эстрогена:

Большая продолжительность менструаций

Имеется в виду начало месячных в возрасте до 12 лет и их прекращение после 50. Чем больше по времени у женщины были менструации, тем дольше повышенные концентрации эстрогена действовали на клетки эндометрия.

Отсутствие беременностей

Согласно данным многолетних наблюдений, беременность в какой-то мере защищает от развития рака эндометрия, хотя причина этого до сих пор остается неясной. Во время беременности в организме повышен уровень и эстрогена, и прогестерона. Вероятно, прогестерон нивелирует влияние эстрогена на эндометрий.

Нерегулярные месячные циклы

Выход яйцеклетки из яичника, происходящий каждый месяц, регулируется уровнем гормона эстрогена. Нерегулярные менструации или ановуляторные циклы повышают суммарное время воздействия эстрогена на организм женщины и на эндометрий в частности. Нарушения цикла могут быть вызваны различными причинами, среди которых, например, избыточный вес или синдром поликистоза яичников . При указанных состояниях нарушается правильный баланс половых гормонов, что приводит к нарушению овуляции и менструации. Если вылечитьсиндром поликистоза яичников, то менструальные циклы и овуляция восстановятся и снизится риск развития рака эндометрия.

Избыточный вес

Эстрогены синтезируются в основном в яичниках, но еще одним источником эстрогенов в организме является жировая ткань. При ожирении в организме вырабатывается большее количество эстрогенов, что повышает риск возникновения рака эндометрия и некоторых других органов.

Фактором риска также является употребление большого количества жиров в пищу, так как это ведет к увеличению веса. Некоторые исследователи считают, что употребление большого количества жиров напрямую влияет на уровень эстрогенов, увеличивая риск рака эндометрия.

Диабет

Ожирение и диабет II типа очень часто сочетаются, поэтому диабет относится к факторам риска рака эндометрия. Тем не менее, результаты некоторых исследований указывают, что диабет дополнительно увеличивает риск рака эндометрия.

Прием гормональных препаратов (эстрогена)

Эстроген стимулирует рост эндометрия. Лечение препаратами эстрогена в периоде после менопаузы (гормон-заместительная терапия) помогает бороться с неприятными симптомами, такими как приливы — но, в то же время, увеличивает риск развития рака эндометрия. Гормон-заместительная терапия с использованием препаратов эстрогена и прогестина (синтетический аналог прогестерона) снижает риск развития рака, так как прогестин вызывает слущивание эндометрия. С другой стороны, комбинированная гормон-заместительная терапия имеет свои побочные эффекты.

Опухоли яичников

Некоторые опухоли яичников вырабатывают гормон эстроген, что повышает вероятность развития рака эндометрия.

Существуют и другие факторы риска развития эндометрия:

Возраст

Злокачественные опухоли эндометрия развиваются на протяжении многих лет, поэтому с возрастом риск заболевания увеличивается. 95% случаев рак эндометрия возникает у женщин после 40 лет.

Перенесенный рак груди или яичников

У этих заболеваний факторы риска общие с раком эндометрия.

Прием тамоксифена

При лечении рака груди применяется препарат тамоксифен, риск развития рака эндометрия при его приеме достаточно высок и составляет 1 на 500 женщин, принимающих препарат. Несмотря на то, что основной эффект тамоксифена — блокирование действия эстрогенов, он обладает и некоторым эстроген-подобным действием, которое, вероятно, и вызывает избыточный рост эндометрия. Если вы постоянно принимаете Тамоксифен, вам следует ежегодно проходить обследование у врача. Срочно обратитесь ко врачу, если вы отметите выделение крови из влагалища.

Наследственный неполипоидный рак толстой кишки

Это передаваемое по наследству заболевание происходит из-за нарушения в гене, ответственном за ремонт поломок ДНК. У женщин с этим наследственным нарушением также повышен риск заболеть раком эндометрия.

Если у вас есть факторы риска заболевания раком эндометрия, это не значит, что он у вас обязательно разовьется. Вам следует лишь быть более внимательной к состоянию своего здоровья, и особенно — следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. Стоит отметить и то, что у многих женщин, заболевших раком эндометрия, не было выявлено никаких факторов риска.

