Из этой статьи вы узнаете: для чего предназначены сердечные гликозиды, список препаратов, их названия и формы выпуска, как они воздействуют на сердце и влияют ли на другие органы. Каких лечебных и побочных эффектов можно ожидать.
Дата публикации статьи: 09.02.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
Сердечными гликозидами называют группу лекарственных веществ растительного и препаратов синтетического происхождения, действие которых направлено на улучшение сердечной деятельности. В основном они применяются для лечения тяжелой , вызванной снижением сократительной способности миокарда и проявляющейся признаками застоя в легких (одышка, хрипы) или других органах и тканях (отеки на ногах, увеличение печени, скопление жидкости в грудной клетке и брюшной полости).
Все вопросы, касающиеся показаний для лечения сердечными гликозидами, выбора препарата, схемы приема и дозировки, решает врач-кардиолог, терапевт или семейный врач.
Источниками первых гликозидных препаратов были лекарственные растения:
Расшифровка химической формулы позволила искусственно синтезировать препараты, идентичные с их растительными первоисточниками. По виду лекарственного растения, особенностям распределения в организме и кардиотоническому эффекту выделяют сердечные гликозиды двух видов: полярные и относительно полярные. Они описаны в таблице.
| Полярные (средства короткого действия) | Относительно полярные (препараты средней длительности действия) |
|---|---|
| Строфант: Строфантин.
Ландыш: Коргликон. |
Наперстянка: Дигоксин, Целанид. |
Особенности:
|
Особенности:
|
Сердечные гликозиды заставляют сердце сокращаться редко, но ритмично, сильно и продуктивно. За счет этого улучшается циркуляция крови во всех сосудах и внутренних органах, уменьшается ее застой, а миокард больше времени отдыхает и восстанавливает свою силу .
Для всех сердечных гликозидов характерны такие лечебные эффекты:
В основе указанных лечебных эффектов лежит несколько механизмов действия. Сердечные гликозиды вызывают не столько структурные перестройки в миокарде, сколько изменения на уровне обмена веществ и электролитов:
Неправильное лечение сердечными гликозидами или передозировка сопровождаются избыточным накоплением калия в крови (гиперкалиемия), снижением уровня натрия и кальция (гипонатриемия и гипокальциемия). Такие электролитные расстройства повышают возбудимость миокарда, становятся причиной тяжелых нарушений ритма и прогрессирования сердечной недостаточности.
Принципиально важно разделять сердечные гликозиды по скорости наступления и продолжительности кардиотонического эффекта.
Это препараты Строфантин, Коргликон.
Начало эффекта через 7–10 минут после внутривенного введения, максимально выражен через 2 часа и полностью исчезает через 10–12 часов. Это обусловлено тем, что они не кумулируются (не накапливаются) в тканях, так как водорастворимы – легко поступают в миокард и легко выводятся с мочой.
Быстродействующий сердечный гликозид, оказывающий мягкий кардиотонический эффект. Он слабее по сравнению с остальными препаратами этой группы, но достаточно эффективный для лечения легких форм сердечной дисфункции. Выпускается только в виде раствора для внутривенного введения. Редко вызывает побочные эффекты и передозировку.
Идеальный препарат для оказания неотложной помощи при заболеваниях, сопровождающихся острой и декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью. Как и Коргликон, выпускается только в растворе для внутривенного введения, но обладает более сильным и продолжительным эффектом по сравнению с ним. Хорошо переносится больными, но при слишком быстром введении или продолжительном использовании возможны побочные эффекты.
Действуют медленно, но продолжительно: начало эффекта через 1–2 часа, максимум через 3–4 часа, продолжительность – около суток. Такие особенности связаны с тем, что действующие вещества медленно проникают в миокард, связываясь с белками крови, но долго циркулируют и обезвреживаются печенью. Гликозидами продолжительного действия являются Дигоксин и Целанид.
Кроме перечисленных сердечных гликозидов существуют препараты, обладающие еще большей продолжительностью действия (до 3-х суток): Дигитоксин, Метилдигитоксин. Их растительная основа такая же, как и у Дигоксина – наперстянка. На сегодняшний день они сняты с производства в связи с большим количеством случаев передозировки и интоксикации.
Среди группы препаратов «жирорастворимые сердечные гликозиды» самый подходящий для лечения тяжелых форм сердечной недостаточности – Дигоксин. Его растворимость в воде и жирах позволила выпустить таблетированные и инъекционные лекарственные формы.
Для купирования острых состояний показаны уколы, которые лучше всего вводить внутривенно капельно, в крайнем случае – очень медленно струйно. Хронические формы недостаточности кровообращения лечатся таблетками. При грамотном использовании Дигоксина можно добиться ощутимого эффекта без каких-либо отрицательных последствий. Неправильное лечение приводит к передозировке и гликозидной (дигиталисной) интоксикации.
По сравнению с Дигоксином Целанид обладает менее выраженным потенциирующим эффектом на сердце. Препарат действует мягко и постепенно. Поэтому его лучше использовать при умеренных проявлениях сердечной недостаточности. Но токсические эффекты и передозировка возникают значительно реже. Выпускается только в виде таблеток.
