Мед документация - система учетно-отчетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и разл групп населения, объем, содержание и качество оказываемой мед помощи, а также деят-ть ЛПУ.
Используется для управления и планирования организации мед. помощи населению.Строится на принципах единства показателей, методики и получения, соблюдения сроков составления отчетности и предоставления в выше стоящие инстанции.
Первичная учетная документация :
Мед карта стомат больного (ф 043у),
Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8),
Листок ежедневного учета работы вр-стомат (037),
Сводная ведомость учеты работы вр-стомат(039),
Контрольная карта диспасерного наблюдения (030),
Журнал записи амбулаторных операций (069).
Деятельность стомат. поликлиники по ф 039: I
. Лечебная работа:
1. среднее число посещений в 1 день на 1 врача= число всех посещений / кол-во рабочих дней в году (выработанных всеми врачами).
2. среднее число посещений с лечебной целью в 1 день на 1 врача= число посещений с леч целью всего / кол-во рабочих дней в году.
3. среднее кол-во пломб в 1 день на 1 врача= всего наложено пломб/ кол-во раб дней в году.
4. число удаленных зубов=число удал зубов/ кол-во раб дней в году.
5. отношение пломб к удалению= всего наложено пломб/ число удаленных зубов
6. кол-во пломб на 1 первичного больного= всего наложено пломб/ кол-во первичных больных.
7. кол-во посещений на 1 пломбу= число всех посещений с лечебной целью/ всего наложено пломб.
8. отношение неосложненного кариеса к его осложнениям= начато и закончено в одно посещение + продолжено и закончено (лечение кариеса) / начато и закончено в одно посещение +продолжено и закончено (лечение пульпита и периодонтита) .
9. % пульпитов, вылеченных в один сеанс= начато и закончено в одно посещение (лечение пульпита)*100% / кол-во вылеченных пульпитов(начато и закончено+продолжено и закончено).
10. % периодонтитов - то же.
11. кол-во санаций в 1 день на 1 врача= общее число санированных больных / кол-во раб дней в году.
12. кол-во посещений на 1 санацию= общее число посещений с целью лечения / общее число санированных больных
13. % санированных больных= общее число санированных больных*100% / общее число первичных посещений.
Возможно заинтересует:
Все большее распространение получает практика обучения персонала по инициативе и за счет средств работодателя: сотрудники повышают квалификацию, осваивают новые профессии и специализации, перепрофилируются в угоду рынку и современным тенденциям, изучают новые методики и лечебно-диагностическое оборудование. За счет этого растет производительность труда, повышается эффективность работы и качество оказываемых услуг, а в итоге – конкурентоспособность и доходность клиники.
Особенно это актуально для молодых специалистов, которые еще не имеют должного опыта и квалификации и не способны самостоятельно оплачивать качественное дорогостоящее обучение. И работодатели не против им помочь.
Такая схема сотрудничества является выгодной ля обеих сторон. Работник получает новые знания бесплатно, а работодатель – гарантии установленного срока работы сотрудника и постоянное усовершенствование его знаний и навыков. И все довольны.
Но иногда работники, получив высококачественное и дорогостоящее образование за счет заведения, увольняются раньше оговоренного с работодателем срока и уходят либо к конкурентам, либо в свободное плавание.
Поэтому клиника порой просто не готова оплачивать обучение своих сотрудников без уверенности возврата этих инвестиций.
От этого страдает и сама клиника, не имея возможности безопасно повышать уровень квалификации своих сотрудников, и работники, не имеющие в начале своей трудовой деятельности возможности оплатить нужные, но дорогостоящие курсы обучения за свой счет.
Тогда получается, что работодатель зря понес расходы. Что эти затраты на обучение работника он уже никак не компенсирует. Обидно, правда? И с точки зрения бизнеса – не правильно.
Что необходимо учитывать работодателю, желающему обучать персонал за свой счет?
Какие документы оформить?
Как правильно это сделать, чтобы не нарушить права работника по ТК РФ?
Как правильно прописать долгосрочные условия сотрудничества для оправдания вложенных в образование сотрудника средств?
Как взыскать с работника потраченные на его обучение денежные средства в случае его досрочного увольнения из клиники?
Как правильно документально зафиксировать сам факт прохождения обучения за счет работодателя?
И вообще – разрешает ли трудовое законодательство РФ заключать подобные договоры и взыскивать по ним деньги с работников в случае нарушения условий?
Давайте разбираться подробнее.
Итак, трудовым законодательством РФ предусмотрена возможность возмещения расходов работодателя по обучению работника.
Во-первых, это прямо предусмотрено ст. 249, а во-вторых, ст. 207 позволяет требовать с ученика возмещения затрат, если он не выполняет обязательства по ученическому договору, в том числе не приступает к работе. Т.е. требовать и возмещать можно.
Рассмотрим все по порядку.
Статья 57 ТК РФ устанавливает требования к содержанию трудового договора и помимо обязательных условий допускает наличие иных условий, прав и обязанностей работодателя и работника, которые не ухудшают положение последнего. Одним из таких условий может стать обязанность работника отработать определенный срок после окончания обучения, если оно оплачивалось работодателем. Если до истечения срока, указанного в трудовом договоре, работник уволится и причины такого увольнения окажутся неуважительными, он обязан возместить понесенные работодателем расходы на обучение пропорционально неотработанному времени.
А что делать, если в действующем трудовом договоре сотрудника это не было предусмотрено при поступлении на работу, а сейчас стало для работодателя актуальным? Если при трудоустройстве такое условие не было включено в трудовой договор, оно может быть законно оформлено в виде дополнительного соглашения к договору.
В таком соглашении можно более подробно указать, какие затраты работодателя, связанные с обучением, работник должен возместить, какие причины увольнения считаются уважительными и тогда работник освобождается от выплаты компенсации работодателю, сроки возврата денежных средств и другие условия, связанные с обучением.
Юридическое обоснование правовой позиции обязательства работника:
Некоторым работникам условие об отработке определенного срока и возмещении затрат на обучение в случае увольнения кажется неправомерным. Однако это не так. Конституционный Суд в Определении от 15.07.2010 N 1005-О-О указал: заключая соглашение об обучении за счет средств работодателя, работник добровольно принимает на себя обязанность отработать не менее определенного срока у работодателя, оплатившего обучение, а в случае увольнения без уважительных причин до истечения данного срока - возместить работодателю затраты, понесенные на его обучение, при их исчислении по общему правилу пропорционально фактически не отработанному после окончания обучения времени. Такое правовое регулирование направлено на обеспечение баланса прав и интересов работника и работодателя, имеет целью компенсировать работодателю затраты на обучение работника, досрочно прекратившего трудовые отношения с данным работодателем без уважительных причин. Обучение способствует повышению профессионального уровня работника и приобретению им дополнительных преимуществ на рынке труда. Таким образом, КС РФ, как самая высшая инстанция, признает, что ст. 249 ТК РФ не нарушает конституционных прав граждан.
