Печеночная энцефалопатия. Острая печеночная недостаточность, острая слабость печени

К.в.н. Сотников Владимир Валерьевич

В целом печень выполняет более 500 различных функций, и ее деятельность пока не удается воспроизвести искусственным путем. Удаление этого органа неизбежно приводит к смерти в течение 1-5 дней. Однако у печени есть громадный внутренний резерв, она обладает удивительной способностью восстанавливаться после повреждений, поэтому человек и другие млекопитающие могут выжить даже после удаления 70% ткани печени.

Долька состоит из печеночных клеток — гепатоцитов, расположенных вокруг центральной вены. Гепатоциты объединяются в слои толщиной в одну клетку — т.н. печеночные пластинки. Они радиально расходятся от центральной вены, ветвятся и соединяются друг с другом, формируя сложную систему стенок; узкие щели межу ними, наполненные кровью, известны под названием синусоидов. Синусоиды эквивалентны капиллярам; переходя один в другой, они образуют непрерывный лабиринт. Печеночные дольки снабжаются кровью от ветвей воротной вены и печеночной артерии, а образующаяся в дольках желчь поступает в систему канальцев, из них — в желчные протоки и выводится из печени.

Портальная триада и ацинус. Ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока расположены рядом, у наружной границы дольки и составляют портальную триаду. На периферии каждой дольки находится несколько таких портальных триад.

Функциональной единицей печени считается ацинус.

Это — часть ткани, которая окружает портальную триаду и включает лимфатические сосуды, нервные волокна и прилегающие секторы двух или более долек. Один ацинус содержит около 20 печеночных клеток, расположенных между портальной триадой и центральной веной каждой дольки. В двумерном изображении простой ацинус выглядит как группа сосудов, окруженная прилегающими участками долек, а в трехмерном — похож на ягоду (acinus — лат. ягода), висящую на стебельке из кровеносных и желчных сосудов

Кровь с самой высокой концентрацией питательных веществ.

Гепатоциты погибают впервую очередь и восстанавливаются тоже в первую очередь

Кровь промежуточного «качества».

Кровь с самым низким содержанием. Питательных веществ 1-ые клетки погибают при центро-лобулярном некрозе

Воротная вена обеспечивает 75-80%, а печеночная артерия 20-25% общего кровоснабжения печени.

Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) потенциально обратимое расстройство нервной системы обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно клеточной недостаточности и или портосистемного шунтирования крови.

Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов:

при острой печеночной недостаточности,

циррозе печени,

липидозе печени у кошек,

врожденных портокавальных анастомозах,

важную роль играет печеночноклеточная (паренхиматозная) недостаточность.

Хроническая гепатоэнцефалопатия наблюдается у больных животных с портокавальным шунтированием или с патологией портальной вены (гепатопортальная микроваскулярная дисплазия)

Такса 2 года, асцит. Гипертрофия правой латеральной доли печени. Отсутствие кровотока в правой медиальной и левой латеральной доли

Нарушение портального кровотока у собаки породы Тосаину

Клиническая картина.

Глутамат.

Он синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобождается при помощи кальций зависимого механизма. Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается в глутамин при помощи глутаминсентитазы. При этом используется аммиак. Развивающееся при гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение содержания аммиака в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов.

Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному:

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный тонус на некоторых стадиях повышен. Могут быть судороги мышечные подергивания, у некоторых пациентов нарушается координация движений. Ухудшение состояния у некоторых пациентов бывает после приема пищи. Во время комы рефлексы ослаблены и исчезают. Наблюдается вялость, сонливость, понижение температуры тела

Исследование спинномозговой жидкости:

Специфических изменений в ликворе при гепатоэнцефалопатии не обнаружено.Может быть повышение белка

Возможно повышение глутамина.

Электроэнцефалография:

При гепатоцеребральной дистрофии у большинства пациентов наблюдаются изменения в ЭЭГ в виде медленных волн, могут быть высокоамплитудные дельта волны, эпилептическая активность. Этот метод помогает при диагностике печеночной энцефалопатии и оценке результатов лечения. Изменения на ЭЭГ выявляются на ранних этапах до появления клинических симптомов. Они неспецифичны и могут проявляться при других патологических состояниях, например при уремии.

Клинические варианты печеночной энцефалопатии:

Острая энцефалопатия
Хроническая энцефалопатия
Гепатоцеребральная дегенерация (Миелопатия)

Острая гепатоэнцефалопатия может развиться спонтанно под воздействием предрасполагающих факторов особенно у больных с билирубинемией и асцитом после удаления большого количества жидкости, что, по-видимому, связано с потерей воды и электролитов, способствуют развитию комы богатая белками пища, угнетение функции печеночных клеток, вызванные анемией и снижением печеночного кровоток пациент с острой энцефолопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функций печени происходят в следствии кровопотери, анестезии, шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут способствовать инфекционные заболевания особенно в тех случаях, когда они осложняются бактериемией. Кома может возникнуть из за богатой белками пищей или длительных запорах.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными, наиболее часто встречаются у йоркширских терьеров. Шунты могут быть приобретенными, они могут состоять из множества мелких анастомозов развившихся у больных циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В данном случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становиться очевидным, если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается. Данные энцефалографии могут помочь в постановке диагноза.

Миелопатия развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии. Связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпилептические припадки, а так же нарушение двигательной функции, синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга.

Патогенез печеночной энцефалопатии.

При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему. В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак, наиболее изученный фактор. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов.

Около половины аммиака поступающего из кишечника синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина.

В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефалопатии.

Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии.

При снижении активности печеночных систем обезвреживания аммиака основную роль детоксикации берут на себя мышцы, в которых аммиак связывается с образованием глутамина

Провоцирующие факторы печеночной энцефалопатии:

Баланс между образованием и обезвреживанием аммиака у пациентов с циррозом печени характеризуется значительной активацией систем печеночного и экстрапеченочного обезвреживания аммиака. В этих условиях любой, даже незначительный дополнительный (провоцирующий) фактор, действующий либо через активацию образования аммиака, либо путем снижения его обезвреживания, может повышать концентрацию аммиака относительно его исходного уровня и приводить к развитию энцефалопатии.

При пероральном получении солей аммония у некоторых пациентов может развиться гепатоэнцефолопатия.

Сама по себе гипераммонеимия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудорожного состояния.

Глутаматсвязывающая активность обнаружена практически во всех структурах мозга.

Наибольшее количество участков связывания находится в коре больших полушарий, гиппокампе, стриатуме, среднем мозге и гипоталамусе.

Основные реакции обезвреживания аммиака и механизм действия L-орнитин-L-аспартата.

ведущий фермент синтеза мочевины;

аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу;

орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины (орнитин включается в цикл мочевины на этапе синтеза цитруллина, аспартат — на этапе синтеза аргининосукцината). В качестве положительного эффекта ОА при циррозе печени рассматривается ингибирование им катаболизма белка в мышцах и нормализация аминокислотного состава крови. Таким образом, ОА стимулирует оба механизма обезвреживания аммиака (образование мочевины в печени и образование глутамина в печени и в мышцах), уменьшая его образование, что в целом способно обеспечить баланс между образованием и обезвреживанием аммиака при большинстве провоцирующих факторов ПЭ и в случаях спонтанно развивающейся ПЭ у пациентов со значительным снижением активности аммиакобезвреживающих систем

Ложные нейротрансмитеры.

Декарбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию беттафенилэтиламина, тирамина и октопамина-ложных нейротрансмитеров. Они замещают истинные нейромедиаторы.

