სიცოცხლის ისტორია არის პირის სამედიცინო ისტორიის ნაწილი, რომელიც გამოკვლევის საგნად ანიჭებს პაციენტის განსაკუთრებულ სოციალურ-ბიოლოგიურ მახასიათებელს, რომლის შედეგია პათოლოგიის დიაგნოზი და მისი პროგნოზი. თავის არსში ანამნეზი ასახავს სოციალური ფაქტორების განსაკუთრებულ როლს დაავადების მიმდინარეობისას.
Ეს არის მნიშვნელოვანი!
ცხოვრების ისტორია შეიცავს ინფორმაციას პაციენტის ცხოვრების პირობებისა და მისი სამუშაო საქმიანობის ბუნების შესახებ. ეკოლოგიურად არახელსაყრელ უბანში, ინფექციის კერაში ცხოვრებამ და მუშაობამ შესაძლოა ექიმი კონკრეტულ დაავადებებზე დააფიქროს. სახიფათო წარმოებაში დროებითი მუშაობა მნიშვნელოვნად ამცირებს ორგანიზმის წინააღმდეგობას, ანუ ასუსტებს ადამიანის იმუნურ სისტემას.
გარკვეული პათოლოგიების გავრცელებისთვის მნიშვნელოვანია პერსონალის განსახლების პირობები:
პირის სამუშაო აქტივობის მახასიათებლებისა და ასეთი საქმიანობის ხასიათის გარკვევა ხელს უწყობს არახელსაყრელი პროფესიული ფაქტორების ზემოქმედების დადგენას - რადიაცია, ქიმიკატები, სტრესი და ა.შ.
მკაფიოდ ჩამოყალიბებული გეგმის წყალობით, ნებისმიერ ექიმს შეუძლია თავისი პაციენტის ცხოვრებისეული ისტორიის მაგალითის მოყვანა.
Ეს არის მნიშვნელოვანი!
გამომდინარე იქიდან, რომ სხვადასხვა ასაკობრივ პერიოდს აქვს ბავშვის ცხოვრების საკუთარი მახასიათებლები, ბავშვის ცხოვრების ანამნეზის მაგალითს ექნება საკუთარი მახასიათებლები.
ამრიგად, 3 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის ანამნეზის შედგენისას ყველაზე მეტი ყურადღება უნდა მიექცეს შემდეგ მახასიათებლებს:
Ეს არის მნიშვნელოვანი!
ექიმმა მაქსიმალურად დეტალურად უნდა ჰკითხოს დედას ბავშვის განვითარების მიმდინარეობაზე, მის აღზრდაზე, განუმარტოს წარსული პათოლოგიები, ოჯახის პათოლოგიები, ბავშვის ცხოვრების პირობები, მიიღოს ინფორმაცია მისი კვების პროცესის, გაცემული აცრების შესახებ და მათზე შემდგომი რეაქციები, ასევე ბავშვის ეპიდემიოლოგიური გარემო.
ფრაზის ანამნეზის მნიშვნელობის უკეთ გასაგებად, განიხილეთ პაციენტის ცხოვრებისეული ისტორიის შემდეგი მაგალითი:
დაიბადა 1980 წელს ქალაქ სურგუტში, ბავშვობაში სამუდამოდ გადავიდა ქალაქ ეკატერინბურგში, სადაც დღემდე ცხოვრობს. ბავშვობაში ARVI ძალიან იშვიათი იყო - წელიწადში ერთხელ ან ორჯერ. დაამთავრა საშუალო სკოლა 11 კლასი და 18 წლის ასაკში ჩაირიცხა ეკატერინბურგის ჰუმანიტარულ უნივერსიტეტში.
პაციენტის თქმით, მას არ აღენიშნებოდა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ან სხვა ორგანოების ქრონიკული პათოლოგიები. ასევე, არ ჩატარებულა რთული ოპერაციები ან სისხლის გადასხმა. ასეთი ვირუსული პათოლოგიები არ მქონია. ტუბერკულოზის, ვირუსული ჰეპატიტის და სხვა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების მსგავსად.
არ დაფიქსირებულა ალერგიული რეაქციები საკვებზე ან მედიკამენტებზე. ცუდი ჩვევები არ არსებობს. კრიმინალური ჩანაწერი არ ყოფილა. ამჟამად პაციენტის საცხოვრებელი პირობები დამაკმაყოფილებელად შეიძლება ჩაითვალოს;
ზოგადი ინფორმაცია (პასპორტის დეტალები)
1. მოჟეგოროვი სერგეი ვიქტოროვიჩი
3. სქესი – მამრობითი
4. "აუდიტის ცენტრი"
5. აუდიტორი
6. ყაზანი, ქ. ლავრენტიევა, 10, ბინა. 80
7. გადაუდებელი მიზეზით საავადმყოფოში 2008 წლის 5 მარტს, დაავადების დაწყებიდან 14 საათზე მეტი ხნის შემდეგ.
9. რეფერენტი დაწესებულების დიაგნოზი: მწვავე აპენდიციტი
10. კლინიკური დიაგნოზი:
ძირითადი:
მწვავე განგრენულ-პერფორირებული აპენდიციტი
თანმხლები დაავადებები:
ძირითადი დაავადების გართულებები:
ადგილობრივი პერიტონიტი
დიაგნოზის თარიღი – 03/05/08
11. ოპერაციის სახელწოდებაა აპენდექტომია, მუცლის ღრუს დრენირება.
ექსპლუატაციის თარიღი – 03/05/08, 21 20 – 22 15.
12. გაწერის თარიღი – 15.03.08
პაციენტის ჩივილები.
ძირითადი საჩივრები:
ტკივილი ეპიგასტრიკულ მიდამოში, 3 საათის შემდეგ ეშვება მარჯვენა თეძოს მიდამოში, სადაც ლოკალიზებულია. ტკივილი მარჯვენა თეძოს არეში, პერიოდული, ზომიერი ინტენსივობის, მტკივნეული ხასიათის, ძირითადად ღამით.
მცირე საჩივრები:
ზოგადი სისუსტე;
Ცხელა;
ამჟამინდელი ავადმყოფობის ისტორია (Anamnesis morbi)
ტკივილი მარჯვენა იღლიის მიდამოში პირველად გამოჩნდა 2008 წლის 1 მარტს. ტკივილი იყო ინტენსიური, გაგრძელდა 4 დღე, მეხუთე დღეს პაციენტი მივიდა No7 კლინიკაში და ჩაუტარდა ამბულატორიული გამოკვლევა: სისხლის ანალიზები, შარდის ანალიზი, ელექტროკარდიოგრაფია. მოგვიანებით ის გადაუდებელი დახმარების სახით გადაიყვანეს საავადმყოფოში, >14 საათის შემდეგ. დაავადების დაწყების შემდეგ.
პაციენტის სიცოცხლის ისტორია (Anamnesis vitae)
1. ჩვილობა, ბავშვობა, მოზარდობა.
დაიბადა ყაზანში, ვადაზე ადრე, მე-2 ორსულობისგან. ბავშვის დაბადებისას მამის ასაკი 25 წელია, დედა 22 წლის. ძუძუთი. სიარული 1,5 წლიდან დაიწყო, ლაპარაკი 2,5 წლიდან.
სკოლაში 7 წლის ასაკში დავდიოდი და კარგად ვსწავლობდი. გონებრივ და ფიზიკურ განვითარებაში არ ჩამორჩებოდა თანატოლებს.
სკოლის დამთავრების შემდეგ უნივერსიტეტში ჩავაბარე.
უნივერსიტეტის დამთავრების შემდეგ ჯარში მსახურობდა.
1993 წლიდან მუშაობს აუდიტორად აუდიტის ცენტრში.
2. საყოფაცხოვრებო ანამნეზი.
ბინადრობს 3-ოთახიან, კომფორტულ, იზოლირებულ ბინაში ყველა კომუნალური ტექნიკით, 9 სართულიანი კორპუსის მე-3 სართულზე. ტანსაცმელი და ფეხსაცმელი სეზონის შესაბამისი და ჰიგიენურია.
მთელი ცხოვრების მანძილზე კვება სრული და რეგულარულია; ბოლო წლებში ის იცავს დიეტას შეზღუდული მარილით და ცხოველური ცხიმებით.
ყოველწლიურად ისვენებდა, ამჯობინებდა აქტიურ დასვენებას (ბაღში მუშაობას).
Სპორტის თამაში.
3. სამუშაო ისტორია.
მუშაობს აუდიტორად აუდიტის ცენტრში 12 წლის განმავლობაში. სამუშაო არ არის დაკავშირებული პროფესიულ საფრთხეებთან, მაგრამ მოითხოვს ფსიქო-ემოციურ სტრესს.
4. სექსუალური ისტორია.
სქესობრივი მომწიფება გართულებების გარეშე მოხდა 14-16 წლის ასაკში. სექსუალურად აქტიურია 25 წლიდან. დაოჯახებულია, შვილი არ ჰყავს.
5. მავნე ჩვევები.
Მე არ ვეწევი. ალკოჰოლს ბოროტად არ იყენებდა: ალკოჰოლურ სასმელებს 25 წლიდან ღებულობდა წელიწადში 6-8-ჯერ, 100 გ-მდე არაყს. ბოლო 2 წელია ალკოჰოლურ სასმელებს არ სვამდა.
არ იყენებს ნარკოტიკებს.
6. წინა დაავადებები
4 წლის ასაკში ჩუტყვავილა დაავადდა, 8 წლის ასაკში კი ალისფერი ცხელება.
არ ყოფილა დაზიანებები და ტვინის შერყევა. მას არ აწუხებდა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებები. არ იყო კონტაქტი ინფექციურ პაციენტებთან.
სისხლის გადასხმა არ ყოფილა.
7. ალერგიის ისტორია
პაციენტი არ აღნიშნავს მედიკამენტების მიმართ ჰიპერმგრძნობელობას, სუნამოების ან მცენარის სუნის აუტანლობას.
8. ოჯახური ისტორია და მემკვიდრეობა
პაციენტის ბაბუა 45 წლის ასაკში გარდაიცვალა დიდი სამამულო ომის დროს მიღებული ჭრილობებით. პაციენტის ბებიას ბებია ქრონიკული კოლიტით აწუხებდა და 67 წლის ასაკში გარდაიცვალა პერიტონიტით. პაციენტის დედის ბაბუა 69 წლის ასაკში გარდაიცვალა კუჭის კიბოთი. პაციენტის დედის ბებია განიცდიდა ჰიპერტენზიას და გარდაიცვალა 68 წლის ასაკში ცერებროვასკულური შემთხვევისგან.
პაციენტის მამა ქრონიკული კოლიტით არის დაავადებული და 67 წლისაა. პაციენტის დედა დაავადებულია ჰიპერტენზიით და 64 წლისაა.