Но следует понимать, что просто установить в трудовом договоре дополнительное условие об обучении работника за счет средств работодателя и возможном возмещении затрат, понесенных им на обучение работника, недостаточно. Необходимо оформить и иные важные документы.
В частности, прописать - как определить сумму, подлежащую возмещению?
Статья 249 ТК РФ не устанавливает обязанности работодателя взыскивать с работника расходы пропорционально неотработанному времени. Данная норма допускает, что работодатель и работник могут договориться и об ином способе определения размера возмещения расходов.
Если планируется установить иной порядок возмещения расходов на обучение, его необходимо закрепить в трудовом договоре или соглашении об обучении. Если этого не сделать, при решении вопроса в судебном порядке суд применит общее правило и рассчитает сумму возмещения по правилам ст. 249 ТК РФ.
Если прописать, что в пользу работодателя должны быть взысканы затраты на обучение в полном размере, а не пропорционально неотработанному времени, так как по условиям договора в случае увольнения по инициативе работника до истечения оговоренного срока отработки после обучения он обязан возместить затраты, понесенные работодателем на обучение, в полном объеме. Наличие в договоре или соглашении такого условия не противоречит закону.
В случае определения конкретного размера расходов работодателя по обучению с работника нужно взыскивать не только стоимость обучения, но и командировочные и иные расходы работодателя, напрямую связанные с обучением. Во избежание споров по данному вопросу рекомендуем в соглашении или ученическом договоре привести конкретный перечень затрат работодателя, подлежащих возмещению работником в случае досрочного увольнения.
Как понять, уважительна ли причина досрочного увольнения сотрудника?
Перечня уважительных причин увольнения в трудовом законодательстве нет, поэтому решение данного вопроса остается на усмотрение работодателя. Уважительные причины могут быть перечислены сторонами в соглашении об обучении.
А если это не сделано?
Статьей 80 ТК РФ предусмотрено, что в некоторых случаях работодатель должен уволить работника в тот день, в который он просит. Такое бывает, когда работник больше не может продолжать работать в связи:
С зачислением в образовательное учреждение;
С выходом на пенсию;
С нарушением работодателем трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, локальных нормативных актов, условий коллективного договора, соглашения или трудового договора (должно быть установлено компетентным органом, например, постановлением инспекции труда).
Кроме этого, уважительным может быть увольнение ввиду:
Болезни, препятствующей продолжению работы или проживанию в данной местности (согласно медицинскому заключению);
Необходимости ухода за больными членами семьи (при наличии медицинского заключения) или инвалидами I группы.
В любом случае работнику придется самостоятельно доказывать уважительность причин, если они не предусмотрены законом или не прописаны в соглашении. Например, работник после обучения уволился до истечения срока отработки и в заявлении в качестве причин указал необеспечение специальной одеждой, перевод на неполную рабочую неделю. Судебная практика считает, что указанные причины не мешали работнику осуществлять трудовую функцию, следовательно, намерение прекратить трудовые отношения с работодателем не обусловлено какими-либо уважительными причинами. Не будет уважительной и ссылка на неблагоприятный психологический климат в коллективе.
Отметим, что в каждом конкретном случае оценку уважительности причины увольнения до истечения срока отработки при возникновении разногласий сторон по этому вопросу будет давать суд.
А как быть с молодыми специалистами, только начинающими свой трудовой путь, которые вообще не имеют нужной квалификации, чтобы работать в клинике, несмотря на, казалось бы, законченное образование и наличие этого права по закону?
Для решения подобных вопросов трудовым законодательством был предусмотрен ученический договор.
В соответствии со ст. 198 ТК РФ работодатель - юридическое лицо (организация) имеет право заключать со своим работником ученический договор на профессиональное обучение или переобучение без отрыва или с отрывом от работы. Ученический договор с работником данной организации является дополнительным к трудовому договору.
Статья 199 ТК РФ установила требования к содержанию ученического договора. Так, в нем необходимо указать:
Наименования сторон;
Конкретную профессию, специальность, квалификацию, приобретаемую учеником;
Обязанность работодателя обеспечить работнику возможность обучения согласно ученическому договору;
Обязанность работника пройти обучение и в соответствии с полученной профессией, специальностью, квалификацией проработать по трудовому договору с работодателем в течение срока, установленного в ученическом договоре;
Срок ученичества;
Размер оплаты в период ученичества.
Кроме этого, законодательством работодателю и работнику предоставлено право по обоюдному согласию включать в ученический договор иные условия.
Одной из обязанностей работника по окончании обучения является возмещение расходов, связанных с ученичеством, работодателю (ст. 207 ТК РФ).
Если договор на обучение или соглашение об обучении не были заключены, а работодатель направил работника на обучение, взыскать после окончания обучения затраты работодатель не сможет. Именно поэтому очень важно грамотно, полно и правильно оформить все документы по направлению работника на обучение и механизмы компенсации.
Порядок взыскания денег с работника в случае его досрочного увольнения.
Мы уже разобрались, какие суммы может взыскать работодатель с работника, которого обучал за счет своих средств. Но как это сделать? Удерживать из зарплаты? Нет. В данном случае следует применять положения ст. 248 ТК РФ, регулирующие порядок взыскания ущерба, ведь затраты на обучение уволившегося досрочно работника будут материальным ущербом для работодателя.
Взыскание с виновного работника суммы причиненного ущерба, не превышающей среднего месячного заработка, производится по распоряжению работодателя. Такое распоряжение может быть сделано не позднее одного месяца со дня окончательного установления работодателем размера причиненного работником ущерба. Порядок действий работодателя таков:
При увольнении работника без уважительных причин до истечения срока отработки, установленного трудовым, ученическим договорами или соглашением об обучении, работодатель должен рассчитать сумму затрат на обучение пропорционально неотработанному времени или полностью (если такое условие содержится в документах) и предъявить расчет работнику в письменном виде;
Взять с работника письменное заявление, которым тот поручает работодателю произвести удержание из всех выплат, причитающихся ему, при проведении окончательного расчета для погашения долга перед работодателем (на основании этого заявления бухгалтерия удержит необходимую сумму);
Если работник согласен возмещать работодателю средства, потраченные на его обучение, можно составить соглашение о порядке возврата, которое должно содержать сведения о сумме долга работника, сроке возврата, порядке возврата (единовременно или частями) и ответственности за нарушение соглашения.
