Отдел образования Администрации муниципального образования
«Усть-Илимский район»
Муниципальное общеобразовательное учреждение
«Железнодорожная средняя общеобразовательная школа №2»
МОУ «Железнодорожная СОШ №2»
Методическая разработка:
Подготовил:
учитель физической культуры
Коротков Владимир Анатольевич
Методы восстановительного лечения при заболевании опорно-двигательного аппарата.
Применение методов восстановительного лечения и реабилитации больных основывается на следующих принципиальных положениях:
Перед процедурой ЛФК достигается максимальное расслабление спазмированных мышц с помощью массажа;
Проводится подавление тонических рефлексов;
Проводится расслабление мышечных контрактур в суставах конечностей;
Тренировка равновесия и коррекция ходьбы;
Воспитание манипулятивной функции рук, мелкой моторики.
Лечебная гимнастика
Общими принципами ЛФК являются:
Регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики;
строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребенка, его психическим развитием;
Постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки.
Основными задачами ЛФК являются:
Нормализация мышечного тонуса, снижение спастичности мышц;
Увеличение подвижности в суставах;
Коррекция порочных поз и установок опорно-двигательной системы;
Коррекция осанки, тренировка силовой выносливости мышц туловища, формирование физиологических изгибов позвоночника;
Улучшение зрительно-моторной координации, равновесия, тренировка вестибулярного аппарата;
Развитие навыков стабилизации положения тела, ползания, сидения, ходьбы;
Развитие функции рук и предметно-манипулятивной деятельности;
Расширение двигательной активности и познавательной деятельности.
В лечебно-педагогическом процессе используются индивидуальные занятия, утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки, игры и т. д. Физические упражнения направлены на нормализацию мышечного тонуса, оптимизацию движения в суставах, воспитания правильной осанки, улучшения координированной деятельности анализаторных систем, улучшения общей подвижности и координации движений, формирования навыков самообслуживания.
Гимнастические упражнения. Гимнастические упражнения являются ведущими средствами лечебной физической культуры. Используются обще-развивающие гимнастические упражнения и специальные упражнения, которые состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенных задач.
Основная трудность при выполнении упражнений заключается в том, что каждый ребенок обладает индивидуальными двигательными возможностями, что важно учитывать при выборе вида упражнений. Больным с церебральным параличом следует чаще давать возможность отдыхать, продолжительность и частоту отдыха – варьировать, следя за степенью сопротивления при выполнении упражнений.
Важны также порядок и степень трудности упражнений. Упражнения с постепенным возрастанием степени сложности дают возможность выбрать движения, соответствующие силе и двигательным возможностям ребенка.
Для снижения спастичности даются упражнения, направленные на расслабление мышц, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе. Механизм воздействия растягивающих упражнений, возможно, связан с изменением механических свойств мышечно-сухожильного аппарата.
Упражнения для увеличения мышечной силы. Они применяются для воздействия на ослабленные мышечные группы. При выраженной атонии выполняются упражнения по минимальному активному напряжению мышцы. При появлении мышечных сокращений ребенок обучается дозировать мышечное напряжение и расслабление, дифференцируя степень усилия.
При выраженной мышечной атонии широко применяются условия облегчающие работу мышцы, например, снижение силы трения на скользкой поверхности, скольжение по роликовой дорожке, использование платформы на колесиках и т. п.; снижение веса конечности или тела в воде, на подвесных системах.
В процессе занятий нагрузка увеличивается постепенно, по мере восстановления мышечной силы. Это достигается изменением длины рычага, амплитуды движений, кратностью повторений, темпом, скоростью, переменой исходных положений, увеличением трения, веса и т. д.
Упражнения для снижения повышенного мышечного тонуса. Используются пассивные (на расслабление) и активные упражнения. Упражнения на расслабление начинают со здоровой конечности, создавая ощущение ее расслабленного состояния. Затем пациент обучается расслаблять мышцы пораженной конечности. Активные упражнения реализуются в направленном напряжении мышц антогонистов спастичных мышц.
Необходимо выбрать оптимальный вариант для нормализации мышечного тонуса с учетом клинического состояния и тяжести заболевания. Обязательно проводятся мероприятия по воспитанию тех или иных активных движений.
1) Поза эмбриона. Руки ребенка согнуты, сложены на груди, ноги согнуты, колени прижаты к животу, голова к груди, тело согнуто. Производятся покачивающие движения в разных направлениях. Прием можно повторять многократно.
2) Потряхивание. Нога или рука ребенка берется ниже сустава, в котором имеется контрактура, и дистальный отдел потряхивают, постепенно увеличивая амплитуду и скорость. Для расслабления всей конечности производят потряхивание за дистальные отделы (кисть, стопу).
3) Стимулирующий точечный массаж углов лопаток при отведенных назад плечах.
4) Покручивание кончиков пальцев кистей.
5) С помощью большого фитомяча (диаметр 75-90 см) качания в разных направлениях уложенного животом на мяч ребенка.
8) Нормализация рефлекса на растяжение (с помощью фиксации в растянутом состоянии спазмированных мышц). Для этой цели используются ортопедические аппараты, различных конструкций и другие приспособления, позволяющие зафиксировать в определенном положении тело ребенка.
Упражнения для увеличения подвижности в суставах. С этой целью используются активные, пассивные и активно-пассивные упражнения, которые начинают в облегченных условиях, с амплитудой, не вызывающей болезненных ощущений.
Упражнения на координацию. Это различные движения на точность и ловкость, на равновесие, стоя и при ходьбе по ровной поверхности (поролоновому мату, веревочке, следовой дорожке т. п.), для мелкой моторики кисти (застегивание-расстегивание пуговиц, кнопок, молний, складывание картинок из мозаики, заплетание косичек, перекладывание мелких предметов с разной скоростью).
