Гипертиреоз (тиреотоксикоз) - совокупность изменений в различных системах органов, которые обусловлены длительным повышением концентрации тиреоидных гормонов в тканях и крови.

Этиология
Причинами возникновения гипертиреоза могут быть такие заболевания, как диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб, гипертиреоз, индуцированный йодом, гипертиреоидные формы аутоиммунного и подострого тиреоидитов, ТТГ-обусловленный гипертиреоз (ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза и синдром неадекватной секреции ТТГ), трофобластический гипертиреоз, гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы (метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы).

Наиболее частая причина гипертиреоза - диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором образуются специфические тиреостимулирующие иммуноглобулины, взаимодействующие с рецепторами ТТГ на поверхности тиреоцитов.

Патогенез
В результате гиперфункции щитовидной железы, возрастает продукция тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин).

Повышаются основной обмен и тонус симпатической нервной системы, увеличивается потребность тканей в кислороде. Эти изменения приводят к компенсаторной активации сердечно-сосудистой системы.

1. Выраженное увеличение частоты и силы сердечных сокращений, ударного объема, минутного объема крови и ОЦК. Перечисленные изменения связаны с прямым воздействием гормонов щитовидной железы на кардиомиоциты, в которых изменяется транспорт аминокислот, кальция и глюкозы через клеточную мембрану.

2. Увеличение сердечного выброса в связи с повышением ОЦК и венозного возврата.

3. Повышение АД, преимущественно систолического характера (стойкое повышение САД до умеренных цифр) из-за гипердинамического типа кровообращения (значительное повышение СВ в результате увеличения ЧСС и силы сердечных сокращений, УО, объемной скорости выброса). ДАД, как правило, не только не повышается, но даже может несколько снижаться (в тяжелых случаях ДАД может снижаться до 0 - феномен бесконечного тона), что связано с уменьшением ОПСС. Таким образом, пульсовое АД существенно увеличивается.

4. В легких повышается напряженность дыхания из-за увеличения частоты дыхания и повышения дыхательных колебаний УО. В связи с увеличением ОЦК повышается давление в легочной артерии.

Все перечисленные выше изменения приводят к формированию так называемого тиреотоксического сердца:
- в результате короткой диастолы и необходимости изгонять большой МОК возникает объемная перегрузка сердца, появляются вторичные нарушения трофики и метаболизма в кардиомиоцитах;

Токсическое действие тиреоидных гормонов на миокард приводит к разобщению процессов окислительного фосфорилирования, снижению количества АТФ и КФ в кардиомиоцитах, увеличению распада и снижения синтеза белка, снижения содержания ионов калия и увеличения концентрации натрия, формированию электрической нестабильности миокарда;

В результате процессов разобщения пластического и энергетического обмена гипертрофия сердечной мышцы, как правило, не развивается, но из-за увеличения потребности в кислороде, возникают относительная коронарная недостаточность и ишемия миокарда.

Клиническая картина
Как правило, от гипертиреоза, связанного с диффузным токсическим зобом, страдают дети подросткового возраста, чаще - девочки. Заболевание обычно прогрессирует постепенно. Характерны следующие жалобы:
- нарушение настроения, раздражительность, эмоциональная лабильность, головная боль (тиреотоксическая энцефалопатия);

Похудание при повышенном аппетите;

Бессонница;

Плохая переносимость жары, потливость, выпадение волос;

Ощущение сердцебиения, «перебоев» и болей колющего характера в области сердца (особенно при физических нагрузках);

Учащение дыхания;

Мышечная слабость и тремор (особенно характерно дрожание век и конечностей), утомляемость, непереносимость нагрузок;

Глазные симптомы (широкое раскрытие глаз, «пучеглазие», нарушение конвергенции и др.);

Нарушение менструального цикла у девочек (если он уже установился).
При тяжелом течении заболевания возможно нарушение функции других эндокринных желез (гипофункция надпочечников, недостаточность островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез).

Диагностика
При осмотре выявляются специфические симптомы, характерные для тиреотоксикоза:
- симптом Елинека: пигментация вокруг глаз;

Тремор рук (симптом Мари);

Симптом «телеграфного столба»: дрожь всего тела;

Симптом Дальримпля (тиреогенный экзофтальм): глазная щель расширяется и появляется белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой;

Симптом Грефе: верхнее веко отстает от радужной оболочки при фиксации взгляда на движущемся медленно вниз предмете, при этом между радужной оболочкой и нижним веком видна белая полоска склеры;

Симптом Кохера: при попытке зафиксировать взгляд на медленно движущемся вверх предмете между радужной оболочкой и нижним веком остается белая полоска склеры;

Редкое моргание век (симптом Штельвага);

Симптом Мебиуса: утрата способности к фиксации взгляда на близко расположенных предметах из-за слабости приводящих глазных мышц, при этом глазные яблоки расходятся, занимая исходное положение;

- «гневный взгляд» (симптом Репнева-Мелехова).

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы, возможно выявление усиленного верхушечного толчка и расширения границ относительной сердечной тупости влево. Тесты с дозированной физической нагрузкой часто отмечают наличие сердечной недостаточности.

По результатам аускультации могут обнаруживаться следующие изменения:
- тахикардия;

Усиление I и II тонов;

Появление систолических шумов (чаще в V точке и на верхушке).

На ЭКГ могут появляться следующие изменения:
- синусовая тахикардия;

Миграция водителя ритма или эктопический нижнепредсердный ритм;

Замедление внутрижелудочковой и/или внутрипредсердной проводимости;

АВ-блокада I степени;

Предсердная экстрасистолия.

Основной метод подтверждения диагноза диффузного токсического зоба - выявление повышенного содержания гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) и снижения тиреотропного гормона в сыворотке крови, выявление антитиреоидных или тиреостимулирующих антител. Также используется определение концентрации белковосвязанного йода в крови, изотопное сканирование щитовидной железы.

В результате нарушения всех видов обмена веществ возможны соответствующие изменения в лабораторных анализах: увеличение выведения азота, кальция, фосфора, глюкозы с мочой, полиурия. В биохимическом анализе крови может выявляться гипергликемия.

Лечение
Терапия включает медикаментозное (тиреостатические средства - производные мерказолила и тиоурацила) и/или хирургическое лечение диффузного токсического зоба, симптоматические средства. Лечение тиретоксического криза осуществляется седативными, гипотензивными и бета-блокирующими препаратами.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении. Как правило, большинство показателей деятельности сердечно-сосудистой системы нормализуются после терапии. Так, в компенсированной стадии заболевания полностью исчезают тахикардия, боль в области сердца, уменьшаются усиленные тоны и выраженность систолического шума. Может возникать некоторое ослабление I тона на верхушке и верхушечного толчка. Расширение границ сердца, нарушенные показатели гемодинамики (УО и СВ) и изменения на ЭКГ могут сохраняться длительно.

В ряде случаев после длительного и тяжелого течения заболевания, возможно формирование стойкой артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия), скрытой сердечной недостаточности.

Любое эндокринное заболевание затрагивает сердечно-сосудистую систему. Наиболее тяжелые формы поражения системы кровообращения развиваются при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе, гормонально активных опухолях надпочечников: почти у всех пациентов возникают разнообразные нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости, нарушается регуляция АД, формируются специфические кардиомиопатии, дислипидемия. У При сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы значительно повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

При лечении сердечно-сосудистой патологии у пациентов с заболеваниями органов внутренней секреции используются как специфические способы медикаментозного и хирургического воздействия на тот или иной вид эндокринной патологии, так и традиционные препараты, используемые в кардиологической практике - антигипертензивные средства, антиагреганты, гиполипидемические, и антиангинальные препараты.

Ключевые слова: сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, кардиомиопатия, гипокалиемия, дислипидемия, нефропатия, гипергликемия, медикаментозное лечение, хирургическое лечение.

Все гормоны, синтезируемые в организме человека, оказывают влияние на функциональное состояние органов кровообращения. По этой причине любое эндокринное заболевание приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Чаще всего патология сердечно-сосудистой системы развивается при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы и надпочечников.

поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете

Сахарный диабет типа 1 (СД1) и сахарный диабет типа 2 (СД2) являются самыми частыми причинами формирования сердечнососудистой патологии у пациентов эндокринологического профиля. Отличительная особенность СД2 заключается в том, что кардиоваскулярная система при этом заболевании бывает поражена практически у каждого пациента: у всех развивается диабетическая макроангиопатия, у 80% - артериальная гипертония (АГ), у 60%

Недостаточность кровообращения (НК), примерно у половины

Формируется диабетическая кардиомиопатия.

У больных сахарным диабетом АГ выявляют в 2 раза чаще, чем во всей популяции. У большинства больных СД1 причиной возникновения АГ является диабетическая нефропатия. При СД2 основной причиной повышения АД является метаболический синдром. Формирование метаболического синдрома обусловлено врожденной инсулинорезистентностью (ИР), которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ). Именно ИР и ГИ инициируют процессы, ответственные за повышение АД. СД увеличивает риск возникновения некоторых сопутствующих заболеваний, протекающих с АГ. В частности, в 4-5 раз повышается вероятность развития хронического пиелонефрита, в 8-10 раз возрастает риск формирования реноваскулярной гипертензии, в 1,5 раза увеличивается риск возникновения эссенциальной гипертонии.

АГ у больных СД имеет ряд особенностей - чаще всего она проявляет себя как низкорениновая объемзависимая форма гипертензии, характеризуется отсутствием снижения АД в ночные часы, протекает с выраженным снижением АД в ортостазе и отличается высокой частотой осложнений (риск острого инфаркта миокарда, фибрилляции

желудочков, острого нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете повышается в 2-3 раза).

Почти у всех больных сахарным диабетом нарушается баланс липидных частиц в плазме крови. Для СД1 характерно увеличение содержания в плазме крови как ЛОНП, так и ЛНП, что соответствует IIb типу гиперлипидемии по классификации Фредриксона. У пациентов с СД2 основную роль в возникновении дислипидемии играют ИР и ГИ, которые снижают активность липопротеиновой липазы и усиливают синтез триглицеридов в различных клетках, включая гепатоциты. В условиях компенсации углеводного обмена для СД2 характерны либо IV тип гиперлипидемии (при нем в плазме крови увеличено количество ЛОНП), либо V тип гиперлипидемии (в плазме увеличено количество ЛОНП и хиломикрон). Почти у всех больных с декомпенсированным СД2 выявляют IIb тип гиперлипидемии. У пациентов с нефротическим синдромом, сформировавшимся в результате диабетической нефропатии, чаще выявляют IIa тип гиперлипидемии, характеризующийся увеличением содержания в плазме крови только ЛНП. ГИ приводит к подавлению синтеза липокаина и к появлению дефицита фосфолипидов, что является причиной уменьшения синтеза ЛВП и сопровождается повышением содержания в крови таких высоко атерогенных липидных частиц, как «малые плотные ЛНП» и липопротеид «а».

Дислипидемия является одной из причин диабетической макроангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется склерозирующим поражением крупных, средних и мелких артерий и может протекать в форме атеросклеротического поражения артерий, диффузного фиброза интимы, медиакальциноза артерий.

У больных сахарным диабетом атеросклероз поражает все основные сосудистые бассейны, бывает двусторонним, одинаково часто встречается у мужчин и женщин и развивается на 8-10 лет раньше, чем у людей с нормальным состоянием углеводного обмена. Уникальной отличительной особенностью атеросклероза при СД является наличие долипидной фазы атероматоза. Долипидная фаза атеросклероза проявляется усилением пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, которая появляется задолго до

формирования зрелой атеросклеротической бляшки. Это приводит к выраженной гипертрофии стенки артерии, сужению просвета сосуда, а также к сдавлению устьев коллатералей и мельчайших артериальных ветвей, отходящих от гипертрофированного сосуда. Результатом перечисленных изменений становится значительное снижение кровоснабжения тканей. По этой причине у больных СД критическая ишемия органов (вплоть до острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта) достаточно часто возникает даже при отсутствии крупных, гемодинамически значимых, атеросклеротических бляшек. Гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки, локализующиеся во всех сегментах артерий, появляются на более поздних этапах формирования диабетической макроангиопатии. Признаки диффузного фиброза интимы выявляют в различных артериях, но в наибольшей степени он бывает выражен в сосудах эластического типа (чаще всего поражаются подвздошные артерии). Медиакальциноз формируется только в артериях мышечного типа и характеризуется гибелью гладкомышечных клеток, которые замещаются отложениями кальцинатов. Просвет кальцинированных артерий не уменьшается, однако происходит облитерация устьев коллатералей и мелких ветвей этих сосудов. Чаще всего медиакальциноз поражает артерии нижних конечностей (тибиальные артерии голеней и артерии стоп) и приводит к формированию сосудистой формы синдрома диабетической стопы.

Диабетическая макроангиопатия является причиной возникновения дисциркуляторной энцефалопатии, инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), ишемии нижних конечностей (вплоть до возникновения гангрены), реноваскулярной гипертензии, расслаивающей аневризмы аорты. Тяжесть поражения жизненно важных органов усугубляется сочетанием макрососудистой патологии с диабетической микроангиопатией. К особенностям течения ИБС при СД относятся высокая частота возникновения атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (они наблюдаются чаще, чем классические приступы стенокардии). У больных СД2 увеличивается риск развития фибрилляции желудочков и НК. Большинство пациентов с СД2 умирает от острого инфаркта миокарда. Первичный инфаркт миокарда при диабете регистрируют в 5 раз чаще, чем у больных с ИБС, протекающей без СД. Острый инфаркт миокарда при СД2 имеет следующие особенности: часто (в 20% случаев) протекает в безболевой форме, чаще локализуется

в передней стенке левого желудочка и нередко распространяется на межжелудочковую перегородку, сопровождается значительным снижением фракции выброса левого желудочка, характеризуется большим количеством тяжелых осложнений и высокой летальностью (госпитальная летальность в разных клиниках колеблется от 25 до 70%). У больных СД2 в 2-3 раза повышается риск возникновения рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда.

У многих пациентов с СД формируется диабетическая кардиомиопатия, которая может протекать как в сочетании с ИБС, так и без ИБС. Причинами возникновения диабетической кардиомиопатии являются: автономная диабетическая нейропатия, ИР, ГИ и гипергликемия. Клинически диабетическая кардиомиопатия проявляется в виде НК (преимущественно по правожелудочковому типу), кардиалгии и нарушений ритма сердца.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета оказывается эффективным только в том случае, если у пациентов достигается компенсация углеводного обмена. С этой целью может быть использована как инсулинотерапия, так и пероральные сахароснижающие препараты. Для лечения кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете применяется практически весь спектр современных сердечно-сосудистых препаратов.

При АГ используются все антигипертензивные препараты первого ряда и вспомогательные гипотензивные средства. На необходимость назначения больным с сочетанием сахарного диабета и АГ современных и эффективных антигипертензивных препаратов указывают результаты многоцентрового исследования UKPDS. В этом исследовании показано, что жесткий контроль уровня АД при помощи антигипертензивных препаратов снижал риск микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета у таких пациентов более эффективно, чем адекватная сахароснижающая терапия. Неожиданным результатом исследования UKPDS оказались данные о том, что эффективная гипотензивная терапия у больных с СД2 снижала риск смерти от гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

У больных сахарным диабетом при проведении антигипертензивной терапии предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистам АТ1-рецепторов ангиотензина II (АРА).

У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета ИАПФ и АРА снижают риск возникновения инсульта, острого инфаркта миокарда, НК и диабетической нефропатии более эффективно, чем другие гипотензивные средства. Только эти два класса препаратов позволяют добиться уменьшения степени тяжести диабетической нефропатии (они трансформируют протеинурическую стадию нефропатии в микроальбуминурическую), предотвращают развитие почечной недостаточности и удлиняют додиализный период у пациентов с уже сформировавшейся почечной недостаточностью.

У пациентов с СД для контроля уровня АД широко применяются также антагонисты кальция (за исключением нифедипина короткого действия). Эти препараты уменьшают выраженность диабетической нефропатии и снижают риск инсульта эффективнее, чем бета-блокаторы, диуретики, альфа-блокаторы и гипотензивные препараты центрального действия (моксонидин, гуанфасцин).

