Владельцы патента RU 2443393:
Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом. Для этого проводят бронхоальвеолярный лаваж в 3 этапа. На 1-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого. На 2-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов. На 3-м этапе осуществляют введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн. Общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл. Способ позволяет обеспечить безопасность бронхоальвеолярного лаважа за счет исключения резорбтивного синдрома вследствие использования минимального количества лаважной среды.
Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и фтизиатрии, и предназначено для проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с выраженной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.
Бронхоальвеолярный лаваж - необходимое средство для эвакуации патологически измененного вязкого бронхиального секрета, который осуществляют во время бронхоскопии. Это вынужденная мера при различных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии), когда механизмы естественного дренажа трахеобронхиального дерева при кашле оказываются неэффективными.
Бронхоальвеолярный лаваж обычно предполагает введение в просвет лаважной среды во время бронхоскопии, необходимой для разведения бронхиального секрета и уменьшения его вязкости. Параллельно с введением лаважной жидкости во время бронхологического пособия происходит непрерывная аспирации бронхиального секрета, который будучи разведенным, значительно легче эвакуируется.
Однако в силу физиологических особенностей функционирования трахеобронхиального дерева максимально удается аспирировать введенную лаважную жидкость лишь на 70-75%. Соответственно, чем больше секрета в бронхиальном дереве (его накапливание может происходить при различных патологических состояниях) или он имеет худшие реологические свойства, т.е. повышенную вязкость, тем обычно в большем объеме используется лаважная среда. Это препятствует нормальному газообмену, способствует сохранению кислородной задолженности организма, несмотря на активную эвакуацию секрета, а в ряде случаев возможно и ее нарастание.
Другим отрицательным моментом является усиление всасывания в результате бронхоальвеолярного лаважа содержимого трахеобронхиального дерева. Бронхиальный секрет невозможно удалить полностью, он эвакуируется лишь частично. Оставшийся секрет, смешиваясь с неудаляемой частью лаважной среды, становится менее вязким, его реологические свойства значительно улучшаются. В результате усиливается всасывание секрета в трахеобронхиальном дереве. Вместе с ним в кровоток попадают различные биологически активные вещества (продукты распада болезнетворных микроорганизмов, клеток слущенного бронхиального эпителия, сегментоядерных лейкоцитов, попадающих в просвет трахеобронхиального дерева для фагоцитарной функции). В результате развивается резорбтивный синдром, который может иметь различную степень выраженности: от умеренной температурной реакции до выраженной энцефалопатии с утратой сознания. Причем объем вводимой во время лаважа среды примерно пропорционален выраженности резорбтивного синдрома.
Известен классический способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, предполагающий одномоментное введение 1500-2000 мл лаважной среды для разжижения бронхиального секрета с последующей однократной аспирацией .
Недостатком данного способа является слишком значительный объем лаважной среды. Этот метод применялся лишь при проведении ригидной поднаркозной бронхоскопии на фоне искусственной вентиляции легких и полного медикаментозного угнетения сознания. В настоящей момент основным методом бронхоскопии является бронхоскопия гибкими бронхоскопами (фибробронхоскопия или цифровая бронхоскопия), осуществляемая под местной анестезией. При этом варианте бронхоскопии применение таких доз лаважной среды просто несовместимо с жизнью.
Известен способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, разработанный специально для осуществления бронхоскопии гибкими, а не ригидными бронхоскопами. Он заключается в последовательном промывании каждого сегментарного бронха 10-20 мл лаважной среды с одномоментным удалением бронхиального содержимого. Причем, как правило, лаваж осуществляется сначала в бронхиальных бассейнах одного легкого, а потом другого. Учитывая, что общее количество сегментов - 19 (10 сегментов - в правом легком и 9 - в левом), общее количество лаважной среды колеблется от 190 до 380 мл .
Недостатками данного способа являются развитие выраженного резорбтивного синдрома, который может быть особенно опасен при проведении фибробронхоскопии пациентам с энцефалопатией, и довольно значительное количество лаважной жидкости, не аспирируемое полностью в процессе проведения бронхоальвеолярного лаважа. Это может быть опасным для пациентов с исходной дыхательной недостаточностью, которая в результате проведения фибробронхоскопии с лаважем по описанному варианту, может усилиться.