Сердечные гликозиды могут помочь в лечении заболеваний, сопровождающихся снижением сократительной способности миокарда и застойной сердечной недостаточностью, а именно:
Эффекты сердечных гликозидов при сердечной недостаточности. Нажмите на фото для увеличения
Даже если у человека есть показания для лечения , могут быть случаи, при которых от применения этих препаратов придется отказаться:
Отдельно от противопоказаний выделяют случаи сердечной недостаточности, при которых сердечные гликозиды не противопоказаны, но и не целесообразны, так как не решат проблему:
Для быстродействующих сердечных гликозидов (Коргликон, Строфантин) не предусмотрены никакие схемы лечения, так как эти препараты быстро выводятся из организма.
Дигоксин, в отличие от них, обладает кумулятивными свойствами и при длительном применении накапливается в избыточном количестве, что может спровоцировать передозировку.
Чтобы этого не произошло, нужно соблюдать принцип этапности лечения:
Подбором схемы лечения, вида препарата и его дозы занимается врач-кардиолог, но также может семейный врач или терапевт. Самолечение недопустимо.
Превышение допустимой дозы гликозидов грозит интоксикацией. Она проявляется такими симптомами:
Этапы лечения в таком случае:
Если правильно использовать сердечные гликозиды, лишь в 5% возникают признаки интоксикации. Как часто наступает существенное уменьшение явлений сердечной недостаточности и как долго приходится принимать препараты, отражено в таблице:
Несмотря на то, что гликозиды считаются препаратами старого поколения, они сохраняют свою актуальность и в мире современных лекарств. Главное – лечиться под контролем специалиста. В таком случае польза от них в десятки раз превысит вероятность потенциального вреда.
Проблемы с печенью и т.д.
Сердечные гликозиды – это препараты, улучшающие функционирование сердца, и получившие свои названия от растений, на основе которых они производятся. Применение препаратов с гликозидами позволяет стабилизировать работу сердца больного и облегчить его состояние.
Одним из источников сердечных гликозидов является растение наперстянка
Изначально источниками гликозидов для сердца были лекарственные растения. Некоторые из них оказывают стимулирующее воздействие на мышцы сердца.
Растения, на основе которых производят гликозиды:
Сердечные гликозиды – это группа растительных веществ, которые имеют избирательное воздействие на работу сердечных мышц. Они благотворно влияют на и улучшают его работу. Благодаря этому уменьшаются или полностью исчезают неприятные последствия сбоев в работе сердца.
Гликозиды состоят из двух компонентов:
Комплексное действие этих двух важных составляющих гликозидов позволяет им хорошо усваиваться и активировать работу сердца.
Заготовка сырья и сушка проводится по специальным правилам. Участки сбора растений периодические меняются. Учитывается фаза сбора растений. Сбор благоприятен в фазе, когда растения содержат наибольшее количество активных веществ.
Сырье следует сразу после сбора обрабатывать, иначе после пары часов оно утрачивает лечебные свойства. Сушка проводится быстро и при температуре в 55-60 С, что позволяет сохранить все свойства.
Для получения гликозидов из растений используются в основном такие вещества, которые не вызывают их распада. К таким веществам относят этанол и метанол.
В процессе производства применяют некоторые виды тестов на содержание гликозидов:
Такие тесты позволяют определить качественный состав растений. Можно самостоятельно провести подобный опыт на наличие гликозидов в растении. Для этого понадобится пикратная бумага. Завернуть в такую бумагу цветок и сильно сдавить. Появление красного цвета на бумаге означает, что в растении есть гликозиды.
Прием сердечных гликозидов поможет нормализовать давление
Сердечные гликозиды имеют свое направленное действие на работу сердца. Но также они улучшают работу сердечно-сосудистой системы в целом. При приеме этих препаратов происходят следующие изменения в организме:
Сердечные гликозиды нужно применять курсами. Они не вылечивают полностью заболевание, а только помогают быстрее нормализовать состояние человека.
Главная задача гликозидов – активировать работу сердечного миокарда. Эффект от их приема проявляется уже в самом начале курса лечения. Это происходит благодаря активному действию веществ.
Прием гликозидов имеет несколько направлений действия:
Сердечные гликозиды помогают отрегулировать работу миокарда
Врачу при назначении того или иного препарата с гликозидами необходимо выяснить какого эффекта от их действия требуется достичь для улучшения работы сердца.
Выделяют четыре основных эффекта:
Каждый гликозид позволяет отрегулировать работу миокарда. Зная, какие проблемы нужно исправить в его функционировании, врач подбирает препарат с нужным действием.
Препараты, содержащие гликозиды, имеют разное время воздействия. По такому принципу существует классификация гликозидов:
В критических ситуациях в основном применяют быстродействующие гликозиды для стабилизации работы сердца, а впоследствии переходят на поддержание работы миокарда с помощью препаратов средней или длительной продолжительности.
Препараты группы сердечных гликозидов представлены на рынке в большом ассортименте
На рынке предложен большой выбор лекарственных средств. Но есть несколько известных препаратов, которые зарекомендовали свою эффективность:
Все перечисленные препараты, содержащие сердечные гликозиды, имеют свои сходства и различия. Основные сходства:
Различия заключаются в следующем:
Сердечная недостаточность как острая, так и хроническая является показанием к применению сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды назначаются людям с проблемами сердца. Когда возникает , человека начинает испытывать неприятные ощущения:
Все они свидетельствуют о том, что сердце работает с перебоями и кровь плохо переносится. Начинаются сбои в работе других органов из-за нехватки питательных веществ и кислорода.
