Расширения пищевода могут быть общие и частные. Общее расширение чаще всего бывает в виде диффузного увеличения просвета с задержкой прохождения пищи у кардии. Чрезмерные расширения пищевода могут происходить на почве ахалазии пищеводно-желудочного перехода и истинного кардиоспазма. Отмечаются некоторые черты различия между диффузным расширением на почве кардиоспазма и ахалазией пищевода. При кардиоспазме имеется значительное диффузное расширение пищевода, причем можно наблюдать обычное прохождение контрастной смеси, когда разрешается спазм или когда это происходит под влиянием медикаментозного воздействия. Остается видимым газовый пузырь в желудке. При ахалазии пищеводно-желудочного перехода пищевод резко и несимметрично увеличивается с одновременным значительным удлинением его пробега. Нередко в таких случаях пищевод приобретает форму растянутого чулка с крупноволнистыми очертаниями его контуров (рис. 72). При наблюдении за экраном на фоне средостения можно видеть дополнительную тень заполненного жидкостью, остатками пищи и газом пищевода еще до введения в него контрастного вещества. Под диафрагмой пищевод заканчивается резким сужением при сохранении гладких и четких контуров. Газовый пузырь в желудке отсутствует. Применение медикаментозного воздействия не вызывает расширения измененного просвета пищевода.
Рис. 72. Идиопатическое расширение пищевода (рентгенограмма).
Понижение тонуса стенок пищевода сопровождается небольшим увеличением просвета. Местные расширения проявляются в виде симметричных или односторонних асимметричных увеличений просвета в результате регионарных нарушений тонуса с соответствующим выпячиванием стенок.
Особую разновидность местных расширений пищевода представляют дивертикулы. Рентгенологическое исследование дает исчерпывающие данные о дивертикулах пищевода. По локализации они разделяются на дивертикулы фаринго-эзофагальные (или ценкеровские) и дивертикулы собственно пищевода.
Ценкеровские дивертикулы располагаются на границе глотки и пищевода слева и достигают очень большой величины. Характерной для ценкеровского дивертикула является длительная задержка контрастной массы на дне мешка и опорожнение его содержимого через верхний край, в то время как остальная часть контрастной массы свободно и более или менее быстро продвигается по пищеводу.
Дивертикулы грудного отдела пищевода (рис. 73) могут располагаться по всему его протяжению. Они бывают пульсионными, тракционными и смешанными (пульсионно-тракционными). Встречаются также и так называемые функциональные дивертикулы, не представляющие собою постоянных выпячиваний. Функциональные дивертикулы часто бывают множественными.
Рис. 73. Дивертикулы пищевода (рентгенограммы). а - функциональный и б - пульсионный.
При рентгенологическом исследовании величина и форма пульсионных дивертикулов может меняться в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Функциональные дивертикулы никогда не достигают большой величины, и не всегда их удается наблюдать у одного и того же больного вследствие их интермиттирующего характера. Пульсионные дивертикулы имеют обычно небольшие размеры, и только над диафрагмой (эпифренальные дивертикулы) они могут достигать крупной величины. Форма пульсионных дивертикулов грудного отдела пищевода чаще всего круглая, реже овальная. Контуры их четкие, однако при воспалительных изменениях или при наличии остатков пищи в дивертикуле четкость контуров смазывается.
Тракционные дивертикулы возникают на почве оттягивания стенки пищевода кнаружи в результате воспалительных Рубцовых процессов по соседству. Наиболее частой причиной является поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которое образует спайки с пищеводом.
Тракционные дивертикулы имеют неправильные контуры и наблюдаются в виде остроконечных образований и шпор с неровными, но четкими контурами. Внутри тракционного дивертикула нередко удается видеть продолжение складок слизистой.
Идиопатическое расширение пищевода - одно из с редких болезней, имеющее нервно-мышечную природу. Человек не может совершать самые простые, ежедневные действия полноценно. Процесс глотания сопровождается неприятными ощущениями, так как не происходит рефлекторное раскрытие кардии. Обычно совместно с этим нарушением у больного отмечают замедление процессов перистальтики и понижение тонуса мышц грудного отдела пищевода. Ученые не могут точно ответить, что провоцирует идиопатическое расширение пищевода. Они полагают, что примерно равная роль в этом отведена как вирусам, так и наследственному фактору.
Человек теряет способность к глотанию. Сначала это происходит только после длительного приема пищи. Затем без проявления предрасполагающих факторов. Симптомы прогрессируют, если пациенту доводится испытывать волнение.
После первичных признаков появляются вторичные, ведущие к хронизации процесса.
