Плеврит - патология, характеризуемая воспалительным процессом наружной мембраны, плёнки покрывающей лёгкие. Плёнка именуется плеврой, а её воспаление - “популярное” заболевание органов дыхания.
Прежде, чем мы подробней ознакомимся с причинами провоцирующими развитие болезни, сопутствующими признаками, методами борьбы с плевритом, немного подробней о структуре данной серозной оболочки.
Плевра состоит из двух слоёв: внутреннего, наружного.
Внутренний, именуется висцеральным, охватывает лёгкое, располагающиеся в нём, анатомические структурные составляющие (сосуды, нервы, бронхи). Покрывая их и отделяя друг от друга.
Наружный слой - париетальный, располагающийся внутри грудной полости, выстилая внутренние стенки.
Пространство, между выше описанными слоями - плевральная полость.
Когда у человека в порядке, то между плевральными слоями, содержится небольшой объём серозной жидкости.
В процессе дыхания, слои скользят друг по другу. Жидкость в плевральном пространстве, является своеобразным “смазочным компонентом”, поскольку препятствует возникновению трения между листками плевры, способствуя свободному дыханию .
Однако по причине ряда патологических факторов, объём жидкости, в плевральной полости начинает стремительно увеличиваться. Развивается плеврит. Между воспалёнными слоями возникает трение, которое провоцирует появление сильных болевых ощущений в груди.
Основаниями для возникновения патологии являются факторы:
При инфекционной “атаке” организма, плевральная полость служит “резервуаром” для накопления излишков экссудата, вызывающего процесс воспаления.
Пути проникновения патогенных микроорганизмов внутрь:
Перечень инфекционных причин:
Воспалительное поражение плевры, трудно считать самостоятельным патологическим состоянием. Зачастую, оно вторично, сопутствует иным заболеваниям органов дыхания.
Что касается причин, не имеющих инфекционную природу происхождения, то список внушителен:
В случае нормальной работоспособности кровеносных сосудов, незначительные излишки скапливающегося в полости экссудата , плевра способна “впитывать” обратно.
При этом поверхность плевральных листков, является плацдармом, для оседания белка, именуемого фибрином.
Подобная форма заболевания именуется сухой.
Когда имеются нарушения функции сосудов, то создаются условия для образования, развития экссудативной формы - выпотной.
Объём накопившейся жидкости значителен, излишки не в состояние вовремя удаляться.
Возможен сценарий, когда содержимое плевральной полости наполняется гнойным экссудатом. Подобное обусловлено инфекционным поражением лёгких. Такое состояние носит название эмпиема плевры.
Давайте подробней рассмотрим клиническую картину выше названных видов данной лёгочной патологии.
Перечень предрасполагающих к возникновению факторов включает:
Признаком, объективно свидетельствующем о сухом виде плеврита, считают шумы, создаваемые трением плевры.
Их выявляет при прослушивании лёгких.
Поражённая заболеванием сторона грудной клетки, визуально выпячивается, кроме того отстаёт во время процесса дыхания.
Конечно самостоятельно, подобные шумы Вам не обнаружить, их способен выявить при осмотре только опытный врач.
Для подтверждения диагноза, назначается рентген грудной клетки.
Итак, симптоматическая картина при сухом плеврите выглядит следующим образом:
По признакам, присутствует некоторая схожесть с межрёберной невралгией, переломом ребра. Чрезвычайно важно, при постановке диагноза, не спутать фибринозный плеврит с этими патологиями.
Разумеется без рентгеноскопии здесь не обойтись. Во время перелома ребра, на рентгене, отчётливо видны повреждения костной структуры. При прощупывании, место локализации боли, соответствует точке перелома.
Квалифицированно осуществлённая диагностика - залог дальнейшего успешного лечения. При необходимости, больного направляют для консультирования к невропатологу.
При терапии важны факторы тепла и покоя. Для минимизирования сопутствующих данной форме плеврита сильных болевых ощущений, проводят ряд противоболевых действий:
Одолеть кашель помогает назначение противокашлевых средств (кодеин, этилморфин гидрохлорида).
В комплексном лечение, используют противовоспалительные препараты: ибупрофен, амидопирин. Уменьшают воспаление, снижают температуру.