Целью настоящего изобретения является разработка такого способа бронхоальвеолярного лаважа, который бы имел максимальную безопасность при исходно массивной обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.
Эта цель достигается тем, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляется в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).
Предлагаемый способ бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляют следующим образом.
1-й этап начинается с момента прохождения гибкого бронхоскопа через голосовую щель. Одновременно включается электрический отсасыватель, соединенный гибкой трубкой с бронхоскопом. Включается вакуумный контур и начинается аспирация трахеобронхиального содержимого сначала из трахеи, потом из главных бронхов правого и левого легкого. Очередность удаления бронхиального секрета из главных бронхов вариабельна: обычно начинают с главного бронха, где визуально определяется большее накапливание секрета. Если секрет блокирует биопсийный канал бронхоскопа, через который осуществляется аспирация, то бронхоскоп извлекается и осуществляется очистка канала вне трахеобронхиального дерева. Задача 1-го этапа заключается в восстановлении воздушного потока по магистральным отделам нижних дыхательных путей.
После этого начинается 2-й этап: "сухая" аспирация без введения лаважной среды проводится в долевых и сегментарных бронхах, причем сначала санируются нижнедолевые бронхиальные бассейны, поскольку бронхиальный секрет там накапливается в большем количестве в силу естественных анатомических особенностей. Задачей 2-го этапа является эвакуация секрета из бронхов II-го и III-го порядков (долевых и сегментарных). Этим этапом завершается дренирование проксимальных отделов нижних дыхательных путей.
После этого начинается 3-й этап: бронхоскоп поочередно вновь вводится в долевые бронхи (вводится ограниченное количество лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн); одновременно осуществляется аспирация разведенного бронхиального секрета. Задачей 3-го этапа является эвакуация бронхиального секрета из дистальных отделов нижних дыхательных путей, начиная с субсегментарных бронхов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больная Т-ва Е.М. 62 лет была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Бронхиальная астма тяжелого течения, стероидозависимая. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации". При поступлении отмечалось почти полное прекращение естественной экспекторации, одышка (число дыхательных движений - 31"), выраженный цианоз, снижение уровня сатурации кислорода до 86-87%. Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойного сливкообразного секрета уже в н/3 трахеи, левый главный бронх был полностью обтурирован гнойной пробкой, правый главный бронх был обтурирован частично. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из левого главного бронха (исходно он был полностью обтурирован бронхиальным секретом), потом из правого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось дважды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого; среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также из главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (изотонический раствор хлорида натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 10 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. Пациентка почувствовала значительное уменьшение одышки уже во время бронхоскопии. Проявления резорбтивного синдрома были минимальны, ограничились незначительным подъемом температуры до 37,2°С спустя 7 часов после проведения бронхоскопии и не потребовали специальной медикаментозной коррекции. В последующем пациентке была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса и перевести пациентку для дальнейшего лечения в общее отделение.
2. Больной П-н Г.Т., 49 лет был госпитализирован в I-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония тяжелой степени. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. Хронический алкоголизм. Дисциркуляторная энцефалопатия". Сатурация кислорода в покое и без кислородной подачи не превышала 85-86%; при аускультации отмечалось резкое ослабление дыхания, единичные влажные хрипы. Пациент находился в сопорозном состоянии, контакт с ним был затруднен. Учитывая наличие у пациента клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойно-геморрагического секрета, обтурирующего н/3 трахеи, левый и правый главные бронхи. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из правого главного бронха (секрет в правом главном бронхе был более вязким), потом из левого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось трижды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого, среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (0,08%-ный гипохлорит натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 20 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. В течение 7 часов после проведения фибробронхоскопии явления дисциркуляторной энцефалопатии регрессировали: вербальный контакт с пациентом стал возможен; он свободно ориентировался в пространстве, во времени, в собственной личности. Проявления резорбтивного синдрома практически отсутствовали. В последующем пациенту была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса, уменьшения одышки, восстановление самостоятельной экспекторации. Пациент был переведен для дальнейшего лечения в общее отделение.