Нарушения в соотношении амминокислот.

При заболеваниях печени повышается содержание триптофана в спинномозговой жидкости и головном мозге. Триптофан является предшественником нейромедиатора серотонина. Серотонин участвует в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга и цикла сон-бодрствования.

Другие нейротоксины.

К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты. Меркаптаны являются продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме они обезвреживаются печенью. При печеночно-клеточной недостаточности концентрация меркаптанов в крови повышается.

Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты.

Образуются из пищевых жиров под действием кишечных бактерий и в результате неполного распада жирных кислот в печени при печеночно-клеточной недостаточности. У пациентов с энцефалопатией обнаружены повышенные концентрации этих жирных кислот в крови Подобно меркаптанам, они действуют синергично с другими факторами: тормозят синтез мочевины в печени, чем способствуют гипераммониемии, вытесняют триптофан из связи с альбумином, что приводит к увеличению потока триптофана в головной мозг.

Диагностика гепатоэнцефалопатии.

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Концентрация аммиака в крови

Сывороточных желчных кислот

Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмол/л).

Врожденный портокавальный шунт у собаки йоркширский терьер.

При проведении портография необходимо также провести измерение давления в портальной вене. Нормальное портальное давление должно быть на уровне 8-13 см водного столба.

При повышении давления до 18-20 см возможно развитие асцита.

Приобретенный портокавальный шунт.

Ультразвуковая эхография.

Исследование с помощью ультразвука используется для идентификации внутрипеченочного шунта и для изучения системы печени и желчного пузыря, а также для исследования почек. В некоторых случаях наличия у собак внутрипеченочного шунта печень имеет малые размеры, вены печени очень малы или совсем неразличимы, а почечная лоханка увеличена. При правильном проведении этого исследования ультразвуковая диагностика может дать решающие данные в диагностике гепатоэнцефалопатии.

Биопсия печени.

Биопсию печени следует получать для того, чтобы можно было оценить другие проявления гепатопатии, такие как атрофия печени, диффузная жировая инфильтрация, цирроз, либо предциррозное состояние, фиброз,холангиогепатит и идиопатический липидоз у кошек.

Иногда гистологическое или даже цитологическое исследование носит решающий характер в диагностике и прогнозе заболевания, так как дает наиболее обьективные данные о морфологии печени, помогает дать наиболее правильную оценку возможности восстановления печени выбрать правильное лечение.

Исследование мочи.

Исследование мочи при подозрении на гепатоэнцефалопатию является обязательным. Наличие уратов в моче у молодого животного с высокой вероятностью говорит о наличии портокавального шунта и является показанием для проведения портографии. В моче определяются следующие показатели билирубин, уробилиноген, гемоглобин, кальций, фосфор, микроскопия осадка.

Ураты в моче у собаки с портокавальным шунтом.

1. Установление и устранение факторов способствующих развитию гепатоэнцефолопатии.

2. Меры направленные на снижение и образование, и адсорбцию аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке. Они включают в себя модификацию пищевых белков изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды.

3. Выбор метода лечения зависит от клинической картины. Острой или хронической гепатоэнцефолопатии.

Острая гепатоэнцефолопатия.

— выявляют факторы, способствующие возникновению гепатоэнцефолопатии

— очищают кишечник от азотсодержащих веществ. (Дают слабительное делают клизму)

— назначают безбелковую диету

— назначают лактулозу

— антибиотики (неомицин, метрогил, ванкомицин)

— поддерживают калорийность пищи, количество жидкости электролитный баланс. Для этого проводят инфузионную терапию.(с использованием препаратов гепасол, растворов Рингера, Хартмана.)

— Для лечения используют препараты солкосерил, ноотропные препараты, глюкокортикоиды (метилпреднизолон) препараты улучшающие реологические свойства крови стабизол, рефортан

— Препараты, стимулирующие обезвреживание аммиака Орнитин-аспартат.

Амероидный конскриктор.

Фармакодинамика:

Действие основано на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы метаболизма. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и в качестве энергетического источника для синтеза мочевины.

Сорбит в организме превращается во фруктозу и служит для восполнения энергетических затрат организма и для синтеза гликогена.

Рибофлавин (В2) превращается во флавин-мононуклеотид и флавин-аденин-динуклеотид. Оба метаболита фармакологически активны и в составе коферментов играют важную роль в окислительно-восстановительных реакциях.

Никотинамид переходит в депо в форме пиридин нуклеотида, который играет важную роль в окислительных процессах организма. Совместно с лактофлавином никотинамид участвует в промежуточных процессах метаболизма, в форме три-фосфопиридина нуклеотида — в синтезе белка. Снижает содержание сывороточных липопротеинов очень низкой плотности и низкой плотности и в тоже время повышает уровень липопротеинов высокой плотности, поэтому используется в терапии гиперлипидемий.

D-пантенол, как кофермент А, являясь основой промежуточных процессов метаболизма, участвует в метаболизме углеводов, глюконеогенезе, катаболизме жирных кислот, в синтезе стерола, стероидных гормонов и порфирина.

Пиридоксин (B6) является составной частью групп многих ферментов и коферментов, играет значительную роль в процессах метаболизма углеводов и жиров, необходим для образования порфирина, а также синтеза гемоглобина и миоглобина.

Хроническая энцефалопатия.

Ограничивают содержание белка в корме.

Обеспечивают опорожнение кишечника 2 раза в сутки

Закисляют содержимое кишечника, для того чтобы уловить аммиак (в виде NH4+) и ускорить его выведение из кишечника. Это достигается назначением лактулозы, которая также может быть использована в качестве без белкового источника энергии для кишечных микроорганизмов, снижая, таким образом, дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак 3 раза в день. Недавно было показано, что многообещающие результаты в деле контролирования гепатоэнцефалопатии может обеспечить родственное лактулозе вещество — лактитол, которое принимают в виде порошка

При ухудшении состояния переходят на лечение используемое при острой энцефалопатии.

Окклюзия шунтов.

Хирургическое устранение портокавального шунта может привести к регрессу тяжелой портосистемной энцефалопатии данный метод лечения можно применять при врожденных и приобретенных портокавальных шунтах.

Лечение собак гепатопортальной микроваскулярной дисплазией.

Как такового специфического лечения при данной патологии не существует.

Прогнозы зависят от степени выраженности клинических симптомов. Первоначально переводят на кормление с наименее вредными источниками протеинов растительные, и молочные белки добавляют лактулозу или лактитол.

Собакам со стойкими нейроповеденческими симптомами назначают антибиотики неомицин, метронидазол. У собак с выраженными симптомами прогноз осторожный вплоть до неблагоприятного. Собаки с гепатопортальной микроваскулярной дисплазией без симптомов имеют благоприятный прогноз вплоть до отличного. Но, тем не менее, рекомендуется пожизненное диетическое питание пожизненное.

Гепатопротекторы.

В отечественной литературе довольно часто встречается упоминание этой группы препаратов в лечении ПЭ. Приводятся описания отдельных случаев, серии случаев или открытых исследований. В большинстве публикаций отсутствует патогенетическое обоснование их применения в лечении ПЭ с позиции современной концепции ее патогенеза. Некоторые из этих препаратов в силу механизма их действия могут усиливать симптоматику ПЭ. Еще одним характерным признаком всех исследований по применению гепатопротекторов в лечении ПЭ является их низкое методологическое качество. Применение подобных препаратов создает серьезную этическую проблему: лечение пациентов проводится медикаментозными средствами с недоказанным эффектом. Такие лечебные вмешательства существенно затрудняют последующее лечение и ухудшают жизненный прогноз пациентов.