Упражнения для выработки суставно-мышечного чувства . Для этого используют различные утяжелители для конечностей, ходьба по разным по жесткости и упругости материалам (поролон, песок, галька, массажные дорожки и т. п.).
Примерные физические упражнения.
Упражнения с отягощением.
1. Сгибание бедра. И. П. – сидя на стуле с закрепленным вокруг ноги в нижней трети голени грузом (0,5-0,75 – 1,0-1,5 кг) в зависимости от физических возможностей ребенка. Поднять одну, согнутую в коленном суставе ногу (как можно выше). Другая нога остается неподвижной. Удерживать это положение до двух мин, затем нога медленно опускается в исходное положение. Те же движения другой ногой. Упражнение выполняется в медленном темпе пять-шесть раз.
2. Ротационные движения в тазобедренном суставе. И. П. – сидя на стуле с закрепленным вокруг лодыжек грузом. Приподняв ногу, вращать бедро во внутрь, одновременно отводя стопу в сторону как можно дальше. Упражнение в медленном темпе выполняется пять-шесть раз. Тоже самое при ротации бедра наружу.
3. Вытяжение сухожилий подколенной области. И. П. – сидя на стуле с закрепленным грузом в нижней трети голени. Выполнять полное разгибание в коленном суставе. Удерживать это положение до 1 минуты. Затем медленно опускать и поднимать ногу пять-шесть раз в медленном темпе.
4. Упражнение для укрепления передней группы мышц бедра. И. П. – сидя с выпрямленными ногами, напрягать мышцы передней поверхности бедра. Удерживать это положение до 1 мин. Затем медленно опустить ногу и повторить упражнение другой ногой.
5. Укрепление передней группы мышц бедра. И. П. – сидя, положить под ноги в области подколенной ямки валик и закрепить груз вокруг лодыжек. Медленно выпрямить ногу в коленном суставе, удерживать это положение 1 минуту и медленно опустить ногу в исходное положение. Повторить другой ногой.
7. Укрепление отводящих мышц бедра. И. П. – лежа на боку. Вокруг ноги над голеностопным суставом закрепить груз. Медленно поднимать верхнюю ногу в выпрямленном положении вверх. При выполнении упражнения нога не должна перемещаться вперед. Медленно возвратить ногу в И. П. Повторить 5-6 раз.
8. Упражнение для натяжения подколенных сухожилий. И. П. – лежа на животе с грузом вокруг ноги над голеностопным суставом. Поднимать выпрямленную ногу над поверхностью. Удерживать это положение три-пять секунд, затем медленно опускать ногу. Выполнять пять-шесть раз. Повторить другой ногой.
9. Расслабление сухожилий и мышц тазового пояса. И. П. – лежа на животе. Закрепить груз вокруг ноги над голеностопным суставом. Согнуть ногу в коленном суставе, поднять бедро над поверхностью пола. Удерживать это положение до 1 минуты. Ногу медленно опустить. Упражнение повторить другой ногой.
10. Сгибание в коленном суставе. И. П. – лежа на животе с грузом вокруг лодыжки. Медленно согнуть колено, удерживать эту позу 1 минуту, затем медленно вернуться в исходное положение. Выполнять 5-6 раз.
Упражнения для тренировки опорной функции рук.
1. И. П. – стоя лицом к стенке, несколько отступив от нее, руки на уровне плеч. Сгибание рук в суставах с опорой о стенку, туловище держать прямо.
2. И. П. – стоя на четвереньках. Ползание.
3. И. П. – стоя на четвереньках, под грудью мяч большого диаметра. Опираться на поверхность большого мяча.
4. И. П. – лежа животом на фитомяче. Выкатывание на мяче вперед.
5. И. П. – лежа на животе на фитомяче, упереться руками на пол. Сгибание и разгибание в локтевых суставах, упражнение выполняется с помощью, затем самостоятельно.
6. И. П. – стоя на коленях. Имитация падения вперед, опираясь на вытянутые руки.
Упражнения для тренировки равновесия.
1. И. П. – стоя, руки на поясе. Встать на носки и удерживать положение 10-15 сек.
2. И. П. – то же. Встать на одну ногу, удерживать равновесие пять секунд.
3. И. П. – стоя, руки в стороны на высоте плеч. Ходьба по двум линиям, нанесенным на полу.
4. И. П. – стоя, руки на поясе. Ходьба по двум линиям, нанесенным на полу.
5. И. П. – стоя, руки на поясе. Ходьба по нарисованным на полу следам.
6. И. П. – стоя на коленях, руки вдоль туловища. Слегка поднимаясь сесть на пятки.
7. И. П. – стоя на четвереньках. Поднимать поочередно вверх одноименные руку и ногу.
8. И. П. – то же. Поднимать попеременно вверх разноименные руку и ногу.
9. И. П. – сидя на полу без опоры на руки. Поднимать ногу вверх и удерживать равновесие.
10. И. П. – то же. Вытянуть руки вперед, отвести в стороны, сохраняя равновесие.
Упражнения для укрепления мышц туловища, мышц плечевого пояса, мышц разгибателей бедра.
1. И. П. – лежа на животе на гимнастическом коврике, руки вытянуты вперед. Поочередное поднимание прямых рук вверх; поднимание обеих рук; руки в «замке» на затылке – прогнуться назад; в руках гимнастическая палка, заведение палки за голову; поочередное сгибание ног в коленных суставах; сгибание обеих ног в коленных суставах; скрещивание ног.