Использование предлагаемого способа позволяет нивелировать такие известные отрицательные эффекты бронхоальвеолярного лаважа, как резорбтивный синдром различной выраженности и нарушение газообмена из-за невозможности полной аспирации введенной лаважной среды .
Такой вариант бронхоальвеолярного лаважа позволяет шире использовать санационные фибробронхоскопии среди пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом на фоне различной легочной патологии.
Изобретение возможно и целесообразно применять в пульмонологических отделениях, отделениях торакальной хирургии, а также отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Thompson H.T., Prior W.J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung disease. // Lancet. - 1964. - Vol.2, №7349. - P.8-10.
2. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания. - МЕДпресс-информ. - 2008. - 128 с.
3. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. // Eup. Respir J. - 1990 - Vol.3 - P.374-377.
4. Technical Recommendation and Guidelines for Bronchoalveolar Lavage. // Ibid. - 1989. - Vol.3. - P.561-585.
5. Wiggins J. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение. // Пульмонология. - 1991. - №3. - С.43-46.
6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Role of bronchial and bronchoalveolar lavage in chronic obstructive lung disease. // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1993. - Vol.48. - P.54-57.
7. Prakash U.B. Bronchoscopy. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., eds. Murray and Nadel"s textbook respiratory medicine). 4-th ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005. - P.1617-1650.
Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом, отличающийся тем, что лаваж производят в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).
Похожие патенты:
Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой H или CH3; R4 представляет собой H или CH3; n представляет собой 0, 1 или 2; и к их фармацевтически приемлемым солям.
Изобретение относится к комбинации и фармацевтическому препарату, предназначенным для лечения воспалительных и обструктивных заболеваний дыхательных путей. .
Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой Н или СН3; R4 представляет собой Н или СН3; n представляет собой 1, и к их фармацевтически приемлемым солям.
Метод исследования, обеспечивающий получение клеточных элементов, белковых и других веществ с поверхности мельчайших бронхов и альвеол путем заполнения субсегмента легкого изотоническим раствором с последующей его аспирацией. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж обычно производится во время бронхофиброскопии под местной анестезией после подведения бронхофиброскопа к устью субсегментарного бронха. Через канал бронхофиброскопа в субсегментарный бронх инстиллируется 50-60 мл изотонического раствора. Поступающую из просвета бронха жидкость, являющуюся бронхо-альвеолярным смывом, аспирируют через канал бронхофиброскопа в полиэтиленовый стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 2-3 раза. В аспирированной жидкости, очищенной от слизи путем фильтрования через марлю, исследуются клеточный и белковый состав, функциональная активность альвеолярных макрофагов. Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярный смыв центрифугируется. Из осадка изготавливаются мазки, которые окрашиваются гематоксилин-эозином или по Романовскому. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж чаще применяется для определения активности диссеминированных процессов в легком. Признаком высокой активности идиопатического фиброзирующего альвеолита является значительное увеличение в бронхоальвеолярном смыве числа нейтрофилов, а при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите - возрастание числа лимфоцитов.
ЛАВАЖ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛЕЧЕБНЫЙ
Способ лечения заболеваний легких, основанный на эндобронхиальном введении большого количества изотонического раствора и вымывании сгустков слизи, белкового и другого содержимого мелких бронхов и альвеол. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж может быть выполнен через бронхоскоп или двухпросветную интубационную трубку. Процедура обычно производится под наркозом. Искусственная вентиляция легких при этом осуществляется инжекционным способом. Изотонический раствор последовательно инстиллируется в каждый долевой или сегментарный бронх через управляемый катетер и сразу же аспирируется вместе с вымываемым вязким секретом и сгустками слизи. Бронхоскопическая методика чаще применяется у больных бронхиальной астмой в астматическом статусе. Для промывания бронхов используется 500-1500 мл изотонического раствора. Аспирировать обычно удается около 1 / 3 - 1 / 2 введенного объема жидкости. Показания к лечебному бронхоальвеолярному лаважу у больных бронхиальной астмой возникают редко, так как комплекс других лечебных мероприятий обычно позволяет купировать астматический статус.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку проводится при однолегочной искусственной вентиляции. В просвет интубационной трубки в главный бронх проводится катетер, через который осуществляются инстилляция и аспирация изотонического раствора. Одномоментно в легкое вводится 1000-1500 мл раствора, обратно аспирируется 90-95 % объема вводимой жидкости. Процедура повторяется несколько раз. Общий объем вводимой жидкости варьирует от 3-5 до 40 л. Тотальный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку является наиболее эффективным способом лечения идиопатического альвеолярного протеиноза.
Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина
Ранение легкого
Терапевтической и диагностической процедурой, в ходе которой вводится нейтральный концентрат в легкие и бронхи, изучаются дыхательные пути и состав извлеченной жидкости, называется бронхоальвеолярный лаваж (сокращенно БАЛ).
Лечебная – это диагностическая методика, с помощью которой врач может получить субстрат из мелких бронхов и альвеол. Манипуляция проводится с целью обнаружения интерстициальных болезней легких (хронических заболеваний тканей легких или альвеолита).
Еще в начале XX века во время лечения пневмонии врачи решили провести экспериментальную процедуру – промывание бронхов для опорожнения их от жидкости. В условиях стационара бронхоскопию впервые провели в 1922 году. Через 38 лет было выполнено промывание бронхов с помощью интубационной трубки, в дальнейшем доктора начали использовать трубки с двумя просветами.
Традиционный бронхоальвеолярный лаваж появился только в середине 90-х годов. Специалисты пришли к выводу, что исследования помогают установить характер и протекание легочных болезней.
В ходе процедуры врач промывает специальным раствором (чаще всего используется натрия хлорид) бронхоальвеолярную область.
С помощью методики можно получить жидкость и клетки из глубоко локализованных отделов легких. Процедура назначается для клинических целей и фундаментальной диагностики.
Врач вводит изотонический препарат в полость бронхов, из-за достаточно большого объема раствора (от 100 до 300 миллилитров) он достигает альвеол, расположенных рядом с бронхами. Жидкость промывает бронхи и возвращается через трубку. Полученная мокрота отдается в лабораторию для проведения соответствующих анализов.
БАЛ назначается, чтобы выявить инфекцию, воспалительный процесс, патологии, аномалии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Также целесообразно проводить манипуляцию для оценки степени болезни. В результате исследования доктор может обнаружить клеточные повреждения и иммунные реакции.
В бронхиолы специалист может ввести лекарственное средство, чтобы посмотреть, как оно распределяется в бронхоальвеолярной полости, но эта процедура применяется в медицинской практике очень редко.
Исследование делается пациентам, у которых при рентгене грудной клетки были обнаружены диффузные и патологические изменения в легких. Иными показаниями к проведению манипуляции есть:
Нередко бронхоальвеолярный лаваж проводится для терапии болезней: липоидной пневмонии, альвеолярного микролитиаза и цистофиброза. Изменения в бронхах могут быть инфекционного, неинфекционного, воспалительного и злокачественного характера. При заборе лаважной жидкости существует высокая вероятность обнаружения патологических нарушений.
При заболеваниях легких практически всегда страдают альвеолы, интерстиции и мелкие бронхиолы, поэтому лаваж бронхоальвеолярный поможет выяснить их состояние и увидеть повреждение клеток. Диагностика противопоказана пациентам, у которых:
Если перед процедурой человек себя чувствует плохо, у него кружится голова, наблюдается усталость и учащенное сердцебиение, об этих и других признаках следует сообщить доктору.
Специалист осматривает бронхи, после чего вводится бронхоскоп в субсегментарный или сегментарный бронх. Начинается промывание соответствующих сегментов. Если у пациента диффузная болезнь, то раствор вводится в язычковые сегменты или бронхи средней доли. При промывании нижней доли есть возможность получить большее количество мокрот и компонентов.
Для классического проведения исследования специалист вводит бронхоскоп к устью бронха.
Натрия хлорид или иной лекарственный раствор нагревается до температуры 36-37 градусов по Цельсию. В это время вводится трубка катетера, которая подсоединяется к бронхоскопу, в бронхиолу. Через трубку инсталлируется жидкость, а назад аспирируется мокрота и клетки в специальную емкость. Нельзя полученную лаважную жидкость хранить в стеклянном контейнере, поскольку микрофаги прилипнут к стеклу и результаты анализов будут неверными.
