Чаще всего встречаются у детей и подростков от 7 до 17 лет. Отрыв внутреннего надмыщелка происходит при значительном отведении предплечья и чрезмерном разгибании в локтевом суставе. При этом резко напрягается внутренняя боковая связка, которая одним концом прикрепляется к надмыщелку. Поскольку эта связка очень крепкая, она не разрывается, а отрывается от места своего прикрепления вместе с кусочком надмыщелка у взрослых или всем надмыщелком у детей. Перелом надмыщелка может произойти и при прямой травме - непосредственном ударе по задней поверхности локтевого сустава.
Надмыщелки имеют самостоятельные ядра окостенения, которые появляются в разные сроки: в наружном надмыщелке на 12-13-м году жизни, во внутреннем - на 5-6-м году. Сращение обоих надмыщелков с метафизом плечевой кости происходит в 17-18 лет, поэтому многие считают, что до этого возраста каждый перелом надмыщелка является эпифизиолизом.
Перелом надмыщелка - это, как правило, внесуставное повреждение (суставная капсула прикрепляется дистальнее надмыщелка), однако в ряде случаев при чрезмерном отведении предплечья происходит поперечный надрыв суставной сумки и наступает вывих или подвывих предплечья кнаружи, который может вправиться самостоятельно. При этом вследствие тяги мышц, прикрепляющихся-к надмыщелку (поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышцы и др.), он смещается книзу и может ущемиться между суставными поверхностями плечевой и локтевой кости. Ущемление может произойти и при неумелом вправлении вывихнутого предплечья.
При отрыве от внутреннего надмыщелка определяют характерные признаки: резкая болезненность при пальпации области перелома, гемартроз, гематома и припухлость, которые выражены несколько меньше, чем при других переломах в этой области. В первые часы, когда припухлость небольшая, можно прощупать оторвавшийся надмыщелок. Движения в суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении надмыщелка движения резко ограничены и болезненны, пассивные движения резко болезненны и при попытке произвести полное разгибание предплечья или увеличить отведение предплечья кранужи. Рентгеновский снимок локтевого сустава, произведенный в двух проекциях, позволяет уточнить характер перелома (рис. 28). Иногда для сравнения приходится прибегать к рентгенографии неповрежденного локтевого сустава. При обследовании пострадавшего необходимо проверить двигательную и чувствительную проводимость локтевого нерва, который находится в борозде, идущей по задней поверхности надмыщелка, вследствие чего нередко травмируется.
Рис. 28. Переломы внутреннего надмыщелка.
Лечение переломов внутреннего надмыщелка зависит от характера смещения отломка. При переломах без смещения, когда на рентгенограмме определяется только узкая щель, можно ограничиться наложением задней гипсовой лонгеты у детей не более чем на 1 нед, а у взрослых на 2-21/2 недели. Лонгета должна быть достаточно глубокой, ее накладывают при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом. После указанного срока лонгету снимают и приступают к функциональному лечению. Функция локтевого сустава восстанавливается у детей через 2-21/2, а у взрослых через 4 нед после травмы.
При смещении надмыщелка необходима репозиция. Как и при других переломах в области локтевого сустава, местное обезболивание применять не следует, поскольку при введении новокаина еще больше инфильтрируют и без того отечные ткани, что затрудняет сопоставление фрагментов. Наиболее целесообразно применять общее обезболивание. Вправление надмыщелка лучше проводить в рентгеновском кабинете. После того как дан наркоз, приступают к сопоставлению отломков. При смещении надмыщелка книзу необходимо согнуть руку в локтевом суставе до прямого угла и придать кисти ладонное сгибание. При таком положении расслабляются мышцы, прикрепляющиеся к внутреннему надмыщелку. Это позволяет надавливанием большим пальцем на оторвавшийся надмыщелок сдвинуть его кверху и поставить на место. Когда рентгенологически подтверждается правильное стояние надмыщелка, руку фиксируют в приданном положении с помощью задней гипсовой лонгеты.
При смещении надмыщелка книзу и под углом, открытым кверху или книзу, надмыщелок вправляют следующим образом. При наличии угла, открытого кверху, руку сгибают в локте до прямого угла, большим пальцем одной руки смещают отломок кверху, а большим пальцем другой прижимают надмыщелок к плечевой кости. При смещении надмыщелка под углом, открытым книзу, предплечью вначале придают вальгусное положение, затем сгибают его в локтевом суставе до прямого угла и прижимают надмыщелок к плечевой кости. Положение надмыщелка проверяют рентгенологически, после чего накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений.