Осложнения

Большинство раков эндометрия, обнаруженных на ранних стадиях, успешно поддаются лечению. Тем не менее, встречаются и иногда выявляются и запущенные случаи.

Рак эндометрия может вызывать боль внизу живота или боли при мочеиспускании. При запущенных стадиях опухоли эти боли усиливаются. Лечение рака может ослабить эти боли.

Как уже указывалось, один из первых симптомов рака эндометрия — это выделение крови из влагалища. При потере большого количества крови может развиться анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия сопровождается повышенной утомляемостью и одышкой. Лечение анемии ведут параллельно с лечением рака.

Самопомощь

Когда вы узнаете, что у вас рак эндометрия, неизбежно появляются вопросы, могут возникнуть страхи, сомнения. Вас несомненно будет интересовать, как это заболевание изменит вашу жизнь, сможете ли вы заниматься привычной работой? Вы захотите узнать о вашем заболевании, его проявлениях и способах лечения; о том, сколько будет стоить ваше лечение и сколько времени вам придется провести в больнице. Даже если у вас ранняя стадия и хороший прогноз, вы неизбежно будете волноваться по поводу возможного рецидива заболевания.

Существует много источников информации, из которых вы и ваши родные и близкие смогут узнать интересующую информацию. Самое главное, чтобы вы никогда не оставались один на один со своими вопросами и страхами.

Всегда лучше знать, что вас ждет

Узнайте как можно больше о вашем заболевании — вид опухоли, стадию, возможности лечения и возможные побочные эффекты. Вы можете напрямую поговорить обо всем с вашим лечащим врачом. Чем больше вы будете знать, тем более активную позицию вы сможете занять в процессе вашего лечения. Кроме беседы с врачом, вашим источником информации могут стать книги из библиотеки или ресурсы сети Интернет.

Будьте активны в принятии решений

Несмотря на плохое самочувствие, упадок сил и духа, всегда принимайте самое активное участие в принятии решений о вашем лечении. Такие вопросы касаются вас напрямую, и не следует предоставлять родственникам и врачам решать все за вас. Вы можете проконсультироваться со специалистом из другой больницы прежде, чем начинать лечение — всегда хорошо знать мнение независимого эксперта.

Обеспечьте себе поддержку

Поддерживайте отношения с родными и близкими, это поможет вам пережить болезнь. Семья и друзья — ваши самые лучшие союзники на этом нелегком пути, но иногда может потребоваться поддержка совсем иного рода. Существуют специальные общества взаимопомощи больных раком, в которых вы встретите полное понимание и поддержку.

Когда следует обратиться к врачу

Рак эндометрия лечится тем легче, чем раньше он был обнаружен.

При появлении беспокоящих симптомов, особенно выделения крови из влагалища, обязательно сходите на прием к врачу-гинекологу. Вам следует быть внимательной к состоянию своего здоровья, следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. При этом указанные симптомы могут быть проявлением вовсе не рака эндометрия, а других, доброкачественных заболеваний, таких как инфекции половых органов, фиброиды или полипы матки. Тем не менее, важно показаться врачу при появлении любых необычных явлений.

Если у вас повышен риск развития рака эндометрия, то врач может предложить набор мероприятий по скринингу (регулярные исследования в целом здоровых женщин без признаков заболевания). Если у вас уже был рак эндометрия, врач назначит регулярные осмотры для того, чтобы следить за возможным рецидивом заболевания.

Что ждет у врача

Проблемой рака эндометрия занимается врач-гинеколог.

Во время осмотра гинеколог обследует недоступные глазу внутренние половые органы, к которым относится матка. При этом он может обнаружить узловые образования или другие изменения. При необходимости вам могут быть проведены следующие исследования.

