В организме человека костные соединения могут быть подвижными и неподвижными.
Однако основным видом их сочленения являются суставы, то есть соединения подвижные.
Строение суставов, особенно крупных (голеностопного, тазобедренного, локтевого, коленного) очень сложное.
Суставы состоят из:
Синдесмоз – это малоподвижное сочленение, которое формируется из тяжа из плотной соединительной ткани (тяж). Синдесмозы находятся между костями черепа, в предплечье, голеностопе в суставе тазобедренном, между остистыми отростками позвоночного столба.
По форме соединительной ткани синдесмозы напоминают мембрану (тонкую перепонку), шов или «вколачивание». При помощи мембраны соединяются:
Между костями черепной коробки синдесмозы присутствуют в виде швов. В свою очередь, эти швы делятся на плоские, зубчатые и чешуйчатые.
Термин «вколачивание» обозначает соединение между внутренней поверхностью альвеолы и зубным корнем.
Чаще всего повреждение происходит заднем и переднем синдесмозе, в нижней трети межкостной мембраны между берцовыми костями.
Эти сочленения находятся в голеностопе и отвечают за его стабильность.
Разрыв синдесмоза чаще всего наблюдается у спортсменов при беге или прыжках, у цирковых артистов и балерин.
Разрыв связочных тяжей выглядит как:
Повреждение позвоночных или черепных синдесмозов всегда сопровождается травмами позвоночного столба или черепно-мозговыми повреждениями.
Примером может служить родовая травма новорожденного. Черепная межкостная мембрана может иметь разрыв, что вызывает кровоизлияние. При компрессионном переломе позвоночника происходит вдавливание одного позвонка в другой, поэтому поперечные и межостистые синдесмозы обычно не подвергаются полному разрыву.
Но они могут иметь частичные повреждения волокон, кровоизлияния или быть растянутыми.
Межберцовый синдесмоз является соединительнотканной малоподвижной мембраной, соединяющей по всей их длине медиальные поверхности малоберцовой и большеберцовой кости. Основная часть мембраны называется межкостной перепонкой, и только нижний ее участок носит название межберцовый синдесмоз.
Ширина межберцовой щели в норме не более трех миллиметров. Закрывающие ее фиброзные волокна параллельны друг другу или перекрещиваются. Они располагаются несколькими слоями, внутренние из которых более прочны, а слои наружные часто подвергаются разрывам и растяжениям. Именно этим обусловлена вероятность частичного разрыва межберцового дистального синдесмоза.
Трещина в локте или голеностопе может спровоцировать разрыв локтевого или голеностопного синдесмоза. Почти все повреждения голеностопного сустава, особенно в нижней его трети, сопровождаются травмами межберцового сочленения. А десятая часть всех растяжений в голеностопе относится к повреждениям верхней части, то есть акцентируется в синдесмозе.
Большая часть пострадавших – это спортсмены, которые испытывают на нижних конечностях поперечные силовые удары (хоккеисты, футболисты). Эти виды спорта предполагают сталкивания, в результате которых возникают падения и сильные удары по ногам. Однако от травмирования межберцовой мембраны не застрахован ни один человек.
Разрыв локтевого, межберцового и других синдесмозов входит в список многочисленных травм, которые можно получить в автомобильной аварии, при падении с небольшой высоты или на скользкой дорожке.
Увеличивают возможность травмирования и ношение обуви на высоких каблуках, в этом случае разрыв можно получить и в тазобедренном суставе. При вывихе стопы или переломе лодыжек чаще всего разрывается межберцовая мембрана.
Происходит это из-за сильной пронации стопы (поворот кнаружи), и одновременной ее ротации (носок поворачивается внутрь).
Симптомы при повреждениях синдесмозов голени или локтевого сустава складывается из:
Такие симптомы требуют обязательного проведения рентгенографии. На сделанных в двух проекциях снимках, отчетливо наблюдается расширение межберцовой щели, наличие переломов, линия разрыва.