Гликозиды назначают в следующих случаях:
Препараты с гликозидами нормализуют состояние человека, устраняют отеки, одышку и другие последствия проблем с сердцем. В каждом отдельном случае требуется свое индивидуальное лечение.
В следующем видео смотрите о том, что такое сердечная недостаточность и что с ней делать:
У лекарственных средств с гликозидами имеются противопоказания. В данных ситуациях прием гликозидов категорически запрещен:
При наличии противопоказаний категорически запрещается применять гликозиды. В данном случае они только ухудшат состояние пациента.
Во избежание передозировки следует соблюдать правила приема сердечных гликозидов
Для гликозидов разной скорости действия есть разные правила приема. Для быстродействующих препаратов не требуется схемы приема. Они вводятся в моменты кризисных ситуаций и через некоторое время выводятся из организма.
Препараты, которые имеют длительное время действия, со временем накапливаются в организме. Чтобы не возникла передозировка гликозидами, и не ухудшилось состояние человека, нужно соблюдать некоторые правила приема:
Только лечащий врач подбирает оптимальную дозу и вид препарата исходя из индивидуальных проблем каждого пациента. Самолечение гликозидами недопустимо.
При несоблюдении режима дозировки и прием большой дозы сердечных гликозидов может возникнуть передозировка. Она сопровождается следующими симптомами:
Гликозиды являются токсичными веществами, поэтому принимать их следует очень аккуратно и соблюдать все рекомендации лечащего врача. Слишком большая доза гликозидов вызовет остановку сердца.
При первых признаках передозировки следует сразу вызвать скорую помощь. В больнице пациенту проведут полную очистку для выведения гликозидов из организма.
При одновременном приеме разных гликозидов необходимо время от времени проходить процедуру ЭКГ
Сердечные гликозиды следует принимать очень аккуратно. Каждый способ введения лекарства внутрь организма имеет свои правила, которые позволят добиться эффекта без риска осложнений.
Меры предосторожности:
Соблюдение этих правил позволит улучшить функционирование сердца и избежать неприятных последствий.
При правильно подобранном виде гликозидов и дозировке возможно улучшение работы сердца и состояния больного. Длительность наступления положительного эффекта от лечения зависит от степени тяжести сердечной недостаточности.
Прогноз лечения в зависимости от степени проблемы:
Одним из растений, содержащих сердечные гликозиды, является майский ландыш
Гликозиды содержатся практически во всех растениях. Но есть определенные виды растений, в которых содержится большое количество гликозидов и которые служат основным сырьем для их производства:
Сердечные гликозиды очень . Они помогают восстановить нормальное функционирование работы сердца даже в самых критических ситуациях. Они различаются по быстроте действия, по механизму и эффекту воздействия на сердечный миокард.
Какой вид гликозидов назначить решает только лечащий врач исходя из особенностей каждого человека. Строгое соблюдение всех правил приема препаратов с гликозидами позволит избежать передозировки и ее страшных последствий для организма.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ - кардиотоннческие средства из группы стероидных О-гликозидов. В природе С. г. содержатся в растениях 45 видов, относящихся к различным семействам (кутровым, лилейным, лютиковым, бобовым и др.), а также в кожном яде нек-рых жаб.
К С. г., наиболее широко используемым в современной мед. практике, относятся препараты наперстянки (см.), напр, дигитоксин (см.), дигоксин (см.), ацетилдигитоксин (см.), целанид (см.), лантозид и др., строфанта - строфантин (см.), ландыша (см.) - коргликон и настойка ландыша, горицвета (см.) - адонизид и экстракт горицвета сухой.
Молекула С. г. состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами "А,
В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транс-связп между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метиль-ная группа в положении С13 и гидроксильная группа в положении С14.
В зависимости от радикала при С10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при С5 и С17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при С16 - различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).
При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.
Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.
При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.
С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (уреже-ние частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.
В основе положительного инотроп-ного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила - скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конеч-но-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.
По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na+-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na+ и К+, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na+ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Са2+ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Са2+, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.
Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.
Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардио-миоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких - значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется пбявление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмо-тропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалие-мии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).
Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пурки-нье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.
В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлектор-но с барорецепторов синокаротид-ной и аортальной зон (синокардиаль-ный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.
С. г. вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.
Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.
Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).
Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.
С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.
При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.
При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.
С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.
При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомега л ии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.
С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи - Адамса - Стокса (см. Морганьи - Адамса - Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа - Паркинсона - Уайта (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром).
Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.
Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия С. г. на миокард.
Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефрактерного периода, может явиться одной из причин фатальной фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием С. г. могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможна синусовая аритмия, синоатриальная блокада, остановка синусного узла, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.
К внесердечным проявлениям интоксикации относятся жел.-киш., неврологические и нек-рые другие расстройства. Нарушения функций жел.-киш. тракта (анорексия, тошнота, рвота) наиболее часто развиваются у больных, принимающих С. г. перорально. Однако в ряде случаев эти нарушения отмечаются и при внутривенном введении препаратов. К неврол. нарушениям, вызываемым С. г., относятся невралгии, головные боли и др.