В среднем доктор вводит по 30-60 миллилитров раствора 2-3 раза. Максимальный объем жидкости, которая вводится, не должна превышать 300 миллилитров. Количество полученных клеток достигает 150-200 миллилитров.
Бронхиальный смыв отправляется в лабораторию для исследований, его центрифугируют на протяжении 10-15 минут. После манипуляции остается осадок, из которого готовятся мазки. Полученные пробы изучаются под микроскопом. В лаборатории можно дифференцировать:
Из деструктивного очага брать мокроту не рекомендуется, поскольку она содержит элементы тканевого распада, множество нейтрофилов, внутриклеточные компоненты и клеточный детрит. В связи с этим для исследования необходим смыв, находящийся в сегментах легких, которые принадлежат к деструкции. Если в полученной жидкости содержится больше чем пять процентов эпителия, ее диагностировать нет смысла, поскольку это клетки, полученные не из бронхоальвеолярного пространства, а из полости бронхов.
БАЛ – это простая, неинвазивная и хорошо переносимая пациентами техника исследования. За несколько десятков лет только 1 человек умер в ходе диагностики, и то из-за острого отека внутренних органов и септического шокового состояния. Специалистами была выяснена причина смерти пациента: из-за быстрого освобождения медиаторов воспалительного процесса отек легких обострился, в результате чего развилась полиорганная недостаточность.
Хоть процедура считается безопасной и безболезненной, могут возникнуть осложнения из-за объема вводимого раствора и его температуры. В ходе манипуляции изредка у пациентов возникает сильный кашель, а после диагностики спустя 3-4 часа наблюдается повышение температуры тела. Осложнения и побочные явления по статистическим показателям после бронхоальвеолярного промывания бывают у 3% пациентов, после трансбронхиальной биопсии – у 7%, а по окончании открытой биопсии легких наблюдаются у 13%.
Для исследования легких в медицине используют множество техник, среди которых самой дорогостоящей считается биопсия. Лаваж отличается высокой эффективностью полученных результатов, низким риском возникновения побочных реакций и осложнений.
Чтобы поставить точный и безошибочный диагноз, доктор должен взять пробу с участка, который вовлечен в патологический или воспалительный процесс.
Довольно часто из-за инфекций, воспалений и кровотечений специалист не может своевременно выявить основное заболевание. При получении больших объемов лаважной жидкости увеличивается их потенциальная ценность и вероятность обнаружения нарушений в органе.
После исследования пациенту нужно больше воздуха, поэтому через эндотрахеальную трубку в организм человека поступает кислород в течение 10-15 минут. Эта манипуляция делается для того, чтобы открылись спавшиеся альвеолы. В это время пациент должен не двигаться и спокойно лежать. Когда кислород прекращает поступать в организм пациента, за ним следует 15-20 минут понаблюдать.
В случае, когда больному вводился наркоз, после его пробуждения желательно моментально прекратить снабжение воздухом – удаляется эндотрахеальная трубка. Если человек не просыпается после дополнительной подачи кислорода, это свидетельствует о пневмотораксе или бронхоспазме. Контролировать бронхоспазм следует с помощью бронходилататоров. Разрыв легочных клеток или трахиальное повреждение могут спровоцировать развитие пневмоторакса. После диагностики через 2-3 дня врачи рекомендуют сделать рентген, который покажет наличие жидкости в легких.
В течение недели после процедуры пациент должен придерживаться постельного режима, не нагружать свой организм. Восьмичасовой сон и рациональное питание помогут человеку чувствовать себя отлично и избежать появления осложнений.
Лаваж бронхоальвеолярный – это бронхоскопический метод получения жидкости из бронхиол и альвеол. Взятая проба отправляется для дальнейших цитологических, биохимических, иммунологических и микробиологических анализов. Полученные результаты позволяют доктору поставить точный диагноз и начать эффективный курс терапии.
Лаваж бронхоальвеолярный (франц lavage, от лат. lavo мыть, промывать) — бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа — лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме). Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии.
При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом — зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов. Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.
Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя). При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него — рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3—4 см до бронхов 5—6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2—7,4 и температурой 38—40°. Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100—200 мл.
