Одним из самых серьезных несчастных случаев, которые могут произойти с подводником, является баротравма легких. Она характерна для аквалангистов и возникает вследствие чрезмерного расширения газов в легких при слишком быстром, случайном или экстренном всплытии.
Объем легких нормального человека в среднем составляет 5 литров на поверхности при атмосферном давлении.
Задача регулятора дыхательного аппарата - обеспечивать подводника воздухом под давлением окружающей среды.
К примеру, возьмем подводника, находящегося на глубине 40 метров, и соответственно, под давлением в 5 Атм. В его легких будет находиться.
5 литров х 5 Атм = 25 литров воздуха.
Если во время всплытия подводник задержит дыхание (произвольно или непроизвольно), объем газа в легких, в соответствии с законом Бойля-Мариотта, расширится до 25 литров. Учитывая, что легкие не слишком эластичны (менее чем на 10 %), увеличение объема дыхательных газов неизбежно приведет к разрыву стенок альвеол и попаданию пузырьков газа в кровообращение. Эти пузырьки в основном попадают в сердце и ткани головного мозга, приводя к травматической газовой эмболии.
Разрыв легких обычно случается в районе ближайших к поверхности 10 метров, где перепады давления наиболее существенны.
При разрыве легких происходит резкое нарушение дыхания вплоть до его остановки.
Возможна и другая причина нарушения и остановки дыхания - из-за спазма гортани в результате.
слишком быстрого всплытия;
термического стресса;
предыдущих заболеваний (бронхит);
выполнения приема Вальсалвы при всплытии.
Нарушения могут проявиться уже во время подъема на поверхность или в течение 5 минут после всплытия, в отличие от декомпрессионного заболевания, которое развивается только после окончания погружения.
Существуют две причины остановки дыхания.
1) легочная - в связи с разрывом альвеолярных стенок и выходом воздуха в плевральную полость, «отслоением» легкого от плевры и образования пневмоторакса. Воздух может также попасть в средостение, что приведет к пневмомедиастинуму, в брюшину с образованием пневмопери-тонеума или под кожу, вызывая подкожную эмфизему и болезненную тяжесть в груди. К другим симптомам относятся. затрудненное дыхание с ощущением «нехватки воздуха»; сухой и поначалу раздраженный кашель, который затем сопровождается кровавой мокротой (кровь, смешанная со слизью), свидетельствующей о разрыве альвеол; учащенный пульс (150–200 ударов в минуту); падение артериального давления.
2) мозговая - основной причиной является развитие острой мозговой недостаточности, вследствии попадания пузырьков газа через альвеолы в кровеносное русло, а далее в мозг и, как следствие, закупорки кровеносных сосудов. (Церебральная Газовая Эмболия). В результате появляются следующие симптомы: потеря сознания, внезапная слепота (амавроз), внезапная и полная глухота (острое болезненное ослабление слуха), моноплегия (паралич одной конечности), гемиплегия (паралич одной стороны, противоположной поврежденной зоне мозга), приступ судорог, остановка сердца и дыхания.
Практически всегда баротравма легких.
Это проблема при погружении с аквалангом, но в редких случаях она может коснуться также и ныряльщика на задержке дыхания. Например, если подводник, погрузившийся на задержке дыхания, на глубине подышит из регулятора аквалангиста. Как мы уже выяснили, во время всплытия объем газа увеличивается, и, если не выдыхать воздух из легких во время всплытия, возникает серьезная опасность разрыва легких. Следовательно, нужно совершенно определенно избегать дыхания из альтернативных источников воздуха, если только не возникнет крайней необходимости, а в таком случае, что бы там ни было, необходимо выдыхать воздух во время всплытия. Для этого достаточно выпускать минимальное количество воздуха изо рта, и если давление в легких слишком возрастет, по этому, уже открытому, узкому пути воздух всегда сможет выйти и в большем количестве. Важно знать, что таким образом можно, так сказать, оставить запасный выход. Риск существует даже на небольшой глубине, например, в бассейне всего на 4 или 5 метрах. Уже случалось, когда в виде игры, чтобы подольше остаться под водой, некоторые ныряльщики на задержке дыхания дышали из регулятора аквалангиста, а при всплытии не выпускали лишний воздух, в результате происходил разрыв легких с серьезными последствиями. Рекомендуется никогда этого не делать, даже ради игры или любопытства, в любом месте и на любой глубине.
Лечение данной патологии состоит из:
нормобарической кислородной терапии;
сердечно-легочной реанимации (СЛР);
быстрой госпитализации на машине скорой помощи;
дренажа пневмоторакса (осуществляется только медицинским персоналом);
гипербарической кислородной терапии.