Сроки фиксации гипсовой лонгетой немногим больше, чем при переломах без смещения. У детей гипсовая иммобилизация длится 12-14 дней, у взрослых - от 3 до 4 нед. После снятия гипсовой лонгеты приступают к активным движениям в локтевом суставе. Обычно подвижность в локтевом суставе полностью восстанавливается у детей к 3-5-й неделе, у взрослых - к 5-6-й.
При застарелых переломах надмыщелка, когда после травмы прошло больше недели, больных следует направлять в стационар для оперативного вправления и фиксации оторванного надмыщелка. Операция заключается в. том, что делают небольшой разрез и подшивают надмыщелок или фиксируют его с помощью спицы.
В случаях ущемления надмыщелка в локтевом суставе между суставными концами локтевой и плечевой костей можно попытаться вывести ущемленный надмыщелок бескровным путем. Для этого предплечье резко вальгируют; мышцы, прикрепляющиеся к оторванному надмыщелку, напрягаются, и он может выйти из сустава. Если такими действиями удается извлечь надмыщелок из сустава, дальнейшее лечение проводят так, как описано выше. Если ущемление мыщелка остается или больной обратился за помощью спустя 7-10 дней после травмы, когда извлечь надмыщелок из сустава невозможно, то больных направляют в стационар для оперативного лечения.
Н. Г. Дамье (1960) для таких случаев разработал методику извлечения ущемленного надмыщелка закрыто, без оперативного вмешательства. Под рентгенологическим контролем через кожу передневнутренней поверхности локтя вводят однозубый острый крючок, зацепляют им отломок или прикрепляющуюся к нему связку и оттягивают ее кнутри; при этом отломок легко извлекается из суставной щели. После удаления крючка сгибают руку в локтевом суставе до прямого угла, отломок пальцем продвигают вверх и прижимают к плечевой кости. Дальнейшее лечение такое же, как при неущемленных переломах надмыщелка.
Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.
К внесуставным относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным-чрезмыщелковые, Т- и V-образные переломы обоих мыщелков, переломы одного наружного или внутреннего мыщелка и переломы наружного или внутреннего надмыщелка.
Надмыщелковый перелом плечевой кости встречается в двух формах: разгибательный (экстензионный) и сгибательный (флексионный).
Наиболее частый разгибательный перелом происходит при падении на вытянутую разогнутую руку. Линия перелома всегда косая и идет сзади сверху кпереди книзу. Периферический отломок всегда смещен кзади.
Центральный отломок своим нижним концом выступает в локтевом сгибе и может оказывать давление на сосудисто-нервный пучок. Сгибательный перелом происходит при падении, на согнутый локоть.
Он вcтречается реже разгибательного перелома. Линия перелома обратна предыдущей, т. е. проходит сзади снизу кпереди и кверху. Периферический отломок смещен кпереди и кверху, центральный — книзу и кзади.
Диагноз разгибательного перелома нетруден. Ясно видно выступание локтя кзади, а над ним — заметное западение. В локтевом сгибе отмечается небольшое выпячивание, здесь же прощупывается конец центрального отломка.
При осмотре сбоку, заметен перегиб оси плеча над локтевым суставом с углом, открытым кзади. При значительном отеке и кровоизлиянии это смещение видно не так ясно. Пострадавшая конечность имеет такой же вид, как при заднем вывихе локтя. Отличительными признаками перелома являются:
При разгибательном переломе между нижним концом верхнего отломка и локтевой костью возможно ущемление сосудов, на что указывает отсутствие пульса в лучевой артерии. Последствием этого может явиться ишемическая контрактура.
Диагноз сгибательного перелома также нетруден. Наружный вид области локтя отличается от предыдущей формы отсутствием западения над локтевым отростком. Здесь обыкновенно нетрудно обнаружить ненормальную подвижность и крепитацию. Соотношение точек Гютера также не нарушено.
Чрезмыщелковые переломы встречаются редко. Эти переломы часто внутрисуставные, т. е. весь отломок лежит в полости сустава.. Линия перелома идет поперечно от одного мыщелка к другому.
Симптомы чрезмыщелкового перелома плеча
Опухоль, значительная болезненность сустава и ограничение подвижности. Эти малохарактерные симптомы сходны с симптомами ушиба. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.
