– злокачественная опухоль, поражающая верхнечелюстную кость, характеризуется инфильтративным типом роста и регионарным метастазированием. Основными симптомами неоплазии являются заложенность носа, гнойно-кровянистые выделения, постоянная боль ноющего характера, патологическая подвижность интактных зубов, деформация альвеолярного отростка. Диагноз рак верхней челюсти выставляют, базируясь на жалобах пациента, данных физикального обследования, результатах рентгенографии, цитологического и патогистологического исследований. Лечение рака верхней челюсти комбинированное, резекции верхнечелюстной кости предшествует курс химио- или лучевой терапии.
Рак верхней челюсти – первичное или метастатическое злокачественное новообразование, поражающее верхнюю челюсть. Среди пациентов, обратившихся в онкодиспансер, рак верхней челюсти диагностируют в три раза чаще, чем рак нижнечелюстной кости . На один случай саркомы верхней челюсти приходятся четыре случая рака той же локализации. Основную группу пациентов составляют люди среднего возраста (от 40 до 60 лет). В 65% случаев рак верхней челюсти выявляют после 50 лет. Наиболее часто опухоль развивается из слизистой оболочки гайморового синуса. Гистогенетически злокачественное новообразование верхней челюсти у 80% онкобольных является плоскоклеточным раком. Метастазирование рака верхней челюсти наблюдается поздно, метастазы обнаруживают у каждого третьего пациента.
Наиболее часто причинами рака верхней челюсти являются хронические вялотекущие воспалительные заболевания гайморовых синусов. Реже злокачественная опухоль развивается непосредственно в костной ткани из эпителиальных островков Малассе, или прорастает в кость со слизистой оболочки полости рта, покрывающей небо, щеки, альвеолярный отросток. Высоки риски малигнизации в случае хронической травмы слизистой острыми краями разрушенных зубов, неотполированным базисом съемного протеза или выступающими ребристыми компонентами ортопедических или ортодонтических аппаратов .
Кроме первичного злокачественного новообразования в стоматологии описаны и вторичные формы, когда рак верхней челюсти развивался в результате метастазирования опухолей молочной, щитовидной желез, желудка у онкобольных пациентов. Метапластические изменения цилиндрического эпителия, выстилающего верхнечелюстной синус, возникают вследствие хронического гайморита . Образование гиперпластических разрастаний сопровождается малигнизацией ткани. Гистологически рак верхней челюсти в превалирующем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим. Реже обнаруживают аденокарциному, а также неороговевающий плоскоклеточный рак.
Различают следующие стадии рака верхней челюсти:
На начальных стадиях рак верхней челюсти протекает бессимптомно. В течение первых 2-3 месяцев больные связывают заложенность носа, наличие скудных серозных выделений с проявлениями хронического гайморита. Далее клиника рака верхней челюсти становится более явной. Симптоматика напрямую зависит от локализации патологического очага. Если злокачественное новообразование развивается в верхнем участке медиальной стенки, в патологический процесс вовлекаются слезный мешок и слезные ходы, что в дальнейшем приводит к возникновению признаков вторичного дакриоцистита . У больных отмечается усиленное слезотечение, соответствующее стороне поражения. Кожа в зоне внутреннего угла глаза становится отечной, гиперемированной.
При прогрессировании рака верхней челюсти разрушается нижнеглазничная стенка, вследствие чего развиваются экзофтальм и диплопия, падает острота зрения. Если новообразование локализуется в нижнем участке медиальной стенки, пациенты указывают на наличие бурых выделений из носа с неприятным гнилостным запахом. Присутствует ощущение тяжести, заложенности носа. Если рак верхней челюсти поражает переднюю стенку гайморового синуса, возникает выраженный болевой синдром в участке интактных премоляров или моляров. Далее присоединяется патологическая подвижность зубов.
Сильные невралгические боли наблюдаются и при локализации рака верхней челюсти в верхне-наружном квадранте. При распространении опухолевого процесса на участок жевательных мышц нарушается открывание рта. В результате компрессии венозного сплетения блокируется отток лимфы из ретробульбарной клетчатки, что в дальнейшем приводит к возникновению хемоза, экзофтальма. Стертая клиническая картина наблюдается при развитии рака верхней челюсти в нижнем участке внешней стенки гайморового синуса. Основные жалобы сходны с проявлениями хронического гайморита.
Диагноз рак верхней челюсти ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов клинического, рентгенологического, цитологического и патогистологического исследований. На начальных стадиях клиника рака верхней челюсти сходна с хроническими гайморитом, этмоидитом . Если опухолевый процесс распространяется на костную ткань со слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка, при обследовании врач-стоматолог выявляет исходный патологический очаг в ротовой полости.