Первичным признаком идиопатического расширения пищевода является расстройство акта глотания, которое имеет следующие особенности: затруднение в прохождении пищи спустя 2-4 секунды после глотания, ощущение задержки пищевого комка в грудной клетке, а также регургитация (срыгивание).
К вторичным признакам относят боли в грудной клетке, загрудинные боли, ночной кашель, заметное снижение веса, симптомы застойного эзофагита (тошнота, отрыжка тухлым, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта, изжога), объемные образования шеи или стридор (свистящее шумное дыхание) в результате местного сдавления верхних дыхательных путей.
Чтобы временно снять патологию, больные предпринимают следующие попытки: они выпивают большой стакан воды за один прием, заглатывание воздуха, прогиб туловища назад.
Обычно все эти приемы помогают, однако они не являются ни гарантией, ни оптимальным методом лечения.
Развивается дисфагия, при которой глотание жидкости затрудняется. Чтобы нивелировать эту особенность, требуются более сложные меры. При отсутствии действий со стороны пациента дисфагия не дает глотать ему практически постоянно, а когда удается поесть, пациент рассказывает о своих впечатлениях как о "проваливании пищи в желудок".
Срыгивание возможно при накопление большого количества масс в области за грудиной. Нередко акты извержения пищи происходят во сне или во время резкой подачи корпуса вперед.
Единственный полноценный лечебный метод - операция. Это эндоскопическая дилатация кардии. Если в дальнейшем признаки проявляются с прежней силой, следует применить антагонисты кальция, пролонгированные нитраты. При возникновении эзофагинита в качестве сопутствующей патологии воспользуйтесь обволакивающими средствами. В случае невозможности урегулирования ситуации эндоскопом предпринимается полноценная хирургическая операция - кардиотомия.
С помощью гастропротекторов нормализуется состояние внутренних тканей ЖКТ. Оказывается комплексный эффект, необходимый в процессе лечения и восстановления от тяжелой болезни:
Пищевод является очень важным органом пищеварительной системы, выполняющим большую работу. Именно он первым принимает и проводит к желудку еще не переваренную, порой грубую пищу. Его слизистая оболочка часто подвергается раздражению, травмированию, что приводит к развитию множества заболеваний. Пищевод также имеет особое анатомическое расположение, соседствуя с органами средостения, крупными сосудами и нервами, что создает сложности при оперативных вмешательствах.
Заболевания, затрудняющие прохождение пищи, являющиеся угрозой для жизни пациента, а также все виды опухолей являются показанием к оперативному лечению. К ним относятся:
В каждом отдельном случае выбирается тот или иной метод вмешательства
Совет : существует триада симптомов, указывающих на заболевания пищевода: затруднение прохождения пищи, усиленное слюноотделение, осиплость голоса. Их появление – показание к обследованию у врача.
Все вмешательства на пищеводе по своему назначению можно разделить на 2 больших группы: радикальные, удаляющие патологический очаг полностью, и паллиативные, которые лишь улучшают проходимость пищевода, облегчают и продляют жизнь больного.
По способу вмешательств операции могут выполняться традиционным методом, малоинвазивным (лапароскопическим) и эндоскопическим. В первом случае доступ к пищеводу осуществляется путем лапаротомии (вскрытия брюшной полости), торакотомии (вскрытия грудной полости), также выполняется торако-лапаротомия. Способ дает лучший доступ к органу, но травматичен и опасен осложнениями в послеоперационном периоде.
При малоинвазивном способе выполняют лапароскопию – введение в брюшную полость через небольшие надрезы кожи аппарата, снабженного видеокамерой, системой освещения и увеличения, специальных инструментов. Метод хорош для удаления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Эндоскопические операции выполняются через вводимый в просвет пищевода зонд. Так проводится склеротерапия, лигирование вен, биопсия и удаление полипов, стентирование.
Наиболее часто выполняются эзофагэктомия, резекция, удаление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагоскопические манипуляции.
Это тяжелая и длительная операция, нередко с неблагоприятным прогнозом, требующая вскрытия брюшной и грудной полостей, показана при раке и других тяжелых поражениях. После удаления выполняется пластика – замещение искусственно созданным из желудка или кишечной петли пищеводом, одномоментно или вторым этапом, спустя время.
Новая малоинвазивная технология эзофагэктомии менее травматична, менее длительна по времени, имеет лучший прогноз. Выполняется трансхиатально – через проделанный специальными инструментами подкожный туннель. Пищевод отсекается в верхней части через разрез на шее и в нижней через небольшой разрез в эпигастрии, затем удаляется через этот туннель. Точно также подводится изолированная петля тонкой кишки, подшивается, на резецированную кишку накладываются .
