Министерство здравоохранения Хабаровского края
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Хабаровский государственный медицинский колледж»
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
на тему: Сестринский уход за пациентами с острой кровопотерей
Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменении функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.
Осложнения при острой кровопотере связаны главным образом с развитием острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления. Общее состояние больного и тяжесть клинической картины при этом в основном зависят от следующих факторов:
1) количество излившейся крови. Общая масса крови в организме человека составляет 7ю массы тела. Кровопотеря в 200-300 мл может почти не отразиться на состоянии взрослого человека, а потеря 800-1000 мл крови является угрожающей для жизни;
2) быстрота истечения крови. Наиболее опасно кровотечение из крупных артерий (сонная, бедренная и др.), так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря и компенсаторные возможности организма быстро иссякают;
3) возраст. Особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и лица пожилого возраста,
4) пол. Установлено, что вследствие физиологических особенностей кровопотерю легче переносят женщины, чем мужчины;
5) состояние здоровья до травмы. Крепкие упитанные люди со здоровой сердечнососудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеваниями сердца и сосудов.
Уход за больным после операции, связанной с большой кровопотерей, требует со стороны медицинской сестры особого внимания. В большинстве случаев уже до операции, а также во время и после нее продолжается переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Больного укладывают на спину без подушки, а иногда (по указанию врача) с приподнятым ножным концом кровати для улучшения кровообращения головного мозга и деятельности сердца. Медицинская сестра в первые часы, а иногда и сутки должна каждый час измерять у больного артериальное давление, а в случае его изменений (чаще при понижении) сообщить об этом врачу. Необходимо следить за внешним видом больного (при внезапном появлении резкой бледности, цианозе также сообщить врачу), контролировать пульс (частота, наполнение, ритмичность) и дыхание. Проведение всего комплекса мероприятий и строгое выполнение назначений врача нередко являются решающим фактором в выздоровлении больного.
Геморрагический шок - это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
Выделяют следующие стадии геморрагического шока:
Компенсированный шок - кровопотеря составляет 15-25% объема крови;
Декомпенсированный шок: нарастание сердечно-сосудистых нарушений, кровопотеря составляет 25-40% объема крови;
Необратимый шок - понятие относительное, зависит от методов реанимации.
Острая кровопотеря в размере 20% от общего объема крови - является причиной геморрагического шока.
Симптомы
Резкая слабость, головная боль, головокружение, сухость во рту, тошнота, мушки перед глазами. При следующей стадии шока симптоматика ухудшается. Появляется бледность кожи, больной теряет сознание, нарушается дыхание, возбуждение, присутствует одышка.
Симптоматика по стадиям:
Первая стадия - компенсированный шок: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, сознание сохранено.
Вторая стадия - декомпенсированный шок: потеря сознания, цианоз кожи и похолодание конечностей, пульс учащен, артериальное давление понижается, олигурия.
Третья стадия - необратимый шок: угнетенное сознание, бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, пульс на периферических артериях не прощупывается, резко учащен.
Реанимационные мероприятия при возникновении у больного острой кровопотери и геморрагического шока на догоспитальном этапе
1.Освободить дыхательные пути от крови, рвотных масс, слизи для устранения острой дыхательной недостаточности. Возможно проведение ИВЛ и постановка эндотрахеальной трубки.
2.Выполняется обезболивание пациента ненаркотическими анальгетиками, для исключения угнетения дыхания и кровообращения. Можно применить анальгин 50% 2 мл.
3.Основным неотложным лечением при возникновении геморрагического шока является инфузионная терапия и устранение причины кровопотери.
4.Основной целью реанимационных мероприятий будет являться проведение комплекса лечебных мероприятий по устранению осложнений геморрагического шока. Единственным правильным лечением в этом случае является трансфузионная терапия.
5.Важна правильная последовательность неотложных мероприятий, быстрота действий к данной критической ситуации. Кроме трансфузионной терапии проводится симптоматические мероприятия.