)
Печеночная энцефалопатия – это нейрофизиологическое нарушение, которое возникает вследствие печеночной недостаточности, а также при потере функции печени на 65-70% или при портосистемных шунтах (аномалии сосудов, при которых кровь поступает в системный кровоток, минуя печень).
В физиологическом состоянии печень играет роль защитного барьера для нейротоксинов, поступающих из желудочно-кишечного тракта.
85% аммиака из ЖКТ обезвреживается в ходе цикла Кребса в клетках печени. При нарушении барьерной функции печени нейротоксины поступают в центральную и периферическую нервную систему.
Патогенез печеночной энцефалопатии комплексный и несколько неоднозначный. В развитии заболевания принимают участие несколько факторов. Первичным фактором является аммиак; другие факторы, которые могут играть роль в комплексе с аммиаком, — это нарушение активности натирие-калиевой АТФ, снижение активности ферментов цикла мочевины, изменение нейромедиаторов, и увеличенные уровни бензодиазепиноподобных субстанций и нейромедиаторов.
75% кишечного аммиака производится в кишечнике при участии бактериальных уреаз – ферментов, которые превращают мочевину в аммиак. Большая часть мочевины в пищеварительной системе диффундирует из крови в просвет кишечника. Следовательно, основной метод управления печеночной энцефалопатией – это контроль мочевины и производства аммиака из мочевины в кишечнике. Создание кислой среды в кишечнике снижает функцию уреазы, популяцию бактерий, продуцирующих уреазу, и всасывание аммиака посредством превращения его в ионы аммония (NH4+).
Так как аммиак жирорастворим и беспрепятственно проникает в клетки через мембраны, он легко всасывается в пищеварительной системе. Однако, ионы аммония намного сложнее растворяются в жире и тяжело всасываются в ЖКТ. Следовательно, в кислой среде кишечника большая часть аммиака превращается в NH4+ и выделяется с фекалиями.
Диета (изменение источников и концентрации белков для снижения активности уреаз) – это другой важный фактор, способствующий уменьшению производства аммиака. В зависимости от изменения микрофлоры ЖКТ посредством изменения рН и диеты, с помощью антибиотиков можно регулировать количество бактерий, продуцирующих уреазу, в целях снижения синтеза аммиака.
Регуляция печеночной энцефалопатии предусматривает использование небольшого количества терапевтических препаратов в низких дозах. Если основная причина печеночной энцефалопатии – пртосистемные шунты, то операция поможет облегчить клиническое проявление заболевания. Часто печеночная энцефалопатия бывает полностью обратима, при условии, что первопричинное заболевание идентифицировано и вылечено.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ЖИВОТНЫХ К ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Портосистемные шунты (врожденная аномалия): молодые собаки. Предрасположенные породы: йоркширский терьер, мальтезе, ирландский волкодав, такса, миниатюрные шнауцеры, австралийская овчарка.
Приобретенные болезни печени и, как следствие, приобретенные портосистемные шунты или печеночная недостаточность: взрослые собаки и кошки.
Нецирротическая портальная гипертензия: доберман пинчер.
Хронические гепатиты у собак: вест-хайленд-вайт-терьер, коккер-спаниель, доберман-пинчер.
Дефекты метаболизма меди в печени (болезни накопления): бедлингтон-терьер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
В зависимости от первичной патологии, заболевание может протекать в острой или хронической форме, течение может быть прогрессирующим или эпизодическим.
Клинические признаки острой печеночной энцефалопатии обоснованы отеком головного мозга и являются результатом повышенного внутричерепного давления или грыжи головного мозга. Симптомы хронической печеночной энцефалопатии обоснованы изменениями в потребности головного мозга в энергии и скорости нервной реакции.
ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИ (ВЛАДЕЛЬЦЕМ ЖИВОТНОГО):
— Изменения в поведении (животное неадекватно взаимодействуют с окружающими: не играет, бесцельно бродит, забивается в угол, угнетено). Эти изменения эпизодичны и могут быть связаны по времени с кормлением высокобелковыми кормами. Они могут нарастать и снижаться в течение нескольких дней, месяцев или лет.
— Вялость;
— Приступы;
— Полиурия/полидипсия
— Рвота;
— Диарея;
— Анорексия.
ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ВРАЧОМ ПРИ ОСМОТРЕ:
Ранние симптомы
— Поведенческие изменения, связанные с диффузным нарушением функции мозга (неадекватная реакция на внешние раздражители, апатичность, снижение умственных способностей, изменение личности, ступор, брожение или манежные движения, судороги или атаксия, угнетение).
— Полиурия/полидипсия;
— Иктеричность
— Саливация
— Дегидратация.
Последующие симптомы
— Цереброкортикальная (центральная) слепота (животное не видит при нормальной реакции зрачков на свет);
— Коллапс и/или слабость;
— Тремор головы и мышц тела;
— Слюнотечение (реже у собак, чаще у кошек);
— Кома;
— Эпилептиформные приступы (реже у собак, чаще у кошек).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Минимальный перечень исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови и анализ мочи.
При этом наблюдается увеличение желчных кислот в сыворотке крови после кормления при нормальном или увеличенном их уровне до кормления, часто может наблюдаться гипоальбуминемия.
При голодании может повышаться концентрация аммиака.
У животных с портосистемными шунтами в клиническом анализе крови наблюдается эритроцитарный микроцитоз. Пойкилоцитоз бывает у кошек при заболеваниях печени. Повышение АЛТ и щелочной фосфатазы неспецифично (они могут быть в норме при конечной стадии цирроза или портосистемном шунте).
Вследствие нарушения цикла мочевины в печени снижается уровень азота мочевины крови. Из-за снижения мышечной массы и печеночной недостаточности снижен уровень креатинина. Может возникать гипокалиемия как результат сосудистой аномалии, тяжелой печеночной недостаточности или конечной стадии цирроза. Также в крови снижается уровень холестерина. В моче появляются кристаллы биурата аммония.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
— радиография брюшной полости может выявить малый размер печени у животных с конечной стадией цирроза или портосистемными шунтами;
— УЗИ брюшной полости идентифицирует аномальные сосуды, внутрипеченочную артерио-венозную фистулу или явления, связанные с заболеванием печени; микрогепатия.
— портография позволяет выявить аномальные сосуды;
— ангиография печеночной артерии может показать внутрипеченочную артерио-венозную фистулу;
— колоректальная сцинтиграфия определяет кровотечение в области печени;
— МРТ сосудов печени позволяет выявить портосистемные шунты;
— биопсия печени помогает идентифицировать первичное нарушение печени.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Печеночную энцефалопатию следует отличать от других метаболических энцефалопатий (гипогликемия, гипоксия, гиперосмотический сахарный диабет, уремия вследствие почечной недостаточности, ацидоз, алкалоз, дисбаланс электролитов, дефект ферментов цикла мочевины, митохондриальная энцефалопатия, эндокринные нарушения), внутрипеченочной артерио-венозной фистулы, нецирротической портальной гипертензии, токсической энцефалопатии (интоксикация этиленгликолем, свинцом, медью), внутричерепных поражений (новообразования, инфекции, воспаления, гранулематозный менингоэнцефалит, сосудистые, травматические), врожденных заболеваний ЦНС, дефицита тиамина.
ЛЕЧЕНИЕ
Начальное лечение
Первоначальное лечение направлено на восполнение жидкосного баланса организма, регуляцию дисбаланса электролитов и кислотно-щелочного баланса, а также снижение образования и всасывания токсинов в ЖКТ.
Выбор первоначальной терапии основан на первопричине заболевания. При сосудистой аномалии показана операция после предварительной медикаментозной стабилизации. Если подозревается нарушение функции печени, необходимо снизить до минимума введение препаратов, которое перерабатываются в печени.
При остром кризисе показана голодная диета. Далее кормление необходимо осуществлять через небольшие промежутки времени и малыми порциями. Источниками протеина должны быть в первую очередь молочные продукты (деревенский сыр, йогурт, тофу) и растительная пища. Необходимо повысить в рационе количество водорастворимых волокон (метамуцил, псиллиум), что способствует достижению нормальной консистенции и частоты стула. Увеличенное содержание углеводов до 50-60% снижает периферический глюконеогенез, который скорее способствует анаболизму белка, чем катаболизму. Следует ограничить количество белка в кормах: у собак 1,3-1,5 г/кг/день, у кошек 3,3-3,5 г/кг/день. При слишком низком уровне альбумина в сыворотке крови назначают высокопротеиновую диету. При этом количество протеина повышают на 0,5 мг/кг/день и через каждые 14 дней перепроверяют уровень протеина. Витаминные добавки (не содержащие метионин) обеспечат нормальный уровень тиамина.
Основное медикаментозное лечение
— Антибиотики (в комбинации с нерассасывающимися ферментированными углеводами). Используются для подавления грамотрицательной анаэробной микрофлоры, продуцирующей уреазу. К ним относятся неомицин, метронидазол, амоксициллин, ампициллин.
— Нерассасывающиеся ферментированные углеводы (синтетические). Они устойчивы к ферментам пищеварительного тракта млекопитающих, утилизируются бактериями и превращаются в ацетаты и другие органические кислоты. К таким лекарствам относится лактулоза (лактусан, дюфалак). Лактулоза снижает активность уреаз, популяцию уреазопродуцирующих бактерий, увеличивает переход аммиака в ионы аммония. Кроме того, лактулоза сокращает время контакта пищевых масс с уреазами и аммиака с эпителием ЖКТ, повышает бактериальную фиксацию аммиака.
— Клизмы. Начинают с очистительных клизм (могут быть использованы теплые изотоническе растворы электролитов) для удаления каловых масс, затем продолжают удерживающими клизмами (нерассасывающиеся ферментированные углеводы, неомицин, метронидазол). При необходимости клизмы можно повторять до 3 раз в день.
Препараты для контроля кровотечения в ЖКТ
У пациентов с печеночной энцефалопатией часто встречаются язвы в пищеварительном тракте. Кровь служит источником большого количества белка, что приводит к увеличению синтеза аммиака. Препаратами, действующими на язвы ЖКТ, являются омепразол, сукральфат, Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин).
Препараты для лечения рвоты (антиеметики) — метоклопрамид, ондансетрон.
Противосудорожные препараты
В качестве антиконвульсантов первого выбора применяют диазепам, пропофол, калия бромид, фенобарбитал.
Препараты для снижения внутричерепного давления — маннитол, фуросемид.
Альтернативное (факультативное) лечение
— микроорганизмы лактобациллы;
— живые йогуртные культуры;
— Enterococcus faucium;
— Укрепляющие клизмы;
— Абдоминоцентез (при асците);
— Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов);
— повышение метаболизма аммиака (бензоат натрия, орнитина аспартат);
— Устранение нехватки цинка (т.к. 3 из 5 ферментов, отвечающих за превращение аммиака в мочевину, цинкозависимы);
Поддерживающее лечение
Правильная инфузионная терапия важна для предотвращения дегидратации, которая может обострить печеночную энцефалопатию. Дегидратация ведет к увеличению азота мочевины крови, излишнее количество системной мочевины мигрирует в кишечник и превращается в аммиак. Чтобы проверить эффективность инфузионной терапии, необходимо взвешивать животное 1-2 раза в день, измерять окружность живота и центральное венозное давление, кровяное давление и параметры крови.
— Кристаллоидные растворы (0,9% хлорид натрия с 2,5-5,0% декстрозой). Введение этих растворов способствует всасыванию почками ионов хлора и натрия вместо ионов HCO3-, что помогает устранить метаболический ацидоз. При асците рекомендовано введение растворов с меньшей конценрацией натрия и хлора для предотвращения портальной гипертензии (0,45% хлорид натрия и 2,5% декстроза).
— Коллоидные растворы. При уровне альбумина ниже 1,5 г/дл рекомендована плазма крови.
— Калийные добавки (животным с гипокалиемией). Их применение может привести к метаболическому алкалозу, который способствует синтезу аммиака, а не NH4+; к увеличенной потере Н+ в почках и последующему алкалозу, увеличению реабсорбции аммиака в почках, снижению почечной концентрации и последующему усилению диуреза и потенциальной дегидратации.
ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
— изменение альбумина для профилактики гипоальбуминемии;
— изменение уровня глюкозы в крови;
— измерение уровня электролитов, особенно калия, т.к. гипокалиемия увеличивает содержание аммиака в крови;
— измерение газов крови;
— исследование на инфекции мочевых путей;
— контроль дефекации;
— исследование и лечение кровотечения в ЖКТ;
— рН кала (норма до 6,0);
— измерение температуры тела животного (лихорадка может быть показателем эндотоксемии или септицемии);
ДОМАШНИЙ КОНТРОЛЬ ЖИВОТНОГО
Домашний контроль животного включает отслеживание любых изменений в поведении, консистенции стула, диеты.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от тяжести первоначального заболевания. Если заболевание печени возможно вылечить, симптомы печеночной энцефалопатии обычно обратимы. На прогноз также могут оказывать влияние одновременное наличие другого заболевания, инфекции, уремия (увеличивается азот мочевины крови и уровень токсинов), асцит, конечная стадия цирроза печени.