Рентген поможет исключить растяжение связочного аппарата и частичное повреждение мембранного сочленения.
Частичный и полный разрыв межберцового сочленения без осложнений предполагает консервативное лечение.
Для того чтобы снять основные симптомы повреждения производится новокаиновая блокада. Главной задачей медиков является полная иммобилизация локтевого сустава или голени и сжатие расширенной межберцовой щели. Для дальнейшего самостоятельного восстановления связок требуется время.
Для этого на голеностоп на 5-6 недель накладывается гипс в форме сапога. После того как гипс снимут, еще на 2 недели на сустав надевают съемную шину. Одновременно с этим назначают сеансы физиотерапии, лечебную гимнастику и массаж.
Лечение консервативными методами очень долгое и не всегда дает стопроцентную гарантию (симптомы не исчезают).
Как уже было сказано выше, консервативное лечение не всегда дает хорошие результаты. При осложненных и запущенных травмах голеностопного или локтевого сустава симптомы зачастую бывают слишком мучительными. В таких ситуациях остро стает вопрос о применении хирургических методов терапии.
Лечение операцией может проходить по одному из двух вариантов:
Повреждения межберцовой мембраны чреваты сосудистыми нарушениями. Высока вероятность тромбоза венозных сосудов. Для предотвращения подобных осложнений назначаются ангиотропные средства и антикоагулянты, что ускоряет выздоровление.
Синдесмоз в области голеностопного сустава прочно фиксирует сочленение и не дает его компонентам смещаться относительно друг друга. Разрывы и другие травмы синдесмозов – повреждения довольно распространенные, они составляют 20 % всех патологий опорно-двигательного аппарата. 12 % из них приходится на полные или частичные разрывы связок.
Причинами этих разрывов является действие на диартроз прямой или боковой силы. Чаще всего травмирование происходит в результате:
К признакам разрывов или растяжений синдесмозов голени относятся:
Нередко травма сопровождается переломом лодыжки со смещением или без. Проведение дифференциальной диагностики возможно при помощи рентгеновского снимка.
Рентгенографический снимок, сделанный в нескольких проекциях, четко демонстрирует состояние связочного аппарата и костных элементов сочленения. Благодаря этому врач может быстро назначить адекватное лечение.
Такую травму, как разрыв связок голеностопного сустава, может получить каждый. Достаточно сделать одно резкое движение или неловко повернуть ногу в суставе. Больше всего рискуют женщины, носящие обувь на высоких каблуках, и спортсмены.
Связки голеностопа представляют собой образования, состоящие из соединительной ткани. Они расположены между костями стопы и голени. Повреждение связки или сухожилия чаще всего происходит при выворачивании ноги либо в результате резкой опоры на нее.
Разрыв связок голеностопного сустава может быть полный и частичный.
В первом случае связка рвется на две части или отрывается от места крепления полностью. Во втором - происходит разрыв некоторых волокон. Лечение необходимо проводить и в том, и в другом случае.
Симптомы частичного разрыва связок следующие:
Признаки полного разрыва связок более тяжелые:
Для того чтобы подтвердить симптомы, голеностопный сустав проверяют на синдром, получивший название «выдвижной ящик». Этапы проверки:
Томография голеностопного сустава является важным диагностическим методом
Симптомы не являются единственным показателем для постановки диагноза. Визуальный осмотр и внешние признаки очень важны. Полную картину для понимания ситуации (полный или частичный разрыв связок, есть ли перелом костей или травма сухожилий) дают более точные методы обследования:
Лечение разрыва связок голеностопного сустава назначается только после уточнения всех симптомов и определения степени повреждения тканей.
При частичном разрыве применяется консервативная терапия. При полном (например, при травме межберцового синдесмоза или нарушении целостности дельтовидной связки) - медицинская помощь оказывается в условиях стационара в виде хирургического вмешательства с последующей реабилитацией.