უკრაინის ჯანდაცვის სამინისტრო
ოდესის სახელმწიფო სამედიცინო
უნივერსიტეტი
თერაპიული სტომატოლოგიის განყოფილება
„სქემა და დიზაინის წესები
დაავადების აკადემიური ისტორია"
(მე-5 კურსის სტუდენტებისთვის, მე-9 სემესტრი, სტომატოლოგიური ფაკულტეტი)
დამტკიცებულია
მეთოდურ შეხვედრაზე
განყოფილება "____"________________________ 2008წ
ოქმი No. _____
_____________________________________
უფროსი დეპარტამენტი, შესაბამისი წევრი - AMNU, პროფ. კოსენკო კ.ნ.
ოდესა - 2008 წ
1. გაკვეთილის თემა: „აკადემიური სამედიცინო ისტორიის მომზადების სქემა და წესები“ - 2 საათი.
2. თემის აქტუალობა. სამედიცინო ისტორიის დაწერა არის სტუდენტის კლინიკური აზროვნების განვითარების ელემენტი, გამოკვლევის, დიაგნოსტიკის, დიფერენციალური დიაგნოზის გეგმის შედგენა, კლინიკური დიაგნოზის დასმა და კონკრეტული სტომატოლოგიური პაციენტის მკურნალობის გეგმის შედგენა.
სტომატოლოგიაში კლინიკური, დამატებითი ლაბორატორიული და სპეციალური გამოკვლევის მეთოდების ძირითადი ტექნიკისა და მეთოდების ცოდნა, სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში მათი დეტალური დაუფლება საშუალებას მოგცემთ თავიდან აიცილოთ მრავალი შეცდომა და შესაძლო გართულება.
ამიტომ, სტომატოლოგიური პაციენტის აკადემიური სამედიცინო ისტორიის დაწერა სტუდენტებს ასწავლის ოპტიმალური გამოკვლევის მეთოდების არჩევას, დეტალურ დიფერენციალურ დიაგნოზს, საბოლოო დიაგნოზის დასმას, შესაბამისი პათოლოგიის ადეკვატური მკურნალობის დანიშვნას და პრევენციული ღონისძიებების განხილვას.
3. გაკვეთილის მიზნები:
3.1. საერთო მიზნები.
გაეცანით:
სტომატოლოგიური პაციენტების გამოკვლევის ძირითადი და დამატებითი მეთოდებით;
სტომატოლოგიური პაციენტების გამოკვლევის ლაბორატორიული და სპეციალური მეთოდებით;
დამატებითი აღჭურვილობით სტომატოლოგიური კაბინეტისთვის;
აკადემიური სამედიცინო ისტორიის მომზადების წესებით;
სტომატოლოგიური დაავადებების დიფერენციალური დიაგნოზის საფუძვლები;
სტომატოლოგიური პათოლოგიის მკურნალობისა და პროფილაქტიკის პრინციპებით.
3.2. საგანმანათლებლო მიზნები:
დაეუფლოს სამედიცინო ეთიკისა და დეონტოლოგიის პრინციპებს;
გაეცნონ ადგილობრივი მეცნიერების მიღწევებს სტომატოლოგიაში კვლევის მეთოდებთან დაკავშირებით;
ისწავლეთ პაციენტებთან სანდო კონტაქტის პოვნა;
ისწავლეთ პაციენტის დარწმუნების უნარი სტომატოლოგიურ პათოლოგიაში დამატებითი კვლევის აუცილებლობასა და მიზანშეწონილობაში;
ისწავლეთ აუხსნას პაციენტს კვლევის მეთოდების მნიშვნელობა სტომატოლოგიური დაავადებების პრეკლინიკური, საწყისი სტადიების გამოსავლენად;
3.3. კონკრეტული მიზნები.
Ვიცი:
კბილების, პაროდონტისა და პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დაავადებების კლინიკური და დამატებითი გამოკვლევის მეთოდები;
სისხლის, შარდის და სხვა ბიოლოგიური მედიის ტესტების ძირითადი პარამეტრები;
ლაბორატორიული კვლევისათვის კლინიკური მასალის შეგროვების მეთოდები;
კვლევის სპეციალური მეთოდები სტომატოლოგიაში;
ძირითადი სტომატოლოგიური დაავადებების სიმპტომები;
3.4. თემიდან თეორიული ცოდნის საფუძველზე შეძლოს მეთოდების ათვისება:
სიცოცხლისა და ავადმყოფობის ანამნეზის შეგროვება;
პაციენტის გამოკვლევა, პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის შეფასება;
ვიზუალურად და კლინიკურად შეაფასეთ პირის ღრუს მდგომარეობა, ჩამოწერეთ სტომატოლოგიური ფორმულა;
აღწერეთ დაზარალებული ორგანოსა და ქსოვილების მდგომარეობა;
წინასწარი დიაგნოზის გაკეთება;
შეარჩიეთ ყველაზე ინფორმაციული დამატებითი გამოკვლევის მეთოდები საბოლოო დიაგნოზის დასადგენად და ოპტიმალური მკურნალობის დასანიშნად;
რენტგენის მონაცემების შეფასება;
დამატებითი, ლაბორატორიული და სპეციალური კვლევის მეთოდების შედეგების ინტერპრეტაცია;
შესაბამისი დაავადების მკურნალობისა და პროფილაქტიკის გეგმის შედგენა ეტიოპათოგენეტიკური ფაქტორების, პაციენტის ასაკის, ცხოვრების პირობების და ა.შ.
4. მასალა წინასაკლასო თვითშესწავლისთვის(ინტერდისციპლინური ინტეგრაცია) .
| დისციპლინები | Ვიცი | Შეძლებს |
| 1. წინა დისციპლინები, რომლებიც უზრუნველყოფენ ამ თემის შესწავლას:ა) პათოლოგიური ანატომიის განყოფილება ბ) პათოლოგიური ფიზიოლოგიის განყოფილება გ) ბიოფიზიკის, ინფორმატიკისა და სამედიცინო აღჭურვილობის განყოფილება დ) რადიაციული დიაგნოსტიკა და თერაპია რადიაციული მედიცინის საშუალებით ე) ზოგადი თერაპია ვ) მიკრობიოლოგიის განყოფილება ე) ფარმაკოლოგია | ანთების ძირითადი მორფოლოგიური ნიშნები, მათი მახასიათებლები პაროდონტის ქსოვილებში ანთების და დისტროფიის პათოფიზიოლოგიური მექანიზმები, სტომატოლოგიაში გამოყენებული აღჭურვილობა. რენტგენოლოგიური გამოკვლევის ძირითადი ტიპები სტომატოლოგიაში, პაციენტის პოზიციონირება, პაციენტის და ექიმის დაცვის მეთოდები რენტგენის გამოსხივებისგან პაციენტთა ზოგადი გამოკვლევის ძირითადი ტიპები, დამატებითი კვლევის მეთოდები. ნარკოტიკები | პირის ღრუს ქსოვილებსა და ორგანოებში პათოფიზიოლოგიური ცვლილებების შეფასება სტომატოლოგიური კაბინეტისთვის შესაბამისი აპარატურის შერჩევა, დამატებითი აღჭურვილობა. გამოკვლევა, პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის შეფასება, ლაბორატორიული კვლევის შედეგების შეფასება ლაბორატორიული კვლევისთვის მასალის შეგროვება პირის ღრუდან. |
| 2. ამ დისციპლინის მიერ გათვალისწინებული შემდგომი დისციპლინები:ა) ბავშვთა სტომატოლოგია ბ) ქირურგიული სტომატოლოგია გ) ორთოპედიული სტომატოლოგია | ფაქტორები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პაროდონტის ანთებითი და დისტროფიული ცვლილებები ბავშვებში და შესაძლო გართულებები სტომატოლოგიური დაავადებების, პერიოდონტიტის, პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის მკურნალობის ქირურგიული მეთოდები. | ჩაატარეთ პაროდონტის ქსოვილები ვიზოგრაფის გამოყენებით, შეაფასეთ ასაკთან დაკავშირებული ცვლილებები ყბებში, შეაფასეთ პაროდონტის მდგომარეობა და შეარჩიეთ მკურნალობის სწორი ქირურგიული მეთოდი. შეაფასეთ პაროდონტიუმის მდგომარეობა და შეარჩიეთ კბილების დახშობის მეთოდი, მიეცით რეკომენდაციები პროთეზირებისთვის. |
| 3. სუბიექტური ინტეგრაცია: რასთან არის ინტეგრირებული და რა არის შესწავლილი:ა) კლინიკა, სტომატოლოგიური დაავადებების, პაროდონტის დაავადების, პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დიაგნოსტიკა. ბ) პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის კიბოსწინარე დაავადებები გ) მიკროპროთეზირების ჩვენებები | კბილების, პაროდონტის, პირის ღრუს ლორწოვანის დაავადებების ძირითადი და დამატებითი გამოკვლევის მეთოდები, დიფერენციალური დიაგნოზის პრინციპები. დაავადების ძირითადი კლინიკური სიმპტომები პროთეზირების ძირითადი ტიპები | ჩაატარეთ პაციენტის კლინიკური გამოკვლევა, გამოავლინეთ დამატებითი კვლევის ტექნიკა და სწორად შეაფასეთ ისინი. ავთვისებიანი სიმსივნის ნიშნები პროთეზირებისთვის კბილების მომზადების თავისებურებები, პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის შესაძლო დაზიანება |
თერაპიული სტომატოლოგიის სამედიცინო ისტორიის ზოგადი მონახაზი
ᲛᲔ. Წინა გვერდი
უკრაინის ჯანდაცვის სამინისტრო
ოდესის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი
თერაპიული დეპარტამენტი
სტომატოლოგია, ხელმძღვანელი დეპარტამენტის წევრ-კორესპონდენტი AMNU, უკრაინის მეცნიერებისა და ტექნოლოგიების დამსახურებული მოღვაწე, მედიცინის დოქტორი. მეცნიერებები,
პროფესორი კ.ნ. კოსენკო
დაავადების ისტორია
პაციენტი: ………………………………………………………………………………………
დიაგნოზი: …………………………………………………………………………………..
(რუსულ და ლათინურ ენებზე)
Კურატორი:……………………………………………………………………………………
(სტუდენტის სრული სახელი, კურსი, ჯგუფი, ფაკულტეტი)
ზედამხედველობის დრო: ……………………………………. ავტორი ………………………………………
ზედამხედველობის უფროსი:…………………………………………………………………………………
(ასოცირებული/ასისტენტ; გვარი, ინიციალები, ხელმოწერა)
კლასი: ………………………………………………………………………………………
(მიუთითეთ კომენტარები)
…………………………………………………………………………………………….