При экзофитном типе роста опухоль представлена разрастаниями с признаками изъязвлений. Кратерообразная язвенная поверхность встречается при эндофитном росте злокачественного новообразования. На поздних стадиях рака верхней челюсти выявляют деформацию альвеолярного отростка, патологическую подвижность интактных зубов, отсутствие болевой и тактильной чувствительности в зоне локализации опухоли. Прорастание злокачественного новообразования в орбиту ведет к развитию экзофтальма, становится причиной потери зрения.
Рентгенографически при начальных стадиях рака верхней челюсти, развивающегося со слизистой оболочки гайморового синуса, выявляют завуалированность пазухи. В участке шва, соединяющего альвеолярный отросток со скуловой костью, а также в области нижнеглазничной щели обнаруживают деструктивные изменения кости, нехарактерные для хронического гайморита. На прицельной рентгенограмме определяют резорбцию костной ткани в зоне межзубных и межкорневых перегородок. На поздних стадиях резорбтивные процессы протекают по типу «тающего сахара» без признаков регенерации кости.
Для подтверждения диагноза рак верхней челюсти используют лабораторные исследования. О наличии злокачественной опухоли сигнализирует выявление в ходе цитологического анализа опухолевых клеток в промывных водах, полученных из верхнечелюстных синусов. При отсутствии дренажа через соустье гайморовой пазухи выполняют пункцию. Полученный материал направляют на патогистологическое исследование. Дифференцируют рак верхней челюсти с хроническим гайморитом, одонтогенной
Наличие нескольких неспаянных с окружающими тканями метастазов или одного спаянного является прямым показанием к выполнению радикального вмешательства, заключающегося в удалении лимфоузлов вместе с подкожной клетчаткой, шейным отделом внутренней яремной вены, нижнечелюстной слюнной железой и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операционный дефект восполняют с помощью пластиночного съемного протеза (при условии сохранения мягких тканей) или изготавливают эктопротез. Закрытие соустья ротовой полости с полостью носа осуществляется за счет пластинки-обтуратора. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс основания черепа хирургическое вмешательство не осуществляют. Основой лечения рака верхней челюсти в данном случае является химиотерапия и лучевая терапия.
При раннем выявлении злокачественного новообразования прогноз благоприятный. На поздних стадиях рака верхней челюсти распространение опухолевых клеток на основание черепа сопровождается метастазированием. В этом случае прогноз для жизни неблагоприятный. После радикальной лимфаденэктомии ухудшается венозный отток, возникает стойкая деформация шеи, что негативно влияет на качество жизни пациентов.
Наибольший интерес представляет амелобластома (адамантинома). Это доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, располагающаяся преимущественно в нижней челюсти (примерно 80%). Примерно в 70% она локализуется в области моляров, угла и ветви, в 20% - в области премоляров и в 10% - в подбородочной области. Амелобластома имеет строение, сходное с тканью, из которой развивается эмаль зачатка зуба. Микроскопически различают много видов амелобластомы: фолликулярную, плексиформную, акантоматозную, базальноклеточную, гранулярную и другие. Опухоль встречается редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет. Описаны наблюдения амелобластомы у новорожденных и пожилых людей; известны случаи, когда она локализовалась в большеберцовой и других костях.
Амелобластома чаще встречается в виде кистозной формы (поликистома) и не имеет выраженной капсулы. Группа кист, объединяясь, образует большие полости, сообщающиеся между собой и заполненные желтой жидкостью или коллоидными массами. Опухоль имеет серый цвет, мягкая. Кость вокруг амелобластомы значительно истончена. При своем развитии она распространяется очень глубоко. Микроскопически определяются тяжи эпителиальных клеток (кубического и цилиндрического строения) в соединительнотканной строме или сплетения звездчатых клеток, окруженные цилиндрическими или полигональными клетками. В зонах расположения звездчатых клеток видны кисты. Другая форма амелобластомы - солидная, встречается в пять раз реже, чем поликистозная. Такое массивное новообразование имеет выраженную капсулу и макроскопически от поликистомы отличается отсутствием кист. Б. И. Мигунов (1963) отмечал, что кистозная форма обычно образуется постепенно из солидной амелобластомы.
Доброкачественное течение амелобластомы наблюдается не всегда, иногда проявляются все признаки злокачественной опухоли. Амелобластома обладает исключительно большой наклонностью к рецидивированию, иногда спустя многие годы после обширной резекции нижней челюсти. В сообщениях, относящихся к 40-50-м годам, отмечалось, что рецидивы после радикальных операций наблюдались почти у 1/3 больных. В современных статьях авторы сообщают о 5-35% рецидивов. Описываются случаи злокачественного превращения адамантиномы. И. И. Ермолаев (1965) сообщает, что частота возможного истинного злокачественного превращения составляет от 1,5 до 4%.