Если месячный срок истек или работник не согласен добровольно возместить причиненный работодателю ущерб, а сумма причиненного ущерба, подлежащая взысканию с работника, превышает его средний месячный заработок, то взыскание может осуществляться только через суд.
В итоге, работодатель может требовать от работника возмещения понесенных на его обучение расходов при выполнении следующих условий:
С работником заключены соглашение об обучении или ученический договор, в котором содержится условие об отработке и компенсации расходов работодателя в случае досрочного увольнения;
Работник фактически прошел обучение и закончил его, о чем свидетельствуют подтверждающие документы;
Обучение осуществлялось за счет средств работодателя, на что имеются документы об оплате именно от лица работодателя;
Работник увольняется до истечения срока отработки после окончания обучения;
Причина увольнения неуважительна и не предусмотрена соглашением и законом.
В каждом конкретном случае обучения работника необходимо подробно прописать в соглашении (договоре) срок отработки после окончания обучения, расходы на обучение и возможные уважительные причины увольнения. Другие условия, согласованные сторонами, но не противоречащие трудовому законодательству, также необходимо включать в текст соглашения об обучении (договора).
Если Вы хотите спокойно оплачивать обучение своих сотрудников и быть полностью уверены в возврате данных инвестиций в виде установленного срока отработки либо денежной компенсации работником всех затрат, нужно очень грамотно и серьезно отнестись к оформлению документов.
Вы можете сделать это самостоятельно, используя материалы из данной статьи, либо воспользоваться готовым и проверенным решением.
Мы разработали пакет документации, гарантирующий работодателю возврат денег, потраченных на обучение сотрудника при нарушении им условий достигнутых договоренностей при увольнении с работы ранее оговоренного срока.
Теперь мы предлагаем и вам защитить свои инвестиции в образование работников, не нарушая трудового законодательства и не ущемляя прав работников.
Все документы прошли проверки в трудовых инспекциях и были признаны законными и не нарушающими прав работников.
Наши документы в случае увольнения работника за виновные действия или по собственной инициативе до истечения оговоренного сторонами срока отработки после прохождения обучения, обязывают Работника в полном соответствии с законом возместить затраты, понесенные Работодателем на обучение, в добровольном порядке или по решению суда.
Также мы оказываем все необходимую юридическую поддержку по сопровождению таких отношений между работником и работодателем.
Чтобы приобрести блок документов по возмещению затрат клиники на обучение сотрудников, нажмите на кнопку "ОПЛАТИТЬ" под описанием блока.
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у)
2. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога(зубного врача) стоматологической поликлиники (форма №037/у-88)
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (форма №039-2/у-88)
4. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма №037-1/у)
5. Дневник учета работы врача – стоматолога – ортодонта (форма №039-3/у)
6. Дневник учета работы врача –стоматолога-ортопеда (форма №039-4/у)
Задание: На основании приведенных данных вычислить показатели работы стоматологической поликлиники (отделения, кабинета). Провести анализ полученных данных.
| 1.Показатель обеспеченностинаселения стоматологической помощью | |||||||
| 2. Среднее число посещений на 1 жителя в год | |||||||
| В среднем приходится 2,2 посещения на одного городского жителя и 1,9 – на одного сельского жителя. | |||||||
| 3. Нагрузка врача стоматолога (число посещений за день) | |||||||
| Нормативная нагрузка на терапевтическом приеме – 16 посещений в смену, на смешанном приеме – 18 посещений в смену, на хирургическом приеме – 25 посещений в смену. Нормы нагрузки на 1 час работы в амбулаторно – поликлинических учреждениях: стоматолог – терапевт – 3 больных, стоматолог – хирург – 5 больных. | |||||||
| II. Качественные показатели оценки профилактической работы | |||||||
| 4. Доля санированных из общего числа первичных посещении (в %) | |||||||
| При правильной организации работы показатель должен приближаться к 100%. Но этот показатель зависит не только от врача, так как некоторые больные из-за низкой санитарной грамотности, недостатка времени, страха перед зубоврачебными манипуляциями и др. не доводят лечение до конца. В среднем показатель составляет 50-60%. | |||||||
| 5. Процент лиц, нуждающийся в санации из числа прошедших проф.осмотр (в порядке плановой санации) | |||||||
| В среднем по краю этот показатель составляет 70-80%. | |||||||
| 6.Процент санированных из числа нуждающихся в санации |  |
||||||
| При правильной организации осмотров должно быть 100%. | |||||||
| III. Качественные показатели оценки лечебной работы стоматологической поликлиники | |||||||
| 7.Сооношение числа вылеченных зубов с неосложненным кариесом к числу вылеченных зубов с осложненным кариесом (пульпит + периодонтит) |  |
||||||
| Этот показатель у взрослых пациентов должен составлять не менее 2:1. При правильной организации работы это соотношение составляет у взрослых 4:1, у детей – не менее 8:1. | |||||||
| 8.Среднее число пломб, приходящихся на одного врача в смену | |||||||
| На терапевтическом приеме – 7 пломб в смену, на смешанном – 6. | |||||||
В целях ориентации работы стоматологов на конечные результаты с 01.03.88 (Приказ №50) была введена новая система учёта труда врачей в условных единицах трудоёмкости (УЕТ).
За 1 УЕТ принят объём работы врача, необходимый при среднем кариесе.
Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной – 25 УЕТ в рабочий день.
Интенсификация труда врачей, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями (многократный вызов больного, повторные осмотры и записи в амбулаторную карту, другие мероприятия, которые приходится повторять при последующих посещениях).