Мазки по Папаниколау

Взятие образца клеток из шейки матки (нижняя, узкая часть органа, соединяющаяся с влагалищем) — это способ скрининга другого заболевания — рака шейки матки. Эндометрий же обычно начинает расти внутри полости матки, поэтому это исследование редко поможет выявить рак эндометрия. Тем не менее, рак шейки матки также очень частое заболевание и мазок по Папаниколау — важный элемент регулярного обследования женщин в постменопаузе.

Биопсия

Биопсия эндометрия выполняется для взятия образца ткани эндометрия. Во время этой процедуры из полости матки для анализа берется небольшой кусочек выстилки — эндометрия, для исследования под микроскопом. Исследование выполняется прямо в кабинете врача и обычно не требует обезболивания.

Расширение и выскабливание

Если в результате биопсии эндометрия было получено недостаточно материала или в были получены клетки рака, вам скорее всего назначат процедуру, называемую выскабливанием. В полость матки будут введены специальные инструменты, с помощью которых со внутренней стенки матки будет снят эндометрий, чтобы затем исследовать его под микроскопом. Процедура проводится в операционной, под анестезией.

УЗИ вагинальным датчиком

Данное исследование дает врачу возможность увидеть строение органов вашего таза. Для этого во влагалище вводят специальный датчик продолговатой формы. Он испускает звуковые волны высокой частоты, которые, отражаясь от внутренних органов, возвращаются обратно к датчику. На экране монитора можно будет увидеть такие принципиальные детали строения, как неровности внутренней выстилки матки — эндометрия.

Если в результате проведенных исследований будет поставлен диагноз рака эндометрия, вам будут назначены дальнейшие исследования для установления стадии процесса, распространения опухоли на соседние органы. Дополнительные исследования могут включать рентген органов грудной клетки, компьютерную томографию, анализ крови на онкомаркер СА 125 (содержание СА 125 в крови увеличивается при некоторых злокачественных опухолях яичников и эндометрия).

Окончательное определение стадии рака эндометрия возможно только во время хирургической операции.

Стадия I

Опухоль распространилась только в пределах матки

Стадия II

Опухоль распространилась на тело и шейку матки, и это значит, что она более не ограничена маткой в своем росте, но пока не вышла за пределы тазовой области.

Стадия III

Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, возможно поражение лимфатических узлов тазовой области.

Стадия IV

Опухоль вышла за пределы тазовой области, возможно наличие отдаленных метастазов.

Внушает оптимизм тот факт, что 75% случаев рака эндометрия диагностируются на I-II стадиях.

Основной способ лечения рака эндометрия — хирургический. Операция состоит в удалении только матки (гистеректомия) или матки с трубами и яичниками (гистеректомия и сальпингооофоректомия). Во время операции также удаляются лимфатические узлы, так как в них могут содержаться клетки рака.

После хирургического удаления матки вы больше не сможете иметь детей, поэтому многим женщинам сложно решиться на эту операцию. Тем не менее, при выполнении такой объемной операции удается как удалить из организма все опухолевые клетки, так и, во многих случаях, избежать дальнейшего лечения.

Если опухоль распространилась на соседние органы, вам может потребоваться дополнительное лечение, помимо операции.

Лучевая терапия

Принцип метода состоит в использовании направленного и очень интенсивного рентгеновского излучения для уничтожения клеток опухоли. Лучевую терапию применяют в том случае, когда считают высоким риск рецидива опухоли в зоне операции, например, после удаления только матки. Лучевое воздействие на опухоль может быть выполнено также и до операции, чтобы уменьшить ее в размерах. Например, если опухоль очень быстро растет или глубоко прорастает мышечную стенку матки и сосуды.

Другой формой лучевой терапии является брахитерапия, когда источник излучения располагается не вне тела, а вводится непосредственно вблизи опухоли. В случае с раком эндометрия, источник излучения вводится в полость матки и воздействует на внутренний слой выстилающих ее клеток. При брахитерапии наблюдается значительно меньше побочных эффектов, чем при традиционной лучевой терапии. Недостаток брахитерапии заключается в том, что воздействие производится только на очень небольшую часть тела.