Переломы обоих мыщелков плечевой кости вызываются действием большой силы (падением на локоть с большой высоты, обвалы в шахтах). В большинстве случаев линия перелома проходит в виде буквы Т и V, так что имеется комбинация поперечного надмыщелкового перелома с переломами обоих мыщелков. Значительная припухлость и болезненность в области сустава затрудняют постановку диагноза без рентгенограммы.
Перелом наружного мыщелка плеча встречается довольно часто, особенно у детей. Образуется при падении на локоть или на кисть, когда травма передается на мыщелок по лучевой кости. Перелом всегда проникает в полость сустава. Если имеется смещение, то отломок смещен кнаружи и кверху.
Симптомы. Значительная припухлость и резкая болезненность при давлении на наружный мыщелок. Соотношение трех точек Гютера нарушено, треугольник неправильный. При смещении отмечается крепитация.
Припухлость затрудняет диагноз. Последний уточняется рентгенограммами в двух направлениях.
Переломы внутреннего мыщелка плечевой кости встречаются редко. Происходят от прямого удара или при падении на согнутый локоть.
Симптомы. Припухлость и болезненность главным образом в области внутреннего мыщелка. Возможны боковые движения, главным образом в сторону отведения. Расстояние надмыщелка от локтевого отростка, вследствие смещения отломка, увеличено. Крепитация.
Переломы наружного надмыщелка плечевой кости встречаются редко, происходят при прямой травме и при вывихах локтевого сустава.
Перелом внутреннего надмыщелка происходит нередко в виде отрыва при форсированном отведении предплечья; перелом может быть вызван и прямым насилием. При чрезмерном разгибании в локте срединная связка выдерживает напряжение, а надмыщелок отрывается на месте ее прикрепления. При этом переломе часто повреждается локтевой нерв.
Диагноз ставится на основании местной припухлости и болезненности и изменения в расположении трех точек Гютера.
Больных с внутрисуставными переломами без смещений лечат гипсовой повязкой, накладываемой от верхней трети плеча до основания пальцев при согнутом под прямым углом локте. Предплечье фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и назначают активные движения в локтевом суставе и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в срок от 4 до 5 недель.
При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрез-мыщелковых Т и V-образных переломах обоих мыщелков со смещением отломков применяется скелетное вытяжение на отводящей шине. После обезболивания места перелома через основание локтевого отростка проводят спицу длиной 10см, предварительно обезболив эту область (10 мл 0,5% раствора новокаина).
На проведенную спицу надевают специальную дужку Каплана. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину. Производя руками вытяжение за предплечье или дужку, шнур в натянутом состоянии привязывают к загнутому концу шины.
При разгибательном надмыщелковом переломе локтевому суставу придают положение сгибания до угла 70°, а при сгибательном-положение разгибания до угла 110°, с одновременной пронацией предплечья. При внутрисуставных переломах локтевой сустав устанавливают под углом 100-110°.
Назначают ранние активные движения пальцев и кисти. Через 2-3 недели накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в том же положении. Еще через 2-3 недели гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности в пределах 2-3 месяцев.
полностью прекратилась биологическая активность на концах отломков (концы их закруглены и. склерозированы, костномозговой канал закрыт), показано оперативное вмешательство. После освобождения концов отломков, удаления рубцовой ткани между ними, экономного освежения краев, вскрытия костномозгового канала оба отломка должны быть плотно сближены. Хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Этот метод обездвижения особенно показан, если возможна вспышка скрытой инфекции. Если же такой опасности нет, устойчивый остеосинтез может быть осуществлен посредством толстого металлического стержня. Толщина его должна соответствовать диаметру костномозговой трубки, чтобы создать стойкую неподвижность отломков. Устойчивая фиксация отломков достигается при помощи тавровой балки Климова, Воронцова и деторсионно-компрессионной пластинки Каштана-Антонова. После такой фиксации отломков по бокам в области перелома поднадкостнично укладывают аутотрансплантаты, взятые из большеберцовой кости или из крыла подвздошной кости. В последние годы мы пользуемся костными, замороженными при низкой температуре аллотрансплантатами либо сочетаем аутотрансплантат с аллотрансплантатом. После операции руку фиксируют в течение 3-5 мес в гипсовой торакобрахиальной повязке.