При длительном приеме С. г. возможна брадикардия (см.), усугубление сердечной недостаточности, потеря веса, нарушение цветового зрения (скотома, видение в желтом или зеленом цвете, белые ореолы вокруг объектов), развитие делирия (см. Делириозный синдром), вялость, бессонница (см.), головокружение (см.).
К числу редких осложнений, вызываемых С. г., относятся гинекомастия (см.), кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения (см.). Одной из главных причин интоксикации С. г. является передозировка препаратов. Развитию интоксикации способствует изменение фармакокинетики С. г. при нек-рых патол. состояниях, напр, при гипотиреозе, почечной или печеночной недостаточности. Чувствительность к С. г. повышена у лиц пожилого возраста, а также при кардиомиопа-тиях, гипоксии миокарда (напр., при остром инфаркте), нарушениях кислотно-щелочного состояния, особенно при алкалозе (см.), гипомагниемии и гиперкальциемии (см.). Чаще всего развитию интоксикации С. г. способствует истощение запасов калия под влиянием салуретиков и в связи с вторичным гиперальдостеронизмом (см.). К провоцирующим аритмии факторам можно отнести также электрическую кардиоверсию.
Развитию интоксикации способствует назначение лекарственных средств, усиливающих действие С. г., напр, препаратов кальция, или средств, увеличивающих концентрацию ионов кальция в крови, напр, хинидина на фоне терапии дигоксином. Отмена препаратов, ослабляющих эффекты С. г., напр, фенобарбитала, бутадиона, холести-рамина, препаратов калия, также может быть причиной усиления токсичности С. г.
При интоксикационных тахиаритмиях С. г. отменяют и назначают препараты калия, дифенин, кси-каин, p-адреноблокаторы, напр, ана-прилин. При наличии гипокалиемии (см.) назначают препараты калия, напр, калия хлорид внутрь (до 4-7 г в сутки) или внутривенно (на 5% р-ре глюкозы со скоростью 40 мэкв/час в течение 1-3 час.). Не рекомендуется назначать калий при атриовентрикулярной блокаде или гиперкалиемии. В таких случаях целесообразно применять дифенин.
Ксикаин весьма эффективен при желудочковых тахиаритмиях, возникающих при v интоксикации С. г. Однако его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. В последнем случае может потребоваться применение искусственного водителя ритма (см. Кардиостимуляция). Для терапии желудочковых аритмий, вызванных С. г., нельзя пользоваться электрической кардиоверсией, т. к. она может привести к фибрилляции желудочков. При появлении фибрилляции электрическая дефибрилляция (см.) является методом выбора.
При интоксикациях С. г. эффективны также донаторы сульфгидрильных групп, напр, унитиол, и препараты, связывающие ионы кальция и снижающие их содержание в сыворотке крови, напр, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты.
Библиография: Вотчал Б. Е. и Слуцкий M: Е. Сердечные гликозиды, М., 1973, библиогр.; Гацура В. В. и Кудрин А. Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983; М а ш к о fi- ски й М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 341, М., 1977; Сивков И. И. и Кукес В. Г. Хроническая недостаточность кровообращения, Д., 1973; Сычева И. М. и Виноградов А. В. Хроническая недостаточность кровообращения, с. 72, М., 1977; Cardiac diagnosis and treatment, ed. by N. O. Fowler, p. 1009, Hagerstown, 1976; Harrison’s principles of internal medicine, ed. by K. J. Is-selbacher a. o., p. 1064, N. Y., 1980; The heart, ed. by J. W. Hurst a. o., p. 1942, N. Y. a. o., 1978; Heart disease, ed. by E. Braunwald, p. 509; Philadelphia a. o., 1980; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman а. о., N. Y., 1980.
Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, можно разделить на несколько групп:
1) кардиотонические средства;
2) антиаритмические препараты;
3) средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, мозговое кровообращение;
4) гипотензивные и гипертензивные средства;
5) ангиопротекторы и гиполиподемические средства;
6) средства, ингибирующие и стимулирующие свертывание крови.
Кардиотонические средства широко используются для лечения сердечной недостаточности. Наряду с препаратами, стимулирующими сократительную деятельность миокарда (сердечными гликозидами), используются средства, уменьшающие нагрузку на миокард и облегчающие работу сердца, снижающие энергетические затраты сердечной мышцы и улучшающие ее функцию более экономной деятельностью. Такими средствами комплексной терапии являются прежде всего периферические вазодилататоры, уменьшающие пре– и постнагрузку на миокард путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления и расширения периферического сосудистого русла, а также диуретические средства, уменьшающие нагрузку на миокард, оказывая гиповолемическое действие, т. е. снижая объем циркулирующей плазмы крови. В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают средства, оказывающие общее положительное влияние на метаболитические процессы организма, включая метаболизм миокарда (анаболические гормоны, рибоксин и др.). В лечении острой сердечной недостаточности, кроме прессорных аминов, применяют современные адреномиметические препараты (дофамин, добутрекс) и кардиотоники коротроп (малринон).
Сердечные гликозиды.
