Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек . В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли . На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препараты	Максимальная разовая доза (мг)	Сила действия	Токсичность	Начало эффекта (мин)	Длительность действия (час)
		(по сравнению с лидокаином)
Лидокаин 2%
Тримекаин 2,5%
Бувпикаин 0,5%
Ровпикаин 0,5%

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :

• Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
• Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
• Возможность аспирации – попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
• При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание – это еще больше усиливает кислородное голодание.
• Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях .

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия – как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно – через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро – через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Название препарата	Что делать, если вы принимаете этот препарат*?	Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией?
Плавикс (Клопидогрель )	Прекратить прием за 1 неделю до анестезии.
Тиклид (Тиклопидин )	Прекратить прием за 2 недели до анестезии.
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения.	Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов.
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения.	Определение протромбинового времени .
Кумадин (Варфарин )	Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата.	Перед проведением анестезии и перед удалением катетера: определение протромбинового времени ; определение международного нормализованного отношения (показатель свертывания крови).
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор .	Не вводить : в профилактической дозе – за 12 часов до процедуры; в лечебной дозе – за 24 часа до процедуры; после операции или удаления катетера – в течение 2-х часов.
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра )	Не вводить в течение 36 часов перед анестезией; не вводить в течение 12 часов после завершения операции или удаления катетера.
Ривароксабан	Проводить эпидуральную анестезию можно не ранее чем через 18 часов после последней дозы; вводить препарат не ранее чем через 6 часов после завершения операции или удаления катетера.

*Если вы принимаете один из этих препаратов – обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

• игла Туохи (эпидуральная игла);
• эпидуральный катетер;
• шприц низкого сопротивления;
• коннектор
• бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

• выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
• в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
• лечение хронических и затяжных болей;
• обезболивание родов;
• акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
• аллергическая реакция на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
• нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
• Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
• Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

• аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания;
• Низкий уровень интелекта у больного;
• Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
• Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
• Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

• эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
• образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
• попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
• токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
• Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
• Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
• Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
• Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
• Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

Е.В. Скаченко.

Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, пе­риферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудисто­го русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактиль­ные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Описан еще один способ идентификации эпидурального пространства. Пункцию производят из двух точек, в двух близко лежащих межостистых промежутках, двумя иглами. Если кончики игл находятся в эпидуральном пространстве, то введение анестезирующего раствора через одну иглу сопровождается выведением его наружу через вторую иглу, что является полной гарантией нахождения игл и обезболивающего раствора в эпидуральном пространстве (Н.А. Алиев 1986).При проведении эпидуральной анестезии мы использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида 3-6 мг/кг (Х.Т. Ниманд 1998) для операций длительностью 1 — 1,5 часа и 0,5% раствор анекаина для более длительных опе­раций. Премедикацию проводили по обычной схеме с использованием холинолитиков, антигистаминных и седативных средств. Пункцию осуществляли на животном в положении лежа на животе, с вытянутыми в краниальном направлении тазовыми конечностями. Из 20 случаев проведения данного вида анестезии мы столкнулись с осложнением, связанном с проколом твердой мозговой оболочки (в 1 случае). Пункцию пришлось повторить в области вышележащего межостистого промежутка. В 1 случае мы наблюдали возникновение подкожной гематомы в области пункции.

Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.SicardиF.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина черезhiatussacralis(каудальная анестезия). В том же годуTuffierпопытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г.G.Forestierуспешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирургаDogliottiв 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложениеE.B.Yuohyв 1944 году специальной иглы для катетеризации иJ.A.Lee(1960) – маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.

В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях

Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).

Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации

Послеоперационное обезболивание

Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей

Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите

Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных

Компонент терапии астматического статуса

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции

Некоррегированная гиповолемия и шок

• Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)

  Повышенное внутричерепное давление

  Непереносимость местных анестетиков

  Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию

Заболевания нервной системы

Гиповолемия

Артериальная гипотензия

Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)