В просторечии бедром называют внешнюю сторону таза. Но бедро человека на самом деле находится вовсе не там. Правильно называть так верхнюю треть ног от тазобедренного до коленного сочленения. Ясная картина анатомии этого отдела позволяет на ранних сроках выявить различные патологии, способные привести к обездвиживанию человека и инвалидности.
Бедро, на латинском языке именуемое femur – расположенная ближе к телу часть ног. Оно состоит из костных структур, мускульных массивов, связочного аппарата, нервных ответвлений. Ткани пронизывают сосуды кровеносной и лимфатической системы.
Топографическая анатомия человеческого бедра включает такие области:
Внутреннее строение каждой области бедра человека различается, но все его элементы связаны между собой, позволяя совершать разнообразные движения и способствуя прямохождению. Снаружи этот участок тела защищен кожным покровом, под которым находится слой жировой клетчатки. Эпидермис внутри бедра мягкий и подвижный, снаружи – упругий и плотный.
В основе этой части конечности – крепкая бедренная кость, окруженная мощной мускулатурой. Эта часть скелета равна четверти человеческого роста. По строению она напоминает удлиненную трубу, расширяющуюся на обоих концах, внутри которой желтый костный мозг. Сверху располагается круглая головка, соединяющаяся с телом кости шейкой. На месте стыка есть два бугра – большой и малый вертелы, необходимые для прикрепления мышечных волокон.
На нижнем крае расположены два мыщелка с надмыщелками – латеральный и медиальный. Они необходимы для закрепления связочных волокон.
Костную поверхность покрывает соединительнотканный слой, который пронизывают нервные окончания и сосудистая сетка. Он называется надкостницей. В ее внутреннем слое расположены стволовые клетки. Они способствуют росту скелетных тканей и заживлению трещин, переломов.
Само тело кости состоит из минеральной трубчатой ткани, она достаточно жесткая и плотная. На концах трансформируется в губчатую структуру, напоминающую пемзу. Она умеет постепенно «приспосабливаться» к изменениям при ходьбе при занятиях спортом, ношении каблуков. Полное строение кости можно увидеть на фото.
Мышцы обволакивают бедренную кость со всех сторон, разделяясь при этом на следующие группы:
Мускулы придают бедру объем, упругость и позволяют совершать вращательные и сгибательные движения ногами.
Мускульные массивы состоят из поперечно-полосатой мышечной ткани. Она способна к растяжению и сжатию. Каждая мышца «одета» в чехол из соединительной ткани (фасцию) и завершается пучками сухожилий, закрепляющимися на костных бугорках.
В первую группу входят сгибатели бедра – мускулы, помогающие приблизить эту часть тела к корпусу. К ним относят квадрицепс и портняжную мышцу. Они как бы перекидываются от таза по переднебоковой поверхности через суставы бедра и колена до голени.
Обратное движение – разгибание – исполняют мускулы задней поверхности. К ним относятся такие мышечные массивы, как полусухожильный, полуперепончатый и двуглавый.
Два первых относят к внутренним мышцам. Они располагаются близ большого приводящего мускула. Бицепс же находится сбоку и присоединяется к латеральному массиву. На уровне верхней границы третьей части бедра снизу мускульные волокна расходятся и обхватывают со всех сторон впадину под коленкой.
Мышцы медиальной внутренней подгруппы являются аддукторами: помогают свести ноги – приводят бедро. Также они способствуют удержанию равновесия и вертикальности, вращательным движениям ногой. К ним относят такие мускулы, как:
Все они идут от лонно-седалищной области. Три последних закрепляются на большом участке неподалеку от запирательного отверстия. Сухожилие тонкого мускула соединяется с большой берцовой костью. Гребенчатая мышца крепится к малому вертелу.
На передней поверхности располагается также Скарпов треугольник бедра. Его ограничивает сверху связка паха, сбоку – портяжный, а от центра тела – длинный приводящий мускул.
Топография треугольника важна для того, чтобы при необходимости прощупать пульс.