Речь идет о безусловно драматическом и серьезном происшествии, не исключающем внезапную смерть.
Быстрая транспортировка в барокамеру может положительно сказаться на состоянии пострадавшего, приводя к быстрой регрессии неврологических симптомов, которые иначе могут приобрести хронический характер с медленным и неполным излечением.
Относительно легкие случаи также нуждаются в строгой врачебной проверке, так как через какое-то время в результате воспалительных процессов возможно появление острых легочных и/или неврологических осложнений.
Несколько полезных советов, чтобы избежать этого неприятного происшествия:
всегда выдыхайте во время всплытия (только для ныряльщиков с аквалангом);
избегайте погружений при наличии дыхательных патологий (бронхит, эмфизема);
не предлагайте подышать сжатым воздухом ныряльщику на задержке дыхания;
не дышите сжатым воздухом во время погружения на задержке дыхания.
Разрыв легких - это несчастный случай при занятии подводным плаванием с крайне тяжелыми последствиями, но его можно легко избежать, если хорошо знать данную патологию и как следует подготовиться к управлению экстренной ситуацией.
Диагностика
45. Под баротравмой легких понимают комплекс патологических явлений, обусловленных повреждением и разрывом легочной ткани с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносное русло или ткань легкого и окружающие их органы.
Основной причиной заболевания является чрезмерное расширение грудной клетки и перерастяжение легких за пределы их эластических свойств, возникновение гидравлической волны в сосудах и удар о грудную стенку вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 5,2 до 10,4 кПа (40-80 мм рт.ст.). Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.
46. В регенеративном водолазном снаряжении повышение давления в системе "аппарат - легкие" возникает в следующих случаях:
увеличение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность. Наибольшую опасность представляет всплытие с малой глубины, когда относительный перепад в системе "аппарат - легкие" по отношению к внешнему давлению является наибольшим;
произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме на поверхность;
резкое нажатие или удар по дыхательному мешку;
неисправность редуктора и травяще-предохранительного клапана;
выход с глубины на поверхность с не полностью открытым или закрытым травяще-предохранительным клапаном (только для снаряжения ССП).
47. Понижение давления в системе "аппарат - легкие" в регенеративном водолазном снаряжении возникает при условиях:
отсутствия в баллонах запасов газовой смеси;
спуска с закрытыми вентилями баллонов;
неисправности дыхательного автомата (заедание рычагов клапанов, засорение каналов подачи газов);
нарушения правил промывок системы "аппарат - легкие";
нарушения поступления газа к клапану дыхательного автомата (неисправность редуктора, нарушение герметичности газоподводящих трубок и шлангов);
срыва водолаза со спускового (подкильного) конца и падения на грунт;
вытравливания газовой смеси из мешка при выпускании загубника изо рта и последующего дыхания из подшлемного пространства.
48. В изолирующих противогазах и дыхательных приборах подобного типа (например, ПДУ) повышение давления в легких возможно при резком надавливании или ударе по дыхательному мешку.
Понижение давления в легких в указанных аппаратах возникает в случаях:
включения на дыхание в прибор без пускового устройства;
интенсивной физической работы сразу после включения на дыхание в аппарат;
продолжительной работы в аппарате, превышающей допустимые сроки действия регенеративного вещества;
повторного использования регенеративных патронов с нарушением установленных правил;
вытравливания газовой смеси из мешка;
использования аппарата для подводных спусков.
49. В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких возникает при условии:
увеличения допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;
произвольной или рефлекторной задержки дыхания при подъеме на поверхность;
неисправной работы дыхательного автомата;
разрыва мембраны редуктора и других неисправностей.
50. Снижение давления в легких при использовании водолазного снаряжения с открытой схемой дыхания возникает в случаях:
отсутствия воздуха в баллонах;
спуска под воду с закрытыми вентилями баллонов;
неудовлетворительной регулировки клапана резервной подачи и ошибок в его использовании;
неисправности дыхательного автомата.
51. Возникновение баротравмы легких у водолазов и подводников возможно при нахождении их в водолазной барокамере. Обычно это происходит в процессе снижения давления в водолазной барокамере при задержке дыхания, кашле, чихании, попытке произвести выравнивание давления в полости среднего уха при закрытых верхних дыхательных путях, когда могут возникнуть условия для перепада давления в легких по отношению к окружающему давлению.
52. Развитие баротравмы легких возможно при использовании практически любой дыхательной аппаратуры (респираторов аппаратов для искусственной вентиляции легких и наркоза), где принцип действия предусматривает повышение и понижение давления в легких.
Баротравма легких возможна при сотрясении внутренних органов в результате воздействия взрывной ударной волны, падения с высоты в воду и т.п.