К этой группе относятся лекарственные препараты, усиливающие сократимость миокарда. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные виды наперстянки (Digitalis purpurea L .) горицвета (Adonis vernalis L .), ландыш (Convallaria majalis L .), разные виды желтушника (Erysimum canescens Roth .), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe ), олеандр (Nerium oleander ), морозник (Helleborus purpurascens W. et K. ) и др. Механизм действия сердечных гликозидов связан с активностью фермента аденозинтрифосфатазы, обеспечивающей транспорт ионов калия, натрия, кальция. Они нормализуют нарушенный в сердечной мышце энергетический и электролитный обмен, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Терапевтический эффект сердечных гликозидов выражается в следующих изменениях работы сердца:
1) усиливается сила сердечных сокращений, систола становится более энергичной и короткой по времени, увеличивается ударный объем крови;
2) диастола становится более продолжительной. В камеры сердца поступает больше крови, сердцебиение замедляется;
3) замедление проводимости импульсов проявляется в отношении предсердно-желудочковых узла и пучка. Под влиянием сердечных гликозидов увеличивается диурез. Симптомы отравления сердечными гликозидами: брадикардия, а повышение возбудимости сердца способствует появлению тахикардии, экстрасистолий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости могут возникнуть трепетание желудочков, остановка сердца.
2. Гликозиды длительного действия
Сердечные гликозиды подразделяют на три группы.
1. Гликозиды длительного действия , при введении которых максимальный эффект при приеме внутрь развивается через 8-12 ч и продолжается до 10 дней и более. При внутривенном введении действие наступает через 30–90 мин, максимальный эффект проявляется через 4–8 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин и др.), обладающие выраженной кумуляцией.
2. Гликозиды средней продолжительности действия , при введении которых максимальный эффект проявляется через 5–6 ч и длится в течение 2–3 дней. При внутривенном введении наступает действие через 15–30 мин, максимальный – через 2–3 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целагид и др.), обладающие умеренной кумуляцией. Таким свойством обладают гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.
3. Гликозиды быстрого и короткого действия – препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7-10 мин. Максимальное действие проявляется через 1–1,5 ч и длится до 12–24 ч. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, практически не обладающие кумулятивными свойствами. Лечение сердечными гликозидами начинают с больших доз, назначаемых в течение 3–6 дней (фаза насыщения), до получения четкого терапевтического эффекта – уменьшения застойных явлений, устранения отеков, одышки, улучшения общего состояния. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, с учетом индивидуальных особенностей больного. В случае передозировки сердечных гликозидов назначают препараты калия – панангин, аспаркам.
Гликозиды длительного действия.
Дигитоксин (Digitoxin ).
Гликозид, получаемый из различных видов наперстянки (Digitalis purpurea L ., Digitalis Lanata Ehrh . и др.). Оказывает сильное кардиотоническое действие, увеличивает силу сокращения мышцы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений, обладает выраженными кумулятивными свойствами, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта.
Применение: хроническая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения ii и iii стадии.
Способ применения: назначают внутрь по 0,1 мг и per pectum по 0,15 мг 1–2 раза в день. В. Р. Д. – 0,5 мг, В. С. Д. – 1 мг.
те же, что и для других препаратов наперстянки.
Форма выпуска: таблетки по 0,0001 г № 10, суппозитории ректальные по 0,00015 г № 10.
Кордигит (Cordigitum ).
Экстракт из сухих листьев наперстянки пурпуровой, содержащей комплекс гликозидов.
Применяют при сердечной недостаточности по 0,4–0,8 мг 2–4 раза в день.
Побочные действия: при передозировке брадикардия – тошнота, экстрасистолия.
Противопоказания: острые эндокардиты, применяют осторожно при свежем инфаркте миокарда, нарушениях ритма.
Форма выпуска: таблетки по 0,8 мг № 10, суппозитории по 0,0012 № 10.
3. Гликозиды средней продолжительности действия
Лантозид (Lantosidum ).
Новогаленовый препарат, получаемый из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata ). Аналогичен спиртовым растворам комплекса гликозидов из наперстянки, но быстрее всасывается и обладает меньшим кумулятивным свойством.
Применение: хроническая недостаточность i-iii стадии, сопровождающихся тахикардией, тахиаритмией и мерцанием предсердий.
Способ применения: назначают внутрь по 15–20 капель 2–3 раза в день, при диспептических явлениях – микроклизмы, 20–30 капель, в 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. В. Р. Д. внутрь – 25 капель, В. С. Д. – 75 капель.
Форма выпуска: во флаконах-капельницах по 15 мл.
Целанид (Celanidum ).
Синоним: изоланид. Гликозид, полученный из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Eheh .). Действует на сердце подобно другим гликозидам наперстянки, дает быстрый эффект и мало кумулируется.
Применение: острая и хроническая недостаточность кровообращения, тахиаритмическая форма мерцания предсердий, пароксизмальная тахикардия.
Способ применения: принимают внутрь по 1 таблетке (0,25 мг) 2–3 раза в день; в/в по 1–2 мл 0,02 %-ного раствора 1–2 раза в сутки.
Побочное действие и противопоказания: те же, что и для других гликозидов наперстянки.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 мг № 30, ампулы по 1 мл 0,02 %-ного раствора № 10, флаконы по 10 мл 0,05 %-ного раствора.
Дигоксин (Digoxinum ).
Сердечный гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Применение, противопоказания: такие же, как у остальных препаратов этой группы.
Побочные действия: тошнота, рвота, потеря аппетита, тахикардия, бигеминия.
Форма выпуска: таблетки по 0,00025-0,0001 № 50, ампулы по 1 мл 0,025 %-ного раствора № 10. Список Б.