По материалам сайта www.merckmanuals.com

Печень исполняет в организме кошки несколько функций. Печень обладает большим запасом прочности, способна к регенерации и имеет функциональные резервы, что обеспечивает её определённую защиту от необратимых повреждений. Однако, печень подвержена заболеваниям, связанным с её ролью в метаболизме - детоксикации и хранению различных токсичных соединений.

Симптомы болезней печени могут быть различными. Среди них - потеря аппетита, тошнота, язвы желудка, диарея, лихорадка, проблемы со свёртываемостью крови, желтуха, вздутие живота, чрезмерные мочевыделение и жажда, изменения размеров печени, потеря веса, а иногда и желудочно-кишечные кровотечения.

Печеночная энцефалопатия - неврологический синдром, который наблюдается при многих заболеваниях печени. Симптомы печеночной энцефалопатии у кошек включают в себя головокружение, бесцельные перемещения, слабость, нарушение координации, слепоту, чрезмерное слюнотечение, агрессию, деменцию, судороги.

Асцит - заболевание, при котором в брюшной полости кошки скапливается жидкость. При заболеваниях печени к асциту приводит сочетание высокого кровяного давления в печени и расстройство солевого и водного обмена. Отёк можно контролировать с помощью диуретиков (лекарств, снижающих количество воды, выводимой с мочой), отсосу жидкости через специальную иглу, комбинацией этих методов.

Печеночный липидоз у кошек.