Основными приемами терапии при частичном разрыве связок являются:
Лечение холодом - первая помощь при травме голеностопного сустава
При полном разрыве связок необходимым становится хирургическое вмешательство. Если оно не будет выполнено в течение месяца после получения травмы, то последствия возникнут незамедлительно, а симптомы будут беспокоить пострадавшего длительное время.
Одним из тяжелых случаев повреждения тканей в голеностопном суставе является разрыв синдесмоза, сочетающего соединения, берущие начало от вершины внутренней стороны лодыжки, и межберцовых связок (задней и передней).
Травма синдесмоза в большинстве случаев возникает при подвороте стопы наружу. При этом происходит отрыв связок от кости. Практически всегда травма синдесмоза сопровождается переломом лодыжки.
Для того чтобы диагностировать подобный разрыв проводится рентгенологическое исследование. В этом случае переднюю поверхность синдесмоза и лодыжку с внутренней стороны предварительно обезболивают.
Лечение при подобной травме связок может назначаться как оперативное, так и консервативное.
При отказе пациента от хирургического вмешательства для удаления последствий травмы межберцового синдесмоза или его при нецелесообразности проведения операции поэтапно оказывается терапевтическая медицинская помощь.
К сожалению, восстановить целостность тканей не всегда удается с помощью только лишь консервативных методов лечения.
Если после проведенной терапии боль и дискомфорт при движении остаются на протяжении срока от 3 месяцев до полугода, то хирургическое вмешательство при травме синдесмоза является необходимым.
При операции связки могут восстанавливаться через каналы в костях (продевают лавсановую ленту, полоски фасции, сухожилия и скрепляют разрыв с помощью болта).
Такая травма обычно происходит при переломах, поэтому ее обнаружение происходит во время рентгенологического обследования сустава.
При подтверждении разрыва дельтовидной связки лечение проходит в несколько этапов.
Встречаются очень тяжелые случаи разрыва дельтовидной связки. Гипс при таких повреждениях может накладываться на срок до 2 месяцев. После его снятия процесс восстановления занимает 60 и более дней.
Чтобы окончательно устранить все последствия травмы больному положена реабилитация, в том числе и санаторно-курортная. Она включает в себя:
Реабилитация направлена не только на устранение всех остаточных симптомов разрыва, но и для закрепления проведенного лечения.
Во время всего восстановительного периода пациенту необходимо носить жесткую повязку или ортез - специальное приспособление с помощью которого фиксируются и разгружаются связки, сухожилия, мышцы. Это значительно снижает риск возникновения патологических деформационных процессов в суставе или смещение костей.
Чтобы выбрать ортез, необязательно везти больного в аптеку. Просто следует знать несколько деталей:
Ортезы могут быть двух видов:
Первые применяются при очень серьезных травмах, вторые - если разрыв был частичный.
Применение ортезов не разрешается, если проводится лечение смешанных повреждений (ожога и ранения кожи) либо реабилитация после данных травм.
Лечение важно на любом этапе - от постановки диагноза до окончания реабилитации. Только в случае серьезного отношения ко всему процессу и тщательной работе возможно успешное выздоровление без осложнений.
Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.
Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.
Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.
Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.
Боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
Боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
Боль при осевой нагрузке
При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s - латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.
Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.
Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).
Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.
Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:
Сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
Увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
Увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме
При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.
В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения - иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.
В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.
Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.
Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.
К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.
В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.
Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Межберцовым синдесмозом называют фиброзное соединение дистальных эпифизов костей голени, подкрепленных связками. В редких случаях между ними фиксируется синовиальное соединение. Его принято называть межберцовым. Под воздействием некоторых нагрузок не исключается повреждение синдесмоза.
В основе синдесмоза лежит межкостная мембрана, а также поперечные, передние и задние связки. Его повреждение является распространенным, в большинстве случаев это обусловлено травмами опорно-двигательной системы. Практически в 12% всех разрывов межберцового синдесмоза участвует связочный аппарат.
