Введение

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Уметь заполнять сестринские истории болезни.

Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

Дыхательная система:

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т 0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенография грудной клетки

Общий анализ мокроты

Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С

Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л;

Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%;

моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч

Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л;

билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л

Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021;

Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр;

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты.

Корни не расширены, средостенье не изменено.

Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено

Отрицательно

Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):


Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный

	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный

	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин


Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая оценка
Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время

Сестринские вмешательства

Реакция пациента

Подпись медсестры

Собрал информацию о пациенте, представился.

Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей.

Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию.

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в рентгенкабинет

Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут

Обучил пациента технике позиционного дренажа

Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.

Обеспечил прием пищи малыми порциями

Сменил постельное и нательное белье

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня

Проконтролировал проведение влажной уборки в палате

Помог занять пациенту возвышенное положение в постели

Оказал помощь при подъеме с постели

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности

Обеспечил уход за кожей и слизистыми

Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум)

Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания

Адекватная

Отметил облегчение дыхания после проветривания

Пациент усвоил

Адекватная

Пациент поблагодарил

Пациент достаточно поел

Адекватная

Пациент отметил, что дышать стало легче

Адекватная

Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики

Пациент выполнил упражнения

Адекватная

Пациент пил достаточно жидкости

Адекватная

Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился

Адекватная

Пациент успокоился

Адекватная

Выполнил упражнения

Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016

Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017

Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015

Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017

Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014

Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012

Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013

Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011

Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Дата и время начала курации:22.06.2015г.

Дата и время выписки – в стационаре

Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.

Вид транспортировки: в кресле.

Побочные действия лекарственных препаратов: запоры

Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна

Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский

Возраст 61год

Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3

Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76

Место работы (учебы) пенсинер

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр

Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.

Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.

Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.

Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Когда началась: весна, 2001г.

Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.

Как протекала: тяжелое течение

Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.

Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);

Подколка инсулина (обучение родственников);

Контроль сахара крови.

Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.

Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.

Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет

Гинекологический анамнез:

Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день

Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней

Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс

Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3

Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол

Непереносимость пищевых продуктов нет

Непереносимость бытовой химии содержащие хлор

Непереносимость других компонентов нет

7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.

8. Вредные привычки: курение - нет

отношение к алкоголю: не употребляет .

Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской

социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние тяжелое

Сознание замутненное

Положение в постели вынужденное сидя

Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый

Отеки да Дефекты множественные синяки

Состояние лимфоузлов увеличены на шее

Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов нет Деформация скелета нет

Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное

Дыхательная система:

Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да

Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый слизистые полости рта - норма

Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.

Эндокринная система:

Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.

Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.

Нервная система:

Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма

Менингеальные знаки

Чувствительность

Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.

Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.

Характеристика состояния пациента	Наблюдения медсестры
У	В	У	В	У	В	У	В	У	В
Общее состояние
Сознание
Боль (в баллах)
Окраска кожных покровов
Влажность кожи
ЧДД
РС
АД
Выпито жидкости
Суточный диурез
Опорожнение кишечника
Количество мокроты
Физическая активность
Отдых, сон
Комфорт
Зрение
Слух
Речь
Личная гигиена
Уровень внимания
Целостность тканей

Приложение №11

Лист сестринской оценки состояния пациента

(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении/поступлении пациента)

Фамилия, имя, отчество _________________Возраст _____ М/Ж

Адрес _____________________________________Телефон _____

Дата приема пациента ______________Время приема _________

Медицинский (врачебный) диагноз ________________________

Жалобы в настоящее время _______________________________

Основные проблемы пациента _____________________________

Показатели повседневной жизнедеятельности	Данные, полученные при обращении (заполняется, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся затруднения в самоуходе)
Физиологическое состояние:
1. Аллергия
2. Медикаментозное лечение
3. Дыхание
1. Боли/комфорт
2. Двигательная активность
3. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим)
4. Отдых/сон
5. Питание, адекватная еда и питье.
6. Отправления организма: - испражнение - мочеиспускание
7. Выбор соответствующей одежды: - одевание - раздевание
8. Кожа, содержание тела в чистоте, заботе о внешности
9. Пульс, давление
10. Постоянная температура тела
11. Общение: - слух - зрение - речь
Психологическое и душевное состояние
1. Эмоциональное состояние
2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха.
3. Реакция на заболевание, больницу
4. Средства преодоления боли
5. Эмоциональные потребности
6. Чувство самоуважения и собственного достоинства
7. Чувство внутреннего благополучия
8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования
Социальное здоровье
1. Жилищные условия
2. Семья/друзья
3. Материальное благополучие, доход
4. Работа
5. Досуг
6. Вредные привычки
7. Сеть социальной поддержки
8. Потребность в информации в целях развития и познания