Действия медицинской сестры при геморрагическом шоке:
При поступлении больного с геморрагическим шоком в реанимационное отделение медицинская сестра измеряет и фиксирует показатели состояния больного в листе наблюдения за пациентом (ЧДД, ЧСС, АД), выполняет катетеризацию мочевого пузыря, следит за показателями диуреза
Проводит катетеризацию центральной или периферической вены и проводит инфузионную терапию
При возникновении приступа коллапса медицинская сестра проводит внутривенное струйное вливание раствора полиглюкина для восстановления центрального кровообращения. Также вводится физиологический раствор хлорида натрия для восстановления диуреза
Производит забор крови на гемоглобин и гематокрит, также определяет величину кровопотери
Проводит определение группы крови и резус-фактора для побора донорской крови, после чего проводит пробу на совместимость
Проведение в/в вливания растворов прекращают после тщательного осмотра, показателей состояния больного. В эти показатели входят: диурез, АД, показатели крови (гемоглобина).
Сестринский уход за пациентом с геморрагическим шоком:
1. Медицинская сестра обеспечит пациенту лечебно-охранительный режим.
2. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.
3. Медицинская сестра окажет больному эмоциональную поддержку (поможет адаптироваться к новым условиям).
4. Медицинская сестра окажет неотложную помощь при повышении температуры, возобновлении кровотечения, появлении болей, острой задержке мочи и т.д.
5. Медицинская сестра будет соблюдать правила асептики и антисептики при перевязке ран.
6. Медицинская сестра обеспечит благоприятные условия для заживления раны.
7. Медицинская сестра будет контролировать состояние пациента, и фиксировать показания в листе наблюдений.
8. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику вторичного инфицирования раны.
9. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику пролежней.
10. Медицинская сестра выяснит причину возникновения острой кровопотери.
11. Медицинская сестра обеспечит рациональное питание пациента.
12. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками больного об уходе.
13. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.
14. Медицинская сестра организует рациональную двигательную активность пациенту, будет побуждать его к прогулкам.
Методическая разработка практического занятия для преподавателя
по специальности:
34.02.01 "Сестринское дело"
Тобольск, 2015 г
ГАПОУ ТО «Тобольский медицинский колледж им. В.Солдатова»
Методическая разработка практического занятия для студента
ПМ 02 "Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах"
МДК 02.01 "Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях"
раздел 3 "Сестринский уход в хирургии"
Тема: Сестринский уход при кровотечениях
по специальности:
34.02.01 "Сестринское дело"
Преподаватель: Выставных Н. В.
Тобольск, 2015 г
Помощь при кровотечениях
Артериальное кровотечение:
1. Жгут выше раны (на 30-60 мин).
2. Пальцевое прижатие сосуда.
Капиллярное кровотечение:
1. Асептическая повязка.
2. Клей БФ-6 (медицинский).
Венозное кровотечение:
1. Тугая давящая повязка.
2. Возвышенное положение конечности.
3. Максимальное сгибание в суставе (рис. 3).
Пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении сосуда
Пальцевое прижатие артерии производят в определенных анатомических точках, где артерии лежат близко к костям, к которым их можно прижать (рис. 4).
При ранении конечностей сосуды прижимают выше раны, при ранении шеи сосуды прижимают ниже раны.
1. Останавливают кровотечение из ран головы и шеи:
Прижимая общую сонную артерию у края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку VI шейного позвонка (рис. 5);
Прижимая наружную челюстную артерию к нижней челюсти на границе средней и задней ее трети;
Рис. 5. Способы пальцевого прижатия общей сонной артерии
· прижимая височную артерию выше козелка уха к височной кости.
2. Останавливают кровотечение в верхнем отделе плеча:
Прижимая подключичную артерию к ребру, руку пациента отводят вниз и назад, после чего сдавливают артерию позади ключицы (рис. 5);
Прижимая подмышечную артерию в подмышечной ямке к головке плеча.
3. Останавливают кровотечение из нижней и средней трети плеча и предплечья:
Прижимая плечевую артерию к плечевой кости у внутреннего края двухглавой мышцы (рис. 7);
Прижимая лучевую артерию к лучевой кости там, где обычно определяют пульс;
Прижимая локтевую артерию к локтевой кости.
4. Останавливают кровотечение у бедра и голени:
Прижимая бедренную артерию у середины нижней трети паховой связки к горизонтальной ветви лобковой кости (рис. 8);
Рис. 8. Временная остановка кровотечения из поврежденной бедренной артерии: а - двумя большими пальцами; б - всей кистью
Прижимая подколенную артерию к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки;
Прижимая заднюю берцовую артерию к задней поверхности внутренней лодыжки голени.
