Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап - Сестринское обследование
2 этап - Сестринская диагностика
3 этап - Планирование
4 этап - Реализация плана ухода
5 этап - Оценка
Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.
Суть сестринского процесса заключается в:
конкретизации проблем пациента,
определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и
оценке результатов сестринского вмешательства.
На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.
Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.
На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.
Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.
По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.
На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).
На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.
При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.
Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:
основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;
внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;
большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.
Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
близкие и родственники пациента.
Источники объективной информации:
физическое исследование пациента по органам и системам;
знакомство с медицинской историей болезни.
Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:
общее состояние больного;
положение больного в постели;
состояние сознания больного;
антропометрические данные.
Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика
Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.
Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.
В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.
Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
Каждая цель включает 3 компонента:
действие;
критерии: дата, время, расстояние;
условие: с помощью кого/чего-либо.
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными.
Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
Эмоциональное. Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс . Эта реформаторская концепция родилась... свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную...
Давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание... 1996 №3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг...
Медицинский колледж» Тема: «Сестринский процесс при ангинах» РЕФЕРАТ Дисциплина: «Сестринское дело» Подготовила: Шевченко... с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной...
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза
С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:
1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).
Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса.
Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода, т.е. определить наличие проблем.
В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные.
Настоящие - проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.
Потенциальные - вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск падений у пациента с нарушением координации движений, риск обезвоживания как следствия упорной диареи.
Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения; потенциальные проблемы - риск развития пролежней, пневмонии, снижения тонуса мышц, нерегулярного опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).
Следует сказать, что с одной стороны, наличие проблемы является основанием для осуществления сестринского ухода, но с другой - не все проблемы требуют сестринской помощи. Также не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Часто пациент так приспосабливается к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что они не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринского ухода. Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять свои некоторые потребности (личную гигиену, одевание и т. п.) левой рукой, поэтому нет проблемы и нет необходимости в сестринском уходе.
В таблице 3 приводится фрагмент листа оценки состояния пациента согласно модели В. Хендерсон и примеры формулировок проблем (действительных и потенциальных).
Действительные и потенциальные проблемы пациента (таблица 3)
| Фундаментальные потребности | Проблемы пациента (действительные и (п) потенциальные) |
| Дыхание: ЧДЦ - 28 в 1 мин, одышка, кашель, боль при дыхании | Боится глубоко дышать из-за боли в грудной клетке |
| Питание и питье: пониженное питание: рост 175 см, масса тела 50 кг, пьет ≈ 1,5 л в день, аппетит снижен | Не понимает необходимости пить больше жидкости (п): Слабость в связи с пониженным питанием, потеря массы тела |
| Физиологические отправления: мочевыделение нормальное, стул 1 раз в 3 дня | (п): Вероятность урежения стула |
| Двигательная активность: врачом назначен постельный режим, может с помощью сестры дойти до туалета | Не понимает необходимости постельного режима |
| Сон и отдых: спит хорошо, но на 3 подушках, нуждается в дневном отдыхе | (п): Возможно нарушение сна из-за одышки и кашля |
| Способность одеться, раздеться: одежду надевает и снимает самостоятельно, обувь - с трудом | (п): Риск падения из-за незашнурованной обуви |
| Температура тела и возможность ее регулирования:38,2 °С | Потливость: самостоятельно не может переодеться (снять мокрую одежду) в ночное время |
| Способность поддерживать личную гигиену и заботиться о своей внешности: может ежедневно выполнять гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы), общие гигиенические процедуры может выполнять с помощью сестры, небрит | Нет желания выполнять ежедневные гигиенические процедуры, не заботится о своей внешности, не имеет прибора для бритья и зубной щетки, (п): Инфекция в полости рта (зубы не чистит из-за отсутствия щетки) |
| Способность обеспечить свою безопасность: спокоен, апатичен, не думает о своей безопасности при ходьбе | Не понимает необходимости поддерживать свою безопасность |
| Общение: вопросы понимает: отвечает на них неохотно, слух снижен | (п): Непонимание вопроса из-за снижения слуха (п): Неполная информация из-за нежелания общения |
| Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданию: православный, никаких обрядов не соблюдает | - |
| Трудоспособность, удовлетворение трудом: трудоспособен, пенсионер, работает летом на даче | Беспокоится, что на даче погибнет урожай |
| Увлечения, отдых: увлечений нет | - |
| Знания о здоровом образе жизни и потребность в получении информации: конкретных знаний нет, интереса к информации нет | Непонимание необходимости ведения здорового образа жизни |
2. Следующий шаг - необходимо выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).