В вентилируемом снаряжении вероятность возникновения баротравмы легких относительно невелика, развитие заболевания возможно в случае произвольной или рефлекторной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.
53. Факторами, способствующими развитию баротравмы легких, являются:
повышенная скорость изменения давления в легких;
продолжительное действие повышенного (пониженного) давления в легких;
предшествующее заболеванию дыхание под избыточным давлением;
действие повышенного давления в фазе вдоха;
индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн;
различные заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функции легких, изменяющие деятельность сердечно-сосудистой системы.
54. По тяжести проявления и течения выделяют несколько форм баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.
55. Баротравматическая эмфизема легких в клиническом отношении обнаруживает три разновидности: интерстициальную, подкожную и медиастинальную.
Баротравматическая интерстициальная эмфизема легких характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и не резко выраженными признаками. Пострадавшие обычно всегда отмечают момент повреждения легких. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается вполне удовлетворительным и обращение за помощью задерживается на несколько часов после возникновения заболевания. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается некоторая бледность пострадавших. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено.
При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных его клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.
Баротравматическая подкожная и медиастенальная эмфизема развивается вследствие нарушения целости легких и поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения. Газ по претрахеальной клетчатке попадает под кожу груди, заполняет яремную и подключичную ямки, появляется под кожей шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавливания крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. В случае умеренно выраженного баротравматического медиастенита самочувствие пострадавшего остается удовлетворительным и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. Отмечаются легкие боли и неприятное ощущение за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожно-жировую клетчатку определяется по характерной крепитации и измененным чертам лица больного. Перкуторное и рентгенологическое обследование обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей груди. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.
Баротравматическая эмфизема легких может осложняться газовой эмболией, состояние больных при этом на протяжении нескольких часов может оставаться удовлетворительным. Позже, с поступлением газа через просветы разорванных сосудов в артериальную сеть, развиваются характерные симптомы газовой эмболии. Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, усиливаются боли в груди, одышка, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Появляется пепельно-серый цианоз. Дыхание жесткое, частое и поверхностное, выслушиваются влажные хрипы. Пульс частый, нитевидный; артериальное давление понижено, тоны сердца глухие. Могут быть очаговые поражения центральной нервной системы. При рентгенологическом обследовании могут обнаруживаться участки ограниченной эмфиземы, газовые скопления по ходу сосудисто-бронхиального ложа.
56. Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры и поступлении газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый или клапанный пневмоторакс протекает тяжело и характеризуется резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавшие адинамичны, подавлены, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется, легкое неподвижно. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.
57. Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло.
Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Резко выражена адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. На верхушке сердца иногда выслушивается легкий шум. Могут отмечаться явления энцефалопатии (парестезия, неравномерность рефлексов, нарушение тонуса мышц и координации движений), изменения в деятельности зрительного анализатора, судороги эпилептиформного характера, развитие парезов и параличей. При рентгенологическом исследовании могут выявляться затемнения различной интенсивности в разных легочных полях, перемежающиеся с участками просветления.
Может встречаться смешанная форма баротравмы легких, которая характеризуется сочетанием различных видов баротравматической эмфиземы, газовой эмболии и пневмоторакса.
58. Баротравму легких необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют одинаковые или похожие симптомы: декомпрессионной болезни, кислородного отравления и голодания, отравления диоксидом углерода, барогипертензионного синдрома, обжатия грудной клетки водолаза.
Дифференциальная диагностика баротравмы легких и декомпрессионной болезни приведена в п.22.
При дифференциальной диагностике баротравмы легких с другими указанными выше заболеваниями необходимо учитывать динамику развития симптомов, состояние используемого дыхательного аппарата и дополнительные симптомы, присущие преимущественно тому или иному заболеванию.
Осмотр дыхательного аппарата пострадавшего может выявлять:
при баротравме легких - пустые баллоны, неисправность газоподающего механизма или травящего клапана;
при отравлении диоксидом углерода - отсутствие клапана вдоха;
при отравлении кислородом - попадание воды в регенеративный патрон.
Кроме того, наиболее характерным симптомом для баротравмы легких являются боли за грудиной, кашель с пенистой кровянистой мокротой и постоянное ухудшение состояния пострадавшего. Для кислородного отравления и голодания, а также отравления диоксидом углерода эти симптомы не характерны, как правило, общее состояние таких больных после извлечения из воды постепенно улучшается или в течение длительного периода остается без выраженных изменений.
Лечение
59. Баротравма легких независимо от клинической формы должна рассматриваться как тяжелое заболевание.
