Желудочно-пищеводный рефлюкс - это состояние, при котором наблюдается нарушение работы пищеводного сфинктера (мышечный клапан), разделяющего пищевод и желудок. Это приводит к попаданию кислого желудочного сока и содержимого из желудка в пищевод.
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта состоит из ротовой полости, пищевода и желудка. Пищевод представляет собой узкую трубку, состоящую из мышечной ткани, которая соединяет ротовую полость и желудок. Через пищевод пища попадает в желудок. Сфинктер – смычка между пищеводом и желудком, которая предотвращает рефлюкс (обратный заброс) пищи и желудочного сока в пищевод.
Пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь и поджелудочная железа превращают питательные компоненты пищи в энергию, а непитательные компоненты пищи расщепляют и выводят из организма.
Причины
Желудочно-пищеводный рефлюкс время от времени встречается у всех здоровых детей и взрослых и проявляется изжогой, раздражением и другими симптомами.
Основной причиной возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса является переполнение желудка пищей и расслабление сфинктера.
При частом повторении желудочно-пищеводного рефлюкса может развиться воспаление нижнего отдела пищевода. В подобных случаях говорят о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
К факторам риска желудочно-пищеводного рефлюкса относятся:
Употребление алкоголя
Курение
Ожирение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Беременность
Склеродермия
Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть вызван или обострен беременностью. Также может быть побочным эффектом приема следующих лекарств при лечении некоторых заболеваний:
Антихолинергетики - при лечении морской болезни
Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов – при лечении высокого артериального давления или сердечных заболеваний
Бронходилататоры (бронхорасширители) – при лечении астмы
Допамин-активные препараты – при лечении болезни Паркинсона
Прогестин - при лечении гинекологических заболеваний
Седативные препараты - при бессоннице или повышенной тревожности
Трициклические антидепрессанты – при депрессии
Если вы подозреваете, что одно из ваших лекарств вызывает изжогу, поговорите со своим врачом. Никогда самостоятельно не изменяйте и не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись с врачом.
Симптомы
К основным симптомам желудочно-пищеводного рефлюкса и ГЭРБ относятся:
Изжога
Отрыжка воздухом
Срыгивание пищи
Чувство жжения за грудиной
Чувство комка пищи, застрявшего в пищеводе
Затруднение глотания (дисфагия)
Тошнота после еды
Менее распространенные симптомы:
Отрыжка пищей (регургитация)
Затруднение глотания
Икота
Кашель, одышка и свистящее дыхание в положении лежа
Боль и першение в горле
Хрипота или изменение голоса
Диагностика
Если симптомы несерьезные, для диагностики необходим лишь осмотр врача.
Для подтверждения диагноза могут понадобиться дополнительные виды обследования:
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) используется для выявления повреждения в пищеводе. Процедура заключается в вводе гибкой трубки с камерой на конце, которая проходит через пищевод в желудок и тонкую кишку. Более подробно о данном методе диагностики читайте здесь.
Рентген желудочно-кишечного тракта после приема бариевой смеси, что позволяет выявить слабость сфинктера на снимке и сужение пищевода.
Мониторинг (слежение) уровня рН (показатель кислотности среды) пищевода проводится для подтверждения диагноза и оценки эффективности лечения. Процедура заключается в введении зонда через нос в пищевод с датчиком на конце, который измеряет уровень ph. У здорового человека уровень ph относится к щелочной среде, а при ГЭРБ – среда становится кислой из-за заброса желудочного содержимого.
Эзофагоманометрия (измерение давления в пищеводе) позволяет оценить сократительную способность сфинктера. В просвет пищевода вводятся катетеры с датчиками на концах, которые измеряют давление в пищеводе. При ГЭРБ уровень давления в пищеводе ниже, чем в норме.
Лечение
Кратковременные приступы рефлюкса, вызванного, например, перееданием, требуют минимального лечения. Обычно после нормализации режима питания и устранения раздражающих факторов (жирная пища, алкоголь и пр.) слизистая оболочка пищевода быстро восстанавливается. Вы можете изменить образ жизни, чтобы быстрее избавиться от симптомов болезни.
Существуют лекарства, которые могут быть эффективными против ГЭРБ.
Антациды – обладают кислотонейтрализующим действием и образуют защитную пленку в пищевода от повреждающего действия желудочного сока.