Клиническое течение амелобластомы нижней челюсти проявляется постепенным утолщением той области кости, где она возникла, и появлением деформации лица (см. рис. 145, А). Для амелобластомы характерно медленное и безболезненное течение. Утолщение появляется сначала на небольшом участке и чаще локализуется в области угла нижней челюсти. Со временем деформация лица увеличивается, развиваются расстройства движений в нижнечелюстном суставе, глотания, появляются боли. При больших адамантиномах могут быть кровотечения из язвы слизистой оболочки над опухолью, нарушения дыхания и патологические переломы нижней челюсти. Клинически превращение амелобластомы в рак характеризуется ускорением роста опухоли и явлениями прорастания новообразования в окружающие ткани. Метастазирование наблюдается редко и происходит лимфогенно.
Распознавание амелобластомы часто сопряжено с большими трудностями. Весьма полезны рентгенологическое и цитологическое исследования. На рентгенограммах нижней челюсти соответственно расположению новообразования обычно видна одно- или многокистозная отграниченная тень с изгибами, вздутием и истончением кости (см. рис. 145, б). Бухтообразные изгибы могут быть крупными и мелкими. Иногда сохраняются костные перекладины. Реакция надкостницы отсутствует. Амелобластому обычно следует дифференцировать с однокамерными кистами нижней челюсти, которые при ощупывании нередко дают симптом пергаментного хруста, а рентгенологически тень располагается в околокорневой области. В неясных случаях производят биопсию, однако и она не всегда вносит ясность. В качестве примера приведем одно из наших наблюдений.
Больной Е., 17 лет, поступил в 1966 г. в Свердловскую больницу с жалобами на увеличивающуюся опухоль левой половины лица. Впервые заметил опухоль впереди левой ушной раковины полгода назад. В больнице диагностирована злокачественная опухоль нижней челюсти и проведена дистанционная гамма-терапия (2043 рад, или 20,4 Гр). Эффекта от лучевого лечения не отмечено и больной был направлен к нам. При осмотре и ощупывании установлена довольно большая безболезненная опухоль, относящаяся к нижней челюсти (рис. 141). Рот открывается свободно. Рентгенологическое исследование не позволило определенно высказаться о характере новообразования, предполагалась амелобластома или злокачественная опухоль, поэтому решено было произвести биопсию, однако дважды произведенное гистологическое исследование не уточнило диагноза - подозревалась саркома нижней челюсти. Произведена катетеризация наружной сонной артерии и регионарная инфузия сарколизином без эффекта. Выполнена резекция левой половину нижней челюсти и одномоментная костная пластика лиофилизированным трансплантатом. Послеоперационный период протекал гладко. Микроскопическое исследование - фиброзная дисплазия. Выписан домой. Спустя 13 лет здоров, хорошо открывает рот, сохранены правильные черты лица.
Лечение амелобластомы исключительно хирургическое. Применявшиеся в прошлые годы выскабливание и вычерпывание опухоли оказались нерадикальными; почти во всех случаях возникали рецидивы. От размеров и локализации адамантиномы зависит объем резекции нижней челюсти (без нарушения ее непрерывности или с нарушением, резекция половины или полная экзартикуляция нижней челюсти). В этом отношении мы согласны с мнением А. Л. Козыревой (1959), что при амелобластоме нижней челюсти могут быть использованы в основном четыре вида операций, однако иногда приходится осуществлять резекцию подбородочного отдела нижней челюсти. Схематически они представлены на рис. 142. С целью получения хороших функциональных и косметических результатов после оперативных вмешательств следует производить непосредственное шинирование с последующей костной пластикой или протезированием. Благодаря радикальному и правильному лечению рецидивы стали редкостью. Рациональное протезирование и костнопластическое хирургическое вмешательство обычно приводят к хорошим функциональным результатам.
Другие виды доброкачественных опухолей, развившихся из одонтоген-ных тканей и самой кости нижней челюсти, встречаются редко (рис. 143). Гистологическое строение новообразований, возникших из кости, такое же, как при локализации в трубчатых и плоских костях. Принципы лечения мало отличаются от только что описанных при амелобластоме.
Одонтома - доброкачественная опухоль, в нижней челюсти наблюдается редко, состоит из тканей одного или нескольких зубов и располагается внутри кости (рис. 144). Одонтома в переводе с греческого языка означает «опухоль, состоящая из зубов». В зубной ткани, из которой должен расти зуб, происходят разной степени нарушения формирования зуба. Эти процессы чаще отмечаются в области премоляров и моляров.