К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии плечевой кости, т. е. в области нижнего треугольного расширения. Строго говоря, в современной международной анатомической номенклатуре термин «мыщелки» плечевой кости не употребляется в применяется лишь термин «надмыщелки». Однако для удобства разграничения отдельных видов переломов целесообразнее пока пользоваться старой, привычной терминологией. Под термином «внутренний мыщелок» понимают внутреннюю часть дистального конца плечевой кости вместе с блоком (trochlea humeri) и его суставной поверхностью, а под термином «наружный мыщелок» - наружную часть дистального конца плечевой кости, включая головчатое возвышение (capitulum humeri) и его суставную поверхность. Под термином «внутренний и наружный надмыщелки» следует понимать только расположенные по бокам дистального конца плечевой кости большой внутренний и меньший наружный выступы.
Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Все эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.
Переломы в нижнем конце плечевой кости могут быть разгибательные и сгибательные. При многих надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах нижнего конца плеча, помимо смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, часто также встречается латеральное, медиальное смещение и угловое отклонение дистального отломка кнаружи или кнутри. Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости нередко сочетаются с переломами локтевого отростка, венечного отростка, головки лучевой кости, а также с вывихами предплечья.
Все эти переломы часто сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей. Чаще это наблюдается при переломах и нижних эпифизеолизах разгибательного типа. Гематома и отек могут быть очень большими и вызывать нарушение венозной циркуляции, а иногда и артериального кровоснабжения предплечья. В момент травмы могут быть ушиблены, растянуты и, >в очень редких случаях, разорваны плечевая артерия, локтевой и срединный нервы. Пульс на лучевой артерии иногда ослаблен или совсем отсутствует. Чаще "встречаются растяжение и ушиб локтевого нерва. В связи с этим исследование пульса на лучевой артерии, а также двигательной функции и чувствительности на предплечье и кисти необходимо предпринимать до вправления отломка или других лечебных процедур. Само по себе смещение отломков бывает причиной сосудистых расстройств и отека, поэтому вправление отломков в этих условиях может улучшить кровоснабжение конечности. Хорошая репозиция и устранение угловых искривлений важны для того, чтобы получить максимальное восстановление функции. Однако грубые приемы вправления отломков вообще и при этих переломах особенно недопустимы, ибо возможны повреждения, ушибы и сдавления сосудов и нервов, а также тромбообразование в зоне перелома. Большой отек локтя, предплечья и кисти, отсутствие пульса на лучевой артерии, холодная, цианотичная кисть и боли требуют немедленных мер, так как может развиться фолькмановская контрактура. Локтевой нерв может вторично вовлекаться в процесс спустя много лет после травмы. Иногда вследствие некостного сращения отломков, после отрыва надмыщелка в детстве, чаще при cubitus valgus, развивается неврит локтевого нерва. Все это надо иметь в виду при лечении больных с переломами нижнего конца плечевой кости.
Надмыщелковые переломы встречаются чаще других видов переломов нижнего конца плеча, особенно у детей и подростков. Эти переломы, если нет дополнительных трещин, проникающих в локтевой сустав, относятся к околосуставным, хотя при них в локтевом суставе нередко имеются кровоизлияние и реактивный выпот. Надмыщелковые переломы делятся на разгибательные и сгибательные.
Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают в результате чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущественно сгибателей пальцев, вследствие перерождения и сморщивания мышц предплечья.
Сгибательный надмыщелковый перелом плеча связан с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем; разгибательные. Плоскость перелома обратна тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и: кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (cubitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концам в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними
образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких тканей при сгибательных переломах менее выражено, чем при разгибательных.
Симптомы и распознавание . При разгибательном переломе в области локтевого сустава обычно наблюдается большая припухлость. При осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; «ад локтем на разгибательной поверхности видно западение. В локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние. Сместившийся кпереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены. Для повреждения срединного нерва характерно расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, II, III пальцев, внутренней: половине IV пальца и соответствующей части кисти. Двигательные расстройства проявляются утратой способности пронировать предплечье, противопоставлять I палец (это выражается в том, что мякотью I пальца не удается прикоснуться к мякоти V пальца), сгибать его и остальные пальцы в межфаланговых суставах. При повреждении срединного нерва сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону. Если имеется сдавление артерии, пульс на лучевой артерии не прощупывается или ослаблен.
При сгибательном надмыщелковом переломе в области локтевого сустава обычно имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст. Конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча. Западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует. Ось плеча внизу отклонена кпереди. Отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди.