Кроме того, требуется учитывать этиологический фактор, и лечебные мероприятия должны быть направлены непосредственно на его устранение. Если причина в , то используют антибиотики, когда виноват ревматизм, то применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
Сухой плеврит допустимо лечить амбулаторно, при наступивших улучшениях показана дыхательная гимнастика.
Лидирующую тройку среди причин, обуславливающих происхождение экссудативной формы плеврита составляют:
Во многих случаях, экссудативный вид патологии, является продолжением фибринозного.
Степень выраженности болевых ощущений меньше, чем при сухом виде плеврита. Иногда, боли и вовсе отсутствуют. Проявления кашля умеренные.
При диагностировании, в первую очередь обращают внимание на наличие признаков, обусловленных давящим усилием на лёгкие жидкостью, изрядно накапливающейся в плевральной полости. К таковым, относится одышка, и иные нарушения дыхательной функции.
Запасы экссудата способны достигнуть несколько литров. Такой объём скопившейся жидкости, серьёзно сдавливает лёгкие, создавая ощутимые затруднения при дыхании.
Перечень симптомов, позволяющих вовремя заподозрить и правильно диагностировать данный вид заболевания.
Предпочтение при пребывании в положение лёжа отдают больной стороне. Таким образом, ограничивая возможность средостению смещаться в здоровую сторону. Предоставив возможность не затронутому патологией лёгкому активней участвовать в процессе дыхания.
Особенностью терапевтического процесса, при данном виде воспаления плевры, является высокая вероятность необходимого проведения хирургических манипуляций с плевральной полостью:
Исследование жидкости полученной при пункции , позволяет точнее определить характер выпота, а иногда констатировать истинную причину заболевания.
Давайте подробней поговорим о этой процедуре.
Лечебная задача - извлечь из плевральной полости скопившейся экссудат, обработать стенки лекарственными растворами. Прокол делают при помощи специальной толстой иглы.
Показаниями для проведения пункции являются:
Для проведения используют плевроаспиратор. При процедуре, возможно изменение показателей внутригрудного давления, причём стремительное.
Чтобы избежать подобного, экссудат из полости “откачивают” медленно, объёмом, не превышающим полтора литра.
Вероятны осложнения, процедура не является безболезненной. К числу таковых относят:
Ухудшение самочувствия - неоспоримый аргумент к незамедлительному прекращению манипуляции. Пациенту оказывают срочную помощь, вводят сердечно-сосудистые препараты, стабилизируют давление. Профилактические действия от возможных осложнений, в данной ситуации заключаются в строгом соблюдение техники проведения процедуры плевральной пункции.
Если никаких осложнения в результате не отмечается, то полностью закончив, иглу оперативно извлекают из плевральной полости. Обработав рану, накладывают повязку с коллодием, или заклеивают лейкопластырем.
Коллодий - эфирно-спиртовой раствор. Нанесённый на кожный покров застывает, образуя тонкую, прочную плёнку.
По результатам бактериологического анализа, взятого из полости экссудата, врачи получают исчерпывающую информацию об истинной причине инфекционного плеврита. С высокой точностью определяют возбудитель болезни.
При подозрениях на туберкулёзный характер происхождения плеврита, терапию проводит фтизиатр. Показано продолжительное, на протяжение нескольких месяцев, использование стрептомицина, фтивазида.
Гнойное воспаление плевры - тяжёлая лёгочная патология, встречающаяся нечасто, однако чреватая серьёзными последствиями для организма. Особенно опасность осложнения подстерегает малышей (1-2 лет), пациентов преклонного возраста. Образованию гнойного экссудата в плевральной полости способствует ряд причин, среди которых выделяют:
Симптоматическая картина, характеризующая эмпиему плевры такова:
При обычном прослушивание, или простукивание грудной клетки, уловить разницу между гнойной и экссудативной формами невозможно.
Свидетельствовать о гнойном характере воспаления будут результаты лабораторных исследований крови:
Основу лечения составляет терапия антибиотиками. Кроме того, чтобы улучшить состояние больного, гнойное содержимое “откачивают” используя процедуру именуемую пункцией.
Задача, ликвидировать гнойный очаг, стабилизировать работоспособность поражённых органов. Лечить необходимо вовремя, чтобы исключить в области плевры образование фибринозных наложений (швартов), поскольку возрастает вероятность плевросклероза.