ოდესა 2008 წ
ІІ. ᲖᲝᲒᲐᲓᲘ ᲘᲜᲤᲝᲠᲛᲐᲪᲘᲐ
1. პაციენტის გვარი, სახელი, პატრონიმი.
მეთოდური ინსტრუქციები.შემდეგი, პაციენტს მიმართვისას უნდა დაურეკოთ მას სახელით და პატრონიმით.
2. ასაკი (დაბადების თარიღი).
3. სქესი: (მამრობითი, /ქალი).
4. სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, პროფესია (თუ პაციენტი პენსიაზე გავიდა, მაშინ სიტყვების შემდეგ „პენსიაზე გასული“ მიუთითეთ მისი ყოფილი პროფესია).
5. საცხოვრებელი ადგილი (მისამართი, საკონტაქტო ტელეფონი).
6. თერაპიულ სტომატოლოგიურ კლინიკაში შეტანის თარიღი, ვის მიერ და რა დიაგნოზით.
ІІІ. საჩივრები მიღებისას
მეთოდური ინსტრუქციები.კითხვაზე: „რა გაწუხებთ“, აუცილებელია იმის უზრუნველყოფა, რომ პაციენტმა აღწეროს მისი შეგრძნებები (მტკივნეული, უჩვეულო, უსიამოვნო), გარეგნობის ცვლილებები (წონის დაკლება, სიყვითლე, ყბების დეფორმაცია, სახის შეშუპება და ა.შ.). ), დაქვეითებული ნერწყვდენა, გემო და ა.შ.
თუ ჩივილები ეხება კბილებს, დააზუსტეთ კარიესული ღრუს არსებობა, კბილის მძიმე ქსოვილების დეფექტები, კოსმეტიკური დეფექტები, კბილების ფორმის დარღვევები და ა.შ. ტკივილზე ჩივილისას მიუთითეთ მდებარეობა, ხანგრძლივობა, ინტენსივობა, დამოკიდებულება, ბუნება (მოსაწყენი, მკვეთრი, მტკივნეული, პულსირებული, მუდმივი, ხანმოკლე, ლოკალიზებული, დიფუზური, გამომწვევი, რადიაციული, სპონტანური).
თუ ჩივილები დაკავშირებულია პაროდონტის დაავადებებთან, დააზუსტეთ ღრძილების სისხლდენის არსებობა, მისი ბუნება, ტკივილი, ღრძილების ქავილი, უსიამოვნო სუნის არსებობა და ა.შ.
თუ ჩივილები დაკავშირებულია პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დაზიანებასთან, დააზუსტეთ მორფოლოგიური ელემენტების არსებობა, გამოჩენა, მათი ლოკალიზაცია, განვითარება და ა.შ.
თუ ჩივილი დამახასიათებელია რომელიმე სისტემის დაავადებისთვის, მისი დეტალების გარკვევა შესაძლებელია შესაბამისი სისტემის განყოფილებაში. აქ თქვენ ასევე უნდა მოძებნოთ სხვა საჩივრები, რომლებიც მიუთითებს ამ სისტემის დაზიანებაზე მათი დეტალებით. თუ თქვენ გაქვთ ტიპიური საჩივარი, შემდეგი პუნქტები უნდა დაზუსტდეს:
ა) გამოჩენის დრო;
ბ) გარეგნობის (განვითარების) სიჩქარე;
გ) მუდმივობა ან პერიოდულობა;
დ) სიძლიერე (სიმძიმე);
ე) ხასიათი (ხარისხობრივი თვისებები);
ვ) წარმოშობის პირობები.
IV. წინამდებარე დაავადების ისტორია (Anamnesis morbi)
გაიდლაინები. პაციენტის დაკითხვისას არ დაკმაყოფილდეთ ზოგადი და ბუნდოვანი ინფორმაციით. იყავით კონკრეტული თითოეული კითხვა-პასუხის დროს. მიაღწიეთ გარკვეულობას და სიცხადეს ყველა დეტალში. გამონაკლისი შეიძლება იყოს მომენტები, რომლებიც ტრავმირებენ პაციენტის ფსიქიკას და არ აქვთ გადამწყვეტი მნიშვნელობა თქვენი დასკვნებისთვის.
გაარკვიეთ როდის და რა ვითარებაში მოხდა დაავადება. როგორ დაიწყო დაავადება - მწვავე თუ თანდათანობით? პირველი სიმპტომები. დაავადების შესაძლო მიზეზი ან რა არის მასთან დაკავშირებული. როგორ განვითარდა დაავადება აქამდე, ადრე არსებული სიმპტომების შესუსტება ან გაქრობა, ახლის გამოჩენა. სად მიმართეთ, რა კვლევები ჩატარდა, მათი შედეგები. რა იყო დიაგნოზი? რა მკურნალობა ჩატარდა, ეფექტურობა. ხელახალი განაცხადის მიზეზი.
თუ თქვენ გადაწყვიტეთ შესაძლო პათოლოგიის შესახებ, შეჩერდით ნებისმიერ სინდრომზე, განსაზღვრეთ თქვენთვის კითხვები, რომლებზეც პასუხებმა შეიძლება დაადასტუროს თქვენი ვარაუდები. თუ კითხვები ეხება ჩივილებს ან წინამდებარე დაავადების ისტორიას, გაიგეთ მათ შესახებ პაციენტისგან.
დეტალურად, ქრონოლოგიური თანმიმდევრობით გაარკვიეთ დაავადების საწყისი სიმპტომები, მათი დინამიკა, ახალი სიმპტომების გაჩენა, მათი შემდგომი განვითარება ბოლო ვიზიტის მომენტამდე. გაარკვიეთ დაავადების გამწვავების სიხშირე, მიზეზები, კავშირი სეზონებთან თუ სხვა ფაქტორებთან.
გაარკვიეთ წინა გამოკვლევების შედეგები, ანალიზები, რენტგენოგრაფია, რა დიაგნოზი დაუსვეს, მკურნალობის შედეგები, რეგისტრირებულია თუ არა დისპანსერში.
V. ცხოვრების ისტორია (Anamnesis vitae)
გაიდლაინები.
ა. დაბადების ადგილი, ბავშვობა და ახალგაზრდობა. შეამოწმეთ მშობლების ასაკი პაციენტის დაბადებისას. განვითარება ადრეულ ასაკში, შესაძლო გადახრები. რა პირობებში გაიზარდა, განვითარდა კვების ნიმუში? რა ასაკში დაიწყე სკოლა, როგორ სწავლობდი, თანატოლებთან ურთიერთობა. ფიზიკური განვითარების თავისებურებები მოზარდობაში.
ბ. შრომის პერიოდი. პროფესიული მომზადება, სამუშაოს დაწყება (რა ასაკიდან), პროფესია, თანამდებობა, ბუნება და სამუშაო პირობები (გონებრივი, ფიზიკური, შიდა, გარეთ, საღამოს და ღამის ცვლაში, ნაკაწრები, ნესტი, მტვერი, განათება, მივლინებები, სამუშაო დროის ნაკლებობით. თანამშრომლებთან ურთიერთობა და გუნდში არსებული ფსიქოლოგიური მიკროკლიმატი და ა.შ.). როგორ შეიცვალა მუშაობის ბუნება და პირობები მთელი ცხოვრების განმავლობაში. პროფესიული საფრთხეები წარსულში და აწმყოში. რა ასაკში გადიხართ პენსიაზე? პენსიაზე წასვლის მიზეზები.
ბ. საყოფაცხოვრებო ანამნეზი. Საცხოვრებელი პირობები. საცხოვრებელი ადგილის შეცვლა (ქალაქი, სოფელი, კლიმატური პირობები). საცხოვრებელი პირობები (მაცხოვრებლების ფართობი და რაოდენობა, საცხოვრებელი ფართის მახასიათებლები, კომუნალური საშუალებები, იატაკი, ლიფტის არსებობა). ოჯახის წევრებთან და თანამემამულეებთან ურთიერთობა. კვება (რეგულარულობა ჭამის დროს, კვების ჩვევები, სითხეების, სასმელების მოხმარება, დამოკიდებულებები). კვებითი დარღვევების პერიოდები მთელი ცხოვრების განმავლობაში და ამ დარღვევების ბუნება (არაადეკვატურობა, ერთფეროვნება, არარეგულარულობა, მშრალი საკვები). დასვენება სამუშაოს შემდეგ და შვებულების დროს (ხანგრძლივობა, რეგულარულობა, საკმარისობა). ფიზიკური აღზრდა, სპორტი.
D. ცუდი ჩვევები. მოწევა, რა ასაკიდან, მოწევის სახეობა), ალკოჰოლური სასმელების, ნარკოტიკების მოხმარება (რა ასაკიდან, რეგულარულობა, რაოდენობა), სხვა. ქრონიკული ალკოჰოლიზმის ნიშნების არსებობა: ალკოჰოლური სასმელებისადმი ლტოლვა, პროპორციული გრძნობის დაკარგვა მოხმარებული ალკოჰოლის ოდენობის მიმართ, ჰენგოვერის სინდრომი (სისუსტე, თავის ტკივილი, ცუდი ძილი, პალპიტაცია, ხელის კანკალი დალევის შემდეგ, განკურნებისგან გამოჯანმრთელების საჭიროება). .
დ. სექსუალური განვითარება და სექსუალური ცხოვრება. იდენტიფიცირება ჩივილების არსებობა სასქესო ორგანოებიდან, განმარტეთ მენოპაუზის დაწყების დრო (მენსტრუაციის რეგულარობის დარღვევა, ცხელი ციმციმები). ორსულობა და მათი მიმდინარეობა. ნორმალური მშობიარობა, აბორტები, აბორტები. ქალებისთვის და მამაკაცებისთვის დაქორწინების დროა.
E. წარსული დაავადებები. რა დაავადებები გქონდათ, ბავშვობიდან დაწყებული (ქრონოლოგიური თანმიმდევრობით, ასაკის მითითებით). მათი ძირითადი გამოვლინებები, მკურნალობა, შედეგები. დაზიანებები, ტვინის შერყევა, ოპერაციები. არის თუ არა ინვალიდთა ჯგუფი, რა ტიპის, რა დაავადებისთვის? ფსიქიკური ტრავმა და კონფლიქტური სიტუაციები მთელი ცხოვრების განმავლობაში. კონტაქტი ინფექციურ პაციენტებთან (როდის, რა ინფექციური დაავადებები). ვაქცინაციები (რომელზედაც ინფექციები და მათი ვადები).
ცალკე გაეცანით წარსულში სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების, ჰეპატიტის, ტუბერკულოზის და აივ ინფექციის შესახებ.