5. Останавливают временно кровотечение при ранении брюшной аорты сильным придавливанием брюшного отдела аорты к позвоночнику кулаком слева от пупка.
Наложение жгута
Оснащение:
Салфетка;
Резиновый жгут;
Лист бумаги, карандаш;
Резиновые перчатки;
Перевязочный материал.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Приподнять травмированную конечность.
3. Осмотреть место травмы.
4. Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью.
5. Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность.
6. Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка до прекращения кровотечения, пульсации на периферических сосудах.
7. Накладывать туры жгута так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожу.
8. Закрепить конец жгута цепочкой или кнопочным замком.
9. Поместить записку под один из тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты).
Примечание: Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года - не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем снова затянуть. Жгут должен быть наложен в течение 2 часов (рис. 9).
10. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку, ввести анальгетики.
11. Укутать конечность в холодное время года ввиду опасности отморожения.
12. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.
13. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Наложение закрутки
Показание: временная остановка артериального кровотечения.
Оснащение:
Салфетка;
Палочка;
Лист бумаги;
Резиновые перчатки;
Емкость с дезинфицирующим раствором;
Перевязочный материал;
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Придать конечности возвышенное положение.
3. Осмотреть место травмы.
4. Укрепить салфетку на уровне наложения закрутки.
5. Связать концы салфетки сверху.
6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических сосудах.
7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки.
8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку.
9. Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки, (рис. 10).
Рис. 10. Этапы наложения импровизированного жгута-закрутки
10. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка
Показание: временная остановка артериального кровотечения.
Оснащение:
Шина Крамера;
Ватно-марлевый валик;
Стерильные салфетки;
Резиновый жгут;
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Осмотреть раневую поверхность.
3. Отмоделировать шину Крамера перед наложением на шею.
4. Наложить асептическую повязку.
5. Наложить шину Крамера со здоровой боковой стороны головы и шеи (шина служит каркасом, на котором жгут натягивается вокруг шеи).
6. Наложить поверх закрепленной на раневой поверхности асептической повязки ватно-марлевый валик.
7. Растянуть сильно жгут и обернуть вокруг шеи несколькими оборотами (2-3 раза).
8. Закрепить свободные концы жгута.
9. Сделать отметку о времени наложения жгута (рис. 11).
10. Транспортировать пациента в стационар на носилках полусидя.
Примечание: При отсутствии шины на голову со здоровой стороны кладут руку и фиксируют жгутом. при этом вместо шины используется плечо.
Рис. 11. Наложение жгута по способу Микулича при ранении сонной артерии
Признаки правильного наложения жгута и закрутки:
Побледнение кожных покровов конечности;
Отсутствие периферического пульса;
Остановка кровотечения.
Ошибки при наложении жгута:
Чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь развитие гангрены и паралича конечности.
Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создает венозный застой конечности (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску). Усиливается кровотечение.
Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.
Наложение жгута на зону, где имеется гнойновоспалительный процесс, может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны.
Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте на плечевой кости лежит нерв и его можно повредить.
2.1. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд
Показание: временная остановка артериального кровотечения.
Оснащение:
2 острых крючка;
Кровоостанавливающие зажимы;
Перевязочный материал;
Резиновые перчатки;
Емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2.Приготовить стерильный лоток, 2 острых крючка, кровоостанавливающие зажимы.
3. Раздвинуть края раны крючками.
4. Отыскать оба конца кровоточащей артерии.
5.Захватить концы артерии стерильными кровоостанавливающими зажимами.
6.Наложить асептическую повязку на рану с наложенными кровоостанавливающими зажимами.
7.Транспортировать пациента в стационар на носилках.
8.Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Наложение давящей повязки
Показание: остановить венозное кровотечение при ранении мягких тканей.
Оснащение:
Флакон с 1% раствором йодоната;
Стерильные салфетки;
Бинт, вата или индивидуальный перевязочный пакет;
Лоток, ножницы, пинцеты (3 шт.);
Резиновые перчатки;
Емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Осмотреть рану и окружающие ее ткани.
3.Обработать кожу вокруг раны 1% раствором иодо- ната (от центра раны к периферии) двукратно.
4. Сменить пинцет.
5.Обработать раневую поверхность 1% раствором йодоната (промокательными движениями).