При оказании первой помощи пострадавшего необходимо быстро освободить от снаряжения и стесняющей одежды и уложить на носилки с опущенным головным концом животом вниз, голову повернуть набок. Для ускорения раздевания гидрокомбинезон и ремни аппарата разрезают. В кратчайшее время больного необходимо перевести на дыхание кислородом и принять меры к немедленной лечебной рекомпрессии.
При отсутствии дыхания, резком его ослаблении или патологических ритмах дыхания необходимо немедленно проводить искусственную вентиляцию легких (приложение 8). Перед проведением искусственной вентиляции легких у пострадавшего необходимо осмотреть верхние дыхательные пути, удалить из полости рта и носа слизь, сгустки крови, рвотные массы и предупредить западение языка, выдвинув его вперед или зафиксировав языкодержателем его нижнюю часть.
При осуществлении искусственной вентиляции важно предупреждать перераздувание легких у пострадавшего, которое может существенно повысить внутрилегочное давление, нарушить гемодинамику, быть причиной дополнительного повреждения легочной ткани и поступления газовых пузырьков в сосудистую сеть. Объем вдуваемого воздуха не должен превышать 500-600 см 3 с частотой 14-16 раз в минуту и при соотношении времени вдоха ко времени выдоха 1:1,5 или 1:2.
При малейшем подозрении на пневмоторакс искусственной вентиляции легких должно предшествовать дренирование плевральной полости для предупреждения внутриплеврального сдавливания легкого. Прокол производится по заднеподмышечной линии по верхнему краю ребра в седьмом межреберье иглой с широким просветом.
Перед началом искусственной вентиляции и в процессе ее проведения никаких стимуляторов дыхания применять не следует. В случае нарушения дыхания вследствие ларингоспазма используют спазмолитические и противогистаминные препараты (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно, димедрол 1% раствор 1-2 мл внутримышечно).
При острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды (внутривенно медленно раствор строфантина 0,05% 0,5-1 мл или коргликона 0,06% 0,5-1 мл в 10-20 мл 20% раствора глюкозы), а в случае прекращения сердечной деятельности проводят непрямой массаж сердца (см. приложение 9).
При возбуждении пострадавшего или развитии судорожного приступа внутримышечно вводят раствор промедола 2% 1 мл или седуксена 0,5% 2 мл. Для подавления кашлевого рефлекса применяют препараты, содержащие кодеин.
Легочное кровотечение вследствие незначительности обычно не представляет опасности и не требует каких-либо терапевтических вмешательств, за исключением периодически проводимого туалета верхних дыхательных путей.
60. Радикальным методом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпрессия.
Все лечебные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности не должны быть причиной задержки лечебной рекомпрессии. Во всех случаях баротравмы легких необходимо исключить всякие физические нагрузки; обследование и перемещение больного следует производить в положении лежа и на носилках.
При невозможности проведения лечебной рекомпрессии сразу после возникновения заболевания показания к ее применению сохраняются на протяжении 3-4 сут.
61. Выбор режима лечебной рекомпрессии определяется характером и тяжестью клинических проявлений заболевания, динамикой симптомов в процессе компрессии и в период выдержки под максимальным давлением.
62. При умеренно выраженных симптомах заболевания давление в водолазной барокамере повышают с максимально возможной скоростью до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). В случае существенного улучшения состояния больного в ходе повышения давления до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и практически полного исчезновения признаков заболевания в течение первых 10-15 мин экспозиции под этим давлением больной выдерживается в этих условиях до 60 мин, после чего проводят декомпрессию по режиму IIа. В зависимости от состояния больного и восстановления нарушенных функций продолжительность экспозиции под давлением 0,7 МПа (70 м вод.ст.) по усмотрению врача может быть увеличена до 90-120 мин. Декомпрессию в этом случае проводят по режиму IIб или IIв .
63. В тяжелых случаях заболевания, а также если в процессе компрессии до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) не отмечается выраженного улучшения состояния больного, давление в водолазной барокамере повышают до 1 МПа (100 м вод.ст.) и больного переводят на дыхание кислородно-азотно-гелиевыми смесями (приложение 14). Под этим давлением больной находится до полного исчезновения или явной стабилизации симптомов заболевания. Последующая декомпрессия проводится по режимам IVа , IVб или IVв .
64. В случае лечения тяжелых форм заболеваний в водолазных барокамерах или других устройствах, не оборудованных системой полузамкнутой вентиляции, выдержку под наибольшим давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) ограничивают 15 мин, затем давление в течение 30 мин снижают до первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и больного выдерживают до полного исчезновения симптомов, но не более 120 мин, после чего в зависимости от продолжительности выдержки на глубине первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) снижают давление по одному из режимов декомпрессии (IIIа , IIIб или IIIв ).