Печеночный липидоз относится к распространённым у кошек заболеваниям печени. Избыточное накопление жира (триглицеридов) в печени вызывает печёночную недостаточность. Причина пока неизвестна, но замечено, что болезнь связана с периодом плохого аппетита (от нескольких дней до нескольких недель), особенно у кошек с ожирением . Среди факторов, вызывающих потерю аппетита - изменение диеты (ведущее к снижению веса) или другие стрессовые события, такие как переезды, путешествия, гибель других животных или смена хозяина. Печеночный липидоз может быть связан с болезнями обмена веществ (например, сахарный диабет) или с нарушениями пищеварения, вызывающими потерю аппетита.

Симптомы печеночного липидоза у кошек варьируются в широких пределах, включая в себя сильное похудение (свыше 30 - 40% веса) из-за потери аппетита, рвоту, вялость и диарею. Обычно наблюдаются признаки печеночной энцефалопатии, редко кровотечения (чаще на поздних стадиях болезни). Часто наблюдаются пожелтение или бледность слизистых оболочек, чрезмерное слюнотечение, увеличенная печень, ухудшение общего состояния кошки при сохранении жира в брюшной полости.

Лечение печеночного липидоза у кошек, в основном, поддерживающее, пока не будет найдено первичное заболевание. Для устранения обезвоживания кошкам вводят жидкость. Важно, как можно быстрее восстановить режим питания, поэтому иногда ветеринары прописывают кошкам стимуляторы аппетита. Однако, чаще требуется установка трубочки для питания. Когда кошка сможет есть, назначается сбалансированная богатая белком, калорийная диета. В тех случаях, когда у кошки наблюдаются признаки печеночной энцефалопатии, диета должна быть, напротив, низкопротеиновой. В первое время кошку кормят часто, но малыми дозами. Если заболевание выявлено вовремя и лечение начато без промедления, а первичное заболевание удалось выявить (и оно излечимо) - прогноз выздоровления считается хорошим.

Воспалительные заболевания печени у кошек.

Воспалительные заболевания печени - вторые по частоте из встречающихся у кошек. Чаще всего встречаются два заболевания - Холангиогепатит (острый и хронический) and .

Холангиогепатит у кошек.

Холангиогепатит - это воспаление желчевыводящих путей (протоков, соединённых с желчным пузырём) проходящих в печень кошки. При холангиогепатите кошки могут страдать и от других расстройств пищеварительной системы, таких как воспаление кишечника или панкреатит .

Острый (кратковременный) холангиогепатит часто связан с бактериальной , грибковой или протозоальной инфекцией , реже заражением печени трематодами. Симптома, как правило, появляются на короткий срок и включают в себя лихорадку, увеличение печени, боли в животе, желтуху, вялость, рвоту, плохой аппетит и потерю веса. Лечение состоит во введении жидкостей для устранения обезвоживания и длительный курс приёма антибиотиков (от 3 до 6 месяцев), чтобы вылечить инфекцию. При наличии непроходимости между печенью и желчным пузырём, для восстановления нормальных функций требуется проведение хирургической операции.

Хронический (долговременный) холангиогепатит может быть разновидностью острого холангиогепатита, иммуноопосредованным заболеванием, а также болезнью, вызванной некоторыми тяжёлыми инфекциями - кошачьим инфекционным перитонитом , лейкемией , токсоплазмозом или трематодами. Хронический холангиогепатит чаще встречается среди Персидских кошек, чем у кошек других пород. Наиболее распространённым симптомом являются вздутие живота и желтуха, а также воспаление лимфатических узлов. Другие признаки совпадают с симптомами острого холангиогепатита. Заболевание может прогрессировать до цирроза печени (конечная стадия заболевания). Лечение проводится вливанием питательных жидкостей, антибиотиками и другими медикаментами по назначению ветеринара. Часто назначается лечение кортикостероидными препаратами, чтобы устранить иммунную часть заболевания. На начальных этапах многие кошки хорошо реагируют на лечение, у других наблюдаются рецидивы, некоторым лечение, к сожалению, не помогает и кошки гибнут.

Лимфоцитарный портальный гепатит у кошек.

Лимфоцитарный портальный гепатит - это воспалительное заболевание печени, не связанное с холангиогепатитом. Причины болезни неясны, но, вероятно, связаны с нарушением иммунных функций организма кошки. Болезнь чаще наблюдается у кошек, страдающих от гипертиреоидизма. Симптомы включают в себя потерю аппетита, похудение, частую рвоту, диарею, вялость и лихорадку. У примерно половины кошек при лимфоцитарном портальном гепатите увеличивается печень. Лечение, проводимое антибиотиками и иммуноподавляющими средствам, проходит с переменным успехом, поэтому ветеринар корректирует лечение с учётом самой актуальной информации о состоянии кошки.

Воздействие отравляющих веществ на печень кошки.

Так как печень участвует в метаболизме лекарств, некоторые препараты могут вызывать у кошек дисфункции печени. Специфические признаки и эффекты связаны с конкретными медикаментами и их дозами. Во многих случаях ветеринар при назначении лечения должен учитывать потенциальную опасность лекарства для печени и наблюдать за кошкой для выявления каких-либо признаков снижения или изменения функций печени. Среди веществ, являющихся для печени токсичными - тяжёлые металлы, некоторые гербициды, фунгициды, инсектициды, яды для грызунов, афлатоксины (вырабатываемые грибками), некоторые грибы и сине-зеленых водоросли.

Если кошка случайно получила повышенную дозу лекарства или плохо реагирует на предписанную дозу, или проглотила ядовитые вещества - необходимо немедленно обратиться к врачу. При необходимости ветеринар предпримет действия, направленные на снижение абсорбции отравляющих веществ. В зависимости от ситуации у кошки вызывают рвоту, применяют активированный уголь, промывают желудок, или назначают соответствующее противоядие. Любая информация связанная с возможным токсином может помочь врачу выбрать правильный способ лечения.

Портосистемные шунты у кошек.

Портосистемные (или портокавальные) шунты являются врождёнными дефектами печени. Однако, в некоторых случаях они могут образовываться в следствие некоторых болезней - в таких случаях их называют приобретёнными шунтами. Симптомы портосистемных шунтов у кошек включают в себя сильную жажду, рвоту и понос . Обычно наблюдается скопление жидкости в брюшной области (асцит). Лечение основного заболевания, наряду с наложением специальной ленты вокруг каудальной полой вены (чтобы слегка поднять давление крови вне печени, уменьшив шунтирование), может дать положительный эффект для некоторых кошек.

Инфекционные заболевания печени у кошек.

Кошачий инфекционный перитонит вызывают вирусы. Заражение ведет обширным воспалениям в брюшной области, включая печень, кровеносные сосуды (васкулит). Обычными симптомами являются желтуха, абдоминальный выпот (скопление жидкости), рвота, диарея и лихорадка.

Большинство случаев грибковых инфекций, вызывающих нарушение функций печени, приходятся на кокцидиомикоз и гистоплазмоз . При поражении печени симптомы включают в себя вздутие брюшной области, желтуху и увеличение печени. Кокцидиомикоз лечат антигрибковыми препаратами (курс - от 6 до 12 месяцев), но рецидивы иногда случаются. Гистоплазмоз также лечат противогрибковыми средствами. Прогноз лечения зависит от тяжести болезни и может быть плохим.

Некоторые заболевания, затрагивающие эндокринные железы могут быть причиной проблем с печенью у кошек. Среди таких болезней - сахарный диабет и гипертиреоидизм .