6. Наложить на рану с помощью пинцетов стерильные салфетки, сверху - бинт или туго свернутую гигроскопическую вату.
7. Зафиксировать перевязочный материал (бинт или вату) бинтовой повязкой.
8. Транспортировать пациента в стационар для окончательной остановки кровотечения.
9. Снять перчатки и опустить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Примечание. Если используется индивидуальный перевязочный пакет, то на рану накладывают одну подушечку на другую и фиксируют турами бинта.
· Тугая тампонада раны
При кровотечениях из глубокой раны, когда невозможно применить другие методы гемостаза, используют тугую тампонаду раны. Стерильным пинцетом или корнцангом в рану вводят стерильный тампон, туго ее заполняя. Наружный конец тампона должен быть виден, чтобы его не забыли в ране. Тугую тампонаду раны можно закончить наложением давящей повязки с местным применением холода и груза.
Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, так как может произойти сдавление магистральных сосудов с последующим развитием гангрены конечности. При небольшом носовом кровотечении простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Рекомендуется также ввести в нос кусочек ваты, смоченной 3 % раствором перекиси водорода или вазелином, и прижать его через крыло носа к перегородке. При отсутствии эффекта прибегают к передней тампонаде полости носа. Па область затылка кладут пузырь со льдом, что рефлекторным путем способствует уменьшению кровотечения.
Временная остановка артериального кровотечения максимальным сгибанием конечности
Для остановки артериального кровотечения при отсутствии жгута и мягких подсобных средств, можно воспользоваться предельным сгибанием конечности в суставах.
1. Кровотечение из подключичной артерии можно остановить или уменьшить:
Прижатием ключицы к ребру. Это достигается путем максимального отведения назад согнутых плечей и прочного их фиксирования ремнем или косынкой над локтевыми суставами (рис. 12).
2. Кровотечение из плечевой артерии останавливают путем:
Максимального сгибания предплечья в области локтевого сустава и прочного фиксирования плеча и предплечья на уровне средней трети ремнем
Или косынкой (рис. 12).
Рис. 12. Остановка кровотечения из локтевой, бедренной, подколенной, подмышечной артерий путем максимального сгибания конечности
3. Кровотечение из подколенной артерии останавливают: максимальным сгибанием конечности в коленном суставе с последующим фиксированием ее в этом положении косынкой или ремнем (см. рис. 12, в).
4. Кровотечение из бедренной артерии останавливают: максимальным сгибанием бедра в паховой области с последующей фиксацией его в этом положении ремнем или косынкой (рис. 12, б).
Примечание. В места максимального сгибания конечности необходимо предварительно поместить валик из ваты, марли или других материалов.
Оказание доврачебной медицинской помощи:
· При носовом кровотечении
Показания : остановить кровотечение при повреждении слизистой оболочки носа, воспалительных заболеваниях, новообразованиях полости носа, геморрагических диатезах, пороках сердца, гипертонической болезни(кризы).
Оснащение:
Резиновые перчатки;
Лоток, лед, салфетка, клеенка;
Бикс с перевязочным материалом (турунды), бинт;
Флакон с 3% раствором перекиси водорода, емкость с 3% раствором хлорамина;
Сухая хлорная известь.
Последовательность действий:
1.Надеть резиновые перчатки.
2.Усадить пациента, слегка наклонив его голову вперед.
3.Дать пациенту лоток для сбора крови.
4.Успокоить пациента и предупредить, чтобы кровь, поступающую в рот, он выплевывал в лоток - это дает возможность судить об обильности кровотечения.
Примечание. При невозможности усадить пациента, его укладывают на бок или на живот, что предупреждает попадание кровц в желудок и затекание крови в органы дыхания. Лоток поставить на клеенку у лица пациента.
5.Завернуть в салфетку кусок льда и наложить на область носа и переносицы.
6.Прижать крылья носа к перегородке на 3-5 минут двумя пальцами (первым и указательным), если кровотечение не останавливается.
7.Смочить марлевые турунды в 3% растворе перекиси водорода и ввести в передний отдел носовых ходов.
Примечание. При отсутствии эффекта провести глубокую тампонаду с 3% раствором перекиси водорода.
8. Смочить марлевые турунды в 3% растворе перекиси водорода и ввести с помощью пинцета глубоко в передний отдел носа на 24-48 часов при продолжающемся кровотечении.