Бета-блокаторы и диуретики у пациентов с сочетанием СД и АГ используются в качестве дополнительных антигипертензивных препаратов. Неселективные бета-блокаторы и большие дозы гидрохлоротиазида при диабете могут усугублять выраженность гипергликемии и нарушать липидный обмен. В связи с этим у больных с СД для контроля уровня АД допускается использование только пролонгированных кардиоселективных бета-блокаторов, а тиазидные диуретики применяют только в малых дозах. Наиболее предпочтительным диуретиком является индапамид, который даже в максимальной дозе не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболические показатели. На целесообразность включения в схему антигипертензивной терапии кардиоселективных бетаблокаторов и диуретиков указывают результаты многоцентрового клинического исследования SHEEP. В этом исследовании показано, что у больных с сочетанием СД и АГ селективные бета-блокаторы и диуретики снижают риск инсульта и инфаркта миокарда в 2 раза эффективнее, чем у пациентов с эссенциальной гипертонией, протекающей без СД.

Из вспомогательных антигипертензивных препаратов предпочтение отдают агонисту имидазолиновых рецепторов моксонидину. При сахарном диабете моксонидин не только снижает уровень АД, но также оказывает нефропротективный эффект и уменьшает выраженность ИР, что подтверждено в клинических исследованиях с использованием клэмпов.

Для лечения АГ при сахарном диабете рекомендуется использовать не менее двух антигипертензивных препаратов. Комбинированная антигипертензивная терапия назначается при любой степени тяжести АГ, а также при высоком нормальном АД. При отсутствии противопоказаний в схему комбинированной антигипертензивной терапии необходимо обязательно включать ИАПФ или АРА. Целевой уровень АД при сахарном диабете существенно ниже, чем у таких пациентов с АГ, у которых нет синдрома гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом, протекающим с протеинурией менее 1 г в сутки, добиваются снижения АД ниже 130/80 мм рт.ст. При более выраженной протеинурии рекомендуется поддерживать АД на уровне ниже 125/75 мм рт.ст.

Всем пациентам с сочетанием сахарного диабета и АГ обязательно назначают антиагреганты. С этой целью предпочтительнее использовать клопидогрель, так как он не ослабляет гипотензивное действие антигипертензивных препаратов.

Всем больным с СД, протекающим с АГ, в схему лечения обязательно включают гиполипидемические препараты. В многоцентровом клиническом исследовании CARDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и АГ аторвастатин достоверно снижал риск инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти даже у пациентов с нормальными показателями липидного спектра крови. Пациентам с сочетанием СД2 и АГ, у которых нет дислипидемии, предпочтение отдают статинам. У пациентов с СД статины превосходят другие гиполипидемические препараты в плане предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что было подтверждено в многоцентровых клинических исследованиях CARE, 4S, US, HPS, LIPS.

У больных сахарным диабетом показания к назначению статинов гораздо шире, чем у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. В частности, Американская диабетологическая ассоциация рекомендует назначать статины даже таким пациентам с сахарным диабетом, у которых содержание в плазме крови липидных частиц является нормальным, но при этом имеется хотя бы одно из перечисленных ниже состояний: имеет место синдром поликистозных яичников, АГ или ИБС, выявлены признаки атеросклеротического поражения любых сосудов, у родителей имело место раннее возникновение острого инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков.

Если у больных с сахарным диабетом имеет место дислипидемия, то выбор гиполипидемического препарата зависит от характера нарушения липидного обмена. Американская диабетологическая ассоциация рекомендует при изолированной гиперхолестеринемии применять статины, а при изолированной гипертриглицеридемии назначать фибраты. В нашей стране у большинства больных СД2 имеет декомпенсированное течение, что приводит к появлению смешанной формы гиперлипидемии. У таких пациентов выбор препарата определяется содержанием в крови триглицеридов. Если у больных со смешанной гиперлипидемией содержание триглицеридов не превышает 4,5 ммоль/л, им назначают статины; при более высоком содержании триглицеридов рекомендуется прием фибратов. При V типе гиперлипидемии фибраты комбинируют с омега-3-полиненасы- щенными жирными кислотами (максепа, эйконол, омакор), которые снижают концентрацию хиломикрон в плазме крови.

Применение секвестрантов желчных кислот для лечения дислипидемии при сахарном диабете ограничено в связи с тем, что они увеличивают выраженность диабетической энтеропатии, а также могут усугублять гипертриглицеридемию у части пациентов. Секвестранты желчных кислот при сахарном диабете чаще используют для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов, имеющих противопоказания к назначению статинов. Иногда при СД2 секвестранты желчных кислот добавляют к статинам, если на фоне приема последних не достигнут целевой уровень холестерина в плазме крови. Никотиновая кислота в качестве гиполипидемического средства у больных с сахарным диабетом используется крайне редко, так как она часто усугубляет выраженность гипергликемии у таких пациентов. Назначение никотиновой кислоты можно считать оправданным у пациентов с высоким содержанием в крови липопротеида «а», так как другие гиполипидемические средства не уменьшают синтез этого высоко атерогенного липопротеида.

Лечение ИБС у больных с СД принципиально не отличается от лечения ИБС у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. С этой целью используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты (или нитратоподобные препараты), ИАПФ, препараты метаболического действия (триметазидин), антиагреганты, гиполипидемические средства. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в схему лечения ИБС добавляют спиронолактон. Следует отметить, что триметазидин у больных с

сочетанием СД и ИБС используется чаще, чем у пациентов без СД. Считается, что наличие синдрома гипергликемии является дополнительным основанием для назначения триметазидина больным со стабильной стенокардией.

У больных с сочетанием СД2 и стабильной ИБС для коррекции углеводного обмена могут использоваться как препараты инсулина, так и пероральные сахароснижающие препараты.

В настоящее время не подтвердилось мнение о том, что таблетированные сахароснижающие препараты, относящиеся к классу бигуанидов или к классу производных сульфонилмочевины, могут оказать неблагоприятное воздействие на метаболизм миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. В исследовании UKPDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и ИБС применение бигуанидов и (или) производных сульфонилмочевины не только не ухудшило течения коронарной патологии, но даже привело к достоверному снижению риска возникновения острого инфаркта миокарда на 39 и 14% соответственно. Подобный эффект был достигнут у пациентов лишь в том случае, если назначение указанных препаратов приводило к компенсации СД. Пероральные сахароснижающие препараты нельзя использовать только у больных с острой коронарной патологией. В этом случае указанные препараты должны быть немедленно отменены. С первых минут формирования острой коронарной патологии целесообразно начать внутривенную инфузию инсулина короткого действия. С этой целью применяют глюкозо-инсулин-калиевую смесь либо осуществляют раздельное внутривенное введение инсулина и раствора глюкозы. У больных сахарным диабетом внутривенное введение инсулина при остром коронарном синдроме следует осуществлять не менее 1 суток. В последующем пациенты могут быть переведены на внутримышечные или подкожные инъекции короткодействующего инсулина. В подострую фазу инфаркта миокарда больных при необходимости переводят на комбинированное лечение короткодействующим и пролонгированным инсулином. Результаты многоцентрового клинического исследования DIGAMI свидетельствуют о том, что при СД2 продолжительность инсулинотерапии после перенесенного острого инфаркта миокарда должна составлять от 3 до 12 месяцев. При этом общая смертность снизилась на 29% по сравнению с другими схемами лечения СД. Назначать производные

поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

Синдром тиреотоксикоза объединяет группу заболеваний, характеризующихся усилением секреции в кровь тиреоидных гормонов (ТГ) - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Выделяют первичный, вторичный и третичный тиреотоксикоз. При первичном тиреотоксикозе повышенная секреция тиреоидных гормонов связана с непосредственным поражением щитовидной железы в результате возникновения диффузного токсического зоба (на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза), тиреотоксической аденомы, многоузлового токсического зоба, деструктивного тиреоидита и других заболеваний. Вторичный и третичный тиреотоксикоз обусловлены увеличением синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) и (или) тиреолиберина.

У пациентов с любыми формами тиреотоксикоза поражение сердечно-сосудистой системы чаще всего характеризуется появлением нарушений ритма сердца, АГ и дистрофии миокарда. Наиболее частой формой аритмии при тиреотоксикозе является синусовая тахикардия, которую выявляют почти у всех больных. Тахикардия бывает постоянной и регистрируется как в дневные часы, так и во время ночного сна; ее выраженность не изменяется при переходе из положения лежа в положение стоя. К синусовой тахикардии приводит подавление парасимпатической нервной системы под влиянием ТГ с формированием относительной симпатотонии. Кроме того, положительный хронотропный эффект ТГ связан с их способностью оказывать пермиссивное (усиливающее) действие на катехоламины.

Тиреотоксикоз является одной из самых частых причин возникновения фибрилляции предсердий.

При тиреотоксикозе, протекающем без увеличения размеров камер сердца, фибрилляцию предсердий выявляют у 10% пациентов с диффузным токсическим зобом и у 33-43% больных с узловыми формами токсического зоба. Если же тиреотоксикоз сопровождается дилатацией левого желудочка, фибрилляция предсердий возникает у 90% больных. Причинами появления фибрилляции предсердий при тиреотоксикозе являются дисбаланс вегетативной иннервации миокарда, миокардиодистрофия и повышение чувствительности Р 1 -АР, расположенных на мембране кардиомиоцитов предсердий, что приводит к возникновению электрической нестабильности миокарда. У части пациентов с тиреотоксикозом фибрилляция предсердий бывает единственным проявлением поражения сердечно-сосудистой системы. Экстрасистолия (одиночная и групповая) является более редким нарушением ритма сердца при тиреотоксикозе - ее выявляют в среднем у 6% пациентов.

Риск возникновения фибрилляции предсердий и других тахиаритмий значительно увеличивается у пациентов с внутриклеточным дефицитом калия. ТГ активируют утечку калия из кардиомиоцитов через потенциалзависимые калиевые каналы, что провоцирует возникновение нарушений ритма сердца.

АГ является одним из наиболее характерных проявлений тиреотоксикоза. Формирование АГ при тиреотоксикозе обусловлено увеличением сократительной способности миокарда с повышением систолического АД в среднем до 160-180 мм рт.ст. ТГ повышают аффинность Р 2 -АР к действию адреналина, что приводит к расширению резистивных артерий. Кроме того, Т3 обладает непосредственной способностью расширять артерии за счет стимуляции синтеза оксида азота в эндотелии. Значительное снижение тонуса мелких артерий является причиной снижения уровня диастолического АД у части больных с тиреотоксикозом. Чаще всего при тиреотоксикозе уровень диастолического АД составляет 50-70 мм рт.ст. Таким образом, для тиреотоксикоза характерна изолированная систолическая АГ. Повышение АД как правило бывает стабильным и АГ протекает без гипертонических кризов.

При тяжелом тиреотоксикозе у некоторых пациентов повышается не только систолическое, но и диастолическое АД. Это связано со способностью ТГ, синтезируемых в большом количестве, увеличивать синтез субстрата ренина в печени, что приводит к активации ренинангиотензинальдостероновой системы.

Дистрофическое поражение миокарда, индуцированное тиреотоксикозом, приводит к формированию специфической кардиомиопатии, для обозначения которой используют термин «тиреотоксическое сердце».

Основной причиной дистрофии миокарда при тиреотоксикозе является несоответствие между увеличившейся потребностью кардиомиоцитов в энергетическом обеспечении и способностью этих клеток к синтезу АТФ. ТГ нарушают окислительное фосфорелирование, приводя к быстрому истощению запасов АТФ и инициируя появление вакуольной и жировой дистрофии в сократительных клетках миокарда. В условиях длительно существующего тяжелого тиреотоксикоза Т3, проникая в кардиомиоциты, усиливает катаболизм внутриклеточных белков, что еще больше усугубляет дистрофические изменения вплоть до гибели этих клеток. Атрофия и гибель кардиомиоцитов сопровождается диффузным усилением синтеза коллагена, что приводит к фиброзу миокарда, снижению его контрактильности и является одной из причин формирования сердечной недостаточности.

Выделяют 3 стадии развития тиреотоксического сердца. I (гиперкинетическая) стадия характеризуется увеличением вольтажа комплекса QRS, появлением ЭКГ-признаков дефицита калия у большинства больных, значительным увеличением фракции выброса левого желудочка по данным Эхо-КГ. У части больных выявляют небольшое увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. У части больных с I стадией тиреотоксического сердца может появляться кардиалгия, не связанная с физической нагрузкой и не купируемая нитроглицерином. У пациентов с тиреотоксикозом отмечается склонность к спастическому сокращению коронарных артерий, что связывают с ослаблением парасимпатической иннервации сердца. В связи с этим уже на I стадии тиреотоксического сердца у некоторых больных (в основном молодых) появляются приступы вариантной стенокардии. Однако у большинства пациентов с I стадией тиреотоксического сердца отсутствуют какие-либо жалобы кардиологического характера, за исключением сердцебиения.

На II (эукинетической) стадии тиреотоксического сердца начинает формироваться диффузный кардиофиброз, что приводит к снижению исходно высокой фракции выброса левого желудочка до нормальных значений. Эхо-КГ у большинства пациентов выявляет

значительную гипертрофию миокарда левого желудочка, нарушение расслабления сердечной мышцы в диастолу; появляются признаки умеренной гипертрофии миокарда правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Легочная гипертензия формируется за счет повышения выброса крови правым желудочком. Ее выраженность зависит от тяжести течения тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе средней и тяжелой степени давление в легочной артерии повышено у большинства пациентов. Для II стадии тиреотоксического сердца характерно появление умеренно выраженных признаков недостаточности кровообращения, которая соответствует I-ПА ст. сердечной недостаточности по классификации СтражескоВасиленко. При этом у значительной части пациентов НК протекает по правожелудочковому типу.

III (гипокинетическая) стадия тиреотоксического сердца характеризуется появлением мелких и крупных очагов кардиосклероза в миокарде. На этой стадии происходит значительное снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение его конечного диастолического объема. Клинически у пациентов появляются признаки застойной НК (IIB-III ст). Сердечная недостаточность особенно быстро прогрессирует у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При тиреотоксикозе очень часто отмечаются дистрофические изменения в папиллярных мышцах левого желудочка, что способствует появлению пролапса митрального клапана (риск его возникновения повышается в 4-6 раз).

При тиреотоксикозе снижается содержание холестерина в плазме крови, а риск атероматозного процесса бывает ниже, чем у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы. Тем не менее у пожилых людей с тиреотоксикозом при коронарографии выявляют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У таких больных описано достаточно большое количество случаев возникновения острого инфаркта миокарда атеротромботической природы.

Темпы прогрессирования клинических проявлений тиреотоксического сердца зависят от возраста больных и тяжести тиреотоксикоза. У пожилых пациентов, а также при тяжелом декомпенсированном тиреотоксикозе в 75% случаев уже через 1 год от начала заболевания появляется выраженная гипертрофия левого желудочка, значительная дилатация его полости и формируются признаки НК от ПА до III ст. У молодых пациентов с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести первые признаки дистрофии миокарда в большинс-

тве случаев могут быть выявлены только через 1 год от начала заболевания. Гипертрофия левого желудочка и начальные проявления сердечной недостаточности у этих больных появляются в среднем через 3-5 лет. Через 10 лет лишь у четверти таких пациентов имеются признаки застойной недостаточности кровообращения.

Таким образом, сердечно-сосудистая патология при тиреотоксикозе характеризуется большим разнообразием и может быть выявлена почти у всех пациентов. Важно отметить, что у некоторых пожилых больных патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы в сочетании с апатией могут быть единственными клиническими проявлениями тиреотоксикоза.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе могут быть полностью устранены или значительно уменьшены за счет адекватной коррекции функции щитовидной железы. Более чем у половины больных с тиреотоксикозом, достижение эутиреоза за счет применения тиреостатиков, радиойодтерапии или оперативного вмешательства на щитовидной железе приводит к регрессу гипертрофии миокарда, нормализации конечного диастолического размера левого желудочка, исчезновению пролапса митрального клапана, уменьшению (или исчезновению) сердечной недостаточности и прекращению пароксизмов фибрилляции предсердий.

Бета-блокаторы используются для коррекции большинства сердечно-сосудистых нарушений у больных с тиреотоксикозом.