Мепросцилларин (Meproscillarin ).
Сердечный гликозид из морского лука. Увеличивает силу и скорость сердечных сокращений, незначительно замедляет частоту сердечных сокращений (ЧСС), AV-проводимость, при хронической сердечной недостаточности вызывает опосредованный вазодилатирующий эффект, снижает венозное давление, повышает диурез, уменьшает одышку, отеки.
Применение: хроническая сердечная недостаточность, в том числе при наличии нормо– или брадисистолической мерцательной аритмии.
Способ применения: средняя разовая доза – 250 мкг 2–3 раза в сутки, при необходимости – до 1 мг в сутки.
Побочные действия: брадикардия, av-блокада, нарушение сердечного ритма, анорексия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, усталость, головокружение. Реже бывают ксантопсия, снижение остроты зрения, скотомы, макро– и микропсия.
Противопоказания: абсолютные при повышенной чувствительности к препарату, относительные при выраженной брадикардии, изолированном митральном стенозе, остром инфаркте миокарда, нестабильной тахикардии, экстрасистолии, выраженных нарушениях функции печени, беременности, лактации.
Форма выпуска: таблетки по 250 мкг № 30.
4. Гликозиды короткого и быстрого действия. Нестероидные и синтетические кардиотоники
Гликозиды короткого и быстрого действия.
Строфантин К (Strophantinum K ).
Смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе, содержащих в основном строфантин К и строфантозид К. Оказывает систолическое действие, мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по предсердно-желудочковому пучку.
Применение: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пароксизмальная тахикардия. Вводят в/в по 0,5–1 мл 0,025 %-ного или 0,05 %-ного раствора в 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. В. Р. Д. – 1 мл 0,05 %-ного раствора, В. С. Д. – 2 мл 0,05 %-ного раствора.
Побочные действия: как у мепросцилларина.
Противопоказания: органические поражения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,025 %-ного и 0,05 %-ного раствора № 10. Список Б.
Коргликон (Corgliconum ).
Очищенный препарат из листьев ландыша майского. Аналогичен конваллятоксину и строфантину, но дает более продолжительный эффект.
Применение: хроническая и острая недостаточность, пароксизмальная тахикардия. Вводят медленно по 0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. В. Р. Д. – в/в 1 мл, В. С. Д. – 2 мл.
Побочные действия: те же, что и у строфантина.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06 %-ного раствора № 10. Список Б.
Нестероидные и синтетические кардиотоники.
Коротроп (Korotrop ).
Активное вещество – милринон лактат.
Применение: острая и хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Начинают с медленного внутривенного введения ударной дозы 50 мкг/кг массы тела, затем переходят на поддерживающую – 0,375-0,75 мкг/кг в 1 мин. Максимальная суточная доза – 1,13 мкг/кг массы тела.
Побочные действия: нарушение ритма сердца, стенокардия, гипотония, головная боль, аллергические реакции.
Форма выпуска: раствор для инъекций по 10 мл в ампулах № 10 (в 1 мл 1 г коротропа).
Эскандин (Escandin ).
Активное вещество – ибопамина гидрохлорид. Оказывает положительное инотропное действие, вызывает увеличение ударного и минутного объемов сердца, улучшает перфузию почек, увеличивает диурез, уменьшает нагрузку на миокард, снижает продукцию норадреналина, ренина и альдостерона, в терапевтических дозах не влияет на АД и ЧСС.
Применение: хроническая сердечная недостаточность. Дозу устанавливают индивидуально. Разовая доза – 50-200 мг, кратность приема 2–3 раза в сутки за 1 ч до еды.
Побочные действия: со стороны ЖКТ иногда тошнота, изжога, гастралгии, возможна тахикардия.
Противопоказания: желудочковые аритмии, феохромоцитома, беременность, лактация.
Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг № 30.
Добутрекс (Dobutrex ).
Активное вещество – добутамин гидрохлорид.
Применение: острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Способ применения: индивидуальный и корригирируется с учетом реакции больного. Скорость инфузии – от 2,5 до 10 мкг/кг в 1 мин. Возможно – до 20 мкг/кг в 1 мин, редко – 40 мкг/кг в 1 мин.
Побочные действия: нарушение ритма сердца, гипотония, стенокардия, одышка, флебит на месте введения.
Форма выпуска: концентрат для инфузий 20 мл во флаконе, 1 флакон содержит 250 мг активного вещества.
5. Антиаритмические препараты. Классификация
Антиаритмические препараты – лекарственные средства, оказывающие нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений, относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к разным фармакологическим группам. Но существует ряд препаратов, для которых основное действие – это нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмии. Подразделяются препараты на четыре группы (класса):
1) мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные) – I класс;
2) ?-адреноблокаторы – II класс;
3) препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон, симпатолитик орнид) – III класс;
4) блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) – IV класс.
I класс включает ряд препаратов, разделяющихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы:
1) подгруппа IА – хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид;
2) подгруппа IВ – местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;
3) подгруппа IС – аймалин, этацизин, аллапинин.
Антиаритмические препараты I группы.
Хинидина сульфат (Chinidini sulfas ).
Правовращающий изомер хинина.