9. Наложить пращевидную повязку на нос.
10. Засыпать кровь в лотке дез. раствором в пропорции 1:5 на 1 час.
11. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Госпитализировать в стационар, транспортировать пациента на носилках в полусидячем положении.
Примечание: Для окончательной остановки кровотечения передняя тампонада носа дополняется задней тампонадой, которую выполняют в лечебном учреждении врач.
· При кровотечении после экстракции зуба
Показание: остановить кровотечение после экстракции зуба.
Оснащение:
Резиновые перчатки;
Стерильный лоток, стерильный пинцет;
Флакон с раствором фурациллина 1:1000;
Перманганат калия;
Емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
3. Приготовить лоток с перевязочным материалом, пинцетом, лоток для промывных вод.
4. Дать пациенту в руки лоток.
5. Прополоскать 3% раствором перекиси водорода полость рта, затем - раствором фурациллина.
6. Предложить пациенту открыть широко рот и взять в руки лоток.
7. Приготовить из ваты плотный тампон.
8. Вложить в лунку кристаллик перманганата калия и придавить плотным ватным тампоном.
9. Попросить пациента крепко сжать челюсти и держать в таком состоянии 20 минут.
10. Удалить тампон из лунки зуба после остановки кровотечения.
11. Залить отработанный перевязочный материал 3% раствором самаровки на 1 час.
12. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
· При кровотечении из слухового прохода
Показание: остановить кровотечение из слухового прохода при травме уха.
Оснащение:
Резиновые перчатки;
Бикс с перевязочным материалом;
Флакон с 3% раствором перекиси водорода;
Емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Усадить и успокоить пациента.
3. Приготовить лоток с перевязочным материалом (турунды), флакон с 3% раствором перекиси водорода.
4. Смочить турунду в 3% растворе перекиси водорода и ввести туго в слуховой проход.
5. Наложить асептическую повязку на ухо пациента.
6. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа.
7. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
· При кровотечении из легких (кровохарканье)
Показание: остановить кровотечение из органов дыхания при травме грудной клетки (разрыв легкого и бронхов), при заболеваниях легкого (туберкулез, опухоли, абсцессы).
Оснащение:
Резиновые перчатки;
Лоток со льдом;
Емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Придать пациенту полусидячее положение, успокоить.
3. Убедить пациента в необходимости сдерживать кашель, глубоко и спокойно дышать, не разговаривать.
4. Создать полный физический и психический покой.
5. Подготовить лоток со льдом.
6. Глотать кусочки льда каждые 15 минут.
7. Госпитализировать пациента в стационар в полу- сидячем положении.
8. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
· При кровотечении из пищевода и желудка
Показание: остановка кровотечения при язвенной болезни желудка, геморрагическом гастрите, при расширении вен пищевода.
Оснащение:
Резиновые перчатки;
Пузырь для льда, лед;
Емкость для сбора рвотных масс;
Емкость с дезинфицирующим раствором;
Лекарственные средства: 10% хлористый кальций, 1% викасол.
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Придать пациенту горизонтальное положение.
3. Успокоить пациента, создать полный физический и психический покой.
4. Подготовить пузырь для льда, заполнить его кусочками льда.
5. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом на 15 минут.
6. Помочь пациенту во время рвоты.
8. Вводить внутривенно коагулянты (хлористый кальций 10% - 10 мл; 1% раствор викасола - 2-3 мл). При необходимости вводят сердечно-сосудистые средства.
9. Залить рвотные массы в емкости с дез. средством, в пропорции 1:5 в течение 1 часа.
10. Госпитализировать пациента в стационар в полусидячем положении.
11. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Окончательная остановка кровотечения
Окончательная остановка кровотечения производится в условиях лечебного учреждения. Она проводится oneративно, поэтому необходимо строжайшее соблюдение трех правил:
1. Подготовка пациента к экстренной операции.
2. Строгое соблюдение асептики.
3. Подготовка обезболивающих средств.
Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические способы.
В зависимости от характера травмы применяют следующие способы механической остановки кровотечения:
Перевязка кровоточащих сосудов;
Перевязка сосудов на протяжении;
Сшивание поврежденного сосуда;
Тампонада раны.