Оценка в условных единицах трудоёмкости некоторых видов работы врача - стоматолога
Осмотр полости рта первичного больного, сбор анамнеза – 0,5
Оформление документации – 0,5
Кариеса – 1 Заболеваний слизистой – 2
Пульпита – 4 Прочих заболеваний – 2
Периодонтита – 4 Удаление простое – 0,75
Пародонтоза – 2 Операция - 2
ЗАДАНИЕ № 1
Численность населения района_34200_человек
Число стоматологов и зубных врачей _14,5_
Число посещений к стоматологам за год составило __64303__ ,
В т.ч. первичных _28389_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __26563__
Пульпитом __4460__
Периодонтитом __1665__
Запломбировано зубов __32758__
Удалено зубов __9937__
Всего санировано больных –9668__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __7837__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __5347__человек
Санировано __5083__человек
ЗАДАНИЕ № 2
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_34500_человек
Число посещений к стоматологам за год составило __65194__ ,
В т.ч. первичных _26489_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __37582__
Пульпитом __5559__
Периодонтитом __2691__
Запломбировано зубов __45832__
Удалено зубов __24446__
Всего санировано больных –13633__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __11810__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __8611__человек
Санировано __5672__человек
ЗАДАНИЕ № 3
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_47470_человек
Число стоматологов и зубных врачей _15,5_
Число посещений к стоматологам за год составило __45434__ ,
В т.ч. первичных _18155_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __20251__
Пульпитом __3825__
Периодонтитом __2225__
Запломбировано зубов __26301__
Удалено зубов __11827__
Всего санировано больных –8996__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __9068__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __6363__человек
Санировано __5730__человек
ЗАДАНИЕ № 4
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_50300_человек
Число стоматологов и зубных врачей _22,0_
Число посещений к стоматологам за год составило __69982__ ,
В т.ч. первичных _32343_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __42079__
Пульпитом __5074__
Периодонтитом __2701__
Запломбировано зубов __49854__
Удалено зубов __16131__
Всего санировано больных –20586__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __21219__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __14193__человек
Санировано __13100__человек
ЗАДАНИЕ № 5
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_32100_человек
Число стоматологов и зубных врачей _27,0_
Число посещений к стоматологам за год составило __88312__ ,
В т.ч. первичных _28291_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __47799__
Пульпитом __7251__
Периодонтитом __3639__
Запломбировано зубов __58689__
Удалено зубов __14240__
Всего санировано больных –18716__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __11475__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __9793__человек
Санировано __8941__человек
ЗАДАНИЕ № 6
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_27130_человек
Число стоматологов и зубных врачей _17,0_
Число посещений к стоматологам за год составило __66517__ ,
В т.ч. первичных _29351_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __31341__
Пульпитом __5064__
Периодонтитом __2302__
Запломбировано зубов __38707__
Удалено зубов __10676__
Всего санировано больных –13863__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __16380__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __8941__человек
Санировано __7381__человек
ЗАДАНИЕ № 7
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_30240_человек
Число стоматологов и зубных врачей _11,0_
Число посещений к стоматологам за год составило __50431__ ,
В т.ч. первичных _18933_
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __23017__
Пульпитом __3798__
Периодонтитом __2892__
Запломбировано зубов __29707__
Удалено зубов __7549__
Всего санировано больных –10605__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __9027__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __4819__человек
Санировано __4346__человек
ЗАДАНИЕ № 8
На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района__34650__человек
Число стоматологов и зубных врачей _16,0_
Число посещений к стоматологам за год составило __43065__ ,
В т.ч. первичных __21137__
Лечебная работа:
Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __17927__
Пульпитом __4318__
Периодонтитом __1425__
Запломбировано зубов __23670__
Удалено зубов __11678__
Всего санировано больных __6466__
Профилактическая работа:
Число прошедших профилактический осмотр __9136__человек
Из числа осмотренных нуждались в санации __4452__человек
Санировано __3353__человек
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Похожая информация.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ (усовершенствованные медицинские технологии)Печатается по решению Методического Совета
ГОУ ДПО КГМА Росздрава
Утверждено
министерством здравоохранения
Республики Татарстан
министр А.З. Фаррахов
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор Р.З. Уразова
доктор медицинских наук, доцент Т.И. Садыкова
Казань: 2008
Введение
«Медицинская карта стоматологического больного» относится к медицинской документации, форма № 043/у, что указано на лицевом листе бланка. До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления.
Заболевания зубов являются одной из наиболее распространенных патологий, которая и заставляет обращаться за помощью к стоматологу.
Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса.
Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования.
При заполнении медицинской карты стоматологического больного необходимо учитывать «Медико-экономические стандарты по терапевтической стоматологии», разработанные в Республиканской стоматологической поликлинике Министерства здравоохранения Республики Татарстан для региона в 1998 году на основании клинико-статистических групп в стоматологии, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1997 году. Существует приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 360 от 24.04.2001г. пункт 2, где утверждены «методические рекомендации по заполнению медицинской карты стоматологического больного».
В настоящее время уже существуют стандарты по «Кариесу зубов» , утвержденные в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 октября 2006 года.
Схема истории болезни
Общие сведения (Анкетные данные).
1. Фамилия, имя, отчество пациента
2. Возраст, год рождения
4. Место работы
5. Занимаемая должность
6. Домашний адрес
7. Дата обращения в клинику
8. Информированное добровольное соглашение на предложенный план лечения (этого в медицинской карте нет и, скорее всего, должно идти как приложение).
I. Жалобы больного.
1. Основные жалобы.
Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:
а) локализация боли;
б) боль самопроизвольная или причинная;
в) причина появления либо усиления боли;
г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);
д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоян-
е) наличие либо отсутствие ночной боли;
ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;
з) длительность болевых приступов и светлых промежутков;
и) факторы, облегчающие боль;
к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если бо
лей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра);
л) были ли обострения, каковы их причины.
2. Дополнительные жалобы
Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:
2.1 Органы пищеварения.
1. Ощущение сухости во рту.
2. Наличие повышенного слюноотделения.
3. Жажда: сколько выпивает жидкости в сутки.
4. Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.)
5. Жевание, глотание и происхождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).
6. Кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.
7. Наличие неприятного запаха изо рта.
3. Жалобы, определяющие общее состояние
Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).
II. Анамнез настоящего заболевания.
Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.
2. С чем связывает больной свое заболевание.
3. Начало заболевания — острое или постепенное.
4. Первые симптомы.
5. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику терапевтической стоматологии и начала настоящего обследования больного. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.
6. Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.). Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.
7. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению в клинику терапевтической стоматологии. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.
III. Анамнез жизни больного.
Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.
1. Место рождения.
2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).
3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.
4. Бытовые условия в настоящий момент.
5. Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).
6. Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки
7. Перенесенные ранее заболевания, травмы челюстно-лицевой области и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в клинику терапевтической стоматологии с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите.
8. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.
9. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.
Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно.
Данные объективного обследования
Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии.
I. Осмотр.
При осмотре обращают внимание на:
1. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).
2. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).
3. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).
4. Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).
5. Наличие или отсутствие асимметрии.
6. Состояние красной каймы губ и углов рта.
7. Степень открывания рта.
8. Речь больного (внятная, невнятная)
9. Кожные покровы и видимые слизистые:
10. Лимфатические узлы:
II. План и последовательность осмотра полости рта.
У здорового человека лицо симметричное. Губы достаточно подвижны, верхняя — на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов. Открывание рта, движение челюстей свободны. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна.
После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем состояние зубного ряда.
Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти.
При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.
Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии и высоту прикрепления.
При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогинический, микрогнотия, прямой Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.
Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.
III. Самые распространенные клинические системы обозначения зубов.
1. Стандартная квадратно-цифровая система Зигманди-Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле.
Данная формула не используется. Однако осмотр зубов / зубного ряда производится именно в такой последовательности: от правой верхней до правой нижней челюсти.
3. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле.
5. Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам:
01 — верхняя челюсть
02 — нижняя челюсть
03 — 08 — секстанты в полости рта в следующем порядке:
секстант 03 — верхние правые задние зубы
секстант 04 — верхние клыки и резцы
секстант 05 — верхние левые задние зубы
секстант 06 — нижние левые задние зубы
секстант 07 — нижние клыки и резцы
секстант 08 — нижние правые задние зубы.
V. Обозначения различных видов поражений зубов.
Данные обозначения вносятся в карту над или под соответствующим зубом:
С — кариес
Р — пульпит
Pt — периодонтит
R — корень
Ф — флюороз
Г — гипоплазия
Кл — клиновидный дефект
О — отсутствующий зуб
К — искусственная коронка
И — искусственный зуб
VI. Зондирование.
Данная процедура осуществляют при помощи зубоврачебного зонда. Это позволяет составить суждение о характере эмали, выявить дефекты на ней. Зондом определяют плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также их болевую чувствительность. Зондирование дает возможность судить о глубине кариозной полости, состояние ее краев.
VII. Перкуссия.
Метод позволяет определить, имеет ли место воспалительный процесс в околоверхушечных тканях, а так же как осложнения после пломбирования апроксимальной поверхности зуба.
VIII. Пальпация.
Метод используется для выявления отечности, наличие инфильтрата на альвеолярном отростке или по переходной складке.
Дополнительные методы исследования
Для постановки точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний зубов необходимо проводить дополнительные методы обследования.
I. Оценка гигиенического состояния полости рта.
Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играет определение уровня гигиены полости рта. Для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется рассчитать следующие гигиенические индексы (ИГПР).
1. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (в карточке записывается: ГИ ФВ) выражается двумя цифрами, которые определяют количественную и качественную характеристики. Данный индекс определяется по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (раствором метиленового синего или раствором Писарева-Шиллера).
1.1. Количественная оценка проводится по пятибалльной системе:
окрашивание всей поверхности зуба — 5 баллов,
3/4 поверхности — 4 балла,
1/2 поверхности — 3 балла,
1/4 поверхности — 2 балла,
отсутствие окрашивания — 1 балл.
Гигиеническое состояние считается хорошим при количественном значении индекса — 1,0 балл, при значении — 1,1-2,0 удовлетворительным, при значении — 2,1-5,0 неудовлетворительным.
1.2. Качественная оценка:
отсутствие окрашивания — 1 балл,
слабое окрашивание — 2 балла,
интенсивное окрашивание — 3 балла.
Гигиеническое состояние считается хорошим при значениях индекса — 1 балл, при значении — 2 удовлетворительным, при значении — 3 неудовлетворительным.
2. Индекс гигиены Green & Vermillion (в карточке записывается: ИГ ГВ). По методике авторов определяется упрощенный индекс гигиены (OHI-S), которая включает в себя индекс зубного налета и индекс зубного камня.
2.1. Индекс зубного налета определяется и рассчитывается по интенсивности окраски поверхности следующих зубов: щечной — 16 и 26, губной -11 и 31, язычной -36 и 46. Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:
0 — отсутствие окрашивания;
1 балл — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба;
2 балла — зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 по- верхности зуба;
3 балла — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
2.2. Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 16 и 26, 11 и 31, 36 и 46.
1 балл — наддесневой камень обнаруживается с одной поверхно- сти обследуемого зуба и покрывает до 1/3 высоты коронки;
2 балла — наддесневой зубной камень покрывает зуб со всех сторон от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц поддесневого камня;
3 балла — при выявлении значительного количества поддесневого
камня и при наличии наддесневого камня, покрывающего коронку зуба более чем 2/3 высоты.
Комбинированный индекс Green-Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня. Расчет каждого из показателей осуществляется по формуле:
К ср. = К и / n
К ср — общий показатель чистоты зубов
К и — показатель степени окраски одного зуба
n — количество исследуемых зубов
Гигиеническое состояние считается хорошим при значении индекса — 0,0, при значении — 0,1-1,2 удовлетворительным, при значении — 1,3-3,0 неудовлетворительным.
Для оценки этого индекса проводится окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов и язычных поверхностей 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность зуба условно делится на 5 участков: центральный, медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, срединно-пришеечный. В каждом из участков проводится оценка в баллах:
0 баллов — отсутствие окрашивания
1 балл — окрашивание любой интенсивности
Индекс эффективности гигиены рассчитывается по формуле:
Гигиеническое состояние при значении индекса — 0 оценивается как отличная гигиена, при значении индекса — 0,1-0,6 как хорошая, при значении индекса — 0,7-1,6 как удовлетворительное, при значении индекса более — 1,7 признается неудовлетворительной.
Определение скорости образования проводится путем прокрашивания исследуемых поверхностей зубов (зуба) раствором Люголя. Вначале проводится контролируемая очистка поверхностей исследуемых зубов. В дальнейшем в течение 4 дней исследуемых зубов и затем проводится повторное прокрашивание поверхностей тех же зубов.
Оценка степени покрытия этих поверхностей мягким зубным налетом производится по пятибалльной системе. Разность показателей прокрашенности раствором Люголя поверхностей исследуемых зубов между 4 и 1 сутками отражает скорость его образования.
Эта разница, выраженная менее 0,6 баллов, свидетельствует об устойчивости зубов к кариесу, а разница более 0,6 баллов свидетельствует о подверженности зубов кариесу.
II. Витальное окрашивание твердых тканей зуба.
Методика основана на повышении проницаемости, в частности крупномолекулярных соединений. Предназначена для выявления пораженных кариесом на ранних сроках его развития. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизменные ткани не окрашиваются. В качестве красителя обычно используют 2% водный раствор метиленового синего.
Для приготовления раствора метиленового синего 2 г красителя вносят в мерную колбу объемом 100 мл и доливают до метки дистиллированной водой.
Поверхность зубов, подлежащая исследованию, тщательно очищается от мягких зубных отложений тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода. Зубы изолируются от слюны, высушиваются и на подготовленную поверхность эмали накладываются ватные тампоны, пропитанные 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 минут краситель удаляют с поверхности зуба с помощью ватных тампонов или полосканием.