Основная причина травмы - сильное воздействие на сустав. Оно может быть как боковым, так и прямым. Наложение определенной силы приводит к разрыву. Травма данного типа часто фиксируется у спортсменов. Получить поражение может и обыкновенный человек, вследствие падения или прямого удара.
Разрыв синдесмоза голеностопного хряща характеризуется особой этиологией. Признаки повреждения следующие:
Во многих случаях разрыв сочетается с переломами и смещениями. Определить степень повреждения можно только путем проведения рентгенографии. Делается это в условиях стационара, под наблюдением специалистов. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и игнорировать полученную травму.
Повреждение дистального сустава сопровождается нарушением целостности межкостной мембраны между берцовыми костями в нижней трети. Травма приводит к появлению проблем с передвижением. Травмирование нарушает целостность сустава и участвующих в этом процессе костей. Чаще разрыв наблюдается у людей, чья деятельность связана с возложением огромных нагрузок на конечности. В большинстве случаев повреждение голеностопного сустава фиксируется у балерин, цирковых артистов и спортсменов участвующих в беге.
Выглядит все как изолированное растяжение, нередко в этот процесс включаются переломы костей или отрыв некоторых фрагментов связок. Все это влечет за собой острую и невыносимую боль. Человек, получивший травму данного характера, нуждается в оказания неотложной помощи.
Поражение черепных или позвоночных синдесмозов сопровождается серьезными последствиями. В частности, травма может возникнуть у новорожденного во время родового процесса. При этом повреждается межкостная мембрана черепа, что влечет за собой вероятность развития кровоизлияния. При компресссионном переломе синдесмозы полностью не разрываются. Наблюдается лишь частичное повреждение или растяжение.
После получения серьезной травмы выраженная симптоматика проявляется моментально. Человек ощущает невыносимую боль, которая охватывает всю пораженную область. При ощупывании голеностопного сустава болевой синдром усиливается, что приносит пострадавшему массу неудобств. Постепенно появляется отек, который нарастает ежеминутно.
Разрыв связки сопровождается неестественным положением стопы. Чаще она вывернута кнаружи, из-за сильного отека. Область повреждения гиперемирована. При осмотре выявляются очаги кровоизлияния.
Для постановки точного диагноза в обязательном порядке проводится рентгенография. Самостоятельно справится с возникшей травмой человек не способен. Нарастающая боль и отечность не устраняются обезболивающими и противовоспалительными препаратами.
Проведенная рентгенограмма позволяет исключить растяжение и дополнительные повреждения. Снимки укажут на определенные пострадавшие участки. После этого компетентный специалист может назначить правильное лечение. Если в случае травмы или после занятий спортом человек почувствовал острую боль, необходимо сразу обращаться в больницу.
Неосложненный частичный или полный разрыв может быть устранен консервативными методами лечения. Для удаления выраженного болевого синдрома производят новокаиновую блокаду. Основной задачей консервативного лечения является обездвижение поврежденного участка и сжатие межберцовой щели. Голеностопный сустав должен находиться в полном покое, для этого на ногу надевается специальный гипсовый сапожок. Носить его необходимо на протяжении полутора месяцев. Затем его удаляют, а на его место устанавливают шина. На этом этапе можно проводить физиотерапевтические процедуры и массаж. Однако консервативное лечение не всегда является эффективным. На протяжении полугода человека может донимать боль, а функциональность сустава будет снижена.
Лучшим методом лечения дистального голеностопного сустава является проведение хирургического вмешательства.
К нему прибегают в осложненных или запущенных случаях. Первый способ устранения разрыва - тендопластика. Это вмешательство основано на пересаживании части широкой фасции бедра на место разорванного синдесмоза. Постепенно связка начинает вживляться в каналы, которые ранее просверливаются в берцовых костях. Полное выздоровление фиксируется в 92% случаев.