Для кошек с сахарным диабетом увеличивается риск развития печёночного липидоза, так как диабет увеличивает метаболизм и мобилизацию липидов, в том числе и некоторых липидов из группы водорастворимых жиров и жироподобных химических веществ, которые являются источниками топлива для организма. Однако, когда в печени собирается слишком много липидов, её функции нарушаются. Эту проблему иногда удаётся исправить с помощью заменителей инсулина.

У кошек с гипертиреоидизмом в печени повышается уровень определённых энзимов и, в некоторых случаях, чрезмерно возрастает количество билирубина (желтый желчный пигмент). У таких кошек заметна желтуха. Уровень энзимов в печени почти всегда возвращается к норме, после излечения основного заболевания.

Гепатокожный синдром у кошек.

Гепатокожный синдром (Hepatocutaneous syndrome) - редкое, хроническое, прогрессирующее и обычно фатальное дерматологическое заболевание. Часто одновременно с ним у кошек наблюдается сахарный диабет. Типичными признаками являются образование корочек и нарушений кожи на ступнях, ушах, вокруг глаз кошки. У кошек также отмечается плохой аппетит, потеря веса и вялость. Лечение может включать в себя противогрибковые средства и антибиотики для лечения инфекций кожи, добавки цинка и витаминов, диету с высоким содержанием протеинов, инсулин для контроля сахарного диабета и очищение поврежденной кожи. К сожалению, в настоящее время лечение малоэффективно и прогноз выздоровления - от маловероятного до плохого.

Кисты в печени у кошек.

Кисты в печени могут быть приобретёнными (обычно одиночные) или присутствовать с рождения (обычно множественные). Врождённый поликистоз печени чаще отмечается у Персидских кошек. Кисты часто остаются незамеченными, но иногда они начинают увеличиваться, вызывая вздутие в брюшной области и другие признаки болезни - вялость, рвоту и повышенную жажду. Иногда ветеринару удаётся нащупать безболезненные образования в брюшной области. Кисты определяются с помощью рентгена или УЗИ, но для точной диагностики необходима биопсия. Хирургическое удаление кист обычно даёт положительный результат.

Рак печени у кошек.

Опухоли, изначально образующиеся в печени (первичные опухоли) у кошек встречаются гораздо реже, чем распространившиеся на печень из других органов тела. Первичные опухоли чаще возникают у кошек старше 10 лет и могут быть как доброкачественными, так и злокачественными . Метастазирующие опухоли печени у кошек встречаются значительно реже, чем у собак. Опухоли, образующиеся в печени, относятся к видам, распространяющимся из поджелудочной железы, кишечника, а также к почечно-клеточным карциномам. Метастатические опухоли обычно возникают в нескольких местах.

Кошки с опухолями печени обычно отказываются от еды и малоподвижны. Из-за печеночной энцефалопатии, низкого уровня сахара в крови, или распространение рака на мозг могут развиваться судороги. При физикальном обследовании может быть обнаружено увеличение печени или брюшной полости. Слизистые оболочки могут быть бледными (из-за кровотечений или анемии, вызванными хронической почечной недостаточностью) или желтушными. Для подтверждения диагноза проводят биопсию. Если поражена одиночная доля печени, рекомендуется её хирургическое удаление. Химиотерапия может дать результат для некоторых видов рака. Для первичных опухолей, при которых поражены несколько долей печени кошки - неблагоприятный, так как эффективное лечение пока недоступно.

Гепатический амилоидоз у кошек.

Амилоид - это белок, который имеет неправильное строение. Такой белок вызывает повреждения, вытесняя нормальные клетки. Амилоидоз - наследственное заболевание Абиссинских , Сиамских и Ориентальных кошек. У некоторых кошек симптомов амилоидоза может не быть, у других возможно ухудшение аппетита, повышенная жажда и мочеиспускание, тошнота , желтуха и увеличение печени. Поражённые кошки могут терять сознание, у них бледный цвет слизистых оболочек из-за разрывов печени и последующих кровотечений. Диагностика амилоидоза проводится по идентификации амилоидов в образцах тканей печени, взятых на биопсию. Амилоидоз является прогрессирующим заболеванием, прогноз лечения - плохой, особенно, если заболевание обнаружено поздно.

Болезни желчного пузыря у кошек.

Печень выделяет желчь, субстанцию, помогающую пищеварению, абсорбции жиров и выводу некоторых вредных веществ из организма. Желчь сохраняется в желчном пузыре кошки и попадает в двенадцатиперстную кишку через желчный проток.

Желтуха (желтый оттенок, заметный на коже, слизистых оболочках и глазах) часто является главным признаком заболеваний желчного пузыря и желчных протоков у кошек. Исключением является рак желчного пузыря, который не сопровождается желтухой.

Непроходимость желчных протоков у кошек.

Непроходимость желчных протоков часто вызывается заболеваниями поджелудочной железы. Опухоли, воспаления или фиброз поджелудочной железы могут оказывать сжимающее воздействие на протоки. Диагностика основывается на лабораторных анализах, рентгеновских и УЗИ снимках, свидетельствующих о проблемах с поджелудочной железой кошки. Успешное лечение панкреатита часто позволяет устранить непроходимость желчных протоков. Если непроходимость остаётся, может потребоваться хирургическая операция для соединения желчного пузыря с кишечником. Непроходимость часто вызывают камни, образующиеся в желчном пузыре, в большинстве таких случаев желчный пузырь у кошки приходится удалять. Рак поджелудочной железы, желчных протоков, печени, кишечника и лимфатических узлов также может вызывать непроходимость. Для подтверждения диагноза требуется проведение биопсии. Хирургические методы лечения рака могут давать временный эффект, но выздоровления добиться не позволяют.

Воспаление желчного пузыря у кошек.

Воспаление желчного пузыря (холецистит) обычно происходит из-за бактериальных инфекций, начинающихся в кишечнике и поднимающихся по желчным протокам или разносимых с кровью. Потеря аппетита, боли в брюшной области, желтуха, лихорадка и тошнота являются обычными симптомами воспаления желчного пузыря у кошек. При воспалении у кошки возможен шок.

Воспаление также может распространиться на окружающие ветви желчных протоков и печень. Диагноз подтверждается по результатам биопсии на бактериальные культуры и анализу образцов тканей. Лечение обычно осуществляется удалением желчного пузыря и назначением курса антибиотиков, чтобы устранить инфекцию. Если лечение начато своевременно - прогноз благоприятный, на поздних стадиях болезни прогноз ухудшается.

Камни в желчном пузыре у кошек.

Камни в желчном пузыре редко вызывают заболевания у кошек, они обычно образуются при воспалениях желчных протоков. Симптомы включают в себя рвоту, желтуху, боли в брюшной области и лихорадку. Лечение состоит в удалении камней и назначении соответствующих антибиотиков.

Источник: Материалы конференции "Ветеринарная медицина - теория, практика и обучение, СПб, 2006 г.

Печёночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) потенциально обратимое расстройство нервной системы обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно клеточной недостаточности и или портосистемного шунтирования крови.

На сегодняшний день патогенез гепатоэнцефалопатии неясен, наблюдается сложный комплекс нарушений ни одно из которых не обеспечивает исчерпывающего объяснения.

Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов, при острой печеночной недостаточности, циррозе печени, липидозе печени у кошек, врожденных портокавальных анастомозах, важную роль играет печеночноклеточная (паренхиматозная) недостаточность.

