Лечение злокачественных опухолей отличается от лечения доброкачественных. При доброкачественных опухолях хирургический метод используют в том случае, если опухоль вызывает нарушение работы органа, наносит косметический ущерб, это или она подозрительна на переход в злокачественную опухоль. Показания к при доброкачественных опухолях должны ставиться широко, чтобы не пропустить злокачественную опухоль.
Злокачественные опухоли лечат хирургическим, лучевым и лекарственными методами. При выборе метода лечения учитывают чувствительность опухоли к и медикаментозному воздействию и конкретные условия течения заболевания. Успешность лечения злокачественных опухолей зависит от стадии, в которой оно начато, от степени злокачественности опухоли.
Применение одного из методов лечения злокачественных опухолей не всегда может дать максимальный эффект. Только комбинированное лечение злокачественных опухолей является наиболее надежным и эффективным. В онкологии комбинированными методами лечения называют такие, при которых применяются два разных вида лечения, например хирургический и лучевой, хирургический и лекарственный, лучевой и лекарственный. Сочетанными методами лечения называют такие, при которых применяют разные лечебные средства, схожие по виду действия на опухолевый процесс. Например, существуют сочетанные методы лучевой терапии, когда у одного больного используют внутритканевое и наружное облучение; существуют сочетанные методы лекарственного лечения опухолей, когда одному больному назначают противоопухолевые препараты с разным механизмом действия из разных классов соединений (противоопухолевый и антиметаболит, алкилирующее соединение и антиметаболит). Такой вид сочетанно-лекарственной терапии называют еще полихимиотерапией. Существует также комплексный метод лечения, под которым понимают применение у одного больного всех трех видов лечения: хирургического, лучевого и лекарственного. В последнее время предлагают все виды сочетания разных лечебных методов называть комбинированным лечением. Комбинированным, сочетанным и комплексным можно считать только такой метод, который проводится по заранее намеченному плану. Хаотичное применение разных методов лечения у онкологического больного в разные периоды развития процесса и тем более в разных лечебных учреждениях часто не приносит оптимального успеха, который заложен во всех имеющихся методах лечения, применяемых в плановом порядке. Комбинацию лучевого метода лечения злокачественных опухолей с хирургической операцией производят в виде предоперационной и постоперационной рентгенотерапии или лучевой терапии ( , моечной железы, гортани) или в виде только предоперационного или послеоперационного облучения. При опухолях, для лечения которых есть эффективные препараты, хирургическую операцию сочетают с химиотерапией. Чаще после паллиативной операции используют препарат для воздействий на метастазы (семинома, ). В некоторых случаях лечения злокачественных опухолей находит применение комбинация рентгенотерапии с химиотерапией. Комбинированное лечение иногда назначают при системных заболеваниях - ретикулосаркоматозе, миеломной болезни и лимфогранулематозе.
Комбинированное лечение злокачественных опухолей четко разработано и применяется при многих опухолях - раке молочной железы, раке матки, раке слизистой оболочки полости рта, языка, верхней челюсти. Однако при некоторых злокачественных опухолей излечение может наступить лишь под действием лучевой и лекарственной терапии. Эти методы применяются при I и II стадиях рака кожи. Лучевое и химиотерапевтическое лечение иногда применяют в запущенных случаях рака некоторых органов.
Излеченным онкобольной считается тогда, когда он прожил без рецидивов и метастазов пять лет и более. По мере увеличения срока после лечения злокачественных опухолей вероятность полного выздоровления увеличивается. Однако пятилетний срок переживания после проведенного лечения не всегда является критерием истинного выздоровления. Наблюдаются случаи, когда и после пятилетнего периода появляются метастазы. Неудовлетворительные результаты предполагаемого радикального лечения зависят от того, что предпринятая операция или лучевое лечение проводились в период до клинической стадии метастазирования, когда, не имел возможности диагностировать микроскопические метастазы, которые обычно выявляются через 1-2 года после операции и обусловливают плохие результаты лечения. Пятилетняя выживаемость зависит от вида опухоли, стадии заболевания, строения злокачественной опухоли, анатомического типа ее роста и общей сопротивляемости организма больного. Известно, что излечение от ряда злокачественных опухолей представляет большую редкость в связи с их биологической агрессивностью и высокой степенью прогрессии (меланобластома, некоторые виды сарком). Многие опухоли при своевременно начатом лечении дают большой процент полного выздоровления ( , губы, кожи, желудка). Чем раньше начато лечение злокачественных опухолей, тем лучше отдаленные результаты. Чем больше выражена анаплазия клеточных элементов опухоли, тем прогноз выздоровления хуже.