Важное значение при терапии приобретает правильная подача кислорода для больного.
Когда болезнь запущена, осуществляют хирургическое вмешательство. Возможные последствия от несвоевременной терапии пиотаракса чрезвычайно плачевны:
Плеврит - серьёзная патология, самостоятельная борьба с ней невозможна. При первичной симптоматике, следует незамедлительно обратиться к врачу. Народные средства при лёгочных патологиях, необходимо рассматривать исключительно в качестве вторичной, сопутствующей терапии.
Компрессы, укрепляют иммунную систему, оказывают антибактериальное, противовоспалительное влияние на организм. Применение, обязательно согласовать с врачом.
Важнейшим профилактическим моментом, является своевременное, квалифицированное лечение основной патологии: туберкулёз лёгких, ревматизм, пневмония.
Своевременно выявляйте “неполадки” в дыхательной системе, вовремя обращайтесь к пульмонологу или терапевту, и тогда знакомство организма с плевритом не состоится.
Наступает время холодов. А вместе с тем увеличивается и число пациентов с болезнями лёгких. Недолеченный бронхит или пневмония часто могут стать причиной такого недуга, как плеврит, симптомы и лечение которого должен знать каждый. Ведь запущенные формы болезни иногда приводят к туберкулёзу и онкологии.
Плевра - это оболочка, покрывающая лёгкие. На её поверхности в результате инфекций могут образовываться спайки или скопляться жидкость. Такой воспалительный процесс носит название плеврит.
Плеврит возникает на фоне болезней лёгких как осложнение. Он может поразить одну или обе части дыхательного органа. Заболевание протекает в острой, хронической или лёгкой форме и чаще встречается у детей, переболевших пневмонией, а также у туберкулёзных больных. Бывают случаи, когда симптомы болезни скрывают на самом деле патологии лёгких или грудной стенки.
Лечение плеврита всегда проводится стационарно под наблюдением врачей. В тяжёлых случаях показано хирургическое вмешательство.
Основная причина возникновения плеврита - инфекции. Организм вырабатывает антитела, которые, взаимодействуя с микробами, повреждают оболочку лёгких, и это приводит к накоплению в её полости жидкости и образованию спаек.
Микробы и токсины попадают на плевру из очагов пневмонии, бронхита, абсцессов. Часто плевриты появляются у больных сифилисом, бруцеллёзом, туляремией, брюшным тифом и так далее. Предпосылками может стать наличие таких бактерий, как грибки, микоплазмы, бластомикозы.
Вызывают недуг и неинфекционные воспалительные процессы в организме:
В группе риска находятся пациенты, которые:
Основные признаки плеврита:
Лечение плеврита лёгких производится только стационарно. Во избежание осложнений, в том числе и опухолевых образований, с подобными симптомами нужно срочно обратиться в больницу. После тщательной диагностики специалист назначит терапию. Пациенты, перенёсшие плеврит, должны наблюдаться у врача ещё спустя два-три года после полного выздоровления.
В зависимости от течения и характера болезни выделяют экссудативный плеврит (скопление жидкости в полости плевры) и фибринозный (образование кист и спаек).
Экссудативный, в свою очередь, подразделяется на:
Накопленная жидкость может перемещаться (речь идёт о диффузном плеврите), а может поражать только один участок плевры - осумкованный плеврит.
В отдельную группу выделяют раковый плеврит - карциноматозный (поражение оболочек лёгкого раковыми клетками) и метастатический (метастазы лёгкого, плевры, молочной железы и других органов).
Каждая из форм плеврита по-своему опасна и требует немедленного лечения. Игнорирование симптомов заболевания приводит только к осложнениям, худшее из которых - злокачественные опухоли.
Лечение плеврита происходит стационарно с помощью комплексной терапии (антибиотики, витамины, физические процедуры). Продолжительность заболевания иногда может достигать 4-6 месяцев (хронический плеврит). А может занять от десяти до четырнадцати дней (фибринозный плеврит).
Точный диагноз может поставить только врач. Занимаясь самолечением, можно только усугубить состояние больного.
Заболевание характеризуется скоплением жидкости (экссудата) в плевральной полости. Симптомы экссудативного плеврита проявляются медленно. При этом боль не является ведущим признаком болезни. Пациент в основном жалуется на плохое самочувствие, усталость, головную боль, тяжесть в груди и одышку.