Наиболее предпочтительны неселективные бета-блокаторы, которые при тиреотоксикозе не только улучшают гемодинамические показатели и обладают прямым антиишемическим действием, но также оказывают антитиреоидный эффект. В частности, пропранолол за счет блокады тканевых b 2 -АР приводит к тому, что Т4 трансформируется в биологически неактивную реверсивную форму Т3, а это уменьшает выраженность тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе неселективные бета-блокаторы применяются в качестве высоко эффективных и безопасных антиаритмических препаратов, которые уменьшают частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (вплоть до их полного исчезновения у части больных) и даже восстанавливают синусовый ритм у многих пациентов с перманентной формой фибрилляции предсердий. Кардиоселективные бета-блокаторы у больных с тиреотоксикозом обладают менее

выраженным антиаритмическим эффектом, так как они не активируют конверсию Т4 в реверсивную форму Т3. При тиреотоксикозе, осложненном фибрилляцией предсердий, не следует использовать амиодарон, который всегда усугубляет тяжесть течения тиреотоксикоза и даже может индуцировать возникновение деструктивного тиреоидита. По этой причине у больных с тиреотоксикозом в случае недостаточной эффективности неселективного бета-блокатора для предотвращения пароксизмов фибрилляции предсердий может быть использован только соталол, который сочетает свойства антиаритмика III класса и бета-блокатора. Данный препарат не содержит йода и не создает угрозы усугубления тиреотоксикоза. Существенной особенностью поражения миокарда при тиреотоксикозе является выраженный внутриклеточный дефицит калия. В связи с этим восстановление и поддержание синусового ритма у таких пациентов бывает эффективным только в случае устранения электролитного дисбаланса в кардиомиоцитах при помощи спиронолактона или препаратов калия. В целом для тиреотоксикоза характерно восстановление синусового ритма у 90% больных в том случае, если у пациентов устраняют тиреотоксикоз, нормализуют содержание калия в цитоплазме и применяют неселективный бетаблокатор или соталол.

У некоторой части пациентов с тиреотоксическим сердцем перспектива восстановления синусового ритма при перманентной форме фибрилляции предсердий представляется сомнительной. В таких случаях у больных сохраняют фибрилляцию предсердий и добиваются урежения частоты сокращения желудочков до 60-70 в минуту. Для устранения тахисистолии желудочков у таких больных традиционно используют бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Кардиотоксичность дигоксина и других сердечных гликозидов у больных с тиреотоксикозом значительно повышена. В этой связи при тиреотоксикозе допускается использование только малой и средней дозы дигоксина (0,0625-0,125 мг в сутки), его обязательно сочетают с бета-блокатором и препаратами, устраняющими дефицит калия. У большинства пациентов с сочетанием тиреотоксикоза и мерцания предсердий для предотвращения образования тромбов рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Варфарин используют лишь у пожилых пациентов при наличии у них сопутствующей ИБС. Назначение варфарина при тиреотоксикозе требует тщательного наблюдения за пациентами, так как ТГ снижают содер-

жание фибриногена в крови, подавляют коагуляцию и усиливают фармакодинамический эффект варфарина.

Лечение АГ при тиреотоксикозе обычно не представляет сложностей. Почти у всех таких пациентов проведение адекватной тиреостатической терапии и назначение неселективного бета-блокатора позволяет поддерживать АД на оптимальном уровне. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать верапамил или дилтиазем, которые обладают как гипотензивным, так и антиаритмическим действием. Если применение бета-блокатора не позволяет добиться адекватного контроля уровня АД, к лечению можно добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. Достоинством антагонистов кальция является их способность предотвращать приступы вазоспастической стенокардии, риск возникновения которой при тиреотоксикозе многократно увеличен. Для усиления гипотензивного эффекта можно использовать ИАПФ (или АРА), диуретики.

У пациентов с II-III ст. тиреотоксического сердца имеются клинические проявления НК. У большинства таких больных компенсация сердечной недостаточности может быть достигнута за счет назначения ИАПФ (или АРА) и бета-блокаторов. У пациентов с застойной НК часто возникает необходимость в назначении салуретиков (лазикса, гидрохлоротиазида). Их назначение при тиреотоксикозе требует осторожности в связи со способностью этих препаратов вызывать гипокалиемию и внутриклеточный дефицит калия. ТГ также приводят к снижению содержания калия в цитоплазме за счет активации потенциал-зависимых калиевых каналов, выводящих этот электролит из клетки. По этой причине салуретики у пациентов с тиреотоксикозом могут усугублять выраженность любых нарушений ритма сердца. Прием ИАПФ или АРА при тиреотоксическом сердце не позволяет полностью устранить дефицит калия, индуцированный большим количеством ТГ в крови. Для предотвращения аритмогенного действия салуретиков у таких больных необходимо устранить дефицит калия еще до назначения лазикса или гидрохлоротиазида (наиболее предпочтительным препаратом является спиронолактон). Сердечные гликозиды имеют ограниченное применение для лечения недостаточности кровообращения при тиреотоксикозе. Это связано с повышенной кардиотоксичностью и сниженной эффективностью указанных препаратов у больных с тиреотоксическим сердцем. У больных с тиреотоксическим сердцем дигоксин главным образом

используют для лечения сердечной недостаточности в том случае, если у этих пациентов имеется перманентная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

При манифестном (явном) тиреотоксикозе практически все пациенты нуждаются в назначении тех или иных сердечно-сосудистых средств. Вместе с тем, у значительной части населения имеет место субклинический (скрытый) тиреотоксикоз, характеризующийся нормальным содержанием ТГ и низким уровнем ТТГ в крови. У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом зарегистрировано достоверное увеличение риска возникновения фибрилляции предсердий и повышение сердечно-сосудистой смертности, несмотря на отсутствие клинических проявлений повышения функции щитовидной железы. В связи с этим при субклиническом тиреотоксикозе необходимо назначать бета-блокаторы всем пациентам, чей возраст превышает 60 лет.

поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе

Для гипотиреоза (пониженной функции щитовидной железы) характерны разнообразные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Выделяют первичный гипотиреоз, связанный с непосредственным поражением щитовидной железы, а также вторичную и третичную формы гипотиреоза, при которых уменьшение содержания ТГ в крови связано со снижением продукции ТТГ или тиреолиберина соответственно. Наиболее частой причиной снижения функции щитовидной железы является такая форма первичного гипотиреоза, как хронический аутоиммунный тиреоидит - на его долю приходится 90% всех случаев гипотиреоза. При первичном гипотиреозе патологические изменения со стороны органов кровообращения выявляют практически у каждого пациента в виде нарушений сердечного ритма, внутрисердечной проводимости, нарушений регуляции уровня АД и дистрофии миокарда. Наиболее тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии наблюдаются при декомпенсированном первичном гипотиреозе, обусловленном тиреоидэктомией, субтотальной резекцией щитовидной железы или радиойодтерапией. Вторичный и третичный гипотиреоз обычно протекают с

относительно скудной сердечно-сосудистой симптоматикой, которая может быть выявлена не у каждого пациента.

Самый частый вид аритмии при гипотиреозе - синусовая брадикардия, которую выявляют у 30-60% больных.

У пациентов с гипотиреозом частота ритма сердца чаще всего составляет 40-60 ударов в минуту. К синусовой брадикардии приводит снижение чувствительности b 1 -АР синусового узла к действию катехоламинов в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Вместе с тем, у 10% больных с гипотиреозом выявляют тахисистолические формы аритмии. Самыми частыми причинами синусовой тахикардии являются сопутствующая ИБС и передозировка левотироксина. У некоторых пациентов появляются пароксизмы эктопической тахикардии - чаще всего это бывает желудочковая тахикардия. Возникновение желудочковых тахиаритмий при гипотиреозе бывает связано с удлинением интервала QT на ЭКГ (к удлинению QT приводят синусовая брадикардия и гипокалиемия) и с формированием синдрома ночного апноэ, для которого характерна пароксизмальная эктопическая активность желудочков. Причинами появления синдрома ночного апноэ при гипотиреозе являются макроглоссия, а также отечность слизистой оболочки полости носа.

У большинства пациентов с гипотиреозом нарушена регуляция уровня АД. Чаще всего у этих больных снижено систолическое АД, в то время как диастолическое АД бывает нормальным или повышается до пограничных значений. Подобные гемодинамические изменения связаны с уменьшением чувствительности адренорецепторов к действию катехоламинов: низкая чувствительность b 1- -АР приводит к снижению сердечного выброса и систолического АД, а десенситизация Р 2 -АР - к сужению резистивных артерий.

Истинная АГ формируется у 10-20% больных с гипотиреозом. При любой форме гипотиреоза происходит повышение сосудистого тонуса и формируется гиперволемия, что у части таких пациентов приводит к повышению АД. Эти изменения напрямую связаны с дефицитом ТГ. При гипотиреозе практически во всех мягких тканях, включая сосудистую стенку, накапливаются в избыточном количестве гликозаминогликаны (в частности, мукоид). Мукоид связывает ионы натрия и воду, что приводит к отеку сосудистой стенки, снижению продукции оксида азота и сужению просвета артерий и вен.

ТГ непосредственно подавляют синтез альдостерона и стимулируют секрецию как предсердного, так и церебрального натрийуретического пептида. По этой причине при гипотиреозе развивается гиперальдостеронизм и снижается содержание в крови натрийуретического гормона, что приводит к гиперволемии. ТГ выполняют роль физиологических антагонистов антидиуретического гормона, а их дефицит приводит к усилению реабсорбции воды в собирательных трубочках почек, что еще больше усугубляет гиперволемию и повышает вероятность формирования объемзависимой формы АГ.

У больных с первичным гипотиреозом имеется еще одна очень важная причина повышения АД. Такой причиной является гиперпродукция тиреолиберина, которая приводит к снижению дофаминергической активности головного мозга. Дофамин активно синтезируется в продолговатом мозге и гипоталамусе. Соединяясь с Д2-рецепторами, он оказывает мощное симпатолитическое действие и подавляет синтез альдостерона. Тяжесть течения развивающейся при первичном гипотиреозе АГ зависит от абсолютного количества синтезируемого тиреолиберина и от темпов увеличения его продукции. Наиболее быстрая и наиболее мощная активация синтеза тиреолиберина происходит у пациентов, подвергнутых тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Если такие больные не получают адекватной заместительной терапии левотироксином, то в большинстве случаев у них быстро (в течение 6-12 месяцев) формируется тяжелая АГ.

Особенностями АГ при гипотиреозе являются преимущественное повышение диастолического АД, низкое пульсовое АД, гиперволемическая форма течения гипертензии и низкая активность плазменной РАС. У некоторых пациентов с гипотиреозом АГ имеет кризовое течение. Причиной гипертонических кризов у таких больных являются синдром ночного апноэ и панические атаки, возникновение которых характерно для декомпенсированного гипотиреоза.

Дистрофию миокарда, наблюдаемую при гипотиреозе, обозначают терминами «гипотиреоидное сердце», или «микседематозное сердце». Она является специфической кардиомиопатией, обусловленной дефицитом ТГ.

Гипотиреоидное сердце характеризуется снижением сократительной способности миокарда, снижением перфузии сердечной

мышцы и накоплением жидкости в перикарде. Важнейшую роль в развитии гипотиреоидного сердца играет накопление мукоида в миокарде и перикарде. В мышце сердца мукоид накапливается преимущественно в соединительнотканой строме, что приводит к муцинозному отеку миокарда, дистрофии кардиомиоцитов и развитию кардиофиброза. Атрофические процессы в кардиомиоцитах усугубляются внутриклеточным дефицитом калия, который обусловлен гиперальдостеронизмом, характерным для всех видов гипотиреоза. Тяжелый дефицит ТГ приводит к белковому истощению за счет усиления катаболических процессов. Дистрофия миокарда усугубляется снижением перфузии сердечной мышцы, так как накопление мукоида в сосудистой стенке приводит к сужению просвета коронарных артерий и к повышению их чувствительности к вазопрессорным гормонам. Кроме того, при гипотиреозе происходит утолщение базальной мембраны капилляров и нарушается диффузия кислорода через их стенку. Таким образом, гипотиреоз является причиной появления выраженной ишемии миокарда, которая приводит не только к усугублению дистрофии кардиомиоцитов, но даже к появлению мелких некротических очагов в мышце сердца.

Наиболее частым клиническим проявлением гипотиреоидного сердца является кардиалгия, которая появляется уже на самых ранних этапах поражения сердца. Более чем у 90% больных с низкой функцией щитовидной железы выявляют гиперхолестеринемию, увеличение количества ЛНП и гипертриглицеридемию. Несмотря на это, у молодых пациентов с гипотиреозом риск появления коронарного атеросклероза не повышается. Клинические данные свидетельствуют о том, что риск развития атероматозного процесса и появления ИБС повышается у пациентов среднего и пожилого возраста, но только в том случае, если гипотиреоз протекает с АГ и гиперхолестеринемией. У больных с сочетанием гипотиреоза и ИБС появляются типичные приступы стенокардии и повышается риск возникновения острого инфаркта миокарда.

Примерно у половины пациентов с гипотиреоидным сердцем выявляют гидроперикард. Его появление обусловлено секрецией в полость перикарда гликозаминогликанов, обладающих высокой гидрофильностью. Объем жидкости в перикарде как правило не превышает 500 мл. Тампонада сердца при гипотиреозе обычно не развивается.

При гипотиреоидном сердце происходит снижение сократительной способности миокарда, что приводит к формированию левожелудочковой недостаточности. Тем не менее НК у таких больных бывает выражена умеренно - она в основном соответствует 1-11А ст. Отсутствие застойной НК у большинства больных с гипотиреоидным сердцем связывают с сохранностью диастолической функции миокарда. Дефицит ТГ приводит к уменьшению содержания ионов кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, что улучшает расслабление миокарда в диастолу, уменьшает преднагрузку на сердце и снижает риск застойных изменений в системе кровообращения. Застойная недостаточность кровообращения (IIB-III ст.) формируется обычно в том случае, если у пациента имеется сопутствующая ИБС или выраженный гидроперикард (более 300 мл).

Электрокардиография у половины больных с гипотиреоидным сердцем выявляет снижение вольтажа зубца Р, комплекса QRS, практически у всех пациентов имеются признаки внутриклеточного дефицита калия. При Эхо-КГ регистрируют умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (она чаще всего бывает асимметрической), дилатацию полостей сердца (преимущественно расширен левый желудочек), снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение количества жидкости в перикарде.

Описанная выше клиническая картина поражения сердечнососудистой системы характерна для пациентов с первичным гипотиреозом. При вторичном и третичном гипотиреозе кардиальная симптоматика бывает менее выраженной и проявляется в основном синусовой брадикардией, артериальной гипотонией и кардиалгией. У таких больных обычно отсутствуют признаки гидроперикарда, не бывает застойной НК. При вторичном гипотиреозе в большинстве случаев нарушается синтез не только ТТГ, но и других гормонов гипофиза - адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона, гонадотропинов и др. Из всех перечисленных гормонов гипофиза наиболее важным регулятором АД является АКТГ. По этой причине при вторичном гипотиреозе уровень АД определяется не столько содержанием в крови ТТГ и ТГ, сколько секрецией АКТГ.

У большинства пациентов с гипотиреозом адекватная заместительная терапия гормонами щитовидной железы позволяет устранить характерные сердечно-сосудистые осложнения.

При назначении пациентам с гипотиреозом тиреоидных гормонов уже на 5-6 день лечения исчезает брадикардия, нормализуется АД. На фоне регулярного лечения левотироксином исчезают кардиалгия, проявления НК, гидроперикард, гидроторакс, асцит, нормализуются размеры полостей сердца.

В настоящее время для медикаментозной компенсации гипотиреоза созданы препараты на основе тироксина (левотироксин) и трийодтиронина (лиотиронин). У пациентов с признаками поражения сердечно-сосудистой системы предпочтение следует отдавать левотироксину. При лечении лиотиронином у пациентов отмечаются значительные колебания уровня Т3 в крови. Периодически концентрация этого гормона в плазме существенно превышает верхний предел нормы, что нередко приводит к кризовому повышению АД, возникновению пароксизмальных тахиаритмий, появлению выраженной ишемии мышцы сердца вплоть до возникновения острого инфаркта миокарда.