65. При проведении лечебной рекомпрессии во время снижения давления может проявиться ранее возникший пневмоторакс, о чем свидетельствует резкое ухудшение состояния больного. В этом случае необходимо приостановить декомпрессию, повысить давление в камере на 0,05 МПа (5 м вод.ст.) и удалить газ из плевральной полости. Пункцию грудной клетки производят толстой иглой по заднеподмышечной линии в седьмом межреберье с последующим отсасыванием воздуха 200-граммовым шприцем. При клапанном пневмотораксе устанавливают непрерывный дренаж с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором. В ходе дальнейшей декомпрессии по показаниям повторно удаляют газ из плевральной полости. Если удаление из плевральной полости задерживает декомпрессию более чем на 30 мин, дальнейшее снижение давления производят по режиму большей продолжительности.
66. В процессе лечебной рекомпрессии необходимо по показаниям проводить симптоматическое лечение (см. рекомендации для лечения тяжелой формы декомпрессионной болезни, изложенные в пп.32-37).
67. Дополнительно в целях профилактики пневмонии в период декомпрессии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
68. После завершения лечебной рекомпрессии пострадавший должен находиться в непосредственной близости от камеры в течение 6 ч, после чего он направляется в стационарное лечебное учреждение для лечения возможных осложнений заболевания. Повторный допуск к спускам разрешается только после медицинского освидетельствования ВВК.
69. При повторном появлении симптомов болезни проводится повторная лечебная рекомпрессия. Методика проведения повторной лечебной рекомпрессии приведена в пп.30, 31.
Предупреждение
70. Скорость всплытия водолаза в водолазном снаряжении с изолирующим дыхательным аппаратом типа СЛВИ, СВУ не должна превышать 20-30 м/мин; скорость всплытия подводника в спасательном снаряжении типа ССП - 50-60 м/мин. Всплытие в других типах водолазного снаряжения запрещается. Выход на поверхность должен осуществляться по спусковому концу, в беседке или с помощью СПУ.
При преднамеренном всплытии или случайном выбрасывании на поверхность во всех типах снаряжения водолаз должен внимательно следить за своими ощущениями и не допускать задержки дыхания. Дыхание должно быть ритмичным с частотой 10-16 дыхательных движений в мин. Продолжительность выдоха должна быть такой, чтобы в процессе всплытия не возникало чувство распирания грудной клетки.
71. Водолаз в период работы под водой должен внимательно следить за расходом дыхательной смеси, герметичностью дыхательного аппарата и целостью иллюминатора (иллюминаторов). При появлении первых признаков разгерметизации (пузырение, шум) и уменьшении давления в баллонах с дыхательными смесями ниже 3 МПа (30 кгс/см 2) водолаз должен немедленно доложить об этом командиру спуска и выходить на поверхность.
72. При работе под водой нельзя выпускать загубник изо рта. Если случайно произошло вырывание загубника изо рта, работу необходимо прекратить и, не делая резких вдохов из подшлемного пространства, ослабить наружное крепление загубника и вновь включиться в дыхательный аппарат путем однократной промывки системы "аппарат - легкие". При промывках под водой выдох делать носом в подшлемное пространство, не допуская переключений клапанной коробки "на атмосферу".
73. При работе на буйрепе, подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт.
74. Водолазы, предъявляющие жалобы на кашель, к спускам под воду не допускаются.
Резкие перепады давления, происходящие под воздействием внешних факторов, могут травмировать слуховую трубу или легкие. Это состояние называется баротравма уха или легких. При баротравме уха легкой степени происходит быстрое самопроизвольное восстановление.
Ушное давление выравнивается, и симптомы исчезают через непродолжительное время. Но случается и так, что баротравма способна оставить неприятные последствия. Поэтому при предстоящих перепадах давления необходимо позаботиться о профилактических мерах.
Баротравма легких представляет собой разрыв легочной ткани с проникновением газовых пузырьков в кровеносное русло. Она часто встречается у водолазов. Причиной является резкое понижение или повышение давления в легких. Это может произойти при следующих обстоятельствах:
Баротравма легких классифицируется на 3 вида: артериальная газовая эмболия, баротравматическая эмфизема и пневмоторакс. Симптомы заболевания различны и зависят от степени поражения кровеносных сосудов и объема разрыва легочной ткани, а также от того, сколько газовых пузырьков проникло в легкие и где они находятся.
Так, наиболее частыми симптомами баротравмы легких являются:
Потеря сознания происходит в результате спазма сосудов в головном мозге. Это может произойти в любой момент после получения травмы. Такой симптом считается наиболее опасным, поскольку не всегда есть возможность оказать первую помощь пострадавшему. Кровотечение при баротравме легких характеризуется появлением пенисто-кровянистой мокроты или крови в чистом виде.