Применение: пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцательной аритмии, экстрасистолии, стойкая мерцательная аритмия. Внутрь принимают по 0,1 4–5 раз в день, при необходимости – до 0,8–1,6 г в сутки.
Побочные действия: при передозировке – угнетение сердечной деятельности, тошнота, рвота, понос, иногда фибрилляция предсердий.
Противопоказания: декомпенсация сердечно-сосудистой системы, беременность.
Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,1 № 20.
Новокаинамид (Novocainamidum ).
Понижает возбудимость мышц сердца, подавляет эктопические очаги возбуждения, обладает местноанестезирующим свойством.
Применение: нарушения сердечного ритма.
Способ применения: внутрь назначают по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки; в/м – 5-10 мл 10 %-ного раствора, в/в (капельно) для купирования острых приступов – 2-10 мл 10 %-ного раствора в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида.
Побочные действия: коллатоптоидные реакции, общая слабость, головная боль, тошнота, бессонница.
Противопоказания: выраженная сердечная недостаточность, нарушение проводимости.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г № 20, ампулы по 5 мл 10 %-ного раствора № 10.
Аймалин (Ajmalinum ).
Применение: нарушения сердечного ритма, аритмия, вызванная дигиталисной интоксикацией, свежий инфаркт миокарда.
Способ применения: вводят в/м – 0,05-0,15 г в сутки, для купирования острого приступа тахикардии в/в – 2 мл 2,5 %-ного раствора в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия. Для устранения аритмии – принимают внутрь по 0,1 г 3–4 раза в день.
Побочные действия: слабость, тошнота, рвота, понижение АД, при в/в введении ощущение жара.
Противопоказания: тяжелые нарушения проводящей системы сердца, выраженная сердечная недостаточность, гипотония, воспалительные изменения миокарда.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,05 г № 200, ампулы по 2 мл 2,5 %-ного раствора № 10.
6. Антиаритмические препараты I и II класса
К I группе также относятся следующие препараты.
Этмозин (Aetmozinum ).
Применение: нарушение ритма, эффективен при передозировке сердечных гликозидов.
Способ применения: начальная доза – 75-200 мг в сутки (25–50 мг 3–4 раза в день) в зависимости от формы аритмии и переносимости. Поддерживающая терапия – уменьшенная доза на 1/3. Курс лечения – 7-45 дней.
Побочные действия: небольшая болезненность в эпигастрии, легкое головокружение.
Противопоказания: тяжелые нарушения проводящей системы сердца, выраженная гипотония, нарушения функции печени и почек, ингибиторы моноаминооксидазы.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,1 г № 50, 2,5 %-ный раствор в ампулах по 2 мл № 10.
Этацизин (Aethcizinum ).
Обладает антиаритмическим действием, местноанестезирующей и спазмолитической активностью.
Применение: аритмии различной этиологии.
Способ применения: назначают внутрь по 1 таблетке 3–4 раза в день независимо от приема пищи; в/в (время введения не менее 5 мин) – 2 мл 2,5 %-ного раствора в 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.
Побочные действия: головокружение, шум в ушах и голове, онемение и ощущение жжения губ и кончика языка, «сетка» перед глазами, при приеме внутрь пошатывание, нарушение аккомодации. В таких случаях прием прекращают.
Противопоказания: нарушения проводимости сердца, тяжелая сердечная недостаточность, гипотония.
Форма выпуска: раствор 2,5 %-ный в ампулах по 2 мл № 10, таблетки по 0,05 г, покрытые оболочкой, № 50.
Ритмилен (Rytmilen ).
Применяется так же, как этацизин, и при хирургических вмешательствах.
Способ применения: ритмилен быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, но существенных гемодинамических изменений не наблюдается, при в/в введении АД может снижаться. Начальная суточная доза внутрь – 0,2–0,3 г, далее в зависимости от состояния больного – 0,3–0,8 г в 3–4 приема. При в/м введении – по 0,001-0,002 г/кг массы тела.
Побочные действия: затруднение мочеиспускания, задержка мочи, сухость во рту, головная боль. При отмене явления исчезают.
Противопоказания: полная атриовентрикулярная блокада, кардиогенный шок, беременность, детский возраст.
Форма выпуска: капсулы по 0,1 № 100, 1 %-ный раствор в ампулах по 5 мл № 10, таблетки по 0,1 г № 100.
Антиаритмические препараты II группы.
Лидокаин (Lidocainum ).
Рассматривался в группе местноанестезирующих средств.
Аллапинин (Allapininum ).
Антиаритмический препарат, не обладающий отрицательным инотропным свойством, не вызывающий артериальной гипотензии, оказывающий местноанестезирующее и седативное действие. Применяется для лечения аритмии.
Способ применения: внутрь по 0,025 г, предварительно измельчив таблетки, за 30 мин до еды, запивая теплой водой. При отсутствии эффекта назначают по 0,025 г каждые 6 ч до 0,05 г на прием. Курс лечения индивидуален. Высшие дозы: разовая – 0,15 г, суточная – 0,3 г.
Побочное действие и противопоказания: такие же, как у ритмилена.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г № 30. К этой группе, кроме того, относятся тримекаин, мекситил, дифенин, пропафенон и др.
7. Антиаритмические препараты III класса
К этой группе относятся?-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор, аптин.
Анаприлин (Anaprillinum ).
Рассматривался в группе?-адреноблокаторы.