В процессе лечения левотироксином концентрация ТГ в крови поддерживается на более стабильном уровне. Тем не менее передозировка левотироксина у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС может быть причиной сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим следует осуществлять постепенную титрацию дозы левотироксина. У больных с гипотиреозом, протекающим без сопутствующей ИБС, лечение обычно начинают с назначения 25 мкг левотироксина в сутки. В течение последующих 1-3 месяцев дозу препарата постепенно увеличивают до поддерживающей, которая у женщин составляет 75-100 мкг в сутки, а у мужчин - 100-150 мкг в сутки. В тех случаях, когда гипотиреоз сочетается с ИБС, рекомендуемая начальная суточная доза левотироксина составляет 6,25 мкг, а процесс титрации дозы этого препарата продолжается в течение 4-6 месяцев. Поддерживающая суточная доза левотироксина у таких больных чаще всего колеблется от 50 до 75 мкг у женщин и от 75 до 100 мкг у мужчин. В процессе лечения левотироксином повышается чувствительность Р 1 -АР к действию катехоламинов, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. В связи с этим рекомендуется комбинировать данный препарат с селективными бета-блокаторами. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать дилтиазем или ретардные формы верапамила. Если у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС, принимающих левотироксин вместе с бета-блока-

тором, учащаются приступы стенокардии, к лечению необходимо добавить изосорбида мононитрат.

Более чем у 90% больных с гипотиреозом, осложненным развитием АГ, лечение левотироксином и бета-блокатором приводит к нормализации АД. У остальных пациентов для устранения АГ можно добавить к лечению вазодилататор (антагонист кальция или альфа-блокатор) либо диуретик. У пациентов с гипотиреозом всегда формируется внутриклеточный дефицит калия, обусловленный гиперальдостеронизмом. По этой причине салуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, фуросемид и др.) можно назначать только после предварительной коррекции электролитного баланса при помощи спиронолактона или эплеренона. У отдельных пациентов с гипотиреозом для усиления антигипертензивного действия диуретиков применяют ИАПФ или АРА.

В литературе описаны редкие случаи такого течения АГ при гипотиреозе, когда не удается добиться нормализации АД, несмотря на применение левотироксина и традиционных гипотензивных препаратов. При обследовании у этих пациентов выявляют чрезвычайно высокий уровень ТТГ и гиперпролактинемию. Для лечения таких больных в НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова был предложен способ коррекции АД при помощи агонистов дофаминовых рецепторов. С этой целью применялся бромокриптин, стимулирующий дофаминовые рецепторы. При использовании данного препарата у больных с гипотиреозом, осложненным АГ, через 5-14 дней происходила нормализация АД. Гипотензивный эффект бромокриптина у таких пациентов связан с его способностью корригировать дефицит дофаминергической активности головного мозга, оказывать центральный и периферический симпатолитический эффект, устранять гиперальдостеронизм. Эффективная антигипертензивная доза бромокриптина варьирует от 0,625 мг до 7,5 мг в сутки. Бромокриптин обладает широким спектром разнообразных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата появляются почти у четверти пациентов. В связи с этим длительность лечения бромокриптином ограничивают 10-14 днями. К этому времени происходит нормализация АД, исчезает гиперальдостеронизм и гиперпролактинемия. После снижения АД больным вместо бромокриптина назначают более мягкие агонисты дофаминовых рецепторов, к которым относятся дигидрированные производные алкалоидов спорыньи - дигидроэрготамин (2,5-10 мг

в сутки), дигидроэргокристин (1-2 мг в сутки) и др. Указанные препараты редко вызывают побочные эффекты и позволяют поддерживать адекватный гипотензивный эффект, достигнутый на фоне приема бромокриптина. Агонисты дофаминовых рецепторов снижают АД только при гипотиреозе, протекающем с гиперпролактинемией, которая указывает на наличие выраженного дефицита дофаминэргической активности. Гиперпролактинемию выявляют у 40% больных с первичным гипотиреозом. У пациентов с нормальным состоянием дофаминэргической системы головного мозга (гиперпролактинемия при этом отсутствует) бромокриптин не только не устраняет АГ, но даже может повысить уровень АД.

Почти у всех пациентов с первичным гипотиреозом проявления НК полностью исчезают при проведении адекватной заместительной терапии гормонами щитовидной железы в сочетании с бета-блокаторами. Если этого не происходит, то для лечения сердечной недостаточности можно дополнительно назначить салуретики и ИАПФ (или АРА). Перед назначением салуретиков необходимо устранить дефицит калия при помощи спиронолактона. Сердечные гликозиды для лечения НК у больных с гипотиреоидным сердцем обычно не используют. Эти препараты при гипотиреозе обладают повышенной токсичностью, часто вызывают развитие атриовентрикулярной блокады и нарушают внутрижелудочковую проводимость. Необходимость в назначении дигоксина может возникать только у пациентов с гипотиреозом, который протекает с сопутствующей ИБС, осложненной перманентной тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Доза дигоксина не должна превышать 0,0625 мг в сутки, а перед его назначением необходимо устранить гипокалиемию.

Риск поражения сердечно-сосудистой системы повышается не только при манифестном, но также при субклиническом гипотиреозе, который характеризуется повышением уровня ТТГ более 5 мкЕд/мл при нормальном содержании ТГ в плазме крови. Роттердамское исследование показало, что у пожилых женщин при субклиническом гипотиреозе достоверно увеличивается содержание холестерина в плазме крови, повышается риск развития атеросклероза и возникновения острого инфаркта миокарда по сравнению с эутиреоидными пациентками того же возраста. Это подтверждает необходимость назначения при стойком субклиническом гипотиреозе левотироксина в дозе, позволяющей добиться нормализации ТТГ.

поражение сердечно-сосудистой системы при феохромоцитоме

Феохромоцитома (хромаффинома) - опухоль хромаффинной ткани, характеризующаяся усилением синтеза и секреции катехоламинов.

Феохромоцитома может локализоваться во всех местах сосредоточения хромаффинной ткани - в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях, симпатических сплетениях. В 87,5% случаев феохромоцитома расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 12,5% - вне надпочечников (в ганглии Цукеркандля, парааортальных ганглиях, симпатических сплетениях мочевого пузыря, почек, простаты, кишечника, печени, поджелудочной железы, в желчном пузыре, широкой связке матки, перикарде, миокарде, интраорбитально, в тканях шеи и конечностей.

Одним из наиболее характерных проявлений феохромоцитомы является АГ. Ее выявляют у 92% больных с феохромоцитомой. У 69% пациентов с феохромоцитомой АГ протекает с гипертоническими кризами. Выделяют 3 основных варианта течения АГ. Постояннокризовое течение АГ (в 46% случаев феохромоцитомы) характеризуется как возникновением гипертонических кризов, так и высоким уровнем АД в межкризовый период. При кризовом течении АГ (23% случаев) АД повышается только во время кризов, а затем снижается до нормальных значений. Для постоянной формы АГ (23% случаев) характерно стабильное стойкое повышение АД без гипертонических кризов.

В возникновении гипертонических кризов главную роль играют выброс катехоламинов опухолью хромаффинной ткани и воздействие этих гормонов на адренергические рецепторы. Повышение АД в межкризовый период обусловлено главным образом активацией РАС с развитием вторичного гиперальдостеронизма, что связано со способностью катехоламинов повышать активность ренина плазмы

Важной особенностью АГ при феохромоцитоме является высокая частота ее злокачественного течения. По данным американских эндокринологов АГ при феохромоцитоме имеет злокачественное течение в 53% случаев.

АГ при феохромоцитоме протекает с повышением уровня АД в ночные часы по сравнению с дневными часами, а также с выраженным снижением АД в ортостазе и значительной ортостатической тахикардией (пульс при переходе из положения лежа в положение стоя увеличивается на 25 ударов в мин и более).

Нормальный уровень АД отмечается лишь у 8% больных с феохромоцитомой. Нормальное АД регистрируют у больных с хромаффиномами, секретирующими ДОФА и(или) дофамин, которые расширяют резистивные сосуды.

У больных феохромоцитомой выделяют 3 типа гипертонических кризов: норадреналовые (могут иметь место при феохромоцитоме любой локализации), адреналовые и смешанные (наблюдаются при надпочечниковой феохромоцитоме и феохромоцитоме, локализующейся в ганглии Цукеркандля).

Для адреналового криза характерно увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, расширение резистивных артерий внутренних органов и скелетной мускулатуры и сужение сосудов кожи туловища и конечностей. При норадреналовом кризе увеличиваются частота сердечных сокращений и сердечный выброс, суживаются резистивные сосуды внутренних органов, скелетной мускулатуры и кожи. Различие в действии адреналина и норадреналина на резистивные сосуды является причиной четких клинических особенностей адреналового и норадреналового кризов. Адреналин расширяет большинство резистивных артерий, а норадреналин суживает все сосуды. При адреналовом кризе повышается в основном систолическое и пульсовое АД. Диастолическое АД может повышаться незначительно, а иногда оно даже снижается. Во время адреналового криза АД при переходе из клиностатического положения в ортостатическое резко снижается и часто падает до нормальных (а иногда даже ниже нормальных) значений. При норадреналовом кризе повышается как систолическое, так диастолическое АД. Во время норадреналового криза АД в ортостатическом положении снижается, но при этом оно никогда не достигает нормальных или субнормальных значений.

Во время адреналового криза у большинства больных появляется гипергликемия, обусловленная мощным действием адреналина на b 2 -АР гепатоцитов со стимуляцией гликогенолиза. При норадреналовом кризе гипергликемия наблюдается значительно реже, чем при адреналовом, так как норадреналин оказывает очень слабое воздейс-

твие на b 2 -АР. Адреналин является сильным стимулятором b 2 -АР скелетной мускулатуры. В связи с этим при адреналовом кризе часто отмечается мышечный тремор. У больных с норадреналовыми кризами тремор скелетных мышц наблюдается редко. При норадреналовом кризе появляется бледность всех кожных покровов за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов сосудов. При адреналовом кризе у части пациентов также появляется бледность всех кожных покровов. Но у некоторых больных с адреналовым кризом бледнеет только кожа туловища и конечностей (за счет стимуляции Р 1 -адренорецепторов), а кожные покровы лица при этом становятся гиперемированными за счет стимуляции Р 2 -АР артерий кожи лица, что приводит к их расширению. Артерии кожи туловища и конечностей содержат мало Р 2 -АР, в связи с чем при адреналовом кризе эти сосуды не расширяются.

Наряду с перечисленными выше различиями при адреналовом и норадреналовом кризах отмечаются также и некоторые одинаковые проявления: усиленное потоотделение (из-за стимуляции М- холинергических нейроцитов кожи); сокращение мышц волосяных фолликулов с появлением феномена «гусиной кожи»; парестезии; расширение зрачков; бронхиолодилатация с появлением учащенного дыхания; гипертермия; сильная жажда; нарушения ритма сердца (предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); синдром стенокардии (у некоторых больных формируется инфаркт миокарда); геморрагии (в том числе кровоизлияния в мозг, сетчатку, желудочные или кишечные кровотечения); парез кишечника, боли в животе (иногда развивается инфаркт кишечника); ускорение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз.

Кризы при феохромоцитоме гораздо чаще приводят к появлению угрожающих жизни осложнений, чем гипертонические кризы при АГ другой этиологии. Большинство больных с феохромоцитомой погибают именно во время гипертонических кризов в результате возникновения отека легких, отека мозга, злокачественных нарушений ритма сердца, расслаивающей аневризмы аорты.

Специфическими осложнениями кризов, наблюдаемыми только при феохромоцитоме, являются: «неуправляемая гемодинамика» (АД на протяжении криза несколько раз претерпевает резкие колебания от крайне высоких значений до сравнительно невысокого уровня) и «острая феохромоцитома», при которой в результате быстрого и значительного повышения АД происходит кровоизлияние в

мозговой слой надпочечников с развитием геморрагического некроза хромаффинной ткани и гипоадреналового шока.

В межкризовый период у пациентов с феохромоцитомой любой локализации можно отметить снижение массы тела, бледность кожных покровов, разнообразные нарушения ритма сердца (включая фибрилляцию предсердий), диспепсию, склонность к запорам, формирование желчекаменной болезни, протеинурию (из-за ишемической тубулопатии почек), появление перемежающейся хромоты или синдрома Рейно (из-за спазма крупных или мелких артерий нижних конечностей под влиянием значительного избытка норадреналина). При достаточно длительном течении феохромоцитомы может формироваться катехоламиновая кардиопатия, проявляющаяся признаками НК. У 10% больных с феохромоцитомой развивается вторичный сахарный диабет из-за воздействия избытка катехоламинов на гепатоциты, что приводит к стимуляции глюконеогенеза и развитию инсулинорезистентности клеток печени.

Наиболее доступным и достаточно точным методом диагностики феохромоцитомы является исследование содержания катехоламинов (ДОФА, дофамина, адреналина, норадреналина) и их метаболитов (метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты, гомованилиновой кислоты) в 3-часовой кризовой моче.

При проведении исследования кризовой мочи необходимо исключить все медикаменты, стимулирующие синтез и (или) секрецию катехоламинов: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, резерпин, допегит, диуретики, симпатомиметики, ингибиторы моноаминоксидазы, антидепрессанты. При исследовании содержания в моче ванилилминдальной и гомованилиновой кислот необходимо также отказаться от употребления всех продуктов, содержащих ванилин и феноловые кислоты. В пользу феохромоцитомы говорит такое повышение содержания катехоламинов и их метаболитов в моче, когда количество этих биологически активных веществ превышает верхнюю границу нормы в 5 и более раз. Умеренное повышение уровня катехоламинов в моче (в 2-3 раза) может отмечаться у пациентов с кризовым течением гипертонической болезни, при субарахноидальных кровоизлияниях и опухолях головного мозга. Для диагностики

феохромоцитомы можно также исследовать содержание катехоламинов в крови во время криза.

В пользу феохромоцитомы может свидетельствовать появление гипергликемии, лейкоцитоза, повышение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ во время криза.

С диагностической целью больным с феохромоцитомой во время гипертонического криза можно проводить медикаментозные пробы с альфа-блокаторами. При проведении пробы с празозином у больных с опухолью хромаффинной ткани через 40-60 мин. после приема этого препарата в дозе от 0,25 мг до 1 мг per os АД снижается более чем на 25% от исходного уровня. Если для проведения пробы используются парентеральные формы альфа-блокаторов (тропафен 10-20 мг в/в или регитин 0,5-2 мг в/в), то в пользу феохромоцитомы свидетельствует снижение АД более чем на 25% от исходного уровня в пределах ближайших 5 минут после введения этих препаратов.

Проба с клонидином позволяет отличить гипертоническую болезнь, протекающую с вегетативными кризами, от феохромоцитомы. Для проведения пробы у пациента берут кровь на катехоламины. После этого назначают больному 0,3 мг клонидина внутрь и через 3 часа повторно исследуют кровь. При феохромоцитоме клонидин не влияет на содержание катехоламинов в крови. У пациентов с гипертонической болезнью через 3 часа после приема клонидина содержание катехоламинов в плазме крови снижается на 40% и более по сравнению с исходным уровнем.

Феохромоцитома является достаточно крупной опухолью - ее размер обычно превышает 3 см. По этой причине ультразвуковое исследование выявляет надпочечниковую феохромоцитому в 90% случаев.

И рентгено-компьютерная (РКТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) обладают высокой чувствительностью в плане выявления феохромоцитомы. Если у пациента с типичной клинической картиной феохромоцитомы и значительным увеличением содержания катехоламинов в кризовой моче при томографическом исследовании надпочечников феохромоцитома не выявлена, проводят послойную томографию всей брюшной полости, делая томографические срезы через каждые 2 см. Феохромоцитома в 99,8% случаев локализуется в брюшной полости. По этой причине томография брюшной полости выявляет феохромоцитому практически во всех случаях. Если при проведении послойной томографии брюшной полости феохромоци-

тома не обнаружена, следует предположить, что эта опухоль может находиться в грудной клетке, голове или конечностях. В этом случае больным проводят сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином. Указанный индикатор селективно накапливается в хромаффинной ткани и позволяет визуализировать доброкачественную феохромоцитому в 90%, а злокачественную феохромоцитому - в 50% случаев.