Гормональная терапия

Если опухоль дала метастазы в другие органы, применение аналогов гормона прогестерона может остановить рост этих новых опухолевых очагов. Для гормональной терапии метастазов рака эндометрия применяются более высокие дозы прогестина (синтетический аналог прогестерона), чем при заместительной гормональной терапии для снятия неприятных симптомов в постменопаузе.

Прием прогестерона может быть выходом для еще молодых женщин, желающих иметь детей (то есть не согласных на хирургическое удаление матки), у которых обнаружены ранние формы рака эндометрия. Применение прогестина в данном случае не гарантирует полного излечения от заболевания, зато позволяет иметь детей.

Химиотерапия

Препараты для химиотерапии подавляют опухолевый рост. Химиотерапия показана не всем пациенткам с раком эндометрия. Зачастую она проводится с использованием нескольких препаратов одновременно, наиболее эффективных их комбинаций. Препараты вводятся внутривенно или принимаются в виде таблеток. С током крови они доставляются до опухолевых клеток и вызывают их гибель.

Тем не менее, у каждого метода лечения есть свои побочные эффекты. Уточните у вашего врача, какие побочные эффекты могут возникнуть во время приема этих препаратов.

Если у вас запущенный случай рака эндометрия или рецидив ранее леченого заболевания, стандартные схемы лечения могут вам не подойти. Узнайте у вашего лечащего врача о возможности участвовать в клинических исследованиях, где испытываются самые новые и перспективные методы лечения.

После того, как вы прошли лечение рака эндометрия, врач назначит вам регулярные осмотры, чтобы проследить за отсутствием признаков рецидива заболевания. Во время такого осмотра доктор осмотрит вас и, может быть, назначит лабораторные анализы, выполнит мазок по Папаниколау или назначит рентгеновский снимок органов грудной клетки.

Профилактика

Нет способа предотвратить большинство случаев рака эндометрия, но можно устранить некоторые факторы риска заболевания.

Профилактический прием прогестина

Так как эстроген стимулирует рост эндометрия, прием в постменопаузе эстрогена может повысить риск рака эндометрия. Добавление прогестина к эстрогену позволит уменьшить этот нежелательный эффект (прогестин вызывает слущивание эндометрия). Однако сам факт заместительной гормональной терапии несет в себе некоторые риски, о которых вам необходимо поговорить с врачом.

Прием противозачаточных средств

Если вы принимали оральные контрацептивы менее 10 лет назад, ваш риск заболеть раком эндометрия снижается. Защитный эффект этих препаратов тем больше, чем дольше вы их принимали.

Следите за своим весом

Избыточный вес — один из основных факторов риска развития рака эндометрия. Избыток жировой ткани ведет к повышенному уровню эстрогена, то есть повышает риск рака эндометрия. Поддержание нормального веса снижает риск многих заболеваний, и рак эндометрия лишь одно из них.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Тела матки неуточненной локализации (C54.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак тела матки"

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остается одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1).

Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 г. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).

Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы, вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводиться в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

Код протокола: РH-O-001 "Рак тела матки"

Код МКБ: С 54

1. Перешеек матки (С 54.0).

2. Эндометрий (С 54.1).

3. Миометрий (С 54.2).

4. Дно матки (С 54.3).

5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6. Тело матки (С 54.9).

7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. СА 125 - сancerantigen 125, онко-маркер специфического антигена.

2. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

4. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

5. РЭА - раково-эмбриональный антиген.

6. УЗИ - ультразвуковое исследование.

7. ЭКГ - электрокардиография.

8. Л/узлы - лимфатические узлы.