Большая гематома в области локтевого сустава обычно затрудняет распознавание. Разгибательный надмыщелковый перелом следует дифференцировать от заднего вывиха предплечья, при котором заднее угловое искривление находится на уровне локтевого сустава, в то время: как при переломе оно расположено несколько выше. В области перелома определяются костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковом направлениях. Продольная ось при надмыщелковом переломе легко выравнивается путем сгибания предплечья в локтевом суставе; в отличие от этого попытка к выравниванию таким путем заднего углового искривления при вывихе не достигает цели, причем определяется характерный симптом пружинящего сопротивления. Оба надмыщелка и верхушка локтевого отростка при надмыщелковом: переломе всегда располагаются в одной фронтальной плоскости, а при: вывихе локтевой отросток находится кзади от них. Исследование при переломе значительно болезненнее, чем при вывихе.
При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и треугольника Гюнтера и опознавательного признака Маркса.
В норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Пантера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).
Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. При истолковании рентгенограмм локтевого сустава, сделанных у детей, можно встретиться с трудностями. Следует учесть, что к 2 годам жизни появляется ядро окостенения головчатого возвышения, к 10-12 годам - ядра окостенения локтевого отростка и головки лучевой кости, которые можно ошибочно принять за костные отломки. В равной степени в этом и более позднем возрасте имеются зоны эпифизарного хряща в плечевой, локтевой и лучевой костях; их иногда принимают за трещины костей. Для распознавания переломов у детей рекомендуется делать рентгенограммы обеих рук.
Лечение . При надмыщелковых переломах без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность плеча, предплечья и кисти. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении. Предварительно место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. У детей через 7-10 дней, а у взрослых через 15-18 дней лонгету снимают и начинают нефорсированные движения в локтевом суставе. Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность взрослых восстанавливается через. 6-8 нед.
Надмыщелковые переломы со смещением должны быть вправлены как можно раньше. При сращении разгибательного перелома мыщелков плеча в смещенном положении с углом, открытым кзади, сгибание до нормы в локтевом суставе ограничивается соответственно степени углового смещения проксимального отломка; при этом также несколько ограничено разгибание. Чем значительнее угловое смещение кзади, тем больше ограничено сгибание. В противоположность этому при сращении сгибательного перелома в смещенном положении с углом, открытым кпереди, преимущественно ограничивается разгибание, хотя и сгибание также несколько затруднено. Кроме того, нередко наблюдается вальгусное или варусное искривление локтя
и отклонение предплечья и кисти в наружную и внутреннюю стороны по отношению к оси плеча. Предупредить эти функциональные, анатомические нарушения и косметический дефект можно только своевременным вправлением и удержанием отломков в правильном положении до сращения. Чем раньше производится вправление, тем легче и лучше это удается.
Для обезболивания в место перелома с разгибательной поверхности плеча вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. У возбужденных больных, у детей, а также у больных с сильно развитыми мышцами одномоментное вправление лучше производить под наркозом.
Одномоментное вправление разгибательного надмыщелкового перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 56). Помощник одной рукой захватывает предплечье больного в нижней части и область лучезапястного сустава или берется за кисть и производит плавное и постепенное, без резких движений вытяжение по оси конечности и в это время супинирует пронированное предплечье. Противотяга создается за плечо. Таким образом выравнивается ось конечности, устраняется смещение отломков по длине и освобождаются ущемившиеся между ними мягкие ткани. Чтобы вправить нижний отломок, сместившийся при разгибательном переломе кзади и кнаружи, хирург одну свою кисть кладет на внутренне-переднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть – на задненаружную поверхность нижнего отломка и смещает его кпереди и внутрь. При смещении нижнего отломка кзади
и кнутри вправление производят в обратном направлении. Хирург одну кисть кладет на наружнопереднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть – на задневнутреннюю поверхность нижнего отломка и смещает его кпереди
и кнаружи. Одновременно производится сгибание в локтевом суставе до угла 60-70°. В этом положении на плечо и предплечье накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. Предварительно в локтевой сгиб вкладывают ватную подушку. Предплечье фиксируют в среднем между пронацией и супинацией положении. После этого тут же, пока не прошла анестезия или больной не проснулся от наркоза, делают контрольную рентгенограмму. Если репозиция не удалась, следует произвести повторную попытку вправления. Вместе с тем важно отметить, что многократные попытки вправления слишком травмируют ткани и поэтому вредны.
После наложения гипсовой повязки нужно следить и проверять в первые часы и сутки кровоснабжение конечности по пульсу на лучевой артерии, наблюдать за окраской кожи (цианоз, бледность), нарастанием отека, нарушением чувствительности (ползание мурашек, онемение), движением пальцев и т. д. При малейшем подозрении на нарушение кровоснабжения конечности всю гипсовую повязку следует рассечь и края ее раздвинуть.