Различные симптомы печеночной энцефалопатии, вероятно, отражают количество и тип образующихся метаболитов. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга, заторможенность и сонливость, характерны для хронической энцефалопатии, иногда понижение температуры тела, повреждение астроцитов нарушение гематоэнцефалического барьера, что в свою очередь может привести к осложнениям воспалительного характера в ЦНС.

Клиническая картина

При печеночной энцефалопатии поражаются практически все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов включающих в себя неврологические и психические нарушения. Разнообразие клинических симптомов при гепатоэнцефалопатии связано с повреждением глутаматных рецепторов. Глутамат синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобаждается при помощи кальций зависимого механизма. Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается глутамин при помощи глутаминсентитазы. При этом используется аммиак. Развивающееся при гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение содержания аммиака в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов. Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный тонус на некоторых стадиях повышен. Могут быть судороги мышечные подергивания, у некоторых пациентов нарушается координация движений. Ухудшение состояния у некоторых пациентов бывает после приема пищи. Во время комы рефлексы ослаблены и исчезают. Наблюдается вялость, сонливость, понижение температуры тела.

Исследование спинномозговой жидкости

Специфических изменений в ликворе при гепатоэнцефалопатии не обнаружено.

Возможно повышение глутамина.

Электроэнцефалография

Клинические варианты печеночной энцефалопатии.

Острая энцефалопатия

Острая гепатоэнцефалопатия может развиться спонтанно под воздействием предрасполагающих факторов особенно у больных с билирубинемией и асцитом после удаления большого количества жидкости, что повидимому связано с потерей воды и электролитов, способствуют развитию комы богатая белками пища, угнетение функции печеночных клеток вызванные анимией и сниженим печеночного кровотока. Больные с острой энцефолопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функций печени происходят в следствии крвепотери, анестезии, шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут способствовать инфекционные заболевания особенно в тех случаях когда они осложняются бактеримией. Кома может возникнуть из за богатой белками пищей или длительных запорах.

Хроническая энцефолопатия.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными наиболее часто встречаются у йоркширских терьеров. Шунты могут быть преобретенными, они могут состоять из множества мелких анастомозов развившихся у больных циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В данном случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становиться очевидным если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается. Данные энцефолографии могут помочь в постановке диагноза.

Гепатоцеребральная дегенерация.(Миелопатия)

Миелопатия развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии. Связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпелептические припадки, а так же нарушение двигательной функции синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга.

Патогенез.

Метаболическая теория развиния гепатоэнцефолопатии основывается на обратимости ее основных расстройств при обширных церебральных нарушениях. Не существует единственного метаболического нарушения вызывающего гепатоэнцефолопатию в основе ее лежат снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как в следствие печеночноклеточной недостаточности так и значительного шунтирования, а так же нарушения метаболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмитерных систем. В патогенезе гепатоэнцефолопатии участвуют несколько нейротоксинов особенно аммиак и несколько нейромедиаторных систем взаимодействующих между собой. У каждого больного находящегося в состоянии комы или прикомы кровь может попадать из воротной вены в системные вены минуя печень и не проходя детоксикацию. У больных с нарушением функции гепатоцитов например при остром гепатите, кровь шунтируется внутри печени. Поврежденные гепатоциты не в состоянии в полной мере проводить детоксикацию крови портальной системы, поэтому кровь поступает в печеночные вены с токсинами. При циррозе кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям поступает в системные вены. Кроме того в пораженной циррозом печени вокруг долек образуются портопеченочные анастомозы венозные анастомозы, которые функционируют как внутрипеченочные шунты.

Аммиак и глутамин.

В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак наиболее изученный фактор.аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около пловины аммиака поступающего из кишечника синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефолопатии. Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии. Уровень аммиака повышен в крови у 90% пациентов, содержание его в головном мозге может быть тоже повышено. При пероральном получении солей аммония у некоторых пациентов может развиться гепатоэнцефолопатия. Сама по себе гипераммонеимия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудрожного состояния. При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатара) истощается и происходит накопление глутамина. Содержание глутамина и альфакетаглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью гепатоэнцефалопатии. Трудно оценить вклад аммиака в развитие гепатоэнцефолопатии, так как при этом состоянии наблюдается изменение в других нейромедиаторных системах. У 10% пациентов уровень аммиака нормальный. Производные метионина, особенно меркаптаны вызывают гепатоэнцефалопатию, поэтому использование метионина в качестве лекарственного препарата недопустимо. Имеются данные что при гепатоэнцефалопатии некоторые токсины такие как аммиак, жирные кислоты, фенолы, меркаптаны действуют как синергисты.

Ложные нейротрансмитеры.

При гепатоэнцефолопатии передача импульсов в катехоламиновых и допоминовых синапсах головного мозга подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма предшественников нейромедиаторов в головном мозге. Декорбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию беттафенилэтиламина, тирамина и октопамина-ложных нейротрансмитеров. Они замещают истинные нейромедиаторы. Изменение доступности предшественников медиаторов препятствует нормальной нейропередачи. У больных с заболеваниями печени возрастает содержание в плазме ароматических аминокислот- тиразина, фенилаланина, триптофана, что обусловлено нарушением их дезаминированием в печени. Одновременно понижается содержание аминокислот с разветвленной цепью-валина, лейцин, изолейцина, связанное с увеличением их метаболизма скелетных мышцах и почках в результате гиперинсулинимии, характерной хронической печеночной недостаточностью. Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. Нарушение их соотношения в плазме позволяет ароматическим аминокислотам проникнуть через нарушенный гематоэнцефалический барьер. Высокий уровень фенилаланина в головном мозге приводит к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмитеров фенилэтаноламина и октопамина. При заболеваниях печени повышается содержание триптофана в спинномозговой жидкости и головном мозге. Триптофан является предшественником нйромедиатора серотонина. Серотонин участвует в регляции уровня возбуждения коры головного мозга и цикла сон-бодрствования. При гепатоэнцефолопатии наблюдаются другие нарушения метаболизма серотонина. Является ли нарушение в этой системе первичным дефектом, нуждается в дальнейшем изучении. Тяжесть гепатоэнцефалопатии коррелирует с бензодиазепиновой активностью плазмы крови и мочи. Кале больных циррозом печени активность бензодиазепиновых соединений в пять раз выше. Повышение чувствительности к бензодеазипинам подтверждает участие этой нейромедиаторной системы в развитии гепатоэнцефолопатиии.

Другие метаболические нарушения.

При гепатоэнцефолопатии может развиться гипогликемия. По мере усугубления печеночной недостаточности наблюдается прогрессирующее нарушение обмена углеводов. Мозг при гепатоэнцефолопатии становится чувствителен к воздействию вредных факторов: опиатов, электролитных нарушений,сепсису, артериальной гипотензии, гипоксии, что не отмечается в норме. Это надо обязательно учитывать при проведении операций и введении в наркоз больных с гепатоэнцефолопатией.

Диагностика гепатоэнцефалопатии

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие гепатоэнцефалопатии, более полезными в этом отношении будут тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке. Гематологические показатели у животных с гепатоэнцефалопатией не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз. Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны, сочетание низкого альбумина низкой мочевины может говорить о наличии поражений печени вызывающих гепатоэнцефалопатию концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл). У животных с гепатоэнцефалопатией наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Концентрация аммиака в крови обычно оценивается в образцах крови, взятой из артерии, и сыворотка должна быть отделена от клеток в течение 30 мин. Следует подчеркнуть, что степень серьезности неврологических признаков не всегда связана со степенью гипераммонизации. Некоторые энцефалопатические животные имеют нормальную концентрацию аммиака в крови, в то время как у других животных с минимальными неврологическими расстройствами наблюдается значительное повышение концентрации аммиака. Если повышенная концентрация аммиака (более 120 мкг/100 мл для собак) будет обнаружена спустя по крайней мере 6 час после приема пищи, это будет иметь большое значение для диагноза.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин после приема NH 4 Cl в дозе 100 мг/кг. Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH 4 Cl.