Все больные с феохромоцитомой подлежат оперативному лечению: адреналэктомии или удалению вненадпочечниковой феохромоцитомы. В предоперационном периоде проводят базисную терапию альфа-блокатором: доксазазин от 1 до 16 мг в сутки или празозин от 2 до 20 мг в сутки.

Применение бета-блокаторов при феохромоцитоме допускается только после осуществления полной и достаточно продолжительной альфа-блокады (не менее 7 дней лечения альфа-блокатором в достаточной дозе). У больных феохромоцитомой бета-блокаторы добавляют к альфа-блокаторам только при наличии соответствующих показаний, к которым относятся: выраженная синусовая тахикардия, частая экстрасистолия, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, недостаточный гипотензивный эффект при приеме альфаблокаторов. Для усиления гипотензивного эффекта при феохромоцитоме в дополнение к альфа-блокаторам могут также назначаться антагонисты кальция и ИАПФ.

Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме производят медленное в/в введение регитина (фентоламина) в дозе 1-5 мг или тропафена в дозе 10-40 мг. При необходимости в/в болюсы этих альфа-блокаторов можно повторять через каждые 5 минут. В случае недостаточной эффективности альфа-блокаторов, вместо них можно применить в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью от 0,5 до 3 мкг/кг/мин. Если во время криза развивается выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), то после в/в введения альфа-блокатора можно в/в ввести бета-блокатор. С этой целью лучше использовать селективный бета-блокатор ультракороткого действия эсмолол в виде инфузии со скоростью от 0,05 до 0,2 мг/кг/ мин. Допускается назначение пропранолола в дозе 1-2 мг в виде медленного в/в болюса. При наличии экстрасистолии высоких градаций возможно применение лидокаина. После купирования криза у больных с феохромоцитомой могут развиться гиповолемия и чрезмерное

снижение АД. Для предотвращения этих неблагоприятных изменений гемодинамики всем пациентам после снижения АД проводится восполнение объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии, протекающей с гипопротеинемией, осуществляют инфузию 5% раствора альбумина. В остальных случаях для восполнения объема циркулирующей крови используют физиологический раствор.

поражение сердечно-сосудистой системы при гиперальдостеронизме

Гиперальдостеронизм характеризуется усилением продукции альдостерона в коре надпочечников. Выделяют первичную и вторичную форму гиперальдостеронизма.

Под первичным гиперальдостеронизмом (ПГА) следует понимать группу заболеваний надпочечников, каждое из которых сопровождается усилением синтеза и секреции альдостерона и характеризуется полной или частичной автономностью синтеза альдостерона от состояния РАС.

В соответствии с классификацией W.R. Litchfield и P.G. Dluhy 1995 г., синдром первичного гиперальдостеронизма объединяет 2 вида доброкачественных аденом клубочковой зоны коры надпочечников, доброкачественные опухоли яичников и щитовидной железы, продуцирующие кортикостероиды, карциному коры надпочечников, 2 вида гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, а также глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА).

Наиболее частой причиной ПГА является автономная альдостеронпродуцирующая аденома (64,5% всех случаев ПГА). Автономная альдостеронпродуцирующая аденома (АПА) состоит из недостаточно дифференцированных клеток клубочкового эпителия (гибридных клеток). По этой причине внутри АПА образуется не только альдостерон, но и кортизол, который прямо внутри опухоли превращается в неактивные метаболиты под воздействием альдостеронсинтетазы. Большое количество альдостерона, синтезируемого этой аденомой, вызывает значительное угнетение продукции ренина в почках (АРП бывает резко сниженной). Из-за недостаточной дифференцировки

клетки АПА выпадают из-под влияния ангиотензина II (А11), благодаря чему АПА приобретает полную автономию от РАС.

Еще одним видом аденом при ПГА являются альдостеронпродуцирующие ренинчувствительные аденомы (АПРА), которые являются причиной ПГА в 2% случаев. Клетки АПРА являются высокодифференцированными. Поэтому они синтезируют альдостерон, но не кортизол. По этой же причине АПРА сохраняет частичную зависимость от А11. То есть при АПРА активация РАС повышает синтез альдостерона в ткани опухоли. Продукция альдостерона в АПРА всегда повышена, что приводит к снижению АРП по механизму отрицательной обратной связи. Высокая концентрация альдостерона в плазме, несмотря на низкую АРП, указывает на наличие автономии продукции альдостерона от РАС. При АПРА эта автономия бывает частичной из-за сохранения стимулирующего действия А11 на клетки опухоли.

У пациентов с карциномой коры надпочечников и с вненадпочечниковыми опухолями, продуцирующими кортикостероиды, формируется полная автономия продукции альдостерона от состояния

Следующей причиной ПГА является идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), характеризующийся двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников. В 31% случаев ПГА бывает обусловлен ИГА. При ИГА происходит повышение чувствительности клеток клубочкового эпителия к действию А11. В результате этого развивается гиперальдостеронизм и двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. Гиперпродукция альдостерона приводит к подавлению активности РАС, но к этому времени успевает развиться гиперплазия клубочковой зоны, которая приобретает частичную автономию от РАС и начинает усиленно продуцировать альдостерон, даже несмотря на низкий уровень АРП.

Другим видом гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, приводящим к развитию ПГА, является «первичная гиперплазия коры одного надпочечника» (ПГН). Предполагают, что ПГН является предшественником возникновения АПА. В литературе описаны случаи трансформации ПГН в АПА. ПГН является причиной ПГА в 2% случаев. При ПГН формируется полная автономия синтеза альдостерона от состояния РАС.

ГПГА также является причиной 2% случаев возникновения ПГА. С морфологической точки зрения ГПГА характеризуется двусторон-

ней гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников, которая при этом заболевании становится основным местом синтеза альдостерона. ГПГА является семейным заболеванием, которое обычно проявляется уже в детском возрасте. Причиной ГПГА является дефект генов, отвечающих за синтез 11-гидроксилазы и 18-гидроксилазы. В результате этого генетического дефекта синтез альдостерона переподчиняется воздействию АКТГ, а зависимость продукции альдостерона от активности РАС значительно ослабевает (формируется частичная автономия альдостеронсинтетазы от состояния РАС). При ГПГА клетки коры надпочечников, продуцирующие альдостерон, приобретают очень высокую чувствительность к воздействию АКТГ, что собственно и приводит к гиперальдостеронизму, несмотря на нормальное содержание АКТГ в крови. При ГПГА по механизму отрицательной обратной связи АРП в покое снижается до субнормальных значений, что приводит к атрофии клубочковой зоны коры надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) развивается при заболеваниях, локализующихся вне коры надпочечников и сопровождающихся активацией плазменной или тканевых РАС. Формирование ВГА описано при таких заболеваниях, как хронический диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, реноваскулярная гипертония, ренинома, злокачественная артериальная гипертония любой этиологии, феохромоцитома, синдром Бартера, цирроз печени, протекающий с асцитом. ВГА наблюдается у некоторых больных с застойной недостаточностью кровообращения, при гипонатриемии, гиперкалиемии, нефротическом синдроме, приеме экзогенных эстрогенов. ВГА всегда формируется во второй половине беременности, так как после 20-й недели нормально протекающей беременности повышается активность РАС. При ВГА синтез альдостерона полностью зависит от содержания А11 в крови, то есть отсутствует автономия продукции альдостерона от состояния РАС.

Альдостерон воздействует на кортикостероидные рецепторы I типа практически во всех клетках организма, что приводит к изменению активности натрий-калиевой АТФазы. В условиях гиперальдостеронизма большинство клеток организма теряют калий и накапливает натрий внутри цитоплазмы.

Важнейшее значение в патогенезе гиперальдостеронизма имеет нарушение работы натрий-калиевой АТФазы в эпителии дистальных канальцев нефрона, в результате чего этот эпителий начинает уси-

ленно экскретировать в мочу калий и интенсивно реабсорбировать натрий, приводя к гипокалиемии и гипернатриемии. Гипокалиемия приводит к компенсаторному усилению реабсорбции калия в проксимальных канальцах нефрона, что в начале заболевания уменьшает выраженность гипокалиемии. Однако в последующем усиленная реабсорбция калия вызывает функциональную перегрузку проксимальных канальцев с развитием дистрофии (а позже и атрофии) эпителия проксимальных канальцев, в результате чего формируется так называемая гипокалиемическая тубулопатия (ее также называют эндокринной нефропатией). Гипокалиемическая тубулопатия приводит к прекращению реабсорбции калия и белка. В результате этого появляется протеинурия и начинает быстро нарастать гипокалиемия.

В формировании других клинических проявлений гиперальдостеронизма важнейшую роль играют дефицит калия и избыток натрия в некоторых клетках организма - в гладкомышечных клетках сосудов, в кардиомиоцитах, нервных клетках, клетках скелетной мускулатуры, бета-островковых клетках поджелудочной железы.

У пациентов с гиперальдостеронизмом выделяют 4 основных клинических синдрома: сердечно-сосудистый, почечный, нервно-мышечный и синдром нарушения углеводного обмена.

У больных с ПГА все эти синдромы имеют достаточно яркие клинические проявления. При ВГА клиническая симптоматика бывает более скудной. У большинства больных с синдромом ВГА в клинической картине доминируют проявления основного заболевания, явившегося причиной возникновения ВГА.

Важнейшим компонентом сердечно-сосудистого синдрома является АГ, которая может быть выявлена практически у всех больных с ПГА и у большинства пациентов с ВГА. Особенностями АГ при ПГА являются преимущественное повышение диастолического АД, сравнительно небольшое пульсовое АД, повышение АД в ночные часы по сравнению с дневными, частое выявление синдрома злокачественной артериальной гипертонии (у 7-12% больных). Причинами развития АГ при гиперальдостеронизме являются усиленная реабсорбция натрия и воды в почках с формированием гиперволемии, повышение чувствительности сосудистой стенки к ангиотензину II и вазопрессину, снижение синтеза депрессорного простагландина Е2 в интерс-

тиции почек и ангиофиброз резистивных артерий, развивающийся из-за избытка натрия в гладкомышечных клетках этих сосудов.

Следующим проявлением сердечно-сосудистого синдрома при ПГА является кардиофиброз, развивающийся из-за избытка натрия и дефицита калия в кардиомиоцитах, что приводит к постепенной гибели этих клеток с разрастанием в миокарде соединительной ткани. Клинически кардиофиброз проявляется снижением сердечного выброса, уменьшением толерантности к физической нагрузке. Отложение значительного количества коллагена вокруг синоатриального и атриовентрикулярного узлов приводит к появлению сунусовой брадикардии и способствует возникновению атриовентрикулярной блокады при ПГА. У пациентов с ВГА кардиофиброз бывает выражен умеренно и обычно не приводит к брадикардии и нарушениям проводимости сердца.

При ЭКГ-исследовании у больных с ПГА и ВГА выявляют признаки внутриклеточного дефицита калия. Дефицит калия в кардиомиоцитах и клетках проводящей системы сердца, а также гипокалиемия приводят к возникновению разнообразных аритмий у больных с гиперальдостеронизмом. Дефицита калия бывает достаточно для возникновения наджелудочковых аритмий. Для ПГА характерны не только предсердные и узловые нарушения ритма сердца, но и желудочковые аритмии - желудочковая экстрасистолия и тахикардия. Возникновение желудочковых аритмий при ПГА обусловлено увеличением длительности интервала QT на ЭКГ. Удлинение этого интервала связано с наличием синусовой брадикардии и внутриклеточного дефицита калия в клетках сердца. При ВГА обычно наблюдаются только наджелудочковые аритмии.

Наиболее частыми проявлениями почечного синдрома при гиперальдостеронизме являются полиурия, гипоизостенурия и никтурия. Причиной их развития является снижение чувствительности эпителия собирательных трубочек почек к действию АДГ, что происходит в результате снижения содержания натрия и увеличения содержания калия в моче под влиянием избыточного количества альдостерона. Вызываемые избытком альдостерона усиленная реабсорбция натрия и гипернатриемия приводят к появлению жажды, которая бывает настолько сильной, что гиповолемия не развивается, даже несмотря на выраженную полиурию.

Важным с диагностической точки зрения симптомом является щелочная реакция мочи, которую выявляют у трети больных с ПГА.

Щелочную реакцию мочи не выявляют при ВГА. Появление щелочной реакции мочи обусловлено тем, что из-за снижения содержания натрия в моче происходит нарушение натрий-водородного обмена в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек. Это приводит к нарушению физиологического подкисления мочи, в результате чего ее реакция становится слабощелочной.

Гипокалиемическая тубулопатия (эндокринная нефропатия) приводит к появлению умеренной протеинурии у 50% больных с ПГА. ВГА не приводит к развитию протеинурии. Выявляемая у некоторых пациентов с ВГА протеинурия является проявлением самостоятельного заболевания почек, которое как раз и привело к возникновению ВГА (хронический диффузный гломерулонефрит, ренинома и др.). У части больных с ПГА эндокринная нефропатия осложняется асептическим воспалением интерстициальной ткани, расположенной вокруг проксимальных канальцев нефронов, что является причиной возникновения интерстициального нефрита, который в последующем может трансформироваться в пиелонефрит.

Как при ПГА, так и при ВГА нервно-мышечный синдром характеризуется наличием общей мышечной слабости (наиболее типичными являются приступы астении) и локальной слабостью в мышцах конечностей (особенно в проксимальных мышцах). У больных с ПГА нервно-мышечный синдром может также проявляться в виде преходящих «вялых» моноплегий и параплегий, парестезии и зрительных расстройств. Гипокалиемия может приводить к развитию гипокалиемического алкалоза, для которого характерны боли в мышцах и судороги мускулатуры конечностей. При ПГА наблюдаются наиболее тяжелые формы гипокалиемического алкалоза с приступами тетании.

При ПГА (но не при ВГА) периодически могут возникать нервномышечные кризы, которые характеризуются появлением внезапной общей мышечной слабости, вялых параличей, поверхностного дыхания, парестезии, резкого снижения зрения вплоть до его кратковременной потери. Подобные кризы чаще всего возникают в случае, если больной с ПГА принял салуретик без предварительной медикаментозной коррекции гипокалиемии.

Нарушения углеводного обмена выявляют у большинства пациентов с ПГА. У 50% больных выявляют нарушение гликемии плазмы натощак или нарушение толерантности к глюкозе. У 25% больных с ПГА формируется вторичный сахарный диабет. ВГА не приводит к появлению синдрома гипергликемии.

Гипокалиемия является характерным, но не постоянным признаком гиперальдостеронизма (ее выявляют у 40-50% больных). Отсутствие гипокалиемии у некоторых больных с гиперальдостеронизмом связано с тем, что такие пациенты интуитивно ограничивают потребление поваренной соли, а снижение поступления в организм натрия всегда приводит к некоторому повышению содержания калия в плазме крови. Повышение потребления поваренной соли до 6 г в сутки приводит к тому, что при ПГА выявляемость гипокалиемии увеличивается до 90%, а при ВГА - до 60%. Дополнительным аргументом, свидетельствующим о наличии у пациента гиперальдостеронизма, является сочетание гипокалиемии с увеличением калиурии более 30 ммоль в сутки. Если гипокалиемия не выявлена, необходимо исследовать ЭКГ на предмет наличия признаков внутриклеточного дефицита калия, который появляется раньше, чем гипокалиемия.

Важнейшим методом обследования при гиперальдостеронизме является проведение гормонального исследования. Определяют не только концентрацию альдостерона в плазме крови (КАП), но и АРП. Пробы крови на эти гормоны берут в покое и после 4-часовой ходьбы. Проведение такого гормонального исследования позволяет не только подтвердить наличие гиперальдостеронизма, но и отличить ПГА от ВГА, а также провести дифференциальную диагностику между отдельными нозологическими формами ПГА. Оценивая результаты гормонального исследования в первую очередь определяют, какой тип гиперальдостеронизма имеет место у пациента - первичный или вторичный. Для этого оценивают АРП и КАП в пробе крови, взятой после завершения 4-часовой ходьбы. У больных с ПГА в этой пробе крови АРП всегда бывает меньше 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП всегда превышает 500. При ВГА в крови, взятой после 4-часовой ходьбы, АРП всегда превышает 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП составляет менее 250.