2. Упражнение «Киска». И. П. – стоя на коленях опираясь на прямые руки. Сгибание и разгибание позвоночника в грудном отделе с одновременным опусканием и подниманием головы.
3. Упражнение «Ласточка». И. П. – стоя на четвереньках руки прямые. Поочередное разгибание ног в тазобедренных суставах.
4. Повороты с живота – на бок – на спину, и обратно руки и ноги прямые.
5. И. П. – лежа на спине, ноги прямые, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых ног на 15 – 20 см; поочередное отведение прямых ног в сторону на весу; сгибание ног в коленных суставах.
6.Упражнение "Ванька-встанька". И. П. – сидя с максимально согнутыми коленями и удерживает их руками. Выполняется перекат назад и возвращение в исходное положение без помощи рук.
7. И. П. – сидя с максимально согнутыми коленями и удерживать их руками. Имитируя шагательные движения, сначала максимально напрягает ноги, затем возвращается в исходное положение.
8. И. П. – сидя опираясь на прямые руки сзади. Сохранить сидячее положение во время хлопка под ногами.
9. И. П. – сидя опираясь на прямые руки сзади себя. Стараться сохранить сидячее положение, поймать мяч.
10. И. П. – сидя на полу, наклоны вперед и в стороны с прямыми ногами.
11. И. П. – лежа на спине с согнутыми под прямым углом ногами, опора на всю стопу, разведение коленей.
12. И. П. – лежа на спине, стопой одной ноги провести от стопы до колена другой ноги.
Упражнения для дыхательной и артикуляционной мускулатуры .
1. Задуть одну, две и т. д., поставленные в ряд свечи.
2. Перед зеркалом гримасничать.
3. Надувать мыльные пузыри.
4. Дуть на бумажные корабли, плавающие в тазу.
5. Дуть на «султанчик».
Упражнения для самостоятельной ходьбы.
Правильное положение «стоя» – ноги прямые, руки подняты вверх и чуть назад, позвоночник в положении небольшого переразгибания.
1. Ходьба боком приставными шагами.
2. Ходьба через препятствие лежащее на полу.
3.Выполнение шаговых движений в пределах нарисованных «следов». При улучшении устойчивости, размеры «следов» уменьшаются.
4. Ходьба спиной вперед на прямых ногах.
Упражнения для тренировки функции руки и кисти.
Должна соблюдаться последовательность: движения всей рукой – движения кистью – движения отдельно пальцами – комбинация движений – координаторные движения (с открытыми глазами, с закрытыми глазами).
И. П. – сидя на стуле, стопы на полу или на подставке.
1. Маховые движения руками вперед, вверх, в сторону.
2.Последовательное соединение пальцев рук с последующим их разъединением.
3. Сочетанные движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах.
4. Игры с мелкими предметами.
Лечебная физическая культура (ЛФК) – естественно- биологический метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической и реабилитационной целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, инвалида.
ЛФК является главным звеном медицинской реабилитации, в основе метода ЛФК лежит использование основной биологической функции организма – движение. Движение является основным стимулятором роста, развития и формирования организма. Метод ЛФК физиологичен и адекватен для больного человека. Применение физических упражнений создает условия для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее, трофическое, компенсаторное и нормализующее функциональные нарушения действие. В обучении пациентов физическим упражнениям требуется соблюдение следующих принципов: систематичность, последовательность, сознательность, активность, наглядность, доступность.
Принцип систематичности и последовательности физических нагрузок в ЛФК предусматривает соблюдение следующих правил: от простого к сложному, от легкого к трудному. Регулярные дозированные физические упражнения стимулируют, тренируют и приспосабливают отдельные системы и организм в целом к возрастающим физическим нагрузкам, его функциональной адаптации.
Основными средствами ЛФК являются физические упражнения и естественные факторы природы, дополнительными – механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия.
Основные формы ЛФК:
· утренняя гигиеническая гимнастика
· комплексы лечебной гимнастики проводятся в виде гимнастических упражнений для мелких, средних, крупных мышечных групп
· прогулки могут быть пешеходными, на лыжах, велосипедах и др.
· дыхательные упражнения общие и специальные, динамические и статические
· лечение положением (постуральные упражнения)
· терренкур, экскурсии, ближний туризм.
Массаж – метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека которое производится руками массажиста или (реже) специальными аппаратами. Массаж улучшает трофические процессы в коже, стимулирует функции потовых и сальных желез, способствует рассасыванию инфильтратов, активизирует обмен веществ, повышает газообмен в органах и тканях, укрепляет суставы и связки. Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения заболеваний внутренних органов, нервной системы, заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно болеутоляющих, спазмолитических и противоаллергических средств. Основное требование при всех видах массажа – максимальное расслабление мышц пациента и придание его телу среднего физиологического положения. Массаж хорошо сочетается с физическими упражнениями, рефлексо-, физиотерапией и мануальной терапией.
Виды массажа:
· гигиенический (общий и локальный),
· лечебный (общий и локальный),
· спортивный,
· косметический
· самомассаж.
Способы массажа: ручной и аппаратный. По области воздействия различают массаж общий, местный и сегментарно-рефлекторный. Сегментарно-рефлекторный массаж может быть лечебным, гигиеническим, спортивным. При его проведении механическому воздействию подвергаются не части тела, а области кожи, которые связаны с определенными сегментами спинного мозга, а через них с внутренними органами, иннервируемыми этими сегментами.
Точечный массаж является разновидностью сегментарно-рефлекторного, при котором массируют узко ограниченные участки тканей.