Фасция – оболочка из соединительной ткани, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц. В области бедра можно выделить широкую фасцию, которая является наиболее толстой в человеческом организме. По прочности она не уступает сухожильному пучку, особенно на участке средней части бедра. В районе Скарпова треугольника она разделяется на две пластины: поверхностную (подкожную) и глубокую. Подкожная теряет плотность и становится рыхлой, поскольку через нее проходят подкожные вены, лимфатические сосуды, нервы, жировая ткань.
Капсулу тазобедренного сустава укрепляет мощная связочная система. Спереди это подвздошно-бедренная и лобково-бедренная, сзади – седалищно-бедренная связка.
Через бедренную часть проходит множество сосудов, каждый питает определенные органы и структуры. Самым главным является бедренная артерия (по латыни – a. femoralis). Она продолжает подвздошный сосуд, спускается по передненаружной части бедра сквозь сосудистую лакуну в подколенную впадину, где трансформируется в одноименную артерию. В Скарповом треугольнике главный сосуд бедра прикрыт только соединительной тканью и кожей. От него отходят другие артерии бедра:
Бедренная вена начинается от непарной подколенной и имеет около восьми периферийных ответвлений. Одним из них является глубокая вена, «работающая» на заднюю часть бедра. Также крупные венозные сосуды проходят медиально и латерально и обслуживают соответствующие отделы верхней части конечности. Поверхностная кровеносная сеть располагается непосредственно под кожей.
В бедренной области располагаются крупные лимфатические узлы – поверхностные и глубокие паховые. Первые находятся под кожей на широком соединительнотканном элементе вдоль паховой складки и на ее переднелатеральной поверхности. Их реально нащупать пальцами. Вторые располагаются в глубине бедра близ вены. Самый крупный находится непосредственно у сосудистой лакуны.
Дополнительные маленькие лимфоузлы единично и группами располагаются в разных бедренных отделах по ходу лимфатических сосудов.
Последние также различаются по глубине расположения. Поверхностные сосуды идут от стенки брюшины и половых органов к лимфоузлам, а глубинные – от лимфокапилляров мускулов, сочленений, костных структур. Связанные сосудистой сеткой лимфоузлы бедренной части образуют паховое лимфатическое сплетение. Полную схему сосудов можно увидеть на фото.
Нервные окончания нижних конечностей спускаются от пояснично-крестцового сплетения. Их функция – передача сигналов от ЦНС и обратно, чтобы дать мышцам возможно правильно двигать конечностью. Также они позволяют коже чувствовать касания и перепады температуры. Если есть нарушения в этой области, у человека начинаются проблемы с мускулами бедренной части, сгибанием и разгибанием коленей.
Главный нерв, проходящий проходит через малый таз по задней и наружной областям бедренной части, носит аналогичное название. Его ответвления обеспечивают связь с ЦНС почти всех органов и тканей верха ноги. От главного ствола ветвятся периферийные нервы:
Важную роль играет также идущий от поясничного сплетения вдоль боковой стенки малого таза запирательный нерв. Он расходится на две ветви – суставную и мускульную, которые связывают с ЦНС соответствующие структуры близ запирательного канала.
Соответствующая часть бедренно-полового нерва иннервирует косые и поперечные мускулы во внутренней части бедра и кожу близ треугольника Скарпа.
От крестцового сплетения отходят седалищный и задний кожный нервы.
Первый из них при помощи боковых ответвлений иннервирует мускульные ткани дорсальной поверхности бедра, участвуя в сгибании коленного сочленения. Дополнительно он передает сигналы в волокна срединного бедренного отдела, помогая его приводящим действиям. Завершается седалищный нерв двумя большими ответвлениями – общим малоберцовым и большеберцовым.
Второй с помощью вспомогательных ветвей формирует условия для двигательной иннервации мышечной ткани сзади голени. Своими действиями он способствует разгибанию голеностопного сочленения и сгибанию пальцев ног. Ответственными за их двигательную функцию являются два окончания нерва, располагающихся в подошве стопы.
Общее малоберцовое ответвление иннервирует соответственные мускулы, а также вентральные ткани голени, что позволяет свободно сгибать и сдвигать вбок голеностоп. Влияние этой ветки отвечает и за разгибание пальцев.