После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония. Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от —6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии. Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва.
Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают. В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85—98% альвеолярных макрофагов, 7—12% лимфоцитов, 1—2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2*10 6 до 15,6*10 6 в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии, Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20—40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.
При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60—80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39—44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30—80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов. У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%). При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток, гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки. Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18—20% случаев.
Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii — возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (a1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса. Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.
Библиогр.: Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр.
При средней и тяжелой степенях обструктивно-вентиляционных нарушений недостаточно использовать бронхолитические средства и препараты, способствующие отторжению слизистых пробок, В ряде случаев показаны механическое очищение бронхиального дерева, целенаправленный визуальный лаваж бронхов.
Отмыть каждый сегментарный бронх можно только при бронхоскопии. Под местной анестезией это невыполнимо, а для осуществления бронхоскопии в условиях наркоза обычные методы ИВЛ непригодны. Нужен такой метод ИВЛ, который не только предупредит дальнейшее усиление гипоксии и гиперкапнии, но и обеспечит оптимальный газообмен, несмотря на одновременное выполнение эндобронхиальных вмешательств через просвет бронхоскопа. Такой метод вентиляции предложил Sanders (1967). Именно при использовании этого инжекционного метода возможно последовательное тщательное промывание всех сегментов. В том случае, когда применяется двухпросветная трубка Карленса, такие условия не достижимы, промывание проводят вслепую и бесконтрольно.
Подлинное внедрение бронхиального лаважа в клинику связано с предложением Тhompson и Рryor (1964, 1966). Чтобы деблокировать мелкие и средние бронхи, Тпотрзоп в условиях бронхоскопии под наркозом поочередно катетеризировал сегментарные бронхи, вводя в них под давлением по 50 мл жидкости и тотчас через тот же катетер ее отсасывал. Нагнетание жидкости позволило механически удалять сгустки из бронхов. На весь лаваж требовалось 800-1500 мл, треть удавалось отсосать обратно, а остальное всасывалось. Thompson использовал физиологический раствор, для нормализации рН добавлял в него бикарбонат натрия, протеолитические ферменты и моющие вещества.
Самое тяжелое состояние больных, по мнению Thompson с соавторами (1966), не служит противопоказанием к бронхиальному лаважу, поскольку наилучшие результаты получены у почти умирающих больных. Наш собственный опыт применения модификации бронхиального лаважа полностью подтверждает положительную оценку такого бронхологического пособия. Однако рутинная техника бронхоскопии, даже с использованием дыхательных бронхоскопов, не обеспечивает надежных условий. Главный недостаток в том, что для посегментарного промывания бронхов необходима многократная разгерметизация дыхательного контура в связи с открытием смотрового окна бронхоскопа. При астматическом статусе и гипоксической коме какие-либо паузы в ИВЛ недопустимы. Вентилировать больных во время астматического статуса, создавая высокое давление на вдохе с помощью дыхательного бронхоскопа, затруднительно.
Проведенный в нашей клинике поиск позволил избрать вариант, полностью сохраняющий все достоинства первоначального предложения Тompson, но в условиях проведения непрерывной и эффективной ИВЛ, включая периоды длительной разгерметизации системы больной - бронхоскоп - аппарат.
При осуществлении этого метода задача заключается в том, чтобы избежать утечки газа через открытое смотровое окно бронхоскопа. Предложение Sanders предусматривало создание направленной струи кислорода в тубусе бронхоскопа (рис. 11). Для этого кислород вдувают через инжекционную иглу, встроенную в проксимальную часть тубуса. Сопротивление тонкой иглы велико, поэтому для создания достаточно мощной струи кислорода, способной поднять внутритрахеальное давление на несколько десятков сантиметров водяного столба, на входе инжекционной иглы приходится создавать давление в несколько атмосфер. Тубус бронхоскопа выполняет роль диффузора. Вдуваемая газовая струя не только идет в сторону легких, но и увлекает за собой воздух (инжекция), поэтому во время вдоха не только нет утечки кислорода, но и, наоборот, атмосферный воздух засасывается и разбавляет дыхательную смесь. Поток кислорода периодически прерывается и тогда происходит пассивный выдох в атмосферу.