მიმართეთ თუ არა სტომატოლოგიურ დახმარებას (როდის, რა დაავადებების ან პირობების გამო). სამედიცინო სტომატოლოგიური მოვლის ბუნება და ეფექტურობა. გართულებები სტომატოლოგიური დაავადებების დროს ან სტომატოლოგიური მოვლის დროს.
გ. უახლოესი ნათესავების დაავადებები. მშობლების, ძმების, დების, ქმარი (ცოლი), შვილები, ბებია-ბაბუა, ბიძა, მამის და დედის დეიდის ასაკი და ჯანმრთელობის მდგომარეობა. გარდაცვლილი ნათესავების გარდაცვალების მიზეზები და ასაკი. მშობლებში და ნათესავებში ისეთი დაავადებების არსებობა, როგორიცაა გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული დაავადებები, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი, ფსიქიკური, მეტაბოლური დაავადებები, ავთვისებიანი ნეოპლაზმები, ინფექციური, სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებები, მეტაბოლური დარღვევები, ალკოჰოლიზმი.
H. ალერგოლოგიური ისტორია. ნარკოტიკების და სხვა ნივთიერებების, საკვების მიმართ შეუწყნარებლობა. ალერგიული რეაქციები, შეუწყნარებლობის გამოვლინების ბუნება.
Დაკავშირებული ინფორმაცია.
დაავადების ისტორია
კლინიკური დიაგნოზი:
ძირითადი:
დაკავშირებული:
კურატორი: IV კურსის სტუდენტი
პედიატრიის ფაკულტეტი
პაპანდინი ა.ა.
ზედამხედველობის დაწყება: 2.09.2013წ
ზედამხედველობის დასრულება: 4.09.2013წ
იაროსლავლი, 2013 წ.
Ზოგადი ინფორმაცია.
3. სქესი: მამრობითი.
5. სამუშაო ადგილი: პენსიონერი.
6. დაკავებული თანამდებობა: არა.
საჩივრები ზედამხედველობის დროსარ წარმოადგენს.
დასკვნა:
დასკვნა
პაციენტის სიცოცხლის ისტორია (Anamnesis vitae).
დოლგოპოლოვი ვლადიმერ მიხაილოვიჩი დაიბადა 1940 წლის 15 სექტემბერს კოტლასში მუშების ოჯახში. ბავშვობისა და სკოლის წლებში მატერიალურ და საყოფაცხოვრებო პირობებს მიიჩნევს დამაკმაყოფილებლად. სკოლაში 6 წლის ასაკში წავედი, დამაკმაყოფილებლად ვსწავლობდი და 8 კლასი დავამთავრე. ამის შემდეგ ის მსახურობდა ჯარში მოტორიზებული შაშხანის ჯარებში, მაგრამ არ მიუღია მონაწილეობა საომარ მოქმედებებში. სამუშაო კარიერა 20 წლის ასაკში დაიწყო. ამ დროს მატერიალურ-საყოფაცხოვრებო პირობებს დამაკმაყოფილებელად თვლის მე-4 სართულზე აგურის კორპუსში, ოროთახიან კომფორტულ ბინაში.
ჭამს სახლში, რეგულარულად. ის დიეტაზეა, უარს ამბობს შაქარზე, ცხიმიან და მარილიან საკვებზე.
ის არ არის დაკავებული სპორტით და ფიზიკური აღზრდით. არ ეწევა, სვამს ალკოჰოლურ სასმელს (არაყს) დაახლოებით 100-200 მლ 2-3 კვირაში ერთხელ. არ იღებს ნარკოტიკებს. უარყოფს ბავშვობის დაავადებებს. ARVI იშვიათად ავადდება. ჩატარებული ოპერაციები: მარცხენა სათესლე ჯირკვლის კისტა, საზარდულის თიაქარი. სისხლის გადასხმა არ ყოფილა. უარყოფს სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებებს, ტუბერკულოზს.
მემკვიდრეობა არ არის დამძიმებული. არ არსებობს ალერგიული ისტორია.
დასკვნა: 4 რისკფაქტორი: ასაკი 73 წელი, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, მამრობითი სქესი, დიაბეტი.
სტატუსი ფასდება.
გენერალური შემოწმება
ზედამხედველობის დროს 09/02/2013 წ.
ზოგადი მდგომარეობაა საშუალო სიმძიმის, აქტიური პოზა, მკაფიო ცნობიერება, მშვიდი სახის გამომეტყველება, სწორი ფიზიკა, ნორმოსთენიური კონსტიტუცია.
წონა 77 კგ. სიმაღლე 165 სმ. სხეულის მასის ინდექსი 28,3 – პირველი ხარისხის სიმსუქნის ტენდენცია.
სხეულის ტემპერატურა 36,5ºС.
კანი ფერმკრთალია
საზარდულის ნაოჭის მიდამოში არის ღია ვარდისფერი ფერის პოსტოპერაციული ნაწიბური, 5 მმ სიგანის, მკვრივი, პალპაციით მობილური.
არ არის ხილული სიმსივნეები, ნაკაწრები, აბრაზიები ან სისხლჩაქცევები.
კანის ტენიანობა ზომიერია, ელასტიურობა მცირდება, ქსოვილის ტურგორი მცირდება.
ფრჩხილები ნორმალური ფორმისაა, არ არის მტვრევადი, არ არის ნაცრისფერი.
ტუჩების, პირის, ცხვირის და თვალების ლორწოვანი გარსები ვარდისფერი, სუფთა და ტენიანია.
კანქვეშა ცხიმი გამოხატულია, კანქვეშა ცხიმის ნაკეცის სისქე სკაპულას კუთხის ქვემოთ არის 2 სმ ცხიმის ყველაზე დიდი დეპონირება მუცელზე. პალპაციით ტკივილი არ არის, კრეპიტუსი არ არის გამოვლენილი.
ლიმფური კვანძები: ყბისქვეშა ლიმფური კვანძები პალპაციურია, 0,5 სმ ზომის, მრგვალი ფორმის, ელასტიური კონსისტენციის, მოძრავი, არ არის შერწყმული მიმდებარე ქსოვილებთან, უმტკივნეულო. მათზე კანი არ არის შეცვლილი. ლიმფური კვანძების დარჩენილი ჯგუფები (კეფის, პაროტიდური, გონებრივი, საშვილოსნოს ყელის, სუპრაკლავიკულური, სუბკლავის, იღლიის, იდაყვის, საზარდულის, პოპლიტალური) არ არის პალპაციური.
კუნთები განვითარებულია თანაბრად, კუნთების ტონუსი დაქვეითებულია, ძალა საკმარისია. პალპაციით, კუნთები უმტკივნეულოა, არ არის ბეჭდები.
ქალას, ხერხემლისა და კიდურების ძვლების ფორმა სწორია, ხერხემლის გამრუდება არ არის. "დრამის ჩხირების" სიმპტომი არ არის გამოვლენილი. არ არის ტკივილი მკერდის, ნეკნების, მილაკოვანი ძვლების ან ხერხემლის დარტყმისას. პალპაციის დროს არ ვლინდება პერიოსტეუმის გასქელება და უთანასწორობა, ძვლების დარბილება.
შემოწმებისას სახსრებს აქვს სწორი კონფიგურაცია და არ არის შეშუპება. სახსრების კანი არ არის შეცვლილი. პალპაციით, ადგილობრივი ტემპერატურა არ არის მომატებული, არ არის ტკივილი, ხოლო დაჭერისას ისინი უმტკივნეულოა. სახსრებში აქტიური და პასიური მოძრაობები თავისუფალი და სრულ დიაპაზონშია. კრახი არ არის.
სასუნთქი სისტემა.
ზედა სასუნთქი გზების მდგომარეობა: ცხვირით სუნთქვა თავისუფალია. ხმა არ შეცვლილა. პალპაციითა და პერკუსიით პარანასალური სინუსები უმტკივნეულოა. არ არის სიმშრალის შეგრძნება, არ არის ცხვირიდან სისხლდენა ან გამონადენი. ხორხში არ არის პათოლოგიური ცვლილებები. ხმა შენარჩუნებულია, არ არის ჩახლეჩილი.
გულმკერდის გამოკვლევა: გულმკერდის ფორმა ნორმალურია, არ არის განსაზღვრული ასიმეტრია, პროტრუზია ან დაქვეითება სუფრა და სუბკლავის ფოსოებში. ნეკნთაშუა სივრცეების სიგანე 1 სმ-ია, ნეკნების მიმართულება ზომიერად ირიბია. მხრის პირები მჭიდროდ ერგება გულმკერდის გალიას. სუნთქვის ტიპი შერეულია, გულმკერდის მოძრაობა ერთგვაროვანია. სუნთქვისას ნეკნთაშუა სივრცეები არ იცვლის მდებარეობასა და მიმართულებას. NPV – 16 წუთში. სუნთქვა არის საშუალო სიღრმის, რიტმული. პერიოდული სუნთქვა არ აღინიშნება. არ არის ქოშინი.
გულმკერდის პალპაცია: გულმკერდი მდგრადია, უმტკივნეულო. ხმის ტრემორი ხორციელდება ზომიერად, თანაბრად ორივე მხარეს. პლევრის ხახუნის ხმაური არ არის გამოვლენილი.
ფილტვების პერკუსია: ფილტვის მკაფიო ხმა აღინიშნება ფილტვების მთელ დარტყმულ ზედაპირზე, ორივე მხრიდან იდენტური. პერკუსიის ხმაში ფოკუსური ცვლილებები არ არის გამოვლენილი.
ტოპოგრაფიული პერკუსია:
ფილტვების მწვერვალის სიმაღლე წინ და უკან:
ფილტვების ქვედა საზღვარი:
ფილტვის ქვედა კიდეების მობილურობა, სმ
ფილტვების აუსკულტაცია: ხორხის, ტრაქეის მიდამოზე და მესამე გულმკერდის ხერხემლის უკან აუსკულტაციისას ისმის ბრონქული სუნთქვა, ფილტვების მთელ დარჩენილ ზედაპირზე განისაზღვრება ვეზიკულური სუნთქვა, ორივეზე იგივე. მხარეები. არასასურველი რესპირატორული ხმები (ცემინება, კრეპიტუსი, პლევრის ხახუნის ხმაური) არ ისმის. ბროქნოფონია სიმეტრიულ უბნებზე არ იცვლება, გაუგებარი მეტყველება ორივე მხრიდან თანაბრად ისმის.
Ენდოკრინული სისტემა.
გამოკვლევისას: ფარისებრი ჯირკვალი არ არის ვიზუალური. პალპაციით ფარისებრი ჯირკვალი: არ არის გადიდებული, ნორმალური კონსისტენციის, უმტკივნეულო და ზომიერად მოძრავი. მეორადი სექსუალური მახასიათებლები გამოიხატება მამაკაცის ტიპის მიხედვით, ასაკისა და სქესის მიხედვით.