План сестринского ухода

Согласовано с лечащим врачом: (Ф.И.О.) ___________________

Медицинская сестра: (подпись) _______________________

Врач: (подпись) ____________________________________

Приложение №12

Стандартный план ухода при одышке в покое

Пробле-ма	Цель	Сестринское вмешательство
Одышка в покое	Одышка уменьшится, пациент не будет испытывать затрудненного дыхания	1. Дать сестринскую оценку тяжести состояния пациента, выяснить возможности в плане гигиенических мероприятий, приема пищи, осуществления физиологических отправлений. При необходимости все мероприятия проводить в постели.
2. Оказывать пациенту психологическую поддержку, чтобы он не испытывал тревоги по поводу затрудненного дыхания.
3. Обеспечить пациенту удобное положение в постели (приподнятый головной конец днем 60-70, на ночь 40-60 градусов) или в кресле. Обеспечить одеждой, не стесняющей дыхание.
4. Стараться обеспечить спокойную и комфортную для пациента окружающую обстановку, обеспечить регулярное проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки) и оптимальную температуру воздуха – 18 градусов.
5. В соответствии с назначениями врача своевременно подавать увлажненный кислород, обеспечивать медикаментозное лечение в постели.
6. Обеспечить пациенту кормление в соответствии с диетой №10, ограничивая жидкость до 1 – 1,2 л в сутки, контролируя количество выпитой и выделенной жидкости.
7. Осуществлять контроль за состоянием пациента и показателями гемодинамики (частота дыхания, частота и ритмичность пульса, АД), цвет кожных покровов.

		8. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта, в полном объеме получает необходимую помощь и доверяет медсестре

Протокол

к плану ухода при одышке в покое

Ф.И.О.: ________________________________________________

Врачебный диагноз:______________________________________

Начало наблюдения:_____________________________________

Окончание наблюдения:__________________________________

Дата	Время	ЧД	АД	Ps	Кожные покровы	Кол-во выпитой жидкости	Кол-во выделенной жидкости	Режим активности	Требуемая помощь	Оценка и комментарии

Приложение №13

Стандартный план ухода при тошноте и рвоте

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
Тошнота и (или) рвота вследствие:	1. Пациент подтверж-дает, что он находится в спокойном (комфорт-ном) состоянии и что ощущение тошноты уменьши-лось. 2. Рвоты не будет.	1. Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты, полотенце (салфетка) и жидкость для полоскания рта, если потребуется. 2. Наблюдать за количеством, цветом и характером рвотных масс. 3. В любых обстоятельствах поддерживать для пациента обстановку уединения и поддержания достоинства. 4. Обеспечить, пациента приспособлениями для отсасывания рвотных масс 5. Избегать обезвоживания организма. 6. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача и уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 7. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. 8. Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку.

(результаты текущей и итоговой оценки зарегистрировать в протоколе к плану)

Отделение ______________________________________________

Время окончания реализации плана_________________________

Протокол

к стандартному плану ухода при тошноте и рвоте

Дата	Оценка и комментарии	Подпись

Приложение №14

Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии

(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Пери-од повы-шения темпе-ратуры тела.	1. У па-циента не будет озноба.	1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье.
2. Тем-перату-ра тела свыше 37,5ºС.	1. Тем-перату-ра тела будет сни-жаться. 2. Не будет обезво-живания 3. Не будет сниже-ния массы тела (если лихора-дочное состоя-ние длится несколь-ко дней).	1. Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2 л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом, указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости – осуществлять помощь в личной гигиене. 9. Контролировать количество мочи. 10. Контролировать режим дефекации. 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента.
3.а Литиче-ское сниже-ние темпе-ратуры тела.	1.Вос-станов-ление (расши-рение) возмож-ностей само-ухода	1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе.
3.б. Крити-ческое сниже-ние темпе-ратуры тела.	1. Не будет ослож-нений, связан-ных с крити-ческим снижени-ем темпера-туры.	1. Измерение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). 4. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 5. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 6. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 7. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье). 8. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 9. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия.