Специалисты относят такой симптом к не угрожающим для жизни пациента. Подобное появление проходит через несколько дней. Загрудинные боли являются результатом раздражения нервных окончаний, которое происходит при растяжении легочной ткани. Общая слабость развивается в результате нарастающего кислородного голодания.
Если имеется подозрение, что у человека произошла баротравма легких, то проводят рентген грудной клетки в горизонтальном положении.
Баротравма легких может угрожать жизни пострадавшего
Если человек получил баротравму легких, то нужно оказать ему первую медицинскую помощь. Это состояние может угрожать жизни человека. Больного нужно уложить на носилки лицом вниз. При этом голову располагают ниже уровня туловища и поворачивают в сторону.
Если у пострадавшего произошла остановка дыхания, то проводится искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот». Перед этой процедурой необходимо провести осмотр верхних дыхательных путей, и если там есть слизь или сгустки крови, рвотные массы, нужно их удалить.
Также предупреждается западение языка, его выдвигают вперед или фиксируют языкодержателем. При подозрении на развитие пневмоторакса, прежде чем проводить искусственную вентиляцию легких необходимо провести процедуру по дренированию плевральной полости. Это делается для предупреждения сдавливания легких.
Лечение баротравмы легких осуществляется с помощью рекомпрессии. Для этого пострадавшего нужно поместить в условия высокого давления. Оно должно быть не меньше 10 атмосфер. В таких условиях газовые образования в легких и тканях, а также кровеносных сосудах будут постепенно уменьшаться и растворятся полностью.
Для профилактики воспаления легких в период такого лечения пострадавшему внутримышечно вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Слуховая труба ответственна за стабильность функционирования ушного канала и целостность барабанной перепонки. Для обеспечения этого необходимо равномерное давление внутри уха. Оно сохраняет целостность мембраны барабанной перепонки.
Чаще всего баротравму уха можно получить при авиаперелетах. Механизм развития этой патологии связан с тем, что при повышении внешнего давления усиливается давление воздуха внутри уха, из-за чего барабанная перепонка вдавливается вовнутрь.
Это может произойти:
Баротравма уха вызвана нарушением соотношения давления
Осуществление этих действий со скоростью может привести к разрыву барабанной перепонки. Быстрое и внезапное снижение атмосферного давления также может вызвать баротравму – барабанная перепонка из полости евстахиевы трубы выдавливается наружу.
Баротравма, как и любое другое заболевание, имеет свои специфические признаки. К ним относятся:
Баротравма уха может вызвать осложнение в виде бароотита. Это патология характеризуется заполнением полости уха экссудатом и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом целостность барабанной перепонки сохраняется. Это заболевание проявляется в следующих симптомах: шум в ушах, снижение слуха, головокружения, ощущение присутствия воды внутри уха, искаженное восприятие звуков, появление щелчков при жевании.
В отоларингологии в зависимости от места локализации различают 2 вида баротравмы – во внутреннем и среднем ухе. Баротравма внутреннего уха считается более тяжелой и чревата серьезными осложнениями. Она может произойти от сильного перепада давления и в результате повреждения среднего уха.
Последняя характеризуется разрывом перегородки между внутренним и средним ухом. Это перегородка называется мембрана круглого окна. В результате такого разрыва, заполняющая внутреннее ухо жидкость, перетекает в полость среднего уха, нарушая нормальную работу всего органа. Это проявляется резким снижением остроты слуха.
Отсутствие медицинской помощи может привести к полной и безвозвратной утрате слуха.
Баротравма среднего уха это наиболее часто встречающийся вид подобной патологии, который происходит при погружении под воду. В этом случае поражается, прежде всего, барабанная перепонка. Превышение допустимого давления в ухе сопровождается резкой болью, и если не принять меры для выравнивания давления, то такие скачки могут вызвать разрыв мембраны.
Подобный исход обусловлен тем, что при возрастании внешнего давления происходит втягивание барабанной перепонки во внутреннее уха и ее растяжение. При возникновении такого осложнения высок риск, что человек может потерять слух в результате острого воспаления.
Распознать баротравму среднего уха можно по специфическому отеку – набухает ушная раковина. Это называется баротравматический отек уха. При повреждении средней части уха происходят нарушения в работе вестибулярного аппарата, что проявляется в том, что у человека теряется ориентация в пространстве и координация.