Наиболее часто выполняется операция Льюиса – после резекции одновременно проводится замещение искусственным пищеводом, созданным из стенки желудка. Операция Льюиса избавляет пациента от повторной операции пластики (восстановления).
Резекция выполняется при опухолях, кардиоспазме, болезни Баррета, врожденной патологии у детей – атрезии (непрохождении), при мегаэзофагусе (гигантском пищеводе). Этот диагноз обязательно подтверждается гистологически при биопсии слизистой и обнаружении отсутствия ганглиев в нервном сплетении Ауэрбаха. По аналогии берут – идентичной врожденной патологии толстой кишки. Определяют активность фермента холинестеразы, полученной со слизистой прямой кишки.
Они предназначены для лечения патологии нижнего кардиального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы – ушивание грыжевых отверстий, а также для проведения пластики кардиального отдела и (операция, предназначенная для уменьшения его объема при лечении ожирения).
Проводятся для удаления доброкачественных опухолей на слизистой оболочке, полипов, имплантации пищеводного стента, лигирования (перевязки) варикозных вен, для проведения склеротерапии, а также для термокоагуляции (прижигания), криодеструкции (воздействия низкой температурой), облучения лазером.
Эндоскопический зонд снабжен миниатюрной видеокамерой, системой увеличительных линз и осветительными лампами. Через просвет эзофагоскопа вводятся специальные инструменты – петли, щипцы, а также электроды и проводники для лазерного света.
Прогноз в послеоперационном периоде в большой степени зависит от самого больного, от соблюдения им рекомендаций врача, где решающая роль отводится диете. Она подбирается индивидуально, в зависимости от характера операции и напоминает . Следует исключить грубую раздражающую, плохо обработанную и острую пищу, она должна быть более жидкой, в небольших количествах и с частыми приемами. Но для каждого пациента есть свои особенности, о которых проинформирует врач.
Совет: чтобы не ухудшить прогноз после сложной операции на пищеводе, необходимо тщательно придерживаться лечебной диеты и других предписаний врача.
Показания к операциям на пищеводе определяет врач после обследования. Не следует их откладывать на потом, промедление может привести к запущенным случаям болезни и серьезным осложнениям.
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
На сегодняшний день эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера является современным эффективным и очень популярным методом лечения ахалазии кардии. Её суть заключается в насильственном растяжении суженного отрезка пищеводной трубки при помощи специального приспособления.
Кардиодилатацию проводят в любой стадии данного заболевания. Противопоказаниями к её назначению служит наличие портальной гипертензии с варикозно расширенными венами пищевода, выраженная степень эзофагита, заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свёртывающей системы, и ряд декомпенсированных состояний. Баллонный дилататор вводят в зону сужения одним из трёх способов:
В первом случае эндоскоп продвигают до верхнего края сужения. Затем по его инструментальному каналу вводят баллонный дилататор. Его устанавливают под визуальным контролем таким образом, чтоб верхний край баллончика находился немного выше, чем верхняя граница ахалазированного участка, и вводят в систему жидкость или накачивают её воздухом. По окончании процесса дилатации баллон приводят в исходное состояние, извлекают наружу тем же способом и производят эндоскопический осмотр зоны вмешательства.
При втором варианте вначале в пищевод вслепую неглубоко вводят в свёрнутом виде баллонный дилататор, а потом параллельно с ним продвигают фиброскоп. Под эндоскопическим контролем устанавливают баллон на уровне сужения и приступают к дилатации. В конце баллон сдувают, подтягивают его наружу и выполняют ревизионный осмотр области вмешательства.
При третьем способе на заранее установленную струну нанизывают баллонный дилататор и по струне продвигают его в ахалазированную зону. При этом нужную глубину введения баллонного дилататора определяют по меткам, имеющимся на катетере. Многие специалисты считают данный способ баллонной дилатации наиболее оптимальным ввиду того, что он даёт возможность использовать баллонные дилататоры разного диаметра.
Кардиодилататор состоит из резиновой трубки-зонда, на конце которой укреплён баллон. Давление в баллоне создают грушей под контролем манометра или с помощью введения жидкости через шприц (в зависимости от типа дилататора). Что касается пневмоконструкций, в самом начале лечения, как правило, применяют расширители меньшего размера, создавая давление в них 180-200 мм рт. ст., впоследствии используют баллоны, имеющие больший диаметр, постепенно нагнетая давление в них до 300-320 мм рт. ст.