წინასწარი დიაგნოზი
პაციენტის ჩივილებიდან გამომდინარე:კომპრესიული ხასიათის პაროქსიზმული, მძაფრი ტკივილი, რომელიც წარმოიქმნება მკერდის უკან ნორმალურ ადგილზე სიარულის დროს 1000 მეტრის მანძილზე და მე-4 სართულზე ასვლისას, ასხივებს ქვედა ყბას, თან ახლავს ტკივილი, სისუსტე, თავბრუსხვევა, დაბნელება. თვალებში ("ცურავს" თვალის წინ) და თავისთავად გაივლის 3-5 წუთის შემდეგ.
დაავადების ისტორია: დასკვნა: გამოვლენილია სტენოკარდიისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები. ქრონიკული კურსი, რადგან პირველი სიმპტომები 4 წლის წინ გაჩნდა. პაციენტი თავს ავადმყოფად თვლის ბოლო 4 წლის განმავლობაში. შეტევების გაზრდილი სიხშირე.
პაციენტის ცხოვრების ისტორია
დასკვნა: რისკფაქტორები: დასკვნა: რისკფაქტორები: ასაკი 73 წელი, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, მამრობითი სქესი, დიაბეტი.
ობიექტური კვლევა:დასკვნა: არტერიული წნევა 150/90, აქცენტი 1 ტონა მწვერვალზე, გულის შედარებითი სიბნელეზე მარცხენა საზღვრის გადანაცვლება მარცხნივ (მე-5 ნეკნთაშუა სივრცეში მარცხენა შუა კლავიკულური ხაზის გასწვრივ)
წინასწარ დიაგნოზს ვაკეთებ:
ძირითადი: IHD: სტაბილური სტენოკარდია, FC II
ჰიპერტენზია III სტადია, ხარისხი 3, რისკი 4
დაკავშირებული: II ტიპის დიაბეტი სუბკომპენსაციის სტადიაში.
დამატებითი საგამოცდო გეგმა:
დიფერენციალური დიაგნოზი.
| Ნიშანი | სტენოკარდია | მათ | აორტის ანევრიზმის გაკვეთა | TELA | მწვავე პერიკარდიტი | მარცხენამხრივი პლევრიტი | ცერვიკოთორაკული რადიკულიტი |
| ლოკალიზაცია | მკერდის უკან | გულმკერდის წინა ზედაპირი | მკერდში | მკერდში | მკერდში | მკერდში | მკერდში |
| ტკივილის ბუნება | კომპრესიული წნეხი | ხანჯალი, ბასრი | პაროქსიზმული | ბასრი | მუდმივი, მტკივა | მუდმივი, კომპრესიული | სროლა მეშვეობით |
| ტკივილის ინტენსივობა | ძლიერი | მტკივნეულ შოკამდე | მტკივნეულ შოკამდე | მტკივნეულ შოკამდე | ძლიერი | ძლიერი | ძლიერი |
| ტკივილის ხანგრძლივობა | 15 წუთამდე | 20 წუთზე მეტი | რამდენიმე წუთიდან ერთ დღემდე | Რამოდენიმე დღე | Რამოდენიმე დღე | Რამოდენიმე დღე | |
| დასხივება | ცაცია | ყველა მიმართულებით | მუცელი, კისერი, თავი | არავითარი დასხივება | არავითარი დასხივება | არავითარი დასხივება | მუცელი, ზურგის ქვედა ნაწილი |
| ტკივილგამაყუჩებელი | ნიტროგლიცერინი | მორფინი IV ბოლუსი | წინააღმდეგობა ნარკოტიკული ანალგეტიკების მიმართ | მორფინი IV ბოლუსი | ანალგეტიკები, ანტიბაქტერიული თერაპია | არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები | |
| პროვოკაცია | სუნთქვა | ხველა | |||||
| პაციენტის გარეგნობა | იყინება, შეშინებული | შფოთვა, მტკივნეული მზერა | აღელვებული | შფოთვა | ტანჯული სახე | შფოთვა | შფოთვა |
| Კანის ფერი | ფერმკრთალი | მძიმე ფერმკრთალი, აკროციანოზი | ცივი, ფერმკრთალი, ციანოზური ხელები | ციანოზი | ჩვეულებრივი | ჩვეულებრივი | ჩვეულებრივი |
| საშარდე სისტემა | პოლიურია | პოლიურია და ანურია | ოლიგოანურია | ოლიგოანურია | ნორმა | ნორმა | ნორმა |
| Სხეულის ტემპერატურა | ნორმა | 37-38 ºС | 37-38 ºС | 37-38 ºС | ნორმა | ძალიან მაღალი რიცხვები | ნორმა |
| UAC | ნორმა | ლეიკოციტოზი, გაზრდილი ESR | ლეიკოციტოზი, გაზრდილი ESR | ლეიკოციტოზი, გაზრდილი ESR | ლეიკოციტოზი, გაზრდილი ESR | ლეიკოციტოზი, გაზრდილი ESR | ანთება |
| კარდიო ფერმენტები | ნორმა | ამაღლებული | ამაღლებული | ამაღლებული | ნორმა | ნორმა | ნორმა |
| C-რეაქტიული ცილა | ნორმა | ამაღლებული | არ იცვლება | არ იცვლება | არ იცვლება | ნორმა | ნორმა |
| ლიპიდური სპექტრი | ოდნავ ამაღლებული | ამაღლებული | ნორმა | ნორმა | არ იცვლება | ნორმა | ნორმა |
| კოაგულოგრამა | ნორმა | მკვეთრად გაიზარდა | Ცვლილებების გარეშე | მკვეთრად გაიზარდა | ცვლილებების გარეშე | ნორმა | ნორმა |
| ეკგ | პათოლოგიის გარეშე | პატ. Q, R T აკლია, ST იზოლინის ქვემოთ | ST-ის დაქვეითება და T-ის ცვლილებები | C I Q II | ST სეგმენტის ამაღლება | ნორმა | ნორმა |
| გულის ულტრაბგერა | ნორმა | ჰიპოკინეზია | აორტის დისექცია | მარჯვენა პარკუჭის დილატაცია და ასინერგია | პრეკორდიალური ნაპრალის გაფართოება მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის უკან | ნორმა | ნორმა |
| კორონარული ანგიოგრაფია | ათეროსკლეროზული დაფები | ჭურჭლის სრული განადგურება | კონტრასტული მასალის რეგურგიტაცია აორტიდან მარცხენა პარკუჭში | მიოკარდიუმის ინფარქტის პროტრუზია მარცხენა პარკუჭისკენ | ნორმა | ნორმა | ნორმა |
| რ-გრ | ნორმა | ნორმა | აორტის ჩრდილის გაფართოება | დიაფრაგმის გუმბათის მაღალი პოზიცია დაზიანებულ მხარეს, ფილტვების სოლი ფორმის ჩრდილი | გამოავლინა ფილტვის შაბლონის მატება ბორცვის მიდამოებში ორივე მხარეს | სითხის დონე პლევრაში | ოსტეოქონდროზის ნიშნები |
კლინიკური დიაგნოზი:
საჩივრებზე დაყრდნობით:კომპრესიული ხასიათის პაროქსიზმული, მძაფრი ტკივილი, რომელიც ვლინდება მკერდის უკან ნორმალურ ადგილზე სიარულის დროს 1000 მეტრის მანძილზე და მე-4 სართულზე ასვლისას ქვედა ყბაზე გავრცელებისას, თან ახლავს ტკივილი, სისუსტე, თავბრუსხვევა, დაბნელება. თვალები (თვალების წინ მბჟუტავი „ლაქები“) და თავისთავად გადის 3-5 წუთის შემდეგ.
სამედიცინო ისტორიის საფუძველზე:გამოვლინდა სტენოკარდიისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები, ქრონიკული მიმდინარეობა, ვინაიდან პირველი სიმპტომები გაჩნდა 4 წლის წინ და გაიზარდა შეტევების სიხშირე. პაციენტი თავს ავადმყოფად თვლის ბოლო 4 წლის განმავლობაში.
ცხოვრების ისტორიაზე დაყრდნობით: დასკვნა: 5 რისკფაქტორი: ასაკი 73 წელი, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, მამრობითი სქესი, დიაბეტი.
ობიექტური გამოკვლევის მონაცემებზე დაყრდნობით:არტერიული წნევა არის 150/90, მწვერვალზე პირველი ტონი დასუსტებულია, გულის შედარებითი სიბნელეების მარცხენა საზღვრის უმნიშვნელო გადაადგილება მარცხნივ (მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცეში მარცხენა შუა კლავიკულური ხაზის გასწვრივ).
დამატებითი კვლევის მეთოდების მონაცემებზე დაყრდნობით :
BAC - ჰიპერქოლესტერინემია,
ეკგ - სინუსური რიტმი. AV გამტარობის შენელება. გულის ღერძის გადანაცვლება მარცხნივ, ციკატრიული ცვლილებები მიოკარდიუმში. მარცხენა შეკვრის ტოტის ბლოკადა. ექოკარდიოგრაფია აჩვენებს მარცხენა წინაგულისა და მარჯვენა წინაგულის ღრუს ზომიერ გაფართოებას. აო ფესვის დატკეპნა და გაფართოება. სარქვლის ფურცლების დატკეპნა სარქვლის უკმარისობის ზომიერი ხარისხით. მიტრალური სარქვლის პროლაფსი. ექსცენტრიული LV ჰიპერტროფია, გაიზარდა LVMM. უკანა, ქვედა ბაზალური და შუა სეგმენტების ადგილობრივი კონტრაქტურობის დარღვევა. გლობალური LV კონტრაქტურობა შემცირებულია. ზომიერი MCC ჰიპერტენზია.
ასევე ჩატარებული დიფერენციალური დიაგნოზიისეთი დაავადებებით, როგორიცაა მიოკარდიუმის ინფარქტი, ფილტვის ემბოლია, აორტის ანევრიზმა, მწვავე პერიკარდიტი, მარცხენა ცალმხრივი მშრალი პლევრიტი, მარცხენა ცერვიკოთორაკული რადიკულიტი, ვაკეთებ კლინიკურ დიაგნოზს:
ძირითადი IHD: სტაბილური სტენოკარდია, FC II, პოსტინფარქტული კარდიოსკლეროზი, მარცხენა ტოტის ბლოკადა, არასრული AV ბლოკადა I ხარისხი
ჰიპერტენზია III სტადია, ხარისხი 3, რისკი 4
კომპანიის გაწევა: II ტიპის დიაბეტი
ეტიოლოგია და პათოგენეზი.