На выздоровление больного влияет, кроме перечисленных факторов общее состояние организма. При выраженных иммунобиологических защитных силах организма процесс протекает медленнее и больной более способен подавить рост отдельных опухолевых клеток и их комплексов, т. е. сопротивляемость болезни более значительная. Вот почему при прочих равных условиях у одного больного после радикального лечения через некоторый период времени наступает генерализация, а у другого отмечается полное выздоровление. Исчерпывающую характеристику иммунобиологическим процессам у онкологического больного в настоящее время дать еще трудно, но хорошо известно, что сопротивляемость заболеванию у разных больных различная и эти процессы протекают с разной интенсивностью у онкологических больных. При лечении онкологического больного врач всегда должен помнить о необходимости максимально сохранять силы больного для достижения лучших результатов. Возникающие в процессе лечения осложнения (послеоперационное, лучевые повреждения, интоксикации противоопухолевыми препаратами) могут снизить иммунобиологическую активность больного и ускорить генерализацию процесса.
Самоизлечения сформировавшейся и клинически определяемой злокачественной опухоли практически не наблюдается. Описаны случаи самоизлечения гистологически доказанных ретикулярных опухолей у взрослых и нейробластом у детей. Вероятно, в период доклинического микроскопического раннего рака, занимающего только один тканевый элемент органа (эпителий), можно допустить случаи самоизлечения. У онкологического больного в период развития злокачественной опухоли в организме наряду с нарастанием опухолевых элементов постоянно гибнут некоторые клеточные элементы, но регрессии сформировавшейся и клинически определяемой эпителиальной опухоли не происходит. Помочь вылечить рак сможет препарат для повышения иммунитета.
По данным экспертов ВОЗ, каждый третий леченый онкологический больной переживает пятилетний срок.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургНа сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.
Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.
Основные задачи лечения онкологических пациентов.
Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.
Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.
Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.
Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.
Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.
Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.
Применяется несколько методик лучевой терапии:
Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.
Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.
При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.
Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).
Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.
Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.
Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.
Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.
Симптоматическое лечение включает:
При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.
Лечение злокачественных опухолей относится к одной из самых сложных проблем медицины. Благодаря усилиям ведущих хирургов и онкологов нашей страны В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Е. Л. Березова, Н. М. Амосова, А. И. Савицкого, Н. Н. Блохина, С. А. Холдина А. И. Ракова и многих других, в настоящее время разработаны радикальные оперативные вмешательства при раке пищевода, желудка, легкого, прямой и толстой кишок, при опухолях средостения.
Усовершенствование методов обезболивания, техники операций и ведения послеоперационного периода обеспечило значительное снижение послеоперационной летальности, однако отдаленные результаты хирургического лечения рака внутренних локализаций за последние десятилетия существенно не улучшились.
Не удалось достичь желаемых результатов лечения и при применении лучевой и химиотерапии, используемых в качестве самостоятельных методов лечения злокачественных новообразований.
Все это заставляет клиницистов-онкологов заниматься поисками наиболее рациональных сочетаний различных методов лечения с учетом биологических особенностей опухолей для получения максимального эффекта в свете непосредственных и отдаленных результатов.
Выбор оптимальных вариантов различных видов воздействия на опухоль является чрезвычайно трудной задачей, так как, с одной стороны, требуется максимально снизить биологическую агрессивность опухоли, а с другой, - не нарушать резко функционального состояния тех защитных систем организма, которые ответственны за сопротивляемость и иммунологическую реактивность.
Внимание хирургов давно привлекала лучевая терапия, которая оказывает выраженное повреждающее действие на , вследствие чего ее использовали как в предоперационном, так и послеоперационном периоде для профилактики рецидивов и метастазов опухоли, являющихся причиной гибели подавляющего большинства больных, подвергающихся радикальным операциям.
Однако применение предоперационного облучения методом мелкого фракционирования дозы при опухолях внутренних органов оказалось безуспешным.