Основная причина заболевания у взрослых - туберкулёз и пневмония. Диагностировать экссудативный плеврит, главным образом, можно при помощи рентгена, где хорошо будут видны скопления жидкости. Лечение данной формы недуга включает антибиотикотерапию и обязательно диету, которая направлена на ограничение употребляемой жидкости.
Когда количество экссудата достаточно большое, может быть назначено хирургическое вмешательство - пункция, во время которой «отсасывается» жидкость из лёгких. Биоматериал обязательно исследуют в лаборатории, выясняется его природа и устанавливается окончательно диагноз.
Один из видов плеврита, при котором жидкость накапливается только в одной полости плевры. Чаще всего это происходит в нижних отсеках лёгких.
Больной жалуется на дыхательную недостаточность, повышенное давление, головные боли, высокую температуру. При надавливании на грудную клетку пациент испытывает дискомфорт.
Осложнения осумкованного плеврита - бронхиальный свищ и эмпиема. Свищ - это образование патологического канала между плеврой и органами грудной клетки. Эмпиема - скопление гнойной жидкости (гнойный плеврит).
Осумкованная форма плеврита почти всегда развивается с туберкулёзом. Иногда о его наличии пациент даже не подозревает. Лечение болезни зависит от степени её запущенности.
Фибринозный плеврит, в отличие от экссудативного, характеризуется не скоплением жидкости, а образованием спаек на поверхности плевры.
Основной симптом - болевые ощущения в груди, повышенная температура, общая слабость и истощение организма. Также наблюдается сухой продолжительный кашель, учащённое, поверхностное дыхание.
При прослушивании в лёгких слышны шумы, которые возникают в результате трения плевры.
В зависимости от места образования кист различают:
Основная причина болезни - обострение форм туберкулёза, пневмонии, реже - бронхита, брюшного тифа, бруцеллёза.
Лечение плеврита (сухого) производится быстро, в течение полутора-двух недель после начала болезни.
Остаточный диагноз «плеврит» можно поставить после осмотра врача и сдачи всех необходимых анализов.
Основные методы диагностики:
Лечение плеврита лёгких происходит двумя путями - при помощи химиотерапии и хирургического вмешательства.
Лекарства назначаются комплексно. Кроме антибиотиков, врач прописывает жаропонижающие, обезболивающие и отхаркивающие средства. Обязательными являются иммуностимуляторы и витамины. Очень важно соблюдать диету, особенно при экссудативном плеврите. Также могут быть назначены физиопроцедуры, кислородные коктейли, массажи. Терапия проводится только стационарно под наблюдением врача-специалиста.
Если жидкость накапливается очень быстро и в большом количестве, назначают мини-операцию, которая производится посредством пункции. Также может быть произведена плеврэктомия (удаление пристеночного листка плевры).
Лечение плеврита также можно производить и народными методами. Однако их, скорее, используют как дополнительные, но не как самостоятельные.
Для приема внутрь:
Компрессы:
Благоприятно на выздоровлении сказываются массажи и пешие прогулки на свежем воздухе. Эти мероприятия рекомендуется проводить на этапе выздоровления, но никак не в период острого течения болезни.
Плеврит в большей мере сам является осложнением многих заболеваний, связанных с дыхательными путями. Однако после него также могут возникать проблемы, не имеющие решения. Это дыхательная и сердечная недостаточность, которые пациент получает в результате утолщения плевральной оболочки, или её срастание с другими органами (с сердцем, например). Такие неудобства больной будет испытывать всю оставшуюся жизнь. В особо тяжёлых случаях может производиться хирургическое вмешательство.
Конечно, лучше не доводить свой организм до такой стадии болезни. Для этого нужно своевременно обращаться за помощью к врачу, а также ежегодно проходить плановое обследование.
Заболевания дыхательных путей - самые распространённые в наше время, особенно среди детей. Поэтому люди, которые часто сталкиваются с разными хворями лёгких, обязательно должны знать, что такое плеврит, симптомы и лечение болезни. Своевременная диагностика поможет избежать дальнейших осложнений.
Плеврит представляет собой воспаление плевральных лист-ков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровожда-ющиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезиый плеврит), а также необратимые из-менения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспа-ления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболева- нием, а представляет собой патологическое состояние, осложня- ющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого пора-жения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических про-явлений, нередко определяют особенности течения и тя-жесть основного заболевания и в ряде случаев требуют при-нятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.
Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плев-риты регистрируются под рубриками основных заболеваний, ко-торые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. Плевральные сращения, явля-ющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалитель-ного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.
Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) ин-фекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при ко-торых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.
Из инфекционных этиологических факторов наибольшее зна-чение имеют возбудители острых пневмоний и ост-рых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плеври-тов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние де-сятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).
Асептические плевриты могут иметь самую различную при-роду. Так, асептическое воспаление в плевре может быть ре-зультатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плев-ры является причиной до 40 и даже более процентов всех экс-судативных плевритов.
Сравнительно часто асептический плеврит возникает в ре-зультате инфаркта легкого. Известны асептические плев-риты при системных заболеваниях соединитель-ной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморраги-ческом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях вос-палительная природа.плевральных изменений представляется бесспорной.
Пути проникновения микроорганизмов в плевральную по-. лость при инфекционных плевритах могут быть различными. Су-щественное значение имеет, по-видимому, непосредственное ин фицирование плевры из субплеврально расположенных легоч-ных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из при-корневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в резуль-тате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Рет-роградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфогенное инфицирование плевральной полости. Микробное обсемене-ние плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и про-исходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Нако-нец, в хирургической практике основную роль играет прямое ин-фицирование плевры из внешней среды при ранениях и опера-тивных вмешательствах, а также в результате вскрытия во вре-мя операции внутрилегочных гнойных очагов.
Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, са-мим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет по-падание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При ту-беркулезных плевритах весьма важное значение имеет, пови-димому, сенсибилизация под влиянием предшествующего тече-ния специфического процесса, в результате чего попадание нич-тожного количества микобактерий ведет к гиперергической ре-акции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.
Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, иг-рают и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной сре-дой для развития гноеродной микрофлоры.
Патогенез не инфекционных плевритов изучен в меньшей сте-пени. Асептические травматические плевриты связаны с реак-цией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разво-дится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасы-вается, оставляя относительно небольшие сращения. При боль-шом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемо-торакс). В дальнейшем, если не происходит нагноеине, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничиваю-щие функцию легкого.
Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсиче-ских продуктов из располагающихся вблизи инфекцион-ных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов подже-лудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапиевмонические плевриты. Следует заметить, что традици-онное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о само-стоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмо-нии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.
Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологи-ческого опухолевого обмена, а с другой с нарушением цир-куляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регио-нарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.
Патогенез плевральной экссудации при коллагенов ых заболеваниях, очевидно, связан с системным поражением сосудов и изменениями общей реактивности больных.
Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тка-невой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоя-тельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверх-ности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссу-дата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результа-те воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, - серозным. При об-ратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются орга-низации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.
При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой по-следний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его эли-минация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через брон-хиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).
Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреа-тите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состояниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холесте-риновый плеврит).
Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-реге-нераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумко-ванный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плев-ральной полости.
Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в ре-зультате трения воспалительных и покрытых фибринозными на-ложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограниче-нию глубины и соответствующему увеличению частоты дыха-ния. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плев-ральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса ча-сти легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах сме-щение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой - ведет к нарушениям крово-обращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давле-ния и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в резуль-тате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решаю-щее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).
Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделя-ются на: а) инфекционные и б) асептические. Пер-вые различают по виду инфекционного возбудителя (стафило-кокковые, туберкулезные и т. д.), а вторые - в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнени-ем которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этио-логии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) ге-моррагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты.
Соответственно особенностям и фазе течения плевриты мо-гут быть: а) острыми; б.) подострыми и в) хроническими.
В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плев-рального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеноч-ные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафраг-мальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междоле-вые (интерлобарные).
В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 ос-новных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гной-ного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблю-даться изолированно или же сменяться один другим в динами-ке заболевания.
Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса лег-кого) или же выдвигаться на первый план в клинической кар-тине.
Больные жалуются на острую боль при дыхательных дви-жениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при на-клоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость. Об-щее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а позышение температуры - не-значительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асиммет-рично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынуж-денное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепи-тацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Штернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум тре-ния плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхатель-ные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоми-ная скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева).
При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.
Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном прост-ранстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным - на переднюю брюш-ную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в пер-вых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболе-вания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществля-ются необоснованные лапаротомии.
Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непро-должительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное ре-цидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.
Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понима-ют плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной поло-сти, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экс-судация характерна для любого плеврита, в том числе для фиб-ринозного и гнойного.
В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувст-вом тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нара-стает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-види-мому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Боль-ные принимают вынужденное положение, преимущест-венно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ог-раничение дыхательных экскурсий на стороне по-ражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы серд-ца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выражен-ное притупление перкуторного тона, имеющее ду-гообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова - Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верх-ний край экссудата располагается все же горизонтально. Несо-ответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притуп-ление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жид-кости постепенно истончается, в результате чего точки, на уров-не которых удается уловить укорочение перкуторного тона, рас-полагаются все ниже.
Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкутор-ные феномены, например треугольный участок ясного легоч-ного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоноч-ником (треугольник Гарланда - G. Garland), а также треуголь-ный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-види-мому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи - Раухфуса - Грокко), - в настоящее время потеряли прак-тическое значение.
Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы вы-пота могут быть атипичными.
Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата - крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улавливается далеко не всегда.
Рентгенологическое исследование, как правило, делает диа гноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300-400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпо-те обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней грани-цей. Косое расположение верхней границы затенения объясня-ется той же закономерностью, что и дугообразность перкутор-ной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафраг-мы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения сме-щена в противоположную сторону. Осу м кованные плев-риты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руко-водствах по рентгенодиагностике.
При больших плевритах в период накопления экссудата не-редко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рас-сасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.
Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с по-дозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследо-вания, имеющего большое диагностическое значение. При боль-ших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованиых - место пункции намечают при многоосевом просве-чивании в рентгеновском кабинете.
После извлечения пунктата оценивают его общее количест-во, цвет, консистенцию и т» д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.
Для воспалительного экссудата считаются ха-рактерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относитель-ная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свиде-тельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной час-ти случаев эти показатели попадают в неопределенный интер-вал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%)- Определенное значение в заключении о характере плев-ральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опу-щенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалитель-ном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.
При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноерод-ной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мут-ным н дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетель-ствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную при-роду экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, од-нако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.
Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, ко-торые в дальнейшем - постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появ-ление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как пра-вило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, боль-шое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен оса-док с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.
Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плев-ры дополняется биопсией и морфологическим исследованием из-мененных участков.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов сле-дует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо» известных физикальных и рентгенологических признаков, при-чем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление"плевральной жидкости воспалитель-ную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в-начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся-выше лабораторные критерии исследования пунктата.
Дифференцирование различных видов экссудативного плев-рита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскиру-ются симптоматикой острой пневмонии и отлича-ются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализа-ции инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рент-генологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагное-ние и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).
Для туберкулезного плеврита характерны относительно мо-лодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале за-болевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоуз-лах, положительные данные специального исследования экссу-дата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.
Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах лег-кого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат час-то геморрагического характера, который ввиду мало-го его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и пред-вестником последующих более тяжелых осложнений (массив-ная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).
Экссу дативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легко-го, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелиоме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация по-является раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением за-болевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой син-дром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экс-судация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или груд-ного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тща-тельное рентгенологическое исследование после эвакуации жид-кости, плевроскопия, плевробиопсия.
Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накопленнем экссудата после кратковременной симптоматики су-хого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, одна-ко воспалительная его природа в этом случае не всегда оче-видна.
Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других призна-ков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осад-ке которого можно обнаружить так называемые волчаночиые тельца н клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сра-щения.
Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмони ческой эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне сти-хания признаков острой пневмонии. При этом у больного появля-ется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее со-стояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектический характер,сопро-вождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоеди-няются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вы-нужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и при-обретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезнен-ность межреберий.
В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная ане-мия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче - белок, а при дли-тельном течении эмпиемы и цилиндры.
При плевральной пункции получают мутную жид-кость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и опреде-лить чувствительность возбудителя к антибактериальным сред-ства.
Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая со-стояние больного.
Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого ха-рактеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.
Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с ин-фицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными про-явлениями операционной травмы. Только тщательная ежеднев-ная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинаю-щееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связан-ных с повреждениями груди.
Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может на-ступить в результате самопроизвольного его прорыва через груд ную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, фор-мируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фик-сируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в оста-точной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхатель-ной функции бывают единственными проявлениями заболева-ния. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обост-рениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному исто-щению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются из-менения в паренхиматозных органах (токсический нефрозонефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спав-шемся легком прогрессируют необратимые"фиброзные измене-ния (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.
Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде все- го в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать та-кой процесс не представляется возможным и плеврит протекает. как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовос-палительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При силь-ных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримы-шечно.
Сохранили свое значение и такие старые методы, как согре-вающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудн, байки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.
Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основно-го заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотроп-ной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зави-симости от общего состояния больных предписывается постель-ный или полупостельный режим, а также диета, достаточно бо-гатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.
Из медикаментозных средств используются димедрол, сали-циловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).
Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследо-вать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, свя-занных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекцион-ным процессом (например, парапневмоиических), целесообраз-но аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профи-лактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с опера-тивным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекцион-ными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную по-лость гидрокортизон.
При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуиро-вать одномоментно более 1-1,5 л жидкости в целях предупреж-дения возможного коллапса. При последующем накоплении экс-судата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экс-судации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой поте-рей белка.
После стихания острых явлений в периоде рассасывания экс-судата целесообразны меры, направленные на ограничение об-разования сращений н восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).
Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целе-направленным и достаточно интенсивным, что позволяет добить-ся быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализиро-ваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечеб-ным мерам относятся режим (обычно постельный) и пита-ние, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответствен-но чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую ре-зистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный ка-тетер.
Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной поло-сти и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промыва-ние) плевральной полости.
Пункционный метод используется в основном при на-личии в плевральной полости гермстизма и состоит в ежеднев-ной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу-пкционную иглу антисеп-тическими растворами с добавлением про*теолитических фермен-тов (0,02 % фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % -йодипол с добавле-нием трипсина, химотрипепна и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что анти-биотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.
Пункции прекращаются после полной ликвидации экссуда-ции и расправления легкого.
Закрытое дренирование проводится в случаях сооб-щения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с по-мощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметич-ную двугорлую банку (желательно с индивидуальным мано-метром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.
Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом те-чении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промы-вание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанав-ливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная" аспирация и создается вакуум.
Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхи-альных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направ-ленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них со-стоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышеч-ным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики яв-ляется то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформирован-ной. Принцип второго типа вмешательств заключается в осво-бождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных руб-цовых шварт, в результате чего создаются условия для расправ-ления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация н плев-рэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При опера-циях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, при-чем при наличии возможностей предпочтение отдается вмеша-тельствам второго тина.
Прогноз
Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плеври-ты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.
Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и име-ют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в не-благоприятном исходе собственно плеврального нагноения и па-тологического процесса, который явился его причиной, не всег-да легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры сле-дует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.
Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреж-дении, а также своевременном и правильном лечении заболева-ний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат ран-нее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тща-тельной операционной асептикой, хорошей герметизацией легоч-ной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеопераци-онном периоде.
Пульмонолог
Терапевт
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Плевритов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
| Агенезия и Аплазия |
| Актиномикоз |
| Альвеококкоз |
| Альвеолярный протеиноз легких |
| Амебиаз |
| Артериальная легочная гипертония |
| Аскаридоз |
| Аспергиллез |
| Бензиновая пневмония |
| Бластомикоз североамериканский |
| Бронхиальная Астма |
| Бронхиальная астма у ребенка |
| Бронхиальные свищи |
| Бронхогенные кисты легкого |
| Бронхоэктатическая болезнь |
| Врожденная долевая эмфизема |
Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких - не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.
Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента - своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.
Плевритом называют воспаление плевры - серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим - в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит - это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.
Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.
Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:
Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.
Плеврит также может быть:
Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:
В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит - провоцирует накопление экссудата.
При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого - 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.
В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.
Основные симптомы плеврита легких - это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно - не более 37° C.
При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.
При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.
Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:
Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп - это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии - необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.
Лечение плеврита легких должно быть комплексным, направленным на ликвидацию болезни, которая стала его причиной. Терапия самого плеврита, как правило, симптоматическая, призванная ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование спаек в плевральной полости и жидкостных «сумок», облегчить состояние больного. Первым делом необходимо снять плевральный отек. При высокой температуре больному назначают жаропонижающие, при болях - анальгезирующие НПВС. Все эти действия позволяют стабилизировать состояние больного, нормализовать дыхательную функцию и эффективно провести терапию основного заболевания.
Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной - исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.
Для лечения воспаления плевры также назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные средства (электрофорез 5% раствора новокаина, анальгин, димедрол, 10-процентный раствор хлорида кальция, 0,2-процентный раствор платифиллина гидротартрата, индометацин и др.), регуляторы водно-электролитного баланса (физраствор и раствор глюкозы), диуретики («Фуросемид»), электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10–15 процедур на курс лечения). Могут назначить средства для расширения бронхов и сердечные гликозиды, усиливающие сокращение миокарда («Эуфиллин», «Коргликон»). Плеврит легких при онкологии хорошо поддается химиотерапии - после ее проведения отек и симптомы обычно уходят. Медикаментозные средства вводят системно - посредством инъекций либо внутриплеврально через мембранный клапан порт-системы.
По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.
Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.
Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.
В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности - центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.
Опасным осложнением является эмпиема - формирование «кармана» с гноем, что в конечном итоге может привести к рубцеванию полости и окончательному замуровыванию легкого. Прорыв гнойного экссудата в легочные ткани грозит летальным исходом. Наконец, плеврит способен вызвать амилоидоз паренхиматозных органов или поражение почек.
Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.
Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.
Плеврит - это воспалительный процесс в области плевральных листков (висцерального и париетального), при котором на поверхности плевры (оболочки, покрывающей легкие) образуются отложения фибрина и затем формируются спайки, либо внутри плевральной полости скапливаются разные виды выпота (воспалительной жидкости) - гнойный, серозный, геморрагический.
Плевриты не являются самостоятельной болезнью, это вторичный процесс. Он сопровождает многие заболевания в области легких, средостения, диафрагмы.
Часто плеврит является одним из симптомов системных заболеваний (онкологии, ревматизма, туберкулеза). Однако яркие клинические проявления болезни зачастую заставляют врачей выставлять проявления плеврита на первый план, и уже по его наличию выяснять истинный диагноз.
Плевриты могут возникать в любом возрасте, многие из них остаются не распознанными.
Причины плевритов условно можно разделить на инфекционные и асептические или воспалительные (неинфекционные).
Неинфекционные плевриты обычно возникают
По характеру экссудата (образующейся в полсти плевры жидкости) и его количеству плевриты делят на:
сухие или фибринозные (экссудата мало, на поверхности образуется фибрин)
экссудативные (с образованием достаточно значительного количества воспалительной жидкости в полости плевры)
Течение плеврита может быть:
При сухом плеврите основными симптомами являются:
При экссудативном плеврите клиника несколько отличается. Проявляются:
При значительном накоплении жидкости могут смещаться сердце и другие органы средостения со снижением давления, изменением частоты и глубины дыхания, резким нарушением самочувствия.
Заподозрить плеврит можно при осмотре и перкуссии (прстукивании пальцами) области грудной клетки - определяется граница жидкости.
При выслушивании легких слышен шум трения воспаленной плевры, особенно при наложениях фибрина. При скоплении жидкости дыхание выслушивается слабо.
Дополняет исследование УЗИ и рентген грудной клетки, а дополнительно проводится пункция (прокол иглой забором проб экссудата) и исследование содержимого. В общем и биохимическом анализах крови есть признаки воспаления.
С целью визуального осмотра плевральной полости проводят торакоскопию (осмотр полости особым аппаратом с камерой) и взятие биопсии плевры.
Плевриты лечат терапевты и хирурги. При инфекционных плевритах назначают:
Если выпота много, более 500-1000 мл, в хирургическом стационаре проводят плевральную пункцию и удаление экссудата. При необходимости ставят специальные трубочки-дренажи и промывают плевральную полость антибиотиками и специальными растворами (с гормонами, ферментами).
В лечении необходимо добиваться того, чтобы между листками плевры не появлялось спаек - они будут мешать легким, и они не смогут нормально двигаться при дыхании.
При наличии неинфекционного плеврита первоначально лечат основное заболевание.
Пациенты с плевритами находятся под наблюдением длительно, около 2-3 лет после выздоровления. Им показан особый режим, профилактика простуд и переохлаждений.