По Е.В. Боровскому и П.А. Леусу (1972) различаются легкая, средняя и высокая степень окраски кариозных пятен; это соответствует аналогичной степени активности деминерализации эмали. С помощью градационной десятипольной полутоновой шкалы различных оттенков синего цвета интенсивность окраски кариозных пятен: наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная — за 100% (Аксамит Л.А., 1974).
С целью определения эффективности лечения начального кариеса проводят повторное окрашивание через любые промежутки времени.
III. Определение функционального состояния эмали.
О функциональном состоянии эмали можно судить по составу твердых тканей зубов, их твердости, устойчивости к действию кислот и другим показателям. В клинических условиях получают распространение методы оценки устойчивости твердых тканей зуба к действию кислот.
1. ТЭР-тест.
Наиболее приемлем способ В.Р. Окушко (1990). На промытую дистиллированной водой и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносится капля 1 нормальной соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 секунд кислота смывается дистиллированной водой и поверхность зуба высушивается. Глубину микродефекта травления эмали оценивается по интенсивности его прокрашивания 1% раствором метиленового синего.
Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Степень окраски отражает глубину повреждения эмали и оценивается с помощью эталонной полиграфической шкалы синего цвета. Чем интенсивнее окрашивается протравленный участок (от 40% и выше), тем ниже кислотоустойчивость эмали.
2. КОСРЭ-тест (Клиническая оценка скорости реминерализации эма-
Этот тест предназначен для определения устойчивости зубов к кариесу (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., Рединова Т.Л. и соавт., 1989). Основан на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализующих свойств слюны.
Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищается от налета стоматологическим шпателем и 3% раствором перекиси водорода, обсушивается сжатым воздухом. Затем на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3-0,6 всегда постоянного объема. По истечении 1 минуты деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносится ватный шарик, пропитанный 2% раствором метиленового синего. Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Спустя 1 сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба без повторного воздействия деминерализующим раствором. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через 1 сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава.
Кислотный буфер является деменерализующим раствором. Для его приготовления берут 97 мл 1 нормальной соляной кислоты и 50 мл 1 нормального солянокислого калия, смешивают и доводят объем до 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости к одной части указанного раствора добавляют одну часть глицерина. Повышенная вязкость способствует получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на поверхности. Для лучшего визуального контроля деминерализующую жидкость подкрашивают кислым фуксином. При этом деминерализующий раствор приобретает красный цвет.
Степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками. Для устойчивости людей к кариесу характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для кариесоподверженных характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток).
IV. Индекс интенсивности поражения зубов кариесом.
Интенсивность кариеса определяется по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека. Интенсивность рассчитывается по индексу КПУ: К — кариес, П — пломбы, У — удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса ВОЗ выделяет 5 степеней:
Интенсивность кариеса (КПУ) |
||
показатели | ||
от 35 лет до 44 лет |
||
| очень низкая | ||
| низкая | ||
| умеренная | ||
| высокая | ||
| очень высокая | 6,6 и более | 16,3 и более |
В детском возрасте для конкретизации проведения профилактических мероприятий рекомендуется придерживаться методики Т.Ф. Виноградовой, когда интенсивность кариеса определяется по степени активности кариеса с использованием индексов кп (в период временного прикуса), КПУ + кп (в период сменного прикуса) и КПУ (в период постоянного прикуса).
Таким образом, интенсивность кариеса по степени активности оценивается следующими показателями:
1 степень — индекс до 4 (компенсированная)
2 степень — индекс от 4 до 6 (субкомпенсированная)
V. Термометрическое исследование.
При термометрии определяют реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей.
Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуры ниже 5-10°С и выше 55-60°С.
Для проверки реакции зуба на холод может быть использован холодный сжатый воздух. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель.
Более объективно, когда вносят в кариозную полость или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду.
VI. Электроодонтометрия (ЭОМ).
С помощью этого метода определяется порог чувствительности пульпы зуба к электрическому току, что отражает жизнеспособность пульпы. Минимальная сила тока, которая вызывает раздражение ткани, называется порогом раздражения. Электроодонтометрия особенно важна для исключения осложненного кариеса. Метод также может использоваться для проверки глубины анестезии.
Исследование производят с чувствительных точек: у резцов с режущего края, у премоляров и моляров с бугров.
Интактный зуб реагирует на токи от 2 до 6 мкА. При развитии патологических процессов порог раздражения (электровозбудимость) изменяется. Когда порог чувствительности пульпы понижается, то цифровые показатели увеличиваются. Выраженное понижение чувствительности пульпы зуба до 35 мкА имеет место при остром глубоком кариесе; до 70 мкА пульпа жизнеспособна, а больше 100 мкА полный некроз пульпы. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показатели силы тока.
Метод определения чувствительности пульпы зуба к электрическому току достаточно информативен, однако необходимо учитывать, что его проведение может дать ложно-отрицательную реакцию в следующих случаях:
Кроме того, в некоторых случаях наблюдается снижение электровозбудимости в интактных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петрификатов в пульпе). Неточные показания электроодонтометрии могут быть обусловлены вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакцией из-за стимуляции нервных окончаний в периодонте при некрозе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах. Результаты могут не соответствовать действительности у лиц с психическими расстройствами, не способных адекватно реагировать на слабую боль.
Снизить вероятность ошибки может сравнительная электроодонтометрии одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба.
Данное исследование категорически противопоказано! лицам, имеющим вживленный водитель ритма сердца.
VII. Трансиллюминация.
Трансиллюминация, основанная на неодинаковой светопоглащающей способности различных структур, проводиться проходящими лучами света, путем «просвечивания» зуба с небной или язычной поверхности. Прохождение света через твердые ткани зубов и другие ткани полости рта определяются законами оптики мутных сред. Метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. Трансиллюминация особенно эффективна при просвечивании однокорневых зубов.
При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом, в том числе и «скрытые» кариозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров от точечных до величины просяного зернышка и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета. В зависимости от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении выявляется темная расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур, при глубоких фиссурах тень более темная. На апроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого света, четко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения в виде незначительных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.
Кроме того, во время использования метода можно обнаружить наличие конкремента в полости зуба и очаги отложения поддесневого зубного камня.
VIII. Люминесцентная диагностика.
Данный метод использования ультрафиолетового облучения основан на эффекте люминесценции твердых тканей зубов и предназначен для диагностики начального кариеса и основан.
Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого цвета. Здоровые зубы светятся снежно-белым оттенком. Участки гипоплазии дают более интенсивное свечение, по сравнению со здоровой эмалью и дают светло-зеленный оттенок. В области очагов деминерализации, светлых и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции.