Задняя кожная ветвь участвует в двигательной иннервации таза, создавая условия для работы большого ягодичного мускула. Кроме этого, его деятельность помогает отведению бедренного сочленения, и обеспечивает чувствительность дорсальной бедренной поверхности и верха голеностопного сочленения.
Заболевания мускульных тканей, сосудов, костей, нервов бедра – не редкость. Знание анатомического строения и использование современных аппаратных методик диагностики позволяет выявлять их на ранней стадии, не допуская осложнений и инвалидности.
Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография косгпо-фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.
Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной поверхности - характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1 -2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфа от IV-V пальцев - в локтевые л\у, от остальных - в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких- к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев - переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя - к основанию средней фаланги, боковые - к основанию концевой фаланги.
Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец - ветви лучевого и срединного, П палец - ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, Ш палец - ветви срединного целиком, лучевого и локтевого до 2\3, IV палец - ветви срединного латерально, локтевой - до 2\3, лучевого медиально, V палец - локтевой целиком.
Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения напюитсльных процессов. Анатомические основы дренирования поверхностных и глубокий флегмон.
Границы: верхняя - подвздошный гребень; нижняя - ягодичная складка; медиальная - срединная линия крестца и копчика; латеральная -линия от ПВ ости до большого вертела. Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus.
1 и слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ - глубокая пластинка фасции, под ней - 2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра. СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные - к вертельной ямке, квадратная бедра - к бедренной кости. Между СЯМ и грушевидной - надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой - под грушевидное отверстие. Зй слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу, наружная запирательная - к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава.
A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.
Пути нагноительного прс,есса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро, седалищно-прямокишечна* ямка, полость таза.
Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник).
Границы передней области бедра. Вверху - паховая связка от лобкового бугорка к ПВ, снаружи - линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра, изнутри - линия от лобкового бугорка к медиальному надмыщелку, снизу - поперечная линия на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой - мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия проецируется по линии Кена (линия между «серединой расстояния м\у ПВ и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»), бедренная вена - кнутри от нее, бедренный нерв - кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от ПВ - выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые.
Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи - портняжная, изнутри - длинная приводящая, сверху - паховая связка. На его дне - fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная. В ПЖК - кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis идет от середины паховой связки к пупку. A.circumflexa ilium superficialis от annulus saphenus кПВ параллельно паховой связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от бедренной вены. N.genitofemoralis - из сосудистой лакуны, иннервирует кожу под медиальной частью паховой складки. N.cutaneus femoris lateralis - вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores - по проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus n.obturatorii - от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до уровня надколенника (причина болей в коленном суставе при воспалении в тазобедренном). Широкая фасция делит бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее (сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis. Это пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза - через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра - через решетчатую фасцию, с наружной областью тазобедренного сустава - по ходу латеральной, окружающей бедро артерии, с ложем приводящих мышц - по ходу медиальной, окружающей бедро артерии, с задним ложем бедра - через сосудистые отверстия в сухожилиях, с приводящим каналом - по ходу бедренных сосудов. СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная, окружающая бедро артерия; латеральная, окружающая бедре артерия; бедренная вена, с впадающей в нее v.saphena magna.
11. Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пути распространения гнойных затеков. Сверху - поперечная ягодичная складка, снизу - циркулярная линия на 6 см выше надколенника, изнутри - линия, соединяющая лобковый
симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи - линия от ПВ к латеральному надмыщслку бедра.
Седалищный нерп проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной
ямки. В ПЖК - n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna с v.saphena parva. Клетчаточное
пространство заднего ложа бедра сообщается с пространством под БЯМ - по ходу седалищного нерва; с подколенной ямкой - по ходу того
же нерва; с передним ложем бедра - по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро артерией.
СНП: седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями. A.commitans n.ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Цепь
анастомозов перфорирующих артерий. Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.pcroneus communis.
12. Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных
процессов.
Подколенные сосуды и болыиеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее
середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки
малоберцовой кости.
N.tibialis - под подколенной фасцией поверхностно. Ветви к мышцам: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь:
n.cutaneus surae medialis (сопровождает v.saphena parva).
N.peroneus communis - примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия бицепса. Отдает n.cutaneus surae lateralis.
A.poplitea. 4 отдела: начальный (между semimembranosus и vastus medialis) - отдает ветви к тонкой, портняжной и полуперепончатой
мышцам; второй (между semimembranosus и gastrocnemius) - пять артерий к коленному суставу и ветви к мышцам; третий (на lig.popliteum
obliquum)- ветви к мышцам; четвертый (между popliteus и tibialis posterior под сухожильной дугой камбаловидной мышцы). Верхние и
нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви: поверхностную и глубокую.
Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под БЯМ - по ходу седалищного нерва; с приводящим
каналом и бедренным треугольником - по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени - по ходу подколенны.
Ноги – часть тела, представляющая собой сложное сочетание нервов, мышечного аппарата, костей, покрытых оболочкой – кожей. Их правильное и патологическое (в силу различного рода травмирований) расположение – особый раздел в медицине, успешному изучению которого уделяется большое внимание.
В дословном переводе греческий термин употребляется как «описание местности». В начале 19 века слово стало использоваться в медицинской терминологии. Оно указывает на область знаний, рассматривающую правильное размещение внутренних органов и частей человеческого тела, их взаимосвязь и взаимодействие между собой.
Понимание устройства конечности, всех этапов протекания деструктивных процессов в мышечно-связочном аппарате, нарушений функционирования нервной системы позволяет определить характер и степень полученных повреждений, оперативно среагировать на них путем постановки точного и достоверного диагноза, сформировать тактику дальнейшего лечения. Большое значение подобные сведения имеют в хирургии.
Анатомия топографическая отличается:
Благодаря таким сведениям находятся слабые места, создается четкое понимание того, как должны располагаться и функционировать различные структуры.
Медицинская (хирургическая) дисциплина исследует послойную организацию тела, воспринимая его в разных проекциях. Помимо этого, наука обращает свое внимание на следующие аспекты:
Наука выделяет и анализирует:
В сфере ее интересов находятся:
Благодаря максимально подробному описанию топографии всех частей, взятых по отдельности, представляется возможным корректное проведение лабораторных диагностических исследований, хирургических операций.
Нога образуется свободной конечностью (состоит из бедра, колена, голени, стопы, пятки, фаланг пальцев) и ее поясом (включает в себя ягодичные мышцы).
Кровоснабжение ягодиц осуществляет артериальный сосуд бедра, дополняется сосудистая сетка глубокими и поверхностными венами, чувствительность данного района обеспечивают кровеносные русла поясницы и крестца. Границами ее сверху являются подвздошный гребень, снизу – ягодичная складка, с внутренней стороны – крестцовая и копчиковая серединные линии, внешняя начинается от переднего подвздошного основания и оканчивается большим вертелом бедренной кости.
Подкожная клетчатка отлично определяется, включает в себя два наслоения: поверхностное и глубокое (перетекает в поясницу).
Собственная фасция представлена пластиной плотной структуры, образованной соединительно-тканными волокнами. Вверху она поднимается к пояснице, опускается на бедро. Кожный слой толстый, снабжен большим количеством сальных желез.
Анатомия топографическая изучает тазобедренный сустав как составную часть ягодичной области и включение передней бедренной части. Сочленение образовано вертлужной впадиной кости таза и головкой бедренной. Все оно покрывается мышечными волокнами.
Снаружи полости сустава расположены два вертела. В момент, когда осуществляются сгибательные движения ногой на данном участке, верхний отдел большого перемещается на линию, общую для передней подвздошной кости и вершины седалищного бугра. Если наблюдается переход вертельного пика с данной границы, то это может свидетельствовать о том, что имеет место быть вывих в сочленении или перелом бедренной шейки.
Топографическая анатомия бедра изучает послойное строение передней и задней области.
Первая сверху отделяется паховой связкой, которую внизу отграничивает горизонтальный отрезок, проводимый несколько выше коленной чашечки. С наружной стороны зона выделяется вертикальным отрезком, проведенным от верхней передней ости к наружному мыщелку бедренной кости, а изнутри – границей, идущей от лобкового сочленения к расположенному внутри мыщелку. Покрывается широкой фасцией бедра. Включает в себя бедренный, запирательный и приводящий каналы, проводящие главные кровеносные сосуды и иннервирующие волокна.
Чувствительность отдела обеспечивает крупный седалищный нерв, проходящий по всей длине поверхности бедра, поясничное нервное сплетение.
Разветвления бедренной артерии, размещенной на линии Кена, питают мужские и женские половые органы. Они берут свое начало в районе (он отделен портняжной мышцей, длинной приводящей, паховой связкой; здесь имеются сосредоточения кровеносных артерий, питающих ноги), им сопутствуют соответствующие вены.
Берет свое начало в поперечной ягодичной складке и заканчивается границей, мысленно проведенной на 6 см выше колена. Мышечный аппарат составляют двуглавая мышца бедра, полусухожильная, перепончатая. Волокна тянутся от седалищного бугра, сбоку размещается длинная головка, соединяющаяся с короткой и образующая с ней единое сухожилие. Ближе к серединной части бедра пролегает m. semitendinosus, m. semimembranosus. Мышечные окончания перемещаются внутрь большой берцовой кости (на ее поверхность). В области подколенной ямки волокна рассоединяются, отделяя ее верхний угол.
Обеспечивают чувствительность данного отдела п. cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, п. cutaneus femoris posterior. Здесь же идет и седалищный нерв, разветвления глубокой бедренной артерии. С внешней стороны сосуда проходит бедренное иннервирующее волокно. Кожный покров утонченный, соединен с клетчаткой.
Отправной точкой области вверху является прямой отрезок, проведенный выше коленной чашечки, нижней служит tuberositas tibiae, боковые – это вертикальные границы, проведенные от мыщелков бедренной кости (с их заднего края).
Над надколенником пролегает сухожилие четырехглавой мышцы, под ним находится его собственная связка, сбоку – крыловидные складки. К передней поверхности крепится двуглавая. Изнутри колена обнаруживаются серединные мыщелки большеберцовой и бедренной кости.
Данная область включает в себя синовиальные сумки:
Впереди надколенника размещается кровеносная сетка. Чашечка образуется окончаниями тех артерий, которые участвуют в создании коленной суставной сети, в его состав входят ветви, направленные от бедренного кровеносного русла, передняя большеберцовая возвратная артерия и сосуд, который огибает малоберцовое костное основание.
В подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. Благодаря ему осуществляется иннервация мышечных волокон:
Боковой и срединный (латеральный и медиальный) нервы соединяются между собой и образуют икроножный. В более глубоких слоях пролегают подколенные вена и артерия. Рядом с последней сосредоточены лимфоузлы, собирающие лимфатическую жидкость из соответствующих кровеносных путей и выполняющие роль своеобразного буфера, главной целью которого является дополнительная очистка крови.
Кожное покрытие на данном участке подвижное, тонкое.
Внешней границей, разделяющей переднюю и заднюю область голени, называют борозду, проходящую через малоберцовые и икроножные мышцы, внутренней – линию, проведенную по медиальному краю большой берцовой кости.
Кровоснабжение участка обеспечивают v. saphena magna и ее ответвления, проходящие снаружи и в серединном участке области. Сопутствующим кровеносным сосудом здесь является п. saphenus. Питают кожу и мышцы также п. cutaneus surae lateralis. Серединную и последнюю треть голеностопной области иннервирует поверхностный малоберцовый нерв.
В последней голенной части есть переднее и наружное фасционно–мышечное ложе (одно включает большую берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев; второе состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц, на этом участке происходит разделение общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный). В переднем фасциальном ложе располагается передняя большеберцовая артерия, две вены, имеющие то же название, глубокий малоберцовый нерв.