В Международной гистологической классификации приводится несколько видов одонтом. В клинике выделяют в основном мягкую и твердую одонтому. В мягкой одонтоме гистологически определяются эпителиальные разрастания различной формы и нежноволокнистая соединительная ткань, напоминающая тяжи. Клиническое течение мягкой одонтомы напоминает амелобластому, однако наблюдается главным образом у молодых людей (моложе 20 лет), в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость постепенно вздувается, затем разрушается кортикальная пластинка челюсти и новообразование внедряется в мягкие ткани. Выбухающая ткань опухоли мягкоэластической консистенции, имеет темный цвет, при дотрагивании кровоточит, может изъязвляться.
Твердая обызвествленная одонтома также наблюдается в молодом возрасте, одинаково часто у лиц обоего пола, локализуется обычно в области угла или ветви нижней челюсти. Гистологическое строение опухоли весьма сложное и обусловлено наличием разных тканей пульпы, твердых элементов зуба и периодонта, находящихся в разной степени зрелости и обызвествления. В зависимости от особенностей структуры твердые одонтомы разделяют на простые, сложные и кистозные. Простая одонтома развивается из тканей одного зубного зачатка, отличается от зуба хаотичным расположением и соотношением эмали, дентина и цемента. Сложная одонтома образована конгломератом зубов и других тканей. Кистозная одонтома представлена фолликулярной кистой, в полости которой определяются зубоподобные образования.
К твердой одонтоме относится очень редкая доброкачественная опухоль - дентинома, состоящая преимущественно из дентина и незрелой соединительной ткани. Верифицировать ее можно только с помощью гистологического исследования.
Поверхность твердой одонтомы обычно покрыта грубоволокнистой капсулой. Опухоль отличается медленным экспансивным ростом и постепенно обызвествляется. Клинику определяют локализация, размеры, структура одонтомы и выраженность воспалительных изменений в окружающих тканях. В области челюсти появляется плотная безболезненная опухоль с неровной поверхностью. Увеличиваясь, одонтома разрушает костную ткань челюсти и перфорирует покрывающую ее слизистую оболочку. Инфицирование слизистой оболочки приводит к развитию хронического воспаления в мягких тканях и кости. Может образоваться декубитальная язва с дном, состоящим из зубных тканей. В результате хронического воспаления с периодическими обострениями в полости рта или подчелюстной области формируются свищи с гнойным отделяемым. Острый воспалительный процесс вокруг одонтомы сочетается с явлениями вторичного регионарного лимфаденита.
Лечение одонтом хирургическое: тщательно удаляют опухоль вместе с капсулой, а ложе ее выскабливают. Образующаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое вмешательство является причиной рецидивирования одонтомы. Не подлежат удалению полностью обызвествленные одонтомы при отсутствии признаков хронического воспаления и функциональных нарушений.
В нижней челюсти нередко наблюдаются гигантоклеточные опухоли (остеобластокластома), которые бывают центральными (внутрикостными) и периферическими (гигантоклеточный эпулис). Природа их точно не установлена. Одни авторы считают их опухолью, другие - регенерационно-восстановительным процессом или проявлением локализованной фиброзной остеодистрофии. В Международной гистологической классификации они отнесены к неопухолевым костным поражениям.
Центральные гигантоклеточные опухоли наблюдаются чаще у женщин, развиваются преимущественно в горизонтальной ветви нижней челюсти, чаще слева, 60% больных приходится на возраст от 10 до 30 лет. Рентгенологически определяются деструктивные изменения кости с крупноячеистым рисунком. Выделяют ячеистые, кистозные и литические формы гигантоклеточных опухолей, отличающиеся быстротой роста и характером разрушения кости. Наиболее быстрый рост наблюдается при литической форме. Лечение внутрикостной гигантоклеточной опухоли должно осуществляться хирургическим путем с учетом размеров и формы новообразования. При ячеистых и кистозных формах следует удалять опухоль и выскабливать граничащие с ней поверхности кости. При больших поражениях иногда показана резекция кости. Наиболее эффективной операцией при литической форме является резекция пораженных участков кости. При противопоказаниях к хирургическому лечению А. А. Кьяндский (1952) рекомендовал назначать лучевую терапию, с помощью которой якобы иногда достигается излечение. Мы такого эффекта никогда не наблюдали.