Радиорезистентность железистых форм рака, значительное отдаление оперативного этапа лечения, развитие тяжелых лучевых осложнений, отсутствие ожидаемого эффекта привели к отказу от предоперационного облучения по обычной методике и продиктовали необходимость разработки новых методов облучения.
Одним из таких новых методов является интенсивно-концентрационный, позволяющий подвести к опухолевому очагу за короткий период времени дозу, снижающую жизнеспособность опухолевых клеток, которые диссеминируют при выполнении оперативных вмешательств. При этом методе сокращаются сроки предоперационного облучения до 5 - 6 дней, приближается проведение оперативного вмешательства, а репарационные способности окружающих нормальных тканей существенно не нарушаются.
Интенсивное предоперационное облучение как компонент комбинированного лечения мы применяли при злокачественных новообразованиях внутренних органов с 1967 г. Облучение больных проводили на аппарате «Рокус» методом ротации, ежедневными фракциями по 500 - 600 рад до суммарной дозы 3000 рад, операцию выполняли через 24 - 48 часов после завершения облучения. Такому лечению подвергалось более 1000 больных раком легкого, пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки, матки, мочевого пузыря и других органов.
Для оценки эффективности лечения использовали следующие тесты:
морфологическое изучение характера и степени лучевого повреждения опухолевых клеток с подсчетом митотического индекса, установление жизнеспособности клеток облученной опухоли по их ДНК-синтезирующей функции и способности к росту в культуре ткани, цитологическое исследование смывов брюшной полости с целью изучения цитоморфологических особенностей облученных клеток опухоли, попавших в операционную рану, изучение иммунологической реактивности организма, а также особенностей течения послеоперационного периода, выяснение непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Применение комбинированного метода лечения позволяет выполнять радикальные оперативные вмешательства у большего числа больных, чем при чисто хирургическом лечении, значительно уменьшает число послеоперационных рецидивов и на 10 - 12% повышает 5-летнюю выживаемость больных.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы:
- противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа - хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии противоопухолевых препаратов;
- противоопухолевые воздействия общего типа - системная химио- и гормонотерапия;
- вспомогательные противоопухолевые воздействия - иммуно-терапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов, т.е. воздействий, усиливающих противоопухолевый эффект других методов лечения (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация и др.).
Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические.
Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования. К ним относятся хирургический, лучевая, химио-, гормонотерапия.
Паллиативное лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным, или же она удаляется частично. Например, химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы, при раке предстательной железы, хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы для ликвидации механической желтухи.
Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. При этом проводится терапия, направленная на ликвидацию болевого синдрома, коррекцию показателей гомеостаза, дезинтоксикационная терапия и др.
Так как для каждого метода есть свои показания, противопоказания, пределы действия, чаще применяется не один метод, а их сочетание: комбинированное, комплексное или сочетанное лечение. Выбор метода лечения зависит от расположения опухоли, стадии опухолевого процесса, степени дифференцировки клеточных элементов, чувствительности данной опухоли к различным методам лечения, наличия у пациента сопутствующей патологии.
Комбинированное лечение - это использование двух или более методов, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий - оперативного и лучевого).
Комплексное лечение включает в себя методы, обладающие местным воздействием на опухоль и системным - на организм. Метод предусматривает комбинацию хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и иммунотерапией.
Сочетанное лечение представляет собой сочетание однородных методов с разными механизмами действия или технического оснащения, направленных на местно-регионарные очаги, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия.
Многокомпонентное лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, модифицирующих чувствительность злокачественной опухоли к химио- и лучевой терапии. В качестве модификаторов применяются искусственная гипергликемия, гипертермия (общая, локальная), постоянные и переменные магнитные поля, гипербарическая оксигенация и др.
Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и самостоятельно (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).
Хирургическая тактика основывается на следующих критериях онкологического заболевания.
1. Локализация первичной опухоли (определение пораженного органа, локализация и границы опухоли в пределах органа). Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не распространяется за покрывающую его серозную оболочку или капсулу.
2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). При инфильтративном росте опухоли результаты хуже по сравнению с таковыми при экзофитном росте, что вынуждает расширять объем операции (пересекать ткани дальше от опухоли), поскольку трудно определить истинное распространение новообразования.
3. Гистологическое строение опухоли (гистологическая принадлежность и степень дифференцировки клеточных элементов). Хирургический метод более эффективен в случае сохранения высокой степени клеточной дифференцировки, и, напротив, прогноз резко ухудшается при низкой степени структурной зрелости.