К разновидностям аппаратного массажа относятся: вибромассаж, гидромассаж, вакуумный массаж, баромассаж и др. Наиболее распространен вибромассаж. Вибрационные аппараты подразделяются на аппараты общей вибрации, вызывающие сотрясение всего тела (вибрационные «стул», «кровать», «платформа», велотраб Гоффа и др.) и аппараты местного вибрационного воздействия – «Вибромассаж», «Тонус» и др.
Физиотерапия – метод профилактики и лечения, основанный на воздействии на организм природных и искусственно создаваемых физических факторов.
Общие принципы физиотерапии:
· Принцип индивидуального лечения физическими факторами с учетом возраста, пола, реактивности организма, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний для применения конкретного физического фактора
· Принцип курсового лечения физическими факторами. Продолжительность курсового лечения может быть разной.
· Принцип оптимального лечения физическими факторами. Выбор лечебного фактора и методика применения должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса.
· Принцип динамического лечения физическими факторами. Необходима постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в течение всего периода лечения.
· Принцип комплексного лечения физическими факторами. Высокая эффективность комплексного лечения основана на их синергизме, потенцировании действия, проявлении новых лечебных эффектов.
Физические методы лечения:
· Аэрогелиотерапия (воздухо-и солнцелечение) – воздушные и солнечные ванны
· Водолечение – обтирания, обливания, общие и местные ванны, души, влажные укутывания
· Бальнеолечение – естественные и искусственные минеральные ванны, естественные и искусственные газовые ванны (углекислые, сероводородные, серные, радоновые и др)
· Лечение грязями и грязеподобными веществами – иловыми минеральными, иловыми сапропелевыми, торфяными, глиной, парафином, озокеритом, песком и др.
· Электролечение – применение электрического тока различной формы, направления, частоты; электрического и электромагнитного полей (гальванический ток, импульсные токи низкой частоты, постоянное электрическое поле высокого напряжения, электрическое поле УВЧ, индуктотермия и др.)
· Светолечение – применение излучения искусственных источников света (видимого, инфракрасного, ультрафиолетового излучения)
· Аэроионотерапия – применение униполярных атмосферных ионов-аэроионов, получаемых искусственным путем.
· Лечение ультразвуком
· Ингаляционное лечение – влажные и аэрозольные ингаляции
· Рентгенотерапия
Большинство лечебных мероприятий идет «на периферии», одни из них оказывают рефлекторное влияние на функциональное состояние нервной системы, другие мобилизуют компенсаторные возможности (Т.В.
Некоторые воздействия способствуют лишь лучшей прйспосабливаемости двигательной системы к вертикальному положению L. Coller 1985, G. Palmer et al, 1988.
В.П. Лебедев, 1974, O.K. Сенько 1976, К.А. Семенова 1978, 1986 в своих работах придают большое значение происхождению тонуса от импульсации, исходящей из лабиринтов.
D. Derm, G. Boun 1964 считают, что активация мышечного тонуса обусловлена рефлексом, который начинается включением рецепторов растяжения в самих мышцах. Это означает, что в состоянии покоя тонус может быть незначительным, но при попытке совершить движение отмечается резкое нарастание мышечного тонуса.
Для снижения повышенного тонуса, гиперкинезов, депрессивных состояний используют различные миорелаксанты, седативные, психотропные препараты. К.А. Семенова еще в 1972 заметила, что миорелаксирующие препараты снижают тонус как спастичных мышц, так и их антагонистов - гипотоничных мышц.
Ученые используют метод акупунктуры с введением церебролизина и лидазы в мочку уха. Описан этот метод Н.З. Мухамедзяновым и др. в 1992, С 1986, Осипенко-Скворцов вводили церебролизин в биологически активные точки. В.Г. Босых (2002) предлагает широко использовать иглорефлексотерапию.
В клинической практике активно ведется ортопедическая и нейрохирургическая коррекция патологических поз и установок. У детей со спастической диплегией сохраняются стойкие последствия лабиринтного тонического рефлекса которые приводят к контрактурам, деформациям, угрозе вывиха тазобедренных суставов, препятствующим развитию статических, локомоторных навыков. В таких условиях средства кинезотерапии бессильны и становится необходимость прибегать в лечении ДЦП к оперативному вмешательству. По мнению Е.П. Меженина (1966, 1983), Е.А. Абальмасова (1983), A.M. Журавлева и соавторов (1986),
К.А. Мс Halle, Р.В. Butter, N. Tompson (1992), оперативное лечение применяют, главным образом, при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атаксической формах. По данным К.А. Семеновой (1999) в тазобедренных суставах сгибательные контрактуры наблюдались у 96,5% детей со спастической диплегиеи, реже в коленных суставах - 18,8%, но в голеностопных суставах имели место стойкие патологические установки типа эквино-варуса - 44,7%, эквино-вальгуса - 40,4%, или пяточной стопы -11,8%. Контрактуры в плечевых суставах, чаще сгибательно-приводящие, отмечались в 42,4% случаев, в суставах пальцев рук - 27,1%, в локтевых суставах в 63,5% и в лучезапястных - 80,0%. Из приведенных данных следует, что именно такие нарушения моторных функций определяют степень обездвиженности этих больных.
Расходятся мнения относительно возраста больных в котором следует проводить оперативные вмешательства. F. Craid (1967), S. Feldkamp (1983) высказывают одобрение в пользу раннего вмешательства, так как оно приведет к правильной позе ребенка и будет способствовать эффективному функциональному восстановлению. Исследования R. Beals (1976), А.П. Кутузова (1981), Х.А. Ухманова (1985) показывают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступают рецидивы или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, осложнений от длительной иммобилизации. Подытоживая мнения большинства исследователей, напрашивается вывод о нецелесообразности оперативного вмешательства ранее 8-10 летнего возраста.