Гигантоклеточный эпулис (наддесник) наблюдается преимущественно в возрасте 30-40 лет, чаще у женщин. Развитию эпулиса нередко предшествуют длительные раздражения острыми краями зубов, коронок и протезов. Сверху эпулис покрыт слизистой оболочкой. Консистенция его плотная или мягкая. Иногда опухоль достигает больших размеров. По гистологическому строению следует различать фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Располагается опухоль на десне и представляет собой безболезненное округлое образование бурого цвета, часто с участками изъязвления. Нередко гигантоклеточные эпулисы кровоточат. Темп развития их различен. Случаев превращения эпулиса в саркому не описано, инфильтрирующего роста не наблюдается. В связи с тем что эпулис развивается из периодонта или окружающей кости (стенки альвеолы или альвеолярного отростка), лечение должно заключаться в резекции альвеолярного отростка вместе с одним или двумя зубами. В образовавшийся дефект вводят йодоформный тампон, укрепляемый пластиной или назубной проволочной шиной. С успехом может быть использована электрокоагуляция шаровидным наконечником диатермического аппарата. При этом нужно во время электрокоагуляции производить охлаждение окружающих эпулис тканей холодным физиологическим раствором.
Вопросы пластики нижней челюсти . При хирургическом лечении доброкачественных новообразований нижней челюсти нередко приходится осуществлять резекцию ее или половинное вычленение, в результате чего образуется костный дефект и возникает новая проблема: чем и как его восполнить. С этой целью предложено много методов. Приступать к лечению больного с опухолью нижней челюсти может только специалист, владеющий основными приемами пластической хирургии. В общем плане лечения такого больного должны быть тщательно продуманы показания и противопоказания к тому или иному методу пластики нижней челюсти, техника ее осуществления. Это особенно важно подчеркнуть, так как надежным и общепринятым способом костной пластики нижней челюсти мы пока не располагаем.
Методы пластики нижней челюсти подразделяются на аутотрансплантацию и аллотрансплантацию.
Большинство хирургов полагает, что дефекты нижней челюсти лучше всего замещать собственной костью, взятой из ребра или гребня подвздошной кости. Мы придерживаемся того же мнения, однако продолжаем изучать и другие методы. Указанная операция продолжается дольше и при ней возможны осложнения в связи с вмешательством на ребре или подвздошной кости - это отрицательные моменты. Когда замещение дефекта аутокостью по тем или иным показаниям приходится осуществлять спустя много времени после резекции нижней челюсти, получить хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты обычно не удается.
Почти все хирурги считают, что после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли образовавшийся дефект следует восстанавливать одномоментно. Это хорошо было показано в шестидесятых годах в докторских диссертациях П. В. Наумова (1966) и Н. А. Плотникова (1968), хотя впервые первичные костные пластики нижней челюсти произведены в нашей стране Н. И. Бутиковой в 1951 г. и П. В. Наумовым в 1952 г., за рубежом - Н. Marino и соавт. (1949); J. J. Conley, G. Т. Pack (1949).
Успех первичной аутопластики нижней челюсти зависит от многих факторов. Главные из них: взятие и формирование костного трансплантата, резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей, подготовка ложа и замещение костного дефекта подготовленным костным трансплантатом, иммобилизация нижней челюсти и правильный послеоперационный уход. При удалении доброкачественной опухоли резекцию нижней челюсти нужно стремиться делать без иссечения окружающих тканей, лучше поднадкостнично, иссекая надкостницу только при вовлечении ее в процесс. Если образовалось сообщение между полостью рта и костной раной, следует сразу же разобщить их наложением швов на слизистую оболочку и обработать костную рану антибиотиками. Костный трансплантат тщательно фиксируют костными швами и закрывают мягкими тканями. Для иммобилизации нижней челюсти вполне достаточны внутриротовые шины.
В послеоперационном периоде должен проводиться тщательный туалет полости рта и своевременное удаление фиксирующих аппаратов. Если со стороны полости рта обнажается участок костного трансплантата, последний следует прикрыть тампоном и так вести рану до образования грануляционной ткани. При нагноении раны торопиться с удалением трансплантата не нужно, необходимо усилить противовоспалительное лечение. Только по истечении 5 нед можно разрешить легкие жевательные движения; раньше делать это не следует, тем более нельзя снимать внутриротовые шины, так как в это время кровеносные сосуды не окрепли, костный трансплантат хрупкий. Судить о регенерации и образовании костных мозолей, а также снимать фиксирующие устройства следует под контролем рентгенологического исследования. Наименьший срок фиксации нижней челюсти 2,5-3 мес.