К физическим способам остановки кровотечения
относится применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты:
Орошение кровоточащего участка ткани: горячим (45 -50°С) изотоническим раствором хлорида натрия;
Холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов);
Электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты);
Электронож при операциях на паренхиматозных органах.
Химико-фармацевтические средства остановки кровотечения используются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов. Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные.
Местного действия сосудосуживающие средства:
Адреналин,
Эфедрин.
Гемостатическое средство:
3% раствор перекиси водорода.
Гемостатические средства общего действия:
5% аминокапроновая кислота внутривенно,
10% хлорид кальция внутривенно,
1% раствор викасола внутримышечно.
К биологическим средствам остановки кровотечения относятся:
Тампонада тканью;
Витамин К;
Гемостатическая губка, марля;
Переливание небольшого количества крови (50- 100 мл);
Введение сыворотки.
При кровотечениях, связанных с понижением свертываемости крови, особенно при гемофилии, следует применять:
Плазму, полученную из свежеприготовленной крови, или плазму в замороженном состоянии, а также высушенную и сохраняемую при температуре +15°С;
Антигемофильный глобулин (АГГ), антигемофильную плазму.
Осложнения при кровотечении
Осложнения при острой кровопотере связаны с развитием острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности, снижение артериального давления.
Общее состояние пациента и тяжесть клинической картины зависит от следующих факторов:
1. Количество излившейся крови - 800-1000 мл - является угрожающей для жизни.
2. Быстрота истечения крови - наиболее опасны кровотечения из крупных артерий (сонная, бедренная), так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря, и компенсаторные возможности организма быстро иссякают.
3. Возраст - особенно тяжело кровопотерю переносят маленькие дети и люди пожилого возраста.
4. Пол - установлено, что вследствие физиологических особенностей кровопотерю легче переносят женщины, чем мужчины.
5. Состояние здоровья до травмы - слабые, истощенные, с заболеваниями сердца и сосудов пациенты, переносят кровопотерю очень тяжело.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В экстренных ситуациях, часто во время операций применяется прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В других ситуациях, если позволяет обстановка, надо быстро надеть стерильную перчатку или обработать руки спиртом (другими антисептиками), ввести пальцы в рану и прижатием кровоточащего сосуда остановить кровотечение.
Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. В тех случаях, когда сосуд виден, поперек него, ближе к концу, накладывают зажим и прочно фиксируют его повязкой. Необходимо выполнить транспортную иммобилизацию конечности и сохранить неподвижность наложенного зажима.
Использование холода. При местном воздействии холода происходит спазм капилляров, что способствует уменьшению или даже остановке кровотечения. С этой целью обычно используется пузырь со льдом. Дольше 15 мин холод держать не рекомендуется, так как наступает паралич капилляров и кровотечение возобновляется.
Роль медсестры в оказание первой доврачебной помощи при кровотечениях высока, именно от медсестры, от ее профессиональных навыков и знаний, зависит дальнейшее состояние пострадавшего, а иногда и сама жизнь, для временной остановки кровотечения относят наложение давящей повязки, приподнятое положение конечности, максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области сосудов, пальцевое прижатие, наложение жгута, а также наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. Применение любого способа должно предусматривать немедленную доставку больного в лечебное учреждение, в котором ему может быть обеспечена окончательная остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения нередко может привести к окончательной его остановке в связи с образованием тромба в раненом сосуде. Каждый из существующих способов временной остановки кровотечения имеет положительные и отрицательные стороны и используется при определенных показаниях как самостоятельный или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них. Показанием к наложению давящей повязки служит любое ранение, главным образом конечности, без ясных признаков повреждения крупного сосуда, когда следует предпочесть наложение жгута. Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей. Приподнятое положение конечности позволяет остановить кровотечение главным образом при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с наложением давящей повязки. Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке кровотечения, что позволяет доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости способствует остановке кровотечения при ранении некоторых артерий (сонная, подключичная, плечевая, бедренная и др.) Сонную артерию можно сдавить, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка, что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подмышечную артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже паховой (пупартовой) связки, на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом. Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют редко. Им пользуются в порядке оказания экстренной помощи или при производстве ампутаций, когда наложение жгута почему-либо нежелательно (артериосклероз, газовая гангрена и др.). При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются расположенные рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута. Наложением жгута достигаются сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Предложено множество различных модификаций жгута (закрутка, жгут с пелотом, эластический жгут и др.). Наибольшее распространение получил жгут Эсмарха, представляющий собой толстую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом -- крючок. Применяется для остановки кровотечения только из сосудов конечностей. Техника наложения жгута при артериальном кровотечении следующая..