გულის კორონარული დაავადების განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს რისკ-ფაქტორები, რომლებიც იყოფა მოდიფიცირებად (არტერიული ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი, დისლიპიდემია, სიმსუქნე, მოწევა, ცხოველური ცხიმების ჭარბი რაოდენობა და ადვილად ასათვისებელი ნახშირწყლები დიეტაში, ფიზიკური უმოქმედობა. ფსიქო-ემოციური სტრესი, ჰორმონალური კონტრაცეპტივების ხანგრძლივი გამოყენება ქალებში) და არამოდიფიცირებადი (ასაკი, სქესი, ოჯახის ისტორია).
გულის კორონარული დაავადების ეტიოლოგიური საფუძველია ათეროსკლეროზი და კორონარული სპაზმი.
პათოგენეზი ემყარება შეუსაბამობას მიოკარდიუმის ჟანგბადის საჭიროებებსა და მისი მიწოდების შესაძლებლობებს შორის. მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოთხოვნა იზრდება გულისცემის მატებასთან ერთად, რაც შეიძლება დაკავშირებული იყოს სტრესთან, ფიზიკურ დატვირთვასთან და ანემიასთან. მიწოდების შესაძლებლობები განისაზღვრება სისხლძარღვთა კალაპოტის გამტარიანობით. ადრეულ სტადიაზე პათოგენეზში პირველ ადგილს იკავებს კორონარული არტერიების სპაზმი, რაც გამოწვეულია სიმპათო-თირკმელზედა სისტემის აქტივობის მატებით, რასაც ხელს უწყობს ნეიროჰუმორული დარღვევები, კატექოლამინების გაზრდილი წარმოება, რომლებიც აღაგზნებს α-ადრენერგულ რეცეპტორებს. , რაც იწვევს სისხლძარღვთა სპაზმს. ამ ეტაპზე პროცესი შექცევადია (დინამიური ობსტრუქცია).
შემთხვევების 95%-ში კორონარული არტერიის დაავადება საფუძვლად უდევს კორონარული სისხლძარღვების ათეროსკლეროზს - ეს არის მრავალსაფეხურიანი, სტაბილურად პროგრესირებადი პროცესი.
ორგანიზმი გამოყოფს ანტიათეროგენულ და პროათეროგენულ ფაქტორებს.
ანტიათეროგენულს მიეკუთვნება მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები (HDL), რომლებსაც აქვთ ძლიერი კავშირი ლიპიდურ და ცილოვან ნაწილს შორის; ისინი მონაწილეობენ ქსოვილებიდან ღვიძლში ლიპიდების გადატანაში.
პროათეროგენული მოიცავს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინებს (LDL), რომლებსაც აქვთ სუსტი წყალბადის ბმა ცილასა და ლიპიდურ ნაწილებს შორის; ისინი მონაწილეობენ ლიპიდების გადატანაში ღვიძლიდან ქსოვილებში.
ჰიპერლიპოპროტეინემიის შემთხვევაში ხდება ქოლესტერინის კონცენტრაციის მატება ენდოთელური უჯრედების გარსებში, რაც იწვევს მემბრანის გამტარიანობის მატებას LDL-ზე.
ჟანგვის დროს LDL იწვევს ენდოთელიუმის დაზიანებას, რაც იწვევს ენდოთელიუმის უჯრედების მიერ ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებების ძლიერ გამოყოფას. ეს კიდევ უფრო ზრდის ენდოთელიუმის გამტარიანობას, რაც ხელს უწყობს დაჟანგული LDL-ის შეღწევას სუბენდოთელიუმში, სადაც მათ იჭერენ მაკროფაგები, რომლებიც, მათთან ერთად, გადაიქცევიან ქაფის უჯრედებად, რომლებიც თანდათან იშლება ცხიმოვან ზოლებად. შემდგომში, ცხიმოვანი ზოლი დაფარულია შემაერთებელი ქსოვილის საფარით, რომელიც შემდეგ გადაიქცევა ბოჭკოვანი დაფა. შემდგომი განვითარება მიჰყვება საბურავის დატკეპნის გზას, ჩნდება კოლაგენური ბოჭკოები და გლუვი კუნთოვანი ქსოვილი და იქმნება ნამდვილი ათეროსკლეროზული დაფა (ათერომა).
დაფები შეიძლება იყოს გლუვი ან ფხვიერი.
გლუვი დაფის ზრდა ნელია, სტენოკარდიის სიმპტომები ჩნდება ჭურჭლის სანათურის 2/3 დაბლოკვისას. დაფის ბირთვში შეიძლება განთავისუფლდეს პროტეოლიზური ფერმენტები, რომლებიც ანადგურებენ ბოჭკოვანი მემბრანას, რაც იწვევს ფხვიერი ათეროსკლეროზული დაფის წარმოქმნას. მის ზემოთ ენდოთელიუმის დაზიანება იწვევს პარიეტალური თრომბოზის განვითარებას, რაც იწვევს ჭურჭლის სანათურის მკვეთრ შევიწროვებას და სიმპტომების გამწვავებას. ამრიგად, ფხვიერი ნადები არასტაბილური სტენოკარდიის სუბსტრატია.
კალციუმის ანტაგონისტები.
არ აუმჯობესებს პროგნოზს, გარდა ვერაპამილისა, რომელსაც აქვს მარცხენა პარკუჭის კარგი ფუნქცია.
რ.: ვერაპამილი 0.12
ზღაპრების დოზაა 30 ტაბლეტებში.
სიგნა. 1 ტაბლეტი 3-ჯერ დღეში.
ზედამხედველობის დღიური.
| თარიღი | პაციენტის მდგომარეობა | დანიშვნები |
| 02.09.13 | ის არ უჩივის. ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, ცნობიერება მკაფიო, პოზა აქტიური, სახის გამომეტყველება მტკივნეულია, სხეულის ტემპერატურა 36,5ºC. სახის კანი ფერმკრთალი აქვს, ქვედა კიდურები პასტისებრია. ცხვირით სუნთქვა თავისუფალია, სუნთქვის სიხშირე 18 წუთში, პერკუსიის ხმა ფილტვების მთელ არეზე მკაფიოა, აუსკულტაციის დროს ბუშტუკოვანი სუნთქვა ისმის ფილტვების მთელ არეში, გულის აუსკულტაციისას - ჩახშობა. პირველი ტონის ტონების რიტმი სწორია, პულსი – 50 წუთში, არტერიული წნევა – 140/90 მმ Hg. ზედაპირული პალპაციით მუცელი რბილი და უმტკივნეულოა. | |
| 03.09.13 | ის არ უჩივის. ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, ცნობიერება მკაფიო, პოზა აქტიური, სახის გამომეტყველება მტკივნეულია, სხეულის ტემპერატურა 36,7ºC. სახის კანი ფერმკრთალი აქვს, ქვედა კიდურები პასტისებრია. ცხვირით სუნთქვა თავისუფალია, სუნთქვის სიხშირე 20 წუთში, პერკუსიის ხმა ფილტვების მთელ არეში მკაფიოა, აუსკულტაციის დროს ვეზიკულური სუნთქვა ისმის ფილტვების მთელ არეში, გულის აუსკულტაციისას - ჩახშობა. პირველი ტონის ტონების რიტმი სწორია, პულსი – 55 წუთში, არტერიული წნევა – 145/90 მმ Hg. ზედაპირული პალპაციით მუცელი რბილი და უმტკივნეულოა. | ზოგადი რეჟიმი. მაგიდა No10. Rp: Tab Concor 2.5 N 10 Da.Signa: 1 ტაბლეტი დილით Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: 1 ტაბლეტი საღამოს, ჭამის შემდეგ Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da. Signa: 1 ტაბლეტი საღამოს, ჭამის შემდეგ |
| 04.09.13 | არანაირი ჩივილი არ აქვს, ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, ცნობიერება მკაფიო, პოზა აქტიური, სახის გამომეტყველება მტკივნეულია, სხეულის ტემპერატურა 36,5ºC. სახის კანი ფერმკრთალი აქვს, ქვედა კიდურები პასტისებრია. ცხვირით სუნთქვა თავისუფალია, სუნთქვის სიხშირე წუთში 19, პერკუსიის ხმა ფილტვების მთელ არეზე ნათელია, აუსკულტაციის დროს ვეზიკულური სუნთქვა ისმის ფილტვების მთელ არეში, გულის აუსკულტაციისას - ჩახლეჩილი. პირველი ბგერის ხმა, ტონების რიტმი სწორია, პულსი - 52 წუთში, არტერიული წნევა - 140/90 მმ.ვცხ.სვ. ზედაპირული პალპაციით მუცელი რბილი და უმტკივნეულოა. | ზოგადი რეჟიმი. მაგიდა No10. Rp: Tab Concor 2.5 N 10 Da.Signa: 1 ტაბლეტი დილით Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: 1 ტაბლეტი საღამოს, ჭამის შემდეგ Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da. Signa: 1 ტაბლეტი საღამოს, ჭამის შემდეგ |
ეპიკრიზისი.
პაციენტი ვლადიმერ მიხაილოვიჩ დოლგოპოლოვი საავადმყოფოში 2013 წლის 29 აგვისტოს შეიყვანეს, როგორც დაგეგმილი იყო. კლინიკაში ჩივილების, სამედიცინო ანამნეზის, სიცოცხლის ისტორიის, ობიექტური გამოკვლევის მონაცემებისა და დამატებითი გამოკვლევის მეთოდების საფუძველზე დაისვა კლინიკური დიაგნოზი:
ძირითადი: IHD: სტაბილური სტენოკარდია, FC II, პოსტინფარქტული კარდიოსკლეროზი, მარცხენა ტოტის ბლოკადა, არასრული AV ბლოკადა I ხარისხი
ჰიპერტენზია III სტადია, ხარისხი 3, რისკი 4
კომპანიის გაწევა: II ტიპის დიაბეტი
პაციენტი მკურნალობდა: კონკორი 2,5 მგ დილით, ატორისი 20 მგ საღამოს, ჭამის შემდეგ,
კარდიომაგნილი 75 მგ საღამოს ჭამის შემდეგ.
მეთვალყურეობის დასრულების დროისთვის პაციენტი აგრძელებს მკურნალობას საავადმყოფოში.
პროგნოზი.
რაც შეეხება ცხოვრებას:
უახლოესი ძალიან საეჭვოა;
შორეული – არახელსაყრელი, რადგან არის გართულებები – MI
რაც შეეხება დაავადებას, ის არახელსაყრელია, ვინაიდან დაავადება ქრონიკულია და სტაბილურად პროგრესირებს.
რაც შეეხება შრომისუნარიანობას, ამის გადაწყვეტა შეუძლებელია, რადგან პაციენტი საპენსიო ასაკისაა.
კურატორის ხელმოწერა
გამოყენებული ლიტერატურის სია.
დიაგნოსტიკა და მკურნალობა პრეჰოსპიტალურ და ჰოსპიტალურ ეტაპებზე.