Одномоментная резекция челюсти и замещение дефекта костным аутотрансплантатом у ослабленного больного значительно увеличивают риск операции, поэтому предложение Н. А. Плотникова (1967, 1979) использовать лиофилизированный трансплантат нижней челюсти от трупа заинтересовало многих хирургов. В настоящее время этот метод получил одобрение многих клиницистов. В ВОНЦ АМН на протяжении многих лет (с 1966 г.) операции производятся нами совместно с Н. А. Плотниковым и с целью популяризации метода подготовлен специальный кинофильм «Костная аллопластика нижней челюсти». Донорами нижней челюсти являются трупы погибших в результате травмы людей. Взятый от трупа трансплантат помещают в антисептический раствор. Затем челюсть очищают от мягких тканей и в специальной лаборатории подвергают лиофилизации. В результате костная ткань теряет свойства иммунотканевой несовместимости. Для производства костнопластической операции нужно иметь несколько трансплантатов, чтобы подобрать соответствующий по параметрам удаляемой части или целой челюсти. В большинстве случаев операционные раны заживают хорошо, отторжение трансплантата наблюдается редко, функция нижней челюсти сохраняется в полном объеме, косметический результат - удовлетворительный (рис. 145, а, б, в; 146).
Представляет интерес предложение Ю. И. Вернадского и написанное им с соавторами методическое письмо (1967) о способе субпериостальной резекции с одномоментной реплантацией пораженной части челюсти. Резецированная часть нижней челюсти подвергается кипячению в изотоническом растворе хлорида натрия в течение 30 мин. После кипячения, тщательного выскабливания кости и моделирования костного реплантата его ставят на прежнее место и закрепляют полиамидной нитью. Затем осуществляют межчелюстную фиксацию на 2,5-3 мес. Авторы обращают внимание на особенности подготовки к операции, техники операции, послеоперационного лечения и ухода, а также на возможные осложнения и их профилактику. Ю. И. Вернадский и соавт. отмечают хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных амелобластомой, остеобластокластомой и фиброзной дисплазией.
По нашему предложению М. Г. Кирьянова (1972, 1975, 1977) в клинике хирургической стоматологии Омского медицинского института провела экспериментальные исследования вываренного аутореплантата с целью замещения послеоперационных дефектов нижней челюсти. У 22 собак произведены резекции нижней челюсти разной протяженности с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти. В 19 случаях наступило первичное заживление операционной раны. Гистологические исследования мест соединения реплантата с краем дефекта челюсти проведены в сроки от 7 сут до 1 года. Установлено, что вываренный реплантат, пересаженный в собственное периостальное ложе, не рассасывается и не отторгается. Более того, устанавливается связь с тканями материнского ложа и эти сложные процессы взаимодействия способствуют репаративной регенерации в реплантате. Его следует рассматривать как основу, на которой развивается и преобразуется новообразованная остеогенная ткань. Постепенно вываренный аутореплантат рассасывается и на его месте вновь образованная костная ткань формируется остеогенными элементами воспринимающего ложа. В среднем в течение 5-6 нед формируется остеогенная спайка краев реплантата с резецированной частью нижней челюсти, к 6-му месяцу заканчивается оссификация.
В клиниках Омска и Москвы мы оперировали 30 больных в возрасте от 11 лет до 61 года по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти. Были произведены поднадкостничные резекции челюсти с нарушением непрерывности челюстной кости. Образовавшиеся костные дефекты величиной от 5 до 23 см одномоментно были замещены вываренным и очищенным аутореплантатом. У 23 больных достигнут благоприятный результат: дефект челюсти замещен, см. рис. 146, восстановлены правильные контуры лица и функция височно-нижнечелюстного сустава. У 7 больных наблюдались осложнения, причинами которых были нарушение фиксации, нагноения в ране. В одном случае произошло рассасывание аутореплантата при первичном заживлении раны. Клинико-рентгенологические наблюдения продолжались до 7 лет. Мы пришли к выводу, что вываренный аутореплантат нижней челюсти, пересаженный в собственное периостальное ложе, может быть также использован в качестве костно-пластического материала.
Описано и предложено много методик с использованием различных ксенопластических материалов, в том числе металлических, пластмассовых и т. д. Работы в этом направлении продолжают публиковать, предлагают различные заменители костно-пластического материала. Например, К. Е. Salyer и соавт. (1977) предлагают использовать для пластики нижней челюсти акрил. В последние годы большинство пластических хирургов весьма скептически относятся к подобного рода сообщениям и считают аутотрансплантацию (например, расщепленным ребром) методом выбора.
Новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).
Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии . Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей. По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии , отоларингологии , офтальмологии , нейрохирургии.
Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса с одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем , краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.), длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом , остеомиелитом челюсти , актиномикозом , синуситами и т. д.). Не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
Среди возможных причин опухолей челюстей рассматривается воздействие неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.). Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы , предстательной железы , щитовидной железы , почки , результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта , доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.
Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).
Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы , остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.
Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.
В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль . Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.
Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы . Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.
Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов , воспалительные явления в области опухоли.
Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.
Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм , диплопию и другие нарушения.
Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.
Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита , из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.
Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных.
При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.
Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения , односторонний гнойный ринит , затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.
Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.
В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (фарингоскопии ; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.
Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.
При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы , операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.
В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.
При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации.
Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.
Рак челюсти - неприятное и опасное заболевание, которое требует скорейшей терапии. Как показывает статистика, 15 % всех обращений в стоматологию связаны с различными новообразованиями, происходящими из костной ткани. Не все они вызваны развитием раковых клеток. Только 1-2 % являются признаком онкологии. Для данного недуга нет определенного возраста. Развивается рак челюсти как у пожилых людей, так и у младенцев. Лечение заболевания в данном случае имеет множество трудностей, так как в этой зоне располагаются крупные сосуды и нервы. К каждому больному требуется индивидуальный подход.
Раковые клетки обычно развиваются из губчатого вещества костного мозга, надкостницы, нейрогенных клеток, сосудов и одонтогенных структур. Причины развития данного заболевания до конца еще не изучены. Однако специалисты установили несколько основных факторов, из-за которых развивается рак челюсти:
Как распознать недуг? На начальной стадии рак протекает без каких-либо признаков. Первыми симптомами являются:
Подобные симптомы могут быть признаками и других недугов, например, неврита, синусита, гайморита и так далее. Для точной постановки диагноза пациент должен пройти дополнительное обследование. Во многих случаях теряется возможность своевременной терапии рака.
При саркоме постепенно возникают и другие симптомы. Пациенты начинают жаловаться на:
Рак челюсти, симптомы которого описаны выше, может очень быстро прогрессировать. В результате развития нередко возникает отек тканей, что в итоге приводит к асимметрии. После этого пациенты начинают жаловаться на сильные боли.
Рак верхней челюсти обычно распространяется и на область глаз. Нередко опухоли начинают прорастать и вызывать следующие последствия:
Помимо вышеперечисленного, у больного могут наблюдаться мелкие кровоточащие изъязвления, локализующиеся на слизистой оболочке рта, деснах, щеках и прочих мягких тканях. Нередко происходит нарушение размыкания и смыкания челюстей. Это затрудняет употребление пищи. Подобное явление указывает на то, что раковая опухоль распространилась на жевательную и крыловидную мышцу.
Рак характеризуется несколько иными признаками. Сюда стоит отнести:
Стоит отметить, что расположенная в нижней челюсти, развивается достаточно быстро и сопровождается болевым синдромом, а также стремительным метастазированием.
Рак челюсти на ранней стадии диагностировать очень сложно из-за неспецифической симптоматики. Ведь признаки заболевания можно приписать и другим недугам. Диагностика же рака челюсти осуществляется на стадии метастазов. Многих пациентов не настораживают описанные выше симптомы. Помимо этого, заболевание может долго протекать без явных признаков. Это усложняет его диагностику на ранних стадиях.
Выявить заболевание позволяет рентген. Если раковые новообразования происходят именно из одонтогенного материала, то такое обследование дает значительно больше информации, чем другие методы. Благодаря рентгенограмме можно выявить деструкцию перегородок и расширение периодонтальных щелей.
Снимки дают возможность увидеть любые изменения: здоровые зубы не соприкасаются с костью, альвеолярный край обладает нечеткими контурами, зона декальцинации распространилась на тело челюсти и так далее.
Итак, как можно по рентгенограмме выявить рак челюсти? Диагностика данного заболевания - сложный процесс. Рентген позволяет определить наличие патологии по следующим признакам:
Помимо рентгена, рак челюсти, фото которого представлено выше, можно диагностировать и другими способами. Пациент должен пройти полное общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи, флюорографию системы дыхания. Данные исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса в организме, ускорение скорости оседания эритроцитов, а также малокровие. Для исключения метастазов требуется обследование легких.
Нередко для диагностики рака челюсти используют метод компьютерной Это позволяет определить точное расположение онкологических новообразований. Помимо этого, применяется томография и сцинтиграфия. Специалист может назначить такое обследование, как пункционная Этот метод позволяет определить метастазирование.
Самый точный способ диагностики - исследование в условиях лаборатории пораженных тканей. В некоторых случаях требуется трепанация челюсти. Если же опухоль происходит не из кости, то материал могут взять из лунки, образовавшейся после удаления зуба.