В основные типы оперативных вмешательств на верхних конечностях входят:
а) при сгибательной контрактуре локтевого сустава - удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;
б) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча - удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышцы, субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости;
в) при пронаторной контрактуре предплечья - тенотомия, или пластика круглого и квадратного пронаторов - операция Тьюби и Денихи, пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости - операция Стейндлера-Грина, и многие другие.
На нижней конечности оперативное вмешательство направлено на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рационально Z-образное удлинение Ахиллова сухожилия.
К. Barry (1979) отметил, что при преобладании флексорного тонуса патологическая установка стоп должна корригироваться функциональными методами. С целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей осуществляются вмешательства на костях и суставах. При эквино-варусной стопе, при плановальгусной стопе используется метод артродеза А.Н. Crawford, К Kucharzyk, B.R. Roy (1990), G.M. Nakano (1989), G.G. Guttman (1990). При спастической диплегии нарушение координации мышц туловища и нижних конечностей компенсируется патологической позой со сгибанием бедер, коленей и туловища. В такой позе центр тяжести верхней части тела проецируется на опорную поверхность стоп, эта поза является необходимым условием удержания туловища в вертикальном положении. Но иногда этих компенсаций недостаточно, следовательно, ребенок не в состоянии самостоятельно садиться, стоять, ходить. Наихудшие результаты после оперативных вмешательств при этой форме ДЦП отмечали В. Etnire, C.S. Chamber (1993). В.Г. Босых, Б.Б. Мартьянов, А.А. Агунов, А.В. Виноградов (2002) отмечали усиление спастичности в 7% к 21-25 дню в раннем послеоперационном периоде. В пользу тенотомии при ДЦП высказываются Dravaric D.M., Feldkampm М, Denke Р (1989),
Bouchard S., (1991) - устранение приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах.
К методам функциональной нейрохирургии, используемым в лечении спастических форм церебрального паралича, относятся селективная дорсальная ризотомия, хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга, хроническое интратекальное введение баклофена, селективная денервация и др. Селективная дорзальная ризотомия разработана Peacock W.G. в 1982 году. Метод основан на прерывании дуги стретч-рефлекса путем выключения афферентного звена, разделяя задние корешки L2-S1 на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста. В этой операции используется интраоперационная игольчатая электронейромиография по методике Fasanoetal (1976), Park T.S. etal. (1993).
Одним из перспективных методов в настоящее время является хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга Waltz G.M., Andersen W.H. (1975). На уровне поясничного утолщения спинного мозга располагаются интернейрональные структуры, «спинальные генераторы локомоций», обеспечивающие координированную мышечную активность, которые и стимулируются (Braun (1911, 1913), Serington (1910), М.Л. Шик (1976), К.В. Баев (1981), Ю.Т. Шпаков, Е.Ю. Шпакова (1995), B.C. Гурфинкель (1998), Е.Г. Сологубов, И.С. Перхурова (1996)).
Заслуживает внимания, по мнению Penn, Kroin (1987), Penn et. al. (1989), и активно применяется хроническое интратекальное введение баклофена. Являясь производным ГАМК, баклофен подавляет пресинаптическое освобождение возбуждающего трансмиттера терминалиями первичных афферентных волокон. В подоболочечное пространство он вводится с помощью инфузионной системы, включающей помпу и катетер. Помпа запрограммированна на непрерывную инфузию лекарства непосредственно в спиномозговую жидкость, что дает
бесспорное преимущество. Однако данная методика является дорогостоящей т.к. требует пополнения помпы каждые 3 месяца.
Следует отметить, что нейрохирургические методы не влияют на фиксированные деформации конечностей. По данным Xu L. et.al. (1993) функциональное улучшение составило более 80%.
Гиперкинетическая форма ДЦП является одной из самых резистентных форм к консервативному лечению. Видимую положительную динамику можно отметить после стереотаксических операций. Разработаны варианты и комбинации: расширенная таламотомия с дополнительной деструкцией центрального таламического ядра и вентро-каудальных ядер; модификация сагитальной таламотомии, предполагающая деструкцию всего ядра в сагитальной плоскости (R. Heimburger 1965, G. Cooper et. al. 1973, Л.Н. Нестерова 1976, Э.И. Канделя 1981); комбинированная таламодентитомия (G.S. Cooper et. al. 1977, R.M. Davis , G.V. Gesink 1979); хроническая стимуляция коры мозжечка (L.A. Whittaker 1980, R.D. Perm, M. Etzel 1982). В то же время ученые сделали вывод о недостаточно высокой эффективности этих методов. Так И.Э. Кандель (1981) отмечал результативность в ближайшие сроки после операции только в 50% случаев, он же сказал: «... среди многих десятков больных, не способных ходить до операции стереотаксической деструкции подкорковых ядер, не наблюдал ни одного, который бы после операции самостоятельно пошел».
Нейрохирургические методы применяются, как правило, детям старше 8-Ю лет (Jankovik J.K. 1994). Несмотря на улучшенные возможности центрального звена рефлекторного кольца, сложно создать новые механизмы регуляции двигательных функций, закономерно развивающиеся в первые годы.
При абилитации больных ДЦП используют методы лечебной физкультуры. М.Р. Могендович представляет положения о висцеро-моторных рефлексах, как основе лечебных эффектов при лечебной
физкультуре. Суть этих представлений сводится к тому, что проприоцептивная импульсация, возникающая при выполнении физических упражнений самостоятельно пациентом или целенаправленных движений пациента, осуществляемых инструктором, вызывает висцеро-моторные рефлексы различной сложности. При этом ведущим элементом рефлекторной регуляции является нейрогуморальный аппарат, реализующий рефлекторные воздействия на вегетативную сферу организма, а также воздействие на проприорецепцию, обеспечивающий функциональную тоническую активность мозга и соответственно состояния его регуляторных механизмов.