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем гепатоэнцефалопатии у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и может даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот, измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза гепатоэнцефалопатии у кошек.

Таблица. Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмоль/л)

		Через 2 часа после приема корма

По концентрации сывороточных желчных кислот нельзя дифференцировать болезни печени, однако, если их концентрация после приема корма сильно возрастает (более 150 ммол/л), то можно предполагать наличие цирроза или PSS. В большинстве лабораторий для определения концентрации желчных кислот в крови используют либо ферментный метод, с помощью которого измеряют общее содержание сывороточных 3альфа-гидроксилированных желчных кислот, либо радиоиммунный анализ (RIA), с помощью которого измеряют остатки специфических желчных кислот.

Рентгенография

Для всех случаев гепатоэнцефалопатии необходимо получить рентгеновские снимки брюшной полости. Печень у кошек и собак с гепатоэнцефалопатией может иметь как маленькие размеры, так и увеличенные и даже нормальные. Для идентификации как внутри, так и вне печеночного шунта и гепатопортальной микроваскулярной дисплазии можно использовать такие виды исследования, как спленопортографию, портографию через вену тощей кишки, портографию через краниальную брыжеечную артерию. Наиболее предпочтительным является метод портографии через брыжеечную вену. После вентрального разреза по средней линии вокруг петли вены тощей кишки помещаются две лигатуры, катетер вставляется в сосуд и закрепляется, использовании металлической иглы недопустимо. Разрез брюшной полости временно закрывается. В катетер вводится соответствующее контрастное вещество, после чего проводится рентгеноскопия или рентгенография в латеральном и вентродорсальном направлениях. В качестве контраста используется омнипак 300 или 350 ,ультравист 370 возможно использование урографина 70% но не желательно из за возможных реакций на этот препарат у животных. Доза омнипака для получения качественного изображения варьирует от 1 мл на кг веса у крупных собак до 2.5 мл на кг у мелких собак и кошек. Рентгеновский снимок делается в момент прохождения контрастного вещества через печень, который наступает к концу ведения препарата. Портография, в ряде случаев имеет решающее диагностическое значение помогает поставить правильный диагноз оценить возможность дальнейшего лечения.

Ультразвуковая эхография

Ядерная сцинтиграфия печени представляет собой неинвазивный метод, пригодный для диагностики, однако его редко используют в повседневной практике.

Биопсия печени

Гистопатологические показатели, полученные из биопсии печени в случае гепатоэнцефалопатии, могут быть неявными. В некоторых случаях при врожденном портокавальном шунте наблюдается отсутствие ветви портальной вены на участке триады. Биопсию печени следует получать для того, чтобы можно было оценить другие проявления гепатопатии, такие как атрофия печени, диффузная жировая инфильтрация, цирроз, либо предциррозное состояние,фиброз, холангиогепатит и идиопатический липидоз у кошек. Иногда гистологическое или даже цитологическое исследование носит решающий характер в диагностике и прогнозе заболевания так как дает наиболее обьективные данные о морфологии печени, помогает дать наиболее правильную оценку возможности восстановления печени выбрать правильное лечение.

Исследование мочи

Дифференциальные диагнозы

У молодых животных симптомы, подобные симптомам гепатоэнцефалопатии, могут появляться в случае идиопатической эпилепсии и при заболевании чумой гипокальциемии. Что касается более взрослых собак, то с гепатоэнцефалопатией можно спутать такие заболевания, как энцефалиты, гипогликемия, некоторые токсикозы, метаболические и эндокринные заболевания, уремия. Для того, чтобы исключить дифференциальные диагнозы и определить природу нарушений, вызывающих гепатоэнцефалопатию, может оказаться необходимым использовать совокупность всех методов исследования.

Лечение.

1. Установление и устранение факторов способствующих развитию гепатоэнцефолопатии.

2. Меры направленные на снижение и образование, и адсорбцию аммиака и других токсинов образующихся в толстой кишке. Они включают в себя модификацию пищевых белков изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины. Острой или хронической гепатоэнцефолопатии.

Острая гепатоэнцефолопатия.

1. выявляют факторы способствующие возникновению гепатоэнцефолопатии

2. очищают кишечник от азотсодержащих веществ.(дают слабительное делают клизму)

3. назначают безбелковую диету

4. назначают лактулозу

5. антибиотики (неомицин, метрогил)

6. поддерживают калорийность пищи, количество жидкости электролитный баланс. Для этого проводят инфузионную терапию.(с использованием препаратов гепасол, растворов Рингера, Хартмана.)

7. Для лечения используют препараты солкосерил, ноотропные препараты, глюкокортикоиды (метилпреднизолон) преператы улучшающие реологические свойства крови стабизол, рефортан,

Хроническая энцефалопатия

1. Ограничивают содержание белка в корме.

2. Обеспечивают опорожнение кишечника 2 раза в сутки

3. Закисляют содержимое кишечника для того чтобы уловить аммиак (в виде NH4+) и ускорить его выведение из кишечника. Это достигается назначением лактулозы, которая также может быть использована в качестве без белкового источника энергии для кишечных микроорганизмов, снижая, таким образом, дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак 3 раза в день. Недавно было показано, что многообещающие результаты в деле контролирования гепатоэнцефалопатии может обеспечить родственное лактулозе вещество - лактитол, которое принимают в виде порошка

4. При ухудшении состояния переходят на лечение используемое при острой энцефалопатии

Окклюзия шунтов

Хирургическое устранение портокавального шунта может привести к регрессу тяжелой портосистемной энцефалопатии данный метод лечения можно применять при врожденных и преобретеннных портокавальных шунтах.

Печеночная энцефалопатия собак и кошек (отличительная черта молниеносной печеночной недостаточности) это невропсихиатрический синдром вызывающий ряд неврологических аномалий. Патогенез гепатической энцефалопатии не полностью изучен как в ветеринарии, так и в человеческой медицине. Энцефалопатия животных при патологии печени случается когда более 70% печеночной функции утеряно. Многочисленные аспекты метаболизма ЦНС были вовлечены в патофизиологию энцефалопатии при патологии печени у кошек и собак и более 20 различных соединений могут быть найдены в возросших концентрациях циркулирующей крови, при снижении печеночной функции.

Острая печеночная недостаточность может закончиться печеночной энцефалопатией у собак и кошек , которая может привести к отеку мозга, к возросшему внутричерепному давлению, возможной грыже мозга. Отек присущ до 80% людей с острой недостаточностью печени и у 33% тех пациентов развивается грыжа с летальным исходом. В теории комбинация синергических событий и комплекса метаболических расстройств, происходят у животных и людей с печеночной недостаточностью и ответственны за различные неврологические проявления. Сопутствующие факторы включают системные токсины, метаболические расстройства (гипогликемия, дегидратация, азотемия, гипокалиемия, гипонатриемия, алкалемия), усвоение высокопротеиновой диеты, изъязвления жкт, закупорка после переливания эритрацитарной массы и лекарственная терапия (седативные, анальгетики, бензодиазепины, антигистаминные). Эти факторы вдобавок к изменению проницаемости ГЭБ, снижают церебральную функцию различными способами.