Палата _________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана ___________________________

Время окончания реализации плана ________________________

Протокол

к плану ухода при лихорадочном состоянии.

	Дата

1. Температура тела: утро/вечер
2. Количество выпитой жидкости: - утро - день - вечер
3. Стул
4. Количество мочи в сутки
5. Количество съеденной пищи: - 1-й завтрак - 2-й завтрак - обед - ужин
6. Режим активности
7. Масса тела
8. Требуется помощь в самоуходе: - да - нет
Подпись сестры

Итоговая оценка

Подпись сестры

Приложение №15

Стандартный план ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)

(результат оценки зарегистрировать в протоколе к плану)

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Риск разви-тия пролеж-ней	1. Пролеж-ней не будет. 2. Имею-щиеся пролежни заживут.	1. См. стандартный план профилактики пролежней 2. См. стационарный план ухода и лечения пролежней
2. Риск контрактуры суста-вов и гипо-трофии мышц.	1. Контрак-туры суставов отсутст-вуют. 2. Мышеч-ный тонус не снижается	1.Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности суставов. 2.Выполнять с пациентом упражнения на сопротивление. 3.Поощрять (помогать) увеличивать амплитуду движений. 4.Объяснять важность соответствующих упражнений. 5. Использовать упор для ног во избежание провисания стоп. 6. Поддерживать кисти в удобном для дальнейшего функционирования положении. 7. Объяснять причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур, а также профилактику их возникновения. 8. Поощрять близких участвовать в упражнениях и перемещениях пациента
3. Риск перело-ма вследствие остео-пороза	1. Отсутст-вие переломов от давления.	1. Добиваться максимального выравнивания конечностей при перемещении пациента.
4. Риск тром-бообра-зования в пери-фери-ческих венах.	1. Нет признаков тромбоза перифери-ческих вен. 2. Нет легочной эмболии.	1. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки).
5.Изме-нения работы сердца и суста-вов при измене-нии поло-жения пациен-та.	1. Отсутст-вуют ортостати-ческая гипотен-ция. 2. Пациент знает о возмож-ных последст-виях постельно-го режима и придержи-вается плана. 3. Эффект Вальсаль-вы будет выражен в меньшей степени.	1. Обучить пациента технике активных и пассивных упражнений, упражнений связанных с напряжением отдельных групп мышц. 2. Поощрять самоуход. 3. Помогать пациенту как можно чаще менять положение. 4. Менять положение от горизонтального до почти вертикального, поднимая изголовье кровати или, усаживая пациента с опущенными ногами в кровать или в кресло. 5. Обучить пациента перемещаться на выдохе и не задерживать дыхания. 6. Предупреждать появление запоров. 7. Избегать переутомления пациента
6.Ухуд-шение выде-ления мокро-ты, гипок-сия, пневмо-ния.	1. Секрет отделяется в достаточ-ном количест-ве. 2. Призна-ков гипоксии не будет. 3. Пневмо-нии не будет.	1. Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний). 2. Проверять живот на наличие метеоризма. 3. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря пациента. 4. Поощрять переворачивание и глубокое дыхание каждый час. 5. Поощрять обильное употребление жидкости (избегать обезвоживания). 6. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем. 7. Проводить термометрию 2 раза в день. 8. Проветривание палаты (режим – в зависимости от времени года). 9. Наблюдение за цветом кожных покровов, губ, ногтей. 10. Дыхательная гимнастика (по согласованию с врачом).
7. Отсут-ствие аппети-та. Метео-ризм.	1. Пациент получает необходи-мое количест-во пищи в суточном рационе. 2. Суточ-ный рацион содержит не менее 120 г. белка и достаточ-ное количест-во клетча-тки. 3. Стул регулярно 1 раз в день. 4. Взду-тия жи-вота не будет.	1. Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту. 2. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи. 3. По возможности – ежедневно взвешивать пациента (контроль потери/прибавки массы тела) 4. Обучить пациента упражнениям связанным с напряжением мышц живота. 5. Добиться регулярного (ежедневного) опорожнения кишечника. 6. Обеспечить диету с высоким содержанием клетчатки. 7. Избегать обезвоживания. 8. Проверять живот на наличие метеоризма. 9. Консультирование с лечащим врачом, диетологом (при необходимости).
8. Нару-шение моче-выде-ления. Обра-зование камней в почках. Риск инфек-ции моче-выводя-щих путей.	1. Отток мочи восста-новлен (30мл/час) 2. Инфек-ции мочевы-водящих путей не будет.	1. Поощрять частое переворачивание. 2. Поднимать пациента как можно чаще (каждые 2 часа). 3. Увеличивать количество употребляемой жидкости до 3 л (если нет противопоказаний). 4. Обеспечить диету с низким содержанием кальция и соками, повышающими кислотность мочи (для предупреждения возникновения кальциевых камней). При необходимости – консультация диетолога. 5. Объяснить пациенту и (или) его близким причины образования кальциевых камней. 6. При нарушении оттока мочи 0 консультация врача. 7. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 8. Термометрия – утро, вечер. Изменение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея).
9. Дез-ориен-тация. Дез-адапта-ция	1. Сохра-няет ориента-цию. 2. Психо-логичес-кая адаптация адекват-ная	1.Попросить родных и близких чаще навещать пациента. 2. Максимально поощрять самоуход. 3. Высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента. 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости). 5. При необходимости – ориентировать пациента во времени и пространстве. 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку. 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода. 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьями. 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости – консультация психолога).