4. Важнейшим критерием онкологического заболевания является его стадия (величина первичной опухоли, степень прорастания в окружающие органы и ткани, наличие метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы), влияющая на показания и противопоказания к операции, её объем, а также прогноз.
Кроме местных критериев, на хирургическую тактику влияют и общие критерии заболевания (показатели гомеостаза, иммунный статус, гормональный профиль и др.).
Хирургический метод в онкологии имеет особенности и правила, несоблюдение которых при выполнении операций отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения. К основным принципам хирургического лечения онкологических больных относятся принципы радикализма, абластики и антибластики.
Радикализм - удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.
Абластика - это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Эффективными методами абластики являются: предоперационная химио- и лучевая терапия, разрез кожи и тканей за пределами края опухоли, выполнение операции с помощью лазерного или электроскальпеля, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям во время операции, недопустимость нарушения целостности опухоли, внутривенное капельное введение химиопрепаратов на протяжении всей операции, смена инструментов, перчаток, однократное использование тампонов, салфеток и т.д.
Антибластика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне, которые могут попасть в рану при удалении опухоли, в условиях технических трудностей, связанных с распространенностью опухолевого процесса. К методам антибластики относятся послеоперационная лучевая и химиотерапия, интраоперационное облучение раны, фотодинамическая терапия, обработка раны растворами антисептиков, 70% этиловым спиртом и т.д.
Оперативное вмешательство должно осуществляться в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.
Анатомическая зона представляет собой биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами, другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешними границами анатомической зоны являются места соединения фасциальных, плевральных или брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые представляют собой как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей, пересечение кровеносных сосудов. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает её абластичность.
Приступая к выполнению операции по поводу злокачественной опухоли того или иного органа, хирург обязан хорошо знать анатомическое строение данного органа, топографию области, в которой он находится, особенности метастазирования, а также принципы хирургической онкологии. Не имея этих знаний, хирург может допустить ряд серьезных ошибок, отражающихся на дальнейшей судьбе пациента. Так, нередко при меланоме кожи, ошибочно принимаемой за невус, производят нерадикальное удаление в амбулаторных условиях, прибегают к биопсии, что является недопустимым, или выполняют энуклеацию опухолевых узлов при раке молочной железы, мягких тканей конечностей без срочного гистологического исследования.
Принципы хирургической онкологии должны строго соблюдаться при любых видах онкохирургических операций и сводятся к следующим положениям (С.З.Фрадкин, И.В.Залуцкий, 2003).
1. Техника оперирования должна быть атравматичной. Необходимо избегать излишних манипуляций и грубых механических воздействий на область поражения тканей. Следует по возможности избегать контакта рук хирурга и инструментов непосредственно с опухолью.
2. Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко с учетом распространенности новообразования и особенностей метастазирования.
3. Наиболее радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или субтотальное удаление органа в едином блоке с клетчаткой и регионарными лимфатическими коллекторами в пределах их фасциального футляра.
4. Линия рассечения тканей должна быть в пределах, исключающих возможность поражения остающихся тканей.
5. Выделение пораженных тканей, как правило, следует начинать с перевязки вен удаляемого органа, а не артерий.
6. В ходе хирургического вмешательства необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов, тщательная изоляция выделяемого препарата от остальной части операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Каждому новому этапу хирургического вмешательства должна предшествовать смена перчаток, обработка рук хирургов антисептическими растворами, протирание их спиртом.
7. По окончании хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическими растворами, осушивают, обрабатывают спиртом.
8. Необходимо моноблочное удаление пораженных зон и использование для разрезов тканей электрохирургических, лазерных методов с целью повышения абластичности вмешательства.
9. Доброкачественные образования необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при малигнизации операционное поле не обсеменялось элементами новообразования. Обязательно срочное гистологическое исследование.
10. Рациональный доступ должен обеспечивать полную ревизию пораженного органа, соседних анатомических структур и позволять с минимальным операционным риском осуществить радикальную операцию.
11. Необходима обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка.
Оперативные вмешательства в онкологии делятся на диагностические и лечебные. Диагностическая операция преследует цель уточнения диагноза, определения распространенности опухолевого процесса, после чего она нередко переходит в лечебную.