Рис. 56. Одномоментное вправление надмыщелкового разгибательного перелома: вытяжение по длине, пронация предплечья, устранение боковых смещений, сгибание предплечья.
У детей после вправления разгибательного надмыщёлкового перелома плеча не следует накладывать циркулярные гипсовые повязки. Достаточно наложить гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углам 70-80°. Лонгету фиксируют простым бинтом и руку подвешивают на косынке. В этих случаях также нужно следить за состоянием конечности.
Со 2-го дня приступают к движениям в пальцах и плечевом суставе. Через 3-4 нед у взрослых, а у детей через 10-18 дней снимают гипсовую повязку и приступают к движениям в локтевом суставе; функции сустава у детей восстанавливаются полностью, у взрослых остается некоторое ограничение.
Массажа нужно избегать, так как он ведет к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли, препятствующей, движениям в локтевом суставе. Не следует также производить насильственные и форсированные движения, так как это усиливает их ограничение. Мы не раз в этом убеждались и в таких случаях накладывали на 1020 дней гипсовую лонгету: явления травматического раздражения стихали и после снятия лонгеты объем движений постепенно увеличивался. При хорошей репозиции и правильном лечении у взрослых остается лишь незначительное ограничение движений в локтевом
суставе, У детей предсказание лучше, чем у взрослых, если устранено смещение по периферии и боковое смещение. Лонгету у детей 3-4 лет снимают на 7-10-й день и после этого руку подвешивают на косынке. У старших детей после 10-12 дней лонгета остается съемной еще на 5- 8 дней; при этом производят движения в локтевом суставе. В течение 2- 3 мес наблюдается некоторое ограничение движений. В дальнейшем, как правило, функция конечности восстанавливается. К оперативному лечению по поводу невправления отломков у детей приходится прибегать редко.
Одномоментное вправление сгибательного надмыщелкового перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 57). После местного или общего обезболивания помощник одной рукой захватывает нижнюю часть предплечья больного и область лучезапястного сустава или берется за кисть и плавно, без резких движений производит вытяжение за согнутое предплечье по оси, постоянно выпрямляя его до полного разгибания. Одновременно предплечью придают положение супинации. Противотягу создают за плечо. Таким образом выравнивают ось конечности, устраняют смещение отломков по длине и освобождают ущемившиеся между ними мягкие ткани.
Для устранения смещения нижнего отломка кпереди и кнаружи помощник производит вытяжение, хирург кладет одну руку на внутренне-заднюю поверхность поврежденного плеча на уровне нижнего конца верхнего отломка, а другой рукой производит давление на передненаружную поверхность нижнего отломка по направлению кзади и кнутри. В случае смещения нижнего отломка кпереди и кнутри боковое смещение устраняется при давлении на нижний конец верхнего отломка кпереди и кнаружи, а на нижний отломок давлением кзади и кнутри. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой, наложенной на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки. При этом рука остается в выпрямленном положении, а предплечье фиксируется в супинации. Бели отломки после вправления в положении сгибания в локтевом суставе под углом 110°-140° не смещаются, руку фиксируют лонгетой в этом положении, так как функция локтевого сустава быстрее и полнее восстанавливается после иммобилизации в согнутом, а не разогнутом положении.
Лонгета должна охватывать руку, начиная от верхней части плеча до пястнофаланговых суставов на 2/3 ее окружности. Наложенную лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом и делают контрольные рентгенограммы. Чтобы предупредить отек, руку больного, остающегося первые 2-3 дня в постели, подвешивают в вертикальном положении, а в дальнейшем, когда больной начинает ходить, придают ей высокое положение на подушке во время его отдыха и сна. Через 18-25 дней, а у детей через 10-18 дней лонгету снимают и приступают к движениям в локтевом суставе.
Скелетное вытяжение при надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах заслуживает внимания по своей простоте и результатам лечения. Способ этот хорошо переносят больные всех возрастов.
Рис. 57. Одномоментное вправление надмыщелкового сгибательного перелома: вытяжение по длине, супинация предплечья, устранение боковых смещений, разгибание предплечья.