Отделение ______________________________________________

Палата _________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана

Время окончания реализации плана

Протокол

к плану ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)

Потенциальные проблемы	Дата

1. Пролежни - есть - нет


2. Пролежень в области… - без изменений; - увеличился; - уменьшился; - стал глубже - эпителизируется





3. Предел подвижности в суставе (суставах) - увеличился; - без изменений; - уменьшился



4. Эффект Вальсальвы: - уменьшился; - без изменений; - часто выражен



5. Признаки гипоксии: - есть - нет -


6. Количество пищи, съеденной пациентом в %: - 1 – й завтрак - 2 – й завтрак - обед - ужин




7. Масса тела
8. Выпито жидкости в сутки
9. Температура тела: утро/вечер
10 Стул
11 Метеоризм
12. Мочеиспускание: кратность/количество за сутки
13. Признаки инфекции мочевыводящих путей
14. Ориентация: - сохранена - нарушена


15. Адаптация: - сохранена; - нарушена


16. Другие замечания и комментарии
Подпись медсестры:

Итоговая оценка

Подпись медсестры:

Приложение №16

Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.

Проблема	Цели	Сестринские вмешательства
1. Наруше-ние засыпа-ния из-за смены обста-новки (нахожде- ние в стацио-наре).	Пациент будет засыпать в привыч-ное время.	1. М/с расскажет о необходимости пребывания в стационаре.
2. Познакомит с режимом отделения, правилами обследования и т.д.
3. М/с будет внимательно выслушивать пациента, даст ему советы, окажет психологическую поддержку.
4. Постарается обеспечить пациенту спокойную и по возможности комфортную обстановку, принимая во внимание его характер и просьбы.
5. М/с обучит пациента самомассажу, способствующему быстрому засыпанию (смотреть приложение).
6. По назначению врача обеспечит приём успокаивающих и снотворных препаратов.
7. М/с проследит за тем, чтобы палата перед сном была проветрена, принять тёплый душ.
2.Наруше-ние сна (частые просыпа-ния, беспокой-ный сон) из-за пережи-ваний по поводу своего заболева-ния .	Пациент будет спать более спокойно будет меньше просы-паться ночью. Пациент утром встанет отдох-нувший.	1. М/с выслушает пациента, вместе с ним постарается выяснить причину тревожного сна. 2. М/с побеседует с пациентом и выяснит привычки пациента (когда привык ложиться, условия в комнате, где спит, постель и т.д.). 3. Предложит пациенту ложиться спать в то же время, что и дома, исключить телепередачи. 4. Поможет пациенту устроить комфортную постель (с достаточной жёсткостью, при необходимости подложить под матрац щит, добавить одеяло или подушку). 5. Вести контроль за проветриванием палаты перед сном, оставлять открытой форточку в тёплое время года, так как без притока свежего воздуха сон не будет полноценным. 6. Если воздух сухой, то повесить мокрое полотенце. 7. Оценить питание пациента. Исключить на ночь обильную пищу, кофе, курение. 8. заболевания, привести положительные примеры 9. Обучить пациента упражнениям для расслабления мышц (приложение №2).