Лечебные операции делят на радикальные, условно-радикальные и паллиативные.
Радикальной можно назвать операцию, при которой удаляется первичная опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером. Критерием радикального хирургического вмешательства являются данные клинического, лабораторного, инструментального обследования, субоперационной ревизии. Однако понятие о радикальности онкологической операции достаточно условно - врач не может быть уверен в отсутствии за пределами анатомической зоны опухоли раковых клеток, сохраняющих способность к пролиферации и дающих рост новым очагам. Клиническое представление о радикализме операции складывается на основании непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Клинически условно-радикальными считаются операции, при выполнении которых, несмотря на значительное распространение процесса, хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги. После таких операций, как правило, возникает необходимость в адъювантной лучевой или химиотерапии.
Паллиативными называют операции, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Паллиативные операции преследуют цель облегчить состояние и продлить жизнь больного, ликвидировать осложнения, вызванные злокачественной опухолью.
Выделяют два типа паллиативных операций:
. устраняющие осложнения, вызванные опухолью, но не предусматривающие удаления части опухолевой ткани;
. паллиативные резекции (после таких операций остаются морфологически подтвержденные метастазы, но уменьшается масса опухолевой ткани в организме больного).
В первом случае при паллиативных операциях восстанавливается возможность питания (гастростомия), эвакуация содержимого желудка (гастроэнтероанастомоз), проходимость кишечника (обходной анастомоз), возможность дефекации (колостомия); проводится перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли (такие операции относят к симптоматическим). Эти операции нередко сопровождаются последующей лучевой или химиотерапией, задерживающей развитие опухоли и способствующей уменьшению боли. Иногда паллиативные операции выполняют как первый этап перед радикальной, например, холецистоэнтероанастомоз при раке поджелудочной железы у больных с желтухой и последующая панкреато-дуоденальная резекция.
Паллиативные резекции выполняются с целью уменьшения объема опухолевой ткани (первичной или метастатической) при опухолях, чувствительных к консервативному лечению (например, циторедуктивные операции при раке яичников), а также для борьбы с осложнениями опухолевого роста - перфорацией, стенозом органа, кровотечением из опухоли (например, санационные операции при распадающихся опухолях мягких тканей или молочной железы, проводимые во избежание генерализации инфекционного процесса).
Кроме того, паллиативные операции могут использоваться в качестве компонента комплексной терапии ряда генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия при раке молочной железы).
По объему операции делятся на типичные или стандартные, комбинированные и расширенные.
При типичных операциях производится резекция или экстирпация органа, в котором развилась опухоль и удаление регионарного лимфатического барьера, т.е. типичная операция - этот тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного радикализма. Стандартные операции разработаны для всех локализаций злокачественных новообразований. В их основу взяты особенности местного роста, лимфогенного метастазирования.
Типичными являются операции Холстеда-Майера, Пейти при опухолях молочной железы; лоб-, билоб-, пульмонэктомия при новообразованиях легких; право- и левосторонняя гемиколэктомия при новообразованиях ободочной кишки; брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, чрезбрюшная резекция при раке прямой кишки; гистерэктомия и оментэктомия при злокачественных опухолях яичников и маточных труб и т.д.
Так, гастрэктомия с онкологических позиций - это полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с контролем радикальности операции, срочным цитологическим, а при необходимости и гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Для установления распространенности опухолевого процесса важно правильно выполнить ревизию органов. Так, при операции по поводу рака толстой кишки после лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Осматривают и пальпируют все отделы толстой кишки, начиная со слепой, уточняют локализацию опухоли, распространение ее на брюшину, связь с другими органами и тканями, выясняют ее резектабельность. Исследуют печень, а также лимфатические узлы по ходу сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, по ходу аорты и нижней полой вены; проводят ревизию малого таза.
После операции хирург осматривает, маркирует, описывает макропрепарат, отмечает границы отсечения, состояние лимфоузлов и направляет материал для морфологического исследования, в последующем анализирует полученные результаты и решает вопрос о целесообразности назначения больному адъювантного лечения (химио- или лучевой терапии и т.д.). Такая же тактика соблюдается и в отношении удаленных в поликлинических условиях доброкачественных образований (липома, папиллома и т.д.).