Рис. 11. Направление газотока при инжекционном методе искусственной вентиляции легких во время бронхоскопии: 1-подача кислорода через инжекционную иглу тубуса бронхоскопической трубки; 2-подсос воздуха из атмосферы; 3-тубус бронхоскопа; 4-голосовая щель; 5-трахея.
Нами с инженером Л. Б. Тафлинским сконструирован специальный инжекционный бронхоскоп и автоматический инжекционный респиратор с переключением фаз по времени. Используемый модифицированный метод инжекционной вентиляции предусматривает обязательное измерение внутритрахеального давления, а также блокировку, предупреждающую чрезмерное повышение давления, раздельную регулировку продолжительности вдоха и выдоха, защиту лица бронхолога от попадания выдыхаемого больным воздуха.
ИВЛ инжекционным методом проводят «вручную» перекрытием питающего протока кислорода, для чего пережимают кислородный шланг, либо используют встроенный в шланг пневмотумблер - переключатель или специальный респиратор.
При использовании этого метода эндоскопические манипуляции практически не сказываются на параметрах ИВЛ, а бронхолог получает возможность непрерывной работы при постоянно открытом визирном окне бронхоскопа. Во время вдоха внутритрахеальное давление можно доводить до 15-40 см вод. ст., хотя возможно получение и более высокого давления. Чем тяжелее состояние больного в связи с астматическим статусом, тем более высокое давление следует создавать во время вдоха. Частота дыхания-10-15 в 1 мин. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси следует регулировать: при крайней степени вентиляционно-обтурационных нарушений нужна вентиляция чистым увлажненным кислородом, у других больных содержание кислорода во вдыхаемой смеси можно снизить до 50-70% (рис. 12).
Рис. 12. Газы крови во время бронхиального лаважа в условиях инжекционной ИВЛ. А - исходные; Б - перед интубацией и при вентиляции чистым О 2 ; В - через 5 мин инж. ИВЛ маской; Г - через 10 мин инж. ИВЛ; Д -через 15 мин инж.ИВЛ; Е -сразу после окончания бронхоскопии и экстубации
Во время инжекционной вентиляции рО2 артериальной крови сразу существенно возрастает, а гиперкапния уменьшается. В момент введения бронхоскопа нередко возникает артериальная гипертензия, но во время бронхоскопии отмечена тенденция к нормализации артериального давления, зачастую исчезает имевшаяся ранее аритмия сердца.
Бронхоскопию и лаваж следует выполнять под внутривенным барбитуровым наркозом с релаксантами, иногда дополнительно вводя седуксен. Если бронхоспастический компонент выражен, а предварительная ингаляция фторотана облегчает состояние больного, то у таких больных для вводного наркоза и поддержания его следует использовать фторотан. Экстубацию следует производить после появления начальных признаков восстановления дыхания. Для лаважа бронхов достаточно 15- 25 мин.
Бронхи следует промывать теплым физиологическим раствором или раствором фурагина-К в смеси с физиологическим раствором. Обычно расходуется до 800 мл жидкости; примерно треть жидкости удается отсосать. В отдельных случаях жидкость настолько быстро всасывается, что обратное поступление ее незначительно.
Как правило, с промывными водами удаляется большое количество мелких колбасовидных белых сгустков, имеющих форму бронхиальных слепков (рис. 13). Выделение жидкости из легких иногда продолжается в течение первых суток после промывания, облегчая кашель и отхождение мокроты.
Рис. 13. Слепки бронхов, отмытые во время эндобронхиального бронхоскопического лаважа
Для купирования астматического статуса требуется одно, реже два промывания. Наибольшее облегчение больные отмечают через несколько часов после окончания вмешательства.
Для закрепления положительных результатов лечения через разные сроки следует проводить повторный лаваж. Применение лаважа бронхов позволяет сократить дозы гормонов у привыкших к ним больных, а у некоторых отказаться от применения стероидов. Отмечено также снижение резистентности к бронхолитическим средствам.
В настоящее время бронхиальный лаваж, именно посегментарный лаваж, целенаправленное промывание блокированных мелких бронхов жидкостью под давлением, а не «полоскание наугад» незаменимы для лечения больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы и астматического статуса.