იაროსლავლი 2000, გვ. 9-14.
6. ლექციების მასალები თერაპიაზე.
დაავადების ისტორია
დოლგოპოლოვი ვლადიმერ მიხაილოვიჩი, 73 წლის.
კლინიკური დიაგნოზი:
ძირითადი: IHD: სტაბილური სტენოკარდია, FC II, პოსტინფარქტული კარდიოსკლეროზი, მარცხენა ტოტის ბლოკადა, არასრული AV ბლოკადა I ხარისხი
ჰიპერტენზია III სტადია, ხარისხი 3, რისკი 4
დაკავშირებული: II ტიპის დიაბეტი სუბკომპენსაციის სტადიაში.
კურატორი: IV კურსის სტუდენტი
პედიატრიის ფაკულტეტი
პაპანდინი ა.ა.
ზედამხედველობის დაწყება: 2.09.2013წ
ზედამხედველობის დასრულება: 4.09.2013წ
იაროსლავლი, 2013 წ.
Ზოგადი ინფორმაცია.
1. სრული სახელი: დოლგოპოლოვი ვლადიმერ მიხაილოვიჩი.
2. ასაკი: 15.09.1940 წ., 73 წლის.
3. სქესი: მამრობითი.
4. განათლება: საშუალო სპეციალობა.
5. სამუშაო ადგილი: პენსიონერი.
6. დაკავებული თანამდებობა: არა.
7. სახლის მისამართი: არხანგელსკის ოლქი, კოტლასი,
ქ. სევერომორსკაია, 5ა, 35.
8. კლინიკაში მიღების თარიღი: 29.09.2013წ
პაციენტის პრეტენზია კლინიკაში მიღებისას:
კლინიკაში მიღებისას პაციენტი უჩიოდა: პაროქსიზმულ, კომპრესიული ხასიათის მძაფრ ტკივილს, რომელიც წარმოიქმნება მკერდის უკან ნორმალურ ადგილზე 1000 მეტრ მანძილზე სიარულის დროს და მე-4 სართულზე ასვლისას, ქვედა ყბაზე გამოსხივება; თან ახლავს ტკივილი, სისუსტე, თავბრუსხვევა, თვალებში ჩაბნელება (თვალების წინ „ბუზების“ მბჟუტავი) და თავისთავად გადის 3-5 წუთის შემდეგ.
საჩივრები ზედამხედველობის დროსარ წარმოადგენს.
დასკვნა:ეს ჩივილები მიუთითებს სტენოკარდიის სინდრომზე.
წინამდებარე დაავადების ისტორია (Anamnesis morbi).
თავს ავადმყოფად თვლის 68 წლიდან, როდესაც პირველად 3-4 წლის წინ გაჩნდა შეტევები ფიზიკურ აქტივობასთან. არანაირი წამალი არ მიმიღია. დასვენებით ტკივილს ამსუბუქებდა. 3 წლის შემდეგ შეტევები უფრო ხშირად ჩნდებოდა - თვეში ერთხელ, რის შემდეგაც იგი მიდიოდა კოტლასის ფასიან კლინიკაში კარდიოლოგთან, რომელმაც დაუსვა დიაგნოზი გულის იშემიური დაავადება: სტენოკარდია და დაუნიშნა ისეთი პრეპარატები, როგორიცაა სიმვასტატინი და ამლოდიპინი. შეტევები ნაკლები იყო. 27 აგვისტოს დამოუკიდებლად მივედი ადგილობრივ კლინიკაში კარდიოლოგთან ისეთი ჩივილებით, როგორიცაა პაროქსიზმული, კომპრესიული ხასიათის ძლიერი ტკივილი, რომელიც წარმოიქმნება მკერდის უკან ნორმალურ ადგილზე 1000 მეტრის მანძილზე სიარულის დროს და მე-4-მდე ასვლისას. იატაკზე, ქვედა ყბაზე გამოსხივებული, საიდანაც იგი გაგზავნეს რუსეთის რკინიგზის საავადმყოფოში იაროსლავში. საავადმყოფოში მკურნალობის დროს ტკივილის ინტენსივობა შემცირდა.
დასკვნა: გამოვლენილია სტენოკარდიისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები. ქრონიკული კურსი, რადგან პირველი სიმპტომები 4 წლის წინ გაჩნდა. პაციენტი თავს ავადმყოფად თვლის ბოლო 4 წლის განმავლობაში. შეტევების გაზრდილი სიხშირე.
| პარამეტრის სახელი | მნიშვნელობა |
| სტატიის თემა: | ANAMNESIS VITAE |
| რუბრიკა (თემატური კატეგორია) | Წამალი |
ANAMNESIS MORBI
სამი წლის ასაკიდან, სკოლამდელ ბავშვებში რეგისტრაციის შემდეგ, ხშირია მწვავე რესპირატორული ინფექციები, არარეციდივი ობსტრუქციული ბრონქიტი, არა ყოველთვის სხეულის ტემპერატურის მატებით. თითქმის ყოველთვის მაღალია ეოზინოფილია სისხლში 20%-მდე. მსუბუქი პერიოდის განმავლობაში, რინიტის სიმპტომები ძირითადად არის შეშუპება, რომელსაც აკვირდება ყელ-ყურ-ყურ-ცხვირის ექიმი და მიღებულია მკურნალობის კურსები.
2013 წლის 25-26 მარტს ავად ვიყავი ARVI-ით. იყო ცხელება, ხველა, ცხვირიდან გამონადენი. გაუარესდა 4-5 აპრილიდან. საღამოს სახლში დაახლოებით 18 ინჰალაცია გავაკეთეთ ბეროდუალთან. შემდგომში ხიხინი შეწყდა.
2013 წლის 5 აპრილის საღამოს გაჩნდა ქოშინი და სუნთქვის გაძნელება. ის სასწრაფო დახმარების მანქანით საავადმყოფოში გადაიყვანეს, მამამისის თანხლებით.
საავადმყოფოში, პალატის რეჟიმში, ცხრილი No15, ბეროდუალი - 20 წვეთი, პულმიკორტი 0,25 მგ 2-ჯერ დღეში, ეკგ, სპიროგრაფია, OAK, OAM, ბიოქიმიური სისხლის ანალიზი, განავლის ანალიზი ჭიის კვერცხებზე.
ანტენატალური პერიოდი:
ბავშვი დაიბადა 1-ლი დაბადებიდან 1-ლი ორსულობისგან. არ არსებობს ინფორმაცია წინა ორსულობაზე და მიმდინარე და წინა ორსულობას შორის ინტერვალის ხანგრძლივობის შესახებ. მშობლების პროფესიასთან დაკავშირებით არ არსებობს მუქარის ფაქტორები. მშობიარობამ გართულებების გარეშე ჩაიარა. ორსულობის პირველ ნახევარში – გულისრევა.. ამ ორსულობისას მშობიარობის დროს ქალი ჯანსაღ საკვებს იღებდა: ბოსტნეულის სალათები, ხილი, ფერმენტირებული რძის პროდუქტები (კეფირი, ხაჭო), მსუბუქად დამარილებული თევზი, ღვიძლი, ქათამი, წიწიბურა, ბრინჯის ფაფა. მე არ მქონდა ARVI.
დასკვნა:ორსულობა გართულებების გარეშე მიმდინარეობდა.
ინტრანატალური პერიოდი:
შრომის კურსი გადაუდებელია. არ არსებობს ინფორმაცია ამნიოცენტეზისა და ამნიონური სითხის ბუნების შესახებ.
დასკვნა: სამეანო და გინეკოლოგიური ისტორია არ არის დატვირთული.
ახალშობილი პერიოდი:
ბავშვი სრულფასოვანია. აპგარის ქულა: 8 ქულა. ბავშვმა მაშინვე იკივლა, ყვირილი ხმამაღალი იყო. ასფიქსიის ხარისხის შესახებ ინფორმაცია არ არსებობს. დაბადების დაზიანებები არ არის.
სხეულის წონა დაბადებისას - 2750 გ, სხეულის სიგრძე დაბადებისას - 51 სმ მასის ზრდის კოეფიციენტი MRI = 2750 (გ) / 51 (სმ) = 53,9.
ჭიპლარის დარჩენილი ნაწილი ჩამოვარდა მე-3 დღეს. ჭიპის ჭრილობა გართულებების გარეშე შეხორცდა. მკერდზე მიმაგრებულია დაბადების შემდეგ.
BCG ვაქცინაცია სამშობიაროში გაკეთდა 2001 წლის 13 ივლისს 0.1*0.05 ინტრავენურად 221/5037 3 მმ.
ფიზიოლოგიური წონის დაკლების შესახებ ინფორმაცია არ არის ხელმისაწვდომი. გამოწერის მომენტისთვის ფიზიოლოგიური წონის კლება აღდგენილი არ ყოფილა. დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობით სახლში მესამე დღეს გაწერეს.
დაფიქსირდა ახალშობილთა იზიოლოგიური სიყვითლე და ახალშობილთა ერითემა. არ არსებობს ინფორმაცია ჯგუფური შეუთავსებლობისა და რეზუს შეუთავსებლობის შესახებ დედასა და შვილს შორის, კანისა და ჭიპის დაავადებების, სასუნთქი და საჭმლის მომნელებელი ორგანოების და სეპტიური დაავადებების შესახებ.
დასკვნა: ახალშობილის პერიოდში ბავშვის განვითარება არ არის დამძიმებული.
კვება:
პირველი ძუძუთი კვების დრო არის დაბადების შემდეგ. კვება რეგულარულია, ღამით 3-4 საათის ინტერვალით (კვება ბავშვის მოთხოვნით). ბუნებრივი კვება 11,5 თვემდე. ამბულატორიულ ბარათში ძუძუთი გამორთვის მიზეზი არ იყო მითითებული. არ არსებობს ინფორმაცია ჰიპოლაქტიის პროფილაქტიკის შესახებ. 7 თვიდან ბოსტნეულის პიურესა და მარცვლეულის დანერგვა. 8 თვიდან შემოდის ფაფა, სუპები, წვენები, ხილი. D ვიტამინის მიღების შესახებ ინფორმაცია არ არსებობს.
ბავშვის ამჟამინდელი დიეტა:
საუზმე: ჩაი შაქრით, სენდვიჩი სოსისით.
სადილი: წვნიანი, სალათი, ჩაი.
ვახშამი: სუპები, კარტოფილი, მაკარონი, ხორცი. მოსწონს: ტკბილეული და ხილი.
დასკვნა:ბავშვს მკერდზე დროულად ჩასვეს, ასაკობრივი სტანდარტების მიხედვით შემოიღეს დამატებითი საკვები. დიეტაში ცოტა ხილია.