Комбинированные операции выполняются при вовлечении в опухолевый процесс двух или нескольких смежных органов. Они предусматривают полное удаление или резекцию двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата. Например, при раке желудка, прорастающем в поперечную ободочную кишку, производят комбинированную гастрэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки.
От комбинированных следует отличать расширенные операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Примером является удаление забрюшинных лимфатических узлов при раке желудка, аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки.
Выделяют косвеннодействующие операции, которые могут задержать развитие злокачественной опухоли, например, удаление яичников при распространенном раке молочной железы, удаление яичек при опухолях предстательной железы. Овариэктомию, орхэктомию производят в целях исключения выработки гормонов, влияющих на процессы пролиферации в эндокринных органах и на рост опухоли в молочной и предстательной железах.
Кроме радикальных и паллиативных операций, в онкологии применяются пробные или эксплоративные лапаротомии и торакотомии. Их выполнение связано с трудностью установления распространенности опухолевого процесса брюшной полости или грудной клетки на основании данных клинико-инструментального исследования. Поэтому окончательное решение вопроса о возможности оперативного лечения проводится интраоперационно, то есть во время лапаротомии или торакотомии, после тщательного осмотра внутренних органов. Если во время интраоперационной ревизии и морфологической оценки выявляются противопоказания для хирургического лечения, например, отдаленные метастазы, операция на этом заканчивается.
В связи с этим возникает еще два понятия: операбельность и резектабельность. Операбельность - состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение. Устанавливается до операции и характеризует возможность проведения операции у данного больного. Иноперабельность - состояние, исключающее возможность хирургического лечения. Наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли (резектабельность) устанавливается во время операции. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть доказана гистологически или подтверждена цитологически. Вопрос об операбельности и неоперабельности решается, как правило, коллегиально после полного обследования больного с изучением функции сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других органов. Необоснованный отказ от оперативного лечения зачастую лишает больного единственного шанса на излечение.
В связи с улучшением качества диагностики злокачественных опухолей, прогрессом в лучевой терапии и расширением возможностей противоопухолевой химиотерапии появилась тенденция к выполнению уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и функционально-щадящих операций, что оправдано, например, при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака молочной железы, прямой кишки. Появилась перспектива хирургической реабилитации онкологических больных после калечащих операций (эндопротезирование, пластика молочных желез и т.д.), широко используются хирургические способы лечения агастрального синдрома, последствий обширной резекции кишечника и т.д.
Выделяют первичную и отсроченную хирургическую реабилитацию. При первичной операции восстановление или замену функции органа производят одномоментно с его удалением или резекцией. При отсроченной - спустя некоторое время.
Выполнение таких операций направлено на улучшение качества жизни больных, повышение их психологического и функционального статуса. Выбирая объем и методику хирургического вмешательства, хирург должен помнить о его функциональных последствиях, но сохранение функции не должно обеспечиваться за счет снижения радикализма операции.
Нужно выбирать более физиологичный метод операции, не изменяя степень ее радикализма (например, если резекция желудка по поводу рака может быть выполнена с сохранением радикализма по Бильрот-1, то этим необходимо воспользоваться).
При планировании реконструктивных вмешательств необходимо сопоставить риск операции и планируемые функциональные результаты.
Лучевая терапия
Лучевая терапия - это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.
Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.
В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.
Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:
. опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;
. суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;
. рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани;
. подбор оптимального ритма облучения;
. повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).
Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза.
Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.
Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.
Успех лучевой терапии, как нового бескровного метода лечения злокачественных новообразований, представлялся на первых этапах настолько разительным, что казалось, этот метод неизбежно вытеснит хирургический и станет единственным в лечении злокачественных опухолей. Однако уже довольно скоро накопившийся опыт показал, что лучевая терапия в отношении большинства наиболее значительных в практическом отношении форм рака, так же, как и других видов злокачественных опухолей, не может заменить и, тем более, вытеснить испытанные хирургические методы.
Тем не менее, внедрение лучевой терапии злокачественных новообразований явилось большим вкладом и значительно повысило общую эффективность лечения, особенно после внедрения комбинированного метода, объединившего хирургический и лучевой. Комбинированная терапия и сегодня является одним из важнейших достижений онкологии.
Наряду с этим, лучевая терапия сохранила за собой значение и самостоятельного высокоэффективного метода лечения при раке кожи, гортаноглотки, шейки матки, пищевода, нижней губы, некоторых злокачественных опухолях костей и др.
Существенной оказалась роль лучевой терапии в качестве паллиативного и симптоматического лечения пациентов со злокачественными опухолями в поздней стадии, когда хирургическое лечение бесперспективно или невозможно.
Современная лучевая терапия злокачественных опухолей является высокоэффективным, научно обоснованным методом противоопухолевого воздействия, показания к ее применению расширяются.
Таким образом, лучевая терапия, с одной стороны, значительно повысила эффективность хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями, с другой - ограничила круг его применения, позволяя в ряде случаев сузить границы самого оперативного вмешательства.
Однако сфера применения хирургической и лучевой терапии ограничивается их локальным действием, вместе с тем, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Это обусловливает применение противоопухо-левых воздействий общего типа, в первую очередь, химио- и гормонотерапии.
Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.
Химиотерапия злокачественных опухолей - это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.
Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.
Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.
Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности.
Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.
Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.
Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах:
. подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;
. выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;
. учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.
Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят:
тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток;
оценка целостности мембраны;
оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.
В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.
Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно - около 20 лет назад. Развитию иммунотерапии способствовала расшифровка механизмов клеточных и гуморальных реакций, выявление медиаторов, осуществляющих эти реакции при опухолевом росте. Академик Р.В.Петров еще в 70-е годы утверждал, что «тот, кто научится лечить иммунодефицит, тот научиться лечить рак». Это является актуальным и в настоящее время.
Главная цель иммунотерапии - изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.
Задачи иммунотерапии в онкологии:
1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.
2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:
. лечение миелосупрессии;
. лечение иммуносупрессии;
. коррекция общетоксического действия;
. антиоксидантный эффект;
3. Профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.
4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений (вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).
Иммунотерапия в онкологии включает следующие направления.
1) иммуномодуляторы: препараты микробного происхождения, пептидные препараты, цитокины и препараты на их основе, синтетические препараты, препараты на основе природных факторов.
2) моноклональные антитела и препараты на их основе;
3) противораковые вакцины.
Иммунологический метод является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.
По мнению З.Г.Кадагидзе (2001) для эффективного применения иммуномодуляторов важен правильный выбор средств и оценка целесообразности назначения иммунокорригирующего лечения. Прогрессирующая опухоль вызывает нарушения в иммунном ответе и включение иммуномодуляторов в комплекс лечения онкологических больных в целом является оправданным. В то же время целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, т.е. профилактика рецидивов и метастазов у онкологических больных требует четких обоснований:
. у больного должны быть выявлены стойкие нарушения функционирования различных звеньев иммунной системы;
. для коррекции нарушений иммунитета должны использоваться препараты, эффективность которых доказана;
. лечение необходимо проводить под контролем показателей иммунного статуса.
Вклад современной онкологии рака в онкологию Г.И.Абелев суммировал следующим образом:
. иммунодиагностика ряда опухолей, включая иммунофенотипирование лейкозов;
. иммунопрофилактика первичного рака печени на основе вакцинации против вируса гепатита В. Перспективы иммунопрофилактики рака шейки матки путем вакцинации против вирусов папилломы, разработки вакцин против вируса Эпштейна-Барр с целью предотвращения лимфомы Беркитта, рака носоглотки и лимфогранулематоза;
. использование немногих ещё моноклональных антител (антиСD20, Herceptin,а) для иммунотерапии лимфатического лейкоза и рака молочных желез;
. иммунолокализация опухолей и их метастазов (доведение до регулярного использования в клинике);
. обнадеживающие перспективы создания противораковых генетических вакцин и цитокиновой иммунотерапии опухолей.
Особенности течения онкологического процесса связаны не только со свойствами опухоли, но и специфическими изменениями в состоянии организма, характерными для больных злокачественными новообразованиями. Это обменно-метаболические нарушения, понижение регенераторных способностей тканей, сопутствующие заболевания. Поэтому, кроме специального хирургического, лекарственного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддержание функций организма.
У ≈ 20% впервые выявленных больных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение неосуществимо. У определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование. Таким категориям пациентов проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение наиболее тягостных проявлений, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, но не воздействующая на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов).
В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.
С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.
До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.
В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток.
В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.
Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.
После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.
В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.
Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.
Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.
Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.
Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.