		8. По назначению врача обеспечить приём седативных препаратов, анальгетиков, фитопрепаратов (аромотерапия). 9. Рассказать пациенту о положительных исходах данного заболевания, привести примеры. 10. Обучить приемам релаксации (памятка).

Отделение: _____________________________________________

Палата: ________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана:___________________________

Время окончания реализации плана: _______________________

Протокол

к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.

Дата	Оценка и комментарии	Подпись
	Пациент заснул поздно. Спал беспокойно, часто вставал. Во время беседы высказывал заинтересованность, был доброжелателен. Решено продолжить психологическую подготовку.
	Заснул в 22.00. Просыпался 2 раза, но не вставал. Лечение получает. Сам следит за проветриванием в палате. Показан комплекс упражнений. Повторял правильно. Решено продолжать занятия.
	Адекватно воспринимает предложенную помощь. Комплекс упражнений повторил самостоятельно. Заснул в своё время. Спал хорошо, кошмары не снились.
	Оценивает своё состояние правильно. Все назначения выполняет. Днём спал хорошо. Проведена беседа с родственниками о продуктовых передачах и моральной поддержке.
	Спал хорошо, не просыпался. Утром сказал, что сон был достаточным, проснулся отдохнувшим. Цель достигнута. Решено продолжать работу с пациентом по этой проблеме ещё одну неделю.

Памятка для пациента.

Самомассаж

1. Сомкните пальцы обеих рук на 3 - 5 минут, сдавливая их как можно крепче. Отдохните, расслабьтесь.

2. Возьмите расчёску и прогладьте зубцами всю поверхность пальцев, кистей, предплечий, плеч.

3. Непрерывно надавливайте большим и указательным пальцами на спинку носа в течение 3 - 5 минут.

4. Возьмите круглую скалку для теста, приложите её к затылку и катайте ладонями вверх-вниз, 20 - 25 раз.

5. Спину лучше всего массировать по восточному «тормозному методу». Поставьте кончики больших пальцев на поясницу справа и слева от позвоночника и, надавливая на кожу, ведите пальцами вверх по около позвоночным линиям примерно до угла лопаток. Затем закиньте руки за плечи, чтобы указательные пальцы упёрлись в то же самое место около лопаток и продолжите массаж вверх до шеи. Повторить 3 раза.

6. Массируйте ягодицы легкими пошлёпывающими движениями кистей.

7. Разотрите как следует зону солнечного сплетения, которая находится почти в самом центре обеих стоп.

Памятка для пациента.

Снотворная гимнастика.

Тем, кто привык спать лёжа на боку:

1. Лёжа приподнять прямую руку над туловищем на 15 – 2 0 см и держать на весу примерно 2 минуты.

2. Приподнять ногу и удерживать её на весу до утомления - примерно 2 минуты. Затем надо расслабиться на несколько секунд – и после этого повторить оба упражнения в любой последовательности 1 – 2 раза.

Тем, кто привык спать лёжа на спине:

1. Приподнять обе руки и удерживать их в таком положении 2 минуты.