Вокруг основания поднятой конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2--3 раза, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке. В целях предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце. Жгут применяют в случае ранения артерии и накладывают его выше места повреждения так, чтобы он полностью пережимал артерию. Слабо наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не требуется наложения жгута, так как кровотечение можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток. Правильность наложения кровоостанавливающего жгута" определяется исчезновением периферического пульса на конечности и прекращением кровотечения.
После наложения жгута полностью прекращается кровообращение в конечности, чем создается угроза омертвения. Поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 ч. В сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту, указывают время его наложения. Возможность немедленной и полной остановки кровотечения при повреждении сосудов конечности является положительной стороной этого способа. Однако способ остановки кровотечения с помощью жгута имеет недостатки. Кроме жгута, для остановки кровотечения пользуются также резиновым бинтом, который меньше травмирует ткани. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой хирургической инфекцией, при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.) во избежание распространения процесса или развития эмболии. Жгутом пользуются и при кровотечениях из крупных вен конечностей. В таких случаях жгут накладывают ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 ч. Используют жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопусканиях и др.). Для временной остановки кровотечения врач может использовать метод наложения на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране, причем такой больной нуждается в транспортной иммобилизации. При наложении зажима на кровоточащий сосуд следует избегать захватывания в зажим находящихся по соседству нервных стволов. В нашем исследовании принимали участие 2 пациента. Пациент В. в возрасте 27 лет поступил в реанимационное отделение с средней степенью кровопотери, что примерно составляет 25-30% крови от всего объема циркулирующей крови в организме взрослого человека, кровотечение было вызванорезанной раной верхней конечности, в результате чего была повреждена целостность сосудов, а именно была повреждена плечевая артерия, опасность кровопотери, в основном заключается в уменьшении объема циркулирующей крови.
Вследствие этого уменьшается приток крови к сердцу и снижается минутный объем кровотока, а это приводит к кислородному голоданию (гипоксии) всех органов и тканей организма. Чем дольше продолжается кровотечение, тем более опасным становятся изменения в органах -сердце, почках, печени и т.д. И если не принимать мер к восполнению кровопотери, изменения могут быть неблагоприятными, что приведет к гибели. В зависимости от количества утраченной крови. Большинство людей при виде крови теряют сознание. Поэтому медсестре пострадавшего необходимо усадить или уложить. В таком положении будет легко выполнить одно из важнейших правил остановки кровотечения из ран верхней конечности -- рана должна оказаться выше уровня груди пострадавшего. 1. Усадить пострадавшего и положить его раненую руку себе на плечо. 2. Прижать плечевую артерию к плечевой кости выше раны.
3. Наложить жгут на поднятой вверх руке и убедиться в отсутствие пульса на лучевой артерии. 4. Наложить на рану стерильную повязку. Дать обезболивающее. 5. Вложить записку о времени наложения жгута и еще раз проконтролировать пульс. . 6.Зафиксировать руку косынкой. Через каждые 30 мин следует снимать жгут. Дождаться пока единично стекающие капли не превратятся в поток крови, и порозовеет кожа ниже наложения жгута (потребуется не более 10-15 с) и снова наложить жгут. Так можно поступать в течение нескольких часов.
Второй пациент С. поступил с ранением бедренной артерии, в результате ранения бедра, резанная рана острым предметом, остановка кровотечения проводилась жгутом, кровопотеря была средняя. При ранении бедренной артерии бездействие в течение 2-3 мин обязательно приведет к смерти пострадавшего от потери крови. 1. Прижать бедренную артерию кулаком чуть ниже паховой складки. 2. Наложить жгут на бедро (через гладкий твердый предмет, например головку бинта) и убедиться, что у лодыжки исчез пульс. 3. Вложить записку с указанием времени наложения жгута. 4. После наложения жгута следует наложить на рану стерильную повязку и предложить взрослому человеку 2-3- таблетки анальгина (если у пострадавшего нет аллергической реакции на лекарственные препараты). 5. На бедренную артерию без помощи второго человека (который должен приподнять ногу) невозможно наложить жгут. 6. Если, несмотря на сильное давление кулаком на бедренную артерию, продолжается кровотечение из раны - продолжать давить кулаком на бедро с максимальным усилием и ждать пока кровотечение полностью не остановится. Ни в коем случае нельзя прекращать свои действия.