Через заднюю область пролегает крупный венозный сосуд, на выходе из отдела он вливается в подколенную вену и сопровождается далее веткой большеберцового нерва. Снаружи размещен латеральный нерв, являющийся частью n. peroneus communis, образуя в районе лодыжки икроножный нерв.
Мышечный корсет в конечном разделе создается поверхностным и глубоким листами мышц. Первый участвует в создании футляра для трехглавой мышцы, второй служит для выделения трехглавой мышцы от сгибателей, размещенных в глубоких слоях задней части голени. Этот участок отделен костями и межкостной перегородкой, с обратной стороны его ограждают глубокий листок фасции голени. Сверху пролегает икроножная мышца с двумя головками и мышцами (камбаловидной и непостоянной). Их сухожилия участвуют в создании единого (ахиллова) сухожилия, прикрепленного к пяточному бугру. Их разделяет синовиальная сумка.
Кожный слой в передней части тонкий, характеризуется отсутствием подкожной клетчатки, легко травмируется. Задний район эпителия подвижный, собирается в складку.
Стопу от голеностопа отграничивает отрезок, движущийся от лодыжечных вершин к подошве. Отдел образуется костями, являющимися составными для продольного (плюсны и предплюсны) и поперечного (включает ладьевидную, клиновидные и кубовидные кости) сводов. Для их укрепления служит подошвенная связка.
Мускульный аппарат образован продольными, косыми и поперечными волокнами, включает в себя длинный сгибатель пальцев ноги и стопы (сгибатель приводит в движение все мышечные волокна).
В отделе выделяют тыл, пальцы, подошву (она имеет поверхностное и глубокое клетчаточное пространство). Первый кровоснабжается сосудами, проходящими через средний мышечный слой: тыльной артерией стопы, венами с аналогичным названием, иннервируется участок глубоким малоберцовым нервом.
Кожа верхней части ступни тонкая, с нижней стороны значительно утолщена.
Предупреждение травм ног обеспечивает сохранность их анатомической целостности.
Для того чтобы максимально снизить риск начала развития деструктивных процессов в этой части тела, следует:
Топографическая анатомия нижней конечности изучает нормальный порядок расположения всех тканей, пути прохождения нервных волокон и сосудов, иннервацию и питание ими конкретных участков ноги. Отличное знание топографических подробностей строения организма дает возможность успешно и оперативно осуществлять сложнейшие хирургические операции.
Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади - ягодичной складками. Нижняя граница проводится на б см выше надмыщелков бедра.
Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области
Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в нижней трети смещается латерально). Перегородки заключают мышцы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциаль- ных ложах, три мышцы имеют собственные фасциачьные футляры. Это m. sartorius, т. gracilis и т. tensor fascii lata. В-третьих, в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповеком) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis - серповидный край и ограничивает овальное отверстие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них - v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.
Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, внутренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе находятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и на- прягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в собственных футлярах.
Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудисто- нервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищным нервом и сопровождающи ми его сосудами.
В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пу- | ; | Ч чок (бедренная артерия, бедренная
ff ? / вена и бедренный нерв) лежит в
i ! бедренном (скарповском) треу
гольнике (рис. 47).
Его границы: вверху - паховая связка, латерально - портняжная мышца, медиально - длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографо- анатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:
1. Бедренные сосуды (артерия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.
2. От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверхностные: поверхностная надчревная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубокая артерия бедра, которая является основным добавочным коллектором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия отходит на уровне ягодичной складки, вторая и третья - каждые на
6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводящие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через отверстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и гематомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.
3. Бедренный нерв на 2-3 см ниже паховой связки делится на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.
4. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из которого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.
В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и п. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (т. adductor longus), сверху бороздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи - медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), изнутри - большая приводящая (m. adductor magnus), спереди - lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: переднее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят подкожный нерв (п. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).
Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).
Седалищный нерв- самый большой нерв человеческого тела - проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком
отрезке прикрыт только еооственнои фасцией. Здесь его пересекает длинная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздку между полусухожильной и полуперепончатой мышцами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки. На всем протяжении заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводящей мышце, отделенный от нее задней межмышечной перегородкой. В верхнем углу поколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (п. tibialis и п. peronaeus communis) (табл. 6).
Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы области. Подколенная ямка составляет заднюю часть области колена. Сверху и латерально подколенная ямка ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и медиально - сухожилием полусухожильной и полуперепончатой мышц, снизу - головками икроножной мышцы.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция подколенной ямки является продолжени
ем широкой фасции бедра, здесь она более толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и боль- шеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколенника (retinaculum patellae). Книзу фасция переходит в собственную фасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная площадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.
Таблица 6
Ход сосудисто-нервных пучков области бедра
|
Сосуды и нервы. Сразу под собственной фасцией в подколенной ямке лежат ветви седалищного нерва: большеберцо- вый нерв и общий малоберцовый нерв (рис. 50).
Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis) направляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икроножной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (п. tibialis), являясь непосредственным продолжением седалищного нерва, формирует с подколенными сосудам! подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, - подколенная артерия, a. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей. Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто- нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.
Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:
1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.
2. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугра.
3. Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему над- мыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).
4. Седалищный нерв (п. ischiadic us). Проекционная линия проводится:
а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;
I ^___ „- б) от середины ягодичной складки к
\/(, / середине расстояния между надмьнцелками
бедра сзади (рис. 52).
5. Подколенная артерия (a. poplitea). Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.
6. Общий малоберцовый нерв (п. ре- roneus communis). Проекционная линия про-
г водится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцо- вой кости; на голени проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.
Клетчаточные пространства бедра. В переднем фасцнальном ложе бедра выделяют четыре клетчаточных пространства:
1) фасциальное влагалище сосудисто- нервного пучка;
2) поверхностное (мышечно-фасци- альное) пространство под собственной фасцией бедра;
3) глубокое межмышечное пространство между промежуточной мышцей и задними поверхностями латеральной и медиальной широких мышц бедра:
4) глубокое околокостное клетчаточ- ное пространство, где при гнойном остеомиелите формируются флегмоны.
Клетчатка околокостного пространства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным пространством и клетчаткой подколенной ямки. В заднем ложе бедра выделяют заднее межфасциальное клетчаточное пространство, в котором лежит седалищный нерв.
Тазобедренный сустав
Один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме это ореховидная разновидность шаровидного сустава. Тазо
бедренный суетав образован суставной поверхностью головки бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверхности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело - подушка.
Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную капсулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дис- тальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практике в пожилом и старческом возрасте, относятся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхностей определяет малую емкость сустава, всего 15-20 см 3 , и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной капсулы дополняется связками: lig. iliofemoral (У-образная), связка Бертини, 1 см ее выдерживает растяжение до 350 кг, lig. pubofemoral, lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживает на разрыв до 14 кг, наделена большой удерживающей силой.
Однако фиброзная капсула тазобедренного сустава имеет слабые места, что обусловлено характером хода волокон связок. Слабые места располагаются между связками. Первое - в передневнутреннем отделе капсулы. Второе- между связкой Бертини и лонно-бедренной
связкой. Третье - в нижнем отделе капсулы, между лонно- бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое - сзади, между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматических вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в области верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бедренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происходит при дорожных травмах.
Тазобедренный сустав отличается большим объемом движений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обеспечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углубленной хрящевой губой.
Между m. iliopsoas и eminentia iiiopectinea подвздошной кости имеется слизистая сумка (bursa iiiopectinea). Кроме того, имеются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.
Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и подвздошных вывихах бедра пульсация исчезает Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на I см кнаружи от пульсации артерии.
На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава при обследовании больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).
1. Линия Розера- Нелатона. Это прямая линия, соединяющая три точки: переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina
iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.
2. Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.
3. Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоугольный треугольник, катеты которого примерно равны.
Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава
Границы области голени. Область голени ограничена вверху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше- берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости отходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (septum intermuscular© anterius) и задняя (septum intermusculare posterius). Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у собственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разделяет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.
Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно- фасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено короткой и длинной малоберцовыми мышцами.
Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пучок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голеностопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в медиальный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверхностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верхнем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).
Таблица 7
Ход сосудисто-нервных пучков области голени
|
М. ext. digitorum / longus |
7 |
М. tibialis
Мышечно-фасциальные каналы голени:
1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком собственной фасции. Спереди канал ограни чен задней большеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком собственной фасции и примыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцовый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие в канал ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит, являющаяся продолжением подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выходные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в межкостной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и боль- шеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.
2. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвлением груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди - малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основания латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.
3. Верхний канал малоберцовых мышц находится в наружном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и нижний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, - вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.
4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверхности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий - retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, образующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.
7. Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции - удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm). который перекидывается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропускает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный лодыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.
8. Канал fluрогова находится в верхней половине задней поверхности голени, где в расщеплении собственной фасции проходит v. saphena parva. «
Проекционные линии сосудисто-нервных пучков области голени:
1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глубокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди (рис. 56).
2. Проекционная линия задней больше- берцовой артерии (a. tibialis posterior) и больше- берцового нерва проводится:
а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;
б) от середины подколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.
Бедро - часть свободной нижней конечности, ограниченная сверху паховой складкой и снизу циркулярной линией, проведенной на два поперечных пальца выше основания надколенника. Линия, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с латеральным надмыщелком бедренной кости, и линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедренной кости, отделяют переднюю область бедра от задней.
Кожа подвижная, более толстая на латеральной поверхности, тонкая на медиальной.
Подкожная клетчатка состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В расщеплении поверхностной фасции располагаются:
Широкая фасция окружает все бедро. Сверху она прикрепляется к паховой связке и продолжается в ягодичную фасцию, где латерально уплотняется и формируется подвздошно-большеберцовый тракт. В области бедренного треугольника широкая фасция состоит из двух пластинок. В ее поверхностной пластинке есть дефект - подкожная щель, ограниченная серповидным краем, переходящим в верхний и нижний рог. Через эту
Рис. 33.
щель проходит большая подкожная вена ноги. Оставшуюся свободной часть щели прикрывает решетчатая фасция. Глубокая пластинка широкой фасции идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную и гребенчатую мышцы.
От широкой фасции отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки бедра (рис. 33). Они прикрепляются к шероховатой линии бедренной кости и вместе с широкой фасцией ограничивают переднее фасциальное ложе бедра (передний компартмент). Оно содержит напрягателъ широкой фасции бедра, портняжную мышцу и четырехглавую мышцу бедра , в состав которой входят прямая мышца бедра, латеральная, медиальная и промежуточная широкие мышцы бедра. Эти мышцы сгибают бедро и разгибают голень; их иннервирует бедренный нерв. К передней области относится и медиальное фасциальное ложе бедра. От переднего компар- тмента его отделяет медиальная межмышечная перегородка бедра. Выраженная фасциальная перегородка между медиальным и задним фасциальными ложами отсутствует. Медиальное фасциальное ложе включает в свой состав группу мышц, приводящих бедро: гребенчатую мышцу, тонкую мышцу, короткую, длинную и большую приводящие мышцы. Все эти мышцы, за исключением гребенчатой, иннервируются запирательным нервом.
Костную основу бедра составляет бедренная кость. В зависимости от места ее перелома отломки могут смещаться в разном направлении. При переломе кости в верхней трети формируется деформация бедра типа «галифе». Проксимальный отломок смещается вперед (за счет тяги подвздошно-поясничной мышцы) и латерально с наружной ротацией (за счет тяги ягодичных мышц и наружной запирательной мышцы), а дистальный отломок - медиально, вверх и кзади (результат сокращения медиальной группы мышц бедра). Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено смещение.
При переломах в средней трети бедра проксимальный отломок смещается вперед (за счет тяги подвздошно-поясничной мышцы), однако отведение и наружная ротация выражены в меньшей степени. Дистальный отломок смещается вверх и медиально (результат сокращения медиальной группы мышц бедра).
Для перелома диафиза бедренной кости в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц бедра смещается кпереди и в медиальную сторону.