ბავშვის ფიზიკური და ფსიქომოტორული განვითარების დინამიკა:
ობიექტზე მზერის დაფიქსირება იწყება 1 თვიდან, თავის დაჭერა 3 თვიდან, თავი აბრუნებს 4 თვიდან, 4 თვიდან უბრუნდება ზურგიდან მუცელში, 5 თვიდან კუჭისკენ, იჯდა 6,5 თვიდან, სეირნობს 7 თვიდან. 11 თვის ასაკიდან დავდივარ ხელით. 2 თვიდან დადიოდა, იღიმებოდა, 3 თვიდან ცნობდა საკუთარ ხალხს, 4 თვიდან ცნობდა დედას და ნათესავებს, 7 თვიდან ყვიროდა, პირველი სიტყვები 10 თვის ასაკში, ლექსიკა ცხოვრების პირველ წელს - 8 სიტყვა.
დასკვნა: ძირითადი ანთროპომეტრიული პარამეტრები არის "ძალიან დაბალი" და "საშუალო" მნიშვნელობების არეალში. RF საშუალოზე დაბალი, მიკროსომატოტიპი, დისჰარმონიული განვითარება.
პირველი კბილი ამოსულიყო 8 თვეში - 2 ქვედა ცენტრალური საჭრელი. 11 წლის ასაკში სტომატოლოგიური ფორმულა ასე გამოიყურებოდა:
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
ეპიკრიზის პერიოდში ბავშვის ფსიქომოტორული განვითარება შეესაბამება მის ასაკს.
დასკვნა: CPD არის ასაკის შესაბამისი.
ინფორმაცია პრევენციული ვაქცინაციის შესახებ:
1. BCG ვაქცინაციასამშობიაროში გაკეთდა 2001 წლის 13 ივლისს 0.1*0.05 ინტრავენურად 221/5037 3 მმ.
2. მანტუს რეაქცია:
03/13/02 – 2 TV. ნეგ.
4.10.03 – საეჭვო
02/18/05 – გვ – 17 მმ.
03/14/06 – გვ – 12 მმ.
19/10/07 – გვ – 15 მმ.
5.09.08 – გვ – 15 მმ.
5.05.09 – საეჭვო
05/19/10 – უარყოფითი
3. DPT:
9.10.01 – 0.5 ს 238-7
11/12/01 – 0.5 s 238-7
01/11/02 – 0.5 s 249-4
01/20/03 – 0,5 ვ/მ 271-2-დან
13.05.08 – 0,5 ? 32-04
4. პოლიომიელიტი:
10.19.01 – 44 601-დან
12.11.01 – 44 601-დან
11.01.02 – 44 601-დან
01/20/03 – 44s 644
5. ჰეპატიტი:
12.11.01 – 0.5 წ 04.04.01
01/11/02 – 0.5 s 04/03/01
06/11/02 – 0.5 s 04/16/02
6. წითელა
10/11/02 – 0,5 p/c 15-დან
01/31/08 – 0.5 s 466
7. ყბაყურა:
08/16/02 – 0.5 s 0840
01/31/08 – 0.5 s 404
8. წითურა:
08/16/02 – 0.5 s 251
09/26/06 – 0.5 s 404
9. გრიპი:
01.11.06 – 0.5 s 0806
11/12/07 – 0.5 s 0907
წარსული დაავადებები:
07/17/01 – ფიზიოლოგიური სიყვითლე, ახალშობილთა ერითემა
9.10.01 – პირამიდული უკმარისობის სინდრომი
11/14/01 – მწვავე რინიტი
03/26/02 - რეაქცია კბილანზე
05/15/02 – მწვავე რესპირატორული ინფექციები, მწვავე ნაზოფარინგიტი
06.23.03 – მწვავე რესპირატორული ინფექცია
07/24/03 – ARVI, ნაზოფარინგიტი
08/12/03 – ნაზოფარინგიტი
09/08/03 – ARVI, ნაზოფარინგიტი
04/14/04 - მწვავე ნაზოფარინგიტი
05/06/04 – მწვავე ნაზოფარინგიტი
06/23/04 – მწვავე ტრაქეობრონქიტი
06/23/04 – მწვავე ნაზოფარინგოტრაქეიტი, IDA – I ხარისხი
08/20/04 – მწვავე ფარინგიტი
08/27/04 – ნაზოფარინგიტი
10/14/04 – ბრონქოპნევმონია
11/29/04 – მწვავე ნაზოფარინგიტი
08/17/05 – ARVI
07/20/06 – მწვავე ფარინგიტი
07/25/06 – მწვავე ნაზოფარინგიტი
12/13/06 – მწვავე რინოფარინგოტრაქეიტი
17/12/08 – მწვავე ნაზოფარინგობრონქიტი
09/16/10 – მწვავე ობსტრუქციული ბრონქიტი, რესპირატორული უკმარისობა I ხარისხის
02.12.10 – მწვავე ბრონქიტი
01/25/11 – მწვავე რინოფარინგოტრაქეიტი
05/04/12 – მწვავე ნაზოფარინგიტი, მწვავე ბრონქიტი
05/14/12 – ზომიერი მწვავე ობსტრუქციული ბრონქიტი
ᲝᲯᲐᲮᲘᲡ ᲘᲡᲢᲝᲠᲘᲐ:
მამაო– პრუდნიკოვი ვლადისლავ ვიაჩესლავოვიჩი, დაბადებული 1978 წელს
ეროვნება რუსი.
პროფესია: მძღოლის თანაშემწე.
Დედა– პრუდნიკოვა ირინა ნიკოლაევნა, დაბადებული 1978 წელს.
რუსი ეროვნება
პროფესია: URMM – ბუღალტერი.
უარყოფილია პროფესიული რისკებისა და მავნე ჩვევების არსებობა. მშობლები და უახლოესი ოჯახი ჯანმრთელები არიან.
საოჯახო ხის დიაგრამა:
არ არსებობს ინფორმაცია პაციენტის მემკვიდრეობის შესახებ.
დასკვნა:
1. არ არსებობს ქრომოსომული დაავადებები.
2. არ არსებობს გენეალოგიური ისტორიის მნიშვნელოვანი ტვირთი. ალერგიის ისტორია: საკვები - ქათმის ისტორია. სამკურნალო, ეპიდერმული, საყოფაცხოვრებო, მტვერი - არცერთი. არ არსებობს ინფორმაცია მშობლებსა და ნათესავებში ალერგიის არსებობის შესახებ.
სახლში ცოტა ხნის წინ ახალი კატა ცხოვრობდა.
მატერიალური და საცხოვრებელი პირობები :
ოჯახი ოროთახიან კომფორტულ ბინაში ცხოვრობს. ოჯახის ყოველთვიური შემოსავლის შესახებ ინფორმაცია არ არის. ბავშვს მშობლები ზრდიან. დადის სკოლაში, მე-5 კლასში, აქტიურად ურთიერთობს თანატოლებთან.
ყოველდღიური რეჟიმი:
07:00 - გაღვიძება, დილის ტუალეტი
07:15 – საუზმე
07:30 – 07:50 – გზა სკოლისკენ
8:00 – სკოლის აქტივობები
12:00 – სადილი
14:00 – გაკვეთილის დასრულება
14:10 – 14:30 – გზა სახლისკენ
15:00 – შუადღის საუზმე
15:30 – 17:00 – თავისუფალი დრო
17:00 - ვახშამი
18:00 – საშინაო დავალების შესრულება
21:00 - სატელევიზიო შოუს ყურება, თამაშების თამაში
22:00 - საღამოს ტუალეტი, ძილი
ჯანმრთელობის ყოვლისმომცველი შეფასება:
‣‣‣ გენეალოგიური ანა mnez - არ არსებობს ქრომოსომული დაავადებები, არ არსებობს მნიშვნელოვანი გენეტიკური ისტორია.
‣‣‣ ბიოლოგიური ისტორია- ანტენატალური პერიოდი დამძიმებულია დედის ავადმყოფობით. ერთი რისკის ფაქტორის არსებობა განსაზღვრავს ბიოლოგიური ისტორიის უმნიშვნელო ტვირთს - დაბალი რისკის ჯგუფს.
‣‣‣ სოციალური ისტორია- მამის ასაკი 23 წელია, დედის ასაკი 23 წელი. მშობლების განათლება: დედა - საშუალო პროფესიული (გამყიდველი), აკლია ინფორმაცია მამის განათლების შესახებ. მშობლების საქმიანობა: მამა მძღოლის თანაშემწეა, დედა დეკრეტულ შვებულებაშია. ოჯახი სრულია. ოჯახში ფსიქოლოგიური მიკროკლიმატი ხელსაყრელია. ოჯახის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ ინფორმაცია არ ვრცელდება. მოთხოვნებს აკმაყოფილებს ბავშვის აღზრდის სანიტარიული და ჰიგიენური პირობები. სოციალური ისტორია არ არის დატვირთული.
ფიზიკური განვითარების შეფასება (12 წელი):
სიმაღლე 139 სმ (II დერეფანი) - "დაბალი ღირებულებების" ფართობი
Სხეულის მასა 24,5 კგ (I დერეფანი) - რეგიონი "ძალიან დაბალი ღირებულებების რეგიონი"
გულმკერდის გარშემოწერილობა 57 სმ (I დერეფანი) - ფართობი "ძალიან დაბალი ღირებულებების ფართობი"
თავის გარშემოწერილობა 49.3 სმ (I დერეფანი) - "ძალიან დაბალი მნიშვნელობების" ფართობი
სომატოტიპი: II+I+I=IV – მიკროსომატოტიპი.
ჰარმონია: II-I=I - ჰარმონიული.
დასკვნა: ძირითადი ანთროპომეტრიული პარამეტრები არის "დაბალი" და "ძალიან დაბალი" მნიშვნელობების არეალში. FR - დაბალი, მიკროსომატოტიპი, ჰარმონიული განვითარება - (სიმაღლის მიხედვით).
ნეიროფსიქიური განვითარებაასაკის შესაბამისი.
ფუნქციური მდგომარეობანორმალური - ინდიკატორები შეესაბამება ასაკობრივ ნორმას, ქცევას გადახრების გარეშე.
ბავშვის ადაპტაციური შესაძლებლობები- ადაპტაციის ხარისხი მარტივია, არ არის სომატოვეგეტატიური გადახრები.
თანდაყოლილი დეფექტები არ არის.
ჯანმრთელობის ყველა კრიტერიუმის კვლევისა და შეფასების საფუძველზე ბავშვი კლასიფიცირდება როგორც ჯანმრთელობის IV ჯგუფი- ქრონიკული დაავადებების მქონე ბავშვები სუბკომპენსაციის სტადიაში.
ANAMNESIS VITAE - კონცეფცია და ტიპები. კატეგორიის კლასიფიკაცია და მახასიათებლები "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018 წ.