Терапия патологи является комплексной. Она включает не только хирургическое вмешательство, но гамма-терапию. Проводятся операции по удалению челюсти. Это может быть экзартикуляция или же резекция. Рак челюсти не лечится химиотерапией, так как она результата не дает.
Для начала больного подвергают гамма-облечению. Оно позволяет значительно уменьшить размеры онкологического новообразования. Спустя три недели осуществляется удаление челюсти. В некоторых случаях требуется более обширное оперирование, которое нередко включает экзентерацию глазницы, лимфаденэктомию и санацию пазух околоносных.
Спустя несколько лет после операции требуется ортопедическая коррекция, которая позволяет скрыть все дефекты. Проводят ее, как правило, с применением различных костных пластин и шин. Подобные процедуры требуют от пациента терпения, так как в некоторых случаях возникает необходимость восстанавливать глотательные и жевательные функции, а также речь.
Стоит отметить, что восстановление нижней челюсти - это очень сложный процесс, который не всегда заканчивается успешно. В подобных ситуациях нередко применяется нержавеющая сталь, тантал, пластмасса для фиксации имплантатов.
Может ли вернуться рак челюсти? Прогноз в данном случае неутешительный, так как рецидив может произойти в течение нескольких лет после операции. Пятилетняя выживаемость при такой патологии составляет не более 30 %. При обнаружении онкологии на поздних стадиях этот показатель значительно сокращается. Процент пятилетней выживаемости в данном случае составляет не более 20 %.
Любая болезнь, будь-то банальная ангина, навязчивая крапивница, или рак имеет свои предпосылки. Недуг, начиная потихоньку свое пагубное действо внутри организма, провоцирует некую реакцию последнего.
Однако очень часто случается так, что болезнь долгое время не дает о себе знать, потихоньку обустраивая себе новое место жительства. Когда же организм понимает, что с ним происходят какие-то перемены и сигнализирует об этом человеку с помощью симптомов, то иногда бывает уже слишком поздно что-либо исправлять и менять.
Бывает и так, что наш организм всеми силами пытается проинформировать нас о неминуемой опасности, но мы в силу своей вечной занятости не находим время, для того чтобы обратить внимание на себя и свои недуги. Игнорируя симптомы, мы сами не понимаем, как оказываемся заложниками страшного заболевания.
Рак челюсти – это разрастание злокачественных новообразований непосредственно на костях челюсти. Он, как и другие злокачественные опухоли бывает первичным, если возникает непосредственно на кости челюсти, и вторичным, если на челюсть распространяются метастазы с других опухолей, которые расположены в области головы или шеи.
К первичному раку челюсти относят:
Опухоль очень сильно причиняет больному дискомфорт, она ограничивает подвижность челюсти, мешает полноценному функционированию. Рак челюсти выявить на начальной стадии сложно, только если опухоль имеет значительный размер ее видно в полости рта и на лице. Своевременное определение болезни дает пациенту довольно оптимистические прогнозы. Раковые новообразования челюсти меньше размером, чем образования в других частях организма, а так же реже метастазируют.
Рак верхней челюсти случается в двух процентов всех случаев злокачественных образований. Очень часто на начальной стадии болезнь протекает бессимптомно.
По предложению Онгрена челюсть делят на передненижнюю и задневерхнюю зоны. Симптомы злокачественных опухолей в разных отделах также рознятся друг от друга. Таким образом, симптоматика напрямую связана с локализацией злокачественной опухоли и направлением ее разрастания. Первыми симптомами могут быть:
Доктора, основываясь на рассказах пациентов и их жалобах, зачастую ставят ложные диагнозы, которые усугубляют процесс, так как используется безрезультатное лечение.
Новообразования, возникающие в задневерхнем отделе растут по направлению к нижней стенке глазницы, что приводит к деформации глаза. Из симптомов выделяют следующие:
Опухоли в нижней челюсти встречаются гораздо реже, нежели в верхней. Симптомы злокачественной опухоли напрямую зависят от локализации рака нижней челюсти. Крайне редкие случаи, когда злокачественные новообразования образуются в кости челюсти. Чаще опухоль бывает вторичного происхождения. Она прорастает из десны и распространяется на альвеолярный отросток.
Если говорить о саркоме нижней челюсти, то растет она быстрее нежели раковое новообразование.
Важно! Если вовремя не обратить внимание на тревожные симптомы развивающегося заболевания, то можно попросту проститься с самым ценным даром – жизнью. Поэтому главное своевременно обратиться за помощью к специалистам, которые на первом этапе лечения предложат дистанционную терапию гамма-лучами. Через некоторое время производится резекция. Такое заболевание возможно вылечить!