Ингибиторы протонной помпы – уменьшают количество кислоты в желудке
Н2-блокаторы (антагонисты) – снижают выработку кислоты в желудке
Прокинетики – регулируют работу сфинктера
Антирефлюксные операции могут помочь пациентам, у которых симптомы не проходят даже после изменения образа жизни и приема лекарств. Изжога и другие симптомы должны исчезнуть после операции, но прием лекарств против изжоги при этом все равно не исключается. Во время данных операций искусственно формируется сфинктер за счет стенок желудка.
Есть также новые методы лечения рефлюкса, которые выполняются с помощью эндоскопа. К ним относится наложение лекарственных препаратов в виде геля на поврежденные участки слизистой оболочки сфинктера и желудка при помощи эндоскопа.
Прогноз заболевания
Обычно после нормализации режима питания и устранения раздражающих факторов (жирная пища, алкоголь и пр.) слизистая оболочка пищевода быстро восстанавливается. Однако некоторым людям придется продолжить принимать лекарства для избавления от болезни.
Возможные осложнения
Пищевод Барретта (изменение слизистой оболочки пищевода, которая может увеличить риск развития рака)
Язва пищевода (глубокая рана внутренней части пищевода, образующаяся из-за воздействия желудочного сока)
Стриктура (сужение пищевода, образующиеся из-за рубцов)
Бронхоспазм (раздражение и спазм дыхательных путей из-за попадания капель желудочного сока в бронхи)
Хронический кашель или охриплость
Астма
Проблемы с зубами
Когда обращаться за врачебной помощью
Обратитесь к врачу, если вы уже достаточно долго принимаете лекарства от рефлюкса (от изжоги) и еще ни разу не проходили эндоскопию пищевода (в таком случае очень велик риск рака!)
Срочно обратитесь к врачу, если у вас есть следующие симптомы:
Частая рвота
Рвота с примесью крови
Удушье (кашель, одышка)
Чувство переполнения наступает быстро после приема пищи
Охриплость голоса
Проблемы с глотанием (дисфагия) или боль при глотании
Потеря веса, потеря аппетита
Профилактика
Избегайте таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота (аспирин), ибупрофен или напроксен. Вместо них принимайте парацетамол. Принимайте лекарства, запивая большим количеством воды. Когда ваш врач назначает вам новые лекарства, не забудьте спросить, появится ли из-за них изжога.
Под термином желудочно-пищеводный рефлюкс понимается патологическое состояние, при котором происходит заброс соляной кислоты и содержимого желудка в верхние отделы пищеварительной системы, в результате чего нарушается гистология тканей пищевода. Заболевание провоцирует эзофагит (воспаление слизистой пищевода) или пищевод Барретта (сужение пищеводной трубки), рак, поэтому необходимо вовремя начать терапию.
Рефлюкс может происходить и у здоровых людей, например, в результате переедания или повышенного газообразования в желудке из-за употребления некоторых продуктов. При отсутствии патологии рефлюксу препятствует нижний пищеводный сфинктер и способность органа к самоочищению, поэтому не происходит специфических повреждений слизистой трубки.
Типичными признаками желудочно-пищеводного рефлюкса считают:
Также больные могут жаловаться на изменение голоса (особенно он становится хриплым и грубым после сна, поскольку раздражается гортань), кашель, напряженность в области шеи, икоту, заболевания ушей, возникновение эрозий на языке, отрыжку воздухом, срыгивание пищи, тошноту после еды.
Косвенными признаками рефлюксной болезни может быть усиление симптоматики при ношении облегающей, тесной одежды, истончение зубной эмали, у детей могут появляться движения головой при глотании. Если патология сильно выражена, то больные жалуются на боль в груди по ходу движения пищевого комка.
Поскольку соляная кислота может проникнуть в горло, то может случиться бронхоспазм
Кровотечения из органов пищеварения при ГЭР встречается достаточно редко. Как показывает эндоскопическое исследование, причиной кровотечения является эрозивный эзофагит, который следствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
При часто возникающем желудочно-пищеводном рефлюксе воспаление нижней части пищевода приводит к развитию ГЭРБ (гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни). Причиной рефлюкса желудка может стать:
При патологиях желудочно-кишечного тракта может изменяться давление в тонком кишечнике, в результате чего в желудок проникает желчь, а затем печеночный секрет вместе с желудочным соком поступает в пищевод. При данной патологии ведущими признаками будут диффузные боли в животе, тошнота, рвота с примесью желчи, желтый налет на языке, отрыжка воздухом, горечь во рту.