При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрезмыщелковых Т- и Y-образных переломах обоих мыщелков со смещением, если одномоментное вправление не получается или не удается удержать вправленные отломки гипсовой повязкой, мы также применяем скелетное вытяжение на отводящей шине. Область перелома обезболивают, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Спицу длиной 10 см проводят через основание локтевого отростка, предварительно обезболив эту область 10 мл 0,5% раствора новокаина. На проведенную спицу надевают специальную маленькую дужку Каплана или другую. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину, которую укрепляют, как описано выше. Шнур привязывают к загнутому концу шины после предварительного ручного вытяжения за дужку или предплечье (рис. 58). Под локоть подкладывают подушечку. Надавливанием на область перелома выравнивают угловое смещение. При разгибательном надмыщелковом переломе предплечье сгибают до 70°, а при сгибательном переломе разгибают до 110°. Для этого в абдукционной шине часть, предназначенную для предплечья, устанавливают под соответствующим углом к плечевой части шины. Предплечью придают нейтральное положение (среднее между пронацией и супинацией) при разгибательных переломах и супинационное – при сгибательных переломах. Стояние отломков следует контролировать рентгенограммами. При внутрисуставных переломах локтевому суставу придают угол в 100-110°. Скелетное вытяжение снимают через2-3 нед накладывают U-образную лонгету на плечо и дополнительную лонгету на разгибательную поверхность плеча и предплечья.
Скелетное вытяжение можно также проводить с помощью тяги (груз 3-4 кг). Больной лежит в кровати с прикрепленной балканской рамой; при этом иногда целесообразно применить дополнительные корригирующие тяги.
Рис. 58. Надмыщелковый перелом плеча, леченный на отводящей шине с помощью дужки по Каплану. Рентгенограммы до (а) и после (б) лечения.
С первых дней больной должен активно двигать пальцами и производить движения в лучезапястном суставе. Через 2 нед, когда уже наступило сращение отломков, накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в описанном положении. Для этого накладывают одну U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча и другую лонгету на разгибательную поверхность плеча, локоть, локтевую поверхность предплечья и тыльную поверхность кисти. Лонгеты у взрослых
укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Повязку нужно хорошо моделировать. Спицу удаляют и накладывают отводящую шину. В гипсовую повязку вбинтовывают полоски марлевого бинта или приклеивают к ней полосы липкого пластыря с дощечкой и шнуром, который после потягивания за локоть привязывают к верхнему загнутому концу абдукционной шины. Через неделю вытяжение снимают. Больные производят 2-3 раза в течение дня активные движения в плечевом суставе. Через 4 нед отводящую шину и гипсовую повязку снимают, назначают движения в локтевом суставе.
Несмотря на то, что в некоторых случаях не совсем восстановлены анатомические соотношения и, в частности, осталось некоторое смещение назад дистального отломка, постепенно функция в локтевом суставе почти полностью восстанавливается. Трудоспособными больные становятся через 7-12 нед.
Компрессионно-дистракционный метод. Для этого могут использоваться аппараты Илизарова, Гудушаури и др. Определенные преимущества имеет шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна. Спицы проводят над плоскостью перелома, через мыщелки и плечевую кость. Аппарат дает хорошую фиксацию отломков и возможность производить постепенные движения в локтевом суставе. Во всех аппаратах для репозиции и обездвижения отломков могут использоваться спицы с упорными площадками.
Оперативное лечение. При надмыщелковых переломах оно применяется лишь в тех случаях, когда вправление описанными способами не удается, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Разрез делают в области перелома в продольном направлении по середине нижней части разгибательной поверхности плеча. Сухожильное расширение трехглавой мышцы и подлежащие ткани рассекают и расслаивают в продольном направлении до кости. Гематому удаляют. Обычно отломки легко сопоставляются.
Отломки хорошо фиксируются при помощи одной или двух тонких спиц, введенных путем прокола кожи сбоку от операционной раны в косом направлении из нижнего отломка в верхний через плоскость перелома. Концы спиц остаются над кожей. Рану послойно зашивают наглухо и в область перелома вводят 200000 ЕД пенициллина. Затем накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую локтевой сустав под прямым углом. Спицы удаляют через 2-3 нед и приступают к движениям в локтевом суставе.
В некоторых случаях фиксацию отломков после операционного вправления можно осуществить одной или двумя спицами, проведенными внутрикостно в направлении продольной оси плечевой кости при согнутом под прямым углом предплечье, через локтевой отросток, суставную поверхность блока в нижний, а затем в верхний отломок. Конец спицы остается на поверхности кожи в области введения ее в локтевой отросток. Затем накладывают гипсовую лонгету. Спицу удаляют через 2-3 нед. Никаких нарушений функций локтевого сустава в связи с проведенной через сустав спицей в дальнейшем мы у больных не наблюдали. У детей в тех редких случаях, когда предпринимается операция для фиксации отломков, достаточно просверлить одно или два отверстия в верхнем и нижнем отломках и провести через них толстые кетгутовые нити; концы их после вправления отломков завязывают, рану послойно зашивают наглухо. В некоторых случаях для фиксации можно применить спицы. Затем накладывают лонгету по разгибательной поверхности плеча и согнутого под прямым углом и пронированного предплечья.