Второй метод лечения - использование болта-стяжки. Суть этого способа заключается в установке надежного механизма, изготовленного из специального сплава. Благодаря ему кости голени хорошо фиксируются, но при этом находятся на определенном расстоянии друг от друга.
Оптимальный способ лечения подбирает специалист, отталкиваясь от общего состояния пациента.
1Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений области голеностопного сустава. Характерной особенностью таких переломов являются частичное или полное повреждение дистального межберцового синдесмоза, переломы малоберцовой кости на протяжении или наружной лодыжки, подвывихи или вывихи стопы кнаружи. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении данного вида переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также особенности смещений переломов малоберцовой кости или наружной лодыжки. В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при лечении пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза. Проведен анализ исходов лечения 72 пациентов с указанным видом повреждений.
аппарат внешней фиксации
чрескостный остеосинтез
застарелые повреждения дистального межберцового синдесмоза
голеностопный сустав
1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Антониади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 22.
2. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 391–392.
3. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 173–174.
4. Ковалев П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек / П.В. Ковалев, Г.Ш. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Меченков // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 211– 212.
5. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. – Л. : Медицина, 1972. – 158 с.
6. Лоскутов А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Киев, 1990. – 37 с.
7. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. - № 3. – С. 83–87.
8. Leardini A. Geometric Model of Human Ankle Joint / A. Leardini, J.J. O’Connor, F. Catani // J. Biomech. – 1999. – V. 32 (6). – P. 585–591.
9. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation – Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. – 1985. – V. 67A (4). – P. 1066–1074.
10. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. – 1977. – V. 59A (4). – P. 169–173.
Введение. Переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений. Частота их достигает 20-40% всех переломов костей нижних конечностей и 60% переломов костей голени . Среди всех переломов данной локализации подавляющее большинство составляют пронационно-эверсионные переломы. Наиболее характерными клинико-анатомическими проявлениями при таком механизме травмы наряду с чрес- или надсиндесмозными переломами малоберцовой кости (наружной лодыжки), внутренней лодыжки, разрывами дельтовидной связки являются повреждения дистального межберцового синдесмоза, во многом определяющие клиническую картину повреждения.
Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения достигают 20% и более . Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов наружной лодыжки (малоберцовой кости). Погрешности в диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза, рецидивы избыточного диастаза в межберцовом сочленении в процессе лечения, как правило, приводят к одному из наиболее частых и серьезных осложнений - застарелым разрывам межберцового синдесмоза, значительно нарушающим функцию нижней конечности даже при условии консолидации переломов лодыжек. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования.
Материалы и методы исследования. В клинике травматологии и ортопедии Центра травмы Республиканской клинической больницы в 2002 - 2012 гг. находились на лечении 76 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, срастающимися и сросшимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, в большинстве случаев при достигнутой репозиции переломов лодыжек. Диагностика повреждений основывалась на данных анамнеза, а также клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной и магнитно-резонансной томографии) обследования пациентов.
Основными жалобами пациентов были различной интенсивности боли при ходьбе и нагрузке в области повреждения, ограничение движений в голеностопном суставе, определяющие значительные нарушения функции нижней конечности. При клиническом обследовании определялись отек (в ряде случаев, весьма значительный) в области голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального межберцового сочленения. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях не дает четкую картину повреждения синдесмоза. В таких случаях необходимо производить дополнительное исследование обоих суставов в сравнении с разворотом обеих стоп кнутри на величину торсии дистальных отделов голени (с укладкой «на синдесмоз»); рентгенограммы в указанной проекции показывают четкую картину повреждения.
Целью оперативного лечения является устранение избыточного диастаза в межберцовом сочленении с восстановлением анатомии поврежденного голеностопного сустава. При этом чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову является наиболее оптимальным методом лечения при застарелых разрывах дистального межберцового синдесмоза. Методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, коррекцию (при необходимости) положения фрагментов в процессе лечения, стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов костей и срастания мягких тканей сустава.