Дальнейший анализ результатов указанной гормональной пробы позволяет всех больных с ПГА разделить на 2 группы. В первую группу входят больные с ИГА, АПРА и ГПГА. У этих пациентов КАП после 4-часовой ходьбы всегда бывает выше, чем до нагрузки. Во вторую группу входят больные с АПА и ПГН, у которых после маршевой нагрузки КАП либо снижается, либо не изменяется. Отличить АПА от ПГН в большинстве случаев можно при помощи РКТ надпочечников. Представляется чрезвычайно важным отдифференцировать между собой заболевания, входящие в первую группу, - ИГА, АПРА

и ГПГА. Это связано с тем, что каждое из указанных заболеваний имеет свой специфический способ лечения. Для проведения дифференциальной диагностики между этими тремя видами ПГА проводят дополнительное обследование. АПРА в большинстве случаев можно отличить от ИГА и ГПГА при помощи РКТ надпочечников. Кроме того, у больных с АПРА в ткани опухоли синтезируется в большом количестве не только альдостерон, но и его предшественник - кортикостерон. По этой причине при АПРА значительно увеличивается экскреция с мочой такого метаболита кортикостерона, как 18-гид- роксикортикостерон - его концентрация в моче пациентов с АПРА всегда превышает 100 нг/дл. У больных с ИГА и ГПГА усиливается синтез в основном альдостерона, а не кортикостерона. В связи с этим при ИГА и ГПГА концентрация в моче 18-гидроксикортикостерона всегда бывает ниже 100 нг/дл. Отличить ГПГА от ИГА и АПРА можно при помощи 14-дневной дексаметазоновой пробы. Только при ГПГА главным индуктором синтеза альдостерона в надпочечниках является АКТГ. Синтез АКТГ можно подавить при помощи дексаметазона. Поэтому только при ГПГА 2-недельное назначение дексаметазона по 2 мг в сутки приводит к снижению КАП, повышению АРП, повышению содержания калия в крови и снижению АД. У больных с ИГА и АПРА дексаметазон существенно не влияет на перечисленные лабораторные показатели и повышает уровень АД. Таким образом, выполнение перечисленных выше гормональных проб и лабораторных исследований позволяет не только установить факт наличия первичного гиперальдостеронизма, но и точно идентифицировать его конкретную нозологическую форму.

РКТ и МРТ позволяют визуализировать альдостерому и отличить ее от гиперплазии коры надпочечников. Ультразвуковое исследование надпочечников является малоинформативным методом у пациентов с предполагаемой альдостеромой, что связано с малым размером альдостеромы (АПА и АПРА крайне редко имеют размер более 2 см).

Высокоинформативным методом исследования при ПГА является катетеризация надпочечниковых вен с раздельным определением КАП в крови, оттекающей от левого и правого надпочечника. В крови, оттекающей от пораженного надпочечника, КАП бывает в 5 и более раз выше, чем в крови, оттекающей от контрлатерального надпочечника.

Такие виды ПГА, как АПА, АПРА и ПГН подлежат хирургическому лечению - у больных производят одностороннюю адреналэктомию. Медикаментозное лечение проводится только в процессе подготовки этих пациентов к оперативному вмешательству. Хирургическое лечение при указанных видах ПГА позволят устранить гипокалиемию, предотвратить малигнизацию доброкачественной аденомы надпочечника, снизить АД у большинства больных.

Вместе с тем, необходимо отметить, что у 40% больных с аденомами надпочечника, продуцирующими альдостерон, после удаления опухоли АД не снижается. Это связано с формированием артериолонекроза, эндокринной нефропатии, интерстициального нефрита, которые поддерживают высокий уровень АД даже после проведения адреналэктомии.

Пациентам с ИГА проводят медикаментозное лечение, так как хирургическое лечение таких пациентов не эффективно.

При проведении медикаментозного лечения ПГА ограничивают потребление поваренной соли до 2 г в сутки (это позволяет уменьшить выраженность гипокалиемии), назначают патогенетическую терапию, при необходимости добавляют дополнительные гипотензивные препараты.

Оптимальным видом патогенетически обоснованной терапии ПГА является назначение конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактона, эплеренона).

Указанные препараты наиболее быстро и эффективно снижают АД, устраняют гипокалиемию, реактивируют РАС. Лечение спиронолактоном начинают с суточной дозы 200-400 мг, которую принимают до достижения нормокалиемии и адекватного снижения АД (примерно в течение 3-8 недель). После этого переходят на поддерживающую дозу спиронолактона, которая составляет в среднем 100-200 мг в сутки. Если конкурентные антагонисты альдостерона вызывают серьезные побочные эффекты, вместо них можно назначить неконкурентные антагонисты альдостерона - амилорид по 10-40 мг в сутки или триамтерен по 100-300 мг в сутки. Неконкурентные антагонисты альдостерона менее эффективны, чем спиронолактон или эплеренон, но вызывают меньше побочных эффектов.

Если антагонисты альдостерона не позволяют добиться адекватного снижения АД, то гипотензивный эффект можно усилить за счет

дополнительного назначения салуретиков (гипотиазид 25-50 мг или фуросемид 80-160 мг в сутки), антагонистов кальция, ИАПФ или АРА. Нельзя забывать о том, что салуретики можно добавлять к лечению только после полного устранения гипокалиемии. Бета-блокаторы при ПГА не оказывают существенного влияния на уровень АД.

В качестве антиаритмических средств при ПГА можно использовать бета-блокаторы. Остальные антиаритмики при ПГА противопоказаны, так как они удлиняют до опасных значений продолжительность интервала QT, который при ПГА бывает уже исходно увеличенным за счет гипокалиемии и брадикардии.

При ГПГА применяется медикаментозное лечение. С этой целью назначают дексаметазон. Начальная доза этого препарата составляет 2 мг в сутки. После снижения АД (через 5-8 дней) переходят на поддерживающую дозу - 0,75-1,0 мг дексаметазона в сутки. Для усиления гипотензивного эффекта при ГПГА также можно использовать верошпирон, салуретик, антагонист кальция.

При тиреотоксикозе имеется избыток гормонов щитовидной железы в крови. Органом-мишенью для них является сердце. Поражение его проявляется ускорением ритма, перегрузкой объемом циркулирующей крови и дистрофическими процессами в миокарде. Лечение должно быть направлено на нормализацию гормонального фона, только после этого могут использоваться кардиологические препараты.

Читайте в этой статье

Как сочетается тиреотоксикоз и сердце

Гормоны щитовидной железы могут напрямую действовать на миокард, повышая количество и чувствительность рецепторов к адреналину, кортизолу. В результате формируется тиреотоксическое сердце. Основными нарушениями при этой патологии являются:

• высокая потребность сердечной мышцы в кислороде;
• стойкое учащение сердечного ритма;
• короткий восстановительный период между сокращениями;
• понижение выработки энергии клетками миокарда;
• повышенное давление в системе легочной артерии;
• минутный и ударный объем выше нормы;
• рост систолического давления при неизменном диастолическом;
• большая нагрузка из-за роста объема циркулирующей крови и эритроцитов в ней.

Возможные поражения миокарда

Основные кардиологические проявления тиреотоксикоза – это тахикардия, фибрилляция мышечных волокон предсердий, на фоне обменных нарушений в миокарде. Избыток тиреоидных гормонов особенно опасен при наличии у пациента или , так как при этих состояниях отмечается быстрое прогрессирование декомпенсации кровообращения.

Учащенное сердцебиение при щитовидке или тахикардия

Частый и наполненный пульс – это один из характерных признаков повышенной функции щитовидной железы. Обычно диагностируется синусовая тахикардия. Ее отличительным свойством является постоянство, в состоянии покоя и во время сна она не исчезает полностью.

Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

Диагноз дисметаболическая миокардиодистрофия может услышать каждый. Генез ее четко установлен врачами. Если лечение начато своевременно, то процесс будет обратим.

Назначают блокаторы при аритмии для снятия приступа, а также на постоянной основе. Бета-блокаторы в каждом конкретном случае подбираются индивидуально, самолечение может быть опасным.

Назначают препарат Эгилок при учащенном сердцебиении, для профилактики после инфаркта и по многим другим показателям. Однако совместимость допускается не со всеми лекарствами. Дозировка подбирается сугубо индивидуально, начинают с 25 мг. Есть побочные действия.

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия - это нарушение ритма сердца. Вариантов проявления и форм несколько: частая, редкая, бигеминия, политопная, мономорфная, полиморфная, идиопатическая. Какие признаки болезни? Как проходит лечение?

Из клинических проявлений нарушений функций сердца , свойственных начальному периоду тиреотоксикоза, наиболее характерным симптомом является тахикардия, ощущаемая больными как постоянное сердцебиение. Отличительной чертой тахикардии при тиреотоксикозе является ее постоянство и стойкость. Частота сердечных сокращений не меняется в состоянии покоя, и даже во сне пульс продолжает оставаться таким же частым (90-100 в 1 мин). Не происходит также и заметного, еще большего учащения пульса при физической нагрузке. Такое постоянство и стойкость тахикардии свидетельствуют о ее экстракардиальном происхождении и указывают на связь стойкого учащения сердечного ритма с влиянием катехоламииов.

Повышение тонуса симпатикуса и увеличение вследствие этого содержания катехоламииов в миокарде служат стойким стимулятором выработки сердечных импульсов. Характерной чертой такой тахикардии является отсутствие влияния на нее сердечных глюкозидов. Несмотря на постоянство этого симптома, в ряде случаев, особенно у мужчин, при выраженной типичной картине тиреотоксикоза тахикардия может отсутствовать. На нашем материале отсутствие тахикардии у больных тяжелым тиреотоксикозом наблюдалось преимущественно у мужчин. В большинстве случаев отсутствие тахикардии при выраженном тиреотоксикозе отмечается у лиц, занимавшихся до заболевания тяжелым физическим трудом или спортом.

Возможно, что в этих случаях многолетняя физическая тренировка и адаптация приспособительных функций сердца к компенсации повышенных требований к сердцу за счет вагусных реакций вызвали такие же компенсаторные реакции при повышенной работе сердца в условиях тиреотоксикоза.

Пульс обычно хорошего наполнения , в ранних стадиях заболевания ритмичен, нередко носит характер celer et altus. Такой характер пульса обусловлен, с одной стороны, повышением ударного объема сердца, что вызывает подъем систолического (максимального) давления, с другой стороны, расширение периферических сосудов вызывает понижение диастолического (минимального) давления, что проявляется значительным увеличением пульсового давления и придает пульсу черты, свойственные p. celer. Несмотря на возбужденную и повышенную работу сердца, усиление сердечного толчка находят довольно редко, по данным сотрудников В. Г. Вогралика (1963), - только в 8% случаев.

При перкуссии границы сердца в начале заболевания и в леченых случаях тиреотоксикоза определяются в пределах нормы или незначительно увеличенными влево. При тяжелом тиреотоксикозе можно наблюдать расширение границ сердца влево и вверх. При аускультации определяются громкие четкие тоны, довольно часто выслушивается систолический шум, носящий черты функционального шума, меняющегося при перемене положения тела. По нашим наблюдениям, систолический шум выслушивается в 60% случаев. Наличие функционального систолического шума было подтверждено и фонокардиогра-фическими данными (А. Г. Салимьянова). М. В. Спиридонова (1962) отмечает систолический шум у 59% больных с выраженным тиреотоксикозом.

Примерно на такой же процент систолического шума указывает и И. С. Шницер (1956) -58%. В нашей клинике ассистентом А. Г. Салимьяновой было обследовано фонокардиографически 150 больных тиреотоксикозом с различной тяжестью состояния. Систолический шум, по данным ФКГ, наблюдается при любой степени выраженности тиреотоксикоза. Ему присущи определенные характерные особенности: возникновение через 0,2-0,03 сек после первого тона, большая выраженность его в точке Боткина по сравнению с верхушкой и убывающий характер. На легочной артерии систолический шум обычно имел наибольшую амплитуду. Все это дает основание считать, что его возникновение скорее связано с гемодинамическими изменениями, а не с недостаточностью митрального клапана.

А. М. Гуровой и В. Е. Герцен (1965) удалось зарегистрировать систолический шум на ФКГ у 3/4 случаев больных . После лечения шум может исчезнуть.

Авторы отмечают также повышение амплитуды I тона , что расценивается как его усиление. В 1/4 случаев установлено укорочение Q-I тон. У большинства больных отмечено укорочение механической систолы, которая удлинялась после антитиреоидной терапии.

Большинство авторов объясняет появление систолического шума у больных тиреотоксикозом изменением тонуса папиллярных мышц в связи с нарушением иннервации. Н. Н. Савицкий (1963) считает, что тонус папиллярных мышц повышается в связи с избытком адреналина в миокарде у этих больных. В более тяжелых случаях при проявлениях дистрофии миокарда тоны сердца могут становиться приглушенными и даже глухими.

Тиреотоксикоз — синдром, который встречается при различных патологических состояниях организма человека. Частота тиреотоксикоза по странам Европы и России составляет 1,2% (Фадеев В. В., 2004). Но проблема тиреотоксикоза определяется не столько его распространенностью, сколько тяжестью последствий: влияя на обменные процессы, он ведет к развитию тяжелых изменений во многих системах организма (сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, репродуктивной и др.).

Синдром тиреотоксикоза, заключающийся в избыточном действии гормонов тироксина и трийодтиронина (T4 и T3) на органы-мишени, в большинстве клинических случаев является следствием патологии щитовидной железы.

Щитовидная железа располагается на передней поверхности шеи, прикрывая спереди и по бокам верхние кольца трахеи. Будучи подковообразной формы, она состоит из двух боковых долей, соединенных перешейком. Закладка щитовидной железы происходит на 3-5 неделе эмбрионального развития, а с 10-12 недели она приобретает способность захватывать йод. Являясь самой крупной эндокринной железой в организме, она вырабатывает тиреоидные гормоны (ТГ) и кальцитонин. Морфофункциональной единицей щитовидной железы является фолликул, стенка которого образована одним слоем эпителиальных клеток — тиреоцитов, а в просвете содержится их секреторный продукт — коллоид.

Тиреоциты захватывают из крови анионы йода и, присоединяя его к тирозину, выводят полученные соединения в виде три- и тетрайодтиронинов в просвет фолликула. Большая часть трийодтиронина образуется не в самой щитовидной железе, а в других органах и тканях, путем отщепления атома йода от тироксина. Оставшаяся после отщепления часть йода вновь улавливается щитовидной железой для участия в синтезе гормонов.

Регуляция функции щитовидной железы находится под контролем гипоталамуса, вырабатывающего тиреотропин-рилизинг-фактор (тиреолиберин), под влиянием которого происходит выброс тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), стимулирующего выработку щитовидной железой Т3 и Т4. Между уровнем тиреоидных гормонов в крови и ТТГ существует отрицательная обратная связь, за счет которой поддерживается их оптимальная концентрация в крови.

Роль тиреоидных гормонов:

Повышают чувствительность адренорецепторов, увеличивая частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление;

На внутриутробном этапе способствуют дифференцировке тканей (нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем), в периоды детства — становлению психической деятельности;

Повышают потребление кислорода и уровень основного обмена:

• Активируя синтез белков (в т. ч. ферментов);

  Увеличивая захват ионов кальция из крови;

  Активируя процессы гликогенолиза, липолиза, протеолиза;

  Способствуя транспорту глюкозы и аминокислот в клетку;

  Увеличивая теплопродукцию.

Причины тиреотоксикоза

Избыток тиреоидных гормонов в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы либо ее разрушением — в этом случае тиреотоксикоз обусловлен пассивным поступлением T4 и T3 в кровь. Кроме того, могут быть и не зависимые от щитовидной железы причины — передозировка тиреоидных гормонов, T4- и T3-секретирующая тератома яичника, метастазы рака щитовидной железы (табл. 1).

Гиперфункция щитовидной железы. Первое место среди заболеваний, сопровождающихся повышенным образованием и секрецией тиреоидных гормонов, занимают диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) (болезнь Базедова-Грейвса, болезнь Пари) — системное аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, в основе которого лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, расположенным на тиреоцитах. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников ДТЗ, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3, нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа. Примечательно, что женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин, манифестация заболевания приходится на молодой и средний возраст. Наследственная предрасположенность при действии триггерных факторов (вирусная инфекция, стрессы и т. д.) ведет к появлению в организме тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов — LATS-факторов (long action thyreoid stimulator, длительно действующий тиреоидный стимулятор). Вступая во взаимодействие с рецепторами к тиреотропному гормону на тиреоцитах, тиреоидстимулирующие антитела вызывают увеличение синтеза гормонов T4 и T3, что и приводит к возникновению состояния тиреотоксикоза .

Многоузловой токсический зоб — развивается при длительном хроническом недостатке йода в пище. По сути, это одно из звеньев в цепочке последовательных патологических состояний щитовидной железы, формирующихся в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) переходит в узловой (многоузловой) нетоксический зоб, затем развивается функциональная автономия щитовидной железы, являющаяся патофизиологической основой многоузлового токсического зоба. В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвергается стимулирующему воздействию ТТГ и местных ростовых факторов, вызывающих гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы, что приводит к формированию струмы (стадия ДНЗ). Основой для развития узлов в щитовидной железе является микрогетерогенность тиреоцитов — различная функциональная и пролиферативная активность клеток щитовидной железы.

Если йодный дефицит сохраняется на протяжении многих лет, то стимуляция щитовидной железы, становясь хронической, вызывает гиперплазию и гипертрофию в тиреоцитах, обладающих наиболее выраженной пролиферативной активностью. Что и приводит со временем к возникновению очаговых скоплений тиреоцитов с той же высокой чувствительностью к стимулирующим воздействиям. В условиях продолжающейся хронической гиперстимуляции активное деление тиреоцитов и запаздывание на этом фоне репаративных процессов ведет к развитию активирующих мутаций в генетическом аппарате тиреоцитов, приводящих к автономному их функционированию. Со временем деятельность автономных тиреоцитов приводит к снижению уровня ТТГ и повышению содержания Т3 и Т4 (фаза клинически явного тиреотоксикоза). Так как процесс формирования функциональной автономии щитовидной железы растянут во времени, йодиндуцированный тиреотоксикоз проявляется в старших возрастных группах — после 50 лет .

Тиреотоксикоз при беременности. Частота тиреотоксикоза у беременных достигает 0,1%. Основная его причина — диффузный токсический зоб. Так как тиреотоксикоз снижает фертильность, у беременных редко наблюдается тяжелая форма болезни. Нередко беременность наступает во время или после медикаментозного лечения тиреотоксикоза (поскольку это лечение восстанавливает фертильность). Чтобы избежать нежелательной беременности, молодым женщинам с тиреотоксикозом, получающим тионамиды, рекомендуется применять противозачаточные средства.

Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера) — доброкачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярного аппарата, автономно гиперпродуцирующая тиреоидные гормоны. Токсическая аденома может возникать в ранее существовавшем нетоксическом узле, в связи с этим узловой эутиреоидный зоб рассматривается как фактор риска развития токсической аденомы. В основе патогенеза заболевания лежит автономная гиперпродукция тиреоидных гормонов аденомой, которая не регулируется тиреотропным гормоном. Аденома секретирует в большом количестве преимущественно трийодтиронин, что приводит к подавлению продукции тиреотропного гормона. При этом снижается активность остальной ткани щитовидной железы, окружающей аденому.

ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко; на их долю приходится менее 1% всех опухолей гипофиза. В типичных случаях развивается тиреотоксикоз на фоне нормального или повышенного уровня ТТГ.

Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам — состояние, при котором отсутствует отрицательная обратная связь между уровнем тиреоидных гормонов щитовидной железы и уровнем ТТГ гипофиза, характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением уровней Т4 и Т3 и тиреотоксикозом (поскольку чувствительность других тканей-мишеней к тиреоидным гормонам не нарушена). Опухоль гипофиза у таких больных не визуализируется.

Пузырный занос и хориокарцинома секретируют большие количества хорионического гонадотропина (ХГ). Хорионический гонадотропин, сходный по своей структуре с ТТГ, вызывает транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза и увеличение уровня свободного Т4. Этот гормон — слабый стимулятор рецепторов ТТГ на тиреоцитах. Когда концентрация ХГ превышает 300 000 ед/л (что в несколько раз больше максимальной концентрации ХГ при нормальной беременности), может возникнуть тиреотоксикоз. Удаление пузырного заноса или химиотерапия хориокарциномы устраняют тиреотоксикоз. Уровень ХГ может значительно повышаться и при токсикозе беременных и служить причиной тиреотоксикоза .

Разрушение щитовидной железы

Деструкция тиреоцитов, при которой происходит поступление тиреоидных гормонов в кровь и как следствие — развитие тиреотоксикоза, сопровождают воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидиты. В основном это транзиторные аутоиммунные тиреоидиты (АИТ), к которым относятся безболевой («молчащий») АИТ, послеродовой АИТ, цитокин-индуцированный АИТ. При всех этих вариантах в щитовидной железе происходят пофазовые изменения, связанные с аутоиммунной агрессией: при наиболее типичном течении фаза деструктивного тиреотоксикоза сменяется фазой транзиторного гипотиреоза, после чего в большинстве случаев происходит восстановление функции щитовидной железы.

Послеродовой тиреоидит возникает на фоне избыточной реактивации иммунной системы после естественной гестационной иммуносупрессии (феномен рикошета). Безболевая («молчащая») форма тиреоидита проходит так же, как и послеродовая, но только провоцирующий фактор неизвестен, протекает вне связи с беременностью. Цитокин-индуцированный тиреоидит развивается после назначения по поводу различных заболеваний препаратов интереферона .

Развитие тиреотоксикоза возможно не только при аутоиммунном воспалении в щитовидной железе, но и при инфекционном ее повреждении, когда разивается подострый гранулематозный тиреоидит. Считается, что причиной подострого гранулематозного тиреоидита является вирусная инфекция. Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, ECHO-вирусы, вирусы гриппа и вирус Эпштейна-Барр. Существует генетическая предрасположенность к подострому гранулематозному тиреоидиту, поскольку заболеваемость выше у лиц с антигеном HLA-Bw35. Для продромального периода (продолжается несколько недель) характерны миалгия, субфебрильная температура, общее плохое самочувствие, ларингит, иногда дисфагия. Синдром тиреотоксикоза возникает у 50% больных и появляется в стадии выраженных клинических проявлений, к которым относится боль на одной стороне передней поверхности шеи, обычно иррадиирующая в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны.

Другие причины тиреотоксикоза

Медикаментозный тиреотоксикоз — частая причина тиреотоксикоза. Нередко врач назначает чрезмерные дозы гормонов; в других случаях больные тайком принимают излишние количества гормонов, иногда с целью похудеть.

T 4 - и T 3 -секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) и крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы — очень редкие причины тиреотоксикоза.

Клиническая картина при синдроме тиреотоксикоза

Сердечно-сосудистая система. Наиболее важным органом-мишенью при нарушениях функции щитовидной железы является сердце. В 1899 г. R. Kraus ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимается симптомокомплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующимся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.

Патогенез сердечно-сосудистых нарушений при тиреотоксикозе связан со способностью ТГ непосредственно связываться с кардиомиоцитами, оказывая положительный инотропный эффект. Кроме того, повышая чувствительность и экспрессию адренорецепторов, тиреоидные гормоны обуславливают значительные изменения гемодинамики и развитие острой патологии сердца, особенно у больных с ишемической болезнью сердца. Происходит увеличение ЧСС, повышение ударного объема (УО) и минутного объема (МО), ускорение кровотока, снижение общего и периферического сопротивления сосудов (ОПСС), изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Помимо всего перечисленного тиреотоксикоз сопровождается увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и эритроцитарной массы. Причиной увеличения ОЦК является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в соответствии с изменением сывороточного уровня тироксина, что приводит к увеличению массы эритроцитов. В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.

Основными клиническими проявлениями патологии сердца при тиреотоксикозе являются синусовая тахикардия, мерцание предсердий (МП), сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии. В случае наличия у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, пороков сердца тиреотоксикоз лишь ускорит возникновение аритмий. Существует прямая зависимость МП от степени тяжести и длительности заболевания.

Основной особенностью синусовой тахикардии является то, что она не исчезает во время сна и незначительная физическая нагрузка резко увеличивает частоту сердечных сокращений. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости.

Мерцание предсердий встречается в 10-22% случаев, причем частота этой патологии увеличивается с возрастом. В начале заболевания мерцание предсердий носит пароксизмальный характер, а с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. У больных молодого возраста без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии после субтотальной резекции щитовидной железы или успешной тиреостатической терапии происходит восстановление синусового ритма. В патогенезе мерцания предсердий важную роль играет нарушение электролитного баланса, точнее, снижение уровня внутриклеточного калия в миокарде, а также истощение номотропной функции синусового узла, что приводит к его истощению и переходу на патологический ритм.

Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а появление желудочковых аритмий характерно лишь для тяжелой формы. Это может быть связано с более высокой чувствительностью предсердий к аритмогенному действию ТТГ по сравнению с желудочками, так как плотность бета-адренорецепторов в ткани предсердий преобладает. Как правило, желудочковые аритмии встречаются при сочетании тиреотоксикоза с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наступлении стойкого эутиреоза они сохраняются .

Опорно-двигательный аппарат. Усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Больные выглядят истощенными. Мышечная слабость проявляется при ходьбе, подъеме в гору, вставании с колен или поднятии тяжестей. В редких случаях встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток.

Повышенный уровень тиреоидных гормонов приводит к отрицательному минеральному балансу с потерей кальция, что проявляется усиленной резорбцией кости и сниженным кишечным всасыванием этого минерала. Резорбция костной ткани преобладает над ее образованием, поэтому концентрация кальция в моче повышена.

У больных гипертиреозом обнаруживаются низкие уровни метаболита витамина D-1,25(ОН)2D, иногда гиперкальциемия и снижение уровня паратгормона в сыворотке. Клинически все эти нарушения приводят к развитию диффузного остеопороза. Возможны боли в костях, патологические переломы, коллапс позвонков, формирование кифоза. Артропатия при тиреотоксикозе развивается редко, по типу гипертрофической остеоартропатии с утолщением фаланг пальцев и периостальными реакциями.

Нервная система. Поражение нервной системы при тиреотоксикозе возникает практически всегда, поэтому раньше его называли «нейротиреозом» или «тиреоневрозом». В патологический процесс вовлекаются центральная нервная система, периферические нервы и мышцы.

Воздействие избытка тиреоидных гормонов в первую очередь приводит к развитию симптоматики неврастенического характера. Типичны жалобы на повышенную возбудимость, беспокойство, раздражительность, навязчивые страхи, бессонницу, отмечается изменение поведения — суетливость, плаксивость, избыточная моторная активность, потеря способности концентрировать внимание (больной резко переключается с одной мысли на другую), эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения от ажитации до депрессии. Истинные психозы редки. Синдром заторможенности и депрессии, названный «апатичным тиреотоксикозом», обычно возникает у пожилых больных.

Фобические проявления весьма характерны для тиреотоксикоза. Часто возникает кардиофобия, клаустрофобия, социофобия.

В ответ на физическую и эмоциональную нагрузку возникают панические атаки, проявляющиеся резким учащением пульса, повышением артериального давления, побледнением кожи, сухостью во рту, ознобоподобным дрожанием, страхом смерти.

Невротические симптомы при тиреотоксикозе неспецифичны, а по мере развития и утяжеления заболевания угасают, сменяясь тяжелыми органными поражениями.

Тремор — ранний симптом тиреотоксикоза. Этот гиперкинез сохраняется и в покое, и при движениях, причем эмоциональная провокация усиливает его выраженность. Тремор захватывает руки (симптом Мари — тремор пальцев вытянутых рук), веки, язык, а иногда и все тело («симптом телеграфного столба»).

По мере утяжеления заболевания прогрессируют быстрая утомляемость, мышечная слабость, диффузное похудение, атрофия мышц. У некоторых больных мышечная слабость достигает крайней степени тяжести и даже приводит к смерти. Исключительно редко при тяжелом тиреотоксикозе могут внезапно возникнуть приступы генерализованной мышечной слабости (периодический тиреотоксический гипокалиемический паралич), захватывающей мышцы туловища и конечностей, в том числе и дыхательные мышцы. В некоторых случаях параличу предшествуют приступы слабости в ногах, парестезии, патологическая утомляемость мышц. Паралич развивается бурно. Такие приступы иногда могут быть единственным проявлением тиреотоксикоза. При электромиографии у больных с периодическим параличом выявляются полифазия, уменьшение потенциалов действия, наличие спонтанной активности мышечных волокон и фасцикуляций.

Хроническая тиреотоксическая миопатия возникает при длительном течении тиреотоксикоза, характеризуется прогрессирующей слабостью и утомляемостью в проксимальных группах мышц конечностей, чаще ног. Отмечаются затруднения при подъеме по лестнице, вставании со стула, расчесывании волос. Постепенно развивается симметричная гипотрофия мышц проксимальных отделов конечностей.

Тиреотоксический экзофтальм. Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века. Могут быть обнаружены и другие симптомы: при взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (симптом Дальримпля). При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока (симптом Грефе). Эти симптомы обусловлены повышением тонуса гладких мышц, поднимающих верхнее веко. Характерно редкое мигание (симптом Штелльвага), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глаза не затруднена. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы .

Глазные симптомы тиреотоксикоза необходимо отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

Эндокринная офтальмопатия (Грейвса) — это заболевание связано с поражением периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, которое в 95% случаев сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. В его основе лежит лимфоцитарная инфильтрация всех образований глазницы и ретроорбитальный отек. Основной симптом офтальмопатии Грейвса — экзофтальм. Отек и фиброз глазодвигательных мышц приводят к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии. Больные жалуются на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Из-за несмыкания век роговица высыхает и может изъязвляться. Сдавление зрительного нерва и кератит могут привести к слепоте.

Пищеварительная система. Потребление пищи увеличивается, у некоторых больных возникает неутолимый аппетит. Несмотря на это, больные обычно худые. Из-за усиления перистальтики стул частый, но понос бывает редко.

Половая система. Тиреотоксикоз у женщин снижает фертильность и может вызвать олигоменорею. У мужчин подавляется сперматогенез, изредка снижается потенция. Иногда отмечается гинекомастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов в эстрогены (несмотря на высокий уровень тестостерона). Тиреоидные гормоны увеличивают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым повышают общее содержание тестостерона и эстрадиола; в то же время уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке могут быть как повышенными, так и нормальными.

Обмен веществ. Больные обычно худые. Для пожилых характерна анорексия. Напротив, у некоторых молодых больных аппетит повышен, поэтому они прибавляют в весе. Поскольку тиреоидные гормоны усиливают теплопродукцию, усиливается и теплоотдача за счет потоотделения, что приводит к легкой полидипсии. Многие плохо переносят тепло. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом при тиреотоксикозе возрастает потребность в инсулине.

Щитовидная железа обычно увеличена. Размеры и консистенция зоба зависят от причины тиреотоксикоза. В гиперфункционирующей железе усиливается кровоток, что обуславливает появление местного сосудистого шума.

Тиреотоксический криз представляет собой резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза, являясь тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы (в клинической практике это, как правило, токсический зоб). Развитию криза способствуют следующие факторы:

Длительное отсутствие лечения тиреотоксикоза;

Интеркуррентные инфекционно-воспалительные процессы;

Тяжелая психическая травма;

Оперативное лечение любого характера;

Лечение токсического зоба радиоактивным йодом, а также хирургическое лечение заболевания, если предварительно не достигнуто эутиреоидное состояние; в этом случае в результате массивного разрушения щитовидной железы в кровь выделяется большое количество тиреоидных гормонов.

Патогенез криза заключается в чрезмерном поступлении в кровь тиреоидных гормонов и тяжелом токсическом поражении сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы и надпочечников. В клинической картине характерно резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), которое затем сменяется адинамией, сонливостью, мышечной слабостью, апатией. При осмотре: лицо резко гиперемировано; глаза широко раскрыты (выраженный экзофтальм), мигание редкое; профузная потливость, в дальнейшем сменяющаяся сухостью кожи вследствие выраженного обезвоживания; кожа горячая, гиперемированная; высокая температура тела (до 41-42 °C).

Высокое систолическое артериальное давление (АД), диастолическое АД значительно снижено, при далеко зашедшем кризе систолическое АД резко снижается, возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; тахикардия до 200 ударов в минуту переходит в мерцание предсердий; усиливаются диспептические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Возможны увеличение печени и развитие желтухи. Дальнейшее прогрессирование криза ведет к потере ориентации, симптомам острой надпочечниковой недостаточности. Клинические симптомы криза чаще нарастают в течение нескольких часов. В крови ТТГ может не определяться, уровень же T4 и T3 очень высокий. Наблюдается гипергликемия, возрастают значения мочевины, азота, изменяется кислотно-основное состояние и электролитный состав крови — уровень калия повышен, натрия — падает. Характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Диагностика

При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: оценку функции щитовидной железы и выяснение причины повышения тиреоидных гормонов.

Оценка функции щитовидной железы

1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиреолиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T4 или общего T3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ.

4. Тиреоглобулин. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное или даже сниженное содержание тиреоглобулина в сыворотке крови. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза.

Современные лабораторные методы позволяют диагностировать два варианта тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:

Субклинический тиреотоксикоз: характеризуется снижением уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.

Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня ТТГ и повышением уровня свободного T4 и свободного T3.

5. Поглощение радиоактивного йода (I123 или I131) щитовидной железой. Для оценки функции щитовидной железы важен тест на поглощение небольшой дозы радиоактивного йода в течение 24 ч. Спустя 24 часа после приема внутрь дозы I123 или I131 измеряется захват изотопа щитовидной железой и затем выражается в процентном соотношении. Необходимо учитывать, что поглощение радиоактивного йода существенно зависит от содержания йода в пище и в окружающей среде.

Состояние йодного пула пациента по-разному отражается на результатах измерения поглощения радиоактивного йода при различных заболеваниях щитовидной железы. Гипертироксинемия с высоким захватом радиоактивного йода характерна для токсического зоба. Причин для гипертироксинемии на фоне низкой величины захвата радиоактивного йода множество: избыток йода в организме, тиреоидит, прием тиреоидного гормона, эктопическая выработка тиреоидного гормона. Поэтому при обнаружении высокого содержания тиреоидных гормонов в крови на фоне низкого захвата I123 или I131 необходимо провести дифференциальную диагностику заболеваний (табл. 2) .

6. Радионуклидное сканирование. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить в тесте с захватом радиофармпрепарата (радиоактивного йода или технеция пертехнетата). При использовании изотопа йода области железы, которые захватывают йод, видны на сцинтиграмме. Нефункционирующие области не визуализируются и называются «холодными».

7. Супрессивные пробы с T3 или T4. При тиреотоксикозе поглощение радиоактивного йода щитовидной железой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов (3 мг левотироксина однократно внутрь либо по 75 мкг/сут лиотиронина внутрь в течение 8 сут) не уменьшается. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и методы сцинтиграфии щитовидной железы. Проба противопоказана при заболеваниях сердца и пожилым больным.

8. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тиреоидита, в меньшей степени — диффузного токсического зоба.

Установление причины тиреотоксикоза

Тиреостимулирующие аутоантитела — маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела) определяют, измеряя связывание IgG из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявляются примерно у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Проба на все аутоантитела к рецепторам ТТГ проще и дешевле, чем проба на тиреостимулирующие аутоантитела.

Антитела к миелопероксидазе специфичны для диффузного токсического зоба (а также для хронического лимфоцитарного тиреоидита), поэтому их определение помогает отличить диффузный токсический зоб от других причин тиреотоксикоза.

Сцинтиграфию щитовидной железы проводят у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом, чтобы выяснить:

• Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный йод и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.

  Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.

  Являются ли пальпируемые узлы холодными (гиперфункционирующая ткань располагается между узлами).

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом

Из всех причин, ведущих к развитию тиреотоксикоза, наиболее актуальными (в силу своей распространенности) являются диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб. Очень часто причиной неудачного лечения токсического зоба являются как раз ошибки в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и многоузлового токсического зоба, ввиду того, что методы лечения этих двух заболеваний различаются. Поэтому, в том случае, если наличие у пациента тиреотоксикоза было подтверждено при гормональном исследовании, в большинстве случаев приходится дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию щитовидной железы (узловой и многоузловой токсический зоб).

При обоих вариантах токсического зоба клиника в первую очередь определяется синдромом тиреотоксикоза. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, у которых в нашем регионе чаще встречается многоузловой токсический зоб, нередко имеет место олиго- и даже моносимптомное течение тиреотоксикоза. Например, единственным его проявлением могут быть суправентрикулярные аритмии, которые долго связываются с ИБС, или необъяснимый субфебрилитет. В большинстве случаев уже по данным анамнеза, осмотра и клинической картины возможно поставить правильный диагноз. Молодой возраст пациента, относительно короткий анамнез заболевания (до года), диффузное увеличение щитовидной железы и выраженная эндокринная офтальмопатия — характерные признаки болезни Грейвса. В противоположность этому пациенты с многоузловым токсическим зобом могут указывать на то, что много лет или даже десятилетий назад у них обнаруживался узловой или диффузный зоб без нарушения функции щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

Дифференциальная диагностика токсического зоба и тиреоидитов не вызывает особых затруднений. При подостром гранулематозном тиреоидите ведущими симтомами являются: недомогание, лихорадка, боль в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в уши, при глотании или поворотах головы усиливается. Щитовидная железа при пальпации чрезвычайно болезненная, очень плотная, узловатая. Воспалительный процесс обычно начинается в одной из долей щитовидной железы и постепенно захватывает другую долю. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена, антитиреоидные аутоантитела, как правило, не выявляются, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой резко снижено.

Транзиторные аутоиммунные тиреоидиты (подострые лимфоцитарные тиреоидиты) — выяснение в анамнезе родов, аборта, употребления препаратов интерферона. Тиреотоксическая (начальная) стадия подострого послеродового тиреоидита продолжается 4-12 недель, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью несколько месяцев. Сцинтиграфия щитовидной железы: для тиреотоксической стадии всех трех видов транзиторных тиреоидитов характерно снижение накопления радиофармпрепарата. Ультразвуковое исследование выявляет снижение эхогенности паренхимы.

Острый психоз. Вообще психоз — это болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные, аффективные расстройства и др.). Токсическое действие тиреоидных гормонов способно вызвать острый симптоматический психоз (т. е. как одно из проявлений общего неинфекционного заболевания, инфекции и интоксикации). Почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом, общий T4 и свободный T4 повышены. У половины больных с повышенным уровнем T4 увеличен и уровень T3. Через 1-2 нед эти показатели нормализуются без лечения антитиреоидными средствами. Предполагают, что увеличение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако уровень ТТГ при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом обычно снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T4.

Лечение при синдроме тиреотоксикоза

Лечение тиреотоксикоза зависит от причин, его вызвавших.

Токсический зоб

Методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии заключается в хирургическом удалении щитовидной железы или ее деструкции при помощи радиоактивного йода-131. Это связано с тем, что тиреостатической терапией полной ремиссии тиреотоксикоза добиться не удается, после отмены препарата все симптомы возвращаются. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможна стойкая ремиссия при проведении консервативной терапии.

Длительную (18-24 месяца) тиреостатическую терапию, как базовый метод лечения болезни Грейвса, можно планировать только у пациентов с небольшим увеличением щитовидной железы, при отсутствии в ней клинически значимых узловых образований. В случае развития рецидива после одного курса тиреостатической терапии назначение второго курса бесперспективно.

Тиреостатическая терапия

Тиамазол (Тирозол®). Антитиреоидный препарат, нарушающий синтез гормонов щитовидной железы за счет блокирования пероксидазы, участвующей в йодировании тирозина, снижает внутреннюю секрецию Т4. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола. Тиамазол снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом ТТГ, что сопровождается некоторой гиперплазией щитовидной железы. Он не влияет на тиреотоксикоз, развившийся вследствие высвобождения гормонов после разрушения клеток щитовидной железы (при тиреоидите).

Продолжительность действия однократно принятой дозы Тирозола® составляет почти 24 часа, поэтому всю суточную дозу назначают в один прием или разделяют на две-три разовые дозы. Тирозол® представлен в двух дозировках — 10 мг и 5 мг тиамазола в одной таблетке. Дозировка Тирозола® 10 мг позволяет уменьшить в два раза количество таблеток, принимаемых пациентом, и, соответственно, повысить уровень комплаентности пациента.

Пропилтиоурацил. Блокирует тиреоидную пероксидазу и угнетает превращение ионизированного йода в активную форму (элементарный йод). Нарушает йодирование тирозиновых остатков молекулы тиреоглобулина с образованием моно- и дийодтирозина и, далее, три- и тетрайодтиронина (тироксина). Экстратиреоидное действие заключается в торможении периферической трансформации тетрайодтиронина в трийодтиронин. Устраняет или ослабляет тиреотоксикоз. Обладает зобогенным эффектом (увеличение размеров щитовидной железы), обусловленным повышением секреции тиреотропного гормона гипофиза в ответ на понижение концентрации гормонов щитовидной железы в крови. Средняя суточная дозировка пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут. Препарат принимают дробно, каждые 8 часов. ПТУ накапливается в щитовидной железе. Показано, что дробный прием ПТУ гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. ПТУ обладает менее продолжительным действием, чем тиамазол.

Для длительной терапии болезни Грейвса наиболее часто используется схема «блокируй и замещай» (антитиреоидный препарат блокирует активность щитовидной железы, левотироксин предупреждает развитие гипотиреоза). Она не имеет преимуществ перед монотерапией тиамазолом в плане частоты развития рецидивов, но за счет использования больших доз тиростатика позволяет более надежно поддерживать эутиреоз; в случае монотерапии дозу препарата очень часто приходится изменять то в одну, то в другую сторону.

При тиреотоксикозе средней тяжести сначала обычно назначается около 30 мг тиамазола (Тирозол®). На этом фоне (примерно через 4 недели) в большинстве случаев удается достигнуть эутиреоз, о чем будет свидетельствовать нормализация уровня свободного T4 крови (уровень ТТГ еще долго будет оставаться низким). Начиная с этого момента, доза тиамазола постепенно снижается до поддерживающей (10-15 мг) и к лечению добавляется левотироксин (Эутирокс®) в дозе 50-75 мкг в сутки. Указанную терапию под периодическим контролем уровня ТТГ и свободного Т4 пациент получает 18-24 месяца, после чего она отменяется. В случае развития рецидива после курса тиростатической терапии пациенту показано радикальное лечение: оперативное вмешательство или терапия радиоактивным йодом.

Бета-адреноблокаторы

Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы. Пропранолол несколько снижает и уровень T3, тормозя периферическое превращение T4 в T3. Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола — 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70-90 мин-1. По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.

Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адреноблокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.

Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета1-адреноблокаторы (метопролол) не снижают уровень T3.

Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность — тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола — хроническая обструктивная болезнь легких.

Йодиды

Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза.

В настоящее время все больше специалистов во всем мире склоняются к тому, что целью радикального лечения болезни Грейвса является стойкий гипотиреоз, который достигается почти полным оперативным удалением щитовидной железы (предельно субтотальная резекция) или введением достаточных для этого доз I131, после чего пациенту назначается заместительная терапия левотироксином. Крайне нежелательным следствием более экономных резекций щитовидной железы являются многочисленные случаи послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза.

В связи с этим важно понимать, что патогенез тиреотоксикоза при болезни Грейвса преимущественно связан не с большим объемом гиперфункционирующей ткани щитовидной железы (она может быть вообще не увеличена), а с циркуляцией стимулирующих щитовидную железу антител, которые продуцируются лимфоцитами. Таким образом, при удалении во время операции по поводу болезни Грейвса не всей щитовидной железы в организме оставляется «мишень» для антител к рецептору ТТГ, которые даже после полного удаления щитовидной железы могут продолжать циркулировать у пациента на протяжении всей жизни. То же самое относится и к лечению болезни Грейвса радиоактивным I131.

Наряду с этим современные препараты левотироксина позволяют поддерживать у пациентов с гипотиреозом качество жизни, которое мало отличается от такового у здоровых людей. Так, препарат левотироксина Эутирокс® представлен в шести самых необходимых дозировках: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг левотироксина. Широкий спектр дозировок позволяет упростить подбор необходимой дозы левотироксина и избежать необходимости дробить таблетку для получения необходимой дозировки. Таким образом достигается высокая точность дозирования и, как следствие, оптимальный уровень компенсации гипотиреоза. Также отсутствие необходимости дробить таблетки позволяет повысить комплаентность пациентов и качество их жизни. Это подтверждает не только клиническая практика, но и данные многих исследований, прицельно изучавших этот вопрос.

При условии ежедневного приема заместительной дозы левотироксина для пациента практически отсутствуют какие-либо ограничения; женщины могут планировать беременность и рожать, не опасаясь развития рецидива тиреотоксикоза во время беременности или (достаточно часто) после родов. Очевидно, что в прошлом, когда, собственно, и сложились подходы к лечению болезни Грейвса, подразумевающие более экономные резекции щитовидной железы, гипотиреоз закономерно рассматривался как неблагоприятный исход операции, поскольку терапия экстрактами щитовидной железы животных (тиреоидин) не могла обеспечить должную компенсацию гипотиреоза.

К очевидным преимуществам терапии радиоактивным йодом относятся:

Безопасность;

Стоимость — дешевле, чем при хирургическом лечении;

Не требует подготовки тиреостатиками;

Госпитализация всего на несколько дней (в США лечение проводится амбулаторно);

При необходимости можно повторить;

Нет ограничений для пациентов преклонного возраста и в отношении наличия любой сопутствующей патологии.

Единственные противопоказания: беременность и грудное вскармливание .

Лечение тиреотоксического криза. Начинается с введения тиреостатических препаратов. Начальная доза тиамазола — 30-40 мг per os. При невозможности проглотить препарат — введение через зонд. Эффективным является внутривенное капельное введение 1% раствора Люголя, основанного на йодиде натрия (100-150 капель в 1000 мл 5% раствора глюкозы), либо по 10-15 капель каждые 8 часов внутрь.

Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью применяют глюкокортикоидные препараты. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно по 50-100 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты. Рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов в большой дозе (10-30 мг 4 раза в сутки внутрь) или внутривенно 0,1% раствор пропранолола, начиная с 1,0 мл под контролем пульса и артериального давления. Отменяют их постепенно. Внутрь назначается резерпин 0,1-0,25 мг 3-4 раза в сутки. При выраженных микроциркуляторных нарушениях — Реополиглюкин, Гемодез, Плазма. Для борьбы с дегидратацией назначают 1-2 л 5% раствора глюкозы, физиологические растворы. В капельницу добавляются витамины (С, B1, B2, B6).

Лечение транзиторных аутоиммунных тиреоидитов в тиреотоксическую стадию: назначение тиреостатиков не показано, так как гиперфункции щитовидной железы нет. При выраженной сердечно-сосудистой симптоматике назначают бета-адреноблокаторы.

При беременности никогда не применяют I131, так как он проходит через плаценту, накапливается в щитовидной железе плода (начиная с 10-й недели беременности) и вызывает кретинизм у ребенка.

При беременности препаратом выбора считается пропилтиоурацил, но может использоваться и тиамазол (Тирозол®) в минимально эффективной дозе. Дополнительный прием левотироксина (схема «блокируй и замещай») не показан, т. к. это приводит к увеличению потребности в тиреостатике.

Если необходима субтотальная резекция щитовидной железы, то ее лучше делать в I или во II триместрах, поскольку любые хирургические вмешательства в III триместре могут вызвать преждевременные роды.

При правильном лечении тиреотоксикоза беременность заканчивается рождением здорового ребенка в 80-90% случаев. Частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов такая же, как в отсутствие тиреотоксикоза. ЃЎ

Литература

Лавин Н. Эндокринология. Изд-во «Практика», 1999.

Дедов И. И., Мельниченко Г. А, Фадеев В. В. Эндокринология. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2007.

Дедов И. И., Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Изд-во «Адамантъ», 2002.

Аметов А. С, Кониева М. Ю., Лукьянова И. В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе // Сonsilium Medicum. 2003, т. 05 № 11.

Бровкина А. Ф., Павлова Т. Л. Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога // Приложение Русского медицинского журнала «Клиническая офтальмология» от 08 января 2000 г., том 1, № 1.

Кэттайл У. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ., под ред. Н. А. Смирнова. М.: Изд-во Binom publisher, С.-Пб.: Невский диалект. 2001.

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Маказан

РГМУ, Москва