И.М. Сеченов в 1905 году указал, что для осуществления мозговой деятельности необходим определенный минимум раздражения внешней среды. Отметив в особенности роль мышечного воздействия, посредством которого страдающий организм контактирует с внешним миром, он, с другой стороны, указал на регулирующее значение мышечного чувства: «походка человека расстраивается несравненно больше от потери мышечного чувства, более темного, едва доходящего до сознания, чем от паралича осязаемых ощущений». Ч. Шеррингтон в 1906 году сформулировал концепцию о ведущей роли мышечной рецепции в системе моторного регулирования. В 1911 году Н.И. Красногорский установил афферентный состав моторной зоны коры, являющейся областью поступления всех проприоцептивных сигналов, пути, проведения которых в центральную нервную систему определены морфологическими исследованиями. Связь проприоцептивной импульсации с различными отделами центральной нервной системы особенно наглядно проявляется в связи с установлением важной роли ретикулярной формации как своеобразного коллектора и распределителя активирующих афферентных потоков в различные структуры мозга.
В восстановительном лечении детей, страдающих церебральным параличом, широко используют массаж С.А. Бортфельд (1956, 1962), М.Н.
Гончарова (1961,1962), А.Е. Штернгерц (1989). Авторы подчеркивают, что массаж позволяет обеспечить восстановление двигательной функции. Р.Б. Безарбекова с соавторами (1978), У.М. Любашевская с соавторами (1978), S. Levitt (1977), Н. Knupfer et F. Rathke (1986) подтверждали эту точку зрения. По мнению К.А. Семеновой (1988), К. Bobathet В. Bobath (1983), при применении активных методик массажа, происходит активация трофических процессов и усиление депривации патологической афферентации. Кроме сегментарного массажа, который рефлекторно воздействует через зоны Захарьина-Геда, классических приемов массажа, A.M. Тюрин (1986), Н.Н. Белая (1981), помимо общепринятых методик, используют расслабляющий массаж, направленный на снижение мышечного тонуса в отдельных спазмированных группах, и укрепление ослабленных, гипотоничным тонусом мышечных групп, стимулирующих массажем (А.Д. Бурычкова 1978, Т.Г. Шамарин 1989, N. Philhs 1969).
Следует согласиться с мнением авторов, что один и тот же прием в зависимости от интенсивности воздействия, может вызвать нарастание мышечного тонуса и расслабление мышц, и, следовательно, необходимость очень точно дозировать интенсивность воздействия (А.Ф. Коптелин 1969, И.М. Махмудова 1978, Н.Е. Мольская 1967, С.С. Северинов 1970). В 1989 году А.Е. Штеренгерц высказал мнение, что в значительной степени эффективность точечного массажа зависит от квалификации массажиста. Колесников О.В. (1990) заключил, что, несмотря на общепринятое мнение об эффективности различных видов массажа в восстановительном лечении больных ДЦП четкого представления о механизмах действия этих методик при церебральных параличах не имеется. По данным иностранных авторов Koman-La, Mooney S.F-3rd (1996). и в последние годы у нас Спивак, Е.Н. Афанасьев (2002) используют коррекцию спастического тонуса ботуло-анатаксином (Botox). Botox блокирует нервно-мышечную передачу в поперечнополосатых мышцах путем торможения высвобождения ацетилхолина из
пресинаптических окончаний. В результате чего наступает обратимая химическая денервация и слабость инъецированных мышц. Об эффективности внутримышечного введения ботуло-анатоксина пишут Arens L.S., Goldschmidt R.B. 1997, Zelnik N., Giladi N., Goikhman L., Keren G., Moris R., Honigman S. 1998.
Физиотерапевтический метод коррекции двигательных нарушений по методу биологической обратной связи на аппаратах «Митон», «Миотренажер», «Био-Битман», «Elita» описывают в своих работах Черникова А.Л., НерасоваЕ.М, 1988г. Тетраш В.В., Сметанкин А.А., Бекшаев С.С. 1988; Пинчук Д.Ю., Михаленок Е.Л., О.В. Богданов, В.М. Шайтор 1989г., Binder S.A., Moll C.W., S.L. Wolf 1981, В. Petterson, К. Nelson, L.Watson 1993; I.D. Moreland, D.S. Coudrey, S.R. Scholes 1998. Вопрос об устойчивости полученных клинических результатов также остается спорным. Мышечные нарушения нижних конечностей лучше поддаются лечению и требуют меньшего количества сеансов, чем нарушения верхних конечностей (Moreland I.D. 1998, Fuoso A.R. 1998, Basmagian S.V. 1983., Богданов O.B., Пинчук Д.Ю., Чернина H.C. 1987).
Тренировочные сеансы, направленные на увеличение мышечного тонуса, идут более успешно, чем сеансы, имеющие своей целью снижение спастического тонуса. В этом наблюдении едины Basmagian G.V. 1982, Wolf S.L. 1979, 1987, Schleehaken R.E. 1993, Thompson M.A. 1998. Бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез с использованием лекарственных средств, электростимуляция мышц и нервов, электросон, магнитотерапия, лечение ультразвуком предложены А.Е. Штеренгерцем, И.В. Галиной 1977, Е.В.Шуховой 1979, Н.Г. Кривобокова с соавт.1983, Г.И. Беловой, К.А. Семеновой и соавт. 1985. Кроме того, используются и синусоидально-модулированные токи в лечении ДЦП. Электрофорез с адреналином воздействует на периерическую часть кинестетического анализатора, по данным Мишиной И.М. (1968), приводит к нормализации в работе моторной сферы. О.В.