Заброс содержимого желудка в пищевод приводит к повышенному слюноотделению и учащению глотательных движений. Слюна нейтрализует кислую среду и вызывает сокращение мышц пищевода, что обеспечивает его очищение от кислоты и остатков пищи. Человек в час делает примерно 72 глотательных акта, а во время еды этот показатель доходит до 192.
Во сне же совершается только 7 глотаний слюны в час, причем эта цифра уменьшается при употреблении седативных средств, алкоголя или если человек курит. А поскольку слюны выделяется меньше и не осуществляется очищения пищевода, пациенты после пробуждения могут кашлять, замечать изменения голоса.
Желудочно-пищеводный рефлюкс следует отличать от эзофагита инфекционного или лекарственного генеза, язвенной болезни, гастрита, заболеваний гепатобилиарной системы, ухудшения моторики пищевода.
Приступ ГЭР может провоцироваться стенокардией или инфарктом миокарда, угрожающим жизни больного
Количество необходимых исследований зависит от выраженности симптоматики. Больным, у которых отсутствуют тяжелые признаки рефлюкса желудка (аспирация или удушье) или дисфагия, показана рациональная диета и прием блокаторов Н- 2 гистаминовых рецепторов. После лекарственной терапии проводится оценка состояния пациента. Если симптомы остались или возобновились, спустя 2–3 месяца после приема лекарства, то проводится аппаратное обследование.
Для выявления анатомических нарушений, в частности, или обнаружения стриктур, проводится рентгенологическое исследование с применением бариевой взвеси. Спонтанного заброс контраста до верхнего отверстия грудной клетки считается признаком ГЭР. Данное обследование полезно при дифференциальной диагностике. Для обнаружения макроскопических признаков эзофагита применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Данное исследование позволяет определить стадию заболевания:
Для определения выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса проводятся тесты, позволяющие оценить кислотность в пищеводе, пищеводный барьер и моторику органа, время очищения трубки от кислого содержимого. Данные исследования проводятся только тем больным, которым не помогает медикаментозная терапия или диагноз под сомнением.
Обследование позволяет оценить работу пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, определить необходимую дозу лекарственных препаратов.
УЗИ брюшной полости помогает увидеть контуры, структуру и размеры органов, выявляет наличие образования или уплотнений, что важно для определения диагноза
Для устранения заброса пищи и соляной кислоты из желудка в пищевод назначаются следующие группы медикаментов:
На 1 стадии болезни рекомендуется пациентам изменить образ жизни и придерживаться диетического питания, а при возникновении изжоги пить антациды, прокинетики или сукралфат. Принимаются антацидные препараты после еды, а также перед сном, по необходимости можно пить 1 г средства 4 раза в день. К побочным эффектам терапии можно отнести диарею (если лекарство содержит магний) или запор (если средство содержит алюминий и кальций).
На 2 стадии эзофагита советуют радикально снизить вес и поменять рацион питания. Медикаментозное лечение назначается блокаторами Н- 2 гистаминовых рецепторов, дозировка которых подбирается индивидуально. При 3 стадии лечение рефлюкса желудка проводится блокаторами протонной помпы (Омепразолом или Лансопразолом). Предполагается, что данные препараты повышают риск развития злокачественных опухолей.
При 4 стадии заболевания показано хирургическое вмешательство, поскольку требуется пожизненный прием больших доз медикаментов. Во время операции формируется сфинктер из стенок желудка. Если патология запущена, то устраняют проявления болезни ингибиторами протонной помпы (Омепразолом или Лансопразолом), но у 4 пациентов из 5 заболевание рецидивирует в течение полугода после прекращения медикаментозной терапии. Поэтому вылечить болезнь сложно.