При первых признаках получения баротравмы уха необходимо грамотно оказать первую помощь пострадавшему. Она заключается в выполнении действий по следующему алгоритму:
Если же травма уха сопровождается кровянистыми выделениями, то до того как пострадавшему будет оказана квалифицированная помощь в лечебном учреждении, а она в этом случае необходима, поврежденное ухо следует прикрыть стерильной повязкой и закрепить ее. Какие-либо дополнительные самостоятельные манипуляции предпринимать нельзя.
Задачей врача в первую очередь является освобождение слухового канала от излишка воздуха. Для этого проводится экстренный парацентез – разрез всех слоев. Это будет способствовать и оттоку содержимого из среднего уха. После этого врач может удалить лишнюю жидкость и провести продувание уха.
После всех первичных экстренных процедур врач должен провести детальную диагностику полученных повреждений внутренней части уха. Для этого проводится отоскопия. Она позволяет выявить насколько , и определить степень кровоизлияния.
Диагностика проводится с целью уточнения наличия разрыва барабанной перепонки
Лечение проводится различными способами в зависимости от степени тяжести полученной травмы. Если не произошло прямого разрыва барабанной перепонки, то пациент ограничивается щадящим лечением. Легкая травма уха не требует специального лечения.
Давление воздуха как внутри, так и снаружи уха быстро выравнивается и симптомы устраняются в течение нескольких часов. В ближайшее время после получения травмы больному рекомендуется избегать резких звуков и не допускать ситуации, когда внутрь уха может проникнуть жидкость. Нужно ограничить занятия спортом, прослушивание громкой музыки и ныряние.
При баротравме средней тяжести восстановительный период может занять 3–4 дня. Лечение заключается в очищении слухового прохода и закладывании в слуховой проход стерильной ваты. Если пострадавший жалуется на сильную и резкую боль в ушах, то нужно принять подходящее обезболивающее средство.
Более серьезные повреждения, сопровождающиеся острой болью в ухе и воспалением, нуждаются в особом лечении. В этом случае накладывается компресс. Воспалительный процесс купируется с помощью антибактериальных препаратов в форме порошка, который вводятся в слуховой проход методом выдувания.
Пострадавшему назначают болеутоляющие и успокоительные лекарственные средства.
Для исключения развития осложнений и нагноений внутри уха пострадавший должен на протяжении всего курса лечения наблюдаться у лечащего врача. Необходимо обеспечить полную стерильность травмированного уха и исключить вас действия повреждающих факторов, таких как авиаперелеты, поездки на поезде и походы на концерт.
В тяжелых случаях баротравмы может потребоваться проведение операции. Нормализация давление внутри уха и устранение осложнений от полученной травмы осуществляется посредством надреза в барабанной перепонке. Эта манипуляция называется экстренный парацентез.
В ходе операции ухо очищается от частичек кожи и грязи, и обрабатывается антисептическими препаратами. Хирургическая процедура требует местной анестезии. Укол делают в заднюю стенку слухового прохода. С помощью специальной иглы врач делает небольшой надрез в задней части барабанной перепонки на всю ее толщину.
Поскольку полость внутреннего уха является труднодоступной, операция проводится с помощью микроскопа. Чтобы в процессе хирургического вмешательства не повредить лабиринтную стенку глубина введения иглы не должна составлять более 1,5 мм.
После операции слуховой проход закрывается стерильной турундой
Турунды нужно ежедневно заменять, так как это является обязательным условием выздоровления. Тяжелая баротравма может сопровождаться ярко выраженными симптомами, и поэтому пострадавший нуждается в постельном режиме. Если первая помощь при баротравме уха была оказана своевременно и правильно, то даже тяжелые повреждения могут пройти, не оставив серьезных последствий.
В противном случае могут развиться осложнения, такие как:
Во избежание вышеперечисленных состояний рекомендуется при любой баротравме обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
Баротравма легких может возникнуть из-за резкого изменения внутрилегочного давления по сравнению с давлением окружающего воздуха. Повышение давления в легких происходит при очень быстром всплытии, выбрасывании водолаза с глубины, неисправном дыхательном автомате, попадании в дыхательные пути воды, вызывающей спазм голосовой щели, а также при всплытии с задержкой дыхания. Понижение давления возможно при израсходовании воздуха или резком снижении его в водолазном аппарате.
При повышении внутрилегочного давления на 80-100 мм рт. ст. и большом растяжении тканей легких в них чаще всего образуются микроскопические разрывы, куда входят воздушные пузырьки, попадая потом в кровеносное русло. Сначала они попадают в сердце, аорту, сосуды, затем в головной мозг, большой и малый круги кровообращения. Воздушные пузырьки могут закупорить сосуды, вызвать затруднение кровообращения и создать таким образом опасность для жизни водолаза.