3. Следует выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).
Следует помнить, для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и о вмешательствах, запланированных для их профилактики.
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов, т.е. в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку.
Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Возвратимся к нашему примеру с пациентом, получившим травму позвоночника, и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, сознание неясное - потенциальная проблема «высокого риска развития пролежней» становится главной.
Разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем.
Советы для партнерства:
o При поступлении пациента, или при первом контакте с ним объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу.
o Используйте документацию как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать подробности личного характера, если на то есть желание пациента.
o Используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами.
o При работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его ухода и оценки.
o Ознакомьте человека с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать свое мнение, возразить или предложить какие-либо изменения.
o По мере возможности открыто заполняйте письменную документацию, например, записывая некоторые личные подробности, комментируйте эффективность помощи.
o Объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи.
o Тщательно проверяйте ваши совместные планы, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить, чем помочь пациенту, и осложнить ваше сотрудничество.
o Когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.
Эти правила были выработаны в Великобритании одним из сестринских подразделений.
Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:
Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;
Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений. Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.
Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражён. Одновременно сестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем.
После установления проблем пациента необходимо решить следующую задачу второго этапа - сформулировать сестринский диагноз . В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры.
Согласно модели В. Хендерсон сестринский диагноз отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, направлен на его замещение и преодоление и, следовательно, сестринский диагноз можно рассматривать как описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья.
2 этап – оценка полученной информации, определение проблем пациента и формулировка сестринских диагнозов Целью анализа информации является определение сестринского диагноза, который затем после согласования с пациентом или его близкими поможет планировать и осуществлять уход. В основе сестринского диагноза лежат проблемы пациента (существующие или потенциальные), требующие участия медсестры для решения или проведения каких-либо изменений. Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому она рассматривает их с учётом приоритетов.
В зависимости от ситуации приоритетными проблемами пациента будут либо, повышенная тревожность по поводу состояния своего здоровья, страх перед вмешательством, либо реакция пациента на заболевание или неотложное состояние, требующее экстренной операции.
Пациентка отметит уменьшение ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ через 20-30 мин. (до 7 дней) в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки.
У пациентки не будет ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ к концу 10-14 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки. После выявления проблем пациента и постановки сестринских диагнозов, формулировки цели сестринского вмешательства переходят к — составлению плана сестринского ухода на приоритетную проблему.
(Пока оценок нет)
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
Создание базы информационных данных о пациенте;
Выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
Обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
Составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
Определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Расспрос пациента;
Беседа с родственниками;
Беседа с работниками скорой помощи;
Беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Паспортная часть;
Жалобы пациента;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Физическое обследование;
Знакомство с медицинской картой;
Беседа с лечащим врачом;
Изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану: общий осмотр; осмотр определенных систем.
Методы обследования: основные; дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
Общий осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
Крайне тяжелое;
Удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
Активное;
Пассивное;
Вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
5. дыхание;
Самостоятельное;
Затрудненное;
Свободное;
6. наличие или отсутствие одышки; различают следующие виды одышки:Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Экспираторная;
Инспираторная;
Смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
9. пульс (Ps);Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
10. данные термометрии и т. д. Термометрия – измерение температуры тела термометром
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса: анализ проведенных обследований; определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; определить направление сестринского ухода.
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Все проблемы пациента делятся на:
Потенциальные;
Актуальные;
Первичные - требующие оказания неотложной помощи;
Промежуточные – неопасные для жизни;
Вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
Соматической;
Психологической;