Другие виды металлических фиксаторов (пластинки и винты) могут применяться у взрослых. Однако они более грубы и, самое главное, удаление их сопровождается дополнительной травмой в области локтевого сустава, что может быть причиной развития периартикулярного оссифицирующего процесса и ограничения движений в столь подверженном этому локтевом суставе.
После операции накладывают гипсовую повязку или лонгету на 2- 3 нед. Дальнейшее лечение проводится, как описано выше.
Надмыщелковые переломы бедра имеют особенности, отличающие их от диафизарных переломов: эти переломы сравнительно редко дают полное смещение отломков, часто бывают сколоченными; для полного смещения отломка требуется приложение чрезвычайно большой силы.
Неправильно сросшиеся надмыщелковые переломы бедра гораздо больше снижают функцию конечности, чем неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедра. Профилактика осложнений заключается в правильном лечении перелома. Обязательным компонентом есть санаторное лечение, особенно полезны грязи. Лечение в санатории Саки проводят именно грязями, это одна из лучших здравниц постсоветского пространства, где можно успешно совмещать отдых и оздоровление.
Различают три вида надмыщелковых переломов бедра:
Симптомы и диагноз
Надмыщелковые переломы бедра имеют то же признаки, что и диафизарные: деформация конечности, выражающаяся в искривлении, припухлость в нижней трети бедра, в области колена. В коленном суставе нередко определяется выпот (гемартроз). Ощупывание области перелома резко болезненно, функция коленного сустава полностью нарушена. При исследовании поврежденной конечности особенное внимание следует обратить на состояние периферических сосудов, нервов в виду возможности их сдавления и повреждения при надмыщелковых переломах. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
В механизме смещения обломков костей при переломе надмыщелков главную роль играет действие внешней силы. Если во время травмы при надмыщелковом переломе бедра не наступило смещения, то оно обычно не наступает и в дальнейшем, так как сила мышц, воздействующих на отломки, недостаточна, чтобы вывести их из соприкосновения. Если же в момент травмы произошло смещение отломков, то эластическая ретракция мышц превращает это смещение в стойкое.
Лечение переломов надмыщелков, естественно, хирургическое. Но не менее важно и санаторно-курортное лечение после .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургНадмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, расположены внесуставно. Их повреждения, носящие по механогенезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах.
В наших наблюдениях повреждения медиального надмыщелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С повреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незначительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго - со значительным смещением фрагмента - 45,6 %. Повреждения третьего варианта - с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого - с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья - у 22,5 % больных. Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались.
Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с вывихами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отделялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком. При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникающие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несопоставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, способствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.
Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением силовых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы.
При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отягощенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента.
При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогнутое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вывиха костей предплечья.
При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.
Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой - его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.
В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой.
Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления. Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.
Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока. Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка.
Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5-7 лет, а латерального - с 12-13 лет. Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.
При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставления материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояса до основания пальцев на 12-14 дней.
При большей величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материнскому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкожного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6-8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощущать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центрированного направления спицы.
Если ощущается слабое сопротивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спицу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под
прямым углом (для удобства последующего удаления вращательными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5-2 недели.
Оставление смещенного фрагмента свободным, без фиксации к его основанию, всегда чревато опасностью несращения. Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокращения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания. В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повреждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при оставшихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха предплечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.
В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопровождаются разрывом капсулы локтевого сустава. При операциях в области латерального надмыщелка положение больного на операционном столе обычное - на спине при согнутом под прямым углом предплечье.
Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и ротированной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобождаются руки одного ассистента, вынужденного при положении больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область манипуляций - репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу - была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней ротацией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).
Из медиального доступа длиной 5-6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2-3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи.
Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12-14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения.
Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме определяется достаточный контакт между фрагментами, у большинства больных, как по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает.
Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.
Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана.
Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию. Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем.
Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации.
Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значительно меньшую травму в области латерального надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается.
Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья.
В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятельная операция без сопоставления или удаления надмыщелка себя не оправдывает.