Основными признаками баротравмы легких являются: потеря сознания через 1 - 2 мин после всплытия на поверхность (в результате нарушения кровообращения в головном мозгу), кровотечение изо рта или появление пенистой кровавой мокроты, синюшность лица, частый неустойчивый пульс, одышка, поверхностное дыхание с затрудненным выдохом (спазм головной щели), боль в груди, подкожная эмфизема в области шеи и груди при разрыве плевры у корня легких, паралич.
Первую помощь и лечение водолазам оказывают в рекомпрессионной камере независимо от тяжести болезни. Основным способом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпрессия.
Извлеченного из воды водолаза быстро освобождают от водолазного снаряжения, укладывают на носилки лицом вниз и срочно доставляют в ближайшую рекомпрессионную камеру в сопровождении врача или фельдшера спасательной станции. При транспортировке необходимо следить за тем, чтобы голова больного находилась несколько ниже туловища, так как в таком положении попадание газовых пузырьков в сосуды головного мозга менее вероятно (током крови они уносятся в более высокорасположенные участки тела). Больному следует давать дышать чистым кислородом. В рекомпрессионной камере вместе с пострадавшим должен находиться врач.
Лечение в рекомпрессионной камере является единственным, так как оно направлено на ликвидацию главной причины болезни -газовой эмболии в сосудах, эмфиземы средостения и пневмоторакса легких. Наряду с лечением в камере проводится симптоматическое лечение, направленное на предупреждение воспаления легких и поддержание основных функций организма.
Больному вводят препараты, поддерживающие сердечную деятельность, уменьшающие легочное кровотечение, внутримышечно вводят противостолбнячную сыворотку, а внутривенно - 3-5%-ный физиологический раствор (5-10 мг) или 10%-ный раствор хлористого кальция. При кашле дают дионин, кодеин. Если пострадавший не дышит, ему делают искусственное дыхание, одновременно давая вдыхать кислород или карбоген.
По окончании декомпрессии больного оставляют вблизи камеры в полном покое в течение 6 ч, и если за это время не наступит рецидива, его эвакуируют в больницу для дальнейшего лечения.
Профилактика, как необходимое условие предупреждения болезни,- это прежде всего точное выполнение Правил . Водолаз должен пользоваться только исправным водолазным снаряжением и регулярно его проверять. С глубины на поверхность он должен подниматься медленно, по спусковому концу, без задержек дыхания. При вынужденном быстром всплытии (отрыв грузов, срыв со спускового конца) - стараться замедлить скорость всплытия движением рук, не задерживая дыхания и все время совершая выдохи. Скорость всплытия в аппаратах, работающих на сжатом воздухе, не должна превышать скорости газовых пузырьков, выходящих из аппарата.
Баротравма при ИВЛ - повреждение легких, вызванное действием повышенного давления в дыхательных путях. Следует указать на два основных механизма, вызывающих баротравму:
1) перераздувание легких;
2) неравномерность вентиляции на фоне измененной структуры легких.
При баротравме воздух может попасть в интерстиций, средостение, ткани шеи, вызвать разрыв плевры и даже проникать в брюшную полость. Баротравма представляет собой грозное осложнение, которое может привести к летальному исходу. Важнейшее условие профилактики баротравмы - мониторинг показателей биомеханики дыхания, тщательная аускультация легких, периодический рентгенологический контроль грудной клетки. В случае возникшего осложнения необходима его ранняя диагностика. Отсрочка в диагностике пневмоторакса значительно ухудшает прогноз!
Клинические признаки пневмоторакса могут отсутствовать или быть неспецифичными.
Аускультация легких на фоне ИВЛ часто не позволяет выявить изменения дыхания. Наиболее частые признаки - внезапная гипотензия и тахикардия. Пальпация воздуха под кожей шеи или верхней половины грудной клетки - патогномоничный симптом баротравмы легких. При подозрении на баротравму необходима срочная рентгенография грудной клетки. Ранний симптом баротравмы - выявление интерстициальной эмфиземы легких, которую следует считать предвестником пневмоторакса. В вертикальном положении воздух обычно локализуется в верхушечном отделе легочного поля, а в горизонтальном - в передней реберно-диафрагмальной борозде у основания легкого.
При проведении ИВЛ пневмоторакс опасен из-за возможности сдавления легких, крупных сосудов и сердца. Поэтому выявленный пневмоторакс требует немедленного дренирования плевральной полости. Легкие лучше раздувать без использования отсоса, по методу Бюллау, так как создаваемое отрицательное давление в плевральной полости может превышать транспульмональное давление и увеличивать скорость потока воздуха нз легкого в полость плевры. Однако, как показывает опыт, в отдельных случаях необходимо применять дозированное отрицательное давление в плевральной полости для лучшего расправления легких.