Вискен (Visken ).
Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие, обладает внутренней симпатомиметической активностью.
Применение: стенокардия, аритмия, гиперкинетический синдром, гипертоническая болезнь.
Способ применения: назначают в кардиологии – по 1 таблетке 3 раза в день (иногда 4 раза в день) после еды. Максимальная доза – 3 таблетки 3 раза в день.
Побочные действия: в начале лечения могут наступить брадикардия, спазм бронхов, головная боль, сонливость, головокружение, расстройство ЖКТ, тошнота, проходящие самостоятельно.
Противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, шок, синусовая брадикардия, легочное сердце, эфирный наркоз.
Форма выпуска: таблетки по 5 мг № 30.
Тразикор (Trasicor ).
Специфический блокатор симпатических?-адренорецепторов; обладает антиаритмическими свойствами.
Применение: нарушения ритма различного генеза, стенокардия.
Способ применения: назначают внутрь по 0,02 г 2–3 раза в день, при необходимости – 0,08-0,12 г в сутки.
Побочные действия: диспепсия, слабость, головокружение, сердечная недостаточность.
Противопоказания: бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада, брадикардия.
Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,08 г № 40.
8. Антиаритмические препараты IV класса
Препараты этой группы обладают антиадренергическими свойствами и не влияют на мембраны.
Кордарон (Cordarone ).
Урежает ритм сердечных сокращений. Приступы стенокардии исчезают или бывают реже.
Применение: хроническая коронарная недостаточность, аритмия.
Способ применения: вначале назначают по 0,2 г 3 раза в день во время или после еды. Через неделю – до 0,1 г 3 раза в день или по 0,2 г 2 раза в день. Курс лечения – 2–3 недели, повторно – через 1–2 недели. При аритмии вводят в/в.
Побочные действия: диспепсия, эйфория, повышенная раздражительность, при длительном применении – брадикардия.
Противопоказания: брадикардия, беременность, бронхиальная астма.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 г № 50, ампулы по 3 мл 5 %-ного раствора № 5.
Финоптин (Finoptin ).
Синонимы: Isoptin, Verpamil .
Действие такое же, как у кордарона, но еще обладает натрийуретическим и диуретическим свойством.
Применение: такое же, как у кордарона, кроме того, назначают для профилактики инфаркта миокарда и в постинфарктный период.
Способ применения: принимают внутрь по 0,04-0,08 г 3 раза в день, в/в – по 2–4 мл 0,25 %-ного раствора 1–3 раза в день.
Побочные действия: тошнота, головокружение.
Противопоказания: кардиогенный шок, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Комбинация с?-адреноблокаторами.
Форма выпуска: таблетки по 0,04 г № 100, 0,25 %-ный раствор в ампулах по 2 мл (5 мг) № 25.
Фенигидин (Phenihidinum ).
Синонимы: Corinfar, Adalar, Nifedipin . Применяют при ишемии сердца с приступами стенокардии, особенно в сочетании с гипертонией сублингвально по 0,02 г 2–3 раза в день. Поддерживающая доза – 0,01 г 3 раза в день. Курс лечения – 1–2 месяца. После приема препарата – лежачее положение в течение 30–60 мин. При гипотонии – по 0,01 г 3 раза в день с контролем АД.
Побочные действия: головная боль, сердцебиение.
Противопоказания: беременность.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 № 40.
К этой группе относится и орнид (Ornidum ).
Сердечные гликозиды (греч. glykys - сладкий) - безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.
Термином "сердечная недостаточность" обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрик-ция и гипертрофия миокарда.
Сердечной недостаточностью страдают 0,5-2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тысяч населения, летальность - от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.
Природные источники сердечных гликозидов - наперстянка пурпуровая (Западная Европа), наперстянка крупноцветная (Европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянка шерстистая (Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), желтушник раскидистый (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвет весенний (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыш майский (Европейская часть России. Кавказ), строфант Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морской лук (Средиземноморье).
Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вследствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.
Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799 гг.) "Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний". Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали "водянкой" и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0.12-0,36 г 2 раза в день) и схему применения ("назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время"). В книге также перечислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстянка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при "водянке" является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка графства Шропшир. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин.
В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С.А. Рейхом.
Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.
В этом же году профессор Петербургской военно-медицинской академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.
В конце XIX века крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника С.П. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял И.П. Павлов. Ученики С.П. Боткина и И.П. Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Н.А. Бубнов), морозника (Н.Я. Чистович), кендыря (Д.А. Соколов).
В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.
В 20-е годы XX века Н.В. Вершинин предложил заменить западноевропейскую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветной, во время Великой Отечественной войны Н.В. Вершинин, Е.М. Думенова, Д.Д. Яблоков ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие подобно строфантину лечебный эффект при острых расстройствах сердечной деятельности.
В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется 1 молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.
Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.
Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, -D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, - D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянки шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.
Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергид-рофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие.
Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении C 17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лак-тоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадие-нолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo ). Животные в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.
Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.
ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ
Влияние сердечных гликозидов на сердце
Сердечные гликозиды оказывают положительные инотропный, тонотропный. отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты.
Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. /s, род. падеж " inos - волокно, мускул; tropos - направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.
У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.
Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости более 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее наполнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, изменяя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокарда. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не развились проводящая система и нервный аппарат.