IX. Рентгенографическое исследование.
Используется при подозрении на образование кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. Данный метод применяется при всех формах пульпита, верхушечного периодонтита, а так же для контроля пломбирования корневых каналов после лечения и динамического наблюдения апикального очага деструкции.
Многообразие рентгеновских методов исследования требует от врача стоматолога умение выбрать способ, обеспечивающий максимальную информацию в отношении обследуемого пациента.
1. Традиционные методы рентгенологического исследования. Основы традиционного рентгеновского исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. Этот метод наиболее простой и менее безопасный в лучевом отношении используют рентгеновские аппараты, где изображение фиксируется на пленке. В настоящее время существуют 4 методики внутри ротовой рентгенографии:
2. Радиофизиография. Для этого метода исследования используются рентгеновские аппараты с беспленочной системой визуального контроля. Их называют стоматологическая компьютерная радиография (СКР) или радиофизиография. Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения и хранения. Радиофизиография превосходит обычную рентгенографию по таким показателям как скорость, качество получения изображения и снижение лучевой нагрузки. Программа системы СКР позволяет манипулировать полученным изображением:
В программе также имеется функция измерительная объекта, что позволяет делать необходимые измерения и вносить их как пометки прямо на снимок.
3. Панорамная рентгенография. Данный метод дает возможность одновременно получить на одном снимке развернутое изображение всего зубного ряда как верхней, так и нижней челюстей. Такой рентгеновский снимок позволяет получить значительно больший объем информации.
4. Ортопантомография. В основе данного вида исследования лежит томографический эффект. В результате получается развернутое изображение верхней и нижней челюстей. В зону исследования обычно попадают также нижние отделы верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, крылонебные ямки. По снимку легко оценить состояние верхнего и нижнего зубных рядов, их соотношения, выявить внутрикостные патологические образования. По ортопантомограмме можно рассчитать периапекальный индекс , который может иметь следующие значения:
1 балл — нормальный апекальный периодонт,
2 балла — костные структурные изменения указывающие на пе-
риапекальный периодонтит, но не типичные для него,
3 балла — костные структурные изменения с некоторой потерей
минеральной части, характерные для апикального пе-
риодонта,
4 балла — хорошо видимые просветления,
5 баллов — просветления с радикальным распространением ко-
стных структурных изменений.
X. Лабораторные методы исследования.
1. Определение рН ротовой жидкости.
Для определения рН ротовая жидкость (смешанная слюна) в количестве 20 мл собирается в утренние часы натощак.
Исследование рН производится троекратно с последующим вычислением среднего результат.
Снижение рН ротовой жидкости со сдвигом в кислую сторону считается признаком активного прогрессирующего кариеса зубов.
Для изучения рН ротовой жидкости использовался электронный рН-метр.
2. Определение вязкости слюны.
Смешанная слюна забирается после стимуляции путем приема внутрь 5 капель раствора 0,3 г пилокарпина в 15 мл воды. Может быть проведена и местная пилокарпинизация путем введения в полость рта на 10 минут небольшого ватного тампона, смоченного 3-5 каплями 1% раствора пилокарпина. Для исследования берут 5 мл только что полученной после забора слюну. Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды.
О вязкости слюны судят по формуле:
t 1 — время вискозиметрии слюны
t 2 — время вискозиметрии воды
Среднее значение V равно 1,46 при весьма значительных колебаниях от 1,06 до 3,98. Значение V выше 1,46 является неблагоприятным в отношении кариеса прогностическим показателем.
Применяется вискозиметр Освальда, с использованием капилляра длиной 10 см и диаметром 0,4 мм. Для получения точных результатов перед внесением слюны в вискозиметр его на 5 минут погружается в воду температуры 37°С.
3. Определение активности лизоцима в слюне.
Паротидная и смешанная слюна забирается в одно и тоже время суток — в утренние часы. Смешанная слюна собиралась сплевыванием в пробирки после предварительного прополаскивания полости рта. Паротидная слюна собиралась после стимулирования лимонной кислотой с помощью специального приспособления, предложенного В.В. Гунчевым и Д.Н. Хайруллиным (1981). Исследуемая слюна разводится фосфатным буфером в соотношении 1: 20, а секрет мелких слюнных желез в соотношении 1: 200.
Активность лизоцима в смешанной и паротидной слюны определяется фотонефелометрическим методом по В.Т. Дорофейчук (1968).
3. Определение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне.
Стеклянные пластинки размером 9 x 12 см покрывается равномерным слоем смеси «3% агар + моноспецефичеекая сыворотка». В слое агара пробойником создаются лунки диаметром 2 мм на расстоянии 15 мм одна от другой. Лунки первого ряда заполняли 2 мкл стандартной сыворотки с помощью микрошприца в разведениях 1: 2, 1: 4, 1: 8. Лунки следующих рядов заполняются исследуемой слюной. Пластины инкубируются во влажной камере 24 часа при температуре +4°С. По окончании реакции измеряются диаметры колец преципитации. Содержание иммуноглобулина определяли относительно стандартной секреторного иммуноглобулина А сыворотки S-JgA.
Уровень секреторного иммуноглобулина А (S-JgA) в смешанной слюне определяется методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1965) с использованием моноспецефической сыворотки против секреторного иммуноглобулина А человека производства НИИЭ им. Н.Ф. Гамалеи.
Обязательные вкладыши в медицинскую карту стоматологического больного
Заполнение медицинской карты стоматологического больного требует строго соблюдения приказов и инструкций Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Существует три обязательных вкладыша в медицинскую карту стоматологического больного.
В соответствии с приказом МЗ РТ № 2 от 10.01.1995 г. введен бланк «Обследование больного на сифилис». При заполнении данного вкладыша
Обращается внимание на характерные жалобы больного. Объективное обследование предусматривает пальпацию подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Особенно тщательно оценивается состояние слизистой оболочки полости рта, языка и губ. Наличие эрозий, язв и трещин в углах рта (заед) неясной этиологии требует обязательного направления больного для обследования на сифилис с соответствующей записью в карте.
В соответствии с приказом МЗ РТ № 780 от 18.08.2005 г. введен «Бланк онкологического профилактического медицинского осмотра». Особое внимание уделяется состоянию губ, рта и глотки, лимфатическим узлам, коже. При подозрении на рак или предраковое заболевание в соответствующей графе ставится символ «+», после чего больной направляется в онкологическое лечебное учреждение.