Во время процедуры Ппациенты могут испытывать умеренные боли в загрудинной или в подложечной области. После сеанса им назначают постельный режим и голод на два-три часа до исчезновения болевых ощущений.
Расширения пищевода бывают круговыми, т. е. распространяются на всю его окружность, или ограничиваются отдельным участком. Первые называются эктазиями, воторые - дивертикулами.
Эктазии в большей или меньшей степени сопровождают все органические сужения пищевода. Иногда они наблюдаются и в самостоятельной форме. К самостоятельным формам относится врожденное увеличение пищевода (megaoesophagus ) и так называемый кардиоспазм.
Кардиоспазмом условно называют приобретенное круговое расширение пищевода, вызванное задержкой пищи в конечном его отделе. Патогенез заболевания недостаточно выяснен. Наиболее правдоподобное объяснение дают А. Г. Савиных и К. Н. Зиберт, которые первичным заболеванием считают воспалительный процесс в клетчатке средостения, вызывающий раздражение блуждающего и диафрагмальиого нервов с последующим длительным спазмом мышц диафрагмального отверстия и кардии. Воспалительный процесс в дальнейшем распространяется на стенку пищевода и ножки диафрагмы и заканчивается образованием рубцового сужения пищевода, которое так часто обнаруживается во время операции. Спазм сменяется стенозом.
Кардиоспазм - нередкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин, чаще в возрасте от 20 до 50 лет.
Расширение пищевода при кардиоспазме часто бывает весьма значительным; Диаметр расширенного пищевода нередко достигает 10-15 см, вместимость-1 л и более. Верхняя граница расширения поднимается почти до устья глотки, нижняя находится на уровне диафрагмы. Слизистая в области расширения, вследствие раздражения застаивающимися пищевыми массами, воспалена.
Клинически кардиоспазм проявляется прежде всего затруднением глотания, вначале периодическим (в связи с родом пищи или психическим состоянием), а потом постоянным. Заболевание постепенно прогрессирует. Съеденная пища извергается обратно в неизмененном виде, иногда в большом количестве. От рвотных масс, выведенных из желудка, пищевые массы, выведенные из пищевода, отличаются щелочной реакцией и примесью слюны. Попытки больного содействовать прохождению пищи в желудок переменой положения тела или разными манипуляциями помогают мало. При разложении пищи в пищеводе появляется отрыжка с запахом, дыхание делается зловонным. При рентгеноскопии пищевод расширен, конец его заострен в форме редиски (рис. 59).
В эзофагоскоп видна воспаленная слизистая и узкое отверстие с ровными краями. Постепенно развивается сильное исхудание и слабость, которые нарастают и заканчиваются смертью. Кардиоспазм иногда принимают за рак пищевода, для которого характерны при рентгеноскопическом исследовании неровность контуров у места сужения и дефект заполнения, а при эзофагоскопии - изъязвление и разращения.
Лечение. Терапевтическое лечение состоит в назначении жидкой диеты и промываниях пищевода 2% раствором соды, раствором Arg. nitrici 1: 1000. Обычно требуется хирургическое лечение, которое состоит в методическом бужировании пищевода, иногда через эзофагоскоп, или в повторном расширении сужения особого рода металлическим раздвигающимся расширителем, вводимым через рот. При неудаче иногда прибегают к насильственному расширению кардии пальцем со стороны вскрытого желудка.
К сожалению, эта несложная операция приносит часто только кратковременное облегчение. Несколько лучшие результаты дает эзофагокардиотомия без нарушения целости слизистой. Стойкое излечение достигается наложением пищеводно-желудочного анастомоза.
Megaoesophagus называют врожденно увеличенный пищевод. Пищевод не только сильно расширен, но и удлинен. Брюшная часть пищевода, лежащая между диафрагмой и кардией, а также кардия не изменены. Симптомы затруднения глотания появляются в молодом возрасте. Продвижению пищи препятствует не спазм или сужение, а перегиб пищевода в отверстии диафрагмы, образующийся вследствие врожденной чрезмерной длины пищевода, и большая масса содержимого, для продвижения которой нужна значительная сила. Обратного извержения пищевых масс часто не бывает, так как при помощи различных манипуляций, например, надавливания на подложечную область, больному удается продвинуть пищу из пищевода в желудок. Поэтому при megaoesophagus больной истощается меньше, чем при кардиоспазме. Рентгеновский снимок дает длинную, колбасовидную, S-образно изогнутую тень с гладкими краями (рис. 60). В эзофагоскоп видно сужение со складками неизмененной слизистой.
Лечение, как при кардиоспазме.