В клинике травматологии и ортопедии Центра разработаны и успешно применяются оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при застарелых повреждениях межберцового синдесмоза, а также методика ненасильственного восстановления поврежденного сочленения, обеспечивающие восстановление анатомии голеностопного сустава.
Методика закрытого устранения повреждения дистального межберцового синдесмоза аппаратом внешней фиксации
Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается со стороны малоберцовой кости на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях. При этом компоновка аппарата внешней фиксации аналогична таковой при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени. Особенностями является техника закрытого ненасильственного устранения избыточного диастаза в межберцовом сочленении (рис. 1).
Рис. 1. Схема компоновки аппарата внешней фиксации при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.
С целью устранения избыточного диастаза в дистальном межберцовом сочленении в большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам-стержням достигается устранение имеющего место, в ряде случаев, остаточного смещения стопы в надтаранном суставе, а также создаются условия для устранения избыточного диастаза в области межберцового синдесмоза. С этой целью через наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт-стержень Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается точная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. Операция завершается контрольными рентгенограммами голеностопных суставов оперированной и контралатеральной конечностей в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, через 2-3 недели после операции возможно удаление винта-стержня Шанца, введенного в пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и возможного деформирующего артроза сустава.
Клинический пример. П-ка В., 1964 г.р., и/б № 3050 находилась на лечении в клинике Центра травматологии с 08.07 по 20.07.2005 г. Диагноз: сросшийся перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.
Из данных анамнеза: травма правого голеностопного сустава 29.09.2004 г., лечилась в отделении травматологии одной из центральных районных больниц республики с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. При обращении в ЦРБ произведена закрытая репозиция перелома, стремевидная гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Смещение устранить не удалось; по снятии повязки произведена операция чрескостного остеосинтеза перелома лодыжек аппаратом Илизарова. Срок лечения в аппарате 2,5 месяца. По снятии аппарата имели место остаточный подвывих стопы кнаружи, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза.
При обращении в клинику Центра предъявляла жалобы на боли в области правого голеностопного сустава при ходьбе, нагрузке, значительное снижение функции нижней конечности. 14.07.2005 г. произведена операция: закрытое устранение разрыва дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывиха стопы кнаружи аппаратом внешней фиксации. Аппарат демонтирован, снят 10.09.2005 г. Курсы восстановительного лечения. Наблюдение пациентки в динамике в течение 6 лет после операции. Полное восстановление функции сустава с восстановлением трудоспособности и привычного образа жизни. Исход лечения отмечен как хороший (рис. 2 а, б, в, г).
а) 
б) 
в) 
г) 
Рис. 2. Рентгенограммы пациентки В., 1964 г.р., и/б № 3050 с неустраненным застарелым повреждением правого дистального межберцового синдесмоза (а - до операции, б - в процессе лечения в аппарате, в и г - исход лечения - восстановление анатомии голеностопного сустава).
Результаты лечения и их обсуждение
Изучены результаты лечения 72 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, находившихся на лечении в клинике Центра травматологии в 2002-2012 гг.; сроки наблюдений составили от 1 года до 10 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.
Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании поврежденного голеностопного сустава в сравнении с неповрежденным суставом оценивались качество репозиции с восстановлением анатомии дистального межберцового сочленения, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты оперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза
|
Вид повреждения |
Оценка исходов лечения |
||||
|
Повреждения дистального межберцового синдесмоза |
|||||
Как следует из данных таблицы 1, при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза после оперативного лечения из 72 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 16 (22,2%), хорошие в 44 (61,1%), удовлетворительные также в 12 (16,7%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 12 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава без значительного снижения качества жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась.
Таким образом, анализ результатов лечения 72 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 60 (83,3%) из 72 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.
Рецензенты:
Ибрагимов Якуб Хамзинович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России, г. Казань.
Микусев Иван Егорович, д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России, г. Казань.