2. Лёжа поднять одну выпрямленную ногу на высоту 15 – 20 см и удерживать её в таком положении до 2 минут. Поменять ноги. Затем надо расслабиться на несколько секунд и после этого повторить упражнение ещё 2 раза.

Те, кто привык засыпать лицом вниз, приподнимают стопу на 15 – 20 см, при этом колено должно касаться постели, затем меняют ноги и расслабляются.

Приложение №17

Похожая информация.

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» Горячий Ключ 2012 Авторы: Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории Рецензенты: Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории Рассмотрено на заседании цикловой комиссии учебных дисциплин хирургического профиля Протокол №___ «___»______________________г. Председатель комиссии ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринское обследование Субъективное обследование. Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п. Объективное обследование. При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»). Нарушенные потребности Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, 3 нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть. В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п. Проблемы пациента (сестринские диагнозы) Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). 4 У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п. Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:  риск возникновения инфекции (при наличии ран);  риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);  риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);  риск возникновения шока (при травмах);  риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении). Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но 5 такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных. Определение целей сестринского ухода Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы. Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут. Проблема: повышение температуры до 38,5оС, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов. По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения. Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде. Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится 6 в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»). Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции). Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем). В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:  боль в операционной ране;  риск инфицирования (нагноения) операционной раны. В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки. Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. 7 Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа. Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам. У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент). Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. 8 Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра. Реализация сестринских вмешательств Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента. Оценка результатов Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; 9 оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации. В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей. 10 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (вписать, нужное подчеркнуть) 1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое_________________________________ 3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВОЗРАСТ:____35 лет_______________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует 3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание_______________________________________ 4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________ 5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно КУРИТ: да, нет НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________ 12 (с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен_______________________________________________________________ ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________ 7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают 8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет. 9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет___________________________ _____________________________________________________________________ если есть, уточнить характер и локализацию 10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом 11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях________________________________________________ АД: __120/80 мм рт.ст. 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: 13 АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________ СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь) ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет 13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет 14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет 15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: СОН: нормальный,беспокойный, бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч.____ ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет 16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать, достигнуты или сестринских диа- (указать цели: краткосрочные, дол- пунктами плана сестрин- не достигнуты цели) гнозов) госрочные - с ожидаемыми сроками ские вмешательства) достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) НАСТОЯЩИЕ (ука- ЦЕЛИ Постаралась зать приоритетную) больного. введения максигана боль Вызвала дежурного врача уменьшилась до терпимой КРАТКОСРОЧНЫЕ: успокоить 1. Через 30 минут после Боли в правой поло- Боль уменьшится до терпимой через По назначению врача ввела – цель достигнута вине живота (прио- 30-40 минут ритетная) Учащенное болез- ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. К моменту выписки (на Приложила грелку к 6 сутки после госпитали- пояснице больного зации) приступы боли пе- ненное мочеиспуска- К моменту выписки из стационара Через 30 минут оценила со- рестали беспокоить, моние приступы боли не будут беспокоить, стояние больного 16 чеиспускание нормализо- мочеиспускание нормализуется, мо- По назначению врача выда- валась, признаков мочевой ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ чевая инфекция не разовьется вала больному но-шпу по 1т инфекции не возникло – 3 раза в день, 5-НОК по 1 цель достигнута Риск развития моче- План: таблетке 4 раза в день вой инфекции При Медсестра успокоит больного приступах боли по Медсестра вызовет дежурного врача назначению врача вводила Медсестра введет по назначению раствор баралгина по 5 мл врача анальгетики и спазмолитики внутримышечно Медсестра приложит грелку к пояс- Выписала направление на нице больного общий анализ крови и мочи, Медсестра через 30-40 минут оценит анализ мочи по Нечипоренсостояние больного ко, обзорную урографию, Медсестра ежедневно по назначению УЗИ почек врача будет выдавать пациенту Ежедневно оценивала со- спазмолитические и антибактери- стояние больного, расспра- альные препараты шивала о его самочувствии, Медсестра при приступах боли по измеряла пульс, АД, ЧДД, назначению врача будет вводить температуру тела анальгетики и спазмолитики 17 Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998. 4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19