тятттттттттттттітшттттщтт
шттттттштштттшшттмтшшшштштт
Степанченко (1990) применяет синусоидально-модулированные токи на ослабленные антагонисты в сочетании с методом искусственной локальной гипотермии спазмированных синергистов. По мнению автора, депривируя хаотичный восходящий проприоцептивный поток, гипотермия, воздействуя на мышечно-связочный аппарат, способствует формированию адекватной функциональной перестройки на различных уровнях двигательного анализатора.
Многие ученые предлагают идти по пути ускоренного темпа становления нормативных навыков, а так же догонять упущеное. Сложность устранения уже автоматизированных функций, дистонических атак обусловлена завершением формирования аномально развитой функциональной системы, которая ответственна за выработку патологических автоматизмов. При нарушении двигательного развития осуществляется простая проприорецептивная стимуляция путем склеромерного, миомерного массажа, лечебной гимнастики, имитационной вертикальной ходьбы с поддержкой за талию и ползания, проводимых бригадой в составе врача, массажиста и матери (Т.Н. Осипенко, 1997).
Применяется комплекс К.А. Семеновой (2002), в который входят имитационные походки, ползания в костюме «Адели» (модернизированный «Гравистат»), с использованием мяча и других востановительныхсредств в сочетании с массажем и физиотерапевтическими процедурами.
Институт проблем медицинской реабилитации предложил в 2002 году комплекс, а который входят биомеханическая коррекция позвоночника, мобилизация суставов, система массажа, рефлексотерапия, апитерапия.
конечностей), технику суставных пункций, блокад, вакуумный массаж, а так же акупунктуру, электрофорез.
И. А. Скворцов (2002) использует в лечении иппотерапию: предполагается езда на лошади в течение 20-30 минут 2-3 раза в неделю. В Грузии Н.И. Ионаташвили, Д.М. Цверава (2002) для развития двигательных навыков при детских церебральных параличах предлагают райттерапию. Предполагается осваивать езду на лошади, добиваясь при этом синхронизации движений пациента с движениями лошади. Продолжительность курса 40-60 процедур по 3-5 раз в неделю в течение 3-5 минут.
Таким образом, мы видим, что существует множество методов восстановительного лечения ДЦП, в том числе комплексных, однако эффективность большинства из них недостаточна. Из перечисленных методик только к назначению массажа нельзя подходить патогенетически обосновано и дифференцировано.
Значительная распространенность заболеваний и травм, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему медицинской реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.
Многолетняя разработка авторами проблем реабилитации при различной патологии позволила им изложить свои представления о восстановительном лечении, обосновать необходимость комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию реституционно-регенеративных процессов, усиление компенсаторных механизмов, а также предложить новые технологические подходы к восстановительному лечению больных при различных травмах и заболеваниях.
На базе современных физиологических и клинических концепций созданы теоретические основы лечебной физкультуры, систематизированы физические упражнения и определены методические положения к их применению. Таким образом, созданы необходимые предпосылки для методических разработок частных вопросов в области практического применения средств лечебной физкультуры (физических упражнений, массажа, трудотерапии и др.). Все это вместе взятое способствовало формированию отечественной школы лечебной физкультуры.
Современная лечебная физкультура имеет твердые клинико-физиологические основы и продолжает развиваться. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований и наблюдений показана высокая эффективность метода лечебной физкультуры при различных заболеваниях и травмах, значительно расширены показания к применению различных средств лечебной физкультуры, выявлены механизмы их лечебного действия на различные функции органов и систем организма. В основе положительного эффекта, получаемого при применении средств лечебной физкультуры, лежит процесс дозированной тренировки, ведущей к повышению функциональных способностей всего организма и отдельных его систем и органов.
Предлагаемое вашему вниманию руководство создано ведущими специалистами, работающими в области восстановительного лечения больных и инвалидов. Работая над этой книгой, мы стремились представить в ней систематическое изложение современных представлений о роли лечебной физкультуры в комплексной терапии заболеваний и травм. Широко использованы литературные источники и Интернет, при этом мы ориентировались на последние публикации по данным разделам в отечественной и зарубежной литературе и собственный опыт наблюдения за больными. Книга задумана как руководство, помогающее врачу определить алгоритм диагностических действий, дать возможность представить патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, и на основании этого назначить рациональные лечебные мероприятия средствами лечебной физкультуры.
Первые главы раскрывают особенности применения средств лечебной физкультуры в клинике внутренних болезней. Представленные методы лечебной физической культуры (ЛФК) оригинальны и апробированы у значительного числа больных, некоторые из них защищены авторскими свидетельствами и патентами.
В главе, посвященной методам ЛФК , применяемым при заболеваниях нервной системы, приведены необходимые сведения о строении сосудистой системы мозга и закономерностях мозгового кровообращения, механизмах его ауторегуляции. Подробно представлены вопросы восстановительного лечения и профилактики, освещен раздел работы междисциплинарной медицинской бригады в неврологическом отделении.
Впервые излагается с современных позиций включение средств ЛФК в лечениебольных после перенесенных инфекционных заболеваний. Даны основные принципы реабилитации этих больных.
В главах, посвященных заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного аппарата, приводятся частные методики ЛФК , раскрываются механизмы благоприятного действия различных средств ЛФК при травмах и заболеваниях.