9. РТМ - рак тела матки.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Стадия	Описание
Стадия I	Опухоль ограничена телом матки
IA	Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IB	Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
Стадия II	Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы матки
Стадия III	Местное или регионарное распространение опухоли
IIIA	Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIB	Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIC
IIIC1	Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC2	Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVB	Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и паховых лимфоузлах
Стадирование лейомиосарком
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	< 5.0 см
IB	> 5.0 см
Стадия II	Опухоль распространяется на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие ткани малого таза
Стадия III
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV
IVA
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для эндометриальной, стромальной саркомы и аденосаркомы
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	Опухоль ограничена эндометрием, эндоцервиксом без инвазии в миометрий
IB	Инвазия менее или половина толщины миометрия
IC	Инвазия более половины толщины миометрия
Стадия II	Распространение на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие структуры малого таза
Стадия III	Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для карциносарком такое же как для карцином эндометрия
Примечание: синхронные опухоли тела матки и яичников/малого таза ассоциированные с эндометриозом яичников/тазовой брюшины должны быть классифицированы как две первичные опухоли Наличие буллезного отека слизистой не достаточно для стадирования опухоли как IVA

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее, не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1-ой и 2-ой стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ).

2. Взятие смывов из брюшной полости и малого таза.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник, печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов; пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области).

4. Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5. Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6. Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Нехирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G):

1. Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

2. G1 - высокодифференцированная.

3. G2 - умереннодифференцированная.

4. G3 - низкодифференцированная.

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

1. G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

3. G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

1. Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике, повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

2. Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

3. Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.

Основные гистологические типы опухолей тела матки

Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные:

Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией);

Муцинозная аденокарцинома;

Серозно-папиллярная аденокарцинома;

Светлоклеточная аденокарцинома;

Недифференцированная аденокарцинома;

Смешанная карцинома.

2. Неэпителиальные:

Эндометриальные, стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома);

Гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом;

Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);

Смешанная эндометриальная, стромальная и гладкомышечная опухоль;

Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;

Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные).

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:

Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста);

Карциносаркома - злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная);

Карцинофиброма.

4. Прочие:

Стромально-клеточные;

Герминогенные;

Нейроэндокринные;

Лимфома.

Прогностические критерии высокого риска РТМ

1. Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли).

2. Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В).

3. Вовлечение лимфоваскулярного пространства.

4. Положительные перитонеальные смывы.

5. Серозно-папиллярный рак.

6. Светлоклеточный рак.

7. Переход на цервикальный канал (стадия II).

Диагностика

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча II, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4).
При необходимости, биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.

У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо дополнять осмотр трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.

Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо дополнять план обследования проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение

Лимфаденэктомия

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования. Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).

Исследование, проведенное в Великобритании - MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования, влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

Адъювантная лучевая терапия

Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.

В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1-ой стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96%-я 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.

Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1-ой стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

1. Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя.

2. Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6-ти рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1-ой стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов (23, 24, 25).

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Стадия III

Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна, рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадиях рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26). Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

Общие положения

Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.

Установление диагноза в послеоперационном периоде

Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:

Степень дифференцировки;

Глубина инвазии в миометрий;

Гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14).

Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазией в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме. В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.

Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутствием вовлечения лимфоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения.

Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты

Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).

У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.

Диагноз у молодых женщин

Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 -ти лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.

Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.

Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы, окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом.

В последней публикации в этой связи сообщено о 4-х из 12-ти больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4-х в дальнейшем забеременели (27).

Наблюдение

Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состояния пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Одно проспективное (28) и несколько ретроспективных исследований (29-32), проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.

Канадское исследование (33), заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными, - ПАП-тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии (33).

Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога:

1. В течение первых 2-х лет - каждые 3 месяца.

2. В течение третьего года - каждые 4 месяца.

3. В течение 4-5-го года - каждые 6 месяцев.

Рецидивы

Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно если это изолированные образования малого таза и возникшие позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.

Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранных для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют.

Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3-х и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии (26, 34).

A - данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований.

B - данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.

C - данные ретроспективных исследований.

D - данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

1. Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С .

2. Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С .

3. Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А .

4. Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B .

5. Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A .

6. Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус .

7. Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A .

Морфологическое исследование

Биоптат эндометрия

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко-, умеренно- и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации. Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся); распространение по длине, ширине; количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях - наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90%-ную точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jac ues et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, чтобы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.

Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

Гистотип опухоли с включением подтипов;

Степень дифференцировки;

Глубину инвазии в миометрий;

Толщину свободного от опухоли миометрия;

Наличие либо отсутствие лимфатической инвазии;

Вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer . Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma . Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse . Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.