Человек годами может не обращать внимания на симптомы рефлюкса желудка
Эрозивный желудочно-пищеводный рефлюкс относится к хроническим патологиям, поскольку высока вероятность его рецидива. Цель лекарственной терапии в данном случае, снизить выраженность симптоматики и предотвратить развитие осложнений (стриктур пищевода, кровотечение, пищевода Барретта). При возникновении симптомов недуга нужно изменить свои пищевые привычки и отказаться от жирной, острой, соленой пищи.
Следует придерживаться правил рационального и дробного питания. Если изжога не проходит, то рекомендуется начинать прием антацидов, назначенных врачом. При отсутствии результатов медикаментозного лечения необходимо пройти обследование для выявления степени воспалительного процесса и общего состояния ЖКТ. Как лечить рефлюкс, расскажет гастроэнтеролог, после проведения диагностических мероприятий и сбора анамнеза.
1. Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс (гастро-эзофагеальный рефлюкс - ГЭР)? Часто ли встречается это заболевание?
Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % - по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины - 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3: 1), пищевод Барретта (Barrett) (10: 1).
2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.
Изжогу можно охарактеризовать
как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку.
Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят
кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих
их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема
молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса
перечислены ниже:
Регургитация
представляет
собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто
сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило,
возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении
лежа.
Дисфагия
представляет
собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным
рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры
пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи,
например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении
просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой
пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования
и часто - эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании
инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения
при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом
обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является
эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия - это болезненность
за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия
редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто - при инфекциях
(вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом),
проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов,
витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных
средств) и раке. Отрыжка жидкостью - редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного
рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы
начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный
рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы
при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность
тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии
на языке в местах контакта с зубами.
3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?
Выраженный кифоз часто
сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного
рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
Тугой корсет или одежда
могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного
рефлюкса.
При нарушениях фонации
нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением
голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно
становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при
охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит
ближе к вечеру.
С желудочно-пищеводным
рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз.
Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами
кашля или удушья, вызванными аспирацией.
Истончение эмали на внутренней
поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного
рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного
(руминации) или булимией.
Дисфункция пищевода может
быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных
соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления
признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
У пациентов с желудочно-пищеводным
рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и
задержка умственного развития.
У детей, производящих
головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться
синдром Сандифера (Sandifer).
Некоторые пациенты бессознательно
заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку.
Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования
пациента.
4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?
Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % - в ночное время (в положении лежа).
5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?
Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 - во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.
6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.
Неполноценное очищение пищевода
и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
Пищеводное.
Обычно
при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или
так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет
повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим"
пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера,
отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно,
не происходит и очищения пищевода.
Желудочное.
Парез
желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке
и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим
фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего
пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается
давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет
функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод.
При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс
возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от
возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация
нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим
фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер
расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный
НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в
покое.
Факторы, влияющие на тонус НПС
|
ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС НПС |
СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС НПС |
|
|
Нейротропные вещества |
Агонисты альфа-адренорецеп-торов (а-адреномиметики) Антагонисты бета-адренорецеп-торов (р-адреналитики) Холиномиметики |
Антагонисты альфа-адренорецепторов (а-адреналитики) Агонисты бета-адренорецепторов (р-адреномиметики) Холинолитики |
|
Компоненты пищи |
Белки |
Жиры Шоколад Алкоголь Перечная мята |
|
Гормоны/медиаторы |
Гастрин Мотилин Субстан и ция Р Простагландин F 2a |
Холецистокинин Секретин Глюкагон Гастроингибирующий фактор Прогестерон Вазоактивный кишечный петид (VIP) |
|
Лекарственные препараты |
Антацидные препараты Метоклопрамид Цизаприд Домперидон |
Блокаторы кальциевых каналов Теофиллин Диазепам Меперидин Морфин Допамин Барбитураты |
7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?
У большинства пациентов,
прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы
желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов,
угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались
симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими
препаратами и блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина. В настоящее
время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат
ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом).
Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30
недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный
рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования
после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной
терапии - уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений:
стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.
8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?
Дифференциальную диагностику
желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью
сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом,
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих
путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов,
предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что
жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности,
а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим
приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией,
иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются
учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими
нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого
синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа.
Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании
пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений
на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии,
ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.
9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Объем обследования пациентов
с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов.
Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации
или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа
жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н 2 -рецепторов
гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы
сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии,
требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует
выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно
при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса
с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические
нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени
(глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития
желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым
было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем
частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах
до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего
отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса.
Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода,
незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но
и более чувствительный метод - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении
ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается
макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения
у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также
подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая
классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.
Эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе
|
Степень 0 |
Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; выявляются только гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлкжса. |
||
|
Степень 1 |
Один или несколько несливающихся очагов поражения с гиперемией слизистой оболочки или экссудатом выше пищеводно-желудочного перехода. |
||
|
Степень 2 |
Сливающиеся, но некруговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода. |
||
|
Степень 3 |
Круговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода. |
||
|
Степень 4 |
Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) |
||
10. Перечислите некоторые из современных методов исследования функции пищевода. Каковы показания к их применению у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Клинические методы оценки желудочно-пищеводного рефлюкса можно подразделить на 3 категории.
|
1. Оценка кислотности |
Тест кислотной перфузии (Бернстайна ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
|
2. Пищеводный барьер и двигательная активность |
Манометрия пищевода Желудочно-пищеводнаясцинтиграфия Стандартный тест для выявления рефлюкса кислого желудочного содержимого (модифицированный тест Таттла ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
|
3. Время очищения пищевода от кислого содержимого |
Стандартный тест оценки клиренса кислого желудочного содержимого при рефлюксе 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
Проведение тестов, позволяющих оценить функцию пищевода, показано далеко не всем больным, а лишь тем, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной или у кого связь симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом вызывает сомнения. Тест Бернстайна устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0,1 н раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода. 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях является информативным методом при обследовании больных, не поддающихся стандартной медикаментозной терапии. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто наблюдается повышенная секреция соляной кислоты в желудке, поэтому мониторирование рН пищевода помогает установить необходимую для лечения дозу блокаторов протонной помпы (БПП). Наличие рефлюкса кислоты в пищевод даже при назначении достаточных доз БПП с большой долей вероятности свидетельствует о нежелании пациента соблюдать рекомендации врача или о развитии синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison). Манометрия пищевода позволяет оценить барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Тяжелый эзофагит может быть единственным и ранним проявлением склеродермии. В некоторых исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о целесообразности проведения амбулаторного мониторирования рН с помощью электродов, установленных в проксимальном и дистальном отделах пищевода, при обследовании пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, таких как охриплость голоса, напряжение тканей шеи, астма и интерстициальные болезни легких. При невозможности амбулаторного мониторирования рН пищевода показано выполнение сцинтиграфии.
11. Могут ли препараты, не назначенные врачом, помогать пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Да, могут. Популяционные исследования показали, что около 40 % американцев страдают от изжоги по меньшей мере один раз в месяц и 25 % взрослого населения Америки принимают антацидные препараты чаще чем два раза в месяц. У пациентов с периодически возникающей, не резко выраженной изжогой применение таблетированных антацидных препаратов является оправданным и достаточно эффективным методом лечения. Также целесообразно изменить образ жизни: например, не носить тесную одежду; уменьшить или вовсе отказаться от употребления алкоголя и от курения; исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, продукты, содержащие томаты, гиперосмолярные жидкости, такие как апельсиновый и ананасовый соки); избегать употребления жевательных резинок или сосательных конфет, а также воздерживаться от еды за 2-4 ч до сна или принятия лежачего положения. Некоторые авторы рекомендуют приподнимать изголовье кровати с помощью 4-6-дюймовых блоков для стимуляции очищения слизистой пищевода при ночном рефлюксе. Для пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом снижение веса является наиболее трудной задачей, но, одновременно, и самым полезным изменением стиля жизни.
12. Опишите различные типы медикаментозной терапии желудочно-пищеводного рефлюкса и обоснуйте назначение препаратов пациентам с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом.
Медикаментозная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса
|
ПРЕПАРАТЫ |
ДОЗИРОВКА |
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
||
|
Антацидные средства Сукралфат |
1 -2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости 1 г 4 раза в день |
Диарея (при приеме препаратов, содержащих магний) и запоры (при приеме алюминий-и кальцийсодержащих препаратов) Нарушение пассажа пилюли, особенно у пациентов со стриктурами пищевода, запорами, извращением вкуса |
||
|
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина |
||||
|
Циметидин |
400-800 мг 2-4 раза в день |
Гинекомастия, импотенция, психоз, гепатит, взаимодействие с варфарином, теофиллином |
||
|
Ранитидин |
150-300 мг 2-4 раза в день |
|||
| Бетанехол | 10-25 мг 4 раза в день или перед сном | Нарушение мочеиспускания у пациентов с дис-синергией мышцы детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря или гипертрофией предстательной железы; утяжеление течения астмы | ||
| Метоклопрамид | 10мг 3 раза в день или перед сном | Экстрапирамидные расстройства, паркинсонопо-добные реакции; описаны случаи возникновения необратимой, поздней дискинезии | ||
| Сизаприд | 10-20 мг 3 раза в день и перед сном | Схваткообразные боли в животе, метеоризм, сухость во рту |
1 стадия Изменение образа
жизни Применение антацидных, прокинетических средств или сукралфата
2 стадия Лечение блокаторами
Н 2 -рецепторов гистамина Радикальное изменение образа жизни
3 стадия Лечение блокаторами
протонной помпы (омепразолом или лансопразолом) Радикальное изменение образа
жизни
4 стадия Антирефлюксные
операции
Многие авторы считают, что
радикальное изменение образа жизни (особенно снижение веса и изменение
диеты) и медикаментозная терапия (обычно омепразолом, 20-40 мг 2 раза в
день) могут приводить к эндоскопически верифицированному излечению эзофагита.
После заживления эзофагита можно заменить блокаторы протонной помпой на
блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, обладающие средней активностью.
Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах
длительной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано пациентам,
нуждающимся в пожизненном лечении высокими дозами препаратов, или тем,
кто не желает принимать лекарства.
14. Необходимо ли пациентам, которым планируется выполнение антирефлюксных операций, проводить сложные тесты по оценке функционального состояния пищевода до хирургического вмешательства?
Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Однако имеет смысл до операции провести исследование двигательной функции пищевода, чтобы убедиться в отсутствии ее нарушений. У больных со склеродермическим пищеводом количество системных проявлений может быть минимальным, и диагноз невозможно установить без проведения манометрии пищевода. В большинстве случаев таким пациентам антирефлюксные операции не выполняют или выполняют в модифицированном виде. Кроме того, исследование двигательной функции пищевода и проведение 24-часового амбулаторного мониторирования рН пищевода позволяют выявить симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса до проведения хирургического вмешательства.
15. К наиболее серьезным поздним осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Как лечить эти осложнения?
Стриктуры пищевода
Предотвращение развития
пептических стриктур пищевода при помощи раннего начала медикаментозной
терапии или раннего выполнения оперативного вмешательства особенно важно
для больных со склеродермией.
У пациентов, страдающих
от дисфагии, вызванной пептическими стриктурами, эффективным методом лечения
является дилатация пищевода. Данную манипуляцию можно проводить при помощи
заполненных ртутью поливиниловых бужей Мэлони (Maloney), полных дилататоров
Савари-Гуллиарда (Savary-Gulliard), или американских дилататоров с проволочными
проводниками, или вводимых через фиброскоп пневматических баллонов. Обычно
пищевод расширяют до диаметра 14 мм, или 44 F. После успешного проведения
дилатации пептической стриктуры пищевода пациентам назначают активное лечение
блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина или блокаторами протонной
помпы с целью предотвращения рецидивов.
Хирургическое вмешательство
- эффективный метод лечения пептических стриктур пищевода. Обычно пре-
и интраоперационная дилатация пищевода комбинируется с определенными антирефлюксными
мероприятиями. Пищевод Барретта
Пищевод Барретта представляет
собой метапластическую дегенерацию слизистой оболочки пищевода, которая
замещается на предраковый, специализированный цилиндрический эпителий.
Такая метаплазия наблюдается у 5-7 % пациентов с неосложненным течением
желудочно-пищеводного рефлюкса и возрастает до 30-40 % у больных со склеродермией
или дисфагией.
В настоящее время нет
успешного метода лечения этого заболевания. Представляются перспективными
удаление метаплазированного участка слизистой оболочки с помощью лазера
или диатермокоагуляции с последующим подщелачиванием желудочного содержимого,
забрасываемого в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс также называется гастроэзофагеальным (ГЭР), и представляет собой забрасывание содержимого желудка обратно в пищевод. Сам термин "рефлюкс" обозначает движение в направлении обратном, не физиологическом направлении. То есть, при рефлюксе пищевой комок движется в обратном направлении – из желудка в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс является физиологическим явлением, если наблюдается после еды, не сопровождается никакими неприятными симптомами или дискомфортом. А также если количество рефлюксов в течение суток не высокое. При нормальном гастроэзофагеальном рефлюксе слизистая оболочка пищевода обладает рядом механизмов, которые защищают ее от повреждения кислым содержимым желудка. К таким защитным механизмам пищевода относятся следующие:
1. Барьер для дальнейшего продвижения пищевого комка из желудка на уровне гастроэзофагеального соединения;
2. Хороший тонус пищеводного сфинктера;
3. Устойчивость слизистой оболочки пищевода к кислой реакции желудочного содержимого;
4. Способность пищевода к самоочищению от частиц пищи и заброшенного содержимого желудка.
При нарушении какого-либо отдельного механизма или их координированности происходит увеличение частоты и продолжительности рефлюксов, особенно ночью, что провоцирует повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием воспалительного процесса. В таком случае речь идет о патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе. Чтобы отличать данные состояния друг от друга, для обозначения физиологического процесса используют термин "гастро-эзофагеальный рефлюкс", а для патологического – "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". Критерии нормального физиологического и патологического гастроэзофагеального рефлюкса представлены в таблице.
Желудочно-пищеводный рефлюкс встречается часто, причем частота данного явления увеличивается с возрастом. В более старших возрастных группах рефлюкс встречается чаще, чем у молодых людей. Частота рефлюксов у мужчин и женщин одинакова, но у мужчин фиксируются осложнения данного состояния, такие, как эзофагит или болезнь Барретта. Кроме того, очень часто желудочно-пищеводный рефлюкс развивается у беременных женщин в связи со сдавлением органов увеличившейся маткой . Недоношенные дети в подавляющем большинстве случаев страдают от патологических рефлюксов. А здоровые новорожденные в течение трех месяцев жизни имеют физиологические рефлюксы, связанные с особенностями строения и положения желудка у детей.
Симптоматика желудочно-пищеводного рефлюкса довольно разнообразна, однако имеется ряд патогномоничных признаков, которые могут развиваться, как по-отдельности, так и в комбинациях друг с другом. Желудочно-пищеводный рефлюкс, как патологический, так и физиологический, характеризуется появлением следующих наиболее типичных симптомов.
Рефлюкс-эзофагит – это заболевание хронического характера, которое заключается в патологическом забросе в пищевод желудочного содержимого.
Так как в слизистой оболочке не имеется защиты от таких агрессивных веществ, из-за контакта с ними возникают эпителиальные повреждения с дальнейшим воспалением и, соответственно, болезненными ощущениями.
При возникновении рефлюкс-эзофагита уровень кислотности пищевода заметно падает вследствие смешивания содержимого пищевода с кислым желудочным рефлюксатом и пищеварительными ферментами. Результатом длительного контакта слизистой оболочки пищевода с таким раздражителем становится ее воспаление и травматизация.
В этой статье мы рассмотрим рефлюкс-эзофагит, его первые симптомы и основные принципы лечения, в том числе в домашних условиях.
Почему возникает рефлюкс-эзофагит, и что это такое? Причина рефлюкс-эзофагита кроется, как правило, в чрезмерной релаксации сфинктера пищевода у входа в желудок. Эта мышца должна большую часть времени быть в сжатом состоянии. Здоровый пищевод расслабляется только 6-10 секунд, чтобы дать пройти пище или жидкости. Если же сфинктер дольше остается расслабленным (для пациентов - до минуты после каждого глотания), это вызывает регресс кислого содержимого желудка в пищевод.
Часто рефлюкс эзофагит сопровождает такие болезни ЖКТ, как :
Не редко рефлюкс эзофагит возникает после операций на желудке. Также болезнь может быть результатом курения, употребление алкоголя и большого количества кофе. В некоторых случаях релаксация сфинктера возникает у людей, страдающих от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или от проникновения части желудка в грудную клетку. Это наблюдается у тучных людей, так как большой живот увеличивает давление на диафрагму.
Осложненная форма заболевания, при которой на слизистой пищевода образуются небольшие язвы (эрозии). При эрозивном рефлюкс-эзофагите все вышеперечисленные симптомы становятся более выраженными, принося пациенту ощутимый дискомфорт. Проявления болезни усиливаются после приема пищи, а также некоторых лекарственных препаратов, например, аспирина.
Для течения болезни характерны несколько стадий, причем постепенно симптоматика нарастает, а эрозивное поражение пищевода становится более выраженным.
При возникновении рефлюкс-эзофагита симптомами данного заболевания могут быть болезненные ощущения за грудиной, отдающие ближе к сердцу и даже в левое плечо, также может сосать под ложечкой. Очень часто больной совсем даже и не связывает эти симптомы с проблемами с пищеводом, их принимают за приступ стенокардии.
Итак, основными признаками рефлюкса-эзофагита у взрослых являются:
Симптомы рефлюкс-эзофагита часто усиливаются в положении лежа (в особенности после приема пищи) и исчезают при принятии сидячего положения.
Эзофагит в хронической форме, с характерной сменой периодов обострения с периодами ремиссии, может стать либо следствием острого недолеченного рефлюкс эзофагита, либо развиться на фоне алкоголизма и приема грубой некачественной пищи.
По типам изменений рефлюкс эзофагит может быть:
Признаками рефлюкс эзофагита в хронической стадии, при врачебном обследовании с помощью рентгена, могут стать нарушение слизистых оболочек пищевода, появление изъязвлений и эрозий.
Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса сегодня используют достаточно разные методы. Благодаря рентгенографии пищевода, удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод или найти грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Более надежным методом является длительная рН-метрия пищевода (измерение кислотности в просвете пищевода с помощью зонда). Это позволяет установить частоту, длительность и выраженность рефлюкса. И все же основной метод диагностики рефлюкс-эзофагита — эндоскопический. С его помощью можно получить подтверждение наличия заболевания, и установить степень его выраженности.
В целом, симптомы и лечение рефлюкс эзофагита зависят от степени тяжести болезни, возраста пациента и сопутствующей патологии. При некоторых формах терапия не назначается, а при других – требуется операция.
При появлении симптомов рефлюкс-эзофагита лечение заключается в устранении заболевания, которое стало его причиной (гастрита, невроза, язвенной болезни или гастродуоденита). Правильная терапия сделает симптомы рефлюкса у взрослых менее выраженными, поможет снизить вредное действие желудочного содержимого, забрасывающегося в пищевод, повысить устойчивость слизистой пищевода и быстро очистит желудок после еды.
Консервативное лечение показано больным с неосложненным течением заболевания. Оно включает в себя общие рекомендации:
Медикаментозную терапию при рефлюкс-эзофагите проводят не менее 8-12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 месяцев. Назначают:
Для уменьшения проявления в лежачем положении таких симптомов как изжога и боль в грудине, следует принять правильную позу – верхняя часть туловища должна быть немного приподнятой, для чего можно использовать несколько подушек.
Данный способ лечения применяется редко. Основные показания для проведения операции :
Основным методом хирургического лечения является фундопликация по Ниссену, при этом восстанавливается нормальное функционирование кардиального сфинктера.
При рефлюкс-эзофагите диета достаточно строгая и запрещает употребление в пищу определенного количества продуктов. Среди них:
В рацион человека, страдающего рефлюксом, должны входить следующие продукты:
Чтобы уменьшить желудочно-пищеводный рефлюкс, необходимо:
Лечение рефлюкс-эзофагита народными средствами может проводиться только как вспомогательная процедура. Народное лечение рефлюкс эзофагита основано на приеме отваров, успокаивающих слизистую оболочку пищевода, продуктов, стимулирующих тонус сфинктера, понижающих кислотность и борющихся с изжогой.
Рефлюкс-эзофагит имеет, как правило, благоприятный прогноз для трудоспособности и жизни. Если нет осложнений, то он не сокращает ее продолжительность. Но при неадекватном лечении и несоблюдении данных докторами рекомендаций возможны новые рецидивы эзофагита и его прогрессирование.