Предпринимая попытку первоначального, возможного на сегодняшний день обобщения литературы и накопленного авторами клинического опыта и научного обоснования методов лечения больных средствами ЛФК , мы сознаем неизбежные при этом издержки, неточности, а порой и субъективизм. Отсюда-и структура данного издания, то приближающаяся к типу к руководству, то близкая к монографии.
Представленные в настоящем руководстве методы восстановительного лечения средствами ЛФК формировались на основании наблюдений, сделанных совместно с учениками (ряд которых был привлечен в качестве соавторов), общения с коллегами смежных специальностей.
Выражаю искреннюю признательность всем специалистам, принявшим непосредственное участие в подготовке этого руководства.
Заслуженный
деятель науки РФ,
профессор В.А.Епифанов
Повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата у спортсменов сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают нарушение установившегося двигательного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению выработанных многолетней систематической тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность органов и систем всего организма, происходит физическая и психологическая растренировка. Отрицательные эмоции, связанные с переживаниями (последствие травмы), боязнь потерять спортивную форму угнетающе действуют на спортсмена, что в еще большей степени ускоряет процесс детренированности.
Под восстановлением понимают возвращение состояния организма к исходному физиологическому статусу или исходному гомеостазу. Естественный процесс восстановления с использованием дополнительных средств должен стимулировать фактор развития тренированности. Этому способствует подбор оптимальных физических нагрузок. Постепенное повышение физических нагрузок до индиви- дуального оптимума двигательной активности расширяет границы физиологической адаптации организма на основе феномена соотношения силы действия раздражителя и уровня функциональной лабильности (АН.Разумов и др., 2002).
В спортивной медицине выделяют следующие виды восстановления:
Текущее - во время выполнения физической нагрузки (тренировки);
Срочное - после окончания тренировочных занятий;
Отставленное - в течение часов или нескольких суток после тренировки.
Динамика восстановительных процессов схематично выглядит следующим образом: вначале восстанавливается ЧСС и дыхания, затем АД и ЖЕЛ, позднее - показатели основного обмена и биохимические показатели крови и мочи (молочная кислота, креатинин и др.). На скорость восстановительных процессов в мышцах влияют как интенсивность и длительность нагрузки, так и ее характер. Восстановление мышечного тонуса и силы мышц после статического режима работы (изометрическое напряжение) происходит медленнее, чем после динамической (изотонической) работы той же продолжительности.
Ведущим в решении вопросов, связанных с применением восстановительных мероприятий, является определение рациональных сочетаний тренировочных и восстановительных методов на различных этапах.
Сформулировано пять основных принципов восстановительного лечения, позволяющего спортсменам приступить к тренировкам в кратчайшие сроки без ущерба для здоровья.
1. Принцип ургентности (срочности) заключается в экстренном оказании первой помощи, проведении лечебно-диагностических мероприятий, квалифицированном решении экспертных вопросов, возможности продолжать тренировочные занятия или выступления на соревнованиях, а также в срочной госпитализации (по показаниям) спортсмена. Несоблюдение этого принципа приводит к повторной травме и перенапряжению ранее травмированных тканей, что отрицательно сказывается на последующем лечении, а в дальнейшем может лишить спортсмена возможности вообще заниматься спортом. То же касается и заболеваний внутренних органов.
2. Принцип этапности заключается в использовании лечебных средств в соответствии с фазой и стадией заболевания или травматической болезни. Соблюдение этапности в восстановительном лечении сводится к тому, что каждый спортсмен должен в обязательном порядке пройти три этапа: этап медицинской реабилитации, этап спортивной реабилитации и этап спортивной тренировки. Каждый из них имеет свои цели и задачи.
Несоблюдение этого принципа, например, когда при неполном восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппа- рата (или другой системы) спортсмена, ему разрешают начать тренировку, неминуемо приводит к повторной травматизации (осложнению заболевания).
3. Принцип комплексности и системности заключается в использо - вании патогенетически обоснованных медико-биологических и педагогических средств восстановления (медикаментозное лечение, психокоррекция, средства лечебной физической культуры - ЛФК, методы физиотерапии), направленно воздействующих на нормализацию функциональных систем организма спортсмена.
Несоблюдение этого принципа не только препятствует всестороннему, полноценному восстановлению организма спортсмена, перенесшего заболевание или повреждение (имеется в виду восстановление не только пораженного двигательного сегмента или органа, но и таких качеств, как скоростная и силовая выносливость, уровень мышечной координации, психологическая устойчивость и др.), но может также послужить причиной повторной травмы.
4. Принцип индивидуализации и адекватности состоит в подборе восстановительных средств конкретно для каждого спортсмена с учетом характера заболевания или травмы, сроков, прошедших с момента их возникновения, а также возраста, квалификации, пола и личностных особенностей спортсмена.
В подборе средств восстановительного лечения (средства ЛФК, физиотерапевтические процедуры, приемы мануальной и рефлексотерапии, психокоррекции) для спортсмена определяющим является не столько характер спортивной деятельности, сколько его общее состояние. Поэтому объем и интенсивность нагрузки в комплексной терапии должны быть строго адекватными. Чем выше квалификация спортсмена, тем в более ранние сроки в комплекс восстановительных мероприятий следует включать специальные средства тренировки. Двигательный режим спортсмена должен быть построен таким образом, чтобы с первых же дней противостоять снижению общей работоспособности и детренированности.
5. Принцип дозированности заключается в предъявлении спортсмену физической нагрузки строго определенного объема и интенсивности. Это обеспечивает оптимизацию функций двигательного сегмента и работы внутренних органов, а также динамический контроль за их функциональным восстановлением.
Показателем эффективности реабилитационных мероприятий является восстановление высокого уровня физических и психологи- ческих качеств спортсмена.