Во вкладыше «Дозиметрический контроль ионизирующего излучения больного» фиксируются дозы облучения при проведении рентгенологических исследований зубов и челюстей. Данный бланк разработан на основе листа учета дозовых нагрузок пациента при проведении рентгенологических исследований, что соответствует требованиям СаНПин 2.6.1.1192-03.
Юридическое оформление взаимоотношений учреждения (врача) с пациентом
После завершения обследования стоматологического больного устанавливается диагноз заболевания, который должен быть максимально полным. При этом обосновывается каждое из положений диагноза.
Такой подход позволяет выстроить стройную систему комплексного лечения больного с учетом всех факторов, влияющих как на возникновение и развитие данного заболевание, так и на его течение и прогноз.
Диагноз вносится в медицинскую карту стоматологического больного с объяснением возможных исходов заболевания. План лечения подробно разъясняется пациенту с указанием средств и методов лечебного воздействия. Могут быть предложены альтернативные методы лечения, если таковые имеются. Отдельно обсуждаются сроки лечения и последующей реабилитации при данной патологии.
Больной вправе решать вопрос о своем согласии или несогласии с предложенным ему планом лечения, о чем делается соответствующая отметка в медицинской карте.
Информированное добровольное письменное согласие на медицинское вмешательство
Добровольное письменное согласие основано на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 32.
Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма согласия пациента на медицинское вмешательство может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ.
Отказ па циента от медицинского вмешательства
Отказ от медицинского вмешательства предусмотрен на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 33.
Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма отказа пациента от медицинского вмешательства может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ. Предлагается, как вариант, форма отказа по УЗ г. Москвы.
В.Ю. Хитров, Н.И. Шаймиева, А.Х. Греков, С.М. Кривонос,
Н.В. Березина, И.Т. Мусин, Ю.Л. Никошина
Обучение организационным и психологическим моментам в работе с ассистентами стоматолога тоже не предусмотрено общими курсами для медсестер. Притом, что на старших медсестер стоматологических клиник и стоматологических отделений возлагается такая высокая ответственность, в системе здравоохранения пока не организовано специализированное обучение старших медсестер для работы в стоматологии. Работа старшей медицинской сестрой в стоматологии в москве Старшая медсестра стоматологической клиники Успех работы стоматологической клиники обеспечивается грамотной организацией труда, правильным подбором квалифицированных кадров, оснащенностью современным лечебным, диагностическим и стерилизационным оборудованием, использованием высококачественных материалов.
Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у). 4.7. Медицинская карта ортодонтического больного (учетная форма N 043-1/у) Учетная форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» (далее — Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку). Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
Щелковская) от 45 000 руб., Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Должностные обязанности: Организация работы среднего и младшего медицинского персонала клиники. Организация СЭР. Контроль расхода и учет материалов.
Инфо
Прогнозирование и закупка… Полное описание, Москва, Щёлковская - hh: 2 недели назад Старшая медицинская сестра (м. Новогиреево) от 50 000 руб., Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Обязанности: Контроль работы среднего и младшего медицинского персонала клиники.
Предисловие. 0.1. Документ вступает в силу с момента утверждения. Во время отпуска, болезни ее замещает палатная или процедурная медсестра.
Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (учетная форма № 039-2/у-88) «Сводная ведомость» составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. «Сводная ведомость» ежедневно заполняется на основании разработки по данным «Листка» работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в «Сводной ведомости» каждого врача подводится итог.
На основании данных «Сводных ведомостей», полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1. После заполнения «Сводной ведомости» по всем дням месяца подводится итог по каждой графе. В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну «Сводную ведомость», т.к.
Старшая медсестра в стоматологии должностная инструкция Старшая медицинская сестра стоматологического отделения (кабинета) имеет право: 8.1 вносить предложения администрации о расстановке среднего и младшего медицинского персонала в зависимости от квалификации, опыта, отношения к труду; 8.2 получать необходимую информацию для исполнения своих функциональных обязанностей; 8.3 требовать от посетителей отделения (кабинета) соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники; 8.4 давать указания и контролировать работу среднего и младшего медицинского персонала отделения (кабинета); 8.5 повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования; быть аттестованной на квалификационную категорию. 9. I.
Глава 4 Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения. 4.1.Медицинская карта стоматологического больного (учетная форма № 043/у) Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
Внимание
В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты.
Медсестра стоматологического кабинета должна знать: — Конституцию Российской Федерации; — законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; — теоретические основы сестринского дела; — основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни; — правила эксплуатации медицинского инструментария и оборудования; — статистические показатели, характеризующие состояние здоровья населения и деятельность медицинских организаций; — правила сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций; — основы валеологии и санологии; — правила ведения учетно-отчетной документации кабинета, основные виды медицинской документации; — медицинскую этику; — психологию профессионального общения; — основы трудового законодательства; — правила внутреннего трудового распорядка; — правила по охране труда и пожарной безопасности. 2.
II. Обязанности. 1. Организовывает необходимый уход за больными на основе принципов лечебно- охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии. Обеспечивает своевременное снабжение медикаментами, медицинским инструментарием, инвентарем. Организовывает рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала в отделении. Все о стоматологии для старшей медсестры Заказ, контроль за расходом и… Полное описание МедПро, Москва, Парк культуры - hh: 11 часов назад Старшая медицинская сестра (ассистент) Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Вакансия компании ООО «РУССАЛЬ» Обязанности: - Работа в 4 руки - Стерилизация - Дезинфекция инструментов - Уборка кабинетов - Ведение журналов … Полное описание, Москва, Царицыно - hh: 5 дней назад Старшая медицинская сестра в стоматологическую клинику от 65 000 руб.
Проводит санитарно-просветительную работу среди пациентов по профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. 2.12. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов. 2.13. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов. 2.14. [Другие должностные обязанности]. 3. Права Медсестра стоматологического кабинета имеет право: 3.1. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии. 3.2. Вносить предложения вышестоящему руководству по совершенствованию своей работы.
3.3. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав. 3.4. Получать информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей. 3.5. Повышать свою профессиональную квалификацию. 3.6.
Листок» служит для учета работы, проводимой врачами — стоматологами и зубными врачами за один день. На основании данных «Листка» заполняется «Сводная ведомость».
Контроль за правильностью заполнения «Листка» и перевода его данных в «Сводную ведомость» осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач. При проведении контроля за правильностью ведения «Листка» руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф.
N 043/у). Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в «Листке» с данными «Сводной ведомости».4.3.
Иные права, предусмотренные Трудовым законодательством]. 4. Ответственность Медсестра стоматологического кабинета несет ответственность: 4.1.
За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ. 4.2. За причинение материального ущерба работодателю — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.
За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, — в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ. Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].