После того, как пострадавший доставлен в отделение, медсестра перед операцией должна экстренно взять кровь на определение группы крови и ее резус фактора, для переливания крови, чтобы компенсировать потерю крови. Это обязательные неотложные доврачебные действия медсестры, после чего проводится экстренная операция по сшиванию сосудов для окончательной остановки кровотечения, этим занимаются специалисты врачи хирурги.
При проведении ряда работ, а именно: наблюдения, беседы, анализ литературы, упражнений по укреплению здоровья, а также разработка специального питания для пациентов с кровопотерей средней степени, для восстановления здоровья. Можно сделать вывод, что оба пациента, выполняли все рекомендации, предложенные нами, для профилактики осложнений и улучшения состояния здоровья. Именно от ухода медсестры за пациентом, от ее профессиональных действий и личных качеств (умение находить индивидуальный подход к людям, доброта, сопереживание, толерантность и т. д.) зависит каким скорым и качественным будет выздоровление.
Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью . Острая кровопотеря ведёт к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже после окончательной остановки кровотечения на протяжении нескольких часов эти изменения могут прогрессировать.
Реакция пациента на кровопотерю определяется объёмом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания заслуживают такие расстройства, как возбуждение симпатической и эндокринной деятельности, централизация кровообращения, нарушения периферического кровотока, изменения в лёгких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и ацидозов, изменения в почках и нарушение водно-солевого равновесия, нарушение свёртываемости крови.
Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объёма циркулирующей крови, в результате которого развивается синдром малого выброса (то есть сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Теряется жизненно важное ОЦК и ёмкости сосудистого русла. 75% всего объёма крови находится в венах. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, происходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10-15% (500-700 мл) ОЦК, у исходно здорового человека. При кровопотере, превышаюшей 10-15% ОЦК уровень адреналина в плазме повышается в 50-100 раз, норадреналина - в 5-10 раз. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).
При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови - перенос кислорода. Уменьшение количества эритроцитов ведёт к развитию гемической гипоксии . Нарушение в системе микроциркуляции является причиной циркуляторной гипоксии , которая представляет опасность для жизни пациента.
Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, и поэтому на почечный кровоток кровоток приходится 25% сердечного выброса, причём свыше 90% этой величины пропускают сосуды коркового слоя.
Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведёт к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выделительной функции почки. Резкое снижение кровотока через почку в течении многих часов завершается развитием некроза канальцев, то есть ренальной почечной недостаточностью, которая в 50% случаев приводит к летальному исходу.
Клиническая картина
Симптомы острой кровопотери: внезапно наступившая слабость, бледность, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжёлых случаях наблюдается потеря сознания, холодный пот, одышка, мраморный цвет кожи. Общее правило: чем больше крови потерял человек и чем быстрее он ее теряет, тем выражение описанная картина. Женщины, как правило, переносят острую кровопотерю лучше, чем мужчины, а дети и старики - хуже, чем взрослые, зрелые люди. Крепкий, тренированный организм лучше сопротивляется кровопотере; у людей, ослабленных каким-либо хроническим заболеванием, выраженная картина кровопотери может не соответствовать её объему. Усугубляют тяжесть острой кровопотери недоедание, анемия любой природы, заболевания с нарушением свёртываемости крови, любые интоксикации.
При значительной острой кровопотере развивается геморрагический шок. Существует несколько классификаций по степени тяжести. Наиболее распространённой является классификация, включающая четыре степени тяжести:
Кровопотеря 40% от ОЦК при неоказании квалифицированной помощи или её задержке часто ведёт к летальному исходу. Кровопотерю свыше 50% называют сверхмассивной, и она считается смертельной, хотя в практике таких пациентов удаётся спасать, если вовремя и правильно проводить лечение.
Лечение
Основным методом лечения острой кровопотери и её последствий является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней.
Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца - синдрома пустого сердца. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза.
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия :
Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин.
При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 ч, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допмин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).
Уход за пациентом с кровопотерей
Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменении функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.
См. гемостаз
Саенко И. А.
